CHAPITRE III

Les kystes séreux congénitaux, extirpés sur le vivant ou examinés sur le cadavre, se montrent avec des caractères extérieurs assez différents de ceux qu'on pourrait leur attribuer d'après la simple observation clinique. Leur volume notamment est toujours bien moindre qu'il n'est en réalité sur le vivant : car la tumeur, dans les conditions de Texamon, s'est vidée d'une grande partie de son contenu; ses parois sont aiïaissées et revenues sur elles-mêmes. En outre , la forme de la tumeur est très irrégulière ; elle envoie souvent des prolongements, de direction et d'étendue très variables, qui, dans bien des cas, n'ont pu être reconnus ni même soupçonnés sur le malade. Ces prolongements s'insinuent dans les interstices musculaires, se déploient le long des gaines vasculaires et Vont adhérer dans la profondeur à divers organes importants, Constituant ainsi la difficulté la plus sérieuse et le principal danger d'une extirpation complète.

Rarement limitées par une membrane cellulo-fibreuse, ces tumeurs sont le plus souvent recouvertes simplement par une trame conjonctive plus ou moins lâche, plus ou moins épaisse, qui ne leur forme pas une enveloppe continue. Fréquemment oUes adhèrent aux organes voisins, notamment aux muscles, qu'elles semblent envahir et pénétrer sans que la dissection puisse isoler aucune couche celluleuse entre elles et ces Organes.

Les kystes séreux composés constituent d'ordinaire une niasse unique, plus ou moins divisée en lobes et lobules. Cette division est parfois due à la présence débrides aponévrotiques,

à des muscles ou à leurs tendons (siemo-mastoïdien, digastrique) qui croisent la tumeur et creusent des sillons à sa surface. Dans certains cas, on voit au voisinage de la masse principale de petits kystes isolés et comme aberrants. Extérieurement, ces tumeurs se présentent sous Taspect d'une - masse bosselée et mamelonnée , formée par l'agglomération de vésicules nombreuses, arrondies, tremblotantes, diversement colorées selon la nature de leur contenu qu'elles laissent apercevoir par transparence. Ces vésicules, pressées les unes contre les autres, et comparées à des œufs de poisson (Déguise), donnent à la masse une certaine ressemblance avec les circonvolutions intestinales ou lui font prendre l'apparence d'une grappe de raisin. Les vésicules sont plus ou moins isolées, plus ou moins recouvertes et masquées par le tissu cellulaire et la graisse ou par les organes voisins que lour adhérence n'a pas permis de séparer complètement. Les kystes associés forment, en général, une tumeur blanchâtre ; ceux qui sont isolés sont transparents et d'un blanc bleuAtre.

Le nombre et les dimensions des vésicules kystiques sont des plus variables. Ainsi Lorain, dans un cas, en a vu de quatre-

vingts à cent, et Wernher parle de plusieurs centaines de loges dans une môme tumeur. D'autre part, il n'y en a parfois qu'un très petit nombre, et dans une observation de J. Gilles, citée par Boucher parmi les kystes simples, il existait deux cavités communiquant par un canal étroit. Le volume est d'une façon générale en raison inverse du nombre ; mais certaines loges peuvent prédominer de beaucoup sur les autres et, comme nous l'avons déjà fait observer, certains kystes uniloculaires sont peut-être en réalité des kystes composés dans lesquels une cavité l'emporte considérablement sur les autres, au point de les dissimuler. En tout cas, dans une même tumeur les diverses loges ont ordinairement des dimensions très différentes , et à côté de cavités du volume d'un œuf, d'une noix, d'une noisette, on en voit qui sont extrêmement petites, comme des têtes

d'épingle, ou qui n'ont même que des dimensions microscopiques.

Lorsque les poches kystiques sont ouvertes et vidées de leur contenu, leur surface interne apparaît avec les caractères d'une

.jm^''

Fio. 27. — Coupe d'une cloison incomplèlo prorminant dans une loge principale et présentant elle-même de nombreuses cavilô^ kystiques.

membrane séreuse, lisse, humide, de couleur bhinchAtre, parfois presque nacrée lorsqu'une couche fibreuse sous-jacente communique à celte paroi le brillant apouévrotique. Exceptionnellement la poche présente une couleur rosée, un aspect dépoli et irrégulier, imputables à un état inflammatoire (observation LXVI). La paroi interne des cavités ne forme pas en général une surface uniforme ; elle offre, au contraire, le plus

souvent un aspect réticulé, aréolaîre, des plus remarquables qui l'ont fait comparer à celui de Feslomac ou de la vessie, mais dont on ne saurait donner une idée plus exacte qu'en le rapprochant de la face interne des cavités du cœur. On v voit, en effet, des bandelettes plus ou moins larges, plus ou moins saillantes, des trabéculcs divorscnient eulrecroisées ; ici ce sont de petites colonnes, comme dos pilastres encastrés dans la paroi ; ailleurs des saillies éloiléos, des cloisons incomplètes, quelquefois des brides jetées entre deux faces opposées. Ces ditTérents reliefs laissent dans leurs intervalles des dépressions plus ou moins anfraclueuses el circonscrivent des orifices arrondis ou irréguliers, grands ou petits, dont la disposition donne à la paroi tantôt l'aspect réticulé, tantôt Taspect criblé.

(iCS orilices conduisent dans des poches secondaires, qui viennent s'ouvrir en différents points de la cavité principale dont elles formant des espèces de diverlicules. Ces poches secondaires sont souvent allongées en boyaux, mais ne présentent rien de régulier dans leur forme et leurs dimensions ; elles peuvent s'aboucher h leur tour avec des sinus analogues, formant par hîur ensemble un véritable système caverneux. En sonimr, ces tumeurs sont constituées par la réunion de kystes multiples qui peuvent être isolés ou communiqu(»r entre eux.

Les cloisons qui séparent les loges conliguës sont, en général, minces, el il est facile de voir par transparence les petits vaisseaux, ordinairement abondants, qui les sillonnent et se dessinent en relief à leur surface ; ces vaisseaux parcourent aussi les cloisons incomplètes et les trabécules des parois. Il arrive quelquefois que les kystes proéminent les uns dans les autres, et Ton voit alors sur la paroi d'une loge principale la saillie d'une vésicule plus petite dont le Hquîde est retenu dans la cavité kystique par une membrane extrêmement mince. C'est probablement à cette disposition qu'il faut rapporter les hydatides signalées dans certaines descriptions anciennes de kystes congénitaux. Parfois on remarque sur la face interne des cavi-

tés de petites taches laiteuses qui répondent k des ilôts adipeux vus par transparence et situés très superficiellement sous la mince paroi. Les pelotons adipeux accolés peuvent encore donner lieu à des saillies arrondies ou allongées, ayant le volume d'une lentille ou d'un pois ; quelquefois les petits lobules graisseux donnent à la paroi un aspect grenu et chagriné.

Si l'on fait une coupe à travers la tumeur, on a sous les yeux la section de loges irréguUfercs, en nomhre souvent infini, et l'on se rend bien compte de la disposition des cloisons, de leur minceur et de leur entrecroisement. L'aspect de la coupe rappelle en certaines parties la disposition alvéolaire d'un rayon de miel ou la section d'une éponge iine. Presque toujours le rasoir passe, sans l'ouvrir, sur la membrane d'enveloppe d'un certain nombre de kystes, et celle-ci, grÂce a sa souplesse, fuil

SOUS la lame sans se laisser entamer ; la tension du liquide contenu soulève alors la membrane mince et transparente, et la fait bomber au-dessus du plan de section où la petite vésicule limpide apparaît comme une goutte d'eau déposée à là surface de la coupe.

Entre les cloisons minces qui séparent les diflerentes loges on observe sur la coupe des parties plus épaisses, telles que des noyaux fibreux aux points d'intersection des cloisons,

Fui. 20. — Kyslo M-rriix sous-culuné <'l iiiultiloculairo dn la rrjrion du bras. Une grande

loco du kysle soulève l'éiiidiTmc (ubs. LXVIIIJ.

ou dos niasses plus ou moins compactes de tissu conjonclif ; tantôt c'est un tissu d'apparencelardacée, tantôt ime substance cérébriforme ; ou y reconnaît parfois de petites cavités extrêmement fines, et c'est peut-rire dans des cas semblables que ces tnniours congénitales ont été autrefois décrites, d'après les appan*ncos, sous les noms de cancers ou d'encéphaloïdes.

Le tissu adipeux est souvent un élément important de ces tumeurs, et il se rencontre tantôt par petits pelotons perdus au milieu des cloisons ou du tissu conjonctif, taritôt sous forme de masses plus considérables, creusées de cavités kystiques.

Il peut arriver alors que les kystes soient en petit nombre tandis que la graisse prend une place prépondérante ; c'est la variété dite lipome kystique ou mieux kysto-Iipome.

On observe aussi dans ces tumeurs, comme dans les kystes dermoïdes et mucoïdes, difîérents tissus épars, notamment des nodules cartilagineux et des fragments osseux.

Enfin, on y peut encore trouver des portions plus ou moins

isolées des organes au milieu desquels s'est développée la production anormale : par exemple, des faisceaux musculaires isolés, des lobules de glandes salivaires perdus au milieu des kystes et comme disséqués par eux. En effet, dans bien des cas, il ne s'agit pas d'une tumeur limitée et comme enkystée; le plus souvent les kystes onvaliissent les organes voisins et déterminent diverses altérations dans ces parties. C'est ainsi que les aponévroses peuvent être détruites et en quelque sorte absorbées par la [umcur ; les muscles voisins sont amincis.

décolorés et dissociés ; leurs fibres sont étalées comme un filet à la surface de la tumeur ou comme les cordes d*un violon sur un chevalet (Lorain). Les kystes peuvent envahir la peau jusqu'à soulever Tépiderme (obs. LXVIII, fig. 29).

Indépendamment de ces altérations , qui ne sont d'ailleurs nullement constantes, il existe, plus rarement encore, des malformations des organes au milieu desquels s'est développée la tumeur : Blachez a rencontré les deux moitiés non réunies du maxillaire inférieur flottantes dans les parois; et ce vice de conformation coïncidait avec Tabsence d'une glande sous-maxillaire et des glandes sublinguales. Enfin , la coexistence d'un spina bifida a été signalée dans la région sacrococcygiennc.

Le contenu des loges kystiques est le plus souvent une sérosité claire, limpide et transparente, d'un jaune ambré ou citrin et légèrement vordàtre; elle n'est pas filante, mais plutôt onctueuse au toucher. Quelquefois le liquide est absolument incolore, comme de l'eau de roche.

Le contenu peut être plus foncé on couleur et plus ou moins teinté do sang; il forme une sérosité roussàtre qui, abandonnée à elle-môme dans un verre à expérience, se dépose en trois couches : l'inférieure se compose de cristaux de cholestérine ; la moyenne est rouge et formée de globules sanguins crénelés et d'hémoglobine réduite ; la couche supérieure est séreuse et contient aussi de l'hémoglobine réduite.

Lorsque la proportion du sang augmente, le contenu consiste en du sang presque pur, plus ou moins noir, pris en caillot ou formant ime sorte de boue de couleur brun chocolat. On voit par là que le contenu n'est pas toujours liquide; il peut être constitué encore par une masse coagulée, comme mucilagineuse et ressemblant à de la gelée de groseilles.

Ajoutons enfin que les cavités renferment parfois un liquide séro-purulent ou du pus homogène.

Ces variations si remarquables du contenu existent non seu-

ANATOMIE PATirOLOGIQUB 209

lemcnt d'une tumeur k l'autre, mais aussi entre les (liiïvrentcs loges d'une même tumeur. Ce fait osL important, car il donne la preuve de l'indépendance des loges, et it montre encore l'impossibilité d'une classification do ces tumeurs fonilôe sur les caractères tirés des parties qu'elles renferment. L'examen liistologique du contenu n'a qu'une faible impor-

ÏM. 31. — Kytit

rindolhcliuin d'iinr> c

tance, en raison de la rareté des élémt'nls ligurûs. On n'y trouve guère que des globules Lianes et rouges eu proiiortions variables, des cristaux d'bémaloïdine et de cliolestérine et parfois quelques plaques épitliéliales.

Au point de vue de la composition chimique, le liquide ordinaire de ces kystes, légèrcmeut alcali», est formé d'uau, d'al-

bumine coagulablc par la chaleur et Tacide azotiqae, avec des sels dont le principal est le chlorure de sodium.

Nous reproduisons d'après Boucher deux analyses du contenu de kysles séreux. La première est celle d'une tumeur du cou observée par Giraldès; la seconde, faite par Bergmann, est relative à un kyste uniloculaire du cou rapporté par J. Gilles.

Première analyse.

Eau 94,86

Albumine 4,90

Sels alcalins 0,24

Deuxième analyse.

Eau 86,00

Albumine 1 1 ,33

Chlorure de sodium avec un peu de chlorure de chaux 1 ,57

Carbonate de soude 0,83

Lactate de soude et extrait de viande . . . 0,54

Phosphate de soude imi avec l'albumine. 0,37

Graisse traces

Les cavités kystiques sont toutes tapissées par un revêtement endothéliaL On le met en évidence au moyen de l'imprégnation par le nitrate d'argent, et l'on obtient par ce procédé l'image bien connue de l'endothélium des séreuses et de celui des veines. Les cellules ont des contours irréguliers, mais généralement dépourvus de dentelures et ne présentant pas la configuration découpée en jeu de patience qui est spéciale à l'endothélium lymphatique ; cependant Waldeyer a observé cette disposition dans une tumeur du siège (cas de Reichel). Cet

endûtiiélîum Forme un rcvèLcmcnt conlinu; il existe sur loute l'élendue de la surface interne des loges ; on le trouve sur les deux faces des cloisons les plus minces et sur les kystes secondaires comme sur les kystes principaux. Les cellules endolliùliales sont plus ou moins aplaties ; parfois, dans les anfracLuo-

sïtés des loges, elles sont plus «épaisses au point do simuler un épitbélium cubique (V, obs. LXIX).

Les parois dfis loffes sont formées de tissu conjonclif plus ou moins jeune; parfois ces parois n'ont qu'une très faible épaisseur, et c'est l'endothélium doublé d'une couche conjonctive extrêmement mînce qui sépare sealemcat la cavité kystique des lobules adipeux ou des organes au milieu desquels s'est développée la production anormale.

Le tissu conjonctif qui forme le stroma de la tumeur offre

des caraclèrcR Irès-différents aux divers points d'une même tumeur. Il peut présenter la structure du sarcome, ce qui a fait décrire assez fréquemment ces productions sous le nom de cj-Rto-sarcomos. Il peut aussi consister en un véiitablo tissu fibreux. Souvent les fibres élasliques sont abondantes dans le stroma. On y rencontre encore des Hbres musculaires lisses dont les proportions sont sujettes à de très grandes variétés. Tantftt, par exemple, elles forment dans la paroi des loges une coucbe irrégulière, constituée par des fibres plus ou moins

Fis. 33. — I<y!te »^riMix multllouuluiri- du la jintul Ihumclquo [nbi. LXXII) : a, grnode cnrlli kfillque; ", bourj>(!oii de la paroi; r, couche régulière rie Tibrcs inaaculairti liiifi faiaiint partie de la paroi; if, pcUle cavilékv!liqiii>; e, nrloriolc ; /', coupe d'un nrrr.

serrées et entrecroisées dans toutes les directions. Tantôt elles sont disposées en une couche uniforme autour des cavités kystiques et dans cette couche elles affectent toutes la même direction générale. Ailleurs enfin, elles sont disséminées sans aucun ordre apparcnl au milieu du tissu conjonclif. On les reconnaît aisément sur les coupes traitées par la purpurine ou par le violet de méthyle. Mais ces fibres lisses n'existent pas d'une manière constante et. dans une même tumeur, toutes les loges n'en présentent pas dans leurs parois; certaines cavités, même volumineuses, en sont complètement dépourvues. Les poches kystiques sont limitées par des contours tantôt

réguliers, tantôt plus ou moins découpés. On y obsciTC des anfracttiosités, des dicerticulex qui s'enfoncent dans la paroi, ou bien celle-ci végète sous forme de boitrf/eons qui font saillie dans la lumière de la cavité. Ces végétations papilliiires sont sessilcs ou pi^'diculécs ; elles dépendent seulement de la partie

interne de la paroi, ot la couche musculaire, lorsqu'elle existe, ne prend aucune part à leur conslilulion (fig. 3S).

Les vaisseaux saiit/tiim sont en général fort abondants ilans ces sortes de tumeurs; on les rencontre non seulement dans les masses compactes du tissu conjonctif, mais aussi dans les parois proprement dites des cavités kystiques cl dans les bourgeons papillaires qui en dépendent. Ils sont volumineux et fréquemment situés très superficîellomenl, immédiatement auilcssous do l'endothélium. Parfois ils présentent un état jcuDC ;

Icnrs cellules oiulolhiîlialcs sont volumineuses et leurs parois

sonl embrj'onnaircs.

On y reconnail anssi des lymphatiques souvent gorgés de leucocytes. Mais il est ft-équemmenl impossible do discerner les espaces lymphatiques des petites logea kystiques proprement dites.

Nous avons plusieurs fois observé la présence de nerfs

lirilli'iili! priN!'miiii>d»n> uni- (!rna<l>< \i. iiuli'. Onviiil iViilïinml, l'U Iciiilr pli

de tu l'>i;i! prliidjmli'.

dans les kystes séreux, mais ils n'y sont jamais qu'en petit nombre.

Knliu, on roncontre dans quelques cas de petites cavités épîlliélialcs rappolani par leur aspect des cavités muco/ihs. Ainsi dans notre observation LVI on voyait des loges revêtues d'épithélinm et des bourgeons de cellules épîthéiîalos embryonnaires, qui rcprésentaienl ces loges kystiques à leur premier stade de développement.

Dans la tum<>ur qui fait le sujet do l'observation LX il exis- tait dos cavités tapissées d'épithélium cylindrique. Enfin, . l'observation LXIII mentionne la présence de cellules vibra —

liles dans le produit du raclage des parois kystiques. Il importe de remarquer que ces cas, d'ailleurs assez rares, sont observés i. la région du cou, c'est-à-dire dans un endroit oiî la structure des tumeurs congénitales est sujette à de fréquentes varia- Uons ; de même , en effet, que la région du siège , le cou présente des productions congénitales complexes : des kystes dcrmoïdes, des kystes mucoïdes, associés à d'autres tissus, du

- :-ji-

cartilage, etc.; aussi n'esl-ce pas là qu'on doit chercher, pour ces diverses productions congénitales, les types les plus purs sous le rapport de la structure.

Tels sont les principaux caractères liistologiques de ces productions. Ils sont, on le voit, assez variables, et nous retrouvons dans CCS kystes la même diversité (juc nous rencontrons d'une manière si habituelle et si remarquable dans un grand nombre de tumeurs congénitales. Là aussi celte variabihlé des caractères s'observe non seulement d'une tumeur à l'autre, mais encore entre les dilTércnlcs parties de la même tumeur.

Aussi n'est-il pas possible «l'établir parmi ces kystes des variétés anatoniiqucs correspondant à des formes spéciales de tumeurs ou h des staitos successifs d'une même production. En général l'élat jeune du slroma conjonctif, l'existence de nombreux diverlicules des cavités kystiques qui s'enfoncent profondément d:ms la paroi et déterminent au milieu du stroma une sorte de clivngc, la présence de végétations très découpées et formées d'un tissu conjonclif embryonnaire indiqueront une

tumeur ou voie d'accroissement. Au contraire, l'abondance du tissu fibreux, la forme aplatie des cavités réduites à l'élat de fentes éloilées, l'exislence do gros bourgeons de tissu conjonclif adulle, qui tendent à combler ces cavités, seront des indices de l'état slationnaire ou même de la régression de la tumeur.

L'accroissement des kystes séreux se fait par envahissement graduel des parties voisines; la masse morbide s'élend ainsi do proche en proche, jusqu'à atteindre les dimensions parfois énormes que nous avons indiquées. Mais cette propagation, quelque étendue qu'elle soit, reste toujours locale, el ces pro*

ANATOHIE PATHOLOGIQUE 307

dnctions kystiques ne paraissent pas susceptibles de se généraliser.

Bien différentes des tumeurs étudiées dans les deux premières parties, celles-ci ne s'accroissent plus principalement par distension et par agrandissement des cavités kystiques. Ici

Fia. 38. — Kyste «ércui multiloen luire do l'uTanl-liras i falieeaux munculalrea envahis par les cavUfs kystiques vltj kyaliquo en jilclni muscles de l'tkvanl-liras ; f, car JoDctir; d. Ilot d'élùmcnls embryon nain.'».

du bras [ob«. I.XIX) : a,

les dimensions des loges ne jouent qu'un rôle accessoire, et les tumeurs les plus volumineuses ne sont pas celles qui renferment les poches les plus vastes. C'est par la formation de nouvelles cavités que se fait surtout leur accroissement : au voisinage de la masse principale se développent des kystes qui pénètrent dans le tissu conjonctif au milieu des organes envi-

ronnanls et ceux-ci se trouvent peu à peu cnglpbés et comme absorbés par la tumeur. On observe, par exemple, cette propagation (les kystes dans les muscles voisins : on voit de petites cavités kystiques pénétrant le tissu conjonctif interposé aux faisceaux musculaires ( fig. 38) ; de même dans les glandes salivaires les kystes se développent dans le tissu interstitiel, et des portions plus ou moins étendues du parenchyme glandulaire se trouvent ainsi entièrement comprises dans la production pathologique. Enfin la prolifération du slroma conjonctif intervient également dans racoroissenieut de ces tumeurs, et su part est même plus importante que dans les tumeurs dermoïdes ri mucoïdrs.

Le développ(»m(»nt dos kystes séreux pourrait quelquefois, d'après Wornher, conduire à leur guérison : les diverses loges, faisant de plus en plus saillie sous la peau, arriveraient à s'ouvrir au dehors et h se vider par un orifice étroit, laissant une cicatrice déprimée à la place de la tumeur disparue. Cette terminaison est certainement fort rare; nous n'avons observé qu'un cas où la peau était tellement amincie que la poche soulevait Tépiderme et était prête à se vider spontanément au dehors (obs. LKVIII, fig. 29); cette disposition permet de conc<;voir la possibilité du mécanisme indiqué par W'ernher.

Kiifiii, dans (jui'hjui'S circonslances, les kystes séreux congénitaux se transforment en lipomes, et celte transformation constitue un mécanisme de guérison. Nous avons parlé déjà de ruhondance du tissu adipeux dans certaines de ces tumeurs et (le sa disposition dans les parois des loges. Un développement plus grand amène Toblitéralion des cavités, si bien que la tumeur finit par prendre Taspt^ct d'un lipome. Telle serait l'origine de certains lipomes congénitaux, et les kystes séreux se comporteraient, sous ce rapport, comme les autres tumeurs congénitales (V. p. 269).

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