DESCRIPTION ANATOMIQUE DE LA HERNIE FÉMORALE

SECTION Ire.

Description des parties dans lescpxeiles se fait la-

hernie fémora le .

Jja circonférence de l’os innominé présente eu haut et en avant une large excavation qui est bornée en dehors par l’épine antérieure et supérieure de l’ilium, et en dedans par l’épine du pubis, et qui est remplie par des muscles et des vaisseaux sanguins qui se portent de l’abdomen à la cuisse. Le bord inférieur de l’aponévrose du muscle grand oblique, connu sous le nom d’arcade crurale ou de ligament de Poupart ( voyez la planche I) , est étendu entre les deux apophyses qui limitent cette excavation.

Cette échancrure est oblique d’arrière en avant, en bas et en dedans, de sorte qu’une de ses extrémités est externe, supérieure et postérieure, et que l’autre est interne, inférieure et antérieure (i). La distance entre ces deux points est d’environ quatre

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(i) Dans le langage du docteur Barclay , la première serait latérale , atlantale et dorsale : la dernière , médiale , sacrale et sternale.

DES HERNIES .FÉMORALES. 3g5

pouces et demi. Le bord épais et rugueux qui borne eu baut Fos des lies , et qu'on appelle la crête iliaque (pi. I),A, se termine en avant par une saillie B, séparée elle-même par une échancrure C d’un autre tubercule osseux qui est au-dessous D. Ces apophyses sont appelées les épines iliaques antérieures, et sont distinguées en supérieure et en inférieure. En dedans de la dernière, au-dessus de la cavité cotyloide , il existe une seconde échancrure E, qui se termine par une légère saillie F (i), au-delà de laquelle il y a une autre excavation qui finit à l’épine du pubis H (2), En dedans de celle-ci , le bord de Fos est épais et uni, et s’étend en dedans (médiaîement), a environ un demi-pouce , pour se terminer à la syrnphise. Le point de réunion de ce bord horizontal avec la surface verticale de la syrnphise, est l’angle du pubis.

L’épine supérieure donne attache à l’aponévrose

(1) Le cartilage qui, chez les jeunes sujets, réunit les deux portions de l’os innominé , appelées l’ilium et le pubis est placé au milieu de cette saillie. En conséquence , la partie de la grande excavation , qui est située en dehors de ce point, appartient à l’ilium; celle, au contraire, qui est en dedans, dépend du pubis.

(2) Gimbernat, Winslow et Bichat l’appellent ainsi. Soemmering lui donne le nom de tuberculum spinqsurn ; De corporis humani fabricâ ; t. I , § 420. C’est la tubérosité du pubis deM. Cooper.

de la cuisse, au muscle du fascia lata , au couturier, à l’arcade crurale, à l’iliaque interne; Fépine inférieure reçoit un des tendons du muscle droit de la

cuisse. Les échancrures G et E sont remplies par les muscles iliaque interne et grand psoas, et se continuent en arrière avec la fosse iliaque. La légère excavation G est d’une importance particulière. Sa surface est lisse, plus large vers la cavité cotyloïde, et devient de plus en plus étroite vers l’épine du pubis; elle est bornée, en avant, par une ligne saillante qui naît au-dessus de l’ouverture * oit passent les vaisseaux obturateurs, et qui donne attache au muscle pectine; en arrière, par un bord aigu et rugueux, étendu en arrière et en dehors de l’épine, et appelé la crête du pubis (i). Les vaisseaux fémoraux sont placés sur cette excava» tion. La crête se continue en arrière avec la ligne obtuse (2) qui borne la fosse de l’ilium, et qui concourt à la formation du détroit supérieur du bassin.

(1) Cette crête, avec la ligne suivante, forment îa ligne iléo-pecünée deM. Cooper. La surface de l’os est couverte en cet endroit, ainsi que la légère excavation qui reçoit les vaisseaux fémoraux, par une substance ligamenteuse épaisse et très-adhérente, que M. Cooper appelle ligament du

(2) Cette ligne est parfois nommée ligne innommée. Elle donne attache au tendon du petit psoas.

DES HERNIES FÉMORALES.

L’espace situé au-dessous de l’arcade crurale renferme, outre les parties qui ont été indiquées, le nerf crural antérieur et d’autres nerfs plus petits, qui sont placés sur les muscles psoas et iliaque; les troncs lymphatiques des extrémités inférieures, et un ou plusieurs ganglions lymphatiques.

La surface de l’os comprise entre l’épine et l’angle forme la base du triangle représenté par l’ouverture inférieure du canal inguinal,- elle est recouverte

par le cordon spermatique chez l’homme, et par le ligament rond de l’utérus chez la femme.

L’attache de l’aponévrose du muscle oblique externe à l’os innommé a déjà été décrite à l’article de la hernie inguinale. Il ne me reste plus qu’à faire connaître quelques particularités sur cette partie. L’aponévrose du grand oblique est fixée au pubis par une large insertion qui commence à l’épine et se continue le long de la crête du pubis,* sa position (dans la situation verticale du corps) est presque, sinon tout à-fait horizontale : ses deux bords seront par conséquent distingués en antérieur et en postérieur, en observant, toutefois , que le premier est plus élevé que le dernier. La portion de cette aponévrose, qui est fixée à l’épine du pubis, a l’apparence d’une corde tendineuse, forte et presque ronde; son insertion à la crête du pubis a lieu au moyen d’une, expansion plus mince , qui fait que l’aponévrose présente un bord aigu

ANATOMIE

bien distinct en arrière. Cette dernière partiede l’aponévrose est située plus profondément que la première. Son bord tranchant peut être senti distinctement en passant le doigt sous l’arcade cruraie, sur le côté interne (médial) de la veine fémorale, soit par en haut, soit par en bas.

Si l’on décrit comme une partie distincte le ligament de Poupart , on voit qu’en s’approchant du pubis, il devient tout à coup plus large; que, par celte portion élargie, il est fixé tout le long de l’épine. et de la crête du pubis; qu’il a un bord antérieur, épais et arrondi, et un bord postérieur, mince et aigu, et que le premier est placé beaucoup plus superficiellement que le second. La largeur de cette partie varie dans les différées sujets. Elle est ordinairement de trois quarts de pouce à un pouce. Quelquefois, comme Gimbernat (i) l’a fait voir, elle a plus d’un pouce. Le docteur Monro (2) a observé que cette partie était plus large chez l’homme que chez la femme; et c’est d’après cette disposition qu’il explique la plus grande rareté de hernies fémorales chez le premier. L’importance de cette partie, dans le sujet que nous traitons, rend tout-à-fait nécessaire au chirurgien la connaissance exacte de l’insertion de l’arcade crurale au

(1) Nuevo rnetodo de operar en la hernia crural , etc.

(2) Observations on crural hernia , pag, 5i .

DES HERNIES FEMORALES.

pubis j c’est pourquoi j’ai fait représenter, sur un dessin, ce ligament seul avec ses deux points d’iusertion , pour le faire connaître exactement.

Le bord antérieur du ligament de Poupart représente une ligne droite tirée de l’ilium au pubis ; le bord postérieur (i) offre une courbure vers ce dernier os, à cause de la portion élargie qui se fixe à sa crête. De là vient le terme d 'arcade crurale , employé par Gimbernat.

Les parties que nous avons déjà indiquées remplissent l’espace qui reste entre l’arcade crurale et l’os innominé. Les vaisseaux cruraux, placés sur l’échancrure superficielle de la partie supérieure du pubis, sont situés à côté run de l’autre. La

(i) On l’appelle quelquefois bord en croissant ou concave de l’arcade crurale , et la portion de l’aponévrose qui S g forme a été désignée sous le nom de ligament de Gimbernat. ( iVI. Hey’s Practical observations , 3e édit. , p. izjf.) Nous devons à ce chirurgien espagnol la première description exacte de la partie dont il s’agit* mais comme elle fait partie de l’arcade crurale, dont clic n’est pas distincte, tousles noms qu’on pourrait lui donner, et qui engageraient à la regarder comme un ligament particulier , doivent être rejetés. Gimbernat publia ses remarques in- 4° à Madrid-, en 1793 , sous le nom de Nuevo metodo de operaren la hernia crural , dedicado al rey nuestro senor Don Carlos IV. La traduction, anglaise a été faite par le docteur Beddoes.

3gO ANATOMIE

veine fémorale est située près du bord mînce de l’arcade crurale, et se trouve avoisinée en dehors par l’artère du même nom. On trouve quelquefois un ganglion lymphatique entre la veine et l’aponévrose , ou bien cet espace est seulement rempli par du tissu cellulaire lâche.

Comme l’aponévrose du muscle grand oblique est étendue comme une corde entre deux points distans , et comme il y a au-dessous d’elle un espace vide, les élèves penseront que les viscères de l’abdomen peuvent aisément se déplacer au-dessous de son bord. Ce déplacement est empêché pa'r les insertions de certains feuillets fibreux qui fixent cette aponévrose sur la partie qu’elle recouvre.

Le muscle iliaque interne, et la portion du grand psoas, qui est couchée sur lui, sont couverts par une aponévrose mince, qui naît insensiblement sur la surface de ces muscles, et a des connexions intimes avec le tendon aplati du petit psoas (i). Ce fascia recouvre immédiatement les muscles; les vaisseaux iliaques et le péritoine sont appliqués sur lui et lui, sont unis par un tissu cellulaire peu serré. Il s’attache en dedans an détroit supérieur du bassin; en dehors, à la partie antérieure du bord interne de la crête iliaque; et en bas, au bord pos-

(i) Cotte aponévrose est décrite par M. Cooper sous le nom de fascia iliaca.

DES HERNIES FÉMORALES.

teneur de l’arcade crurale (1). Vers celte dernière insertion , il se termine en pointe près le passage de la veine crurale. Une autre portion de ce fascia se porte au-dessus du pubis, derrière l’artère et la veine, vers la cuisse, où il forme la partie postérieure de la gaine qui renferme les vaisseaux et se continue avec l’aponévrose fascia lata .

D’après la disposition des parties que je viens de décrire, on voit que l’arcade crurale est fortement retenue dans sa position, et que le passage des viscères abdominaux au-dessous d’elle se trouve empêché. 11 existe cependant, entre la veine iliaque et le bord mince de l’arcade crurale , un petit espace qui n’est point fermé du côté de l’abdomen, et qui est favorable par conséquent à la formation des hernies. Cet espace, qui est rempli par du tissu cellulaire ou par un ganglion lymphatique, est appelé par Gimeernat (2) anneau crural j et par M. ÏIey (3), anneau fémoral. L’espace dont il est question est borné en haut et en avant par l’arcade crurale ; en bas et en arrière, par

(1) Dans cet endroit, le fascia est formé de deux lames entre lesquelles passent l’artcre et la veine circonflexes de l’ilium.

(1) Pag. 38.

(3) Page 48, ire édit. Bans la 3e édit., ce terme n’est pas conservé dans le texte, quoiqu’il soit employé dans l’explication de la planche VII,

le pubis - en dedans, par le bord mince de l'aponévrose du grand oblique, et en dehors, par la veine crurale (i).

L e fascia lata , ou Faponévrose de la cuisse, a deux insertions distinctes à la partie supérieure et antérieure du membre. Elle est attachée à la partie supérieure du pubis, au-dessus de l’origine du muscle pectine , qu’elle revêt , et de plus à la partie antérieure de l’arcade crurale. La première portion se continue derrière les vaisseaux fémoraux avec le fascia iliac a ; la seconde, au contraire, se fixe à l’arcade crurale, mais pas dans toute sa longueûr, car son insertion cesse en dedans des vaisseaux qu’elle recouvre en avant. Dans cet endroit l’artère et la veine fémorale sont placées entre ces deux portions.

On trouve, au-dessous de la partie antérieure de l’arcade crurale, et en avant de la cuisse, une large ouverture ovale, qui est placée sur le muscle pectine (2). En haut, en dehors et en bas, ce trou est

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(1) Voy. les mesures établies d’après M. Cooper, ch. IX, sect. I.

(2) Bichat, eu décrivant l’aponévrose de la cuisse, dit : Elle est percée de divers trous pour le passage des vaisseaux et nerfs. Le plus remarquable de ces trous est celui qui , placé sous le ligament de Fallope , au-devant du pectine, donne passage à la veine saphène. Anat . descript , L II, pag. 3op. Il est étonnant que Soemmering n’ait pas

©ES HERNIES FÉMORALES. 3û5

i: ' Es

borné par mi bord aigu et bien distinct de Faponévrose ; mais if n’a rien de semblable en dedans. A l’endroit où l’aponévrose fascia lata se termine à l’arcade crurale, elle forme un pli distinct semilunaire ou en croissant (i). L’extrémité, ou la corne supérieure de ce croissant, est la terminaison de l’aponévrose en dedans, où elle s’attache à Far-

parlé d’une partie si remarcpiable dans la description qu’il donne et de l’aponévrose de la cuisse et de la veine saphène. Decorp. hum. fcibr. ; t. III, § 281 ; et t. V, § a63.

(1) Ce pli est représenté dans la première planche de l’ouvrage de M. Cooper sur la hernie inguinale, quoiqu’il 11’y ait aucune lettre de renvoi : son extrémité supérieure se voit surtout dans la quatrième, la cinquième et la sixième planches de l’ouvrage de M. IIey, 3e édit. Mais M. A. Burks, de Gîascow, l’a décrit dans les plus grands détails sous le nom de repli falciforme [falciform process ) , de l’aponévros e fascia lata , dans ses « Observations sur la structure des parties intéressées dans la hernie crurale » , contenues dans Edinburgh medical and surgical journal, vol. Il, page 265 et 274? et accompagnées de deux planches. En décrivant la portion de l’aponévrose fascia lata , qui est fixée à l’arcade crurale , M. Burks décrit ainsi le repli falciforme [falciforme process), « précisément à l’endroit où cette lame cesse de provenir de l’arcade crurale, nous trouvons la veine superficielle [la saphène ) s’y introduisant; par conséquent cette veine 11’est pas couverte par la lame interne ou principale de cette aponévrose , et en enlevant la veine, on voit encore mieux îa structure de ces parties ; on voit que l’aponévrose s’arrête

3g4 ANATOMIE

cade crurale , et se replie au-dessous de cette arcade, de manière à s’unir avec sa portion mince ou son bord , près de son origine (i). Sa concavité

à l’endroit où la veine pénètre , et dans beaucoup de cas , elle se termine subitement par un bord distinct, épais. Ce bord a la forme d’un croissant dont la concavité regarde le pubis ou la veine superficielle. Telle est la disposition ordinaire de ces parties : cependant cette structure n’est pas toujours aussi distincte, car on rencontre parfois une grande quantité de tissu cellulaire aréolaire placé aux environs , et qui adhère au bord semi-lunaire de l’aponévrose. Néanmoins, dans tous les cas , on peut découvrir ce bord semi-lunaire , en passant le doigt, de l’intérieur de l’abdomen à travers l’anneau crural, et en pressant en dehors $ on peut très-bien le démontrer aussi par la dissection sur les sujets maigres et infiltrés. »

(i) Cette connexion est parfaitement représentée dans les figures de l’ouvrage déjà cité de M. He y. Dans sa première édition, pag. 107 et i5î , M. Hey décrit la partie formée par cette réunion sous le nom de ligament fémoral , expression qu’il n’a pas conservée dans les autres éditions.

Les points capitaux de l’anatomie de la hernie fémorale, savoir : la sortie des viscères au coté interne (médial) de la veine iliaque; leur étranglement par une partie de l’arcade crurale , que l’on sent lorsque l’on passe le doigt par en bas , vers la cuisse , dans la meme direction; et enfin, le fait pratique important que l’incision de celte partie est le meilleur moyen de lever l’étranglement , furent confirmés par l’expérience de M. Hey , et se trouvent établis avec exac-

DES HERNIES FÉMORALES.

est dirigée vers îe membre du côté opposé , et sa corne inférieure est placée en bas et en dehors sur la cuisse. Ce repli couvre l’artère et la veine fémorales au-dessus du ligament de Poupart, excepté une petite portion de cette dernière, vers son côté interne. Sa corne inférieure se continue avec un. autre bord semi-lunaire dont la concavité est dirigée en liant, et limite en bas l'ouverture ovalaire (1).

tilude dans ses excellentes observations pratiques, qui forment une des meilleures additions aux fastes delà chirurgie.

(1) Cette partie doit être celle que M. Burks a décrite dans le passage suivant : « A un pouce et demi environ au-dessous de la crête du pubis, l’aponévrose pectinée envoie une expansion ou une duplicating pour se fixer à la face interne du fascia lata , à peu de distance du repli falciforme, celle duplicature sépare entièrement la veine saphène et les vaisseaux lymphatiques qui l’accompagnent d’avec les gros vaisseaux qui sont placés derrière le fascia. Sur le bord de cette expansion on trouve ordinairement une glande conglobéc ohlongue , comme pliée sur elle-même, et dont une moitié s’étend au-dessous de l’aponévrose , tandis que l’autre descend au-dessus, de sorte que le repli est contenu entre ces deux portions. En dehors de ce repli, 011 trouve la veine saphène couchée dans une excavation qui est seulement recouverte par la lame mince et superficielle de l’aponévrose , et qui conduit au trou crural de Gimbernat , situé entre la grande veine et le repli falciforme vers le pubis. Dans la hernie fémorale , c’est dans cette excavation , qu’on peut appeler la gaine de la veine saphène , que se trouve logé le sac herniaire, »

ANATOMIE

C’est ici que les deux feuillets de l’aponévrose fascia lata sont continus. La grande veine saphène passe par-dessus le dernier repli, et s’ouvre dans la veine fémorale , à l’endroit où celle-ci n’est pas couverte par l’aponévrose de laciiisse. En dedans, l’ouverture ovalaire n’a aucune limite distincte. L’aponévrose qui couvre le muscle pectine se continue derrière les vaisseaux fémoraux, et on peut faire glisser le manche d’un scalpel sur elle dans cette direction, de manière à les soulever. La veine fémorale est couverte par une substance fibreuse , dense , qui complète sa gaine, dans l’endroit où elle reçoit la veine sapliène.

L’artère et la veine fémorales, entourées et réunies entre elles par un tissu cellulaire épais, sont couvertes en avant, immédiatement au-dessous de l’arcade crurale, par la portion de l’aponévrose fascia lata, qui se termine en un bord serai lunaire. Elles reposent sur l’expansion qui passe sur le pubis, et provient du fascia iliaca. Ce. dernier est uni en dehors aux vaisseaux et à la gaine qui renferme le muscle couturier. L’enveloppe de la veine du côté interne, ou la concavité du bord semi-lunaire, a été décrite.

On trouve , tout le long du pli de la cuisse, entre les tégumens et les parties que nous venons de décrire, un fascia mince et irrégulier, ou bien du tissa cellulaire condensé. Ce fascia recouvre la partie

DES HERNIES FÉMORALES.

supérieure de l’aponévrose fémorale , l’arcade cru» l’ale et la partie inférieure de l’aponévrose du grand oblique. ïl est formé de plusieurs couches entremêlées avec les ganglions ly mphatiques du membre inférieur, et avec les veines superficielles qui se joignent au tronc de la saphène (1).

L’arcade crurale et les expansions aponévrotiques voisines forment un ensemble compliqué dont îa simple description donnerait sans doute des idées erronnées aux élèves (‘2). Ces différentes parties

(1) Ce fascia a été décrit par Camper, leones hern. , p. 1 1 . M. Cooper l’appelle le fascia superficialis.

(2) Ces parties doivent être disséquées de devant en arrière, el d’arrière en avant. Dans le premier cas, après avoir enlevé les tégumens , le fascia superficiel, avec les ganglions lymphatiques, et quelques veines cutanées, sont mis à découvert. Quand on a détaché ces parties , on voit l’insertion de l’aponévrose fascia lata à l'arcade crurale 5 la terminaison de cette partie en un bord semi-lunaire , audessus de îa veine fémorale ) sa continuation derrière la veine saphène, au moyen d’un autre bord semi-lunaire , avec la portion pectinéale de ce fascia 3 l’insertion de ce dernier au pubis , et la dépression ovale dans laquelle la veine saphène est placée à sa terminaison. En séparant le repli semi-lunaire du fascia d’avec l'arcade crurale, on découvre f artère et la veine fémorale, et si l’on relève celles-ci après les avoir coupées en travers, on aperçoit la continuation de l’aponévrose fascia lata derrière elles, devant le muscle pectine et le pubis, avec le fascia iliaca. Quand on

ANATOMIE

BqB ANATOMIE.

doivent être désignées sous des noms particuliers et on suppose qu’elles appartiennent à des organes distincts et séparés. Que l’élève ait toujours présent à l’esprit que ces parties sont toutes intimement réunies, et que ces noms indiquent les différentes parties d’une seule et même aponévrose. On doit regarder le fascia iliaca comme une partie de i’aponévros e fascia lata ; le bord aigu de l’arcade crurale et le bord semi-lunaire de l’aponévrose fascia lata sont tellement réunis, qu’on ne peut s’en former une idée juste dans Fétat d’isolement. Cetre connexion générale maintient toutes les parties clans un état de tension mutuelle qui varie réellement suivant la position de la cuisse, à cause de Fi user lion de l’aponévrose fémorale à l’arcade crurale. Celia-c! est tirée en bas par cette aponévrose , de manière à former mie ligne convexe vers la cuisse. Quand le membre est étendu, tourné en dehors, et mis dans l’abduction, les parties sont clans la plus grande tension. Le bord semi lunaire de l’aponévrose et le bord postérieur de l’arcade crurale, qui, à l’endroit de leur jonction, forment

a séparé en dedans le péritoine d’avec ces parties, la portion iliaque de l’aponévrose fémorale ( fascia iliaca ) est mise à découvert, ainsi que les vaisseaux iliaques qui la recouvrent; ses connexions avec l’arcade crurale.

DES HERNIES FÉMORALES.

la limite supérieure de l’anneau crural, compriment alors fortement le doigt que l’on introduit dans cette ouverture ; et Farcade crurale elle-même est tirée en bas autant que possible. Lorsqu’on tourne la cuisse en dedans , qu’on la fléchit et qu’on la croise avec celle du côté opposé , les parties sont dans le plus grand état de relâchement.

SECTION II

Description anatomique de la hernie fémorale»

La hernie crurale se fait par cet espace connu sous le nom d’anneau crural, et qui est situé audessous de Farcade crurale, entre son bord mince et la veine iliaque. L’issue des viscères au-dessous de toute autre partie de Farcade crurale, est empêchée par l’insertion du fascia iliaca » La situation de la hernie a été bien indiquée par Pott (i); mais elle est représentée d’une* manière inexacte, dans plusieurs ouvrages que Fou regarde généralement comme d’une grande autorité. Petit (2) et Sabatier (3) disent que les parties descendent dans quelques cas au-devant des muscles grand psoas

(1) TV orks , vol. II , pag. i52.

(2) Traité des malad. chirurg. , t. II , pag. 249»

(3) Médecine opératoire , tom. I, pag. 1 4 3.

et iliaque interne. Callisen (i) avance que les vaisseaux iliaques peuvent se trouver derrière, ou sur P un des côtés de la tumeur; et IIichter (2) même, qui dit que les parties s’échappent ordinairement dans la situation que nous venoiîs d indiquer, rapporte qu’elles descendent quelquefois en avant , d’autres fois en dehors des vaisseaux iliaques. Tous ceux qui se sont donné la peine de rechercher avec soin la structure de ces parties dans l’état sain et dans le cas de hernies, exposent les faits comme je les ai établis ci-dessus. Gimbernàt, Key, Moivro , Cooper , Scarpa (3) , et d’autres écrivains modernes (4) ^ sont d’accord sur ce point. On n’a jusqu’ici rapporté aucun exemple de hernie au-dessous de l’arcade crurale, qui se soit faite par un autre endroit que par l’anneau crural (5). Il est

(1) Systema chirurg. hodiern. pars post. , pag. 49^*

(2) Traité des hernies , pàg. 242.

(3) Mém. III , § 2.

(4) Ledran, Obs. de chir. , t, II, pag. 2. — Morgagni, Epist. 34 , art. XV. — Arnaud , Mém . de chir. , tom. IÏ, pag. 768. — Bertrandi, Trattato delle operazioni , t. I, annot. , pag. 218. — Desault , Traité des malad. chirurg» , pag. 191 à ip5. — Nessi, Instit. chirurg. , t. II, pag. 198. «— Lassus, Méd. opér. , t. I , pag. 198.

(5) Quelques écrivains ont parlé de hernies crurales audessus de l’arcade crurale. Dans la troisième section du chap. IX, j’ai parlé d’un cas de ce genre qui paraît avoir été une hernie inguinale renfermée dans le canal inguinal.

DES HERNIES FÉMORALES. /JqI

Lien vrai que la tumeur formée par îa hernie crurale s’étend en dehors sur le pli de la cuisse, et qu’on peut réellement dire, dans quelques cas, qu’elle repose sur les vaisseaux iliaques; mais Forifice du sac, ou la partie par laquelle les viscères se sont déplacés, est en dedans de la veine, même dans les hernies crurales les plus volumineuses.

Les viscères descendent de l’abdomen d’abord dans

une direction presque verticale, et pénètrent dans 1 ouverture placée au - devant du muscle pectine* Comme les mouvemens de la cuisse et les adhérences plus intimes des tégumens aux parties sousjacentes s opposent a 1 accroissement de la tumeur par en bas, et que îa quantité plus grande de tissu cellulaire offre moins de résistance au pli de la cuisse, la hernie se dirige en avant, de manière qu’elle est située ordinairement au-devant de l’arcade crurale. Pour la même raison , elle s’étend en dehors ou vers l’ilium , en prenant une forme oblongue dont l’axe est parallèle à l’arcade crurale. A raison de cette disposition , le corps du sac forme un angle droit avec le col; et la portion du sac, qui, s il avait continue à descendre en droite ligne, en aurait formé la partie la plus inférieure ou le fond , se trouve alors en avant.

Le Dr Hull a eu raison de rapporter ces cas aux hernies inguinales o„ ventrales. Med . and physic, journal , vol. Il

PaS- 49*

ANATOMIE

La portion du sac , qui est placée sous le ligament de Poupart , et qu’on peut appeler le col, a ordinairement un demi-pouce d’étendue , et souvent davantage. Quand on pense que l’étranglement arrive exactement à l’endroit où cette portion rétrécie communique avec l’abdomen, et que les parties sont recouvertes par une épaisseur considérable de tissu cellulaire, on doit s’attendre à trouver l’étranglement à une grande profondeur.

Les viscères descendent par-dessus le pubis , à l’endroit où la portion pectinéale de l’aponévrose Jascia lata s’insère à l’os après avoir recouvert ce muscle , ce qui fait que la tumeur est située audevant du pectine et de l’aponévrose fascia lata . Je pense qu’il faut s’expliquer formellement sur ce point, parce que les chirurgiens ont supposé que la hernie crurale était recouverte par l’aponévrose de la cuisse (i); et qu’ils vont même jusqu’à dire que,

(j) On trouve cette opinion dans presque tous les livres de chirurgie ; on voit aussi , par les deux citations qui suivent , qu’elle est conservée dans des ouvrages très-récens. Monro dit que la hernie crurale est moins mobile que la hernie scrotale , parce qu’elle est recouverte et bridée par l’aponévrose des muscles de la cuisse. On crural hernia , pag. 56. ■ — « On sait aussi que la hernie crurale est réellement située sous l’aponévrose. » System of operative surgery, y, I, Pag- 294-

DES HERNIES FEMORALES» 4^3

d’après cela, on peut inciserles tégumens hardiment lorsqu’on pratique l’opération. J’ai soupçonné la vérité de cette proposition, parce que j’ai souvent cherché en vain cette aponévrose en opérant, et parce que j’ai observé que îa tumeur est molle et circonscrite , au lieu d’être tendue et d’avoir une circonférence peu distincte, ce qu’on devrait rencontrer, si elle était recouverte par l’aponévrose. La dissection m’a prouvé que mes soupçons étaient bien fondés. Si l’on enlève avec soin les tégumens et le tissu cellulaire qui couvrent une hernie fémorale, on trouve que la tumeur repose sur la portion de l’aponévrose qui s’insère au bord supérieur du pubis, en recouvrant le muscle pectine , et comme la hernie descend au-dessus de l’os auquel se fixe l’aponévrose, nécessairement elle doit être placée sur la face antérieure de celle-ci.

On doit excepter de ces observations la variété de hernie crurale (i) , dans laquelle la tumeur est contenue dans la gaine des vaisseaux fémoraux : la hernie, dans ce cas, est couverte par l’aponévrose fascia lata ; elle est par conséquent moins distincte au toucher, et n’a pas un contour Lien déterminé.

Le sac péritonéal de la hernie est couvert par une enveloppe extérieure nommée fascia propria

(i) Cooper p part. II, pag. 2, pi. VIII , fig. 1.

ANATOMIE

par M. Cooper. Cette enveloppe est ordinairement plus épaisse que le péritoine, d’une texture serrée et résistante ; elle embrasse toute la tumeur jusqu’au col. On trouve plus ou moins de tissu cellu« îaire graisseux entre elle et le sac péritonéal. Comme les parties descendent en dedans de la veine., je suis disposé à rapporter l’origine de ce fascia propria an tissu cellulaire, qui complète en dedans ou médialement la gaine des vaisseaux fémoraux. L’enveloppe superficielle est souvent réunie dans quelque endroit avec le fascia propria , et de plus, avec le sac péritonéal.

M. Cooper décrit ainsi le fascia propria et son origine. « Une aponévrose mince (x) couvre ordinairement l’ouverture à travers laquelle se fait la hernie, et descend à la partie postérieure du pubis. C’est pourquoi, lorsque la hernie pénètre dans la gaine , elle pousse cette aponévrose devant elle , de sorte que le sac peut être retiré par son côté interne, et le fascia qui le couvre reste alors isolé. L’aponévrose qui forme la gaine crurale, et sur laquelle on trouve le trou ou les trous pour les vaisseaux lymphatiques , est aussi poussée en avant, et se joint à l’autre, de façon qu’elles se réunissent toutes les deux en une seule. Si l’on examine une

(i) Je n’ai pas rencontré cette aponévrose dans mes dissections»

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hernie volumineuse , on trouve que ce feuillet apo» névrotique remonte seulement jusqu’au bord de l’ouverture qui est en dedans de la gaine crurale , et par laquelle s’échappe la hernie; mais dans une petite hernie, il s’étend dans l’abdomen jusqu’au péritoine , et forme une poche de laquelle on peut retirer et séparer le sac péritonéal, et qui enveloppe toute la hernie (i). »

La partie supérieure de l’expansion falciforme passe au-dessus et en dehors du col de la tumeur; là, elle se replie au-dessous de l’arcade crurale et se continue avec son bord mince ou postérieur. La veine iliaque est placée à la partie externe de la hernie; le pubis est directement derrière elle ; et la partie supérieure et interne de la tumeur est bridée par le bord mince et postérieur du ligament de Poupart. C’est dans cet endroit que se forme l’étranglement, comme on peut s’en convaincre en passant le doigt dans le col du sac, ou en le pous-

(i)Part. II ,pag. 6 et 7. On trouve quelques observations particulières sur la structure du sac dans la hernie crurale. Morgagni observa en disséquant une hernie crurale , « que le sac herniaire était épais et facile à séparer en plusieurs feuillets. » Lett. XXX I V , art. i5. — Mauchart a aussi noté ce fait : « Saccus herniosus etiam in herniâ crurali duplex est, etc. » Voyez Halle r , D isput. chir.,l. III, p. i52. Mais on ne le connaissait pas généralement avant la publication de Fouvrage de M. Cooper.

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saut, sur un sujet sain, à travers ces parties. C?e$! Gimbernat qui, le premier, a découvert et publié ce fait.

La portion semi-lunaire de l’aponévrose étant fixée à l’arcade crurale, à l’endroit où les hernies s’échappent, contribue aussi un peu à l’étranglement, comme on peut s’en assurer en pasèani le doigt dans le trajet de la hernie. En effet, la limite supérieure de l’anneau crural est formée par l’union du repli falciforme et du bord postérieur de l’arcade crurale, et comme celle ci est le siège* de l’étranglement, elles concourent aie former ensemble. Aussi l’étranglement diminue en relâchant ce repli. Cependant il ne concourt pas aussi essentiellement à la production de l’étranglement que le bord postérieur du ligament de Poupart.

Dans la seconde partie de ses observations sur les hernies, M. Cooper est entré dans les plus grands détails sur l’anatomie de l’arcade crurale dans l’état sain et dans le cas de hernie. Selon lui, les viscères contenus dans la hernie crurale sont d’abord poussés dans la gaine qui entoure les vaisseaux fémoraux, et s’en échappent ensuite par les ouvertures destinées au passage des vaisseaux lymphatiques de l’extrémité inférieure. ïl s’ensuit , de là, que le siège le plus fréquent de l’étranglement est au contour de cette ouverture aponévrotique. Mes recherches particulières sur ce sujet m’ont

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conduit à rapporter le siège de l’étranglement au bord mince et postérieur de l’arcade crurale, à l’endroit où il se réunit avec le repli falciforme, et je n’ai pas jusqu’ici trouvé de raison pour changer d’opinion. Cette différence n’est pas très -importante et ne peut influer sur le mode d’opération.

L’artère épigastrique se dirige obliquement en haut et en dedans en passant en dehors du sac herniaire, et se trouve située à un demi-pouce de son col. L’artère obturatrice est souvent produite par l’artère épigastrique, et dans ce cas, elle peut glisser en dehors du sac, ou bien passer en dedans, en se rendant au trou sous-pubien. Dans ce dernier cas, le col du sac serait entouré de vaisseaux volumineux dans les trois quarts de sa circonférence. La veine iliaque est en dehors du sac; le tronc commun des artères épigastrique et obturatrice se trouverait au-dessus, et l’artère obturatrice elle-même en dedans.

Le cordon spermatique et le ligament rond de l’utérus passent directement au-dessus de la tumeur, et ne sont éloignés que d’un demi-pouce de l’orifice du sac.

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