CHAPITRE IV

THÉORIE DE l'eNCLAVEMENT

§ 1 . — Exposé général.

Le principal mérite de la doctrine de Lebcrt était d'avoir renversé les arguments spécieux invoqués par la théorie de la diplogénèse par inclusion, et d'avoir inauguré dans Tétudc des kystes dermoïdes une méthode beaucoup plus précise. Lcbert avait rassemblé toutes ces tumeurs en un groupe homogène ; il leur avait donné pour caractéristique Texistence d'une paroi kystique offrant les caractères anatomiques de la peau. A des ressemblances grossières, souvent forcées pour les besoins de la cause, il substituait l'examen rigoureux des tissus ; à la conformation extérieure il opposait la structure. Cependant la théorie de Tinclusion fœtale conservait l'avantage pour ce qui concerne l'origine congénitale de ces kystes et leurs relations avec les monstruosités : elle en donnait une interprétation très simple, au lieu que Thétérotopie plastique laissait inexpliquées ces particularités importantes.

La théorie que nous désignons sous le nom de théorie de renclavement repose à la fois sur les données d'anatomie générale mises en lumière par Lebert, et sur les données tératologiques avec lesquelles se conciliait si bien la diplogénèsc par inclusion. Cette théorie considère les kystes dermoïdes comme dérivant du tégument cutané de l'embryon dont une portion, restée pour ainsi dire en arrière pendant le développement fœtal, se serait enclavée au sein des autres tissus et aurait, par son accroissement ultérieur, donné lieu à la formation

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d'un kyste. On le voit, les données tératologiques , dont nous parlions tout à Theure, sont parfaitement en rapport avec la formation de ces productions pendant le développement embryonnaire , à la suite d'un accident intervenu dans ce développement ; d'autre part, les données anatomiques s'accordent également bien avec la nature des éléments enclavés qui, dans tous les cas, proviennent du feuillet corné.

Un exposé sommaire de cette théorie de l'enclavement appliquée aux kystes dermoïdes sous- cutanés est fait par Vcrneuil dans son mémoire sur l'inclusion scrotale et testiculairc, en 1835. Déjà, répondant à Lebert devant la Société anatomique en 1852, Verneuil avait émis l'opinion que les kystes dermoïdes des sourcils, de l'orbite et de son pourtour se développent aux dépens du revêtement cutané qui tapisse chez l'embryon la fente fronto-maxillairc*. Plus tard, il généralisa cette même explication et Tétcndit aux kystes dermoïdes du plancher hnccal {Thèse de Landeta, 1863), de la joue {Thèse de Cussei, 1877); enfin dès 1855 il admettait la formation des kystes dermoïdes en divers points du corps aux dépens de plicaturcs accidentelles de la peau chez le fœtus. Nous insistons sur ces détails historiques pour bien montrer qu'il ne s'agit pas là d'une explication isolée, mais bien d'une véritable théorie, applicable à de nombreux cas et invoquant un mécanisme toujours semblable.

Cette théorie générale de l'enclavement a été développée pour la première fois , croyons-nous , par Verneuil. Telle n'est pas cependant l'opinion exprimée par un grand nombre d'auteurs ayant écrit sur la question; souvent c'est à Remak qu'est attribuée la première idée de la formation des kystes dermoïdes par ce mécanisme d'enclavement, et les auteurs allemands désignent volontiers ce mode pathogénique sous le nom d'invagination de Remak {die Remak* schen Einstûlpimg)*

1. Bulletins de la Société anatomigue, 27e année, août 1852, p. 300.

iOÔ KYSTES DERMOIDES

Or, si Ton se reporte à rarticle cité*, on n'y trouve que des considérations sur le développement du cancer épithélial et sur Tanalogie des bourgeonnements épithéliomateux avec les glandes ; quant aux kystes dermoïdes, il n'en est point question ; Remak parle seulement du cholestéatome de J. MuUer, expression qu'il est impossible d'accepter comme synonyme de kyste dcrmoïde. D'autre part, au sujet des kystes dermoïdes du cou, on cite fréquemment Roser comme le premier auteur qui ait interprété leur formation au moyen de l'enclavement d'une portion persistante des fentes branchiales. Mais si Roser fut le premier à donner cette explication des kystes dermoïdes du cou, il ne Tétendit pas à d'autres régions et n'en fit point une théorie générale. Au surplus, cotte explication purement locale de Roser est postérieure à la théorie générale formulée par Yerneuil ^

Avec ce mécanisme do Tenclavemont, le développement des kystes dermoïdes est conforme aux idées de Cohnheim sur l'origine embryonnaire des tumeurs. Toutefois il convient de remarquer que les kystes dermoïdes occupent parmi les tumeurs une place à part et qu'ils se distinguent des productions généralement comprises sous le nom de néoplasmes; ils n'en présentent point d'habitude les tendances envahissantes ; les tissus qui les composent sont normaux non seulement quant à la

1. R. Reniak, Ein Hrilrag zur Enlwickelungsgeschichtc der krebshaflen Ges^ chwùlste, Deutsche Klinik, 22 avril 1854, 8. 160.

2. W. Roser, llandhuch der anatomischen Chirurgie, Tàbingen, l'« édit., 1844, 20 édit. 1834. Dans la 1" édition il n'est fait aucune mention des affecUons congénitales du cou ; dans la 2° il est parlé des fistules congénitales et de leur origine branchiale, et en outre do « tumeurs kystiques composées, formées d'une . grande quantité de kystes pour la plupart petits, observées quelquefois au cou des nouveau-nés », et dans lesquelles on reconnaît facilement les kystes séreux composés. Nous n'avons pu nous procurer la 3« édition de cet ouvrage, mais dans la4« (1859) un article est consacré aux kystes branchiaux et aux fistules branchiales dont la pathogénie est nettement exposée ; cet article est reproduit sans changement dans la 5« édition traduite en français sous le titre suivant ; W. Roser, Eléments de pathologie chirurgicale spéciale et de médecine opératoire, Paris, 1870, trad. par Culmann et Sengel.

Ces renseignements bibliographiques nous ont été fournis pur M. Potocki, interne des h(^pitaux•

nature de leurs éléments, mais normaux aussi par leur évolution et leur agencement; il n'y a d'irrégulicr en eux que leur siège. La cavité dermoïde est une eclopie du tégument externe ; mais dans ce siège anormal le tégument jouit de toutes ses propriétés et peut donner naissance à tous ses produits ordinaires. De la sorte, les kystes dermoïdes ressemblent, suivant une très juste comparaison de Heschl \ aux blocs erratiques des géologues, fragments détachés de roches lointaines dont ils présentent tous les caractères, complètement étrangers aux terrains qui les portent, et sur lesquels on a vu parfois croître des espèces végétales semblables à celles de leurs roches d'origine.

Le petit sac enclavé au milieu des tissus de Tembryon se compose, non seulement d'éléments épithéliaux, mais encore des éléments sous-jacents qui constituent le derme. Il est bien entendu que, lorsque nous parlons d'un enclavement de Tectoderme, c'est Tectoderme doublé du derme embryonnaire qu'il faut entendre, et si nous ne mentionnons que l'ectodcrme, c'est par abréviation et parce que la présence des éléments dérivés de ce feuillet est le caractère vraiment fondamental de ces sortes de tumeurs. Mais en réalité c'est le tégument externe tout entier qui se trouve emprisonné : derme, épiderme et ses dérivés.

A l'origine la petite masse épithéliale est simplement une involution de l'épiblaste ; puis, peu à peu elle s'éloigne de la surface de Tectoderme par le fait du développement des parties voisines, et pendant ce temps le pédicule épithélial qui la rattache à l'ectoderme doit s'allonger progressivement. Mais cet allongement peut être insuffisant si les parties voisines se développent plus rapidement, de telle sorte que la continuité se trouve rompue entre l'ectoderme et le petit amas épithélial, désormais indépendant. On peut concevoir que les choses en restent là indéfiniment et que la petite masse ectodermique