Loco cit., p

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n'ait pas d'autre avenir. Rien ne prouve en effet qu^elle doive fatalement évoluer en kyste : ne voyons-nous pas les débris épithéliaux paradentaires , étudiés par Malassez, rester complètement silencieux dans un grand nombre de cas et n'évoluer en kystes ou en productions pathologiques diverses que dans certaines circonstances et à une époque souvent tardive? De même le petit îlot ectodermique semble pouvoir demeurer latent pendant un temps variable.

Quoi qu'il en soit, cette espèce de petite colonie du tégument externe, lorsqu'elle évolue en kyste dermoïde, ne suit pas toujours dans son évolution une marche régulièrement progressive. Au contraire, il peut arriver que cette évolution se trouve arrêtée pendant une période parfois fort longue. Tel kyste dermoïde qui a passé inaperçu dans l'enfance se développe subitemcnt à vingt ans ; tel autre, remarqué dès la naissance, reste stationnaire pendant des années pour prendre au bout de ce temps un accroissement soudain. La puberté a sur ce développement une influence réelle et souvent signalée. On a fait remarquer que les phénomènes d'exhalation et de désassimilalion tendent, avec les progrès de l'Age, à devenir prédominants sur ceux d'absorption, aussi bien pour le tégument du kyste que pour le tégument externe tout entier, et on a pensé pouvoir expliquer par celle prédominance croissante l'augmentalion de volume du kyste. Le développement des poils au moment de la puberté agirait également dans le même sens. Lorsque le kyste progresse, sa paroi s'accroît en surface en même temps que s'accumulent dans sa cavité les produits de sécrétion ou de desquamation qui, le plus souvent, sont analogues au sébum ou au vernix caseosa du fœtus. Il serait intéressant de déterminer à quelles particularités de structure, à quelles conditions physiologiques spéciales de la paroi dermoïde répondent les différences variées que présentent ces kystes sous le rapport du contenu ; mais c'est là une question qui ne nous semble pas avoir été abordée jusqu'ici et dont la solution

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réclamerait de nombreux faits, observés dans les plus grands •détails.

Nous avons vii que la paroi dermoïde est ordinairement assez simple dans sa texture, et que fréquemment elle est dépourvue de glandes sudoripares et de papilles, alors qu'elle présente des poils et des glandes sébacées. Or il est à remarquer que les glandes sudoripares et les papilles sont précisément les organes qui apparaissent en dernier lieu dans le développement du tégument externe*. C'est donc là un caractère fœtal de la paroi dermoïde, et il semble que dans certains cas le petit îlot tégumentaire puisse être arrêté dans son développement, tandis que, dans d'autres cas, il subit une évolution normale et complète. Il faut encore observer que la structure n'est pas toujours uniforme en toutes les parties de la paroi et que les poils et les glandes, par exemple, peuvent n'exister qu'en des points très limités ; de telle sorte que, si le développement se fait suivant un type normal, il ne marche pas toujours d'un pas égal pour toutes les parties du sac emprisonné. Peut-être cette structure variable de la paroi en ses différents points tient-elle à la manière particulière dont la poche s'accroît en surface. Le kyste se distendant incessamment par l'accumulation de ses produits dans son intérieur, il peut se faire que la portion enclavée de l'ectoderme ne puisse, dans son extension, se développer complètement d'une manière assez rapide : il se forme alors seulement une paroi cutanée incomplète et pour ainsi dire improvisée, assez comparable au revêtement cutané des <:icatrices à qui font défaut les poils et les glandes.

Mais, malgré les différences qu'offre la paroi quant au degré de son développement, l'évolution de ses éléments est sujette aux mêmes lois qu'à l'état normal. Les cellules épithéliales

1. D'après Kôlliker les premiers rudiments de poils de duvet se montrent au front et aux sourcils à la lin du 3® mois et au début du 4*^, et les glandes sébacées à la fin du 4^, tandis que les glandes sudoripares se développent au H^ mois et que les premières traces de papilles n'apparaissent, aux mains et aux pieds, qu*au 6e mois.

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présentent les mêmes phénomènes de desquamation et de rénovation que dans l'épiderme ; les poils, les dents se développent et tombent comme le font d'ordinaire ces "organes ; les tissus peuvent devenir malades (épithélioma, cancer) ; les glandes sébacées deviennent kystiques : en un mot, nous coustatons dans la paroi dermoïde les mêmes aptitudes physiologiques et pathologiques que dans le tégument normal. Telle est à grands traits la destinée de l'îlot tégumentaire enclavé : on voit que cette évolution, ainsi comprise au moyen de la théorie que nous développons, n'a rien qui soit contraire aux faits observés.

Il importe maintenant de fournir les preuves de la théorie de l'enclavement et de montrer comment elle peut être appliquée aux différents cas observés. Tout d'abord la formation de kystes dermoïdes est possible par le mécanisme indiqué. En effet l'expérimentation est venue récemment apporter son contingent à l'appui de cette théorie, et l'on a pu, au moyen de greffes cutanées, déterminer un enclavement artificiel et reproduire par ce mécanisme de véritables kystes dermoïdes, ainsi que ces tumeurs perlées qui présentent, comme nous Tavons vu , avec les kystes dermoïdes de telles analogies que la distinction en est parfois fort délicate. Masse (de Bordeaux) ^ a récemment tenté la greffe intra-péritonéale de segments de membres et de lambeaux de peau chez de jeunes rats J)lancs, et au bout de deux mois et demi il a pu obtenir ainsi de véritables kysles dermoïdes pileux ; de même la greffe souscutanée lui a fourni do véritables tumeurs perlées sous-cutanées, ce qui confirme Topinion émise par Gross (de Nancy), à savoir que les tumeurs perlées dos doigts, consécutives à un traumatisme, dérivent d'éléments épithéliaux refoulés par la cause vulnéranle et enclavés dans les parties profondes. Déjà

1. Masse (de Bordeaux), De l'origine des kydes dermoïdes. Formation de certaines tumeurs par transplantations organiffues : applications thérapeutiques ^ Mémoire lu au Congrès de chirurgie, 9 avril 1885 ; Bulletin général de thérapeutique médicale et chirurgicale, t. CVIII, 30 avril 188u, p. 337.

en 1881, Masse avait obtenu, chez des lapins, des tumeurs perlées de Tiris en greffant des éléments de la conjonctive, et il avait ainsi vérifié Thypothèse émise par Rothmund sur l'origine de ces tumeurs par implantation de Tépithélium à la suite du traumatisme *. Nous avons aussi produit des kystes dcrmoïdes en transplantant sous la peau de jeunes cobayes des lambeaux cutanés.

La possibilité de la formation des kystes dermoïdes par ce mécanisme étant admise , il est nécessaire d'indiquer les conditions spéciales qui interviennent dans chaque région pour donner lieu à Tenclavement d'une paroi génératrice de kyste dermoïde. Pour cela nous passerons en revue les différentes régions dans lesquelles ont été rencontrées ces tumeurs et nous montrerons comment on peut faire l'application de la théorie aux diverses particularités qu'elles présentent en chacune de ces régions. Mais auparavant nous diviserons ces tumeurs en trois groupes, d'après le degré de leur complexité, et cette division nous permettra de partir des faits les plus simples pour nous élever ensuite jusqu'aux plus complexes.

Dans les faits les plus simples constituant notre premier groupe , la tumeur se réduit à une seule cavité kystique dont la pardi présente une structure dermoïde.

Aux faits plus complexes réunis dans un deuxième groupe se rapportent des kystes composés, dans lesquels tout ou partie des cavités offre la structure dermoïde et dans lesquels on rencontre, à côté des poches kystiques, des tissus plus ou moins variés formant la partie soliilc de la tumeur.

Enfin le troisième groupe comprendra des productions encore plus complexes, des tumeurs renfermant toujours des cavités kystiques à parois dermoïdes, mais dans lesquelles l'élément kystique passe pour ainsi dire au second plan ; il apparaît dans

1. E. Masse, Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie , 23 février 1881, t. vu, p. 185. — C. /?. des séances de VAcadcmie des sciences, i5 janvier 1883, .t.XCVI, p. 202.

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ces tumeurs un facteur nouveau qui se manifeste par la forma* tîon de parties fœtales ébauchées, et c'est cet élément nouveau qui devient le caractère le plus saillant de ces tumeurs.

§2. — Application de la théorie de l'enclavemetU aux tumeurs dermoides du premier groupe (kystes simples).

Les kystes dermoïdes du sourcil, et d'une manière générale les kystes dermoïdes de l'orbite et de son pourtour, s'expliquent aisément par ce mécanisme. Leur formation est liée à un accident survenu dans l'occlusion de la fente fronto-maxillaire qui sépare le bourgeon frontal du premier arc branchial. Grâce à cette explication, l'on conçoit fort bien que, si le pincement du tégument externe est superficiel, il en résulte seulement une adhérence plus ou moins solide de la paroi kystique au squelette. Si le pincement est profond, le trouble du développement retentira également sur le squelette, et l'on observera sur le frontal une dépression osseuse de profondeur variable ; il pourra se faire, si le tégument s'enfonce plus profondément, que le kyste s'engage dans le squelette par un prolongement relié au reste du kyste par un pédicule, et même qu'il en résulte une tumeur à deux bosselures {Soc. de chirurgie, 1859 et Thèses de Régnier et Lamps).

La théorie s'applique parfaitement à tous ces cas et explique leurs connexions avec les parties voisines. Ajoutons que dans un fait intéressant, observé par Broca, dans lequel il s'agissait d'un kyste dermoïde congénital, siégeant à la partie moyenne de la région sous-orbitaire et paraissant sans rapport avec la fente fronto-maxillaire , l'opération fit découvrir un prolonge- * ment de la tumeur qui allait s'insérer sur le rebord de l'unguis, si bien que ce cas, en apparence exceptionnel, rentrait en réalité dans la loi de Vcrneuil.

Au cou la théorie de l'enclavement rend un compte très exact de la formation des kystes dermoïdes aux dépens des

fontes branchiales. Dans cette région, en effet, les fentes branchiales laissent parfois des traces persistantes sous forme de fistules congénitales. Or il est facile de constater que les fistules se comportent exactement comme les kystes appelés kystes branchiaux, dont les kystes dermoïdes ne sont qu'une variété; elles ont les mêmes connexions, la même structure ; elles dérivent comme eux d'un accident d'évolution des fentes branchiales et peuvent même être considérées comme un stade intermédiaire de cette évolution troublée. C'est ce que démontre l'examen de leurs principales particularités anatomiques.

En effet, les fistules branchiales, lorsqu'elles sont latérales, ont souvent des adhérences avec le squelette (cornes de l'os hyoïde, apophyse styloïde) comme cela a quelquefois été observé pour les kystes branchiaux ; fréquemment elles adhèrent, comme ceux-ci, au paquet vasculo-nerveux et à la tunique externe des veines, particularité qui s'explique également bien dans les deux cas par la formation embryogénique des vaisseaux du cou aux dépens des arcs aortiques primitifs. On doit encore remarquer que les fistules branchiales dont l'orifice externe est sur la ligne médiane, ont pour siège de prédilection le niveau du cartilage thyroïde et l'espace thyro-hyoïdien , comme c'est aussi le cas habituel des kystes médians.

La structure des différents kystes branchiaux fournit encore un argument à la théorie qui les fait dériver des fentes branchiales. En effet, à côté des kystes dermoïdes il y a d'autres kystes branchiaux dans lesquels on ne trouve pas d'éléments cctodermiques, mais seulement un épithélium vibratile, sans trace d'épithélium pavimenteux ; et pourtant la relation de ces kystes à épithélium vibratile avec les kystes dermoïdes est bien manifeste, puisqu'on a rencontré des kystes présentant une structure mixte, c'est-à-dire un mélange d'épithélium pavimenteux stratifié et d'épithélium cylindrique vibratile. Or, une pareille structure se rencontre dans les fistules branchiales, et dans ces fistules la présence de cellules vibratiles, qui ne fut

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pas sans surprendre les premiers observateurs tels que Lîeberkuhn, s'explique bien aujourd'hui, car on le retrouve précisément dans les fentes branchiales de l'embryon. On sait, en effet, que la surface externe des arcs branchiaux est revêtue par un épithélium pavimenteux et leur surface interne par l'épi thélium du proenteron que Neumann a trouvé vibra tile sur un embryon humain de dix-huit semaines, ainsi que Kœllikcrsur un embryon do quatorze semaines*.

Il devient donc facile d'expliquer les variétés de structure que présentent les kystes branchiaux par cette considération que la partie persistante de la fente branchiale est tantôt celle que tapisse un épithélium pavimenteux, tantôt celle qui porte un épithélium vibratile, tantôt enfin la portion intermédiaire qui offre les deux variétés de l'épithélium normal. Dans ce dernier cas, le kyste qui en résulte peut affecter la forme cana* liculée, comme dans les observations de Neumann et de Baumgarten; telle était probablement aussi la structure des kystes canaliculés de Larrey et de Duplay.

Enfin, l'on peut observer les degrés intermédiaires entre les kystes et les fentes branchiales et saisir, pour ainsi dire, le passage de la fente branchiale au kyste. Tout d'abord, en effet, nous remarquerons qu'un certain nombre de fistules branchiales, dites consécutives, succèdent à l'ouverture d'un kyste, ce qui rétablit artificiellement la disposition ancienne qui existait à Torigine du kyste. Mais d'autre part, ce qui est plus important, on peut voir un kyste branchial succéder à une fistule, autrement dit la fistule se transformer en kyste.

L'une de nos observations de kyste dormoïde du cou est un exemple de cette transformation et un cas de Phafontaki (d'Écouon) doit être rapporté à une fistule branchiale méconnue, dont loblitération a formé un kyste athéromaleux. Enfin nous avons déjà cité le fait de Ileschl dans lequel le kyste, en tout