TRAITEMENT DES HERNIES DANS DESQUELLES

l’intestin est gangrené.

SECTION Ire.

Symptômes et pronostic de la gangrene ;

Les parties contenues d’une hernie sont souvent affectées cle gangrène, sans qu’il existe avant l’opération aucun symptôme, aucune apparence qui puissent en faire soupçonner fexistence. Dans ce cas, les tégumens elle sac herniaire sont parfaitement sains. Cependant il arrive le plus souvent que les parties extérieures sont affectées par suite de la gangrène des parties contenues, et que les tégumens sont gangrénés dans une grande étendue.

L’arrivée de la gangrène est en général annoncée par la perte de ressort dans la tumeur, qui devient molle, de manière à c der à la pression ; les tégumens, qui étaient très-rouges, deviennent livides, puis noirs dans un ou plusieurs points, et l’épiderme se sépare; le tissu cellulaire est emphysémateux; la douleur, le vomissement et le hoquet cessent; le pouls devient faible et irrégulier; le

corps est couvert d’une sueur froide; les traits sont altérés, les facultés intellectuelles sont troublées; enfin, les tégumens s’ouvrent, et il s’échappe des vents et des matières fécales très-fétides. Quand l’étranglement est très-étroit, quelquefois l’intestin se crève, et les fécès s’épanchent dans l’abdomen. Quelquefois la hernie rentre spontanément , et il survient des selles fétides. Le malade est en général épuisé avant que la maladie en soit arrivée à ce degré; mais quelquefois les efforts de la nature le soutiennent pendant cet état dangereux, et même amènent une entière guérison. Quoique les nombreux exemples de cette terminaison, que l’on trouve dans les recueils de chirurgie , sembleraient engager à persévérer dans l’usage des moyens propres à aider la nature dans ses efforts salutaires, on ne peut fonder sur eux aucun espoir solide pour la pratique générale, ni porter aucun autre pronostic que celui d’une terminaison fatale.

On trouve, dans le chapitre XI, section 5, l’examen des caractères qui indiquent l’existence de la gangrène dans l’intestin.

L’état de la cavité abdominale , dans les malades qui meurent avec des hernies gangrénées, est le même que j’ai décrit en parlant de l’étranglement. Une grande distension du canal intestinal au-dessus de l’étranglement , une violente inflammation de cette partie s’étendant plus ou moins sur les au-

très intestins et sur tout le péritoine, accompagnée d’épanchemens partiels de lymphe coagulable et d’un fluide trouble , et une agglutination générale des surfaces contiguës, constituent les principaux: caractères de cette lésion. L’intestin gangrène est le centre d’où part l’inflammation : cette partie adhère presque toujours aux parois de la cavité et aux viscères environnans, de même qu’au sac herniaire. D’autres parties du canal intestinal , au-dessus de l’étranglement , sont assez souvent gangrenées : c’est la partie du canal comprise entre l’estomac et la portion étranglée qui souffre principalement. La distension et l’inflammation y sont à leur plus haut degré ; on l’a trouvée distendue à trois ou quatre fois ses dimensions naturelles, et remplie de gaz et de liquides. Quelques-unes de ces énormes circonvolutions se présentent d’elîes-mêmes en ouvrant la cavité, et cachent le reste des intestins , qui sont contractés , et comparativement exempts de la maladie. Souvent aussi le sac péritonéal n’y participe qu’à un faible degré.

Le désordre, dans l’abdomen, n’est pas toujours aussi étendu ; et dans quelques circonstances , il est presque borné au viscère déplacé. La terminaison des cas particuliers doit en grande partie dépendre de cette différence.

Les chances de guérison sont plus grandes, quand, soit la mortification, soit des blessures, affectent

ero

2üO

le gros intestin, que quand elles attaquent Pintes-* tin grêle. Les anciens observateurs entendaient bien cette différence , en prononçant que les plaies et la mortification de Pint es tin grêle sont absolument mortelles, tandis qu’ils jugeaient celles du gros intestin très-dangereuses. Gette différence , qui est pleinement établie par les observations de chirurgie, peut être expliquée jusqu’à un certain point, en considérant que les matières contenues dans le gros intestin sont moins disposées à passer à travers la plaie , tant parce que celle-ci est plus petite relativement aux dimensions du canal , que parce que les matières y sont moins fluides. De plus, l’absorption du chyle est complète quand la maladie a son siège dans le gros intestin , tandis qu’elle est plus ou moins imparfaite, suivant que la blessure est plus près ou plus loin de l’estomac, quand elle affecte l’intestin grêle. Dans le dernier cas , le malade périt souvent par défaut de nutrition, ce qui ne peut arriver dans le premier. Voyez les cas cités dans une note de la section suivante, page 3ox.

La probabilité d’une terminaison favorable est plus grande dans quelques genres de hernies que dans d’autres. Il arrive souvent que l’étranglement comprend une partie seulement du diamètre du canal. Dans plusieurs cas de ce genre, les fèces ont été évacués en partie à travers Fouverture produite

INTESTINALES GANGRENÉES. 28q

par la gangrene : cette quantité a diminué graduellement à mesure que la plaie s’est guérie, et le malade s’est rétabli complètement (r).

Quand un intestin a fait ainsi hernie par une partie de son diamètre, les portions supérieure et inférieure du canal s unissent à l’anneau sous un angle plus ou moins aigu. Si l’on ouvre le canal, on observe un éperon saillant à l’intérieur, dans 1 endroit coi i espondant au mesentere^ c’est ce qui met obstacle au passage des matières intestinales du bout supérieur dans le bout inférieur du canal (2). Scarpa a imité ces déplacemens sur le cadavre, et

a trouvé qu’en interceptant les deux tiers du diamètre, 1 tau mjectee dans la portion supérieure passait avec beaucoup de difficulté ou point du tout dans l’inférieure, l’angle étant très-aigu vers le mesenttr e , et 1 ep fou saillant dans 1 intestin s’opposant à la communication des deux portions* et que quand il en etianglait un tiers seulement, l'angle était dans différeus cas plus ou moins amu et opposait plus ou moins de résistance an pas-

(1) Louis 1 apporte plusieurs exemples de ce genre dans son mémoire sur la cure des hernies intestinales avec gangrene. Mem . de l s4cad, de chip. , t. III. «■■— "Voyez aussi London medical journal , vol. X, pag. 72.

(2) Ces circonstances sont bien représentées dans Scarpa, PI. IX, fig, 2 et 3.

sage des fluides à travers la partie étranglée (1).

Dans une hernie de ce genre, l’inflammation adhésive unit le péritoine, qui forme le col du sac, à la partie saine de l’intestin; et les deux bouts de celui-ci, après la séparation de la partie mortifiée, s’ouvrent dans une cavité membraneuse, formée en avant par une portion du sac péritonéal, et qui réunit alors les extrémités du canal. Si l’angle saillant n’est pas trop considérable, les matières intestinales peuvent entrer de la partie supérieure du canal dans cette cavité membraneuse , et passer de là dans la partie inférieure. La contraction graduelle de la plaie ferme la cavité membraneuse à l’extérieur, et de cette manière, la continuité du canal est rétablie. Les deux bouts cependant ne sont pas joints de manière à former un canal cylindrique continu, comme celui de l’intestin naturel; mais ils sont unis sous un angle plus ou moins aigu , et les matières qui passent de l’un dans l’autre décrivent un demi-cercle dans la cavité membraneuse nouvellement formée , qui complète le canal.

Si la gangrène a seulement attaqué un ou plusieurs petits points, l’issue de la maladie peut être favorable. L’intestin réduit contracte des adhérences avec les parties environnantes , et les points mortifiés peuvent se détacher à l’intérieur, de manière que

(1) Mém . ïï , § 8.

les matières contenues dans l’intestin ne se montrent point par la plaie.

Dans des cas où la hernie contenait le cæcum et son appendice, la gangrène de ces parties n’a que peu dérangé le cours naturel des fèces, et les malades se sont promptement rétablis (1).

Le moyen employé par la nature, dans ce cas, de meme que quand il y a une petite ouverture à quelque autre partie du gros intestin, est simple et évident. Les surfaces péritonéales contiguës de l’intestin et du sac contractent des adhérences. À mesure que la plaie se couvre de granulations, l’ouverture se contracte graduellement et diminue ainsi l'écoulement des matières intestinales, tandis qu’aucun obstacle ne s’oppose à leur cours naturel. L’achèvement de la cicatrice rétablit lintégrité du canal.

SECTION II

Traitement de la hernie gangrenée , dans laquelle

une partie seulement du canal a été étranglée .

Le vomissement continuel , la douleur, l’agitation, l’état misérable, et un trouble général ex-

(i) Edinburgh medical essays , vol. V, art. 33. - — London medical observations and inquiries , vol. III, art. 8. — Key’s, Practical observations , pag. 162 et suiv. — Edinburg med. and sur •§. jour n, , yob II , page 3i3.

%g2 TRAITEMENT DES HERNIES

trême, résultent de la distension du canal alimentaire au-dessus de l'étranglement, et ne cessent point tant que le canal n’est pas débarrassé. La première et la plus urgente indication consiste à procurer ce secours , que Ton devrait se hâter d’apporter, quand il ne s’agirait que d’arracher le malade à cet état de la plus horrible souffrance* Mais il n’est pas moins essentiel pour prévenir la fatale terminaison imminente, et pour donner ainsi le moyen de compléter les procédés salutaires par lesquels un rétablissement plus ou moins parfait peut avoir lieu (i). Il faut faire hardiment une incision à la partie mortifiée de l’intestin, afin de pVocurer au canal surchargé l’issue que la nature est sur le point d’y établir par le moyen de la gangrène. L’allégement subit et remarquable, des symptômes et de l’état de malaise du malade, et le repos qui en résultent ordinairement, justifient cette me-

(i) L’excessive distension de la partie supérieure du canal intestinal , dit Scarpa, y détermine un accroissement d’action considérable par un effet de la puissance conservatrice de la nature , qui tend toujours à repousser les agens de destruction. L’intestin réagit donc fortement, mais sans aucun avantage , sur les matières qui le distendent et l’irritent : de là ces douleurs atroces que les malades éprouvent dans toute la circonférence du ventre, et surtout aux environs de l’ombilic , douleurs bien plus intolérables que celles qui sc font sentir dans la hernie. Enfin, une irritation aussi

sure, et indiquent suffisamment toute l’étendue du bien qu’elle produit. Si l’intestin s’est déjà ouvert, la division des tégumens et du sac donne issue aux matières accumulées, et l’on peut agrandir l’ouverture de l’intestin, si elle n'est pas déjà suffi' santé.

Mon ami, M. Travers (i), a judicieusement observé que le débridement est inutile, puisque l’intestin est déjà soulagé, aux dépens de la vie il est vrai, par le moyen naturel de la mortification. Si les fèces sortent aisément, c’est tout ce que l’on peut souhaiter ; si l’étranglement était assez étroit pour gêner celte évacuation , il faudrait faire une petite incision pour agrandir convenablement l’ouverture.

Les secours de l’art ne peuvent rien pour rétablir la continuité du canal et le cours naturel des matières intestinales : la plus grande preuve de sa-

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violente ne manque jamais d’entraîner l’inflammation et la gangrène • et ces derniers aceidens contribuent beaucoup plus que l’étranglement loi-même à faire périr le malade. Si la rupture de l’intestin étranglé avait lieu dès les premiers jours, et avant que la partie supérieure du canal intestinal eût éprouvé une distension et une irritation considérables , je suis persuadé que l'étranglement ne causerait pas des ac* cidens aussi redoutables , ni aussi souvent mortels. Mem. IV,

S 2 > PaS- 253-

(i) Inquiry , etc. , pag. 3oo et suiv.

gesse de la part du chirurgien , consiste à s’abstenir de tous les moyens qui peuvent entraver les efforts salutaires de la nature. L’intestin est adhérent aux parois de l’abdomen, aux environs de Panneau et au col du sac; ces adhérences sont d’une grande importance dans les périodes suivantes de la guérison, et ne doivent en conséquence jamais être détruites. L’incision de l’étranglement, qui est inutile, eu égard à l’état du canal intestinal en général, est tout-à-fait nuisible, en ce qu’elle ne peut être pratiquée sans détruire les adhérences dans une étendue plus ou moins grande. L’introduction d’un doigt dans l’anneau, et son passage tout autour pour détacher l’intestin , est un mal gratuit qui indique un degré criminel d’ignorance.

Soit que l’intestin se soit ouvert spontanément, soit qu’il ait été ouvert par le chirurgien , des purgatifs doux et des clystères conviennent pour débarrasser les intestins et pour déterminer le passage des fèces par l’anus. L’usage de ces deux moyens , dans cette dernière intention, constitue une partie très-importante du traitement dans tous les cas de mortification de l’intestin.

L’emploi des cly stères nutritifs et l’abstinence des alimens solides et liquides par la bouche, sont propres à favoriser la cicatrisation de la plaie , en y interrompant le passage des fèces. Cette méthode,

conseillée par Acrel, a été très -utile dans le cas suivant (t).

OBSERVATION

Un homme âgé de vingt-six ans fut reçu â l’hôpita! royal de Stockholm , pour une hernie inguinale étranglée du côté droit. L’intestin , mis â découvert dans l’opération, n’étant pas altéré dans sa couleur, fut replacé dans la cavité, et la maladie marcha favorablement jusqu’au treizième jour. Oa observa alors des excrémens dans la plaie , et bientôt ils passèrent entièrement par cette voie. Comme les moyens employés pour la guérison du malade ne produisaient pas un bon effets il fut résolu de le nourrir par l’anus, et de ne rien lui donner à prendre par la bouche. Acrel avait préalablement introduit son doigt avec précaution dans la plaie, et avait reconnu que l’intestin affecté était le cæcum, dans la grande cavité duquel il pouvait librement mouvoir son doigt. On administra un cîystère chaque matin pour nettoyer le canal intestinal, et l’on injecta une certaine quantité de bouillon avec des jaunes d’œufs deux fois par jour, â dix heures du matin et à six heures du soir. Le malade fut nourri de cette manière pendant trente-six

(1) Der Konigl. schwedischen akademic neue abhandlungen, tom. VIII, pag, 36.

traitement des hernies

jours, durant lesquels il devint maigre et faible» Quand la partie supé.ieure du canal fut débarrassée de ce qu’elle contenait, de la bile pure s'écoula par la plaie en produisant de ia douleur et de l’excoriaiioü qui firent extrêmement souffrir le mala tic. Une cuillerée de bouillon fut donnée de temps en temps par la bouche, pour prévenir ces effets, et une petite quantité d’excrément sortit de nouveau par 1 aine. La plaie prit un meilleur aspect et diminua en étendue : on employa la pression , et on cautérisa de temps en temps ses bords. Lorsque l’ouverture se tut rétrécie de manière à prévenir le passage des fé es , une mucosité fétide, qui tachait le linge, en sortit encore pendant quatorze jours, et puis cessa.

SECTION III

T raitement de la hernie avec gangrène , bornée a

un petit point .

Quand l’intestin est déplacé dans une grande étendue, il peut être affecté de gangrène dans un ou plusieurs points, le reste demeurant sain; ou bien il peut être gangi éné dans une plus ou moins grande étendue de tout son diamètre. Divers procédés ont été adoptés dans le premier cas. Ou a recommandé de laisser l’intestin dans la plaie, après avoir débridé ; de plus, quelques-uns cou-

Seillent l’excision des parties mortifiées (i). D’autres ont réduit l’inlestin, en le retenant au voisinage de l’anneau, par une ligature passée dans le mésentère, et fixée à l’extérieur par un emplâtre adhésif. La crainte d’une effusion de matières fécales dans la cavité abdominale, à la séparation de l’escarre, a été reprochée au replacement de la portion gangrenée de l'intestin; et le but de la ligature placée dans le mésentère , était de prévenir cet épanchement redoutable en retenant la partie gangrenée contre l’anneau. Il faut examiner si ces craintes sont fondées, avant de pouvoir justement apprécier le traitement que l’on a conseillé. Deux questions se présentent i i à discuter : savoir si une portion replacée d intestin abandonne l’anneau et se porte à quelque distance dans la cavité? et savoir St, à la séparation de la partie sphacéiée , un épanchement peut avoir lieu dans l’abdomen?

On trouve (pie 1 inflammation, qui précède la gangrène de 1 in estin , s’étend le long du canal et agglutine Ses parties voisines les unes aux autres , et aux parois de l’abdomen. Ainsi, l’intestin replacé est retenu mécaniquement au voisinage de l’anneau , et un obstacle puissant empêche qu’il ne s’éloigne de cette partie. Si les adhérences ne s’étaient pas formées avant l’opération, ce qui est probable»

(i) Richter,, Trail . des hern.? pag. i5o.

nient très-rare, il y a tout lieu de penser qu’elles arriveraient après; car Ton trouve constamment, quand une terminaison fâcheuse met à même de reconnaître Fêtât des parties après la mort, que les viscères replaces sont appliqués à Fanneau , et sont adhérens aux parties environnantes. Desault donne le résultat de son expérience sur ce point

appris que la partie qui forme hernie ne s’éloigne jamais de Fanneau (i).

On peut enfin citer l’opinion de La Faye à l’appui de ce dernier point de doctrine. « Quand Fintest in se gangrène après avoir été repoussé dans l’abdomen , on pourrait, dit-il, craindre un épanchement des matières dans cette cavité; mais cette crainte n’est pas fondée, parce que l’intestin reste appliqué à l’anneau : en conséquence, les madères contenues dans les intestins sortent par la plaie quelques jours apres l’opération (2). »

J’ai constaté le même fait dans plusieurs cas, et je n’ai jamais vu l’intestin, réduit, s’éloigner de Fanneau, Le témoignage de beaucoup d’auteurs peut être cité à l’appui de la même observation.

Puisqu’il est prouvé que la partie réduite reste appliquée à Fanneau, il ne faut pas craindre l’épan-

(1) Journal de chirurgie , vol. II, pag. 366.

(2) Cours d’ opérations de Diouis , pag. 282 , note a.

INTESTINALES GANGRENEES. 299

chement dansfabdomen. La plaie de l’opération offre une issue toute prête aux matières fécales qui ne pénètrent jamais dans la cavité.

Ou aurait même tort de s’attendre à l'épanchement des fèces dans la cavité abdominale dans le cas où l'intestin ne serait pas exactement contre l’anneau. Petit (ï), dans ses excellens mémoires sur les épanchemens, a depuis long-temps réfuté, et par des faits, et par le raisonnement, les notions communément admises sur ce sujet : il a clairement démontré que les matières contenues dans l’intestin, ou le sang épanché dans l’abdomen, ne se répandent pas librement dans la cavité; que la pression des muscles de la respiration s’oppose à cette diffusion; que les matières épanchées étant versées contre une résistance considérable, sont rassemblées en un point dans lequel elles sont confinées par l’agglutination inflammatoire des parties contiguës, et de cette manière forment un dépôt.

Les effets de cette pression , qui dépend de l’action et de la réaction des parois musculaires et des viscères contenus , de prévenir la sortie des matières intestinales , sont bien démontrés par les plaies pé- ; nétrantes de l’abdomen. Divers individus sont gué-

(1) Mém . de V Acad, dechir. , tom. I et It. — Voyez surtout Y Essai sur les e'panchemens du bas-ventre 7 dans le 1 vol. IL

3ûO TRAITEMENT DES HERNIES

ris j sans aucun épanchement intérieur, après avoir été transpercés, poignardés , etc. Les expériences sur les animaux, faites par M. Travers, ont fait voir que les plaies par piqûre des intestins se ferment en général par l’adhésion, et ne donnent lieu à aucun écoulement des matières fécales. Quelquefois, cependant, les solutions de continuité de Fintestin sont accompagnées d’une extravasation des matières. Si la plaie est par incision ou par piqûre, l’intestin vide ou médiocrement rempli, le diamètre de l’ouverture petit, et sa direction transversale, on peut espérer la réunion. Au contraire, les matières s’échapperont probablement si l’ouverture est déchirée, ou faite par ulcération, l’intestin rempli, la plaie grande, et sa direction longitudinale. On trouve les remarques les plus claires et les plus satisfaisantes sur ce sujet dans les trois premiers chapitres de l’ouvrage de M. Travers.

Ainsi, on peut conclure avec certitude, et les cas rapportés plus bas le démontreront plus clairement encore, que les matières alimentaires sorties d’un intestin mortifié se frayent un chemin a travers la plaie, et ne s’épanchent pas dans la cavité.

S'il n’y a pas de raison de craindre ni que Fin testin puisse s’éloigner de l’anneau , ni que les matières qu’il contient puissent s’épancher dans l’abdomen , il ne peut y avoir de doute sur

INTESTINALES GANGRENÉES.' 3()t

îa conduite à suivre , quand une portion seulement du canal est affectée de gangrène : on doit le replacer dans la cavité , la portion mortifiée tournée vers la plaie, et attendre, sans rien faire, le résultat des efforts de la nature. Une ligature dans le mésentère est absolument inutile. Dans ce cas, comme dans tous ceux de la gangrène de l’intestin, il est indispensable d’apporter la plus grande attention dans le régime. Dans ce cas aussi, comme dans la dernière espèce de gangrène dont on a parlé, il faut employer les purgatifs et les clystères pour les raisons qui ont été indiquées. La terminaison de la maladie est influencée par diverses circonstances qui ne peuvent être que très peu modifiées partons les efforts du chirurgien. Il est une circonstance malheureuse, c’est la situation de l’ouverture dans îa partie supérieure du canal intestinal (i). La

(i) Dans un cas où tout avait été bien conduit , le malade mourut du manque de nourriture , l’ouverture ayant eu lieu dans le jéjunum. Cooper., part. I, pag. 33. — Un cas semblable est rapporté dans le giornale di medicina , tom. VI . pag. 4°i. — On cite deux cas dans les Mém. de V Acad, de chir. , tom. V, pag. 697 , d’après Y Essai sur les hernies rares , de Hoik, où la même circonstance produisit une terminaison ’fatale. — Desault attribue à cette cause la mort d’un malade chez lequel l’ouverture se fit à la fin de l’iléum. OEuvres p chirurgicales , t. II, pag. 356. Un malade de M. Cooper celiez lequel la partie inférieure de l’iléum avait fait hernie, ■mourut de défaut de nutrition neuf jours après l’opération ,

terminaison la plus favorable a lieu quand les matières alimentaires , après s’être échappées pendant quelque temps, soit en totalité, soit en partie, à travers la plaie, reprennent graduellement leur cours naturel. Les forces du malade peuvent être épuisées par cette maladie, ou bien il peut guérir avec la lâcheuse et dégoûtante infirmité de rendre ses exct émens pour toujours par la plaie.

Le cas suivant prouve évidemment que la conduite qui est prescrite ici peut être suivie non-seulement sans danger, mais encore avec le succès le plus complet; que les matières contenues dans Tin-

testin, quand une partie mortifiée leur donne is-

sue, passent à travers la plaie sans s’épancher dans la cavité , et en conséquence , que la partie replacée ne quitte pas sa position derrière l’anneau.

toute espèce d’alimens, soit solides , soit liquides , sortaient très-peu changés au bout d’une heure. Anatomy , etc. , of crural and umbilical hernia , chap. VII, pag. 3i.

Dans les cas de celte espèce , le chirurgien ne doit omettre aucun moyen de soutenir le malade. Les alimens les plus nourrissans , comme des consommés , des gelées, etc., doivent être donnés fréquemment en petite quantité, pour donner lieu à la plus grande absorption possible. On peut aussi injecter par F anus du bouillon et du lait.

OBSERVATION

Edward Tubbs 5 matelot, âgé de vingt -deux ans, fut reçu pour une hernie scrotale étranglée à l’hôpital Saint-Barthélemy, et fut confié aux soins de M. Long. L’opération fut retardée plus qu’il ne le voulait, parce que le malade refusa pendant quelque temps de s’y soumettre; mais il n’y avait pas de symptômes qui indiquassent l’arrivée de la gangrène. Lorsqu’à la fin il y consentit, on trouva que la heenie était formée par une anse de l’intestin grêle. M. Long trouva, à l’ouverture du sac, un fluide d’une odeur fécale. L’anneau, qui formait un étranglement très-serré, avait fait une impression manifeste sur le canal , et il y avait à cet endroit un petit trou par lequel passaient les matières alimentaires. Le côté postérieur de l’intestin présentait une grande tache manifestement gangréneuse, et une petite portion de la convexité de l’anse paraissait dans le même état. On réduisit l’intestin (i), et Ton procura des selles au moyen

(i) J’ai appris de M. Cooper, que dans un cas opéré h l’hôpital de Guy ,et où Ton trouva une petite ouverture à l’intestin, on lia cette ouverture avec une ligature fine avant de faire la réduction , et que le malade guérit.

C’est probablement le cas cité par M. Travers dans Inquiry , etc. , pag. 112. Après avoir exposé, par les résultats de l’expérience, que quand on place une ligature sur

des clystères et des purgatifs. Au bout de trois jours, les fèces commencèrent à passer en partie par la plaie, et en peu de temps elles purent toulà— fait ce chemin. La matière évacuée était un fluide terne, jaunâtre , écumeux , mêlé de grumeaux plus consistans. Il n’avait pas d’odeur fécale et était rejeté moins de dix minutes apres avoir été bu. Il causait une grande incommodité au malade en excoriant l’aine : on y remédia en partie en adaptant avec l’emplâtre agglutinatif un morceau de vessie ramollie au bord de la plaie , et en déterminant l’écoulement à se faire par-dessus. La santé générale était très-bonne. Au bout de trois semaines, il commença à y avoir des selles par l’anus, qui s’accrurent en quantité, tandis que l’évacuation par la

une portion des parois de Finlestin, et qu’on le réduit, la surface péritonéale de celui-ci adhère aux circonvolutions environnantes, et que la ligature tombe dans le canal, il s’oppose particulièrement à ce qu’on la laisse longue et fixée au dehors. « Dans ce cas , on obtient tous les avantages de la ligature en coupant le fil près du nœud , comme l’a fait M. Cooper à l’hôpital de Guy. En pratiquant l’opération de la hernie étranglée, on découvrit, dans une partie saine de l’intestin , au moment de le réduire dans l’abdomen , une ouverture qui donnait issue aux matières. L’opérateur , saisissant l’ouverture avec des pinces, fit placer une ligature fine de soie au-delà du bout de l’instrument, la fit lier fortement sur l’intestin et couper tout auprès. L’intestin fut ensuite réduit, et le malade alla bien, »

INTESTINALES GANGRENEES.

Pour ajouter encore à l’évidence, je crois convenable de citer le témoignage de Desault , dont l’expérience sur ce sujet est décisive. En opérant une hernie, il trouva une escarre d’un pouce de diamètre à l’intestin. Il réduisit ce viscère , et aucun symptôme subséquent n indiqua la séparation de la partie gangrenée. li croit que l'inflammation des environs de l’escarre les avait agglutinés aux parois de l’abdomen, et que la partie gangrenée tomba dans le canal intestinal.. Mais ce n’était pas sur la terminaison d’un seul cas qu’il avait fondé sa pratique : il la recommande d’après le résultat heureux de sa grande expérience. Il avait

norurn vulnus le thaïe , Fauteur rapporte deux cas dans lesquels les fèces passèrent à travers la plaie quelques jours après l’opération , et où les malades guérirent. Haller disput. chirurg t. V, pag. rjrj. — M. Watson a trouvé Fintestin gangréné dans un espace ovale d’un demi-pouce de long, et il Fa réduit en dirigeant la partie mortifiée du coté de la plaie. Les fèces parurent le troisième ou le quatrième jour 5 mais peu après elles reprirent leur cours naturel , elle malade guérit. Medical communications , vol. H, pag. 102. — Des cas semblables sont consignés dans les Mém. de V Acad, de chir. , t. II, pag. 90; dans le Journ. de mëd. chir. et p harm 4, î. XXI , pag. 124.5 dans le Giornale di medicina , t. VI, pag. 401, et t. XI, pag. 23; dans N eue abhandlungen tier schwed. akademie , t. VIII, pag. 36; dans Theden , N eue bemerkungen , pag. 995 dans le Journal de. Corvisart , t. XXV , pag. 1695 et dans Scarpa, Mém. IV, §21.

abandonné la ligature passée dans le mésentère , « étant convaincu par l’expérience, et surtout par la dissection, que la partie qui a formé la hernie ne s’éloigne jamais de l’anneau, et qu’il n’y a pas de raison de craindre un épanchement dans la cavité abdominale- lors de la séparation de l’escarre (i). »

SECTION IV

Gangrene de tout le diamètre de V intestin .

Dans le cas de gangrène de tout le diamètre de l’intestin, on prescrit de retrancher la partie morte, d’introduire la partie supérieure du canal dans l’inférieure et de les coudre ensemble (2). Les auteurs systématiques se sont occupés à imaginer diverses méthodes pour réunir les bouts divisés. On a discuté pour savoir s’il fallait simplement les coudre ensemble, ou s’il fallait les soutenir avec des corps de quelque solidité, pour prévenir une contraction consécutive au point de réunion; puis l’on a disputé pour savoir s’il était plus avantageux d’employer une portion de trachée d’animal (3) ,

(1) Journal de chirurgie de Paris , vol. IL

13e la considération de tous les faits qui appartiennent à l’histoire de la hernie gangrenée , Scarpa a déduit la complète inutilité de la ligature dans le mésentère. Mém. IV, § i3. — M. Travers établit tout-à-fait la même conclusion (sur les mêmes hases. Inquiry , etc.7 pag. 296 et suiv.

(2) Rhamdhor , cité plus bas.

(3) Duyerger , Acad, de chir. , t. Ill , pag. 188.

INTESTINALES GANGRENÉES. 3o5

plaie diminuait et ne consistait à la fin qu’en un peu d’écume. En très-peu de temps la plaie fut cicatrisée, et le malade fut parfaitement guéri.

J’ai vu dernièrement réduire l’appendice du cæcum, dont une petite partie était gangrénée; mais comme ce cas est intéressant sous un autre rapport, je vais le rapporter en peu de mots.

OBSERVATION

Anne Stillwell, âgée de quarante-huit ans, était sujette depuis quelques années à une hernie crurale qui s’étrangla le 3 juillet 1809. Elle fut reçue à l’hôpital Saint-Barthélemy le soir suivant, des évacuans ayant été administrés sans produire aucun effet. Gomme l’emploi répété du caîomélas et de la coloquinte à grande dose ne procurait pas de selles, l’opération fut pratiquée le soir du sixième jour. La hernie contenait l’appendice du cæcum, dont une petite partie était sphacelée , et dont le mésentère, chargé de graisse, simulait l’épiploon avant l’opération. Elle fut réduite sans débrider, quoique l’ouverture fût très-petite. La marche de la maladie, après l’opération, fut heureuse sous tous les rapports, et la plaie fut complètement cicatrisée le dix-neuvième jour.

Amyand (i) a trouvé, dans une hernie inguinale, l’appendice du cæcum percé par une épin-

(1) Philosophical transactions , vol. XXXIX , pag. 829.

TRAITEMENT DSS HERNIES

gîe. ïi retrancha cette partie, après avoir placé une ligature entre la perforation et I’intestin ; et le malade guérit sans accident.

La cinquante - neuvième observation de Ledran (i) est celle d’un cas dans lequel l’intestin s’ouvrit le onzième jour après sa réduction dans l’abdomen. Les fèces passèrent à travers la plaie, et le malade guérit. « L’expérience, dit-il, m’a convaincu que l’on peut omettre la ligature du mésentère quand l’intestin s’est ouvert ou est sur le point de s’ouvrir par la mortification, parce que l’inflammation qui la précède toujours produit l’adhérence de l’intestin. »

Dans un cas rapporté par M. Cooper (a) , l’intestin fut réduit sans être fixé par une ligature. Les fèces parurent au bout de dix jours, et passèrent pendant onze semaines, en partie par la plaie, en partie par l’anus. Au bout de ce temps, elles reprirent leur cours naturel. Petit (3) fournit deux autres faits qui confirment ce résultat, et Sharp (4) parle d’une manière générale d’un grand nombre de cas où

les fèces ont été évacuées sans danger par la plaie d’un intestin gangrène (5).

(i) Observations de chirurgie.

(a) Part. I , pag. 35.

(3) Me'm. de U Acad, de chir. , ( 4 j Cri i ica l in q u iry % p a g . t\ i . (5) Dans une dissertation de M

O II, pag. 9 3 et q4.

al av ll, an tenium zhtesti-

INTESTINALES GANGRENÉES. 3 I ï

ü employa cette méthode, qui était une femme attaquée d'une hernie crurale, et à laquelle il retrancha deux pieds de la longueur du canal intestinal avec une portion gangrenée du mésentère, parvint à se rétablir. Elle mourut d’une autre maladie au bout d’un an ; l’intestin fut retiré et donné à Heister, qui le conserva dans son muséum. Duverger (i) enleva une portion d’intestin de deux doigts de longueur, et réunit les deux bouts sur une trachée de veau, au moyen de la suture. Son malade guérit promptement. On rapporte d’autres exemples semblables. Je ne connais pas les particularités de l’un d’eux (2); les deux autres me paraissent douteux (3).

Que peut-on maintenant opposer à ces exemples suivis de succès ? Comment pouvons-notbs Justifier notre opinion défavorable sur la pratique qu’on a suivie dans ces cas? Le grand nombre d’exemples dans lesquels elle n’a pas réussi, et surtout son défaut constant, de succès dans ce pays,

( 1 ) Mém. de V Acad, de chir. , t. Ill , pag. 1 88.

(2) Schmidt, Diss. de ileo ; in Creutzeufelb , Biblicth. chir. , pag. 844.

(3) Journal de me'dec. , chirurg. , etc . , de M. Leroux, 1. XXIII, pag. 3505 t. LVI, pag. i5i. If est étrange que , dans ces deux cas , quoique la réunion de l’intestin se soit opérée, les malades soient morts environ cinq semaines après l’opération.

3l2 traitement des hernies

joint aux objections que ;’ai déjà faites , me portent à douter jusqu’à un certain point de ces récits, ou, s’ils sont fondés sur une autorité irrécusable, à conclure que la terminaison heureuse est arrivée malgré l’union artificielle de l’intestin , et n’en a pas été l’effet

Les effets nuisibles de la réunion des bouts de l’intestin, au moyen de la suture , après que l’on a retranché la partie gangrénée , et les efforts qu’emploie la nature pour détourner les obstacles qu’on oppose à sa marche, sont bien démontrés dans un cas dont a été témoin un excellent observateur, mon estimable ami, le Dr Ciieston, de Gloucester, qui Fa communiqué à M. Cooper (i). Quatre pouces d’intestin gangrène ayant été enlevés , « la première pensée qui se présenta fut l’état misérable où se trouverait réduit le malade dans le cas de guérison , par rétablissement d’un anus artificiel. C’est pourquoi, désirant, autant que possible , éviter une telle infirmité au malade, on convint de réunir l’intestin par la gastroraphie, comme on le recommande habituellement. Cela étant effectué, pour éviter toute conséquence funeste qui aurait pu arriver, en cas de non-réussite, par la rétraction de l’intestin dans la cavité de Fabdomen , on passa deux ligatures à travers le mé-

(î) On inguinal and congenital Hernia , pag. 37.

INTESTINALES GANGRENÉES. 3og

un cylindre de carte vernie (i) ou de colle de poisson (2), pour obtenir l’effet désiré. Ces moyens sont décrits avec tant d’exactitude et de détail , qu’une personne sans expérience pourrait supposer qu’ils ont tous été mis en pratique. Cependant ils n’ont été heureusement que rarement em^ ployés.

Je n’hésite pas un seul instant à rejeter de semblables propositions , non-seulement à cause de la difficulté et même de l’impossibilité de leur exécution, mais parce qu’elles sont toutes condamnées par l’expérience , et que bien loin de s’accorder avec les procédés naturels qui, dans ce cas, produisent la guérison, elles les contrarient et tendent aies détruire. En tirant l’intestin hors de l’abdomen pour en retrancher la partie gangrénée (en supposant que les adhérences de la portion saine , avec le sac péritonéal, les parois abdominales et les circonvolutions voisines, le permettent, ce qui doit arriver très-rarement) (3), les adhérences, d’où dépend surtout l’espoir de la guérison , doivent être entièrement détruites. Une partie enflammée ne peut

(1) Putsch , Acad, de chir. , t. IV , p. 1 rjrj.

(2) Vatsqh , medical communications , vol. II.

(3) Journal de M. Leroux , t. XXI , pag. 260. Un chirurgien désirait faire la gastroraphie, mais il en fut empêché par les adhérences.

être maniée et cousue sans qu’il s’ensuive une nouvelle irritation et l’inflammation.

La séparation naturelle de la partie gangrenée , on sa division par leoéhirurgien , permet au canal alimentaire distendu de se vider, et soulage considérablement le malade ; et le libre écoulement des matières par la plaie prévient le retour des accidens. Eu cousant l’intestin ; et, ce qui est encore pire, en oblitérant sa cavité avec des trachées, de l’ichtjocole , des cartes, etc., cette partie ne peut reprendre ses fonctions; l’obstruction arrive, et quand le malade est sur le point de succomber, la nature peut, en détruisant cette union si nuisible, éloigner la mort qui le menaçait (i).

Je sais qu’on peut citer des cas dans lesquels on dit que les procédés que je viens de décrire ont été employés avec succès pour les hernies gangrénées. Ramdhqr (u), qui le premier proposa l'introduction du bout supérieur de l’intestin dans le bout inférieur (il doit avoir eu quelques moyens particuliers pour les distinguer, mais il n’en a pas ré— 'Véîé le secret) , rapporte que le malade sur lequel

(1) Voyez les cas cites plus loin, et dans lesquels les tentatives faites pour obtenir cette union ont échoué.

(2) Moebius, Observât, med. miscellan. prœsïde Heistero, 1730, obs. 18. Voyez aussi Haller, disp. anat. , t. VI , pag. 74^; et Heïster, Instit, chir. , pag. 817.

INTESTINALES GANGRENEES.

rurgien français M. Boyer (i). A près avoir retranché quatre pouces de l’intestin gangrené, il introduisit sur un cylindre de carte l'extrémité supérieure dans l’inférieure. L7exécution de ce procédé fut trèsdifficile, et le replacement de l’intestin, distendu par le corps étranger , nécessita une nouvelle incision de l'anneau. Le malade, qui, auparavant, s’était as^ez Lien trouvé, fut alors en proie aux plus vives douleurs, qui persistaient depuis seize heures, lorsqu'il mourut.

On rapporte plusieurs exemples dans lesquels les plaies de l’intestin ont été réunies avec succès au moyen de la suture. Ainsi, dans un cas de sortie du petit intestin, qui présentait une ouverture qui aurait reçu le doigt, on réunit cette dernière par une suture continue, et l’intestin fut réduit (2). Les évacuations al vines eurent lieu naturellement, et le malade fut guéri au bout de six se-

(1) Heyligers dans les Mém. de la soc. de me'd. d’émulation , 1. 1, pag. 127.

Ploucquet, danssa Bibliothèque 9 parle ainsi d’un exemple malheureux. « Infauste tentata reunio marginum intestin! sphaceïati rescissi per chartam vernice obductam. »

àyrer, dans le Journal fur chirurgie , etc , de Lqder, vol. I, pag. 5-26; et Scarpa , en citent un autre d’après les Annales de littérature médicale étrangère ) avril, 1809, pag, 320.

(2) Philos, transact , vol. L , pag. 35.

3 I G TÊAITEMENT DES HERNIES

maines. Une blessure du colon , sur lin jeune homme âgé de dix-huit ans, fut réunie par la suture du pelletier, et le malade se rétablit (i). Dans un autre cas , des plaies de l’intestin ont été fermées de la même manière et avec succès (2). Une division complète de l’iléum, dans laquelle la plaie s’étendait jusqu’au mésentère, a été traitée par les mêmes moyens. Les bouts de l’intestin divisé furent réunis par quatre ligatures de soie double, passées à travers toutes les tuniques , fortement serrées, et coupées tout près des nœuds; après quoi les parties furent réduites avec une masse considérable du canal intestinal, du mésentère, de J’épiploon et de l’estomac, qui étaient sortis ensemble. La sage conduite du chirurgien sauva le malade, quoiqa’avec difficulté, du danger de cette lésion étendue et compliquée (3).

Quand les exemples de succès dans l’emploi des sutures , pour les blessures des intestins , seraient plus nombreux qu’ils ne sont, ils ne pourraient nous engager à adopter la même pratique dans les hernies avec gangrène. Dans le premier cas, l’état sain de l’intestin , de la cavité abdominale et de la constitution du malade donne lieu d’espérer une adhé-

(1) Glaxdorp , Spéculum chirurgicum , obs. 34*

(2) Journ. de méd. de M. Leroux, t. XXVI, pag. 44^»

(3) Edinburgh medical and surgical Journal , vol. XIÎ9 pag. 27 et suiv.

INTESTINALES GANGRENÉES. Ol3

sentère de chaque côté de Pintestin divisé , et on les fixa dans les lèvres de la plaie. » M. Nàyler, qui pratiqua l’opération , trouva, le soir suivant, « que le jeune homme n’avait été nullement soulagé par elle ; il n’avait point eu de selles , son ventre était même très - distendu ; il était aussi incommodé qti ’auparavant , et de temps à autre il était tourmenté par des hoquets. Dans cet état alarmant , M. Nàyler pensa qu’il était nécessaire de lever l’appareil pour observer l’état des parties, et voyant que la plaie avait un mauvais aspect, il jugea convenable de retirer les ligatures de l’intestin en amenant ses extrémités ouvertes entre les lèvres de la plaie, pour permettre la libre sortie de Pair ou des fèces contenus dans la partie supérieure du canal. Dans le courant de la nuit, lorsque le malade paraissait sur le point d’expirer, une abondante quantité d’air et de fèces sortit tout à coup de la plaie, à son grand soulagement. Le pouls s’éleva, la chaleur reparut, l’estomac fut calmé, et le hoquet se passa. En un mot, l’espoir revint, et, à compter de ce jour, les symptômes allèrent en diminuant. Le dixième jour , les parties étaient en si bon état, que M. Nàyler, espérant qu’il était encore possible de faire passer par sa route habituelle cette dégoûtante évacuation qui se , faisait par Paine, en faisant une seconde tentative pour réunir Pintestin divisé, employa de nouveau la suture

pour parvenir à ce but. Malheureusement elle ne réussit point comme il l’espérait ; la plupart des points cédant à la traction continuelle qu’ils éprouvaient. » Les fèces alors sortirent entièrement par la plaie ; mais quelque temps après , au moyen d’une pression qu’ony appliqua^ le besoin d’évacuations alvines se fit sentir, et l’on trouva que l’application d’un bandage pouvait empêcher presque tout-à-fait l’écoulement des matières alimentaires par cette partie. Il paraît que les deux bouts de l’intestin étaient réunis par une cavité commune, comme nous aurons occasion de l’exposer plus en détail, et que les fèces étaient transmises dé l’un dans l’autre à travers cette cavité, lorsque le défaut partie externe, qui doit avoir disparu par les progrès de la guérison, était suppléé par des moyens artificiels.

M. Cooper (i) a rapporté deux autres cas dans lesquels on pratiqua la suture. Dans l’un d’eux, les fèces sortirent par la plaie après l’opération; dans l’autre, il n’y eut aucune évacuation par l’anus ni par l’aine, assez long-temps après l’opération ; ensuite les matières sortirent parla plaie, ce qui soulagea beaucoup le malade. La même pratique n’eut pas un meilleur succès entre les mains du célèbre chi-

(i) On entrai and umbilical Hernia , pag. 3o et 38.

INTESTINALES GANGRÉNÉSS. 3 r g

trouver aucun argument en leur faveur, d’après les expériences faites sur des chiens. On peut infliger à ces animaux beaucoup de lésions qui n’ont que très-peu d’in conveniens chez eux, et qui seraient très-dangereuses et même mortelles chez l’homme : c’est pourquoi il faut être réservé en jugeant les uns d’après les autres. L’état des parties et la constitution, dans un malade attaqué de hernie avec gangrène, et dans un chien plein de santé, sont si différens, qu’on ne peut établir entre eux aucune analogie. Cependant les recherches sur les animaux sont fort intéressantes pour nous faire connaître les procédés employés par la nature, et elles ont établi clairement la méthode qu’il faudrait sui vre dans le cas où la suture de l’intestin serait nécessaire. Si une portion des parois de l’intestin est tirée avec des pinces, et comprise dans une ligature fortement serrée , dont on coupe très-près les extrémités, l’intestin contracte des adhérences avec la surface voisine du péritoine, et la portion liée» aussi bien que la ligature, tombent dans sa cavité. Si on réunit un intestin divisé au moyen de ligatures qui pénètrent toutes ses tuniques, et que l’on coupe très-près, ii s’entoure à l'endroit de la blessure d’une couche de lymphe coagulable qui réunit les bords de celie-ci , de telle manière que la division ne peut s’apercevoir à l’extérieur; et que les ligatures, relâchées par l’ulcération, tombent dans la

cavité de l’intestin. La même chose arrive quand les extrémités de l’intestin divisé sont réunies par une suture continue (a).

Si donc un chirurgien était déterminé à pratiquer la suture pour une hernie ( ce qui me paraît toujours sujet àbeaucoup d’objections), et s^il trouvait un cas qu’il crût favorable , la meilleure méthode à suivre serait de coudre ensemble les deux bouts de l’intestin par quatre ou cinq points faits avec des ligatures de soie, qui traverseraient toutes ses tuniques, et dont on couperait les extrémités près des nœuds. Ou bien on pourrait employer une suture continue faite avec un fil desoie très-fin, dont on couperait de même les extrémités.

Quand l’intestin ne présente pas d’adhérences

au-dessus et au-dessous de la portion gangrenée

(i) Le Dr John Thomson, d’Edimbourg, remarqua le premier que les ligatures étaient entourées par une couche de lymphe coagulable , et tombaient ensuite dans le canal intestinal. Voyez Y Anatomy , etc. , of inguinal Hernia , de M. Cooper, chap. Il, dans lequel les deux expériences de M. Thomson, et quelques autres qui lui sont propres, sont relatées. Il y a une dissertation inaugurale sur ce sujet par le Dr Smith , publiée , je crois, en Aiftérique ; mais je ne l’ai pas vue. L’ouvrage de M. Travers , Inquiry into the process of nature in repairing injuries of the intestines , contient ce qu’il y a de plus complet sur ce sujet, et est accompagné de planches.

sion naturelle, de laquelle dépend surtout le succès du traitement; et que l’on doit si peu attendre quand les intestins et le péritoine sont fortement enflammés , et 3a constitution du malade dans lin état de désordre. De plus, dans le cas de blessures, l’intestin est libre, tandis que dans les hernies avec gangrène, il a contracté avec les parties voisines des adhérences qui préparent la guérison naturelle , et qu’on ne peut séparer sans produire une augmentation dangereuse de l’irritation et de l’inflammation.

Il y a même, dans le cas de blessures des intestins, tant d’exemples de succès obtenus sans l'emploi des sutures, et si peu de cas dans lesquels on puisse leur attribuer l’issue favorable, qu’on peut mettre en doute Futilité de la gastroraphie.

« Fort de ces principes, dit Scarpa (i), qui se déduisent naturellement de la comparaison des plaies du gros intestin avec celles de l’intestin grêle, j’admets, sans hésiter, la possibilité de guérir ces dernières sans avoir recours à la suture. Il ne me serait pas difficile de citer des exemples de pareilles guérison : j’en ai vu un, entre autres, tout récemment, qui mérite de trouver place ici. L’intestin grêle faisait saillie au dehors par une plaie péné-

(i) Trait, prat . clés Hernies , par Scarpa, traduct. de M. Cayol , pag. 807.

trante de l'abdomen ; un chirurgien de campagne le perça en se servant maladroitement de la pointe d’an fuseau pour le faire rentrer dans le ventre. Cependant les matières fécales ne s’épanchèrent pas dans la cavité péritonéale; mais elles sortirent, pendant long-temps par la plaie, et l’ouverture de l’intestin correspondit toujours parfaitement à celle des parois abdominales , quoiqu’on n’eût pas employé de sutures, ni de fils passés à travers le mésentère pour l’assujettir dans cet endroit. Dans la suite, les matières fécales reprirent peu à peu leur cours naturel; en meme temps la plaie se rétrécit graduellement, et elle finit par se cicatriser. Le jeune homme qui est le sujet de cette observation jouit aujourd’hui d’une très-bonne santé; il n’éprouve aucune incommodité qui puisse faire soupçonner un obstacle dans le cours des matières fé-

cales. »

On rapporte des cas dans lesquels une division complète du petit intestin a été guérie par un semblable traitement (i).

Si les succès obtenus par l’emploi des sutures, dans les blessures des intestins, ne peuvent nous autoriser à les adopter dans les cas de hernies avec gangrène, à plus forte raison nous ne pourrions

(i) Larrey , Relation chirurgicale de V armée d’ Orient , pag. 3oo.

( ce qui , selon moi , doit être très-rare), Làpeyronie a recommandé de retrancher la portion morte et de passer ensuite one ligature dans le mésentère, de manière à lui faire faire un pli longitudinal, et par cela même de rapprocher les dettx bouts de Fuitestin. Il attache la ligature en dehors de la plaie, et retient près de l’anneau les extrémités ouvertes de l’intestin. Le succès obtenu dans plusieurs cas traités suivant cette méthode , semble justifier les principes sur lesquels elle est fondée ( i ). J’ai dé jà démon tré que la ligature, dans le mésentère, est inutile. La proposition de Làpeyronie montre qu’il ne connaissait pas les procédés suivis par la nature dans de semblables cas. C’est pourquoi il est inutile de s’y arrêter plus long-temps. On trouvera sa condamnation dans le traitement des hernies avec gangrène.

Littré a proposé un traitement différent (2); il retenait l’extrémité supérieure de l’intestin dans la plaie, et liait l’inférieure. Ce procédé a reçu l’approbation de Louis (3) , qui le regarde comme préférable à celui de Làpeyronie. Je ne pense pas qu’un chirurgien soit excusable de diriger son

(1) Mc'tn. de V Acad, des sciences, année 1723. Mém.

de l Acad, de clur . , t. J. « Observations avec des réflexions sur îa cure des hernies avec gangrène. » Pag. 337.

(2) Mém. de V Acad, des sciences , année 1700.

(3) Mémoire sur la cure des hernies intestinales avec gangrène j dans les Mém. de V Acad, de chir. , t. Ili.

traitement dans le but d’obtenir un anus contré nature, et de priver ainsi son malade des chances d’une guérison radicale, que les seules forces de la nature ont opérée dans beaucoup de cas. Cette pratique, quand elle réussit, ne peut que rendre le malade dégoûtant pour lui-même et pour ceux avec lesquels il vit. On peut même mettre en question si l’on doit désirer de vivre avec une aussi affligeante infirmité que la sortie des fèces par l’aine.

Après avoir ainsi fait des objections aux différens modes de traitement qui ont été proposés dans le cas de gangrène de l’intestin, il me reste à faire connaître la conduite que le chirurgien doit suivre dans une pareille circonstance. Il faut faire une incision dans la partie gangrenée, afin de vider le canal intestinal distendu ; ou si l’intestin s’est déjà ouvert, diviser largement les tégumens et le sac , et abandonner entièrement à la nature le reste de la guérison. En procurant, par ces moyens, un libre écoulement aux matières fécales accumulées , on hâte seulement le soulagement que la nature tend à procurer, et l’on ne trouble aucune de ses opérations. L’avantage marqué que le malade retire de la soustraction de cette source d’irritation et de danger , a été si fortement dépeint par les meilleurs observateurs (i), qu’on ne peut

(i) Voyez les cas rapportés plus bas d’après Petit , ainsi

INTESTINALES GANGRENÉES. 3s3

avoir aucun doute sur l’utilité de ce traitement. Le reste de la guérison est accompli par la nature. Les escarres gangréneuses se séparent ; les bouts de l’intestin sont retenus par des adhérences dans un état de rapprochement mutuel très favorable à leur réunion ; la plaie se resserre , et souvent se ferme complètement, de sorte que la continuité du canal intestinal se trouve parfaitement rétablie. L’intervention de l’art ne peut qu’être nuisible à ce travail. Quand on considère la mobilité du canal intestinal dans son état naturel, on conçoit avec peine comment sa continuité peut être rétablie après que des portions considérables en ont été détruites ; mais il existe des preuves indubitables de ce fait, qui nous portent à avoir confiance dans les ressources de la nature.

L’ouvrage de Scarpa (i) contient la meilleure description des procédés par lesquels s’opère la guérison après la gangrène de l’intestin. Le péritoine, qui forme l’orifice et le col du sac herniaire, se réunit à la portion saine de l’intestin au moyen

que Gooch’s works , vol. II , pag. 197 et suiv. Pelletai* , Clinique chirurgicale , vol. III, pag. 90 et 94. Hey’s Prac* tical obs., 3e édit. Appendice , pag. 571. Travers’s i/zquiry , pag. 320. Scarpa, Mém. IV, §4* Cas de hernie congénitale , § 19 , Observation de Dominicq Paoli,

(i) Mém. IV.

3ll4

de l’inflammation adhesive qui précède la séparation de la portion étranglée et gangrénée. Cette adhérence s’oppose an passage des fèces dans l’abdomen, lorsque la partie gangrénée se sépare ou est incisée , en formant une cavité membraneuse qui embrasse les deux bouts de l’intestin, et qui transmet les matières fécales à la plaie extérieure. Comme l’extrémité inférieure de cette cavité membraneuse, qui est réunie à la plaie, se resserre à mesure que la guérison s’opère, le passage qu’elle livrait aux fèces devient de plus en plus difficile, et ces matières passent dans le bout inférieur de l’intestin, toujours ouvert pour les recevoir. Pa-r là, on conçoit aisément pourquoi la pression qu’on opère sur la plaie facilite toujours le passage des matières intestinales vers l’anus, et pourquoi cette pression est absolument nécessaire pour obtenir ce but, lorsque la plaie extérieure est grandement ouverte. A mesure que le traitement avance, l’intestin se retire peu à peu dans l’abdomen , et attire cette cavité membraneuse en l’alongeant en une sorte de prolongement infundibuliforme, dont la grosse extrémité est supérieure et embrasse les bouts ouverts de l’intestin, tandis que l’inférieure, qui est beaucoup plus petite, se continue à travers Fanneau, et se termine souvent au-dehors par un petit orifice fi'stnleux. Les deux bouts de l’intestin sont unis à angle aigu dans l’orifice du sac,- et il

INTESTINALES GANGRENÉES. 3a5

existe à l’eridroit de leur réunion un bord saillant qui s’oppose au passage direct de l’un dans l’autre. Quand une portion entière de l’intestin a été perdue , les ouvertures ne se touchent que par un petit point de leur circonférence; le bord saillant est considérable , l’angle de réunion aigu, et l’entonnoir membraneux ne peut servir à rétablir le canal que lorsque les extrémités de l’intestin se sont beaucoup rétractées du côté de l’abdomen. Quand une portion seulement du diamètre de l’intestin a été détruite, toutes ces circonstances sont plus favorables.

Chez un jeune homme que Scarpa opéra d’une hernie congénitale du côté gauche , avec gangrène , une large pièce de l’iléum fut enlevée, et il s’ensuivit un grand soulagement après la sortie des matières fécales. Le quarante-deuxième jour, après divers dérangemens accidentels dans l’excrétion des fèces, la plaie était presque entièrement cicatrisée : ce n’était que de loin en loin qu’on en voyait encore suinter quelques gouttes de matières fécales, et le malade quitta l’hôpital. L’année suivante, à la suite de nombreux excès dans le régime, ayant mangé gloutonnement des écrevisses, avec leurs pattes et une partie de leur enveloppe crustacée , il fut de nouveau assailli de coliques si violentes, qu’il en mourut en peu de temps.

A l’ouverture du cadavre, on trouva dans le ventre une grande quantité de matières fécales

jaunes et fluides. L’épanchement avait eu lieu par une crevasse de ia partie supérieure de l’iléum, un peu au dessus de l’endroit où cet intestin adhérait au péritoine : on en voyait sortir encore des morceaux d’écrevisses mal digérés. La partie supérieure de l’intestin , celle qui correspond à l’estomac, avait, en quelques endroits, un diamètre trois fois plus grand que dans l’état naturel,- la partie inférieure, au contraire, était très-resserrée. Les deux bouts de l’intestin, réunis à angle aigu, adhéraient fortement à la partie postérieure de l'anneau inguinal. « Je vis, dit Scarpa, que le sac membraneux du péritoine adhérait, d’une manière trèsintime, à l’angle du canal intestinal dont j’ai parlé ci-dessus ; et que, dans ce même endroit , il formait un prolongement en forme d’entonnoir, dont la base correspondait à l’intestin, et dont le sommet, traversant l’anntau inguinal, se continuait dans l’aine en un petit conduit fistuleux ouvert à l’extérieur par un orifice très-étroit. J’incisai sur un stilet tout le petit trajet fistuleux, de même que le prolongement membraneux formé par le col du sac herniaire, et je vis distinctement que les deux orifices de l’intestin, au lieu de se rapprocher eide s’aboucher, comme on le suppose ordinairement, étaient restés, à coté fun de l’autre, sur la même ligne j il s’était même développé entre eux une éminence alongée et dirigée en avant, qui seule

INTESTINALES GANGRENÉES. 3s>7

aurait pu suffire pour empêcher les matières fécales de passer directement du bout supérieur dans Y inférieur. Les matières fécales étaient versées par l’orifice supérieur de l intestin dans la cavité de l 'entonnoir membraneux formé par les restes du col du sac herniaire; et de là elles se portaient , en décrivant un demi- cercle , dans l’orifice du bout inférieur. C’est dans ce petit trajet demi-circulaire, c’est-à-dire, dans la cavité àeY entonnoir membraneux , que s’étaient arrêtés les fragmens d’écrevisses : en interceptant les deux orifices de l’iléum , les matières alimentaires avaent déteriné la rupture de cet intestin (i). »

Dans un second cas, où le malade mourut quelques années après être guéri d’une hernie crurale avec gangrène, dont il ne lui restait qu’une trèspetite ouverture fistuleuse, donnant passage de temps à autre à quelques gouttes de liquide; il y avait lieu de penser qu’une partie seulement du diamètre de l’intestin avait été atteint; et en conséquence , l’angle de réunion, quoique assez prononcé, était cependant beaucoup moins aigu que dans le cas précédent. Cette partie était entourée d’un entonnoir membraneux, formé par le col du sac herniaire, qui avait été tiré avec l'intestin , du côté de l’abdomen; de telle sorte, qu’à l’époque de

(i) Ouvrage cité ? pag. s55 et suiv.

la mort, il se trouvait à quelques ligues au-dessus de l’arcade crurale. La portion supérieure de l’intestin était beaucoup plus volumineuse que l’inférieure. Scarpa injecta de beau dans la première, et s'attendait à la voir passer promptement dans la seconde , vu que tout le diamètre de l’intestin n’avait pas été interrompu, et que, pendant la vie, les matières intestinales avaient suivi librement leur cours naturel. Cependant le liquide touva un obstacle quand il fut arrivé à l’endroit où les deux portions de l’intestin étaient réunies J et ne put passer de l’orifice supérieur par l’orifice inférieur, qu’en traversant l’entonnoir membraneux dans lequel il décrivit un demi cercle derrière l’arcade crurale , en occasionnant de légers mouvemens oscillatoires qui étaient communiqués à la peau de l’aine. Le péritoine formait l’entonnoir membraneux, dont la base renfermait l’angle de réunion des deux bouts de l’intestin, tandis que son sommet passait sous l’arcade et se terminait par une petite ouverture fistuleuse. L’intestin étant ouvert, ses orifices, séparés par une petite éminence formée entr’eux, étaient à côté l’un de l’autre. Cette saillie, quoique moins considérable que celle que l’on observait dans le cas précédent, et n’arrêtant pas entièrement la communication directe des deux extrémités de l’intestin, était cependant suffisante pour forcer l’eau que l’on injectait dans le bout supérieur, de passer

INTESTINALES GANGRENÉES. 3 2g

dans l’entonnoir membraneux, et de là dans le bout inférieur (t).

Les expériences faites sur les animaux n’ont pu faire connaître les procédés employés par la nature dans te cas de guérison de hernie avec gangrène, parce qu’il manque la circonstance la plus essentielle, le sac péritonéal, qu’on ne saurait produire

(i) Scarpa, Mém. IV, § 6. Voyez aussi pour la représentation de ces faits, la planche XI. On trouve dans les ouvrages suivans des cas de hernies avec gangrène suivis de guérison, et qui ont été ensuite examinés. La plupart de ces cas s’accordent avec les descriptions de Scarpa, pour la réunion à angle des deux extrémités de l’intestin , leurs adhérences intimes au péritoine , qui recouvre les parois abdominales, le rétrécissement du canal intestinal, etc.

Voyez Giornale di medicina , t, VI. — Hist, de la soc . roy. de méd. , t. IV , pag. 321. L’observation est accompagnée de deux figures.

Les passages tirés des ouvrages de de Haen et Mauchart, dans la note delà page suivante.

Morand , sur la réunion des deux bouts d’un intestin, , une certaine portion du canal étant détruite , dans les Mém. de U Acad, des sciences , année 1^35.

Pipelet, sur la réunion de l’intestin qui a souffert déperdition de substance dans une hernie avec gangrene ; dans les Mém. de U Acad, de chir.} t. IV, p. 164, avec deux figures.

Un cas dans lequel le colon avait été réuni après une plaie d’arme à feu . fut examiné par àmyahd , et lui présenta la meme apparence. Philos . Transact. , vol. XXXIX, p. 3 K>.

artificiellement. Les expériences de M. Travers nous ont cependant découvert le fait nouveau et intéressant que la nature peut aisément rétablir la canal intestinal sur un chien» lorsqu’on l’a interrompu par une ligature qui en entoure tout le diamètre, ou quand un pli est fortement lié, et qu’on a coupé la portion ainsi étranglée au-dessous de la ligature (i). L’intestin contracte des adhérences avec le péritoine voisin ; une lymphe coagulable se répand surla ligature, qui, dans l’un et dans l’autre cas, tombe dans le canal intestinal avec les bouts de l’intestin qu’elle embrasse. Les extrémités de l’intestin, divisées par la ligature, sont retenues en contact par la lymphe, qui s’est épanchée, qui s’organise, les unit fortement, de sorte qu’il reste très-peu de traces de l’opération à l’extérieur.

Dans presque tous les nombreux exemples de guérison des hernies avec gangrène , que l’on trouve dans les annales delà chirurgie, te chirurgien s’est contenté/ d’être spectateur de la cure , et de favoriser seulement l’écoulement des matières intestinales , sans employer aucun moyen artificiel pour réunir l’intestin divisé (2). Les exemples suivans,

(1) Inquiry into the process of nature , etc. Pag. 98 e£

(1) Petit, Trait, des malad. chirurg. , t. II, pag. et 399. — Supplement au traité de Petit, pag. 116. —

tirés de Petit et de Scarpa, montrent la marche à suivre dans le traitement de ces maladies,

OBSERVATION Ire.

Je courais îa poste en Allemagne, et pendant qu’on changeait de chevaux , j’entrai dans un poêle où je sentis une odeur insupportable que je ne méconnus point , quoiqu’elle fût mêlée de plusieurs

Pott’s works , vol. Ill, pag. 319. — Amyand , dans les Trans . philos. , voî. XXXIX, pag. 338 et 341. — Hist, de la soc. roy. deme'd. , t. IV, p. 32 1. — - Mém. de V Acad, de chir. , t. I, pag. 6o3 , t. III, pag. 178 et 181. — Mém . de V Acad, des sciences , année 1723 , pag. 3o , année 1735 , pag. 249. — Mauchart, Dissert. chir. de Epiplo-enterocele criir ali incar cer ata sphacelatâ , etc. 5 dans les Disput. chirurg. de Haller, t. III — Heister , de Herniâ incarcérât â suppuratâ sœpe non lethali , ibid. — Recueil périodique , ou Journal de méd. , chir,, etc., t. VI, pag. 48 ; t. Vil, p. 53 et 124; XXIII, pag. 274; t. XXXVI , pag. 68. — De Haey , Rat. medend. , part. VII , chap. 4« — Wilmer’s Practical observât . on Hernia , pag. 82, etc. — Gooch’s Surgery , vol. II, pag. 197 et 2o3. ■ — Cooper , On inguinal Hernia , pag. 33 , et dans l'appendice des practical observations , de M. Hey’s , p. 571.

Je ferai remarquer que, dans la plupart des exemples rapportés dans les ouvrages cités, deux ou trois pouces, ou même de plus longues portions du tube intestinal , avaient été détruites par la gangrène, et que, cependant, les malades ont guéri. On pourrait sans peine augmenter le nombre des citations, mais celles-ci sont suffisantes pour mon objet.

autres non moins désagréables. Celle que je distinguai par-dessus les autres , était celle de la pourriture , ou gangrène. Je demandai à une femme ce que c’était j ou plutôt je m’exprimai par signes; elle m’entendit, et fut tirer le rideau qui cachait le lit d’ un moribond. Je voulus le visiter, et l’ayant découvert, je trouvai l’aine et le scrotum gangrènes et percés de plusieurs trous, par lesquels s’écoulaient des excrémens stercoraux, mêlés de matières bilieuses et de quelques grumeaux blancs que je reconnus être du lait caillé. Le mélange de toutes ces

matières formait un tout très-désagréable à la vue

et à l’odorat : je le nettoyai, je coupai les peaux et les membranes pourries, étayant reconnu l’endroit où l’intestin était percé, je portai une sonde creuse, au moyen de laquelle il sortit beaucoup de matières, liquides bilieuses que renfermait la portion de l’intestin qui était dans le ventre : celle qui était sortie était adhérente à tout son voisinage, mais particulièrement aux environs de l’anneau. Pour le pansement, je me servis d’une espèce de suppuratif dont on s’était servi, et je conseillai de ne faire aucun autre pansement, croyant devoir abandonner à la nature le reste de l’ouvrage. Je ne pus faire cette charitable besogne sans me faire connaître pour ce que j’étais; le bruit s’en répandit dans la maison et dans le voisinage; nombre de personnes accoururent, parmi lesquelles il se trouva quelques

Français, auxquels je dis tout ce qu’il fallait faire , leur promettant de les visiter à mon retour pour savoir le succès. Cinq mois après, en retournant en France, je passai par ce village, et je trouvai mon malade se portant bien, et n’ayant été que vingt-huit jours à guérir sans fistule.

OBSERVATION II

Une autre fois, allant de nuit en poste, à la Ferté-sous-Jouarre, le postillon m’égara ; j’aperçus de la lumière dans un hameau voisin, je descendis de ma chaise , et j’arrivai à la maison d’un paysan pour demander le chemin. Sa femme se mourait d’une hernie de l’intestin, qui, s’étant percé dans le sac, y avait répandu une grande quantité de matières fécales, ce que je jugeai par le discours des assistans , qui me dirent que la tumeur n’était devenue grosse que depuis un moment, et qu’ils avaient entendu un bruit d’eau et de vents. Comme j’éîais inquiet et pressé de continuer mon voyage, je me contentai d’ouvrir le sac pour donner jour aux matières, qui, à l’instant, sortirent avec bruit et inondèrent le lit et une partie des assistans; car il en sortit huit fois plus que la tumeur n’en contenait. La malade fut soulagée; son ventre s’affaissa. Je ne fis mettre sur la partie malade que des compresses trempées dans la décoction des herbes à lavement, dont iiy avait heureusement bonne provi-

sion. Quoique la malade en eût pris ce jour-là huit ou dix, qu’elle n’avait pas rendus, je recommandai qu’on renouvelât cette espèce de pansementde temps en temps, et que l’on eût soin de la bien nettoyer. Le service que j’avais rendu fut récompensé; car le mari s’offrit de conduire mon postillon jusqu’à Jouarre, où j’arrivai au jour. J e promis d’aller voir sa femme en m’en retournant, ce que je croyais faire le lendemain; mais malheureusement je restai vingt jours chez le malade. Ce pauvre homme , impatient de ne me point voir chez lui, vint me trou» ver le cinquième jour, et me dit que sa femme se portait bien, mais qu’elle rendait toujours ses matières par la plaie que je lui avais faite, et qu’il ne savait avec quel baume la panser. Il me dit que la plaie était belle quand on l’avait essuyée; mais que plusieurs fois par jour , elle se salissait de nouveau; que, d’ailleurs, sa femme ne sentait aucune douleur. Je le renvoyai, et lui recommandai de ne faire autre chose que ce qu’il avait fait jusqu’à ce jour, c’était de mouiller des linges dans la décoction émolliente pour appliquer sur la plaie; que si * je ne passais pas bientôt chez lui, il vienne m’en rendre compte. Le sixième jour, il vint à la Ferté me dire que sa femme avait été naturellement à la selle, et qu’elle n’avait presque point rendu de matières par sa plaie, mais qu’elle mourait de faim. Je lui permis une soupe de plus, et lui ordonnai de ne

point changer ia manière de panser , puisqu’elle réussissait. Le quinzième jour, il reparut , et m’annonça que sa femme se portait de mieux en mieux , et qu’elle voulait manger absolument; je le lui permis , pourvu qu’elle se ménageât : elle ne rendait alors presque plus de matières stercorales par sa plaie , encore n’était ce que quand elle faisait des efforts pour aller à la selle. Je lui conseillai de lui faire prendre un lavement chaque fois qu’elle aurait des envies d’aller , afin de délayer ses matières, et qu’elle fit moins d’efforts pour les expulser. Le vingt-deuxième jour, je partis pour retourner à Paris; je ia trouvai presque guérie de sa plaie extérieure : l’intérieur l’était selon toute apparence, puisqu’elle n’avait rendu aucune matière stercoraîe depuis trois jours. Un mois après, elle vint me voir à Paris, étant dans une santé parfaite; je lui conseillai cependant un b rayer pour prévenir le retour de sa maladie , que je ne crains pourtant pas dans le cas dont il s’agit, comme dans bien d’autres (i).

OBSERVATION III

Dans un cas de hernie scrotale, dont la gangrène était très-étendue , « après avoir exposé aux parens tout ce qu’il y avait à craindre, je fis l’opération. J’avais découvert l’intestin et 1 épiploon, sans que

(i) Trait . des mal. chirurg. ? tom. II , pag. 281 et 282.

le malade eût senti aucune douleur : depuis neuf jours qu’il était dans les accidens de l'étranglement , l’intestin , quoique gangrené ( c’était l’iléum ), n’avait encore aucune crevasse. Je délibérai un moment sur le parti que j’avais à prendre, et je me déterminai à ouvrir l’intestin en long de la grandeur d’un pouce ; je choisis le milieu de la portion sortie ; les matières renfermées s’évacuèrent si abondamment , que je soupçonnai qu’il en sortit plus que ce qui était alors contenu dans l’intestin , et que le surplus venait de celui qui était dans le ventre $ et j’en fus convaincu, lorsqu’un moment après, le malade rendit par cette ouverture quantité de Vents, et près d’une pinte de matières stercorales très-liquides, ce qui le soulagea considérablement.

Je bornai là mon opération; je me crus autorisé a ne point débrider l’anneau. En effet, pourquoi le debnder lorsqu’on ne peut rien y faire entrer de bon , et que ce qu’il y a de mauvais peut sortir ? J’appliquai des linges fins trempés dans la décoction émolliente, et des compresses sur la partie malade

et sur tout le ventre, trempées dans la même décoction , lé tout maintenu par un bandage simplement contentif, de manière que l’intestin n’étant point comprimé , les matières stercorales pouvaient sortir. Cinq heures après , je trouvai mon malade dans line situation à me faire espérer sa guérison; je levai l’appareil pour changer ses compresses et pour les

INTESTINALES GANGRENEES.

nettoyer; je trouvai toutes les parties flétries, excepté environ deux lignes près de Panneau , où elles parurent un peu gonflées; la nuit ne fut pas fâcheuse ; le malade n’avait pas rendu beaucoup.de matière; il y a apparence que tout ce qui, ci-devant , était dans l’estomac ou dans les intestins grêles , s’était évacué : pour éviter de semblables évacuations, je ne fis prendre au malade que quelques cuillerées de gelée , et même d’heure en heure. Le second jour, je distinguai clairement l’endroit ou la nature avait décidé de faire la séparation du mort d’avec le vif, ce qui m’engagea de couper une grande portion des parties gangrénées; et si je ne les coupai pas toutes , c’est parce que le volume qu’elles avaient hors de Panneau servait à retenir hors du ventre les deux embouchures du boyau ; de plus, ces portions gangrénées, que je laissais encore attachées à l’intestin , me servirent à passer des fils pour faire une anse et les retenir au dehors; car jusque-là je ne m’étais pas aperçu que les parties saines du boyau eussent contracté aucune adhérence avec Panneau. Le quatrième jour, la suppuration commençait à s’établir, et les portions d’intestin attachées avec les fils commençaient î à se séparer; m’étant aperçu que les deux bouts [ d’intestin tenaient un peu à Panneau, çt que de- : puis quatre jours que l’opération était faite, elle s’était maintenue dans la même place sans avoir

fait aucun mouvement pour se retirer dans le ventre ^ je ne changeai point ma manière de panser. Le cinquième, Tune des portions de l’intestin attachées se sépara avec le lil qui la tenait, et le lendemain, l’autre portion se sépara de même,* la portion de l’épiploon que j’avais laissée ne se sépara que deux jours après celle-ci : alors toute la plaie était rouge et vermeille. Je vis clairement que sur le restant de l’épiploon et des deux portions de l’intestin, il s’élevait des chairs qui semblaient continuées avec celles que fournissaient le voisinage de l’anneau et les tégumens : j’avais le plaisir, deux ou trois fois par jour, de voir travailler la nature, ne faisant autre chose que de netoyer les matières fécales , et d’appliquer mes linges mouillés dans la décoction émolliente; comme le malade s’affaiblissait en suivant un régime si sévère, je joignis à F usage de la gelée le jaune d’un œuf cuit à la coque, et je conduisis ainsi le malade jusqu’au quinzième, que j’augmentai sa nourriture d’un autre jaune d’œuf, d’un peu plus de gelée et de quelques cuillerées de l’eau de chiendent , que je ne lui permettais que quand il avait soif. Je m’aperçus que depuis cette augmentation, je trouvais plus de matières fécales dans sa plaie ; cependant je ne diminuai pas son ordinaire , sa maigreur et sa faiblesse m’indiquaient trop la nécessité de le nourrir. Jusqu’alors rien n’avait passé dans les intestins au-dessous de la hernie, je ha-

gardai de lui donner un demi-lavement , il le garda sans avoir rien produit; et comme le malade sentit le lendemain quelques borborygmes dans le ventre, je lui fis donner un lavement entier avec la décoction émolliente et deux cuillerées d’huile; il le rendit au bout de six heures, avec des matières dures et pelotonnées, qui, sans doute, étaient restées dans les gros intestins depuis le jour de Fétranglement. Les jours suivans, il ne prit que des demi-lavemens, qu’il ne rendit point, ce qui m’engagea de lui en donner encore un entier, qu’il rendit avec les autres et quelques matières pelotonnées, avec beaucoup de bile , ce qui me fit croire que quelque chose avait passé de l’iléon dans le cæcum, et que, par conséquent, les deux portions de fin testin coupé commençaient de se réunir et de rétablir leur corn-

munication, et par conséquent îe cours des matières stercorales; dès lors j’eus la satisfaction de trouver, de jour en jour, dans la plaie, moins de matières fécales, et de voir que les demi-lavemens, dont je continuais l’usage, facilitaient chaque jour récoulementdes matières stercoralesparl’anus(i). ))

OBSERVATION IV (2)

Dominique Paoli, âgé de vingt -cinq ans, fut opéré par moi d’une hernie scrotale du côté gau-

(1) Trait, des malad. chirurg. , etc. , torn. Il , pag. 3 54 -

(2) Scarpa , traduct. de M. Cajol , pag. 289.

che, étranglée et déjà gangrenée. Dès que j’eus incisé l’anse d’intestin grêle sphacelé, après avoir fait cesser l’étranglement, il sortit par la plaie line grande quantité de matières fécales liquides, mêlées de plusieurs vers (ascarides lombricoïdes), ce qui soulagea beaucoup le malade. Bientôt la nature opéra la séparation des parties gangrenées ; les deux orifices de l’intestin divisé, et le col du sac herniaire, ne tardèrent pas de remonter au-delà de l’anneau , et tout alla chaque jour de mieux en mieux. Au bout de quelques semaines, les matières fécales reprirent leur cours naturel; la plaie se resserra, et il ne resta plus au centre de la cicatrice qu’une très-petite ouverture d’où l’on voyait suinter de temps en temps quelques gouttelettes de matières fécales jaunes. C’est dans cet état que le malade sortit de l’hôpital. Sa guérison se soutint assez bien durant trois années, puisqu’il supporta les travaux de la campagne et l’usage d’une nourriture grossière, sans éprouver de douleur de ventre considérable, ni aucun dérangement notable des excrétions alvines. »

Je puis ajouter, à l’appui de la pratique qui vient d’être recommandée, l’opinion de trois hommes célèbres , dont l’habileté reconnue et la grande expérience méritent les plus grands égards. Mes lecteurs seront satisfaits en entendant nommer X. L, Petit, Richter et Scarpa.

Après avoir rapporté une observation utile et instructive, Petit ajoute : «Cette observation , et quelques autres que j’ai rapportées ci-dessus, prouvent bien que les guérisons qui paraissent miraculeuses sont dues à la nature plus qu’à l’art. Heureux les malades qui tombent entre les mains des chirurgiens bien convaincus de cette vérité! ceuxci s’attacheront seulement à éloigner tout ce qu’ils croiront pouvoir troubler ou interrompre la nature dans ses fonctions, et n’en auront pas moins de gloire (i). »

« Il n’y a pas de doute, dit Richter, dans ses Elémens de chirurgie , que le chirurgien agit trèsprudemment en abandonnant tout-à-fait à la nature l’union d’un intestin divisé, et que tousles moyens artificiels qui ont été jusqu’ici recommandés tendent plutôt à troubler qu’à favoriser ses opérations salutaires » (9.).

On voit, dit Scarpa (3), tous les jours, dans les circonstances que je viens de supposer, la nature rétablir la continuité du canal intestinal par des moyens aussi simples que doux. Elle se prépare, pour ainsi dire, à ce travail, avant

(1) Trait . des malad. chir. , t. II, pag. 358.

(2) Anfangsgriïnde der JVandarzneykunst , vol. V, pag. 346.

(3) Traduct. franc. , pag. 3oa,

que la gangrène se déclare , en faisant naître des adhérences entre Fi nies tin étranglé et le sac du col herniaire. Après la séparation des parties gangrenées, elle fait rentrer dans le ventre les extrémités

de l’intestin divisé ; et avec les restes du sac herniaire, elle forme une sorte à' entonnoir qui sert, dans les premiers temps, à diriger les matières fécales au dehors, et dans la suite, à les transmettre de Fo ri free supérieur de Fintestin dans l’inférieur, en leur faisant décrire, d’avant en arrière, un petit trajet demi-circulaire. Pour deux ou trois exemples de réussite complète de l’opération de Ramdhor, on pourrait citer aujourd’hui une multitude presque innombrable de guérisons opérées par les seules forces de la nature,- aussi, dans l’état actuel de la science, devons-nous féliciter les malades qui, dans ces circonstances malheureuses, tombent entre les mains de chirurgiens incapables d’entreprendre une opération , et peu empressés d'obtenir la cicatrisation de la plaie. »

Il n’y a que peu d’observations à faire sur le traitement général des malades atteints de hernies étranglées. La nécessité urgente de soulager le canal intestinal distendu et enflammé, Futilité de purgatifs doux, des clystères, et d’une attention rigoureuse dans le régime , ont déjà été indiquées. Les ali mens doivent être en petite quantité , mais doux, nourrissans et faciles à diriger. Les forces du ma-

INTESTINALES GANGRENÉES. 3/p

ïade sont quelquefois tellement affaissées par la maladie , qu’il faut le soutenir avec les alimens les plus analeptiques; les consommés, le bouillon, le sagou, etc., et même le vin, peuvent être nécessaires. On peut y joindre le quinquina et les potions cordiales. Un cataplasme ordinaire, et quelques fomentations, sont les meilleures applications locales ; les soins de propreté exigent qu’on change souvent ces topiques. Quand les êscarres sont séparés, et que la plaie a diminué d’étendue, on peut essayer de la fermer en rapprochant ses bords avec des emplâtres agglutinatifs, et en exerçant une pression sur la partie.

Quand par malheur on a pris une hernie pour un bubon, et qu’on a ouvert l’intestin, il faut conduire le traitement comme dans le cas de hernie avec gangrène. t< J’ai vu dernièrement, ditGoocn, un homme âgé, à qui, par inadvertance, on avait ouvert un bubonocèle pour un abcès, et qui fut radicalement guéri par le genre de traitement recommandé dans le cas précédent ( une hernie intestinale guérie par les laxatifs, les clystères, et les alimens liquides seulement ). Il y a quelques années que je fus témoin d’une semblable cure accidentelle chez une vieille femme à laquelle on avait imprudemment ouvert une hernie au-dessous du ligament de Poupart. »

Dans quelques cas, des vers, contenus dans les

intestins d’une hernie, ont été expulsés à la suite d’abcès. Le traitement devrait être le même ici que dans le cas de perforation de l’intestin par la gangrène.

Le malade chez lequel les matières stercorales ont repris leur cours naturel, après une hernie avec gangrène, reste encore exposé à un grand danger à cause de l’altération des intestins. Il doit faire la plus scrupuleuse attention à la quantité et aux qualités de ses alimens, puisque l’irrégularité sur ce point a causé des accidens dangereux, et même la mort. Des indigestions ont quelquefois donné lieu à la rupture de la cicatrice , et renouvelé le passage des fèces par la plaie (1 ). On a vu l’intestin se rompre à l’endroit de la cicatrice , long-temps après la guérison , et la mort en être la suite (2). Un ma-

(1) Recueil pe'riodique ? ou Journal de me'd. , chir. , etc. , t. VI, pag. 48. Un malade était complètement guéri d’une gangrène de l’intestin, quand il survint une obstruction qui détermina la rupture de la cicatrice. Le passage naturel des fèces fut bientôt rétabli. On trouve un semblable cas dans le Journal de Corvisart, etc., t. XXV, pag. 169. Une autre personne , dont l’observation est rapportée dans Y Hist, de la soc. roy. de méd. , t. IV, pag. 32 1 , vécut huit ans après l’opération. Durant cet espace de temps, la cicatrice se rouvrit et se referma plusieurs fois. La dernière attaque fut suivie de la mort.

(2) Le malade sur lequel Lapeyronie fit l’essai de son procédé resta sujet, après la guérison, à des coliques dont

INTESTINALES GANGRENÉES. 3ZjS

Jade, dans ce cas, pourrait peut-être être soulagé, si le chirurgien était assez hardi pour entreprendre une opération hasardeuse. Il faudrait inciser la cicatrice et ouvrir librement l’entonnoir membraneux qui unit les extrémités de l’intestin ; car c’est là le point où se fait l’obstruction. Chez une personne qui était guérie d’une hernie avec gangrène , les fèces cessèrent de passer par l’anus : on ne pouvait procurer aucune selle; le ventre se distendit. Le chirurgien incisa l’intestin, et en retirant de sa ca-

il mourut. Acad, des sciences , ann. 1723. Dans un second cas , où l’ouverture fistuîeuses’étaitfermée au bout de quatre mois, un abcès se forma sous la cicatrice, et donna issue à des matières fécales et à un petit os. La plaie se ferma au bout de deux mois , mais le malade fut ensuite sujet à des coliques. Acad, de chir. , 1. 1, pag. 34 ï. Un troisième malade du même chirurgien , après avoir perdu deux pouces d’intestin, guérit au bout d’un mois, principalement, à ce qu’il paraît , au moyen d’un régime sévère. Eu deux mois , il éprouva quelques attaques de coliques $ la dernière fut violente , etaccompagnée de vomissement. Une vive douleur se fit sentir cà la cicatrice ; l’abdomen se gonfla , devint douloureux , et la mort arriva le second jour. L’examen du cadavre fit voir que l’intestin s’élait rompu et avait donné issue aux matières fécales qui remplissaient le ventre. Ibidf pag. 343. On rapporte un semblable exemple dans le troisième volume des Mém. de V Acad, de chir., pag. i63. Un autre est fournie par Morand. Acad . de sciences , ann. 1735. Lichter a vu un malade mourir subitement peu de semaines après la guérison d’une hernie avec gangrène j l’intestin était

vite un noyau de prune, ii soulagea complètement son malade (i).

séparé du péritoine et percé d’un petit trou arrondi ; l’abdomen était rempli de matières fécales. Trait . des Hern. f pag. i53.

Un malade de Scarp à mourut un an après être guéri d’une hernie avec gangrène, pour avoir mangé une grande quantité d’écrevisses -, l’intestin se rompit après une obstruction de cette partie. Pag. 255. L’observation en est, rapportée dans cette section , pag» 3a5.

Dans un cas de hernie crurale rapporté par Pelletan , l’obstruction vint d’une indigestion ; il se forma une tu» meur qui s’ouvrit, et ensuite la fistule se ferma. Clin . chir , t. III, pag. 4°*

Dans un autre cas (de hernie crurale avec gangrène ) , la route naturelle des fèces ne se rétablit jamais. Elle l’était presque , lorsqu’un excès dans le manger produisit une obstruction qui se dissipa. Une diète rigoureuse , etc. , diminua de nouveau l’issue des fèces , mais un nouvel excès dans le régime produisit une obstruction fatale. Les adhérences de l’intestin cédèrent, et les matières intestinales s’épanchèrent dans l’abdomen. Ibidem , pag.

(i) Journ. de me'd. , chir. , pharm. , etc. , de M. Leroux , pour juin 1787 , pag. 547» Cette observation a été ajoutée au Traité des hernies de Richter par le traducteur français, pag. 3o6. On le'trouve aussi dans Scarpa, Menu IV , § 20.

SECTION V

Anus contre nature (i).

L’action de tout le canal intestinal sur les substances alimentaires n’est pas essentielle à l’entretien de la vie; et sous ce point de vue, ses différentes parties ne sont pas d’une égale importance. La digestion stomacale, la séparation des parties nutritives d’avec les parties excrémentitielles, et l’absorption des premières dans l’intestin grêle, sont indispensables ; mais le gros intestin ne semble être qu’un conduit excréteur pour l’évacuation des fèces; et il peut cesser d’exercer ses fonctions, sans entraîner de fâcheuses conséquences. Aussi la chance delà guérison, quand la continuité du canal intestinal ne peut être rétablie, dépend entièrement de la situation de l’ouverture accidentelle. Elle est d’autant plus grande que celle-ci se rapproche davantage de l’extrémité inférieure de l’intestin, et d’autant moindre, au contraire, qu’elle est située plus près de l’estomac.

Les côtés de l’ouverture de l’intestin s’unissent à la' circonférence de celle des parois abdominales , et

(i) Le Mémoire sur les anus contre nature , dans le second volume des Œuvres chirurgicales de Desault, faitparfaite ment connaître ce sujet.

la cicatrice rend celte union très-solide. De cette manié, e, les matières intestinales éprouvent un obstacle à leur épanchement dans l’abdomen. Si le rétablissement de la continuité du canal intestinal, décrit dans les deux sections précédentes, ne peut être effectué parce que les extrémités de l’intestin sont unies à angle trop aigu , ne sont pas placées favorablement l’une vers l’autre, ou ne sont pas assez rétractées du côté de l’abdomen pour permettre aux matières stereoraîes de passer de l’une dans l’autre, à travers l’entonnoir membraneux, ces matières sortent par îa plaie. L’anus contre nature est bien moins susceptible de guérison quand il suit les plaies de l’abdomen que lorsqu’il vient après les hernies. Dans le premier cas , l’intestin contracte des adhérences a\ec la plaie extérieure, et ne peut être tiré dans l’abdomen. Dans le dernier, il est uni au sac herniaire, qui forme un entonnoir de communication entre les deux bouts (i). Aussi les circonstances essentielles de ce cas consistent principalement dans une ouverture fistuleuse contre nature qui est toujours prête a livrer passage aux fèces, et dans un obstacle qui s’oppose a ce qu’ils reprennent leur route naturelle. Le resserrement de l’intestin au-dessous du nouvel anus, lorsqu’il n’est plus distendu comme dans son état

(i) Scarpa, Mëm. IV, sect. i3.

naturel, est une suite de la maladie qui favorise sa continuation. Quelques-uns même ont avancé que ce resserrement peut aller jusqu’à l’oblitération ; ce qui n’est appuyé ni sur des faits ni sur l’analogie. Le fluide muqueux, sécrété par la membrane interne, et rejeté de temps à autre par l’anus, s’opposerait à cet effet; et le renversement de l’intestin à travers la plaie prouve qu’il est encore creux. La dissection confirme ces argumens, car on ne connaît aucun exemple de l’oblitération.

Quand la nouvelle ouverture arrive trop près de l’estomac, les substances alimentaires ne sont pas soumises pendant un temps suffisant à l’action des organes digestifs , et elles s’échappent à demi-digérées; la nutrition est incomplète; et l’on ne doit pas s’étonner de voir le malade devenir maigre et faible, et périr d’inanition. (Voyez les observations rapportées dans la section précédente , pag. 3o j . ) Les matières rendues dans de semblables cas ne sont pas fétides. Si l’ouverture fistulense existe à la partie inférieure de l’iléon, dans le cæcum ou le colon , le danger est bien moindre. Le malade pourra remplir toutes ses fonctions , et à l’exception des affections intestinales , auxquelles il restera probablement sujet, sa santé et ses forces ne seront pas altérées : les matières évacuées sont alors pins fétides , vu qu’elles ont été plus long-temps retenues. Dans les deux cas, elles sortent involontaire-

ment, parce que l’ouverture n’a pas de muscle sphincter pour les retenir : et elles occasionnent dans les parties voisines une malpropreté à laquelle on ne peut remédier qu’imparfaitement, des excoriations douloureuses et les incommodités les plus dégoûtantes. Ordinairement il ne passe pas de fèces par l’anus ; mais les mucosit és sécrétées par le gros intestin sont évacuées de temps à autre j leur couleur est blanchâtre, leur consistance varie. Desault a observé un cas où ces évacuations se faisaient en grande quantité.

Mon estimable ami, le docteur Cheston, de Gloucester (i), rapporte un cas singulier dans lequel les fèces ne sont pas rendues par la plaie, quoiqu’il y ait une ouverture à l’intestin. Cette dernière partie peut être vue au fond de la plaie, avec ses deux extrémités, à quelque distance l’une de l’autre, La supérieure pousse les matières intestinales qu’elle contient vers l’inférieure, qui les absorbe ; et ce passage s’effectue si bien sous une pression extérieure qui complète le canal, que rien ne s’échappe par la plaie. La manière dont se fait le rétablissement du canal intestinal, et les effets pernicieux de la suture de l’intestin , sont bien démontrés dans cette observation intéressante, dont on peut trouver les particularités à la page 3 12.

(1) Voyez la ire partie de Fouvrage de M. Cooper, pag. 36.

Il est bien entendu, d’après la section précédente, que, dans les cas de hernie avec gangrène, les moyens chirurgicaux sont peu nécessaires, excepté les incisions qu’on doit faire pour soulager le canal intestinal distendu, et que les efforts doivent tendre à rétablir le canal intestinal. On ne peut prévenir la formation d’un anus contre nature , quoiqu’il soit contraire au but qu’on se propose ; cependant , quand il est impossible de rétablir la continuité de l’intestin, cette ouverture artificielle est le seul moyen de conserver la vie.

J’ai déjà fait connaître les différentes opinions qu’avaient sur ce sujet Littré et Louis. Le premier, après avoir retranché la partie gangrenée de l’intestin, fixait son extrémité supérieure sur la plaie, et liait l’inférieure. Cette méthode est préconisée par Louis dans son excellent Mémoire sur la cure des hernies avec gangrène, quand l’intestin n’est pas adhérent. Il fonde ses objections au procédé de Lapeyronie sur des cas malheureux dans lesquels l’intestin s’était ouvert après une cure parfaite en apparence, et il pense que les inconvéniens de l’anus artificiel ont été exagérés. Les fèces, selon lui, doivent être évacuées quelque part, et la seule différence est dans la situation. Une pression externe peut remplacer le muscle sphincter et retenir les matières stercorales jusqu’à ce qu’elles puissent être évacuées convenablement. La dernière observation

n’est pas exacte; les fèces ne peuvent être retenues: et quelque ingénieux que soient les moyens employés pour pallier cette maladie, on ne peut encore s’empêcher de la regarder comme une des infirmités les plus désagréables dont une personne puisse être attaquée. Si la maladie se termine par un anus contre nature, on doit s’efforcer de remédier aux inconvéniens qui résultent de la sortie involontaire des fèces et des vents par la nouvelle ouverture , en adaptant au malade un appareil propre à recevoir ces matières à mesure qu’elles s’échappent. On a employé généralement à cet effet un réservoir de cuir ou de corne, dont l’ouverture est placée contre l’anus artificiel et qui est attaché à une ceinture qui fait le tour du corps (i). Juville (2) a représenté un appareil compliqué dont la construction paraît plus parfaite que celle de tous

(1) On en trouve de semblables décrits par F un N dans les Haarlem transact . , vol. I ; et par Leblanc , Précis d'opérations , t. II, pag. 4bo. Dans un cas rapporté par Moscati, et où l’anus contre nature était sous l’hypochondre droit, les téces étaient reçues dans une boîte de fer-blanc au moyen d’une canule de plomb laissée en permanence dans l’ouverture. Méni. de V Acad, de chir. , t. III, p. 1 nj.

(2) Traité des bandages herniaires, sect. 8 , pl VIT et VIII. Il est aussi décrit dans le Traité des hernies de Richter , pag. 169 ; et avec des planches dans ses Anfangsgründe der Wundarzneykunst , vol. V, § 41 27*

intestinales gangrenées. 353

les mstruraens de ce genre décrits jusqu’ici. Un b rayer ordinaire porte une pelotte d’ivoire percée dans son milieu et accommodée à l’ouverture. Un tube de gomme élastique , garni d’une soupape qui s ouvre par en bas, conduit de Fouverture dans un réservoir d’argent qui est fixé par une vis à l’extrémité inférieure de ce tube, et couché sur la partie interne de la cuisse. Le vase d’argent peut etre dévissé et vidé sans déranger le reste de l’instrument. On pourrait corriger une ou deux imperfections dépendantes de la construction de cette pelotte, qui laisse échapper quelques matières ou produit une pression trop considérable. Il paraît que ce nandage a produit un bon eîlet dans un cas observé par Sabatier, auquel l’Académie de chirurgie en avait renvoyé l’examen. Après l’avoir fait porter pendant quatre mois par un malade à l’hôtel des Invalides, ce chirurgien donna un certificat favorable (i) de ses effets pour prévenir les inconvéniens qui résultent de l’écoulement des fèces, et permet re au malade de se livrer à ses occupations ordinaires. Un bandage élastique ordinaire, avec une compresse de linge sous la pelotte, a paru plus utile, dans quelques cas, que tout autre instrument compliqué, pour s’opposer à l’issue des fèces par Fouverture acciden-

(0 Oa le trouve fans l’ouvrage précité de Juvïlle.

telle ( 1 ); on a employé , dans la même vue, un morceau d’éponge (2) : mais il est très-difficile de remédier à cet inconvénient. On doit exercer sur la partie une pression constante pour prévenir le renversement de l’intestin lui-même ; ou, ce qui est fréquemment arrivé, une nouvelle hernie sur ses côtés. *

« Le moyen le plus efficace, dit Desault (3), de prévenir le renversement de l’intestin, d’entretenir toujours l’ouverture suffisamment dilatée, de faire cesser les épreintes , de retenir les matières dans l’intervalle des pansemens, et de les faire séjourner assez long-temps pour nourrir le malade, c’est un tampon de linge d’une grosseur proportionnée à celle de l’ouverture, placé à demeure dans cette ouverture, soutenu par un gâteau de charpie, par des compresses et un bandage peu serré. Ce procédé réunit le double avantage de ne point contondre les parties et de s’opposer sûrement à la sortie des matières. Si un peu de fluide

(1) Journal de Paris , vol. I , pag. iq3.

(-2) Richter, pag. 169. Loeffler a vu des coliques, la constipation et des excoriations, produites par ce traitement. Le fluide retenu dans l’éponge explique la dernière circonstance. Ces symptômes cessèrent quand on eut permis aux fèces de s’écouler librement. Note d , pag. 169 de Pu G HT ER.

(3) OEiw/'es chirurg ., t. II, pag. 362.

S'échappe encore, absorbé par le gâteau de charpie, il ne produira aucune excoriation. Un peu de gêne pour le malade résulte d’abord de cet appareil , de légères coliques en sont même quelquefois l’effet, mais bientôt tout rentre dans l’état ordinaire. »

SECTION VI

Chute de l’intestin à travers V anus contre nature .

Il n’est pas rare de voir Fintestin se renverser dans le cas d’anus contre nature, parce qu’il n’y a pas de muscle sphincter qui puisse , par sa contraction , s’opposer à cet accident. La tumeur que forme alors l’intestin est ordinairement plus ou moins conique, resserrée à sa base, et percée près de son sommet d une ouverture qui laisse sortir les substances alimentaires, si la tumeur dépend du bout supérieur de Fintestin; ou un fluide blanchâtre et les clystères, si elle dépend de l’inférieur. L’intestin est nécessairement renversé sur lui-même, de sorte que la membrane muqueuse constitue la surface extérieure de la tumeur, qui est par conséquent enduite d’une sécrétion muqueuse. La tumeur est d’une couleur rouge. Le plus souvent, elle est peu sensible. D’abord petite, elle grossit de plus en plus; et on Favtie excéder un pied en longueur (i). Son volume varie; elle est plus grosse dans la position

(i) Un renversement du colon ayant seize pouces de

verticale du corps , ainsi qu’après l’exercice ; plus petite, lorsque le malade est reste tranquille dans son lit : souvent même alors elle disparaît.

Gomme dans ces cas, l'intestin est poussé à travers une ouverture formée par la cicatrice de la plaie , et qui a par conséquent beaucoup de solidité, il pe ut éprouver l’étranglement. La tumeur alors augmente de volume, et devient livide; et le passage des fèces peut être interrompu. Une légère pression , exercée pendant long-temps, produit un épaississemen t dans cette partie ; et l’on conçoit aisément que cette même cause peut occasionner des

adhérences qui rendent le renversement irréduc-

tible.

Le prolapsus peut dépendre de l’extrémité supérieure ou de l’extrémité inférieure de l’intestin, ou bien des deux à la fois. Dans le premier cas , les fèces sortent du milieu du sommet de la tumeur;

dans le second, d’un des côtés de la base; enfin,

dans le troisième, il y a deux tumeurs, et les déjections s’échappent par le centre de l’une d’elles.

Le renversement de l’intestin peut arriver graduellement et comme spontanément , ou bien être produit subitement pendant quelque effort, comme une toux violente, les efforts pour aller à la garde-

longueur, a été décrit par Schacher dans sa Dissert, de morbis à situ intcstinorum prosternât, in Halle ri disput . chir. , t. III, n° 78.

robe, etc. En général, il ne cause pas de graves accidens, parce qu'il peut se réduire à volonté.

OBSERVATION Ire (i).

Jefferis, âgé de soixante ans, avait rendu ses excrémens par l’aine pendant environ dix-septans, et conservait cependant encore toute l’apparence de la force et de la santé.

Ce malade avait une hernie scrotale du volume d’un œuf de pigeon, avant l’étranglement, qui se termina par la gangrène. Le testicule du même côté, et une grande portion de la peau voisine, furent compris dans la destruction gangréneuse. Les progrès de la maladie, pendant la gangrène et la guérison, neprésentèrent rien de particulier à noter.

Il n’avait jamais porté de bandage, ni pris de me» sures pour s’opposer aux inconvéniens résultant de l’écoulement continuel des fèces, si ce n’est de porter toujours une grande quantité d’étoupe dans ses culottes.

Un prolapsus de l’intestin s’était opéré à travers l’ouverture accidentelle. La portion sortie variait en volume à différentes époques. Elle avait quatre pouces de longueur quand je la vis ; et sa base, partie la plus large, avait environ six pouces de circonférence. Ce prolapsus ne rentre jamais entièrement ; mais il est quelquefois beaucoup plus petit. Il lui est

(i) Voyez la planche II.

Traitement des hernies

arrivé d’acquérir jusqu'à huit ou dix pouces de longueur : il avait alors ie volume de l’avant-bras, et saign ai l a b o n d a m nie n t . il es t acco rn pagn é d e g r a n des douleurs qui arrivent seulement quand les intestins sont dérangés dans leurs fonctions. Des fomentations chaudes, et la position horizontale, soulagent dans ce cas, en faisant rentrer l’intestin.

L’inteolin renversé est d’une couleur rouge, uniforme, semblable à celle des bourgeons charnus de bonne nature. La surface, quoique ridée et irrégulière, est douce et lubréfiée par une sécrétion muqueuse. EFe paraît ferme et comme charnue, et peut être serrée et maniée sans exciter de douleur. Elle représente un cylindre dont Text rémité libre offre l’ouverture par laquelle sortent les excrémens. La base de la fumeur paraît se continuer de tous côtés avec lestégumens, et l’on ne peut découvrir Foiiverture de l’extrémité inférieure de Fintestin.

Cette personne ne peut en aucune manière rete-* nir ses fèces. Elles sont souvent évacuées subite-» ment, et, pour me servir de son expression, sans Feu avertir. Quand ces matières stercorales sont fluides, ce qui arrive le plus souvent, elles sortent fréquemment dans la journée, et sont projetées avec force,* mais lorsqu’elles sont plus solides, il n’y a qu’une évacuation en un ou deux jours, et elle nécessite beaucoup d’efforts. Le v olume des fèces ÿ ainsi rendues, n’excède pas celui du petit doigt.

INTESTINALES GANGRENEES. 35q

Quand burine est retenue, après que le besoin de l’évacuer s’est fait sentir, une quantité considérable de mucus , semblable à du blanc d œuf, et dont le poids peut être évalué à quatre onces, est rejetée par l’anus, ce qui arrive deux ou trois fois par jour.

Le malade n’observe aucun régime particulier. Quand il est purgé , les aîimens sortent souvent et sans être altérés,* il a fait surtout cette remarque relativement au concombre. Il éprouve alors une grande faiblesse. La bière sort quelquefois cinq minutes api èsavoir été bue, et après n’avoir éprouvé que peu ou point d'altération.

Les intestins sont très-sensibles à l’action des purgatifs, donnés à petites doses. Une pincée de rhubarbe produit des évacuations pendant trois ou quatre jours.

OBSERVATION IL

« Il y a déjà quelques années, dit Sabatier (i), que j’ai eu occasion d’observer cet accident, pour la première fois, sur un jeune homme dont l’anus contre nature, si tué à la partie antérieure et moyenne de l'hypocondre gauche, présentait une ouverture ronde et d’un grand pouce de diamètre ; une pro-

■aP"*’111— — ■' ■ — ■ — — -n... - , ■ „ »■■■■"■ ■■-—■■■' ■ . ■>.

(i) Mém. sur tes anus contre nature ; Métn. de V Acad, de chir. , tom. V , pag. 592. L’observation est à la pag. 699.

tubérance du volume du poings mollasse et rougeâtre , qu’il portait en cet endroit , excita mon attention. Cette tumeur naissait du dedans de l’ouverture même ; elle était surmontée de plusieurs tubercules un peu plus gros que des grains de chenevis, jetés sans ordre sur sa surface, et couverte de mucosités intestinales. Les excrémens s’écoulaient à sa base,* ils étaient de consistance liquide et sans odeur. Cette indisposition était la suite d’un abcès qui était survenu au malade à l’âge de neuf mois ; depuis ce tempsles matières stercorales étaient tou jôurs sorties par cette voie,* et le peu qu’il en sortait par l’anus, avait une consistance assez ferme et une couleur blanchâtre. La tumeur n’avait pas commencé à paraître d’abord, elle avait grossi peu à peu; elle ne lui causait aucune douleur, quoiqu’elle fût exposée à l’action de l’air, et qu’il se bassinât souvent avec de Feau froide; les alimens liquides sortaient par la fistule presque aussitôt qu’ils étaient avalés, et sans altération. La pression occasionnait beaucoup de douleurs. Le jeune homme , que son infirmité empêche de se livrer à aucune espèce de travail, demandait alors l’aumône sur le grand chemin d’Antoni , près du village de Verrière. Il est actuellement à Paris; je l’ai rencontré plusieurs fois, et n’ai rien observé de nouveau à son incommodité, si ce n’est que l’intestin est un peu alongé, »

OBSERVATION III (i).

u Un soldat , qui avait été opéré d’une hernie inguinale du côté droit, rendait ses excrémens par ia plaie et par l’anus tout à la fois. Je ne sais pour quel motif on tint la première ouverte au moyen d’une tente qu’on y introduisait à chaque pansement : et à la fin tous les excrémens, à l’exception d’une petite quantité, passèrent par cette voie. Un an après, il éprouva à l’hôpital de Toulon une violente attaque de colique, pour avoir mangé des châtaignes bouillies ,• il fut obligé de se mettre au lit , et Ton trouva à sa plaie une tumeur rouge qui avait le volume d’une petite pomme. Elle augmenta en peu d’instans, et devint du volume du poing. Les douleurs de ventre étaient très-fortes, et la tumeur prit une teinte livide. Il fut soulagé de celte attaque, après que quelques escarres se furent séparées de la tumeur, qui continua de donner issue aux fèces par sa base. La tumeur varie beaucoup dans ses dimensions; elle a ordinairement six pouces de longueur, et un pouce et demi de diamètre; elle offre bien évidemment les plis et les glandes de la surface interne de l’intestin; elle n’est pas douloureuse. Les fèces sont toujours fluides et s’écoulent de sa base, sans que le malade en ait la con-

(1) Mém. sur les anus contre naure ; Mém» de V Acad, de chir. 5 torn. V, pag. 600.

science. Il passe de temps en temps quelques excrémens par la partie inférieure du rectum; iis sont assez semblables à de petits pelotons de graisse. L’état du malade est fort bon, d’ailleurs; il conserve de l’embonpoint et une vigueur \ aisonnable. »

Dans les deux cas suivans, il y avait un double renversement; Fabrice de Hilden (t) rapporte une semblable observation.

OBSERVATION IV (2)

« À la bataille de Ramiilies, un soldat, âgé

de vingt ans, reçut un coup d’épée sous les côtes gauches. On agrandit la plue, et les excrémens qui sortaient le jour suivant firent voir que l'intestin avait été blessé. On ne lui donna pour toute nourriture que du bouillon avec un œuf, qui étaient rendus par la plaie une ou deux heures après avoir éié avalés. Il éprouva une grande faim, et vers la lin du dixième jour, il se fit apporter clandestinement, par un soldat, du pain et de la viande qu’il avala avec avidité, et qu’il garda pendant dix heures. Après que la plaie se fut cicatrisée, et qu’il eul quitié le lit, il se manifesta deux

(1) Cent. I , obs. 7/p

(2) ÀLBiNî cinnotat. academ. Lib. Il, cap. 8; de vaincre intestini coli , et quæ id consecnta saut. La relation exacte et pleine d’intérêt de ce cas se compose de l’examen «TAlbinus , et du rapport du malade. Elle est accompagnée de deux figures très-bonnes.

renversemcns de l'intestin , qui acquirent peu à peu la longueur d’une palme. Les deux bouts de l’intestin sont réunis à leur base, de sorte qu’ils ressemblent à un seul canal, réuni au ventre par sa partie la plus large, et ayant ses deux extrémités libres et pendantes, ils rentrent dans l’abdomen quand le malade se couche sur le côté droit, et peuvent être facilement réduites, en introduisant le doigt dans l’ouverture de leur extrémité. Cependant le prolapsus inférieur ne rentre pas toujours complètement. Après la réduction, il reste sous les côtes inférieures une large ouverture qui conduit dans la cavité du colon • et c’est de la cavité de cet intestin que les fèces s’échappent souvent et involontairement : cependant elles sont en quelque sorte retenues par la pression de la cicatrice , lorsque l’intestin est sorti. Si le malade reste couché, ou s’il se lève et reste tranquille, l’intestin ne sort pas; mais la toux ou tout mouvement renouvelle la hernie. Ces tumeurs sont rouges, gonflées et couvertes de mucus; elles deviennent plus pâles, flasques et ridées quand elles remontent. Elles présentent plusieurs tubercule*» semblables à des verrues, rugueux, couverts d’une couche de mucus, saignant au moindre frottement, disparaissant et reparaissant de nouveau dans différentes situations. Le malade ne souffrait pas de l’exposition de sa tumeur au froid, il l’avait

lavée sans inconvéniens dans les eaux du Rhin* lorsque ce fleuve était gelé. Dernièrement, cependant, le contact de l’air froid sur la tumeur lui causa de la toux. Si le malade ne lavait pas assez souvent sa tumeur dans l’eau chaude , et faisait des exercices violens, eile se couvrait d’une couche épaisse de mucus et de sang; il y avait douleur, perte d’appétit et de forces. En se couchant sur le côté droit , les parties rentraient peu à peu , et l’on pouvait aisément enlever la croûte qui les recouvrait quand elle venait à ressortir. Le malade était marié et avait des enfans. Lorsque àliûnus l’examina, il était robuste et avait quarante ans. 11 rendait tous les jours par î’anus un mucus blanchâtre; et quelquefois surtout, lorsqu’il retenait les parties réduites, il rendait avec difficulté une matière épaisse, blanche, ténace. Il jouissait d’une très-bonne santé, quand il pouvait satisfaire son appétit. 11 se trouvait fort bien du pain, delà viande et de la bière forte; ces alimens étaient re-

tenus pendant neuf ou dix heures , et subissaient une altération considérable avant d’être rendus. Le pain blanc était le meilleur; les fruits mûrs, les légumineux et les autres végétaux frais étaient à peine retenus pendant deux heures; ils sortaient sans avoir subi beaucoup d’altération, quelquefois avec la même couleur, et sans être mêlés à d’autres alimens. Mais si le malade mangeait en même temps

de la graisse ou du beurre, ils restaient pins longtemps, et jusqu’à trois jours , dans quelques cas. Quand il avait trop bu, la, tumeur se gonflait, et il sortait beaucoup d’air et de matières liquides et de fèces par le bout supérieur de l’intestin. Les boissons prises sans aliment solide sortaient en moins de deux heures. »

OBSERVATION V (i).

a Après l’ablation d’une partie du colon dans un cas de, hernie avec gangrène, il resta un anus contre nature, par lequel toutes les fèces étaient rendues, à l’exception de quelques matières épaisses et blanches que le malade rendait tous les deux ou trois mois. Après environ huit semaines, l’intestin sortit par la plaie , et il en sortit une seconde portion peu de jours après. Ces tumeurs avaient deux ou trois pouces de longueur et quinze ou seize de diamètre, et n’avaient pas changé de volume. Leur cou leur était d’un rouge foncé, et leur surface inégale. Elles pouvaient être réduites très-facilement, ruais le moindre effort suffisait pour les faire ressortir, surtout pendant la position verticale du corps. Les liquides injectés par l’anus sortaient immédiatement par la portion inférieure de Fintestin , et vice versa. Sabatier, de la Màrtinière,

(i) Voyez le mémoire déjà cité de Sabatier, pag. 618.

traitement des hernies

et àndoüillé , auxquels ce malade avait été adressé , n’employèrent que des moyens palliatifs. Le malade se servit d’un bandage avec une pelotte de buis qui retenait la tumeur continue avec l’anus. La tumeur supérieure passait par une ouverture de la pelotte , et un tube d’argent qui lui était adapté conduisait les matières fécales dans une boite de fer-blanc. »

L’excellent mémoire de Sabatier , dont j’ai extrait trois des observations précédentes, contient deux cas rapportés par M. Puy, de Lyon, dans lesquels la gangrène de l’intestin déplacé occasionna la mort (i). Malheureusement les parties ne furent pas examinées sur le cadavre.

Ou doit s’efforcer, dans le cas d’anus contre nature , de prévenir le renversement de l’intestin en comprimant la partie, ce qui est surtout nécessaire quand ce déplacement menace d’avoir lieu. Si la tumeur ne peut être réduite par le taxis, on doit essayer de la faire rentrer en exerçant dessus une pression continuée, et en faisant en même temps garder le lit au malade. Lorsque ces moyens ne peuvent diminuer le volume de la tumeur, il faut s’opposer à son accroissement ultérieur. Le malade évitera donc tout ce qui peut l’augmenter, comme les

(1) Pages 622 et 628. Voyez aussi un exemple malheu* reux dans Leblanc, Opérations , t. H, pag. 44^*

grands mouvemens, les exercices violens, les dérangemens des intestins, etc. Si la pression de la cicatrice tend à interrompre tout-à fait le cours des fèces, on doit chercher à soulager le malade en faisant une incision sur la partie resserrée (t).

Les moyens que j’ai indiqués jusqu’ici ne peuvent être regardés que comme palliatifs,* mais Desault a, dans quelque cas, obtenu une cure radicale. Après a\oir réduit la tumeur, il place dans l’ouverture un tampon de linge qui soutient l’intestin et favorise le cours naturel des fèces, en bouchant la fistule. Il tâche de détruire l’angle formé par les deux bouts de l’intestin, en introduisant de longues tentes de charpie dans leur intérieur ; cette méthode, en dilatant l’extrémité inférieure, facilite aussi l’excrétion des gaz ou des fèces. Quand la dilatation est suffisante, et l’angle interne effacé, les tentes de charpie sont mises de côté, et le tampon de linge est seul conservé, en ayant la précaution de ne pas l’introduire trop avant , parce qif alors il s’opposerait au passage des matières stercoraîes. La réussite de ce mode de traitement est indiquée d’abord par des gaz, puis ensuite parles fèces, qui sortent par l’anus. A mesure que le cours naturel des matières stercoraîes

(t) Cette opération fut pratiquée avec succès dans un cas rapporté par Schmucker, Chir . wahrnehm , b. 2.

se rétablit, to avert ure fistuleuse se rétrécit. Les laxatifs, les lavemens, et la diète, facilitent ces moyens. Quandl’angle de jonction des deux bouts de l’intestin est très-aigu, ou quand le renversement ne peut être réduit, cette méthode ne saurait réussir. Le cas le plus favorable pour son emploi est celui de simple blessure de l’intestin!, sans perte de substance. Le cas suivant, dans lequel Désault employa cette méthode avec un plein succès, est trop intéressant pour ne pas trouver place ici dans tous ses détails.

« François Vialter , natif de Moulins, fut blessé par un éclat de bombe, au mois de mai 1786, à bord du vaisseau le Saint-Michel, sur lequel il servait en qualité de matelot. Il perdit connaissance, et ne revint de son évanouissement que trois heures après le combat. Sa plaie s’étendait, dit-il, depuis deux pouces au-dessus de l’anneau inguinal du côté droit , jusqu’au bas du scrotum, où le testicule était à nu. On apercevait dans l’angle supérieur une espèce d’appendice très- rouge , long d’un pouce, formé par l’intestin divisé, lequel se retira dans le ventre pendant qu’on lavait la plaie ; l’appareil, appliqué sur la blessure, laissait un trou a cet endroit pour l’écoulement des matières.

» Une frégate, qui s’était chargée de ce matelot , le déposa , un mois après son accident, à l’hôpital de la marine de Brest, où il resta jusqu'à sa

guérison , si on peut appeler guérison un état de choses qui conservait hors du ventre une portion d’intestin, d’où s’échappaient continuellement les alimens à demi digérés.

» Ce malheureux, réformé alors, comme hors d’état de servir, regagna à pied son pays natal; et bientôt, voyant que sa famille ne lui présentait aucune ressource, et que la fatigue du voyage avait considérablement alongé l’intestin, il parcourut les principaux hôpitaux de l’Europe, cherchant en vain quelque adoucissement à l’horreur de sa situation. Après avoir erré ainsi pendant quatre ans, il vint enfin à l’Hôtel-Dieu de Paris le 29 septembre 1790.

» La portion d’intestin pendant au dehors depuis si long-temps, avait acquis un volume considérable. Sa figure était à peu près celle d’un cône de neuf pouces de hauteur, dont la partie moyenne faisait en devant beaucoup de saillie. Sa base, un peu rétrécie, sortait de dessous un pli de la peau, un peu au-dessus de l’anneau inguinal; son sommet , tourné en arrière , et descendant jusqu’au milieu des cuisses, se terminait par un orifice trèsétroit, par où s’écoulaient les matières fécales. Il ne rendait rien de semblable par l’anus, depuis l’instant de sa blessure. Cependant il allait à la selle tous les trois ou quatre mois, pour rendre un peu de matière blanchâtre et consistante , qui n’était

autre chose que la mucosité fournie par la portion d’intestin voisine de l’an us. Toute la surface de cette tumeur était rouge et ridée , comme la membrane interne des intestins. On remarquait, surtout à sa partie inférieure, des rugosités qui semblaient être de ces replis valvulaires que forme la membrane interne des intestins. Au côté externe de cette masse, on voyait sortir, par la même ouverture abdominale, une autre tumeur petite, mais semblable à la première par sa couleur et sa consistance. Cette dernière avait une forme ovalaire, et son extrémité, plissée comme une bourse à jetons, ne laissait échapper qu’un peu de sérosité. Ces tumeurs avaient un mouvement péristaltique semblable à celui des intestins, et quelques gouttes d’eau suffisaient pour les faire rétracter sur ellesmêmes.

)> Ce malheureux jeune homme, grand, fort et bien constitué, quoique d'une maigreur extrême, était forcé, par les tiraillemens violens qu’il éprouvait dans le bas-ventre, de se tenir courbé, au point de ne pouvoir marcher qu’en s’arc-boutant , pour ainsi dire, contre deux béquilles. Un pot de terre, attaché à sa ceinture par une corde, et pendant entre ses cuisses, recevait l’extrémité de l’intestin, et les matières y prenaient en peu de temps une insupportable fétidité.

)) On reconnut que la tumeur principale était for-;

ruée par îa portion de l’intestin , correspondant^ à l’estomac, invaginée, si j’ose m’exprimer ainsi, et retournée sur elle-même, de manière à ne présenter à l’extérieur que sa face interne. On reconnut aussi que la petite tumeur était îa partie inférieure de l’intestin invaginé de même, et que les bords de la section de ce canal étaient collés à l’ouverture des parois du bas-ventre, et confondus et agglutinés avec eux par une cicatrice commune.

» L’afflux des humeurs attirées dans cette partie, tant par sa disposition particulière que par l’irritation continuelle que l’accès de l’air , les frotte mens, et surtout les matières fécales , y produisaient, en avaient épaissi et durci les membranes, au point qu’il eût été plus que téméraire de tenter la réduction d’une pareille masse, si l'expérience n’avait appris ce que peut la compression dans des circonstances semblables. Pour s’assurer de l’efficacité de ce moyen, dans le cas particulier qui se présentait, Desault comprima la tumeur pendant quelques minutes , en l’embrassant avec les deux mains,- et la diminution de volume qu’il obtint lui présagea ce qu’il pouvait attendre d’un moyen compressif plus exact, et soutenu pendant un espace de temps convenable.

» Il employa, pour pet effet, une simple bande, dont il couvrit de bas en haut, par des doîoirs un peu serrés, toute l’étendue de la tumeur, en lais-

372 TRAITEMENT DES I1ERNÎES

sant seulement à son sommet rouverture nécessaire au passage des matières. L’effet de ce moyen fut prompt j car, dès le soir de la même journée, on fut obligé de refaire le bandage, qui ne comprimait déjà plus. On le renouvela de même les jours suivans, à mesure que la tumeur diminuait , et dès le quatrième jour, l’intestin n’avait plus que son volume naturel. Desault jugeant alors la réduction possible, fit soulever la tumeur perpendiculairement à l’ouverture du bas-ventre ; et avec un doigt porté dans l’orifice , tandis que l’autre main pressait doucement pour empêcher la partie de ressortir^ il développa l’intestin en le faisant rentrer dans lui même, et par conséquent dans le basventre. On fit de même pour la réduction de la petite tumeur, qui ne présentait alors aucune difficulté.

C’était beaucoup, sans doute, dans un cas aussi grave, que d’avoir délivré le malade d’une tumeur si embarrassante, et de l’avoir mis à l’abri des accidens terribles qui pouvaient à chaque instant en résulter. Mais il restait une incommodité bien fâcheuse, c’était l’issue continuelle des excrémens. A cette issue , on opposa un simple bouchon , formé par un gros tampon de linge de trois pouces de longueur, introduit dans l’intestin, et soutenu par un bandage inguinal. Desault se proposait d’ôter cette espèce d’obturateur deux fois par jour

pour laisser sortir les matières ; mais , après des gargouillemens, accompagnes d’un sentiment de chaleur très-vif, 'le malade rendit des vents par l’anus, présage heureux de ce qui allait se passer. Il survint bientôt des coliques et des cuissons douloureuses dans le rectum, qui obligèrent le malade de se présenter à la garde-robe; ce ne fut pas en vain : il rendit par l’anus , et sans effort , une demilivre de matières très-fluides, semblables à celles qu’on évacue à la suite d’une indigestion. Cet homme, eut encore, dans la nuit suivante, huit selles de même nature que la première, toutes précédées de légères coliques, d’épreintes et de cuisson dans le rectum, qui n’était plus accoutumé à la présence des excrémens. Le lendemain, le malade était abattu, comme on l’est d’ordinaire après un dévoiement. Les selles furent aussi fréquentes, et les cuissons moindres, les jours suivants. Les matières prirent de la consistance; elle augmenta journellement, et le nombre des selles diminua dans la même proportion.

» Le tampon de linge qu’on retenait dans l’intestin fut supprimé le huitième jour, et l’on ferma seulement l’ouverture extérieure avec un gâteau de charpie , soutenu par des compresses sur lesquelles on plaça la pelotte large et plate d’un bandage élastique. Ce moven suffit pour fermer le pas-

sage aux matières, qui continuèrent de passer en totalité par le rectum.

j> Le jeune homme se redressa bientôt, reprit des forces, et même un embonpoint considérable, quoiqu’il ne mangeât plus un tiers des alimens qu’il prenait auparavant. Pendant deux mois tout entiers qu’on le retint dans l’hôpital, afin de constater plus solidement une guérison aussi extraordinaire, il rendit tou ours des excrémens semblables à ceux d’un homme sain , et n’éprouva jamais la moindre incommodité. Il se lit plusieurs fois examiner dans l’amphithéâtre par les chirurgiens qui suivaient les leçons de Desault, et dont la plupart ne l’avaient pas perdu de vue depuis son arrivée* l’on ne trouva jamais autre chose qu’un léger suintement séreux, qui imbibait, sans la teindre , une portion de la charpie placée sur l'ouverture fistuleusc du bas-ventre.

» Sorti ensuite de l’IIôtel-Dieu , ce malade a voyagé pendant cinq mois, faisant parfaitement bien toutes ses fonctions, rendant ses excrémens par les voies ordinaires, se livrant même à des exercices videos.

» Un jour qu'il voulut essayer de soulever un tonneau, qu’il avait parié de mettre sur ses épaules, son bandage se rompit ; et comme il n’éprouvait aucune douleur, il fît peu d’attention à cet acci-

dent, et acheva de gagner son pari. li marcha ensuite pendant deux heures, après s’être fait mie ceinture de son mouchoir. L’intestin s’engagea alors dans l’ouverture du bas-ventre, qui subsistait encore, et sortit d’environ six pouces dans l’espace d'une heure, que cet homme mit à regagner à pied son logement. On employa de nouveau le même traitement avec un succès complet (i). » Scarpa rapporte un exemple remarquable de renversement; il se présenta sur le malade dont l’observation est rapportée au chapitre XIII, section in, page 33g, pour éclairer le traitement de la hernie avec gangrène. « Sa guérison se soutint

assez bien durant trois années . Après ce temps,

il fut pris d’une toux qui le fatigua continuellement pendant plusieurs mois; en même temps la petite ouverture du centre de la cicatrice commença à s’élargir et à donner issue à une quantité de matières fécales plus considérable qu’auparavant; bientôt elle fut surmontée d’un petit tubercule rouge qui, peu à peu, se développa jusqu’au point de former une tumeur longue de deux pouces et demi, et d’une largeur égale à celle de Tintes-

(i) Œuvres chirurg . , t. Il, pag. 370 et suiv. Cette observation se trouve aussi dans le Journal de chir. de Paris , vol. I, pag. 178. Un cas semblable, suivi aussi de succès, se trouve à la page o du même volume».

tin grêle. À mesure que cette tumeur ronge devenait plus volumineuse et plus saillante, les selles étaient de plus en plus rares, et enfin elles se supprimèrent totalement : alors le malade revint à rhôpital. Je fis rentrer sans difficulté toute la portion d’intestin renversée; je portai ensuite dans le trajet fistuleux un bourdonnet de toile de l’épaisseur du doigt, et d’un pouce et demi de longueur, que je dirigeai vers le flanc gauche. Quelques heures après, je ne fus pas peu surpris d’apprendre que le malade avait eu plusieurs déjections alvines par les voies naturelles, sans douleur de ventre bien remarquable, malgré la présence du bourdonnet dans la fistule. Je continuai l’usage du même moyen pendant une semaine, après laquelle je substituai au bourdonnet une simple boulette de charpie, appliquée légèrement sur l’orifice de la fistule , dans l’espérance que cette plaie, abandonnée à elle-même, se resserrerait de nouveau, et que le renversement d’intestin n’aurait plus lieu ; mais il en arriva tout autrement. Quoique le malade gardai le lit, qu’il prît tous les jours trois ou quatre clystères, tantôt émolliens, tantôt un peu irritans , et de temps à autre un léger purgatif ; quoiqiul ne fût pas tourmenté par la toux, la fistule ne se resserra, pas, les selles devinrent de plus en plus rares, et l’intestin se renversa de nouveau. » L’usage d’un bourdonnet produisit le même

elfe t qu’au par a v an t , et le malade fut obligé de le porter constamment. Une compresse, soutenue par un bandage en T, fut le moyen qui réussit le mieux pour maintenir le bourdonnet dans sa position. Le malade, à l’aide de ce simple appareil, continua de porter pendant deux ans un bour« donnet dans sa fistule, ce qui ne l’empêcha pas de vaquer à ses affaires (i).

SECTION VIL

F is tu le fcc a le.

Il arrive quelquefois que la plaie , dans la hernie avec gangrène, se ferme, à l’exception d’une petite ouverture fistuîeuse qui donne issue à une petite quantité de matière fécale où d’un fluide jaunâtre. Ces petites ouvertures résistent souvent aux moyens que l’on emploie pour les fermer. La maladie ne diffère de l’anus contre nature que par son degré. Les matières fécales s’échappent par les voies naturelles; mais il reste une petite ouverture fistuîeuse qui leur donne en partie passage de temps à autre. L’écoulement des fèces peut être abondant, puis s’arrêter pendant plusieurs jours; l'ouverture peut se fermer pour un temps, et ensuite

(i) Mém. IV, § 19.

reparaître. La matière rejetée peut être un fluide jaune , sans odeur de matière fécale. Les hernies ne sont pas les seules causes capables de produire ces fistules , qui peuvent dépendre aussi des plaies faites aux intestins, ou de ces abcès par lesquels s'échappent quelquefois des vers.

« Je donnai mes soins, dit Morand, à un ma« lade qu’on avait opéré de la hernie avec gangrène, et qui rendait à la fois ses excrémens par sa plaie et par l’anus. L’écoulement par la plaie fut peu à peu réduit à un peu de sérosité bilieuse, qin continua de sortir par une petite ouverture fistuleuse. J’ai vu deux autres exemples du même genre (i). »

« Un garçon, âgé de treize ans, fut admis à l’hôpital Saint- Thomas pour une hernie scrotale irréductible qui laissait passer continuellement les fèces dans le scrotum, par une petite ouverture. Il se souvint d’avoir avalé, par mégarde, une épingle, et cinq semaines après, sa hernie se tuméfia, et devint très-douloureuse. On appliqua un cataplasme ; l’abcès qui s’était formé s’ouvrit, et la pointe de l’épingle fut aperçue vers l’ouverture par laquelle les matières s’écoulaient : on en fit aisément l’extraction. Il resta une ouverture fistuleuse de 1 intestin pour laquelle il fut reçu à l’hôpitaL On «essaya de la fermer en rafraîchissant ses bords et

(i) Opuscules , part. II, pag. i S3.

INTESTINALES GANGRENÉES. SjQ

en favorisant la réunion ; mais ce fut en vain (i). » Chez une femme qui avait une hernie ventrale avec gangrène d’une portion de l’intestin , « la plaie se ferma pour quelque temps; mais au bout d’un mois ou six semaines , il se forma un abcès qui donna lieu, pendant quatre à cinq jours, à un écoulement de matières purulentes et fécales ; la plaie se cicatrisa de nouveau, et cette femme fut ainsi tourmentée pendant plusieurs années (2). » Dans le traitement de ces fistules, on doit chercher à faciliter le passage des matières fécales , et s’opposer à leur accumulation dans les intestins; en même temps qu’on bouche l’ouverture accidentelle pour empêcher que rien n’y pénètre. Les laxatifs, les lavemens, et les alimens d’une facile digestion, rempliront la première indication , en poussant les fèces par l’anus. La pression exercée sur la fistule, au moyen de compresses graduées , et soutenues par un bandage élastique, rempliront la seconde. On doit faire garder le lit au malade, et l’on a tout lieu d’espérer que cette méthode, si elle est exactement suivie, sera couronnée de succès.

(1) Cooper , part. I7 pag. 17.

(2) Idem , pag. 38. On trouve un cas semblable dans De Haen, Ratio medcndi , pag. 7, cap. IV, § ig .

3So

Ecoulement des fèces , sans gangrene préalable

de l’intestin.

On possède des cas où l’opération n’a découvert aucun signe de gangrène de l’intestin, et dans lesquels, cependant, les fèces se sont écoulées par la plaie quelque temps après. L’exemple suivant s’en est rencontré à l’hôpital de Saint-Barthélemi.

OBSERVATION

Une femme, âgée d’environ cinquante ans, fut amenée à l’hôpital pour une hernie inguinale étranglée depuis deux jours. La violence des symptômes engagea M. Ramsden à pratiquer l’opération deux heures environ après son admission. L’écoulement d’une grande quantité d’un fluide trouble et fétide, lors de l’ouverture du sac, fit craindre à M. Ramsden d’avoir blessé l’intestin, mais le reste de l’opération prouva que cette crainte était dénuée de fondement. L’intestin, qui était décoloré, fut réduit sans difficulté, mais paraissait n’étre pas entièrement rentré dans la cavité abdominale. En introduisant le doigt aussi haut que l’intestin le permettait, on ne pouvait bien atteindre la cavité de l’abdomen, et l’on aurait eu l'idée que l’intestin^ quoique exempt d’étranglement , était contenu dans un sac membraneux particulier. Le soir , la

malade éprouvait de grandes douleurs dans le ventre, avait le pouls très-serré et faible, et le corps couvert de sueurs froides. Les clyslères qu’on lui avait ordonnés n’avaient pu pénétrer. Après un long examen avec des bougies, etc., il sortit par le rectum quelques matières fécales endurcies; mais l’état de faiblesse et d’abattement était tellement augmenté, qu’on avait peu d’espoir de voir la malade survivre même quelques heures. Le lendemain matin , au grand étonnement des assistans , elle était singulièrement rétablie. Son pouls était à quatre-vingt, et assez plein; mais comme elle n’avait pas encore eu de selles, on lui lit prendre toutes les deux heures des pilules d’extrait cathartique et de calomélas. Elle commença à être purgée vers le soir, et avait eu huit à dix selles avant le lendemain matin. Sa force diminua de nouveau ; le pouls pouvait à peine être senti, et tout son corps était couvert de sueurs froides. L’usage du consommé, du sagou et du vin, l’avait tellement rétablie en peu de jours , qu’elle pouvait s’asseoir sur son lit. Son appétit revint, et on eut un espoir bien fondé de la voir sauvée.

Quelque temps après, elle présenta les symptômes fâcheux ci-dessus énoncés, relativement aux. fonctions intestinales. Elle fut saisie , six semaines environ après l’opération, de douleurs violentes

dans la région inférieure du bas-ventre , qui cessèrent en deux jours , après un écoulement abondant de matières fécales à travers la plaie. Le calme se rétablit, mais de nouveau l’appétit disparut, les forces diminuèrent , et la mort arriva le huitième jour après l’issue des fécès par la plaie.

A l’examen du cadavre, on trouva les intestins tellement adhérons les uns aux autres, qu’on ne put les séparer sans les déchirer. Une portion de l’iléon , probablement celle qui avait formé la hernie, était unie à l’anneau aponévrotique. *Ses parois étaient très-épaissies et sa cavité fort rétrécie. On trouvait dans cet endroit une petite ouverture ulcérée, qui, sous la forme d’une fistule, traversait une substance à peu près du volume du petit doigt , et conduisait à la plaie extérieure.

M. Pelletan opéra une hernie crurale sur un homme le septième jour. L'intestin fut réduit , tout allait bien, et la plaie avançait vers la cicatrisation , lorsqu’il s’en échappa une petite quantité de matières fécales. Les purgatifs, les cîystères , et une diète exacte, firent cesser cet écoulement, et la plaie guérit. Peu de temps après, le malade se livra à l’habitude qu’il avait de manger beaucoup ; alors il se forma une tumeur avec fluctuation au-dessus de la cicatrice ; l’inflammation s’en empara ; la cicatrice se rompit pour don-

mer issue à du pus mêlé de matières stercorales fluides. Le malade guérit de nouveau par un traitement semblable (i).

(i) Clinique chirurgiçale 7 tom* III , pag. 65,

ÀNATOMÏË