OPÉRATION DE LA HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE

I/o pé ratio n du bubonocele, comme celle de toute autre espèce de hernie, comprend /incision des tégumens , la dissection du sac et son ouverture , le debridement , et la réduction des viscères déplacés. La description suivante s’applique particulièrement au premier genre de hernie inguinale, et les points de différence pour les autres espèces seront ensuite indiqués.

SECTION Ire.

Dissection et ouverture du sac herniaire.

Le malade doit être placé horizontalement, et son bassin doit être au moins aussi élevé que le reste du tronc. Il est convenable par conséquent qu’il soit étendu sur un lit, et que ses jambes pendent sur un des côtés. La cuisse doit être maintenue dans une position fléchie, en plaçant le pied du côté affecté sur une chaise. Il faut raser les poils sur la tumeur et sur les parties voisines. L’opérateur , placé à côté du malade , ou entre ses membres inférieurs, fait l’incision extérieure, qui doit commencer à un pouce au-dessus de l’angle externe

de Panneau, et s’étendre par-dessus le milieu de la tumeur jusqu’à sa partie inférieure. En commençant l’incision au-dessus de Panneau, on découvre l’espace le plus nécessaire dans le temps suivant de l’opération, c’esl-à dire pour le débridement : c’est pour cela aussi qu’il faut inciser le tissu cellulaire et adipeux de cet endroit, de manière à bien découvrir l’aponévrose de l’oblique externe. Cette incision peut être faite, soit d’un coup de bistouri, ou, comme quelques-uns le préfèrent, en faisant un pli aux tégumens et en le divisant avec un scalpel à deux tranchans. Dans ce dernier cas, il faut ordinairement agrandir l'incision dans les deux sens. L’incision simple cause moins de douleur au malade, et semble montrer plus d’adresse. En pratiquant cette incision , ou dans la dissection subséquente du sac, on peut couper l’artère génitale externe (i), qui fournit assez de sang pour obliger à l’arrêter avant de passer outre.

fl faut diviser soigneusement, couche par couche, avec le bistouri et la pince à dissection, le tissu cellulaire qui unit la peau au sac herniaire, et l’enveloppe externe du sac. Un opérateur qui ne connaît pas exactement l'anatomie , peut croire qu’il a ouvert le sac lui-même, quand il a seulc-

(i) On peut voir l’origine et le trajet de oc vaisseau dans fa planche XIII de Camper.

OPÉRATION DE LA HERNIE

ment divisé son enveloppe externe, lorsque celle-ci est d’une texture serrée. Pour éviter le danger de pénétrer dans le sac et de blesser les parties déplacées, il faut soulever successivement chaque couche avec la pince , et la diviser avec le bistouri, dirigé presque horizontalement : on doit surtout observer cette précaution à mesure que l’on approche du sac. ïl suffit de disséquer de cette manière dans un seul endroit. On peut faire l’ouverture du sac en le soulevant avec la pince , et en divisant le sommet de la portion élevée avec le bistouri tenu horizontalement , ou bien on peut pincer la membrane avec le pouce et le doigt indicateur , et la rouler entre eux pour s’assurer qu’aucune des parties déplacées n’y est contenue. Il faut agrandir l’ouverture en deux sens avec un bistouri boutonné , conduit sur le doigt ou sur une sonde, jusqu’à ce que toute la cavité soit ouverte. Le sac contient en général une petite quantité de llüide (i) , dont l’évacuation fait voir que l’on a

(i) Le fluide du sac herniaire est quelquefois accumulé en grande quantité. — Schmtjcker a vu une pinte d’eau dans une hernie. Verm.chir. schrîf. , vol. II, p. 55. — Pott a souvent trouvé une si grande quantité de liquide dans les hernies épiploïques anciennes , qu’il a été nécessaire d’y faire laponclion. Works , vol. II , pag. 39. — Monro a extrait trois pintes de liquide d’une ancienne hernie serotale, au grand soulagement du malade. Edinburgh essais , vol. V, pag. a5g*

pénétré dans la cavité; et comme ce fluide se porte vers la partie inférieure de la tumeur , il faut choisir cette partie pour disséquer le sac.

Comme ce fluide n’existe pas toujours , le chirurgien ne doit pas trop compter sur sa présence comme signe de l’ouverture de la cavité. Les vaisseaux sanguins de l’intestin , et sa surface douce et polie , le distinguent du sac herniaire , qui n’a point de semblables vaisseaux , qui est plutôt rugueux et celluleux à sa surface, et qui est toujours uni aux parties environnantes, quoique cette union , dans les cas récens , puisse être trèslégère. L’opérateur doit se rappeler que si le sac est ouvert, une sonde ouïe doigt passerontaisément dans tous les sens dans sa cavité (i) : la division de l’enveloppe extérieure lui fait souvent croire qu’il a incisé le véritable sac herniaire. Quelques chirurgiens ont coutume de faire un grand usage de la

— Dans une hernie scrotale volumineuse étranglée dont la surface était uniforme, comme celle d’une hydrocèle, Scarpa trouva trois pintes de liquide en pratiquant l’opération. La tumeur avait existé , pendant huit ans, du volume d’un œuf de poule , et s’était soudainement accrue par la rupture du bandage dans une rude cavalcade. Pag. 198.

(1) Les adhérences accidentelles entre la membrane extérieure et les parties quelle contient , méritent à peine d’être mentionnées comme une exception à cette observation.

OPÉRATION DE LA ÉE&NfE

sonde dans celle partie de l’opération ,* ils engagent l’extrémité mousse de l'instrument dans le tissu cellulaire, qu ils soulèvent et qu’ils incisent. Cette pratique a une grande apparence de rudesse et de gaucherie, et est beaucoup moins convenable et moins prompte pour atteindre le but qu’on se propose, que la méthode que j’ai décrite.

Les variétés que j’ai indiquées dans le trajet des vaisseaux spermatiques et du canal déférent doivent engagera reconnaître , s’il est possible, la situation de ces parties avant d’opérer, pour éviter le danger de les blesser. En divisant séparément les tégumens et le sac herniaire, et en disséquant avec précaution le tissu qui les sépare , on évitera de blesser ces vaisseaux, lorsque leur trajet ne pourra être reconnu. La méthode que l’on a proposée de faire une petite ouverture à la peau , d’ouvrir la cavité de la tumeur , et d’étendre ensuite l’incision an reste de la peau et au sac herniaire tout à la fois, exposerait sans don te les vaisseaux à un grand danger. M. HEY(i)acoupé de cette manière le canal déférent (2).

(1) Pract. observ . , pag. i4 6.

(2,) Scarpa conseille de faire l’incision de la peau exactement au milieu de la tumeur dans les hernies volumineuses , où l’on peut s’attendre que les parties composantes du cordon sont écartées, Il recommande aussi de ne pas prolonger l’incision en bas jusqu’au fond du sac. JVLém . II , § 2.

SECTION II

* Debridement.

Quelquefois on peut faire rentrer dans le ventre les parties contenues de la hernie , après les avoir découvertes, sans diviser Fanneau : elles doivent être replacées de cette manière, si on peut le faire sans violence. Quand cela n’est pas possible , il faut introduire le doigt avec douceur dans le col du sac, pour reconnaître le siège de l’étranglement. On doit l’inciser avec un bistouri courbe boutonné (i), guidé par le doigt de l’opérateur, qui garantit les parties déplacées. Si l’étroitesse de l’étranglement exclut l’emploi du doigt, on peut le remplacer par une sonde cannelée, les parties déplacées étant en même temps soigneusement écartées, pour éviter le risque de les blesser. Il faut porter le doigt dans le col du sac aussi loin qu’il est possible , sans violence , entre les parties déplacées et le côté supérieur de l’étranglement. Le bistouri, dont le dos

(i) Les chirurgiens emploient ordinairement le bistouri courbe , qui est contenu dans la trousse portative , et dont la lame est mobile sur le manche. Il vaudrait beaucoup mieux, pour opérer la hernie, en avoir un à lame fixe, ou au moins un dont la lame fût fixée pendant qu’il serait ouvert.

22q OPERATION DE LA HERNIE

appuie sur le doigt ? qui l’accompagne en protégeant les viscères , est poussé vers l’abdomen.

L’incision ne doit pas excéder l’étendue nécessaire pour permettre aux viscères de rentrer avec facilité (i).

(i) Un chirurgien français a proposé de dilater au lieu d’inciser l’étranglement. 11 emploie, dans cette vue, un instrument composé de deux branches, unies comme celles des ciseaux, et formant , quand il est fermé , une concavité sur une des surfaces et une douce convexité sur l’autre. On l’introduit fermé dans l’anneau, la concavité tournée du côté des parties déplacées , et l’on écarte alors les branches de manière à produire une dilatation suffisante. Leblanc , Nouvelle méthode d'opérer les Hernies , in-8° , Paris, 1768 , et Réfutation de quelques objections , 1769. Cette méthode est aussi décrite dans ses Opérations de chirurgie , tom. II.

La difficulté et le danger d’inciser l’étranglement , et la crainte d’affaiblir les parties par l’incision , sont les principales raisons qui avaient engagé Leblanc à adopter la méthode par la dilatation. Je crois qu’elle n’a pas été mise en pratique dans ce pays , mais s’il y avait un espace suffisant pour introduire un dilatateur , on peut croire avec raison que les parties pourraient être réduites.

Plusieurs instrumens ont été inventés pour inciser l’anneau : tels sont la sonde ailée de Mery , garnie de deux prolongemens latéraux pour garantir les parties déplacées ; les ciseaux de Morand ; le bistouri herniaire de Ledran , etc. , que l’on peut tous voir dans la 24e planche des Instit. chirurg. de ïïeister. Ces inventions sont si évidemment inférieures au bistouri mousse, guidé par le doigt, qu’elles sont maintenant presque oubliées.

La situation de l’artère épigastrique près de la bouche du sac , fait de la direction de l’incision un point très-important ÿ et la variété des opinions sur le trajet de ce vaisseau , a fait varier aussi les procédés suivis pour cette partie de l'opération . Les praticiens de ce pays ont en général suivi le précepte de Sharp (i) et de Pott (2) , qui conseillent de diriger le bistouri en haut et en dehors ? c’est-à-dire vers l’épine de l’ilium ; et il n’y a point de danger de blesser l’artère en incisant dans cette direction dans la plupart des hernies inguinales. Mais on s’exposerait à la blesser, dans le cas plus rare où la hernie passe sur le côté interne de l’artère ; quoique y même dans ce cas, le vaisseau soit situé à une distance telle de l’angle externe de l’anneau, que la réduction des parties peut rarement exiger une incision assez grande pour qu’elle soit atteinte (3).

Les chirurgiens qui ont supposé que l’artère a le même rapport avec l’anneau inguinal dans l’état de maladie que dans l’état naturel des parties, prescrivent de faire l’incision dans un sens précisément

(1) Critical inquiry , pag. 29.

(2) Works , vol, II , p. 106.

(3) La direction de l’incision vers l’épine de l’ilium n’expose pas nécessairement l’artère épigastrique à être blessée, quand ce vaisseau passe sur le coté externe du suc lier-

22 6 OPÉRATION DE LA HERNIE

opposé à celui que je viens d’indiquer,, Richter (i), Bertrandi (2) , dirigent le bistouri en haut et en dedans ou vers rombiiic ; leur pratique doit être suivie dans les cas rares , où l’artère est au coté externe de la hernie ; mais elle serait fort dangereuse dans le cas ordinaire, où elle est placée sur le côté interne de rorifice du sac. Le danger est d’autant plus grand que Fincision est dirigée davantage en dedans; et l’artère doit être inévitablement blessée , si le bistouri est dirigé horizontalement vers la ligne blanche. Chopart et Desault (3) font varier la direction de leur incision suivant la variété

de position de Fartère : ainsi ils divisent le tendon en haut et en dehors, quand le cordon spermatique

niaire , comme le prouve suffisamment un cas que je rapporte dans la suite de ce chapitre. Il paraît même juste de conclure que l’artère a souvent été épargnée dans ces cas , si l’on considère que c’a été et que c’est encore une pratique générale d’inciser le tendon en haut et en dehors , et que cependant la blessure de ce vaisseau semble être un événement très-rare. Pott doit avoir pratiqué l’opération du bubonocèle étranglé un très-grand nombre de fois ; cependant il ne rapporte point d’exemple de la division de cette artère dans ses œuvres , et j’ai appris d’une personne qui l’avait entendu, qu’il ne faisait mention d’aucun cas de cette espèce dans ses leçons.

(1) Traité des hernies , pag. 123.

(2) Traité des opérations , pag. 12g.

(3) Traité des maladies chirurgicales , loin. ïï, pag. 263.

est en arrière ou en dedans du sac; en liant et en dedans , quand il est en avant ou en dehors de la hernie (1). L'artère n’est jamais exposée au plus léger danger, si l’on suit cette méthode. Cependant on ne peut pas toujours reconnaître suffisamment la nature du cas qui se présente; les signes distinctifs des deux genres de hernies ne sont pas assez évidens pour mettre le praticien à même de décider la question. En effet, la maladie ne me semble pas permettre un tel diagnostic. Un cas ordinaire de hernie scrotale, dans lequel l’ouverture supérieure a été entraînée vis-à-vis l’inférieure par l’ancienneté de la maladie, ne peut être distingué par un examen extérieur de l’espèce dans laquelle les viscères se déplacent directement. On ne peut sentir le cordon spermatique , et, si 011 le sentait , on ne pourrait regarder sa position comme un indice du trajet de la hernie. Dans le cas de doute, Rouge-

(1) Quoiqu’il soit vrai, comme observation générale , que le cordon spermatique passe derrière le sac herniaire dans l’espèce commune de hernie inguinale , et sur son coté externe dans l’espèce rare , les vaisseaux ne suivent pas invariablement ces directions. Je les ai vus directement derrière le sac dans un cas du dernier genre ; et les variétés de leur trajet, indiquées dans la section II , chapitre IX , prouvent suffisamment que l’on ne peut régler le mode d’exécution de cette partie de l’opération d’après la position du cordon spermatique.

OPÉRATION DE JL A HERNIE

mont (i) donne le conseil de diviser Panneau directement en haut , c’est-à-dire parallèlement à la ligne blanche , parce que l’artère n’est jamais exposée en coupant dans cette direction. M. Cooper adopte cette pratique de KqugEiMont, et la suit dans tous les cas , considérant avec raison que la

(i) « Je crois , d’après cela , qu’il est permis de croire qu’on court moins de risques de léser l’artère épigastrique en incisant en haut et en dehors , qu’en incisant en haut et en dedans ÿ que , pour reconnaître exactement la disposition de cette artère , il faut s’assurer de la position du cordon spermatique relativement au sac ; et , supposé que cela soit impossible , il faut inciser au milieu du bord supérieur de l’anneau. » Notes sur Richter, pag. ii5.

Petit divisait l’étranglement directement en haut dans le bubonocèle. Après avoir placé le bord de son instrument contre l’angle supérieur delà plaie , il dit : « Je le pousse en dedans , en appuyant le tranchant vers le haut. » Tom. II , pag. 367.

Les connaissances anatomiques de Scarpa l’ont conduit a découvrir que la direction convenable pour l’incision de l’anneau était en haut , parallèlement à la ligne blanche. « J’ai opéré, d’après la méthode que je conseille , plusieurs cadavres qui avaient des hernies inguinales, soit externes, soit internes , en dirigeant mon incision le long d’un fil , qui, partant delà partie supérieure de l’anneau, était tendu parallèlement à la ligne blanche. Chez tous , j’ai constamment laissé l’artère épigastrique intacte , lors même que je prolongeais l’incision d’environ un pouce au-dessus de l’anneau inguinal. » Mém. Il, § 5.

multiplicité des procédés adaptés aux diverses circonstances doit embarrasser ceux qui n’ont qu’une connaissance imparfaite de la structure et de la position relative des parties, et que, d’après cela, il convient de tracer une règle générale qui puisse être suivie sans danger dans tous les cas de hernie inguinale. C’est précisément au milieu du bord supérieur de l’anneau que l’incision du tendon doit être faite ; l’artère ne peut jamais se trouver dans cet endroit , ni être exposée à être blessée , à moins que l’incision ne soit d’une étendue toutà-fait démesurée.

Quand l'étranglement est à l’orifice supérieur de l’anneau , l’artère épigastrique se trouve toujours au côté interne de cette ouverture , et ne peut en conséquence être lésée en dirigeant l’incision vers l’épine de l’ilium , ni en incisant directement en haut. Les instrumens que l’on doit employer pour diviser l’étranglement, et la manière de s’en servir, sont presque les mêmes que dans le cas où le tendon de l’obiiqiie externe produit l’incarcération. Il faut employer pour cet objet le bistouri recommandé par M. Cooper, dont le tranchant ne s’étend qu’à une certaine distance de la pointe. Il faut l’introduire couché à plat sur le doigt, jusqu’à ce que le bouton ait dépassé l’étranglement , le retourner alors de manière à mettre son tranchant en contact avec le bord du trans-

23o OPÉRATION DS LA HERNIE

verse, et diviser ce muscle dans une étendue convenable.

Les parties déplacées peuvent être étranglées par les ouvertures supérieure et inférieure en même temps, de manière à exiger une incision à chacun de ces endroits pour être complètement dégagées. Ainsi l’incision du tendon de l’oblique externe ne soustrait pas toujours les parties à Pétrangîerneot , et le chirurgien doit, dans tousles cas, passer son doigt dans la direction de l’anneau , pour reconnaître s’il ne reste pas quelque autre resserrement à inciser.

Si l’étranglement est causé par l’ouverture supérieure seulement, il n’est pas nécessaire d’agrandir l’anneau de l’oblique externe , à moins qu’il ne serre le doigt de l’opérateur de manière à l’empêcher d’atteindre l’étranglement. Cette circonstance ne peut arriver que difficilement, quand l’incision des tégnmens a été commencée assez haut : cependant elle s’est rencontrée dans le cas que je vais rapporter, et dont je cite les particularités, parce qu’elles sont intéressantes sous plusieurs points de vue.

OBSERVATION

Un homme, âgé d’environ cinquante ans, avait eu pendant plusieurs années une hernie qui pouvait être réduite sans difficulté. La constipation

arriva îe 4 janvier 1806; et comme 00 ne put y remédier , il fut apporté à l’hôpital Saint-Barthélemi le 3o du même mois. Son ventre était distendu , mais non douloureux , et il y avait un léger malaise. Il y avait , vers le milieu de l’intervalle de l’anneau au scrotum, une tumeur molle et un peu élastique , du volume d’un œuf de pigeon, que l’on pouvait presser sans causer de douleur. L’anneau de l’oblique externe était tout-à-fait exempt de tension • il n’y avait pas de testicule dans ce côté du scrotum. De forts purgatifs et des clystères de tabac n’ayant procuré aucun soulagement , l’opération fut pratiquée le septième jour de l’étranglement. La tumeur consistait en un sac herniaire plein de liquide : quand il fut découvert au niveau de l’oblique externe , l’opérateur découvrit qu’une portion de l’intestin était étranglée dans l’ouverture interne. Il pouvait seulement atteindre l’intestin avec son doigt ; mais il fut obligé de diviser largement l’anneau inférieur, avant de pouvoir débrider l’étranglement de l’ouverture supérieure, après quoi il réduisit l’intestin. Il ne coula pas de sang pendant l’opération. Des purgatifs doux , puis de plus forts, des clystères furent également employés en vain pour combattre la constipation , et le malade mourut dans la soirée suivante. Le tendon du muscle oblique externe avait été coupé en haut et en dehors dans l’étendue de deux pouces : il avait

Sî3 2 OPÉRATION DE LA HERNIE

aussi été divisé en haut et en dedans dans l’espace de trois quarts de pouce. La dernière incision , qui avait compris le bord inférieur de l’oblique interne et du transverse , avait complètement divisé l’artère épigastrique à trois quarts de pouce de son origine. Il ne parut pas que le vaisseau coupé eût fourni la plus petite quantité de sang. Il y avait dans l’abdomen , et précisément derrière l’anneau, une petite portion d’intestin toute noire et gangrenée, qui avait été étranglée par une bride accidentelle s’étendant du péritoine au mésentère, au niveau de l’anneau. Les circonvolutions de l’intestin grêle, très-distendues ( de deux ou trois pouces de diamètre) , semblaient remplir tout l’abdomen. Elles étaient légèrement agglutinées les unes avec les autres, et marquées ça et là de raies rouges. L’extrémité inférieure du testicule était située précisément dans l’ouverture supérieure de l’anneau (i).

(i) L’état du testicule , dans ce cas, donne lieu à quelques remarques intéressantes. Le corps de cet organe n’avait que la moitié de son volume ordinaire $ l’épididyme , qui était très-imparfait , s’étendait à environ un pouce derrière le sac herniaire , et n’était pas joint au corps du testicule. Un autre cas de hernie que la complaisance de mon ami M. Crowther m’a fourni Toccasion d’examiner, présentait la même apparence , c’est-à-dire le corps imparfait du testicule dans l’anneau , et un épididyme incomplet qui s’étendait en bas derrière le sac herniaire. Ces deux prépa»

Ce cas montre que l’étranglement peut aller jusqu’à la mortification complète de l’intestin , sans produire aucun des symptômes que l’on indique ordinairement comme les signes de cette terminaison, et en n’occasionnant au malade que de très-légers accidens. Il indique le danger d’inciser en haut et en dedans, et il prouve que l’artère épigastrique peut être divisée sans qu’il s’ensuive la plus légère hémorrhagie.

SECTION llï.

Blessures de V artère épigastrique.

Les auteurs de chirurgie ont dit en général que la division de ce vaisseau était suivie d’une hémorrhagie fatale : le volume de ce vaisseau et le voisinage dès son origine d’une artère aussi grosse que l’iliaque externe, rendent cette assertion trèsprobable. Cependant on trouve à peine quel-

rations sont conservées dans le muséum de 1 hôpital Saint- Barlhélemi. Ces cas confirment l’opinion de M. Hunter concernant la cause de la rétention des testicules dans l’abdomen. Il dit , à ce sujet : « Je suis disposé àpenser que ce défaut dépend des testicules eux-mémes » , et ensuite , « quand les deux testicules restent pendant la vie dans le ventre, je crois qu’ils sont très-imparfaits et incapables de remplir leurs fonctions naturelles , et cette imperfection s’oppose à leur descente, w{ Remarks on the animal economy , pag. 16

OPÉRATION DE LA HERNIE

ques cas dans lesquels l’examen ait prouvé que la blessure de ce vaisseau fût la cause de la mort (i). Gunz (2) dit qu’on lui a communiqué à Paris deux cas dans lesquels cette artère a été divisée. Bertrandi (3), Richter (4) et Le Blanc (5) disent d’une manière générale qu’une hémorrhagie funeste est résultée plusieurs fois de la division de l’artère épigastrique; et le premier dit avoir trouvé, à l’ouverture des corps de personnes mortes quelques heures après l’opération , l’abdomen rempli de sang sorti de ce vaisseau. M. Cooper (6) rapporte l’exemple d’une personne, qui mourut d’hémorrhagie après l’opération , et celui d’urje autre qui fut- réduite à l’extrémité par des hémorrhagies répétées. Dans une des observations

(1) J’entends dans la hernie. Le Dr Carmichael Smyth rapporte dix cas dans lesquels la mort fut produite par l'hémorrhagie résultant de la blessure de l’artère épigastrique ou de quelques-unes de ses branches dans l’opération de la ponction. Medical communications , vol. II.

(2) Obs. anato mico - chirurg . de herniis : « Quod etsi non invenio ab ullo observationum auctore commeraoratum fu isse , tamen , quando Parisiis eram , duo exempla herniis affectorum accepi , qui exvulnere hujus arteriæ vitam amisertmt. »

(3) Traité des opérations , pag. 2g.

(4) Traité des hernies , pag. 125.

(5) Précis d’ opérations , t. II, pag. 129.

(6) Pag. 53.

de M. Hev (t) , il j eut un écoulement de sang considérable; mais il fut arrêté par le mojen de l’éponge. Scarpa a été témoin de la blessure de Fartère épigastrique dans une opération pratiquée par un chirurgien habile, et les expressions dont il se sert (2) font croire qu’elle a été fatale. Le cas que je viens de rapporter présente lexcmple d’une division complète de l’artère épigastrique, qui n’a occasionné aucune hémorrhagie pendant l’opération ou avant la mort du malade. J’ai vu un autre cas dans lequel il paraît certain que ce vaisseau a été coupé ; mais le fait ne fût pas constaté.

OBSERVATION

Dans une opération de hernie fémorale, on débrida en haut et en dehors , Comme la première incision n’avait point été suffisante pour permettre la réduction de l’intestin , on l’agrandit dans la même direction. La plaie se remplit tout à coup de sang artériel , qui reparaissait en abondance dès qu’on l’avait épongé. On ne pouvait découvrir l’orifice du vaisseau. Tandis que l’on discutait s’il convenait de passer une aiguille autour de Par-

(1) Précis d’observations , t. II, pag. i5g.

(2) « J’ai eu le désagrément d’etre témoin de l'ouverture de l’artère épigastrique dans une opération exécutée avec le plus grand soin par un habile chirurgien. » Mém . II , § pag. 107 .

OPÉRATION DE LA HERNIE

tère, la malade , qui avait perdu environ une pinte de sang , eut une syncope , et 1 hémorrhagie cessa pour ne plus reparaître. La femme qui est le sujet de cette observation guérit complètement. De plus, on peut avancer que l’existence de l’hémorrhagie , même très-abondante après l’opération , n’est pas une preuve certaine que l’artère épigastrique ait été blessée, et qu’un écoulement abondant de sang peut se rencontrer dans des cas où l’examen après la mort ne fait découvrir la lésion d’aucun vaisseau considérable. Ces assertions sont justifiées par le cas suivant.

OBSERVATION

L’opération du bubonocèîe fut pratiquée sur un homme à l’hôpital Saint-Barthélemi , le 18 octobre i8o6, dix jours après l’étranglement. L’intestin était adhérent au col du sac dans la plus grande partie de son étendue , et sa réduction n’exigea qu’une très-petite division de l’anneau , qui fut faite en haut et en dehors. Il ne s’écoula pas de sang pendant l’opération ; l’hémorrhagie arriva cependant le soir même, mais elle céda aux applications froides. Les symptômes de l’inflammation se montrèrent dans la soirée suivante , et persistèrent jusqu’à la fin du quatrième jour, temps pendant lequel on tira au malade quatre-vingt-seize onces de sang, et on lui appliqua douze sangsues à l’abdomen.

inguinale étranglés. 287

Dans la matinée duhuitième jour, une hémorrhagie abondante eut lieu parla plaie. C’était du sang artériel, et il en coula au moins deux pintes avant

que l’écoulement ne cessât. Le malade survécut à cet événement environ une semaine, pendant une partie de laquelle on eut de grandes espérances de guérison. On trouva qu’une inflammation trèsviolente s’était emparée de tout l’intestin grêle : il était , dans toute son étendue, d’un rouge vif, et couvert à sa surface d’une quantité considérable de lymphe coagulable. Les parties qui formaient la hernie s’étalent déplacées en dedans de l’artère épigastrique, qui était, ainsi que ses veines satellites, à trois quarts de pouce au moins du point auquel se terminait l’incision de l’anneau, ainsi elle n’avait éprouvé aucune lésion. Le cordon spermatique était en dehors du sac herniaire , mais n’avait pas été blessé. Il parut qu’une petite artère, que l’épigastrique envoie au cordon spermatique , avait été coupée; mais, par son volume, elle ne semblait pas du tout capable de fournir une hémorrhagie aussi abondante (1).

(1) Dans un cas de hernie scrolale, rapporté par M.Home , une hémorrhagie d’environ une pinte arriva le dixième jour après l’opération. Transactions of a society , etc., vol. VII, pag. 109. — Et une hémorrhagie considérable arriva à la suite d’une opération dans un exemple rapporté dans Duncan’s commentaries , vol. I , pag. 4*3*

'i38 OPÉRATION DE LA HERNIE

Dans le cas où le chirurgien aurait blessé Par-

tère épigastrique , la conduite qu’il devrait suivre serait modifiée par les circonstances du cas dans lequel l’accident serait arrivé. Si l’importance de l’hémorrhagie portait à croire que ce vaisseau a été divisé , l’opérateur devrait agrandir la plaie , afin de découvrir autant que possible la source du sang, et se servir de l’aiguille pour passer une ligature. La connaissance exacte de l’anatomie des parties aidera beaucoup à arrêter cette hémorrhagie.

SECTION IV

Incision de U aponévrose sans comprendre le sac .

Dans toutes les remarques que j’ai faites relativement à la division de l’étranglement, j’ai toujours entendu que la portion du péritoine qui forme le sac devait être comprise dans l’incision. M. Cooper (i) a proposé de s’écarter de cette manière générale d’opérer. Il veut que l’on divise le tendon seul y sans comprendre le sac dans l’incision ? et pour cela , il introduit son bistouri courbe entre ces parties. Il attribue deux avantages à cette méthode : l’incision du sac étant plus éloignée du péritoine , sera moins susceptible d’exciter l’inflam-

(i) Pages 28 et 3o.

INGUINALE ÉTRANGLÉE. 23q

mation de cette membrane ; et si Fartère épigastrique est blessée , le sang ne coulera pas dans Fabdomen. Il serait nécessaire de faire avec soin des essais comparatifs des deux méthodes pour déterminer la valeur de la première raison ; et si Fon incise dans une direction convenable pour éviter de blesser Fartère, le second avantage devient nul.

Plusieurs circonstances se présentent d’elles-mêmes pour être objectées à cette proposition.. Le manuel de l’opération , quoique facile sans doute pour un anatomiste aussi habile que M. Cooper , serait , j’en suis convaincu, très-difficile, sinon impraticable pour le plus grand nombre des chirurgiens. Cette difficulté dépend de la manière solide dont le sac et les parties environnantes sont liés, je dirai presque réunis les unes à Fautre. L’expérience de Richter montre que cette objection est fondée en réalité (i). Il essaya une fois de diviser l’anneau sans inciser le sac, mais il ne put y parvenir. Si l’étroitesse de l’étranglement s’oppose à l’introduction du doigt, il doit y avoir alors un grand danger de blesser les parties déplacées (2).

On ne devrait pas préférer cette pratique, quand même elle serait aussi facile que la méthode ordi-

(1) Traité des hernies , pag. 118.

(2) L’intestin fut blessé dans une tentative de ce genre, rapportée par Pelletan , t. III, p. 102.

2/fO OPÉRATION DE LA HERNIE

naire d’opérer. M. Cooper laisse un pouce du sac sans le diviser au-dessous de Panneau ; ainsi il reste une poche prête à recevoir un nouveau déplacement , ce qui diminue la chance de la cure radicale. Il vaudrait mieux suivre l’avis de Richter , et scarifier le col du sac pour favoriser Padbésion de ses côtés entre eux. Il a trouvé cette pratique si avantageuse pour effectuer la cure radicale , qu’il conseille de l’employer dans toutes les opérations de hernie étranglée (i).

On doit pourtant, je pense, adopter plus souvent qu’on ne Pa fait jusqu’ici la méthode de débrider et de réduire les parties déplacées sans ouvrirle sac du tout, quoiqu’elle ait des inconvéniens , comme méthode générale d’opérer la hernie étranglée. Les cas particuliers dans lesquels cette méthode est préférable , et les raisons sur lesquelles sa préférence est fondée dans ces cas, seront examinés dans la suite de ce chapitre. Je sais bien que la difficulté de pratiquer une opération , ne doit pas être regardée comme un argument contre elle , si on peut prouver qu’elle a des avantages j cependant je pense réellement que les connaissances en anatomie de la plupart des chirurgiens ne sont pas suffisantes pour qu’ils puissent suivre sans danger cette méthode d’opérer. Si les parties adhèrent les unes

(1) Traité des hernies , pag. 19 1.

inguinale étranglée. 24ï

aux autres ou au sac, elles ne peuvent être réduites sans ouvrir celui ci ; ainsi il faut en venir à cette ouverture, ou autrement le malade resterait avec une hernie irréductible, qui l’exposerait continuellement au danger d’un nouvel étranglement (i). Souvent l’épiploon est dans un état tel qu’il faut en retrancher une partie, soit parce qu’il est tellement accru en volume, qu’on ne pourrait le réduire sans agrandir beaucoup l’anneau, soit parce qu’il est tellement altéré dans sa structure, qu’il doit nécessairement se mortifier. Si , en opérant par le procédé dont il est maintenant question , on avait réduit dans l’abdomen une portion de ce viscère dans un état de gangrène , et qu’elle y tombât en fonte putride, elle occasionnerait les symptômes les plus graves, et probablement la mort du malade. Il faut aussi considérer le danger de réduire un intestin gangrené dans le ventre, ce qui doit aisément arriver. Il arrive souvent en effet que ce changement n’est indiqué par aucun symptôme , et qu’on le rencontre dès le commencement de la maladie : il est aussi très-fréquent dans les petites hernies. L’épanchement des matières du canal in-

(i) Monro rapporte quatre cas dans lesquels il essaya cette opération; il fut obligé d’inciser îe col du sac dans deux, et dans le troisième des adhérences s’opposèrent à la réduction de quelques-unes des parties. Description of ail the hursœ mucosce , etc .

OPÉRATION DE LA HERNIE

tesiinal dans l’abdomen , à la chute de l’escarre, donne lieu aux plus graves conséquences. La pratique de ne point ouvrir le sac doit augmenter la fréquence de la reproduction de la hernie : en effet, les viscères doivent nécessairement s’introduire dans un sac qui reste dans l’aine, et qui est disposé à les recevoir.

L’impossibilité de la réduction du sac dans l’abdomen avec les parties qu’il contient, excepté dans des cas très - récens , explique suffisamment pourquoi on ne l’a jamais mise en pratique , et me dispense d’en parler plus au long (i).

(i) Petit , qui , ie premier , a proposé la division de l’anneau sans ouvrir le sac herniaire , avait coutume de placer une compresse sur cette partie après l’opération. 11 dit que le sac 5 dans quelques cas, est rentré graduellement dans Vanneau , et que cela arrive toujours dans les hernies petites ou d’un moyeu volume , surtout si on Va réduit d’abord autant qu’on a pu. Voyez son Traité des malad. chirurg. , torn. Il , pag. 3^5. Garengeot, en décrivant le procédé de Petit , dit qu’ après avoir réduit les parties , « il entasse le sac en un petit bloc , Lt le met dans l’ouverture même de V étranglement, et par-dessus une petite pelote qu’il a imaginée. » Monro l’ancien adopte ce procédé. 11 conseille de conserver le sac entier, et de le pousser dans l’anneau, « si la maladie est récente , si le sac est mince et non plissé , ni rétréci dans l’endroit où il passe à travers les muscles , ni accru dans quelque autre partie. » Edinb. essays , vol. V, art. ai. Le précepte de Petit peut seulement s’entendre de pousser une partie du sac comme une pelote dans Vanneau ,

SECTION Y

Réduction des parties déplacées »

La dernière partie de l’opération consiste à ré» duire les parties déplacées; ce qui peut être pratiqué immédiatement, si elles sont saines et exemptes d adhérences . La cuisse doit toujours être dans la flexion pendant cette partie de l’opération. Aucun état de l’intestin ne peut s’opposer à sa réduction (i) , excepte la gangrene. La conduite à suivre,

et non de le réduire en dedans de l’anneau. Monro parle trop spécialement des cas récens ; et ils doivent en effet être bien récens, si le sac n’a pas contracté d’adhérences avec les paities voisines. M. Cooper rapporte 1 histoire d’une petite hernie inguinale chez la femme, où le sac fut réduit, sans être ouvert , avec les parties qu’il contenait. P. I , p. On s’est cru autorisé, par ces observations, à admettre en pratique générale la réduction du sac ; et l’observation de Ledran , que j’ai déjà indiquée , chap. VIII , sect. II , si l'on pouvait y croire , appuierait cette proposition. Mais la connaissance exacte de l’anatomie renverse tout- à-fait ces suppositions. L’abérence générale et solide du sac à toutes les parties environnantes, ses étroite^connexions avec les vaisseaux spermatiques, et la difficulté de l’isoler, surtout dans les cas où la position du cordon est changée, s’opposeront toujours à l'admission de ce procédé, qui n’offrirait aucun avantage particulier, quand bien même il serait d’une facile exécution.

(i) Des blessures superficielles , faites par mégarde pendant l’opération, ont été sans danger. Puciiter, Chirurga tbiblwlh. , b. IV, pag. i5q.

*2 44 OPÉRATION BE LA HERNIE

dans ce cas, sera le sujet d’un chapitre particulier.

La partie étranglée est souvent si altérée en couleur, qu’on est d’abord disposé à penser qu’il serait nuisible de la réduire dans l’abdomen dans cet état* Si cette altération n'est pas allée jusqu’à la gangrène, l’expérience fi) prouve qu’on peut replacer la partie, elle cassm/ant est une preuve de plus de l’utilité de cette pratique. On peut s’attendre que la maladie indiquée par le changement de couleur de l’intestin cessera quand sa cause n'existera plus.

OBSERVATION

Un nègre, nommé Thomas Lucas , fut apporté â l'hôpital St.-Barthélemi , avec un bubonocèîe étranglé, dans la matinée du 1 4 janvier 1807. L'étranglement était arrivé le soir précédent à dix heures. Des applications froides, continuées pendant quatre heu- -res , et combinées avec l’usage répété des clvstères de tabac, ayant été inefficaces, l’opération fut pratiquée, à midi, par Sir G. Blicke. La hernie était une

(1) L’intestin, de la couleur du fruit de tamarin , réduit avec succès. Med. and phj s. journ. , v. X. — D’une couleur brune foncée. Warner, obs. 3g. — Plus d’une aune d’intestin d’un brun noir, réduit avec succès. Chir. wharnehm , t. II, pag. 293. — Réduction d une demi-aune d’intestin plutôt noire que brune, avec guérison. Acrel , Chir.. vor/âUe , t. l, pag. 3g5. — Voyez aussi Treden, Neue be/nerkungen , etc, . ers ter theii. , pag. g5.

inguinale étranglée.

entérocèle , et l’intestin, étranglé dans la longueur de deux pouces , était dans toute son étendue d’une couleur brune très-foncée et presque noire ; une ligne de démarcation existait entre cette partie et la portion saine de i’intestin. On le fit rentrer dans l’abdomen,* mais l’étendue et la profondeur de Faitération de la couleur furent regardées comme une circonstance si défavorable, qu’on ne s’attendait pas à voir survivre le malade. Les symptômes d’entérite s’étant déclarés quelques heures après l’opération , on tira seize onces de sang de l’artère temporale (i), et, peu de temps après, on répéta une semblable saignée. On associa à cette évacuation Fusage des fomentations chaudes sur {’abdomen , l’emploi intérieur d’une solution de sulfate de magnésie et de manne dans l’eau de menthe, et des clystères. Le jour suivant, on appliqua trente-six sangsues à l’abdomen , et on tira seize onces de sang du bras. Ces moyens triomphèrent de l’inflammation ; mais le malade fut tellement affaibli, qu’il fallut , pour le soutenir , avoir recours à une diète nutritive au porter, au vin, etc. 11 guérit complètement, et quitta l’hôpital vers le milieu de mars.

Pour déterminer si une portion d’intestin dont

(i) Le saug fut tiré de ce vaisseau , parce que les veines superficielles du bras étaient si petites, quelles ne donnèrent pas de sang après avoir été ouvertes dans plusieurs pointa des deux cotés.

2 16 OPÉRATfON DS LA HERNIE

la couleur est altérée est dans l’état de gangrène , on recommande de pousser en avant le sang contenu dans les veines; et si elles se remplissent de nouveau , on regarde cela comme une preuve que la partie conserve encore sa vitalité. Si , au contraire j on voit que le sang est coagulé , on peut en inférer que la partie est gangrenée.

L’altération de couleur dont il s’agit ici, consiste en une teinte brune foncée comme celle du chocolat : elle dépend probablement de la distension des vaisseaux par le sang veineux, produite par Fétrauglement. La couleur de la gangrène est noire. Dans le premier cas , les membranes de l’intestin conservent leur texture naturelle; dans le dernier, elles sont mollasses et cèdent sous le doigt.

Dans la gangrène , il y a une odeur cadavéreuse particulière, lorsque l’intestin est découvert. Un caractère certain de mortification , dit M. Travers, peut se tirer de cette « perte de lustre qui accompagne la mort des surfaces membraneuses polies, et qui altère la structure du péritoine, de la même manière que celle de la cornée » (ï).

Dans l’entéro-épiplocèie , on replace ordinairement l'intestin le premier, ce qui s’accorde avec les rapports des deux parties dans leur situation naturelle, et de plus est commandé parla faci-

(i) Inquiry into the process of nature , in repairing injuries of the intestines y etc. Pag. 263.

Ike plus grande avec laquelle Pintestin rentre à sa place. L’épiploon , qui rentre moins aisément, et exige souvent une excision partielle, reste à la disposition du chirurgien. Il rfy a cependant pas de raison suffisante pour établir aucune règle précise à ce sujet, ni pour replacer le mesentère avant l’intestin , quand le premier a été déplacé. Le but de tons nos procédés est de rétablir les parties dans leur situation naturelle, et tout doit nous engager à les exécuter avec le moins de violence possible. Si Pintestin distendu peut être vidé par une légère pression, cela facilitera sa réduction; mais si elle ne pent être effectuée sans violence, il faut augmenter le débridernent. L’intestin vidé doit être réduit, portion par portion , en commençant par un bout, près de l’anneau, et en procédant graduellement vers l’autre.

Comme l’épiploôn se présente toujours le premier, il couvre ordinairement Pintestin ; en conséquence , il faut déplier et examiner avec soin cette partie , car elle cache quelquefois une petite portion d’intestin , et ne jamais la retrancher avant d’avoir fait cet examen. On a vu des cas dans lesquels l’épiploon formait un véritable sac, renfermant une portion d’intestin (i) : dans un cas de ce genre,

(i) Richter, Trait, des hern., pag. i33. — Deux cas rapportés par M. Hey semblent , sous certains rapports , appartenir à ce genre. Tract, obs . , pag. 211 et 214*

OPÉRATION" DE LA HERNIE

il faut le diviser suffisamment pour découvrir ce dernier. La possibilité de rencontrer une semblable disposition , doit rendre le chirurgien très-circonspect lorsqu’il faut retrancher quelques portions de ces organes. L’épiploon déplacé est souvent assez altéré dans sa structure , pour rendre son ablation nécessaire. La manière de procéder, dans ce cas, sera examinée dans le chapitre sur les hernies épiploïques.

Les parties contenues d une hernie adhèrent souvent les unes aux autres ou au sac herniaire. Quand ces adhérences sont récentes et molles, on peut les déchirer avec le doigt * si elles ont acquis de la fermeté, on doit les diviser avec le bistouri.

Rarement les intestins adhèrent ensemble d une manière très-intime : les adhérences îës plus fortes et les plus intimes sont celles qui arrivent entre l’épiploon et le sac herniaire. Le chirurgien doit regarder comme une règle de détruire toute connexion contre nature avant de réduire la partie déplacée (ï); car l’agglutination des deux côtés d’un

(i) Pott n’a jamais trouvé les parties déplacées assez adhérentes pour ne pouvoir être réduites ; mais Ariaud rapporte des cas dans lesquels les adhérences n’ont pu être détruites, Mém, . de chirurg. , part. î , pag. 5q ; et Petit parie d’adhérences si fermes et si étendues que la hernie formait un masse charnue où Ton ne pouvait distinguer ni Pintestin ni l’épiploon , torn. Iï , pag. 277. — Dans une petite hernie crurale, M. Taunton a trouvé le sac tellement

repli d’intestin a opposé au passage des matières alimentaires un obstacle suffisant pour produire une terminaison fatale (i).

La réduction peut être empêchée par des adhérences autour de l’orifice du sac; comme on ne peut les voir ? leur destruction offre quelques difficultés, et expose au danger de blesser les viscères déplacés. On peut faciliter celte partie de l’opération en agrandissant l’incision des tégumens et celle de l’anneau de manière à mettre ces adhérences à découvert. La précaution d’introduire le doigt pour s’assurer que les viscères sont complètement dégagés et que l’anneau est libre , qui ne doit être négligée dans aucun cas, est surtout nécessaire dans ceux dont il est maintenant question.

Les remarques précédentes ne s’appliquent pas aux cas décrits dans le chapitre IX, section 6, dans lesquels le cæcum et le colon font hernie â travers l’anneau, et ont les mêmes connexions latérales et postérieures que dans leur situation naturelle. On doit se contenter ici de débrider. Il peut arriver qu’une portion d’intestin soit adhérente dans l’anneau ou dans le coi du sac, de manière à exiger une semblable opération. On doit avoir grand soin, dans ce cas, de dégager les parties de toute près-

adhérent à fintestui , qu'on ne put les séparer. Philosophical magazine , vol. XXXVI, pag. 3i6.

(i ) Cooper , pàg. 53.

2î5o opération de la hernie

sion, et deles recouvrir ensuite par un rapprochement modéré des tégumens. Lorsqu’un intestin adhérent est ainsi laissé hors de l’abdomen, il se relire graduellement pendant ie cours de la guérison, ou si une petite portion reste hors de l’anneau, elle se couvre de granulations, et ensuite elle adhère à la cicatrice. Des cas traités de cette manière , soit par Richter (i) , soit par Scarpa (2), ont bien réussi, sans aucun fâcheux accident, et en très-peu de temps.

Il faut introduire le doigt, après la réduction . pour s’assurer que l’anneau est libre et que les viscères sont complètement rentrés dans la cavité abdominale. Des cas dans lesquels les viscères déplacés ont été réduits, encore étranglés par le col du sac (3), et d’autres, dans lesquels ils ont été repoussés entre le péritoine et les muscles (4), rendent cette précaution très-nécessaire.

(1) Journal de Loder, en allemand. B. I, p. 19. — Ce cas est rapporté au long dans Scarpa , Mem. II , § 28.

(2) Mém. II. § 28.

(3) Des cas de ce genre sont rapportés dans le chapitre sur. le traitement de la hernie fémorale, en parlant de l’opération; et l’on en parle dans le chapitre IV, section 1, au sujet de l’étranglement par la bouche du sac.

(4) Dans'un cas de bubonocele, opéré par M. Pelletais, dans lecpiel il avait repoussé l’intestin au-delà de l’anneau, le malade n’eut pas d’évacuations, et mourut bientôt. Les parties avaient été poussées entre le péritoine et les mus-

Si on craint que ie sac , volumineux et épais, ne s’oppose ail rapprochement des lèvres de la plaie . ou ne retarde leur réunion , on peut en retrancher les cotés, en ayant bien soin d’éviter de blesser les vaisseaux spermatiques, ou le canal déférent.

Pour terminer, j’avertirai encore une fois le chirurgien d’éviier la violence dans toutes les parties de l’opération. Il doit l’exécuter tout entière avec le bistouri, car une plaie par incision bien nette se réunit beaucoup plus promptement que celle qui est compliquée de déchirure ou de contusion. S’il n’y a pas assez d’espace pour remplir quelque indication particulière, il faut agrandir l’incision (i) : si l’étroitesse de l’étranglement s’oppose à l’emploi du doigt pour guider le bistouri, il faut se servir d’une sonde cannelée; lorsqu’il y a des adhérences , il faut les détruire avec le bistouri. Je suis convaincu que la plaie doit guérir plus promptement , si l’on fait attention à ce der-

des ; probablement étranglées encore par la boucli&du sac, quoique cette circonstance ne soit pas mentionnée. Clin* chir. , t. lit , p. 335.

(i) « J’ai vu plus d une fois l’intestin crevé par la violence employée pas l’opérateur pour le réduire. » Wilmer, pag. 3. - — jVI. Bell donne la figure d’un intestin très-endommagé par des tentatives violentes pour le replacer. Elements of oper. surg. , pi. II. — L’intestin a été rompu en essayant de déchirer une adhérence. Arnaud , pag. 317.

OPÉRATION DE LA HERNIE

nier précepte. 11 n’y a pas de raison, ce semble, pour que les bords de cette plaie, comme ceux de toute autre division récente, ne s’unissent pas par le procédé de l’adhésion. On doit surtout désirer ce mode de réunion dans les cas dont il s’agit ; car des faits nombreux prouvent l’importance d’une prompte réunion des plaies qui pénètrent dans des cavités circonscrites , pour prévenir le développement de l’inflammation.

Il est nécessaire en générai de maintenir les lèvres de la plaie en contact , au moyen d’un ou de plusieurs points de suture entrecoupée, particulièrement quand le scrotum a été divisé. Il faut de plus appliquer entre les points de suture des bandelettes d’emplâtre aggiutinatif. On peut, par une pression modérée, exercée avec des compresses sur le col du sac, favoriser la réunion de ses côtés , et prévenir un nouveau déplacement.

On doit , après avoir couché le malade , lui recommander d’éviter toute espèce de mouvement , à cause du risque d’un nouveau déplacement. Il doit en conséquence rester aussi tranquille qu’il est possible. On évite les efforts nécessaires pour l'excrétion des madères fécales, en suivant les préceptes indiqués dans la section suivante sur l’emploi des laxatifs.

Il est convenable de placer sous le scrotum un petit coussin mollet.

SECTION VL

Ti * alternent apres V opération.

Le traitement de la plaie n'exige aucun soin particulier : c’est une simple incision à travers des parties peu importantes en elles-mêmes , et qui doit être traitée suivant les principes ordinaires de la pratique chirurgicale dans des blessures semblables, Si la marche de la maladie est heureuse , on ne doit pas enlever le premier appareil avant le quatrième jour ; dans la suite on renouvelle les pansemens toutes les vingt-quatre heures. Quand rinflammation survient, et que les côtés de l’incision se tuméfient, on peut enlever la suture, et remplacer les bandelettes agglutinatives par un ca-. taplasme de lin ou de mie de pain.

Dès que la cicatrice a acquis une fermeté suffisante , et avant que le malade ne se lève , il faut appliquer un bandage qui doit être porté constamment après la guérison. L’opération ne détourne que le danger du moment, et laisse le malade exposé à un nouveau déplacement, qui souvent même arrive à un plus grand développement qu’auparavant. Quelquefois la cure radicale a lieu : mais comme on ne peut en avoir la certitude dès le commencement, il convient d’adopter dans tous les cas des moyens de précaution.

Des évacuations par l’anus , une diminution considérable de tous les symptômes, sont les effets

OPÉRATION DE LA HERNIE

ordinaires de l’opération : les premières ne suivent pas toujours immédiatement ; et il est d’usage , dans tous les cas, de solliciter Faction des intestins au moyen des clystères simples et de petites doses de sel d’Epsom dissous dans une infusion de roses ou de l’eau de Menthe. Il y a souvent un amas considérable de matières fécales à évacuer * et Faction des purgatifs ne peut être que salutaire, car ils diminuent la tendance à l’inflammation. On doit pres¬

crire strictement une diète légère et peu abondante, jusqu’à l’entier rétablissement du malade : les intestins restent pendant quelque temps dans un. tel état d’irritabilité, que la moindre irrégularité dans le régime cause un désordre considérable et arrête les progrès delà guérison. La mort est arrivée dans beaucoup de cas , et dans d’autres de grands accidens ont eu lieu pour avoir négligé d’observer les règles du régime relatives à ce sujet.

L’inflammation du péritoine est une suite fréquente de l’opération de la hernie étranglée. Les organes de l’abdomen sont souvent disposés à l’inflammation avant l’opération , et la hernie ellemême suffit pour déterminer une péritonite. Si la tension et la douleur de l’abdomen , le hoquet, le vomissement subit de tout ce qui entre dans l’estomac , et la constipation opiniâtre , indiquent le développement de l'inflammation, il faut employer sans délai les moyens les plus actifs, et

en continuer l’usage jusqu’à ce que les symptômes soient dissipés. L’on a un cas d’inflammation du péritoine ou des intestins à traiter. Il faut surtout compter sur la phlébotomie répétée suivant les circonstances. La saignée locale de l’abdomen au moyen des sangsues ondes scarifications; des fomentations chaudes sur cette partie, des bains chauds, des vésicatoires, les purgatifs et les lavemens doivent être associés à la saignée générale. Quelques-uns de ces derniers remèdes peuvent suffire dans les cas légers. Le malade est quelquefois si affaibli par les moyens employés pour combattre l’inflammation , qu’il devient ensuite nécessaire de le soutenir par un diète nourrissante, le vin et les cordiaux. Si l’intestin est très-enflammé ou altéré en couleur avant l’opération , son remplacement peut bien ne pas arrêter la marche de la maladie causée par l’étranglement : l’affection inflammatoire peut encore s’accroître , et s’étendre à la portion saine du canal. L’histoire du nègre, rapportée dans la section précédente , vient a l’appui de cette remarque : cela doit nous avertir d’observer avec soin la marche de la maladie , et si les symptômes annoncent l’inflammation , d’employer sur-le-champ les moyens convenables.

Quelquefois les symptômes inflammatoires caractérisent l’étranglement dès son début, et por-

tent à opérer très-promptement. Dans ce cas, iî

OPÉRATION DE LA HERNIE

ne peut y avoir une grande accumulation dans les intestins, et l’on doit s’attendre à l’inflammation, qui n’est pas bornée à la parîie déplacée, mais générale (i). Le traitement antiphlogistique le plus actif est alors nécessaire.

On peut remédier à l’irritabilité de l’estomac et aux nausées qui persistent après l’opération, par l’usage combiné des potions effervescentes et de l’opium. Si la diarrhée survient pendant le cours du traitement, l’opium, uni aux cordiaux, mérite une très-grande confiance (2).

Pour la persistance des symptômes de l’étranglement après l’opération, le lecteur consultera la sect. II du chap. VIII.

(1) MM. Pelletan et Travers rapportent plusieurs cas •dans lesquels l’inflammation de l’abdomen n’a pas été diminuée par l’opération , et est devenue fatale peu après. Dans quelques-uns d’eux , il y avait, avant l’opération , un épanchement purulent et séreux dans l’abdomen, évacué par l’incision , et de la lymphe coagulée sur les parties déplacées. Clin, cltir. } t. Ill, pag. 364-375. — Inquiry , etc,, pag. 223 et suiv.

Il y a dans les mêmes ouvrages des cas qui montrent très-bien les progrès de l’inflammation et le traitement qui lui convient. Clin. chir. , t. III, pag. 55. — Inquiry , etc. y pag. 232.

(2) Le D1 2 Hull rapporte une observation dans laquelle le testicule et le cordon spermatique se gangrenèrent après l’opération , quoiqu’on n’eût pas eu connaissance de la di-

SECTION VIL

Procédés proposés pour favoriser la cure radicale.

On a quelquefois proposé d’associer à l’opération de la hernie étranglée des procédés qui ont paru propres à favoriser la cure radicale de la maladie. On a placé une ligature sur la bouche du sac, et le sac lui-même a été retranché. La combinaison de ces procédés a eu du succès dans deux cas de hernies irréductibles, mais non étranglées , opérées par Schmucker (i). Le dernier procédé a complètement échoué entre les mains de M. Cooper. La ligature employée par Petit produisit des symptômes si alarmant, qu’on jugea nécessaire de la retirer ; ce qui les ht cesser. L’irritation que doit produire une ligature sur la surface péritonéale du sac herniaire, et la facilité avec laquelle l’inflammation se propage dans la cavité abdominale par la continuité de surface, sont les causes du danger qui accompagne ce procédé. J’ai déjà indiqué la proposition de Richter, de scarifier le

•vision de l’artère. On peut concevoir, par les variétés dans îe trajet du cordon, comment l’artère peut être divisée sans que l’opérateur s’en aperçoive. Med. and phys. journal , V, 11.

(i) On a déjà fait mention de ces cas pag. 94 et 9V

Qî58 opération de la hernie

col du sac , afin de faire adhérer ses côtés (i). Il paraît en avoir retiré du succès dans la pratique , et son exécution ne semble pas devoir entraîner de conséquences fâcheuses. Oo peu t faire une remarque sur toutes ces méthodes , c’est qu’elles ne peuvent agir sur la cause de la maladie. Le retour fréquent de la hernie après l’opération doit être principalement attribué à l’agrandissement de Panneau par l’incision. L’oblitération de la bouche du sac ne peut avoir aucune influence sur cet état des parties. Cependant on doit avouer en même temps que le retour de la maladie est moins probable , si l’ouverture du péritoine est oblitérée par adhésion , que si elle continue d’être perméable.

SECTION VIII

Opération des hernies volumineuses.

Les circonstances particulières des différens cas? doivent modifier un peu la méthode d’opérer la hernie étranglée. L’opération qui vient d’être décrite ne convient pas pour une hernie volumineuse ancienne et adhérente. La séparation des adhérences accidentelles est souvent très-longue et très-difficile , et 1 irritation qui doit nécessairement, résulter de cette partie de l’opération rend très - probable

(i) Voyez section IV de ce chapitre, pag. 240.

le développement de l'inflammation. L’étendue de la surface qui est mise à nu en ouvrant la totalité d’une tumeur herniaire volumineuse , expose à un grand danger le malade, qui, dans ces cas, est ordinairement avancé en âge , et par conséquent moins capable de supporter une inflammation et une suppuration très -grandes. Il faut se rappeler aussi ce qui est rapporté dans le troisième chapitre sur 1 impossibilité, qui se rencontre quelquefois, de maintenir réduites dans l’abdomen les parties qui ont séjourné pendant plusieurs années dans un sac herniaire. En outre, l’anneau est tellement dilaté, que la hernie se reproduirait certainement, et en conséquence on ne peut espérer d’obtenir une cure radicale par l’opération. Ces réflexions doivent faire adopter la pratiqué de détruire 1 étranglement sans ouvrir la tumeur L’opération doit être pratiquée en faisant aux tegumens une incision de deux ou trois pouces de longueur sur l’anneau abdominal. On dissèque ensuite jusqu’à l’aponévrose qui couvre le sac herniaire , et l’on fait une ouverture à cette aponévrose. Par cette ouverture, on introduit une sonde cannelée sous le tendon, et l’on conduit Je bistouri boutonné sur la cannelure jusqu’à la partie qui doit être divisée. Si l’on éprouve une grande difficulté à opérer de cette manière, on peut faire, aine petite ouverture au sac près de Panneau , ce

260 OPÉRATION DE LA HERNIE

qui met le chirurgien à même de diviser le tendon avec facilité. Quand les parties sont délivrées de l’étranglement , il faut les repousser dans le ventre en pressant sur la tumeur , si des adhérences ne s y opposent pas : en tout cas, on peut toujours en replacer une partie. Il faut rapprocher avec soin les lèvres de l’incision à laide d’emplâtres agglutinatifs , et elles se réuniront probablement par première intention ; résultat qu’on ne pourrait raisonnablement espérer, si l’opérateur suivait l’avis d’un écrivain qui recommande de coudre exactement la peau, en plaçant des points de suture a uii travers de doigt l’un de l’autre.

De cette manière , on atteint le seul but raisonnable auquel on puisse prétendre en pratiquant l’opération; c’est de soustraire le malade au danger de l’étranglement , et on l’atteint par la méthode qui offre le moins de risques. On ne pourrait réduire tous les viscères qu’en exposant beaucoup la vie du malade, et cette réduction n’offrirait pas un avantage assez réel ; car on doit regarder comme certain un nouveau déplacement au bout d’un temps plus ou moins long.

M Cooper (1) rapporte un cas qui vient à l’appui des observations précédentes. La tumeur , qui s’étendait jusqu’au milieu de la cuisse, existait de-

(1) Part. I? pag. 45 et 4^-

puis l’enfance , et n’avait jamais été entièrement réduite. Une toux habituelle qui existait , faisait craindre que les parties ne sortissent de nouveau si on les réduisait par l’opération. M. Cooper. , en conséquence , divisa l’étranglement sans ouvrir le sac,* ce qui lui permit de réduire une partie des viscères déplacés. L’étranglement fut entièrement dissipé, et en peu de jours le malade, qui était âgé de cinquante - quatre ans, fut parfaitement guéri. Le même chirurgien nous fournit un exemple des effets funestes d’une conduite différente. Des adhérences fortes et générales rendaient impraticables la séparation et la réduction des parties contenues dans une volumineuse hernie ventrale étranglée • l’inflammation suivit promptement l’ouverture de la tumeur, et le malade périt en trente - sept heures (i). L’observation suivante fournit une autre preuve des avantages de la méthode que j’ai recommandée dans ces cas. Il faut entièrement attribuer la guérison au discernement et au jugement de mon ami M. Crowther, chirurgien des hôpitaux de Briderwell et Bethlem, qui indiqua le mode d’opérer , et qui a eu la bonté de m’en communiquer les détails.

(0 Pag- 4C

OPERATION DE LA HERNIE

OBSERVATION

L’opération de la hernie étranglée devint nécessaire dans une hernie serotale ancienne et né» gligée , et qui excédait en volume un flacon d’une pinte. M. Crowther, qui venait de lire l’ouvrage de Monro sur les bourses muqueuses , conçut tout de suite que ce cas rentrait exactement dans la méthode de ce médecin, et en conséquence il conseilla de l’adopter. En faisant une incision sur l’an» neau-, on s’aperçut que les parties contenues de la hernie n’étaient pas pressées par le tendon de, l’oblique externe. On fit en conséquence une petite ouverture au sac, afin de reconnaître l’état des parties intérieures : on n’eut pas plutôt pénétré dans la cavité, qu’un fluide sanguinolent sortit par l’ouverture avec beaucoup de force; on entendit un gargouillement , et l’intestin rentra spontanément. Une portion d’épiploon qui restait derrière fut réduite sans difficulté , et la plaie se réunit par première intention.

Les avantages de l’opération faite sans ouvrir le sac herniaire sont si grands dans tous les cas où la tumeur excède un volume moyen , que je recommande fortement son adoption dans tous les cas de cette espèce.

L’honneur d’avoir proposé cette manière d’opérer appartient entièrement à J. L. Petit; et

c’est seulement dans l’intention de rendre justice à la mémoire de cet illustre chirurgien que j’ajoute les courtes remarques qui suivent. Garengeot , dans la première édition de son ouvrage sur les opérations de chirurgie, publié en 17*9* fait mention d’un cas de hernie crurale opérée sans ouverture du sac, par Petit, un an auparavant. Ce dernier auteur recommande cette méthode pour

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les cas auxquels elle convient le plus; savoir, pour les hernies volumineuses et adhérentes (1) : mais il conseille aussi de l’employer plus généralement , en exceptant seulement les cas dans lesquels la mortification est arrivée, ceux où les parties sont adhérentes, et ceux dans lesquels les intestins contiennent un corps étranger (2). Le but de l’opération étant de délivrer les parties déplacées de la constriction qu’elles souffrent , il n’est pas nécessaire , selon lui, que le sac soit ouvert : il regarde comme un avantage particulier de cette méthode , que les viscères ne sont pas exposés à

(1) Traité des Malad. Chir. , lom. TI , cîiap. Vît , § 12 ,

« de l’opération que l’on fait aux grosses hernies. » Cet. ouvrage posthume ne fut publié qu’en ; niais comme

Petlt mourut en iy5o, et qu’il dit dans cet ouvrage avoir opéré des hernies suivant celte méthode plus de trente ans auparavant , ses droits à la priorité sont suffisamment prouvé'.

(2) Ibid., % 9.

OPÉRATION DE L.A HERNIE

Fair (1). Maxjchârt (2) , Heister (3) , Sharp (4) , et d’autres encore, parlent, de la proposition de Petit, et ne pensent pas qu’elle mérite d’être approuvée. Cependant Ravaton (5) la donne comme une invention entièrement nouvelle dans son Traité des plaies d’armes à feu , en ip5o , et assure Fa voir employée dans trois cas avec le plus grand succès.

La méthode de Petit a trouvé un zélé défenseur dans le Dr Monro (6) ; mais Fauteur est ac-

(1) « 11 est même très-avantageux d’éviter cette opération (l’ouverture du sac), parce qu’on n’expose point les parties à l’air » , pag. 3^3.

(2) Dissertatio de Hernia incur cer aid. Tubing. } 1722.

(3) Institutiones chirurgicæ.

(4) Critical inquiry.

(5) Traité des plaies d’ armes à feu , etc. Paris, iç5o. « Nouvelle façon d’opérer le bubonocele » , pag. 3o5 et suiv.

(6) Description of all the bursæ mucosae, et dans le docteur Monro le jeune , Essay on crural Hernia .

Le B1 2 3 4 5 6 Monro soutient son assertion sur l’ignorance où était Petit des vrais principes sur lesquels son opération était fondée , par une citation qui n’a aucun rapport avec le sujet, comme le verra le lecteur, lequel s’apercevra en effet que le passage en question est pris d’une section de l’ouvrage de Petit , dans laquelle il traite d’une chose tout-à-fait différente. On doit regretter que cette citation fausse n’ait pas été corrigée dans la nouvelle publication des remarques du Dr Monro, dans FEssai donné par son fils sur la hernie crurale.

dise par ce médecin de n’avoir pas compris les raisons sur lesquelles son utilité est fondée , et surtout de n’avoir pas connu les fâcheux effets produits par le contact de l’atmosphère sur les parties contenues dans les cavités du corps. Le lecteur sera étonné de cette accusation, quand il aura lu dans Petit que le principal avantage de sa méthode est d’éviter un semblable contact. Ce n’est pas parce que j’attache quelque importance à l’opinion relative aux propriétés malfaisantes de l’air , que je rapporte ce fait, mais parce que je pense que l'illustre chirurgien français a été traité d’une manière injuste dans cette affaire ; et je ne puis m’empêcher de céder au désir de défendre la mémoire d’un homme qui a si bien mérité de la chirurgie, de l’imputation de faire et de conseiller des choses qu’il n’entendait pas. Ses opinions à ce sujet ne paraîtront pas indignes, soit en raisonnement, soit en style, de l’auteur le plus moderne.

Comme l’intestin contenu dans les hernies du cæcum et du colon, décrites dans le chapitre IX, section 6, ne peut être réduit à cause de ses fortes connexions latérales et postérieures; et puisque, s’il état réduit, le renouvellement du déplacement pourrait être prévu avec certitude, â cause du grand diamètre de l’anneau dans ces cas, la modification de l’opération dont il s’agit maintenant lui est particulièrement applicable, La nature du cas

ü6 6 OPÊR. DE LA HERN. ING. ÉTRANGLÉ

ne peut cependant être constatée d’avance; et jusqu’à ce que le sac soit ouvert, on ne connaît pas le genre de hernie. On doit se contenter, après avoir reconnu ce fait, de débrider et de ramener les tégu mens sur l’intestin, qu’on laisse à sa place.

SECTION IX

Opération de la hernie qui n a pas traversé

Vanneau.

Dans le cas où les viscères engagés dans l’ouverture supérieure du canal abdominal sont étranglés par son contour, sans avoir traversé l’anneau de l’oblique externe , il faut diviser l’aponévrose de ce dernier muscle , afin de découvrir la fumeur. Il faut pratiquer une incision longitudinale qui commence au-dessus de la tumeur et qui la traverse sur son milieu, disséquer ensuite le tissu cellulaire de manière à mettre à découvert le tendon. Il faut alors faire une petite ouverture à ce dernier, et y introduire une sonde cannelée , afin de donner à l’incision une étendue suffisante. Ensuite, après avoir ouvert le sac, qui est couvert par le cremaster, il faut diviser le bord du transverse et de l’oblique interne, soit en haut, soit vers l’épine de l’ilium, parce que l’artère épigastrique, dans ce cas, se trouve constamment au côté interne de l’ouverture du sac.

HERNIES ÉPIPLOÏQUES.