CHAPITRE VIIL

TRAITEMENT DES HERNIES ÉTRANGLÉES

L’indication à remplir dans le traitement de la hernie incarcérée, consiste à soustraire les parties à la constriction qu’elles éprouvent, et à les replacer dans leur situation naturelle (1). Le traitement de la maladie, examiné en détail, paraîtra plus compliqué que ce premier aperçu ne l’aurait fait attendre y car des personnes de tout âge et de toute constitution, de tout rang et de toutes conditions ,

(i) La nécessité d’établir cette indication , comme la seule à suivre dans le traitement d’une hernie étranglée , est si frappante et si évidente , qu’il aurait été presque inutile de la noter ici, si Richter et Gallisen , deux des plus célèbres chirurgiens modernes , n’avaient présenté cette matière sous un aspect différent. Le but du traitement chirurgical de la maladie, selon ces auteurs , est de s’opposer à l’inflammation , de combattre le spasme , de procurer des évacuations , et enfin de réduire la hernie : ainsi ils attaquent l’effet pendant que la cause continue à agir. La dernière indication est la seule rationnelle, et son accomplissement renferme nécessairementcelui des autres.— Voyez Richter, Anfangsgriinde der Wundarzneykunst ? vol. V, p. 238. — Callisen , Systema chirurgicc hodiernœ , pars posterior 9 p. 484*

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étant sujettes à cette maladie , les moyens de remplir l’indication générale doivent être modifiés par ces circonstances : aussi nous voyons qu’on a proposé diverses méthodes de traitement , qui , bien que très-différentes , et quelquefois presque opposées les unes aux autres , peuvent cependant toutes être choisies dans des cas particuliers. On peut en général apprécier leur mérite respectif par le degré dans lequel elles contribuent à l’accomplissement du but que nous venons d’indiquer.

Dans une hernie étranglée, le chirurgien peut dé» terminer la cause et l’espèce particulière de l’étranglement, ou bien il ne le peut pas : dans le premier cas, il dirigera le traitement suivant la connaissance qu’il a de ces circonstances ; tandis que dans le dernier, il suivra les règles générales, et emploiera, sans aucune indication particulière, les moyens dont l’expérience a prouvé l’efficacité. La dernière méthode, l’empirique, est suivie par la plupart des chirurgiens, qui, pour s’y conformer, adoptent des mesures souvent utiles et convenables , mais quelquefois aussi impropres et nuisibles. Il est évident que la connaissance de la cause et du genre de la maladie est essentiellement nécessaire pour faire une application judicieuse et utile des moyens curatifs : cependant, souvent on ne peut les reconnaître , et le chirurgien n’aperçoit rien de plus que l’existence de l’étran-

TRAITEMENT

glement : dans ce cas, il doit avoir recours au traitement empirique.

Les principaux moyens adoptés pour la cure de la hernie étranglée, sont la saignée ; les purgatifs administrés par la bouche ou en clystères ; les injections de tabac en décoction ou en fumée; les opiacés et autres antispasmodiques ; le bain froid , et différentes applications chaudes ou froides sur la tumeur. Les traités de chirurgie présentent de nombreux exemples, dans lesquels ces méthodes ont été suivies de succès ; et la pratique de la plupart des chirurgiens fournirait de semblables résultats. Mais la relation des cas particuliers est peu propre, comme M. Hey Ta fort bien observé, à avancer nos connaissances; notre objet doit être de déterminer le mérite respectif de chaque moyen, et d’en déduire des règles générales de pratique. Sous ce rapport , je considérerai séparément ce qu’on doit dire de chacune des méthodes ci-dessus mentionnées.

SECTION Ire.

Taxis.

Quand un chirurgien est appelé pour un cas de hernie, il cherche d’abord, à réduire les parties déplacées; cette opération est, en terme technique, appelée le taxis . Lorsque la tumeur n’est point étranglée, cette réduction est en général très-aisée ;

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suais quand les parties sont étreintes, l'opération devient plus difficile, et demande que Ton fasse attention à la position du corps, et à d’autres circonstances qui peuvent influer sur la chance du succès. Le malade doit être couché quand on pratique le taxis, car il est prouvé que la position horizontale contribue mécaniquement à la rentrée des parties déplacées. Quand la hernie est inguinale ou crurale, le bassin doit être situé plus haut que les épaules , de sorte que la tumeur elle-même devienne la partie la plus élevée du tronc. Il faut préalablement vider la vessie du malade , qui doit soigneusement s’abstenir de tousser, de retenir sa respiration et de faire tout autre effort semblable. Ces précautions procurent de la place, autant qu’il est possible, dans la cavité abdominale , et favorisent la rentrée des parties déplacées, autant qu’elle peut l’être, par la force de gravité.

La position du malade doit aussi être accommodée à l’ouverture par laquelle les parties sont descendues. C’est pourquoi, dans la hernie inguinale ou crurale, la cuisse doit être pliée et tournée en dedans, pour relâcher le tendon du muscle oblique externe. On recommande aussi d’élever légèrement les épaules , ainsi que le bassin : tout cela fléchit le tronc et relâche entièrement les muscles abdominaux. Comme cette position est la plus favorable pour la rentrée des parties déplacées, on doit la

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faire garder, autant que les circonstances îe permettent, jusqu’à ce que la hernie soit réduite.

Quand les choses sont ainsi disposées, le chirurgien commence ses tentatives, en exerçant sur la tumeur une douce pression, qu’il peut augmenter graduellement, mais qui ne doit pas être portée jusqu’au point de produire de la douleur : la violence , en effet, ne peut être avantageuse, puisqu’elle est plus propre à presser les parties en bloc contre l’anneau, et par là à les meurtrir et à les léser, qua les faire passer à travers l’ouverture. /

On rapporte des exemples nombreux, dans lesquels cette pratique grossière et ignorante a donné lieu aux plus graves conséquences. La suppuration de l’épiploon (i), et la gangrène ou la rupture de l’intestin (2) en ont été la conséquence immédiate ou éloignée; et le danger de l’opération subséquente

(1) Arnaud , Mémoires de Chirurgie , t. II , p. 546.

(2) Cooper’s Anatomy of inguinal hernia , etc. , p. 23. «—Bell, System of operative surgery , v. I, pi. 7 et 11. — Morand, Opuscules de Chir. , t. II, p. 160. — Petit, Tr. des Mal . chir . , t. II. p. 328. « Combien de fois, dit ce « dernier écrivain , a-t-on vu périr des malades le même « jour que la réduction leur a été faite î A l’ouverture des « cadavres, on a trouvé aux uns le boyau gangrené, aux « autres il étoit crevé , et les matières fécales répandues

dans le ventre. »

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doit être bien accru, si les tentatives de réduction ont été sans effet.

Ordinairement, on embrasse la tumeur avec une main, tandis que l’autre est placée sur l’ouverture, et peut être employée à faciliter la rentrée des parties, et à retenir celles qui sont déjà réduites. On obtient souvent du succès en exerçant une pression générale sur toute la surface de la hernie; dans cette méthode, les deux mains doivent être employées ensemble, afin de soumettre toute la tumeur à faction de leur force. Petit recommande fortement cette pratique (i).

La pression doit être exercée dans la direction où les parties ont été poussées : ainsi, les parties contenues dans un bubonocèle se dirigent obliquement en bas et en dedans ; celles d’une hernie fémorale, en bas et ensuite en avant: cependant on ne doit point se borner à la seule pression que la direction de la hernie semblerait indiquer; mais, si ces tentatives échouent, il faut en faire d’autres dans différentes directions.

La manœuvre suivante réussit quelquefois dans un bubonocèle ou une hernie scrotale , qui a résisté aux méthodes ordinaires, particulièrement dans les cas où l’étranglement semble avoir été produit par l’accumulation des matières fécales.

(1) Tr, des Mal. dur. , p. 3a3'328.

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One le chirurgien embrasse le col de la tumeur,1 près du tendon, avec le pouce et un doigt d’une main, et qu’il les tire en bas en pressant modérément, de manière à éloigner les matières contiennes de la portion voisine de l’anneau, et à réduire le volume de cette partie, qu’il essaiera alors de faire passer dans l’anneau avec l’autre main. En effet, puisque l’obstacle existe à l’ouverture du sac, la réduction sera, en général, faite avec beaucoup plus de facilité en pressant la partie supérieure de la hernie vers l’anneau, qu’en exerçant une pression générale sur toute la tumeur.

Le chirurgien doit se placer dans une situation qu’il puisse occuper sans incommodité pendant un temps considérable, puisqu’il doit continuer ses tentatives pendant une heure, dans quelques cas, avant de renoncer à l’espoir du succès; et il arrive souvent qu’en continuant d’essayer différentes positions et différens modes de pression , des hernies qui n’avaient d’abord nullement cédé aux premiers essais, se trouvent enfin réduites.

vSi les efforts de réduction , pratiqués suivant les préceptes ci-dessus indiqués, ne sont point suivis de succès, on a recommandé la méthode suivante: Qu’un homme vigoureux, placé dans une situation convenable près du bord du lit, soulève les membres inférieurs sur ses épaules, de manière que la tête et la poitrine du malade reposent seules

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sur îe lit. On dit que les tentatives de réduction dans cette posture ont été suivies de succès, après que tout autre moyen avait échoué : c’est pourquoi quelques chirurgiens Font très-fort recommandée. Je ne puis pas bien apprécier le mérite de cette méthode, puisque je ne l’ai jamais mise en pratique ni vu employer par d’autres. Elle me semble ne promettre aucun avantage qui puisse compenser le désagrément, l’embarras et les inconvéniens inséparables de son emploi. Celui qui a proposé ce procédé doit avoir compté, pour opérer la réduction , sur l’effet mécanique que le poids et la traction des viscères de l’abdomen doivent exercer sur les parties déplacées. On doit voir tout de suite que cette idée est tout-àfait absurde, quand on a une juste connaissance de l’état naturel des parties; quand on sait que l’abdomen est entièrement plein, et que les viscères qu’il contient sont maintenus dans leur position respective par la pression des muscles respiratoires; que ces viscères ne peuvent, par cela meme, passer d’une partie de la cavité dans une autre, mais restent probablement dans la même place, soit que la tête ou les pieds forment le point le plus élevé du corps. L’obstacle à la réduction se trouve dans la constriction qu’éprouvent les parties déplacées, et la position indiquée 11e peut ni vaincre ni même diminuer cet obstacle.

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La rentrée d’une portion d’intestin est ordinairement précédée par un bruit particulier, causé par Je passage de l’air à travers la partie étranglée. L’intestin rentre d’abord graduellement, et ensuite échappe tout à coup. L’épiploon rentre lentement jusqu’à la dernière partie, qui doit aussi être poussée à travers l’anneau.

Si le taxis a d’abord été infructueux, il faut le répéter successivement après l’usage des bains chauds, de la saignée, ou des applications froides.

La chance de la réduction d’une hernie est proportionnée à la grandeur de l’ouverture; c’est pourquoi les petites tumeurs sont les plus difficiles à réduire, parce qu’elles sont toujours accompagnées d’une constriction très - forte ; et l’on éprouve spécialement cette difficulté dans les hernies crurales, à cause de l’étroitesse extrême de l’ouverture à travers laquelle descendent leurs parties contenues. La durée de la maladie influe aussi d’une manière marquée sur la probabilité de la réduction; elle est beaucoup moins grande dans les derniers que dansles premiers temps de l’étranglement, à cause de l’inflammation qui arrive aux parties déplacées.

Quand la hernie devient douloureuse, on n’est pas excusable de continuer les tentatives de réduction avec la main. Une pression suffisante ne peut plus alors être supportée; et la force que

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l’on emploie tend seulement à augmenter l’inflammation et à hâter la gangrène. A cette époque, l’opération est indiquée, et doit être pratiquée sans délai.

Le chirurgien ne peut se fier avec sûreté au taxis, comme principal moyen de réduction; il ne doit pas perdre en efforts inutiles de ce genre un temps qui doit être consacré à l’emploi des mesures les plus énergiques. Quand on ne peut réduire une hernie dans une tentative heureuse, on a de moins en moins l’espoir d’y parvenir dans les degrés suivans de la maladie, à moins qu’on ne puisse produire quelque changement dans l’état de la tumeur par d’autres moyens.

Mon opinion sur ce sujet est confirmée par l’expérience de Richter, dont je citerai les propres

« Je n’ai vu que très -rarement une hernie « vraiment incarcérée, être réduite par le taxis, « et lorsqu’on a pu la réduire, les circonstances « avaient été tellement améliorées par d’autres « moyens, et les parties rentrèrent si facilement « et si inopinément, quoiqu’on eut fait auparavant « les tentatives en vain, que j’ai penché toujours à « croire qu’elles seraient rentrées d’elles-mêmes « quelques heures plus tard (i). »

(i) Traité des Hernies , trad, par Rougemont, p. 66»

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M. Hey (i) nous avertit aussi d’etre attentifs â ne pas trop agir, parce qu’il a vu de grands malheurs produits par des efforts long-temps continués pour réduire l’intestin étranglé.

L’opinion de Richter et de M. Hey se trouve très-fortement confirmée par l’expérience et le raisonnement de Desault (2). Une longue pratique a fait voir à ce chirurgien justement célèbre, que les hernies dans lesquelles les symptômes inflammatoires sont très-marqués, sont rarement réduites par le taxis, et que les tentatives de réduction violentes et répétées (3) , employées ayant l’opération, ont l’influence la plus défavorable sur Tissue de la maladie: c’est ce qui le portait à proscrire le taxis dans l’étranglement inflammatoire,

(a) Practical Ohs . , p. 1 44-

(2) OEuvres chirurgicales de Desault, par Bichat, t. II, p. 332-338.

(3) Ceux qui ont vu beaucoup de pratique dans les hôpitaux reconnaîtront la justesse des remarques suivantes : « Il en est des hernies étranglées comme de l’introduction des sondes dans les rétrécissemens de Y urètre ; il faut, avant de recourir aux derniers moyens , que chacun se soit épuisé en secours préliminaires; il faut que l’effort de tous les consultons passe , pour ainsi dire , sur la tumeur. S’ils sont nombreux, est-il possible qu’elle ne soit pas meurtrie, déchirée , surtout si , comme il arrive , chacun cherche à Fenvi à obtenir, à force de pression, ce à quoi n’a pu, réussir celui qui Fa précédé. » — - Pag. 336.

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jusqu’à ce que l’emploi préalable des autres moyens eût produit un changement dans l’état de la tailleur; et sa conduite est justifiée parla comparaison de deux listes des malades opérés à l’Hôtel-Dieu: sur Tune d’elles étaient placés les noms des malades sur lesquels on avait tenté laréduction parle taxis., avant de pratiquer l’opération; et sur l’autre, les noms de ceux qui avaient été opérés sans aucune tentative de ce genre (i).

Le lecteur ne croira pas, j’espère , que les remarques que je viens de faire tendent à une entière désapprobation de l’usage du taxis. Elles regardent seulement les cas dans lesquels l’existence d’une douleur considérable dans la tumeur et l’abdomen, ainsi que d’autres signes, indiquent que l’affection est du genre inflammatoire. Quand la hernie n’est point accompagnée d’une douleur et d’une tension

(i) Les remarques de Petit sur ce sujet coincident avec celles de Desault.

« Il y a des gens qui veulent réussir , et qui se vantent « même de les réduire toutes : malheureux les pauvres matt lades qui tombent entre leurs mains ! Ils compriment trop « l’intestin; la meurtrissure qu’ils y font devient quelquefois « mortelle , par l’inflammation et la gangrène qui y sur- « viennent. J’ai été plus d’une fois appelé en pareil cas, et a j’ai fait avec répugnance des opérations aux malades sur « qui l’on avait fait de pareilles tentatives. » — Traité des Mal. chir.y t. II, p. 32^-3a8.

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considerables , et quand le caractère général de la maladie est lent et faible, un emploi judicieux du taxis ne peut jamais être nuisible ; et, quoiqu’il soit indubitablement vrai que le premier essai est celui qui offre le plus de chances de succès, et que l’espoir de la réduction diminue à mesure que l’étranglement continue, il ne s’ensuit pas que l’on doive proscrire les autres tentatives. On doit les réitérer quand les moyens employés pour favoriser la réduction paraissent avoir amené quelque changement favorable dans la tumeur ou dans l’état général du malade. *

M. Wilmer (1), de Coventry, a proposé une méthode, que l’on doit faire connaître ici. Il propose d’opérer la pression au moyen d’un poids laissé sur les parties pendant plusieurs heures. Ce moyen lui a réussi dans deux cas. Un poids de plomb pesant deux livres fut employé dans l’un d’eux, et un fer ordinaire à repasser dans l’autre. Il n’y aurait point d’objection à faire contre l’essai de cette méthode, si la tumeur était sans douleur, et si les circonstances n’étaient pas urgentes.

(1) Practical Obs, on Herniœ , ed. 2na , case i, and %»

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SECTION II

Traitement apres la réduction.

On ne doit pas regarder le malade comme hors de tout danger, quand la hernie a été réduite. Ordinairement, à la vérité, les symptômes sont Immédiatement allégés , et une guérison complète arrive promptement. Mais la cause de l’étranglement peut être d’une telle nature, que la réduction n’agisse point sur elle; et la continuation de son action est indiquée par d’autres effets, quoiqu’elle ne produise plus l’incarcération. Le malade peut être afFecté des symptômes produits par l’étranglement, comme, par exemple, de l’inflammation des intestins, que l’on doit surtout redouter lorsque l’incarcération a duré long-temps et a été violente : ou bien la maladie peut avoir consisté dans l’inflammation des parties contenues dans la hernie, et alors la situation seule des organes affectés est changée.

Si l’étranglement provient de quelque maladie des intestins, on ne peut espérer de rendre le malade à la santé par la simple réduction des parties déplacées. Même, dans certaines circonstances, l’existence de l’obstruction est pour le canal intestinal une source d’irritation, que le chirurgienne peut négliger sans danger. Les symptômes ne disparaissent point entièrement jusquà ce que les

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evacuations alvines se soient rétablies ; et en général elles n’arrivent pas spontanément. Les intestins sont irrités et surchargés par raccumulation des matières qu’ils contiennent en conséquence de l’étranglement. C’est pourquoi de doux purgatifs , comme de petites doses de sulfate de magnésie, des clystères, doivent être ordonnés immédiatement apres la réduction , et répétés à des intervalles convenables, jusqu’à ce que l’amas soit entièrement évacué ( 1 ). Cette conduite sera surtout nécessaire, si l’étranglement paraît provenir de l’accumulation des matières contenues dans les intestins.

Si l’inflammation s’est développée avant la réduction, l’eflêt ne cessera pas après l’éloignement de la cause mécanique (2). La continuation des

(1) Puciiter a été étonné de la prodigieuse quantité d’évacuations alvines produites par un purgatif après la réduction d’une hernie étranglée, et il pense qu’une espèce de lièvre gastrique suit l’étranglement violent. Il a vu, dans de semblables circonstances , une véritable fièvre bilieuse se continuer pendant plusieurs jours , et guérie par l’emploi répété des purgatifs. Il nous avertit de ne point confondre une affection fébrile de ce genre avec les effets de l’inflammation des intestins, puisque la saignée et les autres moyens nécessaires dans le dernier cas, ne feraient qu’aggraver le danger dans le premier. — Tr. des Hern., p.68.

(2) La mort a été occasionnée par l’inflammation du

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symptômes de l’étranglement et de ceux qui indiquent l’inflammation de l’abdomen requiert alors 1a. saignée , et les autres moyens antiphlogistiques , jusqu’à ce que ces symptômes alarmans soient dissipés.

Il peut se faire qu’une hernie ne soit point entièrement réduite; une petite portion de l’intestin peut être encore étranglée. Si cela entretient les symptômes, et si la réduction est impossible, l’opération devient nécessaire.

On a vu un étranglement des intestins après leur réduction , être causé par des adhérences contre nature ou une conformation extraordinaire de l’épiploon. Ces cas sont extrêmement rares, et il n’est point possible de les découvrir pendant la vie du malade.

Enfin on a regardé comme possilfe la réduction du sac herniaire avec les parties qu’il contient, ainsi que la continuation de l’étranglement par son col, dans un état d’épaississement et d’induration. Ledran (1) ,1e premier, émit cette idée dans un cas de hernie fémorale où il trouva, par la dissection, le sac poussé dans l’abdomen, avec ses parties contenues, / qu’il enfermait encore d’une manière exacte. Cette

péritoine dans un cas de hernie inguinale réduite sans aucun délai. — Camperi leones Hern., p, 3.

(1) Observations , obs. LVUt.

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assertion a été confirmée par Inexpérience de Delàfaye ( i ) et d’ Arnaud (2). La difficulté d’expliquer ce fait lorsque Ton considère l’adhérence générale du sac aux parties environnantes, particulièrement quand le col est épaissi, et la difficulté encore plus grande d’admettre qu’une tumeur volumineuse ( car celle de Ledran était dans ce cas) puisse être poussée sous l’arcarde crurale, a porté Louis (3) à regarder tout cela comme fabuleux. Richter a embrassé la défense de Ledran avec beaucoup de chaleur, soit dans un écrit particulier (4), soit dans son grand ouvrage sur les hernies (5)1 Je n’ai jamais vu ce cas ét n’en ai jamais entendu parler , il me semble même presque impossible. Au reste, il doit être tellement rare, qu’il ne mérite point de trouver place dans l’histoire générale de la maladie.

(1) Opérations de Dionis , p. 3ï4 , note a .

(2) Traité des Hern. , t. I , p. 96.

(3) Mém . de V Acad, de Chir. , t. II , p. 299.

(4) Programma , in quo demonstratur herniam incarce ratam unà cum sacco suo reponi per annulum abdominalem posse , contra chirurgum gallum Clar . Louis.

(5) Chap. XV.

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SECTION III

Saignée .

L’usage de la saignée dans la hernie étranglée a été généralement adopté, et fortement recommandé par les chirurgiens modernes les plus célèbres. Cette pratique est fondée sur l’inflammation qui arrive tôt ou tard aux parties déplacées , et qui de cet endroit se propage dans tout l’abdomen. Outre les effets qu’elle produit en remédiant à l’inflammation ou en la prévenant, on dit que l’état de faibles e qu’elle détermine, est spécialement favorable à la réduction. M. Pott (i), dans ce pays, a été le plus ardent défenseur de la saignée, et la haute estime que ses ouvrages possèdent à juste titre, a été, sans doute, la principale cause de son emploi général. Lighter (2) et Cal*

(1) w II n’est peut-être pas de maladie , parmi celles qui. c< affectent le corps humain , dans laquelle la saignée proie duisc un avantage plus grand et plus prompt que dans « eelle ci. On ne doit donc jamais l’omettre , quand il n’y « a aucune circonstance particulière dans la constitution. u du malade qui s’oppose à son emploi ; mais, au contraire, « il faut la répéter hardiment et la faire abondante , lors- « que cela paraît nécessaire. » Pott’s FP^orks , vol. U, pag. 279. — Sharp est précisément du même avis sur ce sujet. Treatise on the Operations , p. 17.

(2) « Aussitôt que la hernie est douloureuse , il faut sai- « gner, de quelque espèce que soit l’étranglement. » Richter , Trait . des llcrn. , p. 90.

risen (i), les auteurs des systèmes de chirurgie les plus estimés du Continent , n’ont pas été moins empressés à recommander généralement et presque indistinctement, dans cette maladie, l’usage de ce moyen. Cependant l’autorité de ces grands noms n’a point fait obtenir à cette opinion l’assentiment général. Quelques chirurgiens célèbres de ce pays ont non - seulement douté de Futilité de la saignée dans la hernie étranglée , mais se sont même formellement élevés contre sa pratique. M. Wilmer (2) de Conventry , et M. Aranson de Liverpool , regardent la saignée comme tout -à- fait inefficace pour favoriser la réduction. M. Cooper (3) , dont l’expérience est d’un

(1) « Præcipuus verb cardo vertitur in sanguinis detractione , qnæ non solùm inflammationi obstat , et inde eo magis necessaria est , quo distinctiora plilogoseos symptomata adsunt , sed quo que ob citam , quam inducit , debilitatem , reductioni favet. » — Callisen , Syst. C/iir. hodiern. Pars poster. , §. 707.

(a) Voyez ses Practical observations on Hernia illustrated vith Case s, ed. 2nd. Il dit, de l'emploi de la saignée dans les hernies étranglées: « Je l’ai souvent vu essayer, u mais toujours sans aucun succès. » Pag. 18. — M. Alanson , dans une lettre contenue dans le même ouvrage , expose son opinion en disant, « que la saignée n’est jamais « d’aucun secours pour favoriser la réduction. » Ibid. , png. 29.

(3) Anatomy j etc., of Inguinal Hernia , pag. 29.

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si grand poids, est du même avis sur cette question.

On doit juger du mérite respectif de chaque moyen particulier du traitement des hernies étranglées, par le degré auquel ils soustraient les parties à l’étranglement. L’examen de la saignée, suivant cette règle, ne nous portera point à avoir dans son efficacité une confiance que la forte recommandation de Pott , de Richter et de Callisen lui aurait sans cela fait accorder. La saignée ne peut agrandir l’ouverture par laquelle les parties se sont déplacées ; elle ne peut diminuer le volume de ces parties; elle n’a point non plus le pouvoir de déterminer dans les viscères aucune action capable de les débarrasser de l’étranglement : cependant si cette pratique était réellement avantageuse, c*es objections théoriques pourraient avec raison être négligées; mais l’expérience de sa fréquente inefficacité fa fait abandonner peu à peu par les praticiens de la capitale. Il est difficile de ne pas regarder comme nuisible, quand il n’est pas utile, un moyen aussi puissant que la saignée, et il doit être tel, sans doute, quand il est employé indistinctement dans le traitement de la hernie étranglée.

Je n’ai que faire de dire que cette remarque s’applique à lemploi indistinct des saignées copieuses et répétées. Comme les malades qui meurent après l’opération présentent en général des traces de l’inflammation des parties contenues dans l’abdo-

TRAITEMENT

Bien ? je per.se qu’un emploi judicieux de îa saignce j s iî ne contribue pas à la rentrée des parties , ne peut être nuisible suivant les principes que nous avons établis. Je crois que les défenseurs et les détracteurs de la saignée ont établi leurs opinions d’une manière trop exclusive, et qu’un praticien prudent tiendra un juste milieu entre cesdeuxextrêmes. Il n’emploiera pas avec Pott la saignée dans toutes les circonstances, et ne la proscrira pas entièrement du traitement de îa hernie, comme l a fait M. Wither, mais il restreindra son emploi à certains cas.

On aura recours à cette opération si l’étranglement est inflammatoire, si la hernie est petite et récente , l’abdomen tendu et douloureux , et le malade jeune , vigoureux et pléthorique. On trouve dans les excellentes Observations pratiques de M. Hey (i) deux cas qui serviront à montrer dans quelles circonstances la saignée est convenable. L’expérience de ce judicieux praticien le fait convenir avec MM. Wilmer et Alanson, que la saignée a été en général inutilement employée pour procurer îa rentrée d’un intestin étranglé, quoiqu’il ne s’accorde avec eux pour proscrire entièrement son emploi.

Un avantage certain résulte de îa saignée, bien qu’elle n’atteigne point entièrement le but qu’on

(i) Pag. 124.

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Se propose en l’employant. En arrêtant i’iuflatmnation, elle rend la maladie stationnaire, et n’entraîne point de perte de temps.

Il est à peine nécessaire de faire observer que la conduite du chirurgien ne doit pas être réglée, dans ces cas, par l’état du pouls; la douleur et la tension , et d’autres symptômes , justifient remploi plus ou moins répété de cette évacuation, lors même que le pouls est faible et n’est pas plus fréquent que dans l’état naturel. On ne sera point détourné de l’emploi de la saignée par le froid des extrémités, la pâleur du visage, et la faiblesse de la respiration , puisque ce sont là les symptômes ordinaires de l’inflammation des intestins : les chirurgiens expérimentés savent, d’ailleurs, que la saignée développe le pouls, rétablit la chaleur dans les membres , et relève les forces du malade.

Pour obtenir de la saignée tous lesavantages qui peuvent en résulter, il faut la prolonger jusqu’à ce qu’elle produise la faiblesse, et alors tenter la réduction. Ce précepte doit être suivi avec discernement. Chez certains individus, la syncope arrive difficilement, et il faut avoir égard à l’état général du sujet. Une petite saignée, cependant, ne peut être avantageuse, même quand on la répète. Le sang doit être tiré rapidement par une large ouverture et en quantité considérable, en ayant égard à l’âge, à la force du malade et à Tes-

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pèce d’étranglement. Si la syncope arrive, on doit en profiter pour tenter la réduction.

SECTION IV

Bain chaud .

Le bain chaud est employé dans des vues en partie analogues à celles qui guident le praticien dans l’emploi de la saignée; il produit un état de faiblesse et de relâchement, qui permet d’essayer la réduction avec avantage. La faiblesse produite par ce remède est temporaire, et n’est suivie d’aucune débilité. L’usage de l’opium peut être avantageusement combiné avec ce moyen, si les symptômes d’irritation sont violens. Quand le taxis a été employé sans succès, il faut placer le malade dans le bain chaud, dans la position horizontale, s’il est possible : lorsque la faiblesse arrive, on peut renouveler dans le baiu les essais de réduction.

On peut employer le bain chaud dans le commencement de la maladie, lorsque les symptômes ne sont point urgens. Mais si l’étranglement a duré pendant quelque temps, de manière que Ls circonstances soient pressantes; s’il a résisté à de plus puissans moyens, comme aux applications topiques froides, et aux cly stères de tabac, ce serait perdre du temps que d’employer ce remède. En effet? quand l’étranglement est entièrement formé, le

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bain chaud n’offre qu’une faible chance de réussite dans la réduction des parties.

SECTION V

Purgatifs .

Les purgatifs ont été recommandés dans l’intention d’exciter Faction péristaltique de l’intestin, et par là de le délivrer de l’étranglement. L’expérience a appris à accorder peu de confiance à ces remèdes : ils sont non - seulement inefficaces, mais même nuisibles dans l’étranglement inflammatoire. Ils sont rejetés immédiatement en arrivant dans l’estomac, ou, s’ils passent dans les intestins, iis augmentent l’irritation dont les parties sont déjà affectées. C’est pourquoi les auteurs (i) modernes les plus recommandables proscrivent leur emploi dans les cas de ce genre. On peut employer avec succès les purgatifs dans les hernies anciennes et volumineuses, où Faccumulatiou des matières fécales , produite par -l’inertie du canal intestinal, est la cause d’un étranglement dont les symptômes sont chroniques. Si le vomissement est déjà déclaré, on peut y remédier par

(i) Pott’s Works , vol. II , pag. 82. — Richter, Trait, des Hern. , pag. 89. — Key’s Practical Obs. , pag. 128. ' Wilmer , Practical Obs. , pag. 36.

TRAITEMENT

l’opium et par la potion effervescente, de manière à pouvoir administrer un purgatif. Les remèdes les plus violens de cette espèce ne sont point toujours les meilleurs dans ce cas. Le sel d’epsom . dissous dans une grande quantité d’eau, et donné à petites doses répétées, excite doucement faction des parties et est préférable aux drastiques.

On peut combiner l’opium avec ce remède pour le rendre plus supportable à l’estomac. Richter (i) recommande l’emploi combiné des purgatifs et de l’opium, et estime beaucoup, d'après sa propre expérience, la potion suivante. Dissolvez une once de sel d’epsom dans cinq onces d’infusion de fleurs de camomille,- ajoutez deux onces d’huile de lin, une once de suc de limon, une once de sirop de pavot rouge, et deux grains d’opium purifié : agitez le tout ensemble et donnez-en une cuillerée par quart d’heure, jusqu’à ce que l’effet ait lieu.

Les purgatifs ne sont plus d’aucune utilité quand l’inflammation est survenue, même dans les cas où leur emploi était indiqué dans le premier moment.

La hernie épiploïque fournit une autre exception au précepte général sur l’emploi des purgatifs. Si fou peut évacuer entièrement les intestins, l’opération sera rarement nécessaire : on peut, dans

(i) Trait . des Hern . , pag. 82.

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ce cas, combiner avantageusement la saignée, les bains chauds, les fomentations sur l’abdomen avec les moyens évacua ns.

Comme la tendance aux nausées peut, dans un semblable cas, rendre utile l’usage des purgatifs sous forme de pilules, bunion du calomélas et de l’extrait cathartique (i) est employée avec avantage dans cette intention : pour la même raison, la combinaison de l’opium avec ces purgatifs peut être avantageuse.

Les purgatifs , sous forme de cîystères , ne paraissent pas plus efficaces que les mêmes remèdes pris par la bouche : si l’intestin au-dessous de l’étranglement n’a point encore été vidé (ce qui cependant arrive en général promptement après que l’étranglement est formé) , les cîystères évacueront les matières qu’il contient. Leur emploi sous cette forme n’est point sujet au même inconvénient, qui les rend impropres à être administrés par la bouche ,

(i) Le docteur Heberden regarde l’extrait cathartique et le sulfate de magnésie comme les meilleurs purgatifs dans le cas d’iléus. 11 prescrit de faire cinq pilules avec un demigros du premier , en ajoutant un grain ou un grain et demi d’opium. Ces pilules doivent être prises une à la fois. Si l’on emploie le sulfate de magnésie , on doit en dissoudre un gros dans une once d’eau, de bouillon léger ou de gruau , et le faire prendre toutes les demi-heures. Medical Transactions , vol. II , pag. 5i6.

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c’est-à-dire à augmenter l’irritation. Dans les cas où les purgatifs sont convenables, on peut leur associer les cly stères.

SECTION VL

Clj sieves de tabacl

Les cîystères de tabac constituent le moyen le plus puissant et le plus certain de soulagement de la hernie étranglée, si l’on excepte l’opération ; et l’expérience générale a montré si clairement leur efficacité, qu’à présent on n’opère presque jamais avant d’avoir essayé ce remède. Cependant il n’est pas toujours suivi de succès. On ne* peut pas adopter l’opinion de Heister (i) , qui pense que l’usage du tabac rend l’opération superflue dans tous les cas.. Il peut être employé en décoction ou en fumée : pour la première, on fait bouillir un gros (2) de feuilles pendant dix rn i -

(1) « Posteaque ad hue aliquot ejus modi ægros hoc fiimo « tahaci feliciler rêstitui , ut nunquam adhuc hoc in morbo y ad scalpcilum accedere opus mihi fuerit. » Instit. chirurg. , pag. 807.

(2) Un gros de tabac , bouilli ou infusé dans une pinte d’eau , est îa quantité que recommandent généralement les praticiens anglais. — Pott's Works , vol. lit, pag. 276. — - IIey’s Practical Obs. , pag. i/[o. — Cooper , Anat. , etc. , of lug. Hern. , pag. if — Heberden’s Commentaries , pag. 270. — Et cette dose subit généralement pour produire Feffet désiré. Les cas cités plus bas d’après M. Cooper dob

DES HERNIES ÉTRANGLÉES. 1

mites dans line pinte d’eau , et on injecte la liqueur après l’avoir exprimée. La fumée est introduite dans le rectum, au moyen d’un appareil bien connu, consistant en un soufflet, un long tuyau, etc. Les effets sur le malade paraissent être presque les mêmes dans les deux cas, et, Ton ne peut pas, d’après l’expérience, assigner de préférence à l’une ou à l’autre forme de ce remède (i).

Les effets avantageux du tabac ne dépendent

vent faire craindre de dépasser cette proportion. Puchter

cependant ordonne une once de tabac dans la même quantité d’eau. — Anfangsgründe der TVundarznejkunst , vol. V , pag. '264* Ne peut-on pas expliquer cette différence par l’habitude de fumer, qui est généralement dominante en Allemagne ?

(1) M. Hey préfère la décoction, sans faire connaître les motifs de sa préférence, pag. \^o. — Pott et Puchter semblent regarder la fumée comme meilleure. Le premier dit que la fumée ne doit pas agir aussi puissamment sur le système nerveux que la décoction. L’administration de la fumée est souvent accompagnée de tant d’incommodités et d’inconvéniens dépendant de l’humidité de l’appareil ou de son dérangement, que la décoction est devenue d’un usage plus général; et l’on doit avouer que ce moyen d’employer le remède est le plus certain. Cependant je pense qu’on peut administrer la fumée en plus grande proportion que la décoction , sans en craindre les suites; et cela est important , parce que le remède échoue souvent pour n’avoir pu être continué assez long-temps»

TRAITEMENT

pas de son action purgative , car j ai déjà dk que les clystères purgatifs sont presque inefficaces. Le tabac excite non-seulement l’action des intestins, mais il exerce une influence déprimante particulière sur le système en général ,- il abaisse le pouls , produit des nausées et le malaise , des sueurs froides et la syncope, circonstances dans lesquelles les parties rentrent spontanément ou peuvent être réduites par la plus légère pression. Son usage doit être continué jusqu’à ce que ces effets soient produits ; laquantité requise pour atteindre ce but varie considérablement dans les différentes personnes. M. Cooper a vu deux gros, et même un gros de tabac, employes sous forme d’infusion, devenirfunestes au malade (i). Dans d’autres cas, deux onces ont ete consumées dans 1 appareil à fumée, avant de produire l’effet nécessaire, et la maladie s est terminée favorablement (pé). J ’ai vu deux gros employés en décoction, et les deux tiers d’une once

entièrement consumés en fumée sur le même malade,

qui était age de cinquante ans , sans produire le plus Lger effet : j ai ensuite opéré dans ce cas avec un succès complet. Le tabac a souvent été avantageux

(i) Anatomy , etc ., of Ing. Hern . , pag. 24. — La fumée semble avoir été funeste dans un cas observé par Desault , OE uvrcs chirurg. tom. II , pag. 344.

W f ott’s Tf orks , vol. Ill, pag. 277.

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dansdes casextrêmes j unehernie aété réduite parce remède , sous la direction de M. Pott (i), lorsque tous les autres moyens avaient échoué, et que le malade avait été placé sur la table pour Popération. Le même auteur rapporte d’autres exemples de son efficacité. Je pense qu’il n’est pas inutile d’ajouter aux faits déjà publiés les preuves suivantes de son action énergique, en observant cependant que je les donne simplement pour faire voir ce que ce remède peut produire, et non pour donner aux chirurgiens des modèles de conduite à suivre en pareil cas.

OBSERVATION Y*

Tous les moyens usités avaient été employés inutilement, dans une hernie scrotale étranglée, pendant l’espace de cinq jours. On eut recours à la fumée de tabac, et après avoir persévéré dans son usage pendant un temps considérable, la tumeur disparut spontanément.

OBSERVATION II

Dans un autre cas, où l’étranglement avait duré pendant une semaine, et où le pouls faible, le vomissement fécal, la pâleur, l’oppression de la respiration , indiquaient le plus grand danger, le tabac produisit son effet avantageux, et le malade guérit.

(i) Pott’s , vol. III , pag. 277.

TRAITEMENT

OBSERVATION III

Dans un cas où la fumée fut à la fin favorable , son effet sur l’économie fut d’abord presque funeste. L’étranglement existait depuis trois jours, pendant lesquels les purgatifs et les clystères, les saignées abondantes, et les applications froides avaient été employés sans succès. L’administration du tabac produisit un tel état de tremblement et de faiblesse, que les spectateurs pensaient que le malade était mourant. Le pouls était tellement faible qu^il était presque imperceptible,* et l’habitude présentait des signes d’une prochaine dissolution : dans ces circonstances, l’étranglement se relâcha, les parties rentrèrent et le système nerveux fut bientôt remis des effets du remède.

Je pourrais terminer mes remarques sur ce point, en établissant que le tabac, comme tous les autres moyens, a souvent échoué, mais que nul autre remède n’a été aussi souvent avantageux, et que, quand il paraît, dans un essai bien dirigé, être incapable d’atteindre le but , la seule ressource qui reste est l’opération pratiquée sur-le-champ.

DES HERNIES ÉTRANGLÉES

SECTION VIL A ntisp as modiques .

Richter (i) insiste beaucoup sur Futilité des antispasmodiques dans îa hernie étranglée. Il comprend sous cette dénomination le bain chaud, les fomentations émollientes sur l'abdomen, l'opium* ripécacuanha à petites doses , etc. L’opium . il est vrai* a souvent été recommandé* et l’on a recueilli beaucoup de cas où il semble avoir déterminé la rentrée des parties déplacées* mais l’expérience ne porte pas à accorder une grande confiance à ce remède. Il possède, suivant les remarques de M. Hey (2), la faculté de suspendre îa donelur et le vomissement, même quand il est inefficace en dernier résultat. Il peut donc être un auxiliaire utile dans certaines circonstances , quoiqu’on ne puisse pas le considérer comme un moyen de premier ordre pour remplir l'indication principale.

Le Dr Heberden (3) vante beaucoup, d’après sa propre expérience, l’usage des opiacés dans les cas d’iléus. Les avantages produits par ces remèdes

(1) Anfangsgründe der Fp^iindarzneyhmst y v ol V, § 322

(2) Practical Observations , pag. i34? et Cas. , pag. 129,

(3) Commentaries , pag. 272.

TRAITEMENT

sont; selon cet auteur, de rendre l’estomac capable de supporter des purgatifs plus répétés et à plus forte dose, de combattre l’insomnie, de suspendre l’anxiété et les agitations. Dans un cas désespéré ils allégeraient les souffrances du malade et tranquilliseraient les derniers momens d’une existence qu’ils ne pourraient prolonger.

Je ne puis prononcer, d’après ma propre expérience, sur l’usage de l’ipécaciianba et des autres antispasmodiques : je n’attendrais aucun bien de leur emploi. Quand j’apprends que des hernies ont été réduites par des moyens évidemment insuffisans, comme l’administration de deux grains d’opium et de castoréum (1), je ne puis m’empêcher de soupçonner que la réduction aurait été obtenue sans le secours de ces moyens. Richter, non contentd’employer l’ipécacuanha à dose nauséabonde, parle aussi de le donner à dose vomitive. Je suis extrêmement surpris de voir qu’un homme d’un aussi bon sens et d’une aussi grande expérience que Richter fasse une semblable proposition. Certainement si le vomissement devait effectuer la rentrée d’une hernie étranglée, il faudrait abandonner la maladie à la nature : ce symptôme paraît assez promptement sans Frisage des émétiques.

(1) Rigeter, Traité des Hernies , pag. 5a*

DES HERNIES ÉTRANGLÉES. 2 47

SECTION VI I L Bains et Topiques froids .

Le bain froid et l’aspersion d’eau froide sur le

malade, quoique , peut-être, suivis de succès dans

quelques cas (i), n’ont jamais produit un bien trèsévident, et ne sont pas accompagnés généralement d’un assez bon effet , pour mériter d’être recommandés.

L’application du froid à la hernie mérite plus d’attention (2). Elle peut être faite avec de la glace pilée, renfermée dans une vessie, et placée sur la hernie. Une solution de sel ammoniac ou d’autres sels, dans l’eau froide, peut être employée de la même manière. L’application de compresses im-

(ï) Petit fait mention duncas dans lequel, après l’emploi régulier et infructueux des moyens ordinaires de l’art , il s’étoit décidé à l’opération. 11 était sur le point de faire sa première incision , quand il fut arrêté par l’arrivée de la grand’mère du malade, qui l’obligea de l’abandonner. Elle plaça le malade sur une couverture , et lui fit jeter un seau d’eau très-froide sur les cuisses et sur l’abdomen ; et la hernie rentra presque immédiatement. Traité des malad. chirurg. , torn. II, pag. 820.

(2) M.Wilmer a très-fortement, recommandé cette pratique , et a rapporté plusieurs cas de son emploi avantageux. — Voyez la seconde édition de son traité. London , 8V0 ,

2 ^8 traitement

bibees d’eau à la glace , fréquemment renouvelées, et l’évaporation de l’éther (i) sur la partie, sont d’autres moyens de remplir la même indication. On doit persister dans cet essai pendant quelquesheures (a), pour en attendre quelque résultat favorable. Il faut apporter beaucoup de précautions dans cette pratique, car on a vu le scrotum gelé par une application de glace longtemps continuée (3).

L’application topique du froid est un des plus puissans moyens dans la hernie étranglée , et il doit être considéré comme venant immédiatement après le tabac. Nous ne pouvons expliquer d’une manière satisfaisante le mode exact d’action de ce remède. On > suppose qu’en causant une constriction ou une corrugation des tégumens et des parties externes, il produit une pression générale sur la surface des viscères déplacés. En même temps, en diminuant l’état inflammatoire, il réduit le volume des parties, et par ces deux effets il con-

(1) On trouve des exemples de îa réussite de ce moyen dans Duncan’s Commentaries , vol. XVII, pag. 4$7 ? et vol. XVIII , pag. 443. — ■ Voyez aussi Schmalz dans Loder Journal fur Chirurgie , b. I , pag. 68 1.

(2) Si l’on n’obtient aucun avantage dans l’espace de quatre heures-, on ne doit pas attendre de succès d’une plus longue application du froid.

(3) Cooper, part. I , pag. 25.

DES HERNIES ETRANGLEES. 1 4<)

court à favoriser la réduction. Comme l’aclion du froid diminue la sensibilité de la tumeur, les parties peuvent ensuite être maniées avec moins de douleur. On peut combiner ce moyen avec l’usage du tabac.

SECTION IX

Applications chaudes .

Les cataplasmes et les fomentations, appliqués sur la tumeur et sur l’abdomen , furent autrefois très - employés dans le traitement de la hernie étranglée; mais l’expérience répétée a si complètement démontré leur inefficacité, qu’aucun praticien de nos jours ne leur accorde la moindre confiance. La marche constante de ces maladies , de mal en pire , rend nécessaire d’employer des moyens efficaces dès leur commencement : en conséquence, tout moyen de traitement, innocent en lui-même, devient, par la perte de temps qu’il occasionne, positivement préjudiciable.

SECTION X

Observations générales i

On peut regarder ces observations sur les divers moyens de traiter la hernie étranglée, comme pouvant s’appliquer aux cas que l’on rencontre journellement; mais c’est au chirurgien à le faire