CHAPITRE XII

HERNIES ÉPIPLOÏQUES.

Plusieurs des circonstances particulières à ces hernies ayant déjà été mentionnées dans les chapitres précédens , il serait inutile de les répéter ici.

On a vu l’épiploon faire hernie sur le même sujet par l’anneau abdominal et par l’arcade crurale ; par l’anneau et par le nombril , et par les deux anneaux à la fois. Je l’ai vu dans une double hernie scrotale, jusqu’au fond du scrotum des deux côtés. On dit qu’il se trouve bien plus communément dans les hernies du côté gauche que du côté droit (1).

Les symptômes caractéristiques de l’épiplocèle sont indiqués dans le troisième chapitre. La tu-

(i) Lorsque l’épiploon concourt à la formation de la hernie , il sort par l’anneau gauche beaucoup plus fréquemment que parle droit. Cette remarque, faite anciennement par Vésale et par Riolan, a été, depuis, confirmée par les observations de plusieurs autres chirurgiens très-versés dans le traitement des he nies. Arnaud affirme, sans hésiter, que, sur vingt hernies inguinales épiploïques, il y en a dix-neuf du coté gauche. Scarpa, Mem , I, § 29.

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îiieur, quand elle est étranglée , est peu douloureuse , et peut supporter une pression considérable. Dans quelques cas, il est très-difficile delà distinguer d’avec d’autres maladies : sa distinction d’avec le eirsocèle a été clairement établie dans le dixième chapitre.

Après un long séjour dans le scrotum , l’épiploon s’épaissit , et , dans quelques cas , il se sépare entièrement de la cavité abdominale par la pression d’un bandage. Des exemples de ce genre ont probablement donné lieu aux observations relatives à l’existence de trois testicules dans le même

individu. Le diagnostic est souvent très-difficile, quand la hernie épiploïque est compliquée avec le eirsocèle , l’hydrocèle ou la tuméfaction du testicule. Dans ces cas, l’examen le plus attentif des parties ne fait pas toujours découvrir la nature de la maladie. Mais comme les deux affections commencent rarement ensemble, l’histoire des progrès de la tumeur facilite beaucoup le diagnostic.

L e da nge r e 1 1 es i n co nv é nie n s d’ u n e é piplo cèl e s o n t en général moindres que ceux d’une hernie intestinale , ce qui dépend du peu de sensibilité de l’épiploon. Cependant l’innocuité apparente de la maladie ne doit pas la faire négliger au chirurgien , puisque, outre le danger de son étranglement, elle expose continuellement le malade à la formation d’une entérocèle. Les connexions de l’épiploon avec

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Festomac et le colon , sont de plus une source de douleur , par l’irritation qui résulte du tiraillement de ces viscères : de là naissent, en certains cas, des nausées, des vomissemens, des coliques, la perte d’appétit, des douleurs qu’on soulage souvent par la flexion du tronc. Comme une très-petite hernie peut occasionner ces symptômes, il est nécessaire d’examiner soigneusement l’abdomen dans les affections opiniâtres des viscères.

Comme l’épiploon contracte très-aisément des adhérences avec le sac, il est important de le réduire promptement, et de le maintenir dans l’abdomen au moyen d’un bandage. L’accroissement de volume de cette partie dans la hernie ancienne, surtout dans les sujets gras , rend le traitement par le repos et l’abstinence, décrit dans le chapitre des hernies irréductibles , plus spécialement applicable à ces cas.

Quoique l’épiplocèle soit ordinairement indolente , une pression considérable ou une violence peuvent causer la douleur, l’inflammation, la suppuration , et même la gangrène de la partie (1).

(1) Voyez les trois premiers cas des observations de Pott sur les hernies , dans ses FVorks , vol. III. Le second eut une terminaison fâcheuse, dépendant de la gangrène de l’épiploon produite par un bandage serré. Voyez aussi Petit, vol. II, pag. 3/^0, 342. — - Ledran , Obs. 63. *— Arnaud, Mem. de chir. , pag. 546.

2^0 HERNIES ÉPIPLOÏQUES.

Des effets semblables ont été produits par des bandages. L’inflammation s’étendant à la cavité de Tab* domen, devient îa source d’un grand danger. Dans la terminaison îa plus favorable, il se forme un abcès dont le pus entraîne avec lui des morceaux de membranes. Des cas de ce genre ont eu une terminaison fatale.

De toutes les parties qui forment les hernies , c’est Fépiploon que l’on trouve le plus souvent altéré dans sa structure. Rarement en effet il conserve son apparence naturelle, quand il a été renfermé pendant quelque temps dans un sac herniaire. Il s’épaissit beaucoup au-dessous de l’anneau , et devient en conséquence plus ferme au toucher. La partie qui est contenue dans le col du sac, est quelquefois dans un état d’épaississement et d’induration, tandis que la portion située au-dessous conserve sa structure naturelle. Quand ila souffert l’étranglement pendant quelques jours, il acquiert souvent une couleur rouge foncée ou livide , et quand on le coupe, il semble qu’il y ait du sang extravasé dans sa substance. C’est cet état, je pense, que les chirurgiens ont généralement décrit sous le nom de gangrène. L’incision , dans cette circonstance, ne donne lieu à aucun saignement. Une portion d’épiploon ainsi affecté peut encore être dépliée comme dans son état naturel ; mais il

est quelquefois converti en une masse grasse, so-

KFRNIES ÉPIPLOÏQUES. 27 1

lide, dans laquelle toutes les traces de l'organisation primitive ont disparu. J’ai rencontré cette disposition dans une vieille épiplocèle ombilicale , qui formait une masse de graisse du volume des deux poings. Schmucker rapporte des exemples dans lesquels l’épiploon formait une masse de cette nature, de douze onces (i), et d’une livre et demie (2). Pouteau (3) cite un cas d’opération où l’on en retrancha quarante-cinq onces. L’induration arrive quelquefois à un tel degré, que cet état a été désigné par les épithètes de scjuirreux (4) et de cancéreux (5). Ces mots indiquent la dureté seulement, et non le genre de maladie. On n’a point vu le véritable carcinome dans ce viscère.

La réduction d’une portion d’épiploon dans l’état d’altération qui vient d’être décrit, serait une très-mauvaise pratique, pour deux raisons» Elle exigerait souvent une si grande incision de l’anneau, que les parties en seraient très -affaiblies , et que par conséquent le danger d’un nou-

(1) Vermischte chirurgische schriften , vol. 1ÎI , p. iqy.

(2) Ibid. y vol VII , pag. 56.

(3) OEuvres posthumes , vol. ITT, pag. i^3. — Arnaud rapporte même que l’épiploon formait une masse de huit livres treize onces dans un exomphale. Mém , de (dur , , torn. Il , pag. 4 16.

(4) Cooper , pag. 3a.

(5) Pott’s IVorks ? vol. III, pag. 253.

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veau déplacement en serait accru. La présence d’une semblable masse altérée dans l’abdomen, exciterait aussi l’inflammation des parties environnantes, et exposerait par là le malade à un danger qui ne serait pas moindre que celui dont l’opération l’aurait délivré. Tel fut du moins le résultat dans un cas rapporté par M. Hey (1) : les symptômes subséqnens et la dissection montrèrent clairement que la mort du malade était le résultat de l’inflammation excitée par le replacement d’une masse altérée de l’épiploon. Dans un autre cas rapporté par le même chirurgien (2), une portion malade de cette membrane , qui avait été réduite dans l’abdomen , fut trouvée par la dissection complètement mortifiée, et aurait probablement causé la mort du malade, quand même les intestins déplacés ne se seraient pas gangrenés. Le danger qui résulte de la réduction de l’épiploon altéré, est encore prouvé par un exemple rapporté dans le dixième volume du Medical and phis ic al journal (3). Une portion de cet organe, d’une couleur livide noirâtre, fut repoussée dans l’abdomen. Des symptômes inflammatoires violens , accompagnés d’un vomissement continuel et d’agitations, parn-

(1) Practical observations , pag. 172.

(2) Ibid . , pag. 2 1 7.

(3) Robertson, Case of hernia congenita , pag. 33.

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rent bientôt après Popëralion , et tout indiquait la terminaison la plus fâcheuse : ii se forma un abcès d’ou il sortit quatre livres de pus et une portion d’épiploon sphacélé , longue de huit pouces et large de deux; et le malade guérit.

Les chirurgiens ont employé divers procédés dans le traitement de cette affection de l’épiploon, lorsqu’ils ont pensé qu’il était nécessaire de le réduire. Ils ont placé une ligature sur le pédicule de la partie altérée , ils l’ont coupée au-dessous, et ils ont réduit le reste dans la cavité du ven tre , retenant les bouts de la ligature au dehors. Il arrive trop fréquemment dans la pratique de la chirurgie , que la crainte mal fondée de l’hémorrhagie , fasse employer la ligature dans des cas où le bistouri seul remplirait l’indication. C’est sans doute quelque vaine appréhension de ce genre qui a engagé les opérateurs à lier l’épiploon avant d:en retrancher la partie malade. Le résultat de cette pratique est une inflammation de l’épiploon , qui s’étend dans le ventre , à l’estomac et à Tare du colon. C’est cette circonstance , rapportée dans plusieurs observations par les meilleurs auteurs de chirurgie, qui milite si fortement contre la ligature de l'épiploon ; et le cas que je vais raconter tend encore plus , s’il est possible, à la faire rejeter. Qu’y a-t-il en effet de plus contraire à la raison que la pratique dont il s’agit? Les symptômes qui obligent le chi-

273 hernies épiploïques.

rurgien à opérer , dépendent de la pression de l’anneau sur l’épiploon : il n’a pas plutôt soustrait les parties à l’étranglement , qu’il les soumet à un autre plus étroit encore ; car la ligature fait ce que l’anneau faisait auparavant , et le fait à un degré plus considérable. Si l’étranglement de l’épiploon par l’anneau suffit pour produire des conséquences fâcheuses et même mortelles , comment pourraiton espérer qu’elles ne résulteraient pas de l’étranglement causé par la ligature?

OBSERVATION Ire.

Une femme , âgée au moins de soixante ans , affectée d’une hernie ombilicale étranglée , fut envoyée à l’hôpital Saint-Barthélemi , le 28 mai 1S00, par M. Blair. Suivant le rapport de la malade 7 elle avait été enceinte environ vingt-trois ans avant la maladie actuelle. Pendant les douleurs de l’enfantement , il s’était manifesté une tumeur à son nombril : elle était d’abord du volume d’une orange , mais, n’ayant jamais été soutenue par un bandage , elle s’accrut lentement jusqu’à ce qu’elle eût acquis un volume considérable. La tumeur était restée depuis ce long espace de temps sans produire d’accident , si l’on excepte les attaques passagères de colique, de diarrhée, de vomissement, auxquels la plupart des personnes affectées de ce genre de hernies, particulièrement celles qui

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sont avancées en age, sont très-exposées (i). Ce pendant , onze jours après son admission à l’hôpiial, la tumeur, déjà très-grosse, s’accrut encore, devint extrêmement douloureuse et tendue, et la douleur s’étendit à toute la surface de l’abdomen : pendant tout ce temps il n’y avait pas eu d’évacuations alvines; il y eut des nausées continuelles et des vomissemens ; le pouls était fréquent et petit ; il y avait de la soit et d'autres symptômes fébriles.

Les chirurgiens savent bien que l’existence d’une épiplocèle (et l’on verra plus tard que la maladie dont il est question en avait été d’abord une) expose beaucoup les personnes qui en sont affligées au déplacement de quelque autre partie contenue’ dans l’abdomen. Telle était précisément la circonstance malheureuse qui se rencontrait ici. La malade avait été pendant vingt-trois ans d’une assez bonne santé , avec la presque totalité de l’épiploon dans un sac herniaire ; cependant, à la fin, une petite portion de l’intestin venant à se déplacer, convertit la maladie en une entéro-épiplocèle, qui, passant à l’état d’incarcération , donna lieu à tous es symptômes graves des onze derniers jours.

Il faut savoir que, dans quelques cas d’exome >hale , d est quelquefois tres-diflicile de connaître

(i) Pott , vol. II , png. iG-

2^6 HERNIES ÉPIPLOÏQUES.

si les symptômes fâcheux naissent de 1 étranglé™ ment ou de quelques affections des viscères abdominaux , auxquelles les personnes affectées de hernies sont très sujettes : mais dans le cas précédent ? la difficulté fut moins grande ; car l’accroissement soudain et l’inflammation de la tumeur , la longue durée des symptômes , et surtout de la suppression des selles, indiquaient suffisamment la nature de l’affection. L’opération fut pratiquée le soir ; l’incision des tégumens et du sac herniaire découvrit une masse très-volumineuse d’épiploon épais et duv T qui adhérait si fortement à toute la surface interne du sac, qu’il fallut une disscetion très-longue pour séparer ces parties : on découvrit sous l’épiploon une portion étranglée du jéjunum longue d’environ cinq pouces. L’intestin fut réduit dans l’abdomen sans faire aucune incision à l’ouverture 5 et la masse volumineuse d’épiploon malade, qui formait la plus grande partie de la heinie , lesta au dehors.

L’opérateur plaça une ligature sur le pédicule de l’épiploon. La sympathie étroite qui existe entre cette partie et l’estomac devint évidente pour tous les spectateurs attentifs : au moment où la ligature fut serrée, les angoisses de la malade augmen tèrent , le vomissement reparut a 1 instant. Mail cet accroissement momentané de douleurs et d. malaise est une chose de bien peu d’importance

HERNIES ÉPIPLOÏQUES» %nj

en comparaison des autres effets pernicieux de cette pratique , plus durables et souvent mortels. C’est rinilammation consécutive de l’épiploon que Fou doit principalement craindre.

L’opérateur procéda ensuite à la résection de la portion de l’épiploon qui restait au-dessous de la ligature , ce qui formait à peu près les trois quarts de ce qui était déplacé , et le reste fut laissé avec la ligature dans le sac herniaire , et sans être ré duit. La malade , peu après l’opération , eut des selles, mais la douleur de l’estomac était déchirante, et le vomissement revint bientôt d’une manière continue : elle perdit le sommeil , et enfin elle mourut après avoir langui huit ou neuf jours. Peu avant sa mort, une portion des tégumens qui avaient formé l’enveloppe de la hernie se gangréna. On examina son corps en présence de plusieurs élèves de l’hôpital, et l’on aperçut les effets fâcheux et ordinaires de la ligature. L’épiploon était gangrène dans la cavité abdominale, et finflammation s’était étendue au colon; tous les autres viscères étaient dans l’état sain»

OBSERVATION IL

J’ai vu dernièrement un autre cas dans lequel une masse considérable d’épiploon, contenue dans une hernie scrotale étranglée , fut embrassée dans une ligature. Le malade mourut si promptement;

27^ HERNIES EPIPLOÏQUES.

après l’opération, de Finflammation des intestins y que les effets de la ligature ne pouvaient en donner une explication suffisante. Cependant , Petal des parties reconnues par la dissection, montrait assez quelles auraient été les suites fâcheuses de cette pratique, si le malade avait survécu. L’épiploon était ramassé par la ligature en une masse dure étendue sur Fintestin, et tirant manifestement l’estomac. Si les parties s’étaient fixées dans cet état par adhésion, ne peut-on pas raisonnablement conclure que l’irritation dépendante de cette connexion accidentelle aurait produit les effets les plus fâcheux sur l’estomac? La partie entourée par la ligature s’était retirée d’environ trois pouces dans Panneau abdominal. En conséquence, la portion de ce viscère, restée au-dessous de la ligature, se serait gangrenée dans l’abdomen, ce qui aurait exposé le malade à un grand danger.

OBSERVATION Ilî.

Une observation publiée par Pouteau montre le danger de la ligature de Fépipîoon, et comme elle vient à l’appui de l’opinion que j’ai émise à ce sujet, il est bon d’en faire connaître les principales particularités. On avait pratiqué l’opération du bubonocele sur un homme de vingt-cinq ans ; on avait, après avoir débridé, réduit sans difficulté Fintestin qui paraissait dans l’état sain. Une portion

HERNIES ÉPIPLOÏQUES. 27g

d’épiploon, qui était sortie avec lui , était trop volumineuse pour être replacée sans agrandir l'incision outre mesure. E11 conséquence, Pouteau se détermina à y appliquer la ligature et à l’extirper. Peu après l’opération, le vomissement, causé par Pétranglement , cessa, et le malade eut des évacuations alvïnes; mais bientôt il se plaignit d’une douleur aiguë à l’estomac ; toute la surface de l’abdomen devint très-sensible, et le malade expira trenîesix heures après l’opération , malgré l’administration de tous les soins que son état exigeait. À l’ouverture du corps, on trouva l’épiploon en putriïage dans toute son étendue, et adhérent au péritoine (1).

On trouve, dans le troisième volume des œuvres de Pott, la relation de trois cas (2) dans les— quelsl’épiploon s’enflamma etsegangréna après l’application de la ligature; dans tous les trois, la mort en fut le résultat. Ce célèbre chirurgien fut si fortement frappé des mauvais effets de cette pratique , qu’il déclare ne vouloir plus jamais en) ployer la ligature (3). Deux autres exemples des funestes ef-

(1) Sabatier, Médecine opératoire , t. ï, pag. 23.

(2) Pag. 209—266.

(3) « Comme je suis convaincu, par expérience, qu’une portion d’épiploon , même volumineuse, peut être extirpée avec sécurité, sans l’avoir liée auparavant, je ne pratiquerai

28 Q HERNIES ÉPIPLOÏQUES,

fets de la ligature se trouvent dans le troisième volume des mémoires de l’Académie de chirurgie (i).

On s’est occupé, dans l’Académie de chirurgie de Paris (2), de déterminer si, avant de replacer i’é~ piploon dans l’abdomen, il était nécessaire de le lier au-dessus de la section. Plusieurs observations sur l’homme , et diverses expériences sur des chiens , firent voir qu’il n’y a aucun danger à le replacer sans ligature, et que la pratique de le lier produit souvent de fâcheux résultats. Notre illustre compatriote Sharp avait déjà trouvé la même chose par sa propre expérience; il avait constamment pratiqué l’excision de l’épiploon sans ligature , trouvant que la crainte de l’hémorrhagie était tout-à-

ni ne conseillerai jamais la ligature. » Pott’s works , vol. Ill, pag. 25g. • — Voyez aussi ses remarques sur le même sujet, vol. Il , pag. i33.

(1) Pag. 73—399.

(2) Voyez deux mémoires sur ce sujet , dans le troisième volume des mémoires cle i’ Académie , par Verdi eu et Pipelet. Le premier est intitule : « Sur une plaie dans la capacité du bas-ventre , avec des remarques sur la ligature de l'épiploon , » pag. 367 ; et le second , « Sur la ligature de. V épiploon , pag, 3q4. — Boudou , chirurgien en chef de l’Rôtel-Dieu t a souvent aussi observé les mauvais effets de la ligature , qu’il avait occasion d’employer; t. IV , p, 3 16, — Caque , chirurgien de l’hôpital de Reims , a extirpé neuf fois, avec succès, une portion d’épiploon déplacée , et réduit le reste sans ligature ; t» ill , pag. 4^7.

HERNIES ÉPIPLOÏQUES. 28 î

fait dénuée de fondemens (i). On peut donc conclure que , si Sharp et Pott, deux des plus habiles chirurgiens dont ce pays puisse se glorifier, n’ont jamais observé d’hémorrhagie pour n’avoir pas lié l’épiploon * si les praticiens étrangers les plus éclairés ont eu le meme succès ; et si des conséquences fatales résultent de la ligature de l’épiploon , comme cela est évidemment prouvé, ce serait montrer de la négligence à écouter les leçons de l’expérience, et de la répugnance à favoriser les meilleurs perfectionoemeus, que de continuer la pratique ancienne (2).

(1) Critical inquiry , pa g. 35.

(2) Le lecteur sera probablement d’avis que les faits et les argumens que j’ai rapportés au sujet de la ligature de l’épiploon justifient mon opinion, contraire à cette pratique. Soutenu dans cette idee par l’avis des plus habiles chirurgiens, je 11e dois pas supprimer les assertions opposées d’Art- K AUD , dont l’expérience sur ce sujet particulier surpasse peut-être celle de tout autre chirurgien. IS donne le résultat général suivant de sa pratique. « De plus de huit cents opérations de hernies que j’ai faites en ma vie , je crois eu avoir trouvé plus d’un tiers avec des épiplocèles, et je puis protester qu’il ne m’est jamais mort un seul malade par la faute de la ligature. Méni . de chir. , t. Il, pag. 627. Rien ne peut paraître plus favorable que ccite assertion : cependant on. trouve que la ligature causait quelquefois, clans la pratique d’AiiNAUD , les fâcheux effets que les autres chirurgiens ont observés. Après avoir employé deux ligatures , il enleva une

sB‘2 HERNIES ÉPIPLOÏQUES»

Je ne conseille pas, cependant, de repbusser Fépiploon dans Fabdomen quand il coule du sang du bord coupé. Les objections ne s’appliquent qu’à la méthode de lier l’épiploon en masse : elles n’attaquent pas la précaution nécessaire et convenable de lier séparément, avec de petites ligatures, chaque vaisseau qui fournit du sang. Quand cela a été fait, Fomentum peut être repoussé dans la cavité.

Quelques chirurgiens ont recommandé de laisser l’épiploon dans sa place, surtout dans les vieilles hernies, quand les parties ont été long-temps déplacées. On rapporte des cas qui montrent la

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livre et trois onces d’épiploon. L’opération fut suivie d’une douleur extrême et d’un sentiment d’angoisse dans la région épigastrique , de nausées , de hoquet et de vomissement. Les saignées abondantes et les narcotiques furent également inefficaces pour diminuer ces symptômes, qui cessèrent immédiatement après la suppression de la 1 igature. II semblerait, par la citation suivante, que ces effets arrivaient souvent et étaient soulagés de la même manière. « J’ai toujours employé cette méthode, et elle m’a toujours réussi, excepté dans des occasions où j’ai été obligé de couper la ligature aussitôt que je me suis aperçu que l’orage se préparait, sans m’occuper en vain de saigner ni de médicamenter mes malades. Dès qu’elle est coupée, les accidens cessent. » Quand on considère que l’épiploon est attiré en haut dans la cavité abdominale après sa réduction , on a quelque difficulté à comprendre comment la ligature pouvait être si aisément enlevée.

HERNIES ÉPIPLOÏQUES, ^83

sûreté de cette pratique , et qui prouvent que les granulations s'étendent sur l’épiploon , et produisent une cicatrice solide (i). Cette pratique, dont je ne puis pas parler d’après ma propre observation, ne paraît pas mériter d’être recommandée. Elle n’est accompagnée d’aucun avantage particulier, et elle expose certainement le malade à de fâcheuses conséquences. L’épiploon , laissé dans la plaie, est exposé à des blessures, à l’inflammation, ou à diverses altérations. Les adhésions contre nature , contractées par cette partie, dérangent beaucoup les fonctions de l’estomac. On rapporte des cas où le malade ne pouvait jamais prendre plus d’une certaine quantité d’aîimens sans vomir a l’instant, èt où même il fallait à tous les repas qu’il se tînt couché , avec le tronc com be et les cuisses fléchies (2). Pour éloigner des suites aussi fâcheuses, il faut, après avoir enlevé la partie malade de l’épiploon et replacé avec soin la partie saine de cet organe dans la cavité abdominale, qu’aucun obstacle ne puisse s’opposer à ce qu’il reprenne la si-

(1) He y, pag. 180 et suîv. — Chop art et Desault disent que quand l’épiploon est irréductible, seulement à cause de son volume , il le laissent dans la plaie , et qu’il se retire graduellement dans l’abdomen. Trait, des mal. chirurg. , 1. 1 f , pag. 269.

(2) Gunz, Obs. anat. chir, de kermis .

V Acad, de chirurg. , pag. /p)^8

Mëm . de

£>Sz|. HERNIES ÉPIPLOÏQUES»

tuation dans laquelle ses connexions avec l’eslomac et le colon tendent naturellement à le placer.

Puisque la méthode d’enlever une portion malade de l’épiploon , de lier les vaisseaux et de réduire le reste dans la cavité abdominale, rra jamais occasionné aucun accident au malade, et n’expose à aucune fâcheuse conséquence, on doit, dans l étal présent de nos connaissances , la considérer comme le traitement le plus convenable.

Traitement des hernies , etc.