TRAITEMENT DES HERNIES IRRÉDUCTIBLES

La réduction d’une hernie peut être impraticable , quoique les parties déplacées ne soient pas étranglées. Le volume accru des viscères contenus dans la hernie, des adhérences contre nature des parties les unes avec les autres ou avec le sac herniaire , et des bandes membraneuses d’adhérence qui traversent la cavité de ce dernier, sont les causes qui s’opposent à la réduction dans ces cas.

L’épaississement et l’accroissement du mésentère et de l’épiploon sont les circonstances les plus fréquentes parmi les causes du premier genre. Dans les hernies irréductibles anciennes , une pins grande partie du mésentère passe graduellement dans le sac : cette partie, ainsi que l’épiploon , ne peut s’accroître beaucoup dans l’anneau, mais au - dessous elles ne trouvent point d’obstacle à leur accroissement. La portion accrue dans le sac herniaire est liée aux parties saines de l’abdomen par un prolongement mince , et cette conformation est un grand obstacle à la réduction.

Les adhérences des parties sont probablement le

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produit dîme irritation passagère qui peut venir de la pression de Fauneau : et d’autres causes accidentelles peuvent, dans une hernie négligée, contribuer à produire cet effet. Ces adhérences prennent différentes formes, et existent à des degrés très-variables. Quelquefois ce sont des filamens assez longs et séparés ; quelquefois les parties sont unies en une masse par une adhérence intime et générale. La consistance de ces adhérences varie également. Les viscères déplacés peuvent adhérer les uns aux autres ; ou à quelque partie du sac herniaire ; ou au testicule, lorsqu'ils sont contenus dans la tunique vaginale.

Les adhérences arrivent en général dans les vieilles hernies qui ont été abandonnées à elles-mêmes , et rarement réduites , si jamais elles Font été. Elles peuvent aussi exister dans des cas de hernie récente et petite. L’épiploon contracté de ces adhérences très*proinptement, et beaucoup plus fréquemment que les intestins. Les hernies qui ont été étranglées sont bien probablement devenues adhérentes, en conséquence de l’inflammation qu’elles ont éprouvée. On peut s’attendre à trouver des adhérences dans les hernies anciennes et négligées , ainsi qu’une augmentation de volume des viscères déplacés.

Il est souvent difficile de déterminer si des adhérences existent; excepté dans la circonstance évi-

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dente où îa tumeur ne peut être réduite. Si la tumeur ne peut être replacée qu’en partie, il est probable qu’il existe des adhérences contre nature : et l’on a encore plus de raisons de le croire, lorsque le scrotum ou le testicule remontent vers l’anneau, quand on fait des tentatives de réduction.

Le moyen le plus certain, et le seul qu’on puisse employer pour éviter la formation des adhérences, consiste à replacer promptement et à maintenir avec exactitude les parties déplacées, au moyen d’un bandage. Ce genre de précaution est plus important dans une hernie épiploïque , pour la raison que nous avons indiquée.

On a vu, dans le sac d’une hernie irréductible, dont la communication avec l’abdomen devait avoir été fermée par des adhérences , de l’eau s’accumuler en assez grande quantité pour causer de la douleur et d’autres symptômes, et pour nécessiter son évacuation au moyen d’une ouverture (i).

Une hernie irréductible doit, en grande partie, être abandonnée à elle-même. Son volume et son accroissement graduel sont des causes d’incommodités , et la possibilité constante de l’étranglement expose le malade à un danger considérable. La chance de la formation de l’étranglement

(i) Monro, Edinburgh Medical Essays , vol. V. ScHMucitER , EV ermischle Scluften ? b. II , p, 55.

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n’est pas, à la vérité, très-grande dans ces cas, puisque l’anneau est élargi et affaibli par sa longue distension , et que les adhérences des viscères , si elles ont lieu aux environs de la bouche du sac, peuvent prévenir Introduction de nouvelles parties dans l’ouverture. Cependant l’expérience prouve que l’étranglement peut arriver , et que ces tumeurs deviennent de pins en plus volumineuses. C’est pour ces raisons, qu’on a proposé d’ouvrir le sac , de détruire les adhérences , de réduire les parties, et par là de produire une guérison radicale.

Mais si ce procédé n’est, pas admissible dans un cas de hernie réductible, il est contraire, par de bien plus fortes raisons, dans les circonstances que nous examinons maintenant. Le danger de l’opération est beaucoup plus grand , parce qu’une trèslarge surface est mise à découvert , et parce que les parties adhérentes, séparées par le bistouri dans une dissection longue et difficile, doivent aussi éprouver l’inflammation et la suppuration. 11 faut de plus considérer que les parties contenues dans une hernie volumineuse et ancienne ne peuvent être maintenues dans l’abdomen , à cause de la diminution de capacité de cette cavité ,* il y en a des exemples cités dans ce chapitre, ainsi que dans la section qui traite de l’opération des hernies volumineuses. Enfin , la formation de l’étranglement

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n’est point probable; et, s'il paraît , ses progrès sont lents j et l’on peut y remédier par des moyens plus doux. Cependant on doit faire une exception à la règle générale de ne point opérer les hernies irréductibles , en faveur des cas où la tumeur occasionne au malade des accidens et des souffrances assez considérables pour le porter à se soumettre à l’opération , lorsqu’on lui a représenté les dangers qu’il court. Tel était le cas du célèbre Zimmermann (i). L’épiploon adhérait par un seul filament au testicule : quand on réduisait le premier, le second remontait avec lui, et éprouvait * une pression très-douloureuse de la part de Panneau : si on laissait ressortir les parties , ordinairement une

portion de l’intestin les suivait , était serrée par l’anneau , et faisait craindre l’étranglement. La pression d’un bandage occasionnait de si grandes douleurs, qu’il ne pouvait être porté. Dans un malade que M. Abernethy a opéré (2) , une épiplocèle adhérente occasionnait un déplacement fréquent de l’intestin , qui était très-douloureux. Dans ces deux cas , il y avait une cause particulière de danger et d’incommodités qui n’admettait aucun autre remède que l’opération.

(1) Rapporté par Mekel , de Morbo Hernioso congenita s ingu lari, etc., in-8°, Berol. , 1772, et par Schmucker ^ y’ermischle schriften , b. 2.

(y) Surgical Observations , part. IT , p. 5.

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Les auteurs d’observations chirurgicales (i) ont rapporté plusieurs cas dans lesquels des hernies volumineuses, vieilles et irréductibles, sont rentrées complètement dans la cavité de l’abdo men , après un long séjour au lit. On a proposé d’imiter cette opération de la nature par les efforts de l’art, et les essais ont été, dans quelques cas , couronnés de succès. En retenant le malade au lit ‘ en l'astreignant à mie diète légère et sévère , en. employant la saignée, le calomélas , les purgatifs et les ciystères , Arnaud (2) a obtenu la réduction d’une hernie scrotale Volumineuse qui existait depuis l’enfance j il a réussi dans beaucoup de hernies qui avaient résisté à toute autre méthode. Ses assertions sur ce sujet sont fortifiées par le témoignage de Ledran (3) , qui fut témoin de plusieurs de ces cures. M.Bey (4) a suivi cette méthode avec succès dans plusieurs cas de sa pratique.

Ce traitement doit amener un état général de faiblesse et de relâchement très-favorable à la rentrée des parties déplacées ; il doit aussi agir puissamment, en causant l’absorption de la graisse ac-

(1) Fab. Hildàïïus, cent. 5, obs. 54« — Pott’s Works ,

vol. II , p. ^3. *

(2) Ab n aud , sur la Hernie , p. 292 , et ses Mémoires de Chirurgie , t. Il , p. 47^ ? 4^6 , 49^-

(3) Traité des Opérations , p. 1 i f-

(4) Practical -, Observ . p. 219.

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cumulée, el en réduisant le volume des parties contenues dans la hernie. C’est pour cette dernière raison qu’on doit surtout en attendre du succès dans les hernies qui sont formées , pour la plus grande partie, par l’épiploon • et l’expérience sur ce sujet justifie notre conclusion. On peut obtenir un grand avantage, en combinant les moyens ci-dessus décrits avec une pression, constante sur la tumeur , au moyen d’un bandage suspens aire qui lace en devant , et diminue d’étendue à mesure que les parties contenues de la hernie se retirent (1).

(i) Quand le volume de la tumeur n’est pas très-consi-* dérable , Pctit est d'avis que sa réduction peut être tentée au moyen de bandages munis de pelotes creuses; et il paraît, d’après ce qu’il dit , qu’ils ont été fréquemment employés en F rance avec succès : « L’écusson de ces nouveaux brayers n’est point garni d’une pelote saillante ; au contraire , cette pelote est creuse , et nous les appelons bandages à cuiller ; à d’autres , le bord de l’écusson n’est qu’un cercle un triangle ou un ovale d’acier fort mince , dans l’intérieur duquel on a cousu une toile plus ou moins tendue , et couverte de cliamois ; et ceux-là s’appellent brayers en raquette. On serre la ceinture et le sous-cuisse du premier bandage avec beaucoup de précaution , de jour en jour , à mesure que la tumeur diminue, mais autant que le malade peut le supporter sans en être incommodé.

Il a été un temps où l’on donnait comme axiome , que les hernies avec adhérences ne peuvent se réduire par l’opération ; mais depuis que l’on a su ménager les pelotes , et sur-

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Lorsque l’on a obtenu la réduction de la tumeur, il faut la maintenir par l’application d’un bandage.

Dans quelques cas où les parties ont été réduites , le succès définitif de la méthode a été empêché par une circonstance inattendue. Les parois de l’abdomen se sont tellement adaptées à la diminution de quantité des viscères , que l’introduction subite d’un volume considérable n’a pu être supportée. Un malade qui, sous la direction de Schmucker ( i )? persista opiniâtrément à maintenir la réduction des parties, fut réduit à l’extrémité , ce qui l'obligea absolument de retirer le bandage. Le célèbre chiru rgien prussien a vu plusieurs cas du même genre. Petit a même vu cette pratique devenir fatale : l’application du bandage après la réduction occasionna des nausées et des vomisse-

tout celles cpie nous avons appelées en raquette ou en cuiller , nous en avons réduit et maintenu réduites plusieurs. Le malade doit observer le repos du 1 l et un regime exact. » 11 dit que quand l’intestin est réduit, dans une hernie composée , si l’épiploon est irréductible, il s’accoutume à la pression, diminue de volume , s’endurcit et adhère avec le sac de manière à empêcher un nouveau déplacement. Traité des Ma lad. chirurg. P t. 11, p. 335, 346.

(t) Chirurgische Vahrnehmungen^yoX. II, p. 243. — Dans deux cas où Arnaud réduisit des hernies volumineuses, une colique violente le força de retirer le bandage et de faire sortir les parties. Elles furent ensuite replacées plus graduellement. Mérn. de Çliir. ? t. II , p. 4(j5.

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•mens, et d’autres symptômes fâcheux, qui obligèrent à le retirer* cependant la hernie ne ressortit point, et les symptômes persistèrent; le malade mourut de l’inflammation du péritoine, ainsi que la dissection le lit voir (r).

Dans le cas d’une hernie épiploïque irréductible médiocre, on peut recommander un bandage avec une pelote creuse; mais ce traitement 11’est point applicable à une entérocèle.

M. Cooper a réduit des hernies , dans quelques cas , après l’application préalable de la glace sur la tumeur.

Une personne quia une hernie irréductible est exposée à bien plus de dangers que celle dont la hernie est réductible. L’étranglement peut arriver à tout moment, à la suite de quelque effort 011 de quelque exercice; et la plus 1 'gère cause excitante suffit pour déterminer les accidens dépendant de l’affection du canal intestinal : c’est pourquoi les malades de ce genre doivent particulièrement éviter tous les efforts; et, par une attention exacte sur le régime et sur l’état des évacuations alvines, ils doivent entretenir, autant que possible, le canal alimentaire dans un bon état. Ils doivent particulièrement éviter la constipation.

L’usage d’un bandage snspensoire remédiera à

(i) Traité des Malade chirurg, , t. It, p. 392, 3(j3.

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quelques-uns des inconvéniens produits par la tumeur , en supportant son poids et en exerçant une pression générale, capable de prévenir son accrois» sement.

J’ai observé que les hernies volumineuses et irréductibles s’étranglent rarement. Quand l’obstruction arrive, elle est ordinairement de l’espèce qui résulte de l’accumulation des matières contenues dans l’intestin jet le traitement convenable doit consister dans l’emploi d’une compression extérieure modérée, des purgatifs et des cly stères. La conduite à suivre, si ces moyens sont inefficaces, est exposée dans la section « sur la manière d’opérer les hernies volumineuses. »

Les hernies irréductibles sont exposées à tous les effets des violences et des lésions extérieures ; aussi, rapporte-t-on plusieurs cas dans lesquels les intestins ont été déchirés par des coups (i), des chutes , etc. (2).

(1) Cooper, part. II, préf. , p. 1. Déchirure de l’intestin et du mésentère , sans aucune lésion des tégumens.

(2} Ibid., p. 47*

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