I DO

inet, et les deux côtés, dont l’un est externe et l’autre interne, se continuent obliquement en bas et en dedans du sommet à îa base (i).

L’aponévrose du muscle oblique interne est séparée, dans sa plus grande partie, en deux conciles, dont l’antérieure , plus épaisse, est jointe au tendon de l’oblique externe , et la postérieure , plus mince, est attachée à celui du transverse; mais la portion inférieure de ce tendon , avec la partie correspondante du transverse, passe entièrement au-devant du muscle droit. Le bord inférieur de ces deux muscles ( l’oblique interne et transverse ) , qui vient de la moitié supérieure environ du ligament de Poupart, se trouve derrière ou dans îa colonne externe de l’anneau abdominal , et est fixé au pubis derrière l’anneau (2),

Une aponévrose mince s’étend du bord interne ou postérieur du ligament de Poupart derrière le transverse, sur la surface duquel elle se perd graduellement. Par elle l’anneau de l’oblique externe est fermé du côté de l’abdomen ; et sans elle il y au-

(1) Si l’on emploie les nouveaux termes du docteur Barclay , le sommet de l’anneau est allantodatéraî ; la base , sacro-médiale; le coté interne est médial, et l’externe latéral; les extrémités atlantales de ces deux cotés sont latérales , et leur extrémité sacrale est médiale.

(2) L’attaclie du transverse au pubis est indiquée par Wixslow, sect. Ill, § 3 , et par Guitz, Oh s. anat . dur, de Her mis ; pag. 18.

ÎÔG ANATOMIE

rait une ouverture directe dans îa cavité du basventre derrière cet anneau (i) : l’aponévrose que nous décrivons consiste en une expansion trèsmince et délicate. M. Cooper , qui, le premier , l’a indiquée, sous le nom de fascia transversalis, aponévrose transversale, a judicieusement observé que, dans quelques sujets, elle parait être seulement du cellulaire condensé (2). Si, après avoir soigneusement enlevé le transverse , on presse avec le doigt au-dessus du ligament de Poupart, on éprouve une plus grande résistance que le péritoine sans soutien ne l’offrirait ; ce qui dépend du fascia tvansv ers a Us.

(1) On a jusqu’à présent généralement pensé que Panneau abdominal est couvert seulement par le péritoine à sa surface postérieure, et en conséquence que les parties contenues d’une hernie se déplacent directement de la cavité abdominale. Si cette description était exacte , îa hernie in» guinale serait beaucoup plus fréquente qu elle ne l’est en effet. La citation suivante de Richter fera voir l’opinion généralement reçue sur ce su|et. Après avoir décrit l’ouverture du tendon de l’oblique externe , il poursuit ainsi : « Derrière cette fente , uniquement remplie par du tissu cellulaire et par les parties mentionnées, est placé le péritoine , qui n’est recouvert par aucun muscle , et qui doit non-seulement résister à îa force distendante , mais encore au poids des viscères de l’abdomen. Cet endroit est ainsi naturellement très-faible , et facilite d’autant plus la formation des hernies , qu’il est placé en bas. » Pag, i5.

(s) Pag. 6,

Cependant, cette partie a souvent une structure, tendineuse très-distincte à son attache à Farcade. Si on la suit de cet endroit vers la partie supérieure, on trouvera qu’elle est divisée immédiatement en deux portions, une interne et une externe, qui laissent entre elles un intervalle considérable, précisément au milieu de Farcade crurale. La première de ces portions est unie par son bord interne avec le bord externe du droit de l’abdomen , et au bord inférieur du tendon de l’oblique interne et du transverse ; toutes deux se perdent graduellement en haut , entre le péritoine et le transverse. La surface postérieure de cette aponévrose est tapissée par le péritoine.

En examinant ces parties du côté de la cavité de l’abdomen, on trouve que le péritoine, qui tapisse la région iliaque, présente deux excavations superficielles, séparées par un repli falciforme. Ce repli, formé par un cordon fibreux remplaçant l’artère ombilicale du fœtus, et par une duplicatrice du péritoine qui enveloppe ce cordon, s’élève, des côtés de la vessie , obliquement en haut , et en dedans vers l’ombilic : il est plus large en bas, devient de plus en plus étroit en montant , et finit à environ deux pouces du nombril. Son bord falciforme est libre et tourné vers la cavité. Ce pli est situé un peu en dedans tie l’ouverture supérieure du canal abdominal. Dans leur situation relative, une des fossettes est ex-

ANATOMIE

terne (latérale) et un peu supérieure, l'autre est interne ( médiale) et un peu inférieure.

Le péritoine est uni aux parois de l’abdomen , dans la région inguinale, par un tissu cellulaire lâche , qui cède facilement à la force qui déplace les viscères, et permet à cette membrane d’etre assez étendue pour envelopper les dépîacemens les plus volumineux. Cette substance cellulaire molle raccompagne quand il est déplacé , et l’unit aux parties environnantes, telles que les vaisseaux spermatiques et le conduit déférent , le cremaster et la gaine commune du cordon.

L’ouverture supérieure du canal abdominal est située dans la fosse externe ; la fossette interne correspond à Fanneau du muscle oblique externe, le fascia transversales et les insertions aponévrotiques du muscle oblique interne et du transverse étant interposés entre eux.

Le fascia transversalis étant situé derrière les muscles oblique interne et transverse , l’intervalle compris entre ses deux portions est couvert par ces muscles, excepté dans le voisinage immédiat de l’arcade crurale , ou Fon en aperçoit une petite partie au-dessous de leur bord inférieur. Cette ouverture donne passage au cordon spermatique et au ligament rond de l’utérus, et a été décrite pour la première fois par M. Cooper, dans son ou-

DES HERNIES INGUINALES. l6c)

yrage stir les hernies inguinale et congénitale. Le côté supérieur de celte ouverture est formé par le bord inférieur de l’oblique interne et du transverse, qui peuvent être très-distinctement sentis en passant le doigt obliquement en haut et en dehors à travers l’anneau du muscle oblique externe. Les autres côtés de l’ouverture, qui ne sont pas toujours très-distincts, sont formés par \e fascia transvers ali s (i).

Les vaisseaux spermatiques , placés sous le péritoine, descendent de la région des reins sur la surface du muscle iliaque interne, sont unis à ce muscle et au péritoine par du tissu cellulaire lâche , et arrivent â l’écartement qui existe entre les deux portions du fascia transversales. Là., ils se joignent au conduit déférent; et le cordon spermatique , qui résulte de cette jonction, passe à travers l’ouverture , et par conséquent sous le bord charnu de Toblique interne et du transverse (2) , le point précis danslequelil traverse l’ouverture supérieuredu ca~

(1) Celte ouverture , et le rapport des vaisseaux sperma-tiques et épigastriques avec elle , sont bien représentés par Hesselbach , pî. Ill, IV , Y et VL

(2) La partie où les vaisseaux spermatiques abandonnent l’abdomen fat d’abord représentée par Camper dans ses Demonstrcitiones anatomico-pathologicœ , publiées en ï^6o. Les Icônes herniarum , du même auteur , qui avaient été gravées auparavant, représentent les mêmes choses. — Wins-

Â.NÀTOMIS

liai abdominal, étant marqué par une légère dépression du péritoine (i). Il marche alors obliquement en bas et en avant, entre le fascia et l’aponévrose du muscle oblique externe (2), augmenté de volume par quelques fibres musculaires minces, appelées le muscle cremaster, qui viennent du bord inférieur de l’oblique interne et de l’arcade crurale. Le cordon sort enfin à travers l’ouverture du tendon de l’oblique externe, et alors se dirige tout à coup en bas , reposant moins sur l’os entre les deux colonnes de l’anneau, que sur la colonne externe, de manière à couvrir son kisertion au pubis. Les parties qui composent le cordon sont partout unies entre elles par du tissu cellulaire abondant.

Si, sous le nom ÿ anneau abdominal l^abdomi-

low fait aussi mention Je cette partie sans la décrire en détail. Sect. Ill , § 94.

Scarpa dit, en parlant ducordon spermatique, «qu'il pénètre à travers les libres intérieures de l’oblique interne , qui s’écartent pour lui livrer passage ; mais qu’il ne fait que glisser sous le bord charnu inférieur du muscle transverse. » Pag. s5.

(1) Scarpa indique celte dépression comme « un petit enfoncement en forme d’entonnoir, » dont le développement progressif forme le sac herniaire. Page 44.

(2) Le passage du cordon spermatique à travers un canal , avant de traverser l'anneau de l’oblique externe , est expressément établi par Gimbernat dans son Nuevo Melodo de operar en la Hernia crural , Madrid , 1 793 -

nal ring ) , on comprend tout le passage du cordon spermatique à travers les parois de l’abdomen, on doit le décrire comme canal , et non comme une simple ouverture. L’orifice supérieur ou intérieur est plus près du pubis que de l’ilium (i); l’orifice inférieur ou extérieur est l’ouverture

(i) Je joins l’état des mesures exactes de ces parties , telles que M. Cooper les a données dans la seconde partie de son ouvrage sur les hernies.

Dans l’hoîiime. Dans la femme.

De la symphyse des pubis

A l’épine antérieure et supérieure de l’ilium .......5p.

A l’épine du pubis. ..... I

Au côté interne de l’ouverture inférieure du canal abdominal. . o Au côté interne de l’ouverture supérieure . . . 3

Au milieu de l’artère iliaque. . . 3

A la veine . 2

A l’origine de l’artère épigastrique. 3 Au passage de l’artère épigastrique sur le côté interne de l’ouverture supérieure . .2

Au milieu du bord lunaire du fas-

cia-lata . 2

Du bord antérieur de l’arcade crurale à la grande veine saphène. 1 De la symphyse des pubis au milieu de l’anneau crural. ... 2

ANATOMIE

triangulaire du tendon de l’oblique externe , appelée ordinairement l’anneau abdominal; et le canal s’élend obliquement entre ces deux points, formé en devant par l’aponévrose du muscle oblique ex» terne, et en arrière par 1 q fascia transver s alls (1).

L’artère épigastrique naissant du tronc iliaque externe , près du ligament de Poupart , passe derrière le cordon spermatique, et croise sa direction L\ l’endroit même où il entre dans le canal abdominal. Elle se dirige obliquement en haut et en dedans, sur la surface adhérente du péritoine, précisément le long du côté interne de l’ouverture supérieure de l’anneau, et passe ainsi à la distance d’environ un pouce de l’extrémité supérieure de l’anneau de l’oblique externe, en se portant à la face postérieure du muscle droit, qu’elle atteint après un trajet d’environ deux pouces et demi (2). Elle est accompagnée par deux veines , qui se terminent par un seul tronc dans la veine iliaque, un peu au-dessous de l’origine de l’artère épigastrique;

(1) Les termes du Dr Barclay fournissent le moyen, d’exprimer plus exactement la position relative des deux ouvertures du canal abdominal. L’ouverture du tendon de l’oblique externe est sacrale , médiale et dermale , celle du fascia transversale est atlantale , latérale et centrale.

(2) Hesselbach, pi. VI. — Scarpa, pi. I. — Cooper, de la Hernie inguinale , pL II ; de la Hernie crurale , pi. IL fig. 6, pL Y, fig. 3.

la plus large de ccs veines est entre l’artère et le pubis (1).

Si Ton considère la ténuité du bord inférieur des muscles oblique interne et transverse , et si l’on fait attention qu’il reste une ouverture au-dessous d’eux pour le passage du cordon spermatique, et que l’anneau de l’oblique externe n’est fortifié en arrière que par l’aponévrose formée par le fusela transver salis elles insertions tendineuses des deux muscles précédons, on concevra aisément que celte partie

(1) Je joins, à l’usage des étudians, une courte indication de la dissection des parties décrites dans ce chapitre. Après avoir découvert le tendon de l’oblique externe dans sa partie inférieure , et particulièrement à l’endroit où il forme l’arcade crurale , ainsi qu’à sa double insertion au pubis, qu’on fasse au travers de ce tendon une incision transversale qui commence à la ligne semi-lunaire environ un pouce au-dessus du nombril , et se prolonge directement en dehors. De la lin de celte incision , il faut en prolonger une perpendiculaire jusqu’à la crête de l’ilium, et séparer l’oblique externe de cette partie de l’os. L’incision doit alors être prolongée à travers le tendon , parallèlement à l’arcade crurale , au-dessus d’elle juste au niveau de l’ouverture inférieure du canal abdominal, qu’il faut cependant laisser entière. En relevant le lambeau, ainsi séparé, vers la ligne blanche, on voit le cordon spermatique passant entre les deux ouvertures j le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse , qui sont là réunis en un seul , passant au-dessus du cordon pour se fixer au pubis derrière l’anneau; et le cremaster s’épanouissant sur les vaisseaux sper-

ANATOMIE

est le point le plus faible des parois abdominales. Sa position dans la région inférieure de l’abdomen , en l’exposant à une plus grande pression, concourt, avec cette faiblesse , à en faire le siège le plus ordinaire des hernies.

Dans la hernie inguinale, les parties sont ordinairement poussées sur le cordon spermatique : ainsi elles pénètrent d’abord dans l’ouverture supérieure, et ensuite, après avoir traversé le canal, elles viennent paraître à travers l’anneau de l’oblique externe. Elles peuvent entrer dans l’ouverture supérieure,

matiques. En écartant avec soin de l’arcade crurale les muscles ci-dessus mentionnés, on verra le fascia transversa lise t le passage du corçlon à travers son écartement; et une légère dissection découvrira l’artère épigastrique sur le bord interne de l’ouverture supérieure du canal. En remettant à sa place la portion relevée des muscles oblique interne et transverse, on peut s’assurer exactement de leur rapport avec le trajet du cordon spermatique ; et comme l’attache externe au pubis subsiste encore , on peut voir immédiatement la distance et la position relative des deux ouvertures. La vue la plus naturelle de l’ouverture supérieure peut être prise de l’intérieur , en détachant avec soin le péritoine de l’arcade crurale et des parties adjacentes. On peut alors, sans aucune autre dissection , voir le fascia transversalis , avec sa division; l’entrée des vaisseaux spermatiques et du conduit déférent dans le canal , et le trajet des vaisseaux épigastriques, sont exposés dans leur situation la plus naturelle, et l’on voit distinctement aussi la connexion du fascia transversal is avec le bord du muscle droit.

et rester dans le canal, sans continuer leur trajet à travers l’ouverture inférieure ; ou bien elles peuvent passer directement à travers l’ouverture inférieure sans parcourir le canal. Chacune de ces variétés exige une description particulière. Dans les deux premiers cas, les parties sont poussées contre l’excavation ou fossette externe du péritoine; et dans le dernier contre l’interne ( voyez page 167,1GB).

La description de ces parties est la même chez la femme, où le ligament rond de l’utérus occupe la place du cordon spermatique , si ce n’est que l’ouverture du tendon du muscle oblique externe est beaucoup plus petite.

SECTION IL

Description anatomique de la premiere espece de hernie inguinale , c est- à~ dire de celle qui traverse le canal inguinal (1).

Le plus grand nombre des hernies inguinales appartiennent à cette espèce. Les viscères sortent à travers l’ouverture qui existe entre les deux portions du fascia transversale > et par-dessous le bord

(1) Hesselbacii l’appelle externe , pour la distinguer de celle qui est décrite dans la section IY de ce chapitre , qu’il appelle hernie inguinale interne. Ces termes , dont le premier équivaut à celui de latéral ? et le dernier à celui de médial , du docteur Barclay , sont tirés de la situation relative dans laquelle ces hernies commencent à se former du. coté de l’abdomen, L 'externe 7 ou la hernie inguinale ordi~

ANATOMIE

des muscles oblique interne et transverse, c’est-àdire à l’endroit où la tunique vaginale communique avec l’abdomen dans le fœtus , et où le cordon spermatique sort dans l’adulte. Ils passent, à travers le canal abdominal , en contact immédiat avec la sur» face antérieure du cordon, et viennent paraître à l’ouverture du tendon du muscle oblique externe. L’orifice du sac est à l’ouverture supérieure du canal ; il est en conséquence placé à peu près au milieu de l’espace compris entre l’épine antérieure et supérieure de l’ilium et l’angle du pubis : de ce point, le col du sac se porte obliquement en bas et en dedans, entre l’aponévrose de l’oblique externe et le fascia transvers alis ; et le prolongement du péritoine, qui s’échappe à travers l’ouverture inférieure du canal, se continue directement en bas.

Quand la hernie est récemment formée, l’espace qui sépare les deux ouvertures , et leur position relative, sont les mêmes que dans l'état naturel. Mais la pression des viscères déplacés , en élargissant l’orifice supérieur, le rapproche graduellement

naire , sort au coté externe de la ligne tracée par le trajet de l’artère ombilicale , ou de l’entrecroisement du cordon spermatique et de l’artère épigastrique; la dernière sur le coté interne de la même ligne ou de cet entrecroisement. Voyez Scarpa, Mém. I, § 2.6, où il cite le Traité anatomico- chirurgical sur l9 origine des hernies inguinales d’ÜESSELBACH , en allemand, avec quatre planches. Wurzbourg , 1806.

de l’inférieur; tellement que dans une hernie ancienne et volumineuse , l’ouverture de l’abdomen est presque directe. L’effet de ce changement progressif est tel , en général , que l’on trouve rarement un cas dans lequel la distance naturelle entre les deux ouvertures soit conservée, après que la hernie a traversé le tendon de l’oblique externe.

Le péritoine , poussé directement sur les vaisseaux spermatiques, passé entre eux et le muscle crémaster, dans le tissu cellulaire lâche qui les réunit. Ce muscle forme, avec du tissu cellulaire condensé , une enveloppe qui contient le cordon, avec le testicule et sesmecbranes, qui leur est unie par un tissu lâche et peu résistant, et qui est décrite par quelques anatomistes comme la tunique vaginale commune du cordon spermatique (1). Le prolongement du péritoine distend le tissu lâche, et passe entre cette enveloppe et les vaisseaux spermatiques; il est en conséquence pourvu d’une tunique extérieure qui provient de cette origine; et cette tunique couvre aussi le cordon et lé testicule.

(i) Des fibres du crémasler, dit Scarpa, « parvenues au dehors de l’anneau, deviennent très-flexueuses , se répandent dans difïërens sens et se croisent de diverses manières, jusqu’à ce qu’elles se terminent toutes dans une sorte de gaine tendino -membraneuse qui renferme le cordon spermatique avec son enveloppe cellulaire, et la tunique vagi* nale du testicule. » Page Ces faits sont parfaitemeht représentés dans les planches I et II.

ANATOMIE

Lorsque la hernie descend dans le scrotum, elle continue d’être placée au devant des vaisseaux spermatiques (sauf les exceptions qui seront indiquées) ; elle continue aussi d’être enveloppée avec eux par la tunique vaginale commune , et arrive enfin à la partie supérieure du testicule, là où les vaisseaux spermatiques pénètrent dans cette glande, et où la tunique commune est unie par un tissu plus dense et plus serré à la tunique vaginale du testicule. C’est là que sa descente se termine , et l’on voit une marque de séparation à cet endroit entre le fond du sac et le testicule, dans les très-vieilles hernies scrotales que l’on dissèque.

Quelques fibres tendineuses, venant de l’aponévrose de l’oblique externe , à l’endroit où il forme l’ouverture inférieure du canal abdominal, se remarquent quelquefois dans cette enveloppe externe. La pression delà tumeur occasionne un épaississement considérable de cette partie dans les hernies anciennes, dans lesquelles on peut souvent reconnaître plusieurs feuillets distincts ; et l’épaisseur du sac, pris en totalité, dépend de cette circonstance (1).

Les fibres du crémaster, dans l’état naturel, sont

(1) « Je puis assurer , d’après un grand nombre d’observations, que , dans la plupart des cas , le sac herniaire proprement dit ne s’épaissit pas sensiblement, et qu’en général il ne diffère pas des autres parties du péritoine, quels que soient le volume et l’ancienneté de la hernie scrotale. » Scarpa, p. 53.

rares , minces et pâles ; elles s’accroissent quand la hernie inguinale a existé pendant quelque temps, et acquièrent un développement surprenant dans les hernies.

Les vaisseaux génitaux externes se distribuent entre le sac et les tégumens, et leurs branches acquièrent un volume considérable dans les hernies scrotales anciennes (i).

En général, les chirurgiens r/ont pas bien connu l’existence ou Forigine de Fenveloppe externe que nous décrivons. Ils ont supposé que le sac herniaire est seulement formé par le péritoine dans divers états de densité : et ils ont attribué à la distension Fétat d’épaississement dans lequel on le trouve fréquemment. Cependant, quelques auteurs ont connu la véritable nature de ce cas. Méry a trouvé le sac d’une hernie volumineuse couvert de trois enveloppes (2); et Petit (3), en décrivant l’opération, parle de découvrir et de diviser « la membrane commune à la hernie, au cordon spermatique et au testicule. » Le sac péritonéal, suivant Mauchart (4) ,

(1) Camper , tab. XIII.

(2) Mem. de U Acad, des sciences } 1701, «Observations sur les hernies. »

(3) Trait, des malad. chirurg. , pag. 362.

(/j) Dissertatio de Her nia incar cer at â , nova encheiresi extricatâ. Tubingen, 1722, et Halleri disput. chirurg. select . , tom. III, « saccus externus multo crassior est interno, inque varias separari lamellas potest, » etc., cap. 2

ANATOMIE

est entouré d’une tunique externe plus épaisse que lui, séparable en plusieurs feuillets, ayant dans sa composition des fibres tendineuses de l’aponévrose du muscle oblique externe, et que pour cette raison il appelle tunique aponèvrotique . Ce dernier fait est aussi noté par Gunz (i). Sharp (2) observe très-judicieusement que « quand le sac herniaire descend dans l’aine ou le scrotum , il distend avec violence l’enveloppe du cordon spermatique et le muscle crémaster qui la recouvre , de manière à en former une véritable gaine. » Wrisrerg (3) a non-seulement décrit l’enveloppe Extérieure de lahernie, mais il l’a même dessinée. Il l’appelle velamen accessorium et la représente dans la figure d’une oschéocèle disséquée. On trouve cette structure anatomique expressément établie ^ avec plusieurs excellentes figures des parties, dans Camper (4) ? dont j’emprunte la citation suivante : (( Cremasteres igitur musculi sunt, ab obliquo interno et transverso abdominis orti, per involucrum

(1) Observ alionum chirurgicarum de Herniis libellus. Lipsiæ, 1744 > Pag- 5o,5i.

(2) Critical inquiry , 3e édit. , pag. 5.

(3) Commentationes r eg. soc. scient, gottingens. , 1778, pag. 69.

(4) Icônes Hermarum , pag. i3. Le sac herniaire et le testicule , renfermés dans leur enveloppe commune , sont bien représentés dans les planches VI' et IX, et cette der^ niçre , ouverte , dans les planches VIH et X.

me mb ran ace u m sub cute scroti dispersi, quociun velamentum efformant , funicultim spermaticum et testem undequaque cingens, quod in herniosis crassius tenaxque fit, et ex multis sibi invicem impositis lamellis constare videtur, cum chirurgiâ hernias attingimus. Velamentum illud facile à sacco herniæ digitis separator, firmiùs autem adhæret vasis spermatids. » Enfin, l’ouvrage de M. Cooper, Anatomie et traitement chirurgical des hernies inguinale et congénitale , contient la description complète et la représentation exacte de ces faits. Il en est de même de l’ouvrage de Scarpa (i).

Comme les viscères , en se déplaçant , passent directement au-dessus du cordon spermatique, celui-ci est placé derrière le sac herniaire (2). Si la hernie est descendue au fond du scrotum, le cordon est placé derrière elle, dans toute sa longueur, et le testicule, avec ses enveloppes, est en

(1) Sa description ressemble beaucoup à celle de Camper , citée plus haut. « À l’endroit où le cordon spermatique et le sac herniaire réunis passent dans l’écartement des fibres inférieures du petit oblique, on voit le muscle crémaster se porter sur leur coté externe et les accompagner jusqu’audelà de l’anneau, où il se convertit, comme je l’ai déjà dit, en une gaine musculaire et aponévrotique , qui , renfermant le sac herniaire , le cordon spermatique et la tunique vaginale , accompagne ces parties jusqu’au fond du scrotum. » Mém. I , § 18 , et pi. I et II.

(2) Camper, tab. V etXIL

18*2 ANATOMIE

contact avec l’extrémité inférieure de la tumeur. Quand la hernie n’est pas si volumineuse , on peut sentir plus ou moins du cordon entre l’extrémité inférieure de la tumeur et le testicule. J’ai déjà décrit l’enveloppe commune de la hernie, du cordon et du testicule, formée par le muscle crémaster et la tunique vaginale commune : cette enveloppe est unie, dans toute son étendue, par des adhérences celluleuses aux parties qui l’enveloppent , et plus étroitement aux vaisseaux spermatiques qu’au sac. Cette dernière partie tient fortement par de semblables adhérences aux vaisseaux spermatiques, et demande , pour en être séparée sur le sujet vivant , une dissection très-soignée.

Le cordon spermatique est quelquefois détourné du trajet que nous venons de décrire. Ledran (i). Schmucker (2) et M. .B u z àrd (3) l’ont vu situé au devant du sac. Dans d’autres cas , les parties qui le composent sont séparées sur la tumeur. On a vu le canal déférent passer sur un côté du sac , tandis que les vaisseaux spermatiques étaient sur l’autre (4) : ou bien l’on a vu le premier sur la partie antérieure * t interne de la tumeur , tandis que les vaisseaux

~-nrni imniii nu m mi m ^ — fmmt — — — — — — — — — mm nu ■ ■ P i m ■ —

(1) Traité des opérations , pag. 127.

(2) W ermischte chirurgische schriftem , vol. Il , pag. 55, Il rapporte deux exemples.

(3) Cooper , part. I, pag. 49*

(4) Cooper , part. I , pi. V, fig. 5. — Pott’s works , vol, U '7 pag, 68. Camperi icônes IJern. , tab. XIII , fig. \ ,

étaient placés sur sa partie postérieure et externe (i). Dans d’autres cas, les vaisseaux étaient devant le sac, et le conduit déférent derrière (2).

La position du cordon spermatique à l’ouverture supérieure du canal , et son rapport avec les cotés de cette ouverture , feraient difficilement supposer que les parties contenues d’une hernie pussent être déplacées dans toute autre direction que sur ce cordon • mais il est aisé de concevoir que le rapport de la tumeur avec cette partie puisse changer dans le canal ou à l’ouverture inférieure, de manière à présenter les variétés qui viennent d’être indiquées.

Scarpa a répandu beaucoup de lumières sur ce sujet ; il attribue avec raison la séparation des vaisseaux qui composent le cordon, à la distension des parties environnantes, par l’accroissement de la tumeur. L’on se souviendra que la tumeur herniaire et les vaisseaux spermatiques sont renfermés dans une gaine commune ; et que les derniers sont unis entre eux et au prolongement du péritoine par du tissu cellulaire. Tant que la hernie conserve un vo* lu me médiocre, elle ne dérange pasla position relative des parties qui composent le cordon soit entre elles, soit avec le sac. Quand la tumeur s’accroît, toutes

^ - - ... ■ rr ni

(1) Camper , tab. VIII , fig. 2. — Hey’s practical ohs.y pag. 1 46.

(2) Camper, lab. VIII , fig. 1. — Cooper, part. I, pag. 9 et 10.

ANATOMIE

les parties environnantes sont distendues , le cordon, qui est dans un contact intime avec elle, participe à cette distension : le tissu cellulaire lâche , qui unit les vaisseaux, cède aisément, et leur permet de s'écarter plus ou moins les uns des autres. Cette séparation et ce développement sont en proportion du volume de la hernie ; ils sont aussi plus considérables dans la partie la plus volumineuse de la tumeur , et moins au-dessus et au-dessous de ce point. À l’anneau, le cordon se trouve toujours derrière le sac. Dans les hernies scrotales volumineuses et très-anciennes, la tumeur passe quelquefois si profondément entre les parties composantes du cordon, qu’on ne les trouve pas du tout derrière le sac, mais à ses côtés, et que même en bas elles avancent vers la surface antérieure. Scarpa a observé qu’un semblable changement arrive aux hydrocèles anciennes et volumineuses : l’accroissement de la tumeur aqueuse agissant sur les vaisseaux spermatiques et le conduit déférent de la même manière que le développement d’une hernie (i).

L’on voit la séparation du conduit déférent et des vaisseaux spermatiques des deux côtés, dans un cas de double hernie scrotale ancienne que j’ai maintenant sous les yeux. Ils ont environ deux pouces d’écartement , et sont à la partie postérieure du sac, d’un côté ; et sont encore plus écartés de

(i) Mc ni. I, § 24.

DES HERNIES INGUINALES. l8 S

l’autre côté, où le milieu de la tumeur a pénétré entre eux , de manière qu’ils passent juste sur ses côtés ; en descendant ils se portent en avant, au testicule , de manière qu’ils auraient probablement été divisés en prolongeant l’incision dans toute la longueur du sac, surtout si elle avait été dirigée un peu vers un côté.

Si l’on observe que l’artère épigastrique , dans l’état naturel , marche d’abord derrière le cordon spermatique, et ensuite le long du côté interne de l’ouverture supérieure, et que les viscères se déplacent par-dessus le cordon, on verra tout de suite que, dans le cas de bubonocèle, que nous examinons, les parties sont poussées sur le côté externe de l’artère, et que ce vaisseau doit être placé d’abord derrière le col du sac, et ensuite sur son côté interne (i). Gela est si vrai, que, si l’on examine la bouche du sac du côté de l’abdomen, son bord interne ( le médial ou celui qui est situé du côté du pubis) semble effectivement être formé par le trajet de l’artère. Ce vaisseau conserve toujours la même situation relativement à l’entrée du sac; mais

(i) Camper , tab. Y et XII. — Scarpa, tab. III. — Hesselbach, tab- IX, comparée avec la tab. VI, représentant le trajet du vaisseau dans son état naturel. Comparez aussi les trois premières planches de Scarpa , et les deux côtés des ligures dans les planches VII, VIII et IX de M. Cooper, dans lesquelles on voit la même opposition.

ANATOMIE

il est poussé vers le pubis parle rapprochement des ouvertures supérieure et inférieure du canal. Dans Fétat naturel, il y a environ deux pouces de Tangle du pubis au point où l’artère côtoie le bord interne de l’ouverture ; et sa distance au même point, dans un bubonocele que j’ai maintenant sous les yeux, est seulement de trois quarts de pouce.

La position de ce vaisseau , relativement au col du sac herniaire , est un point sur lequel il a existé, parmi les auteurs de chirurgie, une grande variété d’opinions, quia pu dépendre jusqu’à un certain point des variations qui existent dans la position de l’artère dans les différentes espèces de la maladie; mais on ne peut douter que sa cause principale n’ait été le manque d’un nombre suffisant de recherches , spécialement dirigées sur les parties malades. Ainsi Richter (i) admet que l’artère se trouve près de Tangle externe de T anneau , dans Fétat malade comme dans Tétat sain des parties; et il soutient son opinion en disant que le vaisseau est divisé dans le cadavre en incisant en haut et en dehors , et et qu’il ne Test jamais en dirigeant l’incision vers la ligne blanche. 11 est évident que ces observations sont seulement applicables à Tétat sain des parties. Camper (2) a indiqué le changement de situation

(1) Trait, des Hern . , pag. 1 23.

(2) Demonstr. anat. pathol. , bb. II } pag, 5,

que ce vaisseau éprouve dans îa hernie inguinale : a In herniis igitur inguinalibus, arteria et vena epigastrica versus pubem à prolapsis in testons compelluntur. » Chopart et Desault connaissaient non-seulement la situation ordinaire de Fartère dans le bubonocele, mais ils connaissaient aussi le cas plus rare qui va être décrit, dans lequel elle se trouve pies de l’angle externe de l’anneau. « MM. Chopart et Desault admettes Fartère épigastrique au côté interne de l’anneau , et rarement au côté externe , dans le cas de hernie (i). » Cette assertion est confirmée parle témoignage de Rougemont (2) , qui apporte à l’appui sa propre expérience sur ce sujet, et qui ajoute avec raison que, quand Fartère est sur le côté externe de l’anneau, le cordon spermatique est situé au côté externe du sac- Sabatier (3) indique aussi avec exactitude les variétés de siège de ce vaisseau. La vérité de ces opinions, accueillies par Camper , Desault, Rougemont et Sabatier, est pleinement confirmée par îa grande expérience et les recherches étendues de M. Cooper et de Scarpa, dont les descriptions coïncident entièrement avec celle d’HESSELBACH.

(1 Rougemokt , dans une note de sa traduction dè PiiciiTER , pag. 124.

(2) Ibid . , pag. 124.

(3) Médecine opératoire 7 tom. ï, pag. 92.

ANATOMIE

Les personnes qui ne connaissent pas bien Fanalomie des muscles abdominaux , trouveront de la difficulté à comprendre l’exposition que j’ai faite. On ne peut, par une simple description verbale, donner une notion claire de ce sujet aux personnes qui ne le connaissaient pas d’avance. Pour acquérir une connaissance satisfaisante de ces parties, il faut en faire une étude soignée, tant dans l’état sain que dans l’état malade, et en même temps avoir recours aux figures et aux descriptions les meilleures. On peut cependant faciliter les progrès des commençans , en énumérant les parties , telles qu’elles se pré» sentent successivement, lorsqu’on dissèque une hernie de la peau vers les parties profondes.

Les tégumens étant enlevés, on aperçoit Fenveîoppe extérieure de la tumeur herniaire, continue avec les côtés de l’anneau, et formée par des fibres tendineuses de l’aponévrose, par le muscle crémaster, etc. Cette enveloppe est unie par du tissu cellulaire au sac herniaire, formé par le péritoine. Quand on a détaché de l’arcade crurale l’aponévrose de l’oblique externe, suivant la manière décrite dans la première section de ce chapitre , on voit ce prolongement du péritoine passer à travers l’ouverture inférieure du canal, et se continuer ensuite en haut et en dehors. Le bord inférieur de l’oblique interne et du transverse croise le col du sac en arrière et au-dessus de l’anneau. Quand ces muscles

sont relevés vers la ligne blanche , on voit le fascia s'élevant du ligament de Poupart pour former l'ouverture supérieure de l'anneau, et l’on découvre l'artère épigastrique quittant le côté interne du sac herniaire (1) , qui, dans ce point même, se continue avec le péritoine dans l'abdomen. En enlevant le sac herniaire, on découvre le trajet du cordon spermatique vers le testicule ; et en soulevant le cordon, on met à nu la première partie du trajet de l’artère épigastrique et sa naissance du tronc iliaque (2).

Dans l’espèce de bubonocèle que nous décrivons, la cause de l’étranglement peut exister à l’ouveriure supérieure du canal abdominal , ou à l'ouverture inférieure, ou au col du sac. Selon M. Coo« per (3) , la première est plus fréquente dans les hernies récentes et petites, la seconde dans celles qui sont anciennes et volumineuses. L'étranglement peut se rencontrer dans l’orifice supérieur , lorsque les parties ont traversé complètement l’anneau, le tendon de l’oblique externe restant libre et dans un état de relâchement ; la hernie peut aussi être étranglée par les deux ouvertures à la fois.

( 1 ) Camperi icônes , tab. X , F. M.

(2) L'ouvrage de Camper montre très-clairement ces parties. Voyez tab. V, IX, X et XII. Voyez aussi les trois premières planches de Scarpa.

(3) Page 21.

ANATOMIE

îgo

L’étranglement à l’ouverture supérieure constitue probablement le cas que les chirurgiens ont généralement attribué au resserrement du col du sac. On peut aisément concevoir que les parties qui forment cette ouverture puissent produire un état d’étranglement , tandis qu’il est difficile d’imaginer qu’une membrane molle et extensible comme le péritoine y qui cède à tout effort d’impulsion ou de distension , puisse acquérir une force de contraction assez grande pour produire un resserrement sur les viscères déplacés. Bertrandi (i) dit positivement que le transverse et l’oblique interne'causent quelquefois l’étranglement. Une circonstance qui rend très-probable que les exemples rapportés par d’autres sont de même nature , c’est que l’étranglement a été généralement vu à une certaine distance en dedans de l’anneau de l’oblique externe; tandis que, s’il était formé par le péritoine, il semble qu’il n’y aurait pas de raison pour qu’il arrivât dans cet endroit particulier. Dans trois cas rencontrés par M. Wilmer (2) , l’étranglement était à plus d’im

(1) Traité des opérations , pag. 3o.

(2) Practical observations on Hernia y pag. 3 et i5. Dans l’avertissement de la seconde édition, M. Wilmer s’exprime très- positivement sur la rencontre fréquente de l’étranglement dans l’endroit dont il s’agit : « Sur un tiers » des cas dans lesquels l’auteur a été obligé d’avoir recours » à l’opération, la cause de l’étranglement se trouvait au

pouce au-dessus de l’ouverture externe du tendon. Arnaud (i) a trouvé l’étranglement deux pouces en arrière de l’anneau , et Lebran (2) a fait une observation semblable. M. HEY(3)a été obligé de diviser très-largement Panneau, afin d’arriver à un étranglement interne.

J’ai dit, dans le premier chapitre de cet ouvrage, qu’il peut arriver que la bouche du sac s’épaississe et s’endurcisse; et de plus j’ai établi, dans le cinquième chapitre, que la pression d’un bandage peut occasionner ce changement. On ne peut douter que les parties ne puissent éprouver l’étranglement par cette cause (4) , quoique cet événement soit beau-

» col du sac herniaire : il est convaincu que si l’opérateur

* inexpérimenté cherche l’étranglement seulement à l’ou- » verture tendineuse des muscles de l’abdomen , beaucoup w de malades doivent en être victimes. Il avait été conduit » de bonne heure à la considération de ce sujet, parce » qu’il avait vu l’intestin crever sous de rudes efforts, faits » pour le réduire après l’agrandissement de l’ouverture du a muscle oblique externe , dans deux cas où l’opération » de la hernie étranglée avait été pratiquée pendant qu’il » suivait les hôpitaux de Londres. »

(1) Voyez ses remarques sur V étranglement de V intestin par le péritoine , pag. 353 et suiv.

(2) Observations , pag. 60.

(3) Practical observations , pag. iy4* *

(4) M. Wilmer dit qu’en passant le doigt dans le tendon de l’oblique externe , on trouve souvent un resserrement k un pouce de hauteur dans le col du sac herniaire : « ce res-

ANATOMIE

coup moins fréquent que celui de l’étranglement par les bords de l’ouverture supérieure. Soit que le col du sac ou le contour de l’ouverture forme l’étranglement dans ces cas, l’observadon pratique est la même; c’est-à-dire que l’on doit très-souvent s’attendre à trouver le tendon de l’oblique externe entièrement libre, tandis que l’obstacle qui s’oppose à la réduction des parties, est situé plus loin du côté de l’abdomen, et qu’il peut y avoir un étranglement dans ce dernier endroit, conjointement avea un du premier genre»

SECTION III

Bubonocele qui ne traverse pas F ouverture inférieure du canal .

Cette espèce de hernie commence, comme la précédente, par le déplacement des viscères sur le cordon spermatique dans le canal abdominal. Mais comme ils ne surmontent pas la résistance de l’ouverture inférieure, la tumeur reste contenue dans le canal. Le muscle créntaster est épanoui sur le sac, elle tout est recouvert par l’aponévrose de l’o-

serrement est annulaire , et quelquefois épais et cartilagineux. » Ed. 2nd, pag. 41.

M. Home-, après avoir divisé sans fruit l’anneau de l’oblique externe , trouva , en ouvrant la tumeur , l’intestin « étroitement embrassé par l’orifice du sac. a Transactions oj a society for the improvement of mediçal and chirurgical knowledge , vol. Il, pag. 106.

DES HERNIÉS INGUINALES.

Lhque externe. Le cordon spermatique est derrière Je sac, et 1 artère épigastrique a le même rapport avec son orifice que dans l’espèce précédente. Les muscles transverse et oblique interne passent sur son col derrière l’aponévrose de l’oblique externe, et ils sont la cause du resserrement quand la liernie est étranglée.

Quoique cette dernière espèce de hernie inguinale n ait pas ete bien conçue et clairement décrite avant ces derniers temps, elle n’a pas entièrement échappé a 1 observation. Lecat Ç i ) rapporte deux cas où la tumeur était recouverte par l’aponévrose du muscle oblique externe. Petit (•>.) avait une connaissance assez exacte de son anatomie, comme le prouve îa citation suivante : « Mais ce qui me fait croire que les hernies qui paraissent en cet endroit ne se font pas toutes par l'anneau, c’est que fen ai vu plusieurs situées sous l’aponévrose du grand oblique : de sorte que les parties, après avoir poussé le péritoine au-delà, du musclç transverse et de l’oblique interne, n’ayant pu forcer l’anneau de 1 oblique externe, s’étaient réfléchies entre cette aponévrose et l’oblique interne, et y formaient une tumeur large et plate. « Callisen (3) fait mention d’un cas dans lequel la hernie était de ce genre ,

(0 Philos, trails, abridged , vol. X, pag. 221.

(2) Trait, des mal. chirarg. , tom. II, pag. 2^7.

(3) Acta societdtis medicœ havniensis , vol. IL

ANATOMIE

quoique Rougemont , qui ie cite (i) dans ses Additions à la traduction de Richter , en ait si complètement méconnu la nature, qu’il l’appelle une hernie

cru raie (2). •' %

Nous sommes redevables à M. Cooper de la première description exacte de cette espèce. Dans la première partie de son ouvrage, chapitre XIV, il donne les caractères distinctifs de ces cas , et il en montre la disposition anatomique dans les 3me, 5me et 6me planches. « Celte tumeur, dit-il , se rencontre bien plus fréquemment qu’on ne le pense généralement; car je l’ai souvent trouvée dans la dissection des corps de personnes qu’on n’avait jamais

(1) Rougemont dit ce qui suit : « Une petite hernie crurale récente fut sur-le-champ si fortement étranglée, que M. Callisen pratiqua l'opération. Après avoir incisé la peau , il ne trouva point de hernie sous le ligament de Fallope j mais l’aponévrose de l’oblique externe au-dessus de ce ligament était distendue en une tumeur de la grosseur d’un oeuf de pigeon. 11 incisa longitudinalement, et il trouva une portion d’intestin très-enflammée. » Trait, des Hern. , pag. 3o4? additions , n° 9.

(2) Murray fait mention de la hernie incomplète qui n’a pas traversé l’oblique externe ( pag. 79 ) , et de l’étranglement par le transverse et l’oblique interne ( pag. i3 ). Diss. animadversiones in Hernias incompletas , casu singulari illustrâtes , Upsal, 1788.

Scarpa décrit aussi les petites hernies qui ne franchissent pas l’anneau de l’oblique externe , mais restent couvertes par son aponévrose. Mém. I, § 17.

DES HERNIES INGUINALES» ï 03

soupçonnées d’avoir été affectées de cette maladie , et qui n’avaient jamais porté de bandage. Quand ces hernies sont étranglées, elles sont plus communément soignées par le médecin que par le chirurgien, parce que le malade ignorant souvent qu’il a une tumeur à l’aine, les symptômes de l’étranglement sont attribués à l’inflammation des intestins, sans que l’on soupçonne la vraie cause qui l’a. excitée (i). »

La tumeur est petite, parce que, si le déplacement augmente, les parties s’échappent bientôt à travers l’ouverture inférieure du canal. Cependant, j’ai disséqué dernièrement sur une femme un cas qui fait exception à cette règle. L’aponévrose de l’oblique externe était distendue par une tumeur égale en volume aux deux poings, et une tumeur du volume d’un œuf avait traversé l’ouverture inférieure. En renversant le tendon, on vit que ces deux tumeurs appartenaient à un même sac herniaire, qui, ayant été poussé à l’ouverture supérieure dans la direction ordinaire, avait acquis un grand volume dans le canal , et était ensuite passé en partie à travers l’ouverture inférieure (2).

(1) Anatomy and surgical treatment of inguinal and congenital Hernia , pag. 48.

(2) Hesselbach montre, dans sa huitième planche, une hernie qui avait pénétré dans Fouverture supérieure du caïd »

ANATOMIE

SECTION IV

Hernie venir o-inguinale (i) ( hernie inguinale interne tV H esselbach').

J’ai déjà dit que l’espace qui existe au-dessus du pubis, entre les deux piliers de l'aponévrose de l’oblique externe, et par lequel le cordon spermatique sort du canal abdominal , est fermé en arrière par le fascia transversale , qui s’attache au tendon du transverse et de l’oblique interne, près de son insertion au pubis. Quand on considère la grandeur et la position de l’ouverture de l’aponévrose, on ne peut douter que les hernies n’y seraient beaucoup plus fréquentes si elles n’étaient pas empêchées par cette disposition. Cependant leur formation n’est pas entièrement prévenue. Les parties passent sous le bord du transverse, et sortent ensuite à travers l’ouverture inférieure du canal inguinal. Ces hernies arrivent, suivant M. Cooper (2) , « lorsque le

îial dans une femme, et qui avait acquis un volume considérable sous l’aponévrose de l’oblique externe, sans traverser l’ouveriure inférieure.

(1) Scarpa , Mém. I , § ^5. — La situation de l’ouverture par où passe la hernie, et celle de l’artère épigastrique, sont clairement représentées dans les tab. X et XI d’ÜESselbach.

(2) Loc, cit. , pag. 5i. — Scarpa les attribue aussi à ta

DFS HERNIES INGUINALES.

tendon du transverse est d’une faiblesse contre nature ,* ou quand 5 par un vice de conformation, il n’existe pas du tout; ou quand il a été déchiré par une violence. » J’ai disséqué dernièrement une hernie de cette espèce, dans laquelle le fascia n’était ni plus mince qu’à l’ordinaire, ni séparé par aucune violence ; mais il avait été poussé devant le péritoine et formait au sac herniaire une enveloppe aponévrolique épaisse.

Comme le cordon spermatique est couché sur le pilier externe de l’aponévrose du grand oblique, et comme cette hernie passe directement sur le pubis, le cordon est placé au côté externe du sac, surtout à l’anneau. Cependant j’ai vu le cordon derrière le sac, comme dans l’espèce la plus ordinaire de la maladie. L’artère épigastrique est située sur le côté externe de l’orifice du sac. Son trajet n’est pas changé par cette hernie; et on la trouve en conséquence, comme dans Fétat naturel, à trois quarts de pouce environ de l’extrémité supérieure et externe de l’or ifice inférieur du canal abdominal (i).

Comme les parties se déplacent dans ce cas dans

faiblesse et à la mollesse de l’aponévrose dans la region inguinale. Mém. 1 , § ^5.

(i) Cooper, pl. Vil , VIII , IX , X. — Scarpa, pi. I. — Hesselbach . tab. XI. Le dernierauteur ditavoir rencontré un cas de hernie ventro-inguinale dans une femme , dans lequel

ANATOMIE

une direction bien différente de celle qu’elles suivent dans les deux espèces précédemment décrites, le sac n’est pas recouvert par le muscle crémaster. .Te ne saurais jusqu’ici dire pourquoi il est souvent enveloppé par un prolongement du fascia transver s alls.

En disséquant cette espèce de hernie, on trouve le cordon spermatique, enveloppé de son muscle, au côté externe du sac. Celui-ci se porte directement en haut , au lieu d’aller en haut et en dehors. En renversant l’oblique externe, on découvre le bord inférieur de l’oblique interne et du transverse, croisant le col du sac, immédiatement derrière l’ouverture inférieure du canal abdominal. En renversant ces muscles, on découvre la continuité du sac avec la cavité abdominale précisément au-dessus du pubis , et l’on voit aussi le passage de l’artère épigastrique à environ un demi-pouce ou trois quarts de pouce en dehors de Forifice du sac. Le cordon spermatique, sans connexion avec la hernie , est derrière le tendon de F oblique externe.

Ce muscle, et le bord de l’oblique interne et du

les artères épigastrique et obturatrice naissaient, comme cela arrive fréquemment , par un tronc commun de Fiîiaque externe. L’épigastrique se séparait du tronc commun à un pouce de son origine, et montait le long du coté interne de la Louche du sac, Pag. 17.

Ï>ES HERNIES INGUINALES

transverse , peuvent être le siège de l’étranglement dans la hernie ventro-inguinale.

L'ouvrage de M. Cooper ( i) renferme la première description de cette hernie que l’on puisse regarder comme tout-à-fait complète et exacte ; mais son existence avait été indiquée auparavant. Camper (a) paraît en avoir trouvé un exemple dès l’année 1709 ; et M. Cline (3) en a disséqué un cas en 1777. Chopàrt et Desault (4) l avaient probablement observée souvent ; car ils font varier la direction de l’incision de l’anneau conformément au

trajet de l’artère épigastrique : elle est très-clairement décrite et représentée par Scarpa (5). Rougemont (6) en avait vu un exemple. La proportion exacte entre ce genre de hernies et celles de la pre» mière espèce n’a pas été jusqu’ici déterminée numériquement; il parait seulement que celles-ci sont beaucoup plus fréquentes (7).

(1) Chap. XV.

(2) Edinburgh review , vol. I, pag. 465.

(3) Cooper , part. I, pag. ôi.

(4) Tr. des mal. chir. , t. il , p. 268.

(5) Mem. I, § 25 et 26 , et pî. I.

(6) Lighter , trait . des Hern., pag. i2Ô, note.

(7) Dans un grand nombre de cadavres d’individus affectés de hernies, Scarpa a rencontré très-peu de cas de ventro-inguinales. Mém. I , § 26. — • Hesselbach en a rencontré cinq exemples en très-peu de temps. De ortu ei progressa Herniarum , etc. Pag. 52.

ANATOMIE

SECTION V

Hernie inguinale des femmes.

La hernie inguinale des femmes ne demande pas one description particulière; car son anatomie ressemble à celle de la même hernie chez l’homme. Le ligament rond de l’utérus a les mêmes rapports avec la tumeur que le cordon spermatique dans l’homme. Les parties peuvent passer à travers l’ouverture supérieure, et être contenues dans le canal abdominal; elles peuvent traverser tout le canal, ou bien sortir directement par l’ouverture inférieure. Le seul exemple du dernier genre que j’aie vu dans la femme, fut trouvé sur un sujet de dissection à l’amphithéâtre anatomique de Saint- Barthélemi, par M. Hassenden, étudiant fort distingué, qui me le fit voir. Hesselbach parle d’un autre cas. V oj. note, pag. J 9 r .

SECTION VI

Hernie inguinale formée par le cæcum ou par la flexure sigmoïde du colon.

Les parties mobiles de chacune de ces portions du canal alimentaire peuvent faire hernie, comme toutes celles des viscères üottans; et la tumeur rentre dans la description générale pour sa formation,

DES HERNIES INGUINALES. 20l

son anatomie, et son traitement. Mais le sujet de cette section est le déplacement, au côté droit du ventre , du cæcum et de la partie voisine du colon, et au côté gauche, de la flexure sigmoïde et du colon descendant, qui sont naturellement fixés dans leur situation respective, c’est-à-dire dans les excavations déo-lombaires droite et gauche de l’abdomen. Ces parties du gros intestin ne sont pas entourées de tous côtés par une enveloppe réfléchie du péritoine, erne s’étendent pas librement dans la cavité péritonéale, comme le jéjunum, l’ileurn, ou l’arcade transverse du colon; mais elles sont fermement fixées au fond des régions lombaire et iliaque, et couvertes, seulement en partie, par la reflexion du péritoine. Leur surface postérieure est unie par du tissu cellulaire lâche aux muscles lombaires et iliaques, aux reins, etc.; le reste de l’intestin, enveloppé parle péritoine, paraît dans la cavité de l’abdomen, tandis que cette membrane , passant des côtés de cette partie du canal aux parois abdominales voisines, la fixe dans sa situation. Cette portion du péritoine , comme la surface postérieure adhérente de l’intestin, est unie aux parties environnantes, par le moyen d’un tissu celuiaire tres-lâche et très-abondant, que l’on peutaiséinent déchirer avec les doigts, de manière à pouvoir enlever, tout à la fois, l’enveloppe péritonéale et ce qu elle contient, et qui cède facilement, de manière

ANATOMIE

à permettre le déplacement des parties sans aucune séparation de leurs connexions postérieures.

Si I on a ces faits bien présens à l’esprit , l’on comprendra facilement les particularités du cas que nous considérons maintenant. Le cæcum et la flexuresigmoïdesedéplacentavecla portion environnante du péritoine, eu conservant leurs connexions postérieures et latér ales, comme le testicule dans le fœtus. Dans la situation primitive sous le rein, le testicule est couvert sur ses faces antérieure et latérale par le péritoine réfléchi; mais il adhère postérieurement au muscle psoas par le moyen du tissu cellulaire : durant tout son trajet vers l’anneau abdominal, il présente toujours la même apparence, il est toujours fixé en arrière ; enfin, quand il a atteint le fond du scrotum, si l’on découvre le prolongement péritonéal , qui forme la tunique vaginale , l’on voit encore le cordon et le testicule attachés à la partie postérieure du scrotum , comme ils l’étaient aux régions iliaque et lombaire de l’abdo men , et l’on voit le péritoine leur former un sac ou une enveloppe lâche en devant et sur les cotés. De même le sac herniaire des hernies, dont il s’agit, enveloppe l’intestin déplacé seulement en avant et sur les côtés, et l’intestin lui-même est attaché en arrière au scrotum, comme il était attaché à sa place naturelle clans l’abdomen.

Quand la fin de l’iléum, ou la flexure sigmoïde

DES HtRNlES INGUINALES.

du colon se déplacent , l’intestin est accompagné par le mésentère ou par le mésocolon qui lui appartient. Ces duplicatures fixent les viscères à la partie postérieure du sac , comme elles les fixaient à leur place naturelle dans Fabdomen.

Ce genre de descente est quelquefois un accident secondaire, s ajoutant à une hernie de l’espèce ordinaire ., et étant comme une conséquence de son accroissement. Quand une hernie ordinaire augmente en volume, le péritoine est attiré de plus en plus hors de Fabdomen , et entraîne graduellement avec lui ces viscères, auxquels il est si fortement attaché. De celte manière, le cæcum et le colon sont entraînés pour faire partie du sac herniaire; quand on ouvre ce dernier, et qu’on écarte les parties libres qu’il contient , on voit le gros intestin étendu dans la partie postérieure du sac, comme il Fest dans la région iléo-lombaire, uni en arrière par du tissu cellulaire lâche, à Faine et au scrotum, et fixé sur les côtés par les insertions latérales du péritoine. Le sommet de la vessie peut être entraîné à travers l’anneau de la même manière. ( Loj rez le chapitre sur la hernie de la vessie. )

D’un autre côté, quand les parties fixes du gros intestin sortent les premières, le déplacement de quelque viscère libre peut s’y ajouter, et occuper la cavité comprise entre la surface de Fintestin et le sac herniaire.

ANATOMIE

Il est difficile d assigner des bornes au déplacement dans et s cas. J’ai examiné dernièrement un énorme oscheocele, qui atteignait presque les genoux; le cœcmn était descendu jusqu’au fond, et le c: Ion ascendant était fixé à la partie postérieure du sac, comme il l’est ordinairement à la partie postérieure et latérale de l’abdomen. L’immense sac contenait tout Fomentum, le jéjunum, l’iiéum , et l’arc du colon»

Le trajet du déplacement est le même que dans la hernie inguinale commune; c’est-à-dire que les parties descendent à travers le canal abdominal^ sur les vaisseaux spermatiques, et entre eux et le muscle cremaster. Le sac péritonéal est en conséquence enveloppé par la tunique vaginale commune du cordon , et par les fibres du crémaster , comme dans ie cas de bubonocele ordinaire.

Les connexions qui \ienn nt d’être notées, rendent ces hernies irréductibles, à moins que quelqu’un des viscères flottans n’ait passé dans le sac, cas dans lequel la tumeur pourrait être en partie réduite.

Il doit être évident, d’après les remarques précédentes, que ces hernies doivent se faire graduellement; que le déplacement de parties fixées, comme le cæcum et le colon le sont dans leur situation naturelle, doit s’effectuer lentement; et qu’en conséquence des hernies formées subitement par quel-

que cause accidentelle, on quelque violent effort, ne peuvent être de ce genre. De plus, comme les parties déplacées sont volumineuses, il faut une large ouverture pour les laisser passer : en conséquence, de telles hernies arriveront probablement quand les parois aponévrotiques de l’abdomen, dans la région, inguinale, seront naturellement faibles, on quand les ouvertures auront déjà été agrandies par un déplacement antérieur; en conséquence aussi, elles sont peu exposées à s’étrangler.

Le traitement de ces cas est le même qui s’applique aux hernies irréductibles (voyez le chapitre sur ce sujet); et la- conduite du chirurgien dans le cas rare d’étranglement exigeant une opération, se règle sur les mêmes principes que dans les hernies volumineuses et adhérentes .(Voyez le chapitre sur l’opération de la hernie inguinale étranglée. )

Ces hernies ne sont pas très-rares ; on en trouve plusieurs exemples rapportés, et notés principalement dans les remarques sur les difficultés que les adhérences imprévues des parties présentent dans l’opération (1). Si l’on incise sur le côté de la

(i) Arnaud, Dissertation on Hernias , part. II, obs. 17. — Petit, Me'ni. de V acad. de cfiir.7 t. IV, p. 3i6, et traité des mal. chirurg. 7 t. II,p.352. — Pott’s works 7 voî. Il , pag, 61. — Mo xrïEC'Gi\,fascicul. pathol. , pag. 91 et suiy.

ANATOMIE

2so6

tumeur, l'intestin peut être découvert là où il n’est point couvert par le péritoine ; et l’on peut supposer qu’il n’y avait point de sac herniaire. Cette idée doit très-aisément se présenter dans un cas comme celui que rapporte Scarpa (i), où l’intestin s’est contourné sur son axe, de manière à présenter, vers le devant du scrotum , sa surface adhérente au tissu cellulaire, qui est naturellement tournée en arrière.

Quoique le déplacement de ces parties du gros intestin ait été indiqué par plusieurs chirurgiens , il n’en avait été parlé que d’une manière incidente, et dans des observations détachées. Scarpa (2) a considéré ce sujet d’une manière très-étendue, et l’a expliqué d’une manière très-complète et satisfaisante ; et même avec plus d’étendue et de répétitions qu’il n’était nécessaire. M. Pelletan (3), qui en a vu plusieurs cas , en explique bien aussi la formation ; et l’on peut dire la même chose ù’Hessel- RACH (4).

(1) Mém. tl , § 34. — Chopart et Desault disent avoir

trouvé le cæcum dépourvu de péritoine sous les' tégumens du scrotum. Traité des rnalad. chirurg . , t. II, pag, 195. — Un autre auteur, d’après les mêmes principes, parle d’une entérocèle qui n’avait pas de sac. Journ. de Méd. , etc. , par Sédillot, t. XVI, pag. 802. ^

(2) Mém. Il, § 29 4ï ? et pî. VI, fîg. 1 , 2 et 3.

(3) Clinique chirurgicale , tom. III , pag. 35o.

(4) In herniis scrotalibus si forte cæcum dextro , colon

SECTION VII

Plusieurs hernies existant ensemble.

On fait mention de cas dans lesquels une hernie inguinale commune et une hernie congénitale ont existé ensemble du même côté. Cette complication est probablement très-rare. M. Vilmer parle d’un cas dans lequel on pratiqua l’opération ; et où l’on réduisit une portion d’intestin contenue dans la tunique vaginale. Les symptômes d’étranglement ayant persisté , le malade mourut'; et l’on trouva dans le même anneau un autre sac qui contenait une portion d’intestin mortifié (1).

verb sinistro latere inveniatur, utrumque intcstinum parieti sacci heinialis postico proximè ac firmissimè insidet ; neque tamen coalitum putes , sed conformalio potiùs naturaîis habenda. Processus nempè peritonei breviores, qui colon simulque inteslinum cæcum parieti cavitatis abdominis postico arcte adnectunt, intestinorum descursu baud proionganlur, sed ipsum adeo peritoneum, laxe musculis iîiacis internis adhærens, cum ipsis hisce processibus intestinorum sacco herniali contentorum pondéré , eorumque vi extendenle per canalem inguinalem detrabitur, alque in partem sacci herniaiis posticum efformatur. Herniæ ejusmodi intestina naturaliter conjuncta continentes repositionem baud facile admittunt, alque sub herniotomia separationem vêlant. De ortu et progressa herniarum , etc. Pag. 3 4-

(1) Pract . obs . on Hernia ? pag. ic»4* — - Arnaud a vu

2o8 anatomie des hernies inguinales:

Il y a souvent des individus qui ont deux hernies ou plus. La proportion de ces cas , et leurs combinaisons particulières , sont indiquées dans le rapport sur les malades , soulagés par la société des herniaires de Londres; voyez chap. I, sect. II, note. Dans un malade, examiné par M. Cooper (i), et qui avait été affecté de maladies compliquées de difficulté d’uriner, il s’était formé trois hernies dans chaque région inguinale, et toutes étaient placées en dedans de l’artère épigastrique. Dans une autre personne, qui avait trois hernies, avec les symptômes de l’étranglement, cette circonstance rendit

le traitement embarrassant (2).

des cas de ce genre, Mém. de chir . , tom. II, pag. 6o3. — ■ Scarpa, qui n’en a pas vu lui-même , cite en outre, Sandifort, Brughoive, Diss. de test, posit. , § 44* * Lighter., Chir . biblioth. , t. VII , pag. 5qi.

(1) On inguinal and congenital Hernia , pi. X.

(2) Ibidem, p. 27.

SYMPTÔMES DES HERNIES INGUINALES