CHAPITRE VINGT-DEUXIÈME

Cancer du pancréas.

Le squirrhe du pancréas est une maladie dans laquelle la structure intime de ce viscère devient pareille à celle de la base endurcie du cancer ulcéré des mamelles. Nous n'en avons trouvé qu'un fort petit nombre d'exemples, sur plusieurs milliers de cadavres dont nous avons examiné avec soin chaque viscère. Ainsi, nous ne craignons pas d'avancer qu'il n'est rien de plus commun que les squirrhes du pancréas, si l'on s'en rapporte à la plupart des auteurs des deux derniers siècles, tandis que rien n'est plus rare que cette maladie, si l'on consulte la nature. Ce qu'on trouve dans les livres, sans excepter ceux de l'exact Morgagni (De. sed. morb., ex. xxx, art. 7, 10, 12), sur les symptômes du squirrhe du pancréas, porte presque entièrement à faux, parce qu'on a pris pour des squirrhes de ce viscère des tumeurs ou des indurations d'une toute autre nature (art. 5). Le squirrhe du pancréas est rarement isolé, presque toujours il est uni à un cancer de l'estomac ou du foie; mais pour connoitre ses effets et ses signes, ou pour les indi-

CANCER DU Ï^ANCBÉAS. 269

qiier avec précision, il faut étudier cette maladie dans son état de simplicité, c'est-à-dire lorsqu'elle est isolée de toute autre altération organique ; ce qui n'a jamais été fait jusqu'ici (i).

ARTICLE PREMIER

Histoire de la tnaladie.

Le squirrhe du pancréas débute sans produire aucune indisposition notable et sans déterminer les vomissemens aqueux, pituiteux , acides ou bilieux qu'on a dit annoncer l'invasion de cette maladie.

Le malade n'éprouve qu'une sorte de malaise abdominal, auquel il ne fait presque aucune attention; au bout d'un certain temps, son teint change , il devient blême ou d'un jaune paille.

Cependant il n'y a pas de fièvre , et le pouls est plutôt lent que fréquent. En palpant l'épigastre avec soin, on n'y trouve ordinairement aucune tumeur , ce qui n'est point surprenant parce que le pancréas est situé trop en arrière et surtout dans un endroit trop élevé pour qu'on puisse le découvrir. Néanmoins, si ce viscère avoit acquis un volume énorme, on pourroit l'apercevoir par le toucher. x\ une époque plus ou moins éloignée de l'invasion de la maladie , il survient souvent des défaillances , surlout s'il y a un ictère ou s'il est prêt à paroître ; la jaunisse s'est toujours manifestée chez les sujets que nous avons vus, jcnourir d'un squirrhe du pancréas. Ellejest occasionnée p>ar la compression que la tumeur squirrheiise exerce sur les conduits biliaires.

Dès que l'ictère a paru, la maladie continue à faire des

(1) Yoyez lès observatioxis rapportées par Morgagni, ep. 30, art.

ayO CANCER DU PANCRÉAS.

progrès. Le foie , distendu par Taccumulation de la bile retenue dans ses conduits , devient plus volumineux ; il est douloureux lorsqu'on le comprime. Il forme communément une tumeur bien distincte , plus remarquable au-dessous des côtes asternales du côté droit, que dans la région épigastrique. L'estomac et les intestins sont distendus par des gaz. L'appétit devient chaque jour moins marqué , les urines sont jaunes, les selles grises; il survient des démangeaisons dans tout le corps.

Dans quelques cas ( et ce sont ceux où le pancréas est affecté d'un squirrhe lardiforme ), le malade dit éprouver vers le fond de l'épigastre des douleurs déchirantes. Dans tous les autres cas, il en est à peu près exempt j il n'éprouve que celles qui tiennent à la lésion du foie et au développement des vents dans le conduit alimentaire, en un mot, celles qui ne sont pas l'effet immédiat de la lésion du pancréas.

Cependant la maigreur fait chaque jour des progrès ; le pouls est faible et lent , la peau sèche et terreuse ; lorsqu'il y a des défaillances , elles deviennent plus fréquentes et se renouvellent par les plus petites causes. Il s'élève quelquefois une éruption cutanée , qui paroît produite par l'ictère , et qui ne tarde pas à occasionner de vives démangeaisons.

Enfin, le malade parvenu au dernier degré de marasme, ayant le pouls excessivement foible et conservant toute sa connoissance , succombe à un état de foiblesse extrême. Il s'éteint presque toujours sans convulsion. Assez souvent il offre , dans les derniers jours , les symptômes d'une véritable fièvre adynamique. D'autres fois , il succombe en éprouvant des convulsions , ou bien il meurt subitement lorsqu'on s'y attendoit le moins; certains malades ont beaucoup souffert ; d'autres n'ont pas souffert d'une manière notable; il en est un très-petit nombre qui périssent

CANCER DU PANCREAS. ÛJi

d'une complication telle que l'ascite , la péritonite , etc.

Telle est l'histoire de celte maladie tracée d'après nos observations ; mais rien n'est plus difficile que son diagnostic. En effet, le pancréas devenu squirrheux n'acquiert presque jamais un volume assez considérable pour être accessible au toucher à travers les parois de Tépigastre. D'ailleurs , lors même qu'on trouveroit une tumeur vers le haut de l'épigastre 5 comment s'assurer qu'elle tient à la dégénération cancéreuse du pancréas , puisqu'on a vu fréquemment des masses cancéreuses (a* part., chap. xxvui), étrangères à ce viscère , former dans cet endroit une saillie considérable. Les autres symptômes que nous avons énumérés ne peuvent pas beaucoup aider au diagnostic. La plupart tiennent à la compression des conduits biliaires ; les autres , tels que la maigreur progressive, la couleur blême et terne , la sécheresse de la peau et son aspect terreux , le malaise ou les douleurs profondes de l'épigastre; la lenteur du pouls, etc., montrent bien la maladie cancéreuse , mais ils ne peuvent pas en indiquer le siège avec exactitude ; ainsi , la réunion de ces différens symptômes rend très-probable l'exislence d'un cancer du pancréas , mais elle n^exclut pas toute incertitude , parce qu'il n'y a aucun signe pathognomonique de cette maladie. Les autres symptômes que nous avons observés chez divers malades et ceux que les auteurs prétendent être des signes du squirrhe du pancréas , ne peuvent pas fournir un signe pathognomonique; en effet, les défaillances que nous avons observées chez certains malades n'existent pas toujours , et les vomissemens dont il est tant parlé dans les auteurs ne s'observent presque jamais dans cette maladie , excepté lorsqu'ils s'y rencontrent comme complication.

Les défaillances sont-elles l'effet de la dégénération squirrheuse du pancréas ou bien ds^pendenl-elles de la réunion du squirrhe et de la lésion du foie ? Je l'ignore ,

mais je suis porté à adopter cette dernière opinion, parce que dans un squirrhe partiel du pancréas et dans un squirrhe total de ce viscère , unis à un squirrhe de l'estomac sans lésion du foie , je n'ai pas observé de pareilles défaillances.

Nous avons dit que les vomissemens n'étoient qu'accidentels dans les squirrhes du pancréas ; cette assertion nous paroît reposer sur les fon démens les plus solides.

Chez les individus non éminemment nerveux, que nous avons vus mourir d'un squirrhe du pancréas sans lésion organiquLî de l'estomac , nous n'avons pas observé , même dans les derniers temps de la vie, ces vomissemens aqueux, glaireux, pituiteux ou bilieux, regardés comme si décisifs pour établir le diagnostic de cette maladie. Morgagni a souvent observé (ép. xxx, art. xxix) des altérations du pancréas chez des sujets qui n'avoient point non plus vomi ; il assure cependant que les lésions chroniques de ce viscère produisent, pour l'ordinaire, des vomissemens. On est fort étonné, en lisant son ouvrage, de ne pas trouver d'exemple capable de confirmer cette assertion. En effet, il .sufîit d'examinciT les cas de squirrhe du pancréas cités dans l'épître consacrée au sujet, pourvoir combien ils .sont peu concluans. Dans l'article vii ( ép. xxx ) , on trouve l'histoire d'une femme qui vomissoit abondamment, et dans le cadavre de laquelle on trouva le pancréas très- ■ dur. Maïs cette femme avoit commencé à vomir étant encore à la mamelle ;, et elle avoit toujours vomi depuis. On lit dans l'article x (ép. xxx) l'observation d'un malade qui avoit des vomissemens , et chez lequel on trouva après la mort le pancréas squirrlieux. Mais cet homme avoit le foie très-volumineux ,. et il mourut le onzième jour de sa maladie ; de sorte qu'il est fort douteux qu'on doive attrijbuer à la lésion chronique du pancréas les vomissemens q'ii n'ont précédé la mort que de quelques jours. Enfin ?

dans l'article xii de la même épître , ce célèbre médecin , pour prouver que le pancréas devient souvent la cause des vomissemens, cite l'observation d'un moine qui mourut hydropique après avoir éprouvé des vomissemens. On trouva le pancréas plus dur que dans l'état naturel , mais il y avoit un sqairrhe au duodénum. Les détails relatifs à cette ouverture sont insufïisans pour faire connoître avec exactitude l'état du pancréas , mais ils suffisent évidemment pour prouver que le squirrhe du duodénum pouvoit avoir été la seule cause des vomissemens auxquels ce malade avoit été en proie.

Nous sommes bien persuadés que, dans quelques circonstances, le squirrhe du pancréas isolé peut déterminer des vomissemens , mais les observations bien exactes de ces sortes de cas sont infiniment rares. Bonet (i) en a consigné deux exemples dans son recueil, mais il ne sont pas très-satisfaisans ; il n'y a presque aucun détail. Ce sont plutôt des allégations que des observations.

Lorsque le squirrhe du pancréas est uni à la dégénération squirrheuse de l'estomac, ce qui n'est pas rare, on observe pour l'ordinaire des vomissemens pituiteux, ou bruns, ou de toute autre apparence. Il est facile de comprendre que dans ces cas on doit plutôt attribuer le vo-« missement à la maladie de l'estomac qu'à celle du pancréas.

ARTICLE II

Résultat de l'ouverture des cadavres.

Lorsque le squirrhe du pancréas est compliqué d* une autre maladie cancéreuse, on trouve en même temps les lésions

(1) Sepulchretura, lib. m, sect. vni, obs. 53, t. n, p. 113. II. . i8

organiques produites par les deux maladies. Ainsi, chez les individus atteints d'un squirrhe de l'estomac, d'un squirrhe du pancréas, on trouve ce dernier viscère squirrheux, ou quelques-unes de ses granulations volumineuses, squirrheuses, et adhérentes à la partie de l'estomac frappée de la dégénération cancéreuse. Mais il ne faut pas confondre avec le sqtdrrhe du pancréas certaines tumeurs squirrheuses que l'on trouve quelquefois au-dessus de ce viscère, qui est bien sain au-dessous (art. m, § i).

En ouvrant le cadavre de divers sujets morts d'un squirrhe du pancréas, sans complication d'un autre cancer, nous avons trouvé chez tous ceux qui étoient devenus ictériques le foie plus gros que dans le cas naturel, la vésicule biliaire distendue par la bile, et le canal cholédoque tellement comprimé qu'on ne pouvoit plus rien faire passer à travers l'endroit rétréci par la pression. Mais lorsqu'il n'y avoit pas eu de jaunisse, le foie et les conduits biliaires étoient dans l'état naturel. Le pancréas frappé de squirrhe étoit un peu plus gros que dans l'état naturel; cependant son volume n'étoit presque jamais triplé ou quadruplé; ce viscère étoit tanlôt plus dur, tantôt moins ferme que dans l'état sain, selon la variété de la dégénération squirrheuse. Mais toujours sa surface étoit bosselée, et son tissu incisé étoit partout luisant et brillant. Il avoit l'aspect d'une substance cartilagineuse, celui du lard, ou celui de la substance cérébrale. Quand le tissu squirrheux commençoit à se ramollir, on pouvoit en faire sortir par la compression un liquide séreux , ou lactescent, ou semblable à delà crème.

Mead (i) , Hasenhorl ^a) et d'aiitres auteurs (5) disent

(1) Monita et piaeceptamedica, cap. ix, ^ect. 1.

(2) Cité dans Lieutaud, Bist. anat. méd.^ lib. i, obs. J012.

(3) Fred. Hoffmann, suppl.n, t. ii, p. 378, De pancreatis morhis^ § 13. — Bonet, Sepulchretum^ lib. m, sect. xxn, obs. 40.

avoir trouvé le pancréas dans un état d'ulcération carcinomateuse, et que ce viscère fournissoit alors un liquide d'une singulière âcrelé.

ARTICLE III

Lésions organiques qui doivent être distinguées du, squirrhe du

pancréas.

Le mot squirrhe, employé comme synonyme du mot induration, a eu, relativement à la distinction des maladies du pancréas, les mêmes inconvéniens qu'à l'égard de celles du foie (chap. xx, art. 4)? de la rate (chap. xxi, art. 5), et de plasieurs autres parties ( première partie , chap. premiier). Il est, par conséquent, devenu nécessaire d'indiquer sommairement les caractères distinctifs des diverses indurations qui ne doivent pas être prises pour des squirrhes du pancréas. Les unes sont des masses cancéreuses, situées au devant de ce viscère, les autres appartiennent à la dégénérescence tuberculeuse. Plusieurs autres sont des induralions du pancréas, sans altération de son tissu propre.

§ I. Les masses cancéreuses situées au devant du pancréas» Chez certains individus, il se développe spontanément des masses cancéreuses' plus ou moins volumineuses dans diverses parties de l'abdomen (chap. xxvii). Quand une de ces masses irrégulières se forme dans le tissu cellulaire au milieu duquel le pancréas est plongé, qu'elle adhère à ce viscère sans lui être unie par continuité de substance ; dans quelques cas elle le masque si bien qu'il favit disséquer la tumeur avec soin pour retrouver le pancréas qui est bien sain, mais qu'on aurait cru au premier abord totalement transformé en cette masse squirrheuse. Il est très-probable que des masses de cette nature consiituoient

la plupart des tumeurs d'un volume énorme que divers auteurs disent avoir trouvées au pancréas.

§ 2. Les tubercules. Use développe quelquefois au-dessus du pancréas^ comme à la surface de la parotide, un certain nombre de tubercules qui, dans quelques cas rares, peuvent avoir eu en partie leur siège dans le tissu même du pancréas. D'après les signes distinctifs des squirrhes et des tubercules (Voyez introd. , chap. ii, art. 1 et art. 2, § 1), il est impossible de confondre désormais ces deux affections, pourvu qu'on porte un œil attentif sur la lésion organique, en faisant l'ouverture des cadavres.

§ 5. hes indurations du pancréas, sans dégénèration de son tissu propre. Le pancréas est endurci dans bien des cas où il n'a j)oint augmenté de volume, et dans lesquels ses granulations conservent d'ailleurs leur couleur naturelle. Celle induration, assez commune chez les hydropiques atteints d'une ascite, coïncide fréquemment avec l'induration du foie et paroît ordinairement tenir à la même cause. Est-elle due, comme on l'a avancé, à la macération de ces organes ? ou à un état particulier de phlegmasie ? ou bien dépend-t-elle d'une contraction progressive de ces viscères agacés par l'épanchement séreux ? je l'ignore; mais ce que je sais très-bien, c'est que la structure intime du pancréas ainsi endurci n'a absolument aucun rapport avec celle des indurations squirrheuses, et qu'en voyant à côté l'un de l'autre un pancréas endurci et un pancréas squirrheux, ils sont totalement différens. Celui qui est squirrheux est d'un blanc luisant, et, en l'examinant avec alten-^ tion, on y voit presque toujours de petits points cristallins, tandis que l'autre n'est point luisant et présente une couleur uniforme et d'un blanc plus ou moins marqué, mais non brillant. Lorsque le squirrhe du pancréas est déjà un

CANCER Dtï PANCRÉAS. 277

peu ramolli, il fournit, si on le comprime, des gouttes d'un liquide comme laiteux. Le pancréas, simplement endurci, n'offre jamais un pareil liquide : la lésion qu'il a éprouvée dans cette circonstance ne tend point à la suppuration, et elle fait paroître le tissu du pancréas en quelque sorte desséché.

ARTICLE ly.

Doctrine exagérée de divers auteurs relativement auuxs maladies

du pancréas.

Le pancréas, dont la structure ressemble si bien à celle de la parotide, paroît sécréter un fluide d'une nature fort analogue à la salive. Il est probable que le suc pancréatique n'est pas plus souvent que la salive la cause de maladies, et que le pancréas lui-même n'est pas plus souvent malade que la parotide. Si Ton consulte les grands recueils d'anatomie pathologique, on voit que, parmi les viscères de l'abdomen, il n'en est aucun qui soit plus rarement que le pancréas le siège d'une lésion organique. Je n'en ai vu moi-même qu'un petit nombre d'exemples dans les nombreuses ouvertures de cadavres que j'ai faites.

D'où vient donc qu'en a tant écrit sur les maladies du pancréas, et pourquoi en est-il si souvent question dans la pratique ?

Les médecins avoient à peine fait attention à cette glande, lorsque Silvius de le Boë (Dubois), l'un des législateurs de la médecine avi milieu du xvii^ siècle, y plaça la cause de la plupart des maladies. Ses disciples furent pendant long-temps fidèles à sa doctrine, et le pancréas joua un rôle presque aussi important que celui que Galien et ses sectateurs faisoient jouer au foie depuis plusieurs siècles. Mais l'empire du pancréas, si bien établi par Silvius, ne fut

pas aussi durable que celui dont le foie étoil redevable à Galien. Il était bien moins spécieux, aussi ne tarda-t-il pas à déchoir dès qu'on voulut en approfondir les fondemens.

Lorsqu'en i^iS, Frédéric Hoffmann (î) écrivit ex professa sur les maladies de cette glande, il ne chercha à lui rendre qu'un bien petit nombre de ses prérogatives ; de sorte que, depuis cette époque, on n'auroit pas beaucoup parlé du pancréas et de ses naaladies dans l'exercice de la médecine, si rien n'eût contribué à en perpétuer le souvenir.

Wais ce viscère, situé derrière l'estomac, inaccessible au toucher, sécrétant un fluide qu'il est presque impossible de se procurer, est presque aussi commode que les nerfs, la circulation, l'asthénie, le fluide nerveux et les causes occultes, pour expliquer des phénomènes dont la cause est impénétrable outrés-obscure. Bien des praticiens célèbres en ont fait un grand usage au lit des mal;ides, pour avoir l'air d'indiquer la cause et de fixer le siège de diverses affeclions abdominales, dont ils prétendoient avoir une connoissance précise, malgré l'obscurité de leurs symptômes, la difficulté de prévoir leur issue et l'impossibilité de reconnoître leur siège par le toucher.

Un grand nombre de praticiens prétendoient encore, à la fin du xviu* siècle, reconnoitre chez beaucoup de malades un squirrhe du pancréas; d'après leurs décisions, il n'y avoit pas de maladie plus commune. Aujourd'hui on en parle moms souvent; comme on ouvre beaucoup de cadavres, l'amour-propre est exposé à de trop pénibles hunailiations par l'annonce gratuite d'une maladie organique. On en est réduit à attribuer au vice du suc pancréatique quelques vomissemens pituiteux ou acides, et quelques

(1) Fréd. Hoffmann, suppl. sec, pars sec, t. n, p. 374, De morbis pancrealis.

maladies commençan les ou peu prononcées qui paroissent avoir leur siège à l'épigastre.

ARTICLE V

Traitement du. squirrhc du pancréas.

Celte maladie exige le même traitement que les cancers de l'eslomac (chap. xvui), du foie (cliap. xx) et des autres viscères; on doit aussi, quand les indications le demandent, mettre en usage les moyens particuliers que nous avons conseillés (chap. xx) pour conibaltre les causes occasionelles et certaines coïncidences fâcheuses de ces cancers internes.

Quant à la jaunisse qui accompagne presque toujours le squirrhe du pancréas, il est bien évident qu'elle exige quelques uicdicamens parliculiers, de même que la tuméfaction du foie produite par Tirritalion de la bile retenue dans les conduits biliaires. Mais ces médicamens ont un effet bien borné.

Les savoneux, l'extrait de bile, les sangsues à l'anus, les fomentations émollientes et narcotiques, les boissons acidulées, elc, favorisent la digestion, calment quelques douleurs et remédient à quelqo.es accidens; mais la dégéuération squirrheuse persisle. Comment comballre efficacement 1h jaunisse produite par la rélenlion de la bile dont le conduit principal se trouve fjrmé par la compression que la tumeur exerce sur le canal cholédoque ?

28o CANCER DES REINS.