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dans sa pratique. Il doit tâcher de constater la cause et l’espèce de l’étranglement ; il doit faire un choix judicieux et une application convenable de ces moyens aux circonstances des cas particuliers. S’il est appelé au commencement de la maladie, et si le taxis a été sans succès, le bain chaud et la saignée, quand les circonstances le permettent, sont les premiers moyens qu’il emploiera. Cependant je ne suis porté à recommander le bain chaud que quand il peut être promptement préparé.

Les applications chaudes sur la tumeur tiennent le second rang dans la liste des moyens curatifs. Si elles n’ont pas de succès , il faut, dans le plus court délai possible, essayer l’usage du tabac, et, s’il ne réussit pas, opérer sans retard.

Un chirurgien , dont l’opinion, fondée sur une vaste expérience et sur un zèle désintéressé pour l’avancement de son art, mérite toute notre attention , a mis en question s’il convient de commencer le traitement, dans tous les cas de hernie étranglée, par le taxis. « Si l’étranglement est peu considérable, dit Desault, les bains, la situation, les applications émollientes suffiront toujours pour faire rentrer l’intestin, par le relâchement qui en sera l’effet. Sansdoute que, dans quelques cas, on obtiendrait, par le taxis, un plus prompt résultat,* mais,

(i) OEuvres chirurg . , torn. II , sect. IV.

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à côté Je tous ces cas, placez ceux où les efforts, quoique légers, augmenteront l’inflammation, le gonflement des parties, ajouteront au degré de l’étranglement, et, sous ce rapport, non-seulement seront inutiles, mais même très-funestes. Si l'étranglement est plus considérable, cas où l’on croit faussement que le taxis ne promet de succès qu’en employant de grands efforts, des dangers bien plus réels sont à craindre, en tentant ces efforts. Si on ne peut réduire l’intestin par ces efforts multipliés, ce qui arrive le plus souvent, l’opération reste unique et dernière ressource ; or , comptez rarement sur sa réussite à la suite de ces efforts : la lésion déjà faite aux parties est une source alarmante de danger dans ce cas. » Aussi Desault fondait-il, principalement sur cette circonstance son prognostic, qui rarement se trouvait en défaut. « Espérez toujours, disait-il, d’une hernie à laquelle on n’a point touché avant l’opération. » On peut en conséquence établir, d’après ces principes, la règle de s’abstenir du taxis et d’employer les relàcbans au commencement de l’étranglement. Lorsqu’ils auront produit un changement dans l’état de la tumeur, de légères tentatives de réduction suffiront alors. Le traitement des hernies étranglées était dirigé à l’Hôtel-Dieu conformément à ces notions. Le malade était placé dans un

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bain chaud immédiatement après son arrivée 9 avant le tronc dans la position que Ton emploie pour favoriser la rentrée des parlies par le taxis. On l’y laissait aussi longtemps qu’il pouvait le supporter, environ une heure ou deux. Un cataplasme émollient était ensuite appliqué sur la tumeur et des ciystères étaient administrés. La bain était employé trois fois par jour. Quand les' symptômes inflammatoires étaient considérables , la saignée faisait partie du traitement.

Ces remarques s’appliquent surtout à l’étranglement inflammatoire : quoiqu’elles ne soient pas tont-à fait d’accord avec la pratique usitée en Angleterre, on conviendra cependant qu’elles ne sont pas entièrement dénuées de raison ; et elles sont déduites, selon la remarque de Bichat, des résultats de la vaste expérience de Desault. Ceux qui ne sont pas disposés à adopter dans toute leur étendue l’opinion et la pratique du chirurgien français, conviendront sans doute avec lui qu’une violence considérable , infligée à des organes qui , par leur structure., sont disposés à l’inflammation, et qui, dans leur situation naturelle, sont entièrement protégés contre les lésions extérieures, peut cire nuisible j qu'un tel traitement est encore plus dangereux quand ces organes sont dans l’état d’inflammation $ et, dans tousles cas, qu’un rude ma*

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niement de la hernie par cinq ou six personnes l’une après l’antre, ne peut faire de bien, et peut au contraire occasionner beaucoup de mal.

L’emploi delà saignée, les clyslères elles purgatifs, si l’estomac peut supporter ces derniers remèdes, soulagent en général les symptômes alarmans de l’épiplocèle , et dispensent d’avoir recours à l’opération. L’application des sangsues sur la tumeur peut produire du soulagement dans ce cas.

Lorsque, comme cela est très - fréquent , l’assistance du chirurgien n’a pas été requise au commencement de la maladie, le tabac, et l’application topique du froid , doivent être immédiatement employés, parce que les circonstances n’admettent pas de délai pour l’usage préalable de remèdes moins puissans. Le discernement du chirurgien doit le guider dans le choix des moyens* et de la méthode convenables aux différentes circonstances d’un cas inflammatoire et d’un cas chronique. L’usage des purgatifs et des clystères, qui est avantageux dans ce dernier cas, ne promet point de succès dans le premier. Ils 11e doivent jamais être employés , à moins que la lenteur des progrès de la maladie ne montre clairement que le danger n’est pas urgent.

Je désire inculquer au chirurgien la nécessité d’essayer sans délai les plus puissans moyens que l’art possédé, et de pratiquer l’opération , aussi-

traitement*

tôt qu’il est clairement démontré qu’ils sont sans efficacité (1). Il n’y aurait pas de raison à attendre du succès d’un remède peu actif , quand un plus puissant a échoué. L’espoir de réduire une hernie diminue en proportion de la durée de la maladie : les parties déplacées devenant plus enflammées y sont pressées plus étroitement par l’étranglement, et tombent bientôt dans un état où les tentatives de réduction par le taxis ne contiennent plus (2).

(1) « In universum notandum remedia incarceration! opitulantia, cito et strenuè adhibenda esse , cam natura hic parùm aut nihil facial , et omois ægroti sains ab artis auxiliis petenda sit : omnis mora , omnisqne tardior aut négligea tior remediorum usas , semper damnosus , sæpissimè exitialis erit. » Callïsen , pars poster. , pag. 464*

(2) Richter a si clairement et si fortement établi cette proposition, que le lecteur sera bien aise que j’insère l’extrait suivant d’un mémoire de cet auteur dans les Commentaires de Gottingen : « Quando mitiora remedia sedulo et dexterè ? ast incassum, adhibita sunt , differenda non amplius est operatio. Quid enim spei superest , ut quod primo die non præstilerint , id prostent postero ? Increscit omni mæmcnto vebementia morbi , increscit vis ilia , quæ constringit partes prolapsas , increscit difficultas medelæ , ut itaque , quæ initio morbi , ubi facilior curatu morbus erat , nil profuerunt remedia , certè sub progressu morbi jam curatu difficilioris nil proderunt; superest hic operatio tanquam uni— eum remedium 3 quod 7 ut jam differatur 7 nil est quocl

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Le danger auquel l’opération expose le malade est moindre que celui qu’il encourt par le délai. Dans le dernier cas , l’inflammation et la gangrène de la hernie , des affections semblables des autres viscères., et l’irritation sympathique générale , portée au plus haut degré , seront certainement produits par la continuation de l’étranglement. Dans cet état, l’opération est pratiquée dans les circonstances les plus défavorables, et les deux maladies locale et générale menacent ensemble d’une terminaison fatale. Si l’on opère quand les parties ne sont pas enflammées , le malade ne court que le risque de l’opération (i).

Nous ne devons pas être guidés dans notre conduiteseulement par la durée de la maladie ; le genre de l’étranglement , la nature des sympldmes , l’effet des moyens employés, et l’état des parties, doivent influencer notre détermination. Les hernies petites et récentes, ou celles qui, ayant été contenues pendant long- temps au moyen d’un bandage , se reproduisent soudainement , n’admettent qu’un

suadet, cura ab hoc solo salus expectanda sit , cura increscat omni momcnto periculum vitæ. » Nov. Comment. , t. Y, p. 63.

(i) « Certum Imjus operationis periculum de nimiâ ope- « ralionis dilatione pcndet, si ægroti jam viribus exhausli « partes eîapsæ gravissima phlogosi , in gangrænam prona « correptæ , et morbus ad reliqua contenta abdominis propagatus fuerit. » Callisen , pars poster . , pag. 4y8.

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délai très -court. L’étranglement est violent dans de semblables cas , et l'inflammation et la gangrène surviennent promptement. Dans les hernies anciennes et volumineuses, qui sont souvent sorties et qui ont été souvent replacées , les symptômes ne sont pas si urgens;nila nécessité d’opérer si pressante (i).

Nous convenons que le résultat de l’opératîon, dans quelques circonstances, est incertain ; mais la terminaison lâcheuse qui la suit si fréquemment , doit être attribuée, dans le plus grand nombre des cas, à ce qu’on la diffère, jusqu’à ce que l’état des parties déplacées ou du système général du malade soit tel qu’il ne reste qu’une faible chance de succès.

Il est à peine nécessaire aujourd’hui de combattre l’opinion, qu’il est assez tôt d’opérer quelque temps avant l'arrivée de la gangrène. L’inflammation qui est parvenue à un haut degré, se terminera certainement par la gangrène; et souvent d’ailleurs des personnes sont mortes d’une hernie étranglée , avant que la maladie ne fût terminée par gangrène.

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(i) J’ai déjà mentionné plusieurs cas ( note dans le chapitre 1er, section V ) où la hernie étranglée devint fatale en un jour. — Ledran a rapporté un cas dans lequel l’opération fut pratiquée le dix-septième jour, et les parties n’étaient pas très-altérées. Obs.

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Le danger du delai a paru si évident aux meilleurs auteurs de chirurgie , qu’ils ont pris grand soin de démontrer la nécessité d’avoir promptement recours à l’opération. Les plus célèbres praticiens du continent sont d’accord sur ce point avec les plus grands chirurgiens de notre pays ?* et les effets dangereux et funestes du délai sont fortement retracés dans beaucoup d’endroits de leurs ouvrages (i). On pourrait , pour étayer cette assertion , rapporter divers extraits des ouvrages de la plus grande autorité ; mais je me contenterai d’une citation des Observations Praticjues de M.Hey(2). Elle est surtout précieuse en ce qu’elle offre un tableau comparatif du résultat de l’opération pratiquée en temps convenable, et mal à propos retardée. Quand ce célèbre chirurgien commença la pratique , il regardait l’opération comme une dernière ressource , qu’on devait employer seulement quand le danger paraissait imminent* « Par cette méthode expectante, dit - il ^ j’ai perdu trois malades sur cinq qui avaient été opérés. Ayant plus d’expérience de la rapidité

(1) Voyez Pott’s FHorks , vol. Ill, p. 28G. — Berjratïdi , Tr. des Ope'r. , p. 21. — Wilmer, Pract. Obs. on Hern., p. y5. — Richter, Tr. des Hern . , p. io5 et 106. — Callisen , Syst. Chir hod. , pars poster. , p. 47L — Cooper, Anat. etc. of inguinal Hernia 7 p. 26.

(2) Pract. Observ . , pag. î4$.

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de la maladie , j’adoptai l’usage , quand j’étais appelé par un malade qui éprouvait l’étranglement depuis deux ou trois jours , d’attendre seulement environ deux heures, pour essayer l’effet de la saignée ( si cetteévacuation n’étaitpas contre-indiquée par quelques circonstances particulières de la maladie) et du clystère de tabac. En suivant cette méthode , j’ai perdu environ deux malades sur neuf que j’avais opérés. Cette comparaison est tirée de faits à peu près semblables , en éloignant de ce compte les cas dans lesquels la gangrène de l’intestin était arrivée. J’ai maintenant , au moment où j’écris , pratiqué l’opération trente-cinq fois, et j’ai souvent eu occasion de regretter de l’avoir pratiquée trop tard, mais jamais de î avoir pratiquée trop tôt. »

Nous pouvons donc établir comme une conséquence générale de tout ce que nous avons avancé, qu’une personne peut être délivrée, seulement par les efforts de l’art, du danger auquel l’expose une hernie étranglée ; que la marche constante et généralement rapide de cette maladie, de mai en pire , impose au chirurgien la nécessité de ne pas tarder à essayer les moyens les plus puissans , afin que, s’ils sont insuffisans , l’opération puisse être pratiquée avant que les parties déplacées soient devenues enflammées et douloureuses,- qu’une opération faite dans de telles circonstances a toute la chance possible de succès, mais que si les symptômes indiquent l’in-

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flammation ou la gangrène de la partie , les chances d’un résultat favorable sont beaucoup diminuées , quoique l’indication soit encore plus urgente (i).

Je décrirai l’opération quand je parlerai de la hernie inguinale; et la description faite alors sera applicable aussi aux autres espèces, excepté dans des points particuliers qui seront indiqués par la suite.

(i) La plus singulière opinion relativement à l’opération de la hernie étranglée , a été admise par le célèbre Heberden : je crois devoir la rapporter ici, parce que le poids d’un nom aussi respectable pourrait sans cela faire adopter un plan de conduite qui aurait inévitablement la plus fatale conséquence. 11 regarde l’usage de l’instrument tranchant comme n’étant presque jamais convenable 5 il déclare qu’il ne connaît pas de règle pour juger les cas où l’opération convient , et le temps où elle doit être pratiquée. Voyez ses Commentaires , pag. 2^3. — - Je ne crois pas nécessaire , après les observations précédentes , de faire aucun commentaire sur cette opinion. Je placerai seulement à coté d’elle le sentiment d’un auteur non moins expérimenté que le Dr H. , et dont l’opinion sur un sujet chirurgical est au moins d’une aussi grande autorité : « Grave illud periculum quod hernia parit incarcerata , certo præsentissimoque chirurgia tollit remedio , operatione scilicet ilia quæ herniotomia vocatur. » Richter , in Comment , ÇrQif. j t. Y, pag. 56.

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