SECTION DEUXIÈME

Des cancers de la dure-mère , des maladies qui les simulent et de leur diagnostic.

Le cancer de la dure-mère peut naître à la face externe de cette enveloppe du cerveau ou à sa face interne : dans ces deux cas il se présente, après la mort, sous la forme d'une végétation cancéreuse implantée dans la diire-mère. Nous traiterons séparément de ces deux variétés du cancer de cette membrane, parce que les symptôines qu'on ob-

350 , CiNCERS DU CERVEAU

serve clans chacune d'entre elles sont pour Tordinaîre trèsdifférens; nous donnerons aussi les règles de diagnostic des unes et des aulres.

ARTICLE PREMIER

Tumeurs cancéreuses de La face externe de la dure-mère.

Parmi les végétations fongueuses qui peuvent s'élever à la face externe de la dure-mère, les unes sont cancéreuses, les autres ne le sont point. Il est essentiel de parler des unes et des autres pour faire connoître avec exactitude celles qui sont cancéreuses, et pour empêcher qu'on ne confonde avec ces dernières celles qui sont d'une toute autre nature.

. -§ i*"". Histoire des fongosités cancéreuses de la face externe de la dure-mère. — Lorsqu'un fongus cancéreux naît et végète à la face externe de la dure-mère, la maladie présente des phénomènes différens, selon que la végétation fongueuse répond à la base du crâne ou à toute autre partie de cette boîte osseuse. Dans le premier cas, les symptômes qu'on observe sont les mêmes que dans la deuxième variété des foDgus de la face interne de la dure-mère, dont nous parlerons en détail au § 2^ n° 2 de la 2^ section de ce chapitre.

Mais si la végétation fongueuse répond à une partie quelconque de la voLite du crâne, il en résulte des accidens et des symptômes îout-à-fait particuliers. Les malades éprouvent communément des douleurs de tête intolérables; le fongus use et détruit peu à peu la partie des os du crâne sous laquelle il est placé , et lorsque les os sont percés , il forme une saillie sous les tégumens, qui pour l'ordinaire ne s'enflamment point. Dès ce moment le malade souffre moins, ses douleurs paroissent môme quelquefois suspendues pour un certain temps , mais elles se réveillent ensuite. Cependant on aperçoit à la tôle une tumeur qui, au pre-^

ET DE LA DURE-MÎ:RE. 5d1

mier abord, a quelque ressemblance avec une loupe ; mais, en Texaminant avec soin , on y découvre, du moins dans la plupart des cas , un battement plus ou moins manifeste qui, dans quelques circonstances , a fait croire que la tumeur étoit anévrismale : ce battement est communiqué par le cerveau.

Outre les symplômes dont nous venons de faire mention, il en est quelques autres qu'on observe assez fréquemment et qui ne sont pas les mêmes chez tous les individus, mais qui paroissent presque tous le résultat de la compression du cerveau ou de l'inilammationdes méninges. C'est ainsi que quelques malades éprouvent des paralysies partielles, d'autres des maladies convulsives; la plupart meurent dans un état comateux ou avec des convulsions.

Lorsqu'on comprime la tumeur qui fait saillie sous les tégumens , lu compression , se propageant dan^s le cerveau, détermine la perte de connoissance. Si on met à découvert ces sortes de tumeurs sans les enlever en entier, les malades meurent quelque temps après cette opération ; si on fait une incision dans la végétation fongueuse, il n'en sort que du sang et on accélère la mort du malade qui ne survit que peu de jours.

Chez plusieurs sujets la maladie paroît être la suite d'un coup reçu à la tête, quelques semaines ou quelques mois auparavant; mais il en est d'autres chez lesquels la tumeur est survenue spontanément. Dans plusieurs cas , ce n'est que plusieurs années après un coup reçu à la tête que cette maladie se manifeste. Si pendant ce long intervalle le malade n'a ressenti aucune douleur de tête, il est probable qu'on ne doit pas rapporter au coup l'origine de la végétation cancéreuse ; mais si depuis le coup il y a eu fréquemment des douleurs à la tête, il est probable que c'est à lui que le fongus doit son origine. L'excroissance qui s'est formée sur la dure-mère à la suite d'un coup, ou même spontanément.

552 CANCERS BU CERVeATJ

peut ne point être cancéreuse^ comme nous le Verrons dans le paragraphe 2^ de cet article ( Voyez aussi § 5 , citation de l'obs. xix du mém. de Louis). La connoissance de la nature du fongus n'influe point sur le traitement , mais elle est très-importante pour le pronostic. Il est même des circonstances dans lesquelles la réussite n^a tenu qu'à ce que le fongus n'étoit pas cancéreux. Aussi le praticien qui extirpe ces tumeurs doit-il examiner toujours leur structure intime pour reconnoitre leur véritable nature. Il est à peu près certain que celles qui sont cancéreuses détermineroient constamment la mort si on traitoit les malades comme on traita celui qui fait le sujet de la xix* observation 5 rapportée par Louis dans le 5^ volume des Mémoires de TAcadémie royale de Chirurgie, c'est-à-dire si on enlevoit les morceaux du fongus à diverses reprises et jamais complètement.

A l'ouverture du cadavre des sujets qui ont succombé à un fongus cancéreux qui a percé les os de la voûte du crâne, on trouve une tumeur fongueuse dont la base, plus ou moins étendue, adhère intimement à la dure-mère par continuité de substance, et dont la structure intime est la même que celle des masses cancéreuses qui naissent dans le cerveau et qui ont été décrites précédemment (section 1'^, art. i, § 11). Les os situés au-dessus de l'endroit où la tumeur a pris naissance ont été percés par une ouverture qui est le résultat de l'' usure de l'os, et qu'on auroit tort de prendre pour l'eiFet d'une carie. La table interne de l'os est plus usée que la table externe, et très-souvent il y a des pointes osseuses qui, des bords de l'ouverture, s'enfoncent dans la tumeur fongueuse.

Dans les cas où la tumeur fongueuse répond à la base du crâne, elle soulève plus ou moins la dure-mère en la poussant du côté du cerveau qui en éprouve une compression plus ou moins j^arquée , et elle fait, dans ks os

ET DE LA DURE-M^kRE. 555

qu'elle touche, une excavation quelquefois très-profonde, pareille à celles qu'on trouve à la suite de la deuxième variété des fongus de ia face interne de la dure-mère. § 2. Fongus non cancéreux de la dure-mère. •— Tous les fongus de la dure-mère ne sont point cancéreux j il en est dont ia structure diffère totalement de celle des tissus cancéreux ; on les \oit quelquefoissurvenir spontanément, mais plus souvent à la suite des plaies de tête avec fracture des os du crâne. Ils s'élèvent à la face externe de la dureluère, sous la forme d'excroissances molles, qui acquièrent en peu de temps un volume considérable ; on les a vu? , comme les fongus cancéreux, percer aussi les os du crâne et former une saillie sous la peau; ils naissent fréquemment et prennent un accroissement très-rapide, dans les cas où la dure-mère est dénudée et exposée à l'air. Ces végétations sont de même nature que certains fongus des yeux (i) ou de la langue (2) dont la guérison est assez facile. On les a traitées avec succès, après avoir toutefois enlevé les partie^ osseuses environnantes qui auroient pu les irriter, et en se conduisant d'ailleurs avec précaution , en les arrosant avec du vin miellé, en les saupoudrant avec des poudres aromatiques, en faisant usage de styptiques, en les détachant partiellement, et à diverses reprises, par morceaux, etc., enusantmême de légers catiiérétiques (3). Il est facile de comprendre qu'on ne pourroit pas traiter de la même manière avec succès des fongosités cancéreuses. Dans ces cas graves, on ne pourroit espérer de sauver quelques malades qu'en extirpant non-seulement ia tumeur, mais encore ses racines , comme nous le dirons ci-après, sect. m de ce chapitre. ^

(1) Mém. de l'Acad. roy. de cMr., iu4o, t. v,p. 182.

(2) Ibid., p. 505, obs. 18, (3)Ibid.,p. 50, 51 et^8,

IL g5

554 GANGEBS DU CERVEAti

Se forme-t-il quelquefois à la face externe de îa dure-mère des tumeurs sanguines, connues sous le nom de fongus hœmatodes ? On sent que des excroissances de cette nature nedevroient pas être confondues avec des végétations cancéreuses. /

§ 5. Remarques sur le Mémoire de Louis , concernant le fongus de la dure-mère. — Parmi les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, il en est un qui traite des tumeurs fongueuses de la dure-oière (i). Le célèbre Louis, qui en est l'auteur, y a rassemblé une collection de faits précieux, relatifs aux excroissances qui s'élèvent sur cette membrane. Ce chi~ rurgien discute avec une rare sagacité plusieurs observations ma! rédigées, dans lesquelles les faits avoient été défigurés par l'ignorance ou la préoccupation de ceux qui en avoient été les témoins. Il paroît que cet aviteur ne savoit pas qu'il se développe aussi des fongus qui font saillie à la face interne de la dure-mère, à laquelle ils adhèrent par un pédicule, et qui sont communément cancéreux. La description qu'il donne d'une tumeur fongueuse, qu'il avoit lui-même observée à la face externe de cette membrane, n'est pas assez bien faite pour qu'on puisse reconnoître sa véritable nature (2}. Il croyoit, selon toute apparence, que toutes les fongosités de la dure-mère présentoient à peu près la même structure intime, et que toutes étoient de la même nature. Néanmoins il avoit remarqué que toutes n'éloient pas également faciles à traiter, que toutes livrées à la nature devenoient constamment mortelles; qu'il en étoit qu'on pouvoit voir se terminer par la guérison , quoiqu'au lieu de les extirper en entier on les eût enlevées partiellement à diverses reprises (3), et mises en contact av^c

(1) Mém. de i'Acad. roy, de chir., in-S», t. v, p. 1.

(2j Xbid., p. 7 et 8,

(3)Ibid.,p.49.

ET DE LA. DURE-MkRE. 555

hn liquide excitant (i); que, dans quelques circonstances, il y avoil, chez le même sujet , des fongus en divers endroits de la dure-mère (2), etc. Enfin , d'après lui, dans le traitement de ces tumeurs , après avoir emporté la circonférence osseuse qui en cache la base , on doit employer les moyens de détruire la végétation par la voie de l'extirpation, de la ligature^ des poudres aromatiques, et même à l'aide des cathéréliques , suivant l'occasion (5). Il est évident que les tumeurs susceptibles de gaérison , par l'enlèvemsnt successif de diverses portions de l'excroissance et par remploi des poudres aromatiques , des styptiques ou même des cathéréliques , ne sont pas de même nature que celles dont on ne peut obtenir la guérison que par l'extirpation complète des racines du fongus.

Les faits dont il est question dans le mémoire de Louis ne sont donc pas tous relatifs à des maladies d'une même nature; il en est qui appartiennent, selon tonte apparence, anx végétations fongueuses simples (obs. xvii, p. 4î V; d'autres pourroient bien être relatifs à des tumeurs fongueuses unies avec une dégénération tuberculeuse (obs. xi ^ p. 3i, et obs. xviii, p. 43). Enfin, il y en a plusieurs qu% est indispensable de rapporter aux végétations cancéreuses (obs. VIII, p. 21 ; obs. xiv, p. 56, etc.).

C'est aussi parmi les végétations cancéreuses que me paroît devoir être rangée la maladie qui fait le sujet de l'observation suivante que j'ai recueillie en 1796 dans le département des Basses- Alpes. Une femme âgée de 49 ans avoit éprouvé d'abord pendant plus de six mois, sans cause connue, des douleurs intolérables à la partie supérieure de la tête. Au bout de ce temps, il se manifesta, entre la bosse

(1) Méra. de l'Acad. roy. de chir., t v, p, 48,

(2) Ibid.jp. 38,

(3) Ibid., p. 58,

pariétale du côté droit et la suture sagittale, une tumeur plus grosse qu'un œuf de pigeon , sans changement de couleur à la peau; mais avec des battemens obscurs qui furent jugés communiqués par le cerveau. Les douleurs de tète devinrent alors bien moins violentes. La tumeur n'étoit pas douloureuse ; mais au bout d'environ trois mois , la malade tomba dans un assoupissement léthargique dont rien ne put la faire sortir. Elle mourut quelques jours après dans un état comateux, dans le mois de juillet 1796. Je ne pus pas faire l'ouverture du cadavre , parce que J'exerçois alors la médecine dans un village des Basses- Alpes, où la famille qui auroit permis cette ouverture auroit été regardée comme coupable d'un manque de respect envers les morts, et flétrie dans l'opinion publique.

Quoique je n'aie point fait l'ouverture du cadavre de cette femme, je ne puis avoir aucun doute sur la vraie cause de sa maladie, qui tenoit évidemment à l'existence d'un fongus de la dure-mère. Comme cette tumeur étoit survenue sans aucune cause à laquelle on pût l'attribuer, jet qu'elle avoit occasionné pendant un grand nombre de mois de violentes douleurs de tête, je crois qu'on peut avancer sans trop de témérité que ce fongus étoit de nature cancéreuse, et qu'on auroit pu quelques mois avant la. mort tenter la guérison en extirpant en entier l'excroissance implantée sur la dure-mère.

ARTICLE IL

Tumeurs cancéreuses de la face interne de la dure-mère.

l-orsqu'une tumeur cancéreuse se développe à la face jnterne de la dure-mère, elle détermine des symptômes fort diJ^érens, selon qu'elle s'enfonce dans la substance cérébraU"*' ^^ qu'elle agit principalement sur les os du crâne.

1° Quand la tumeur^ en grossissant , s'enfonce dans le cerveau, elle y foTine peu à peu une cavité dans laquelle elle estpresqu'entièrenient renfermée ;elle prend quelquefois un volume plus considérable qu'un marron d'Inde , ou même que le poing. La substance cérébrale se ramollit presque toujours tout autour de la tumeur. Les symptômes , dans cette circonstance sont absolument les mêmes que ceux qu'on observe lorsque des corps squirreux se sont développés dans la substance cérébrale qui les entoure de toutes parts. Nous avons décrit ces symptômes dans le premier article de la section première de ce chapitre.

2° Lorsque la fongosité comprime la substance cérébrale sans s^y enfoncer, ce qui arrive assez souvent quand elle est implantée à la face interne de la portion de la duremère qui tapisse la base du crâne, elle use et consume presque toujours les parties osseuses situées dans l'endroit où elle prend naissance, à peu près de la même manière que si elle étoit implantée à la face externe de la même portion de la dure-mère; et elle détermineles mêmes lésions vitales.

Les symptômes qu'on observe par suite de cette compression du cerveau et de cette destruction de parlies osseuses sont extrêmement variables. Certains malades éprouvant de vives douleurs de tête, d'autres en sont exempts ; il en est chez lesquels il survient des paralysies partielles ; d'autres n'ont ni céphalalgie, ni paralysie ; mais ils sont frappés d'une débilité musculaire inconcevable de certaines parties; enfin il en est plusieurs qui sont en proie à des symptômes tout différons, qui se sont manifestés tout-àcoup, ou qui se sont établis peu à peu, ils ont des convulsions, des accès d'épilepsie, des attaques d'apoplexie, un assoupissement profond, une diminution notable des /acultés intellectuelles, ou enfin un désordre sensible dans les idées ou dans les affections.

358 CANCERS Dît CEHVEAîî

, ^^ A l'ouverture du cadavre des sujets qui ont succombé à un fongus cancéreux de la face interne de la dure-mère, on trouve une tumeur parfaitement semblable aux corps cancéreux du cerveau (art. i*% § ii de la r* section de ce chapitre) ; elle prend sa naissance dans le tissu de la duremère ordinairement par une espèce de pédicule quand elle est enfoncée dans le cerveau, et presque toujours par une large surface lorsqu'elle comprime la substance cérébrale sans s'y enfoncer et qu'elle use les os. Ceux-ci sont détruits par usure, et ne sont ni cariés, ni ramollis, ni imbibés d'une sorte de sanie. Il paroît que les os les plus durs sont détruits avec la même facilité que ceux qui sont le moins compactes. Aussi trouve-t-ou quelquefois dans ces circonstances une très-grande excavation dans le rocher. Ce n'est pas à la membrane très-fine qui recouvre la face interne de la dure-mère, mais au tissu propre de la dure-mère, que ces végétations sont unies par continuité de substance. Quand il y a un très-petit fongus dans le voisinage d'un grand , le petit est quelquefois encore manifestement recouvert par la lame très-fine fournie par l'arachnoïde, et désignée fréquemment sous le nom de lame interne de la dure -mère.

ARTICLE III

Maladies que le cancer de la dure-mère peut simuler et dont quelques-unes peuvent à leur tour simuler le cancer»

Lorsque le cancer de la face interne de la dure-mère s'est logé dans la substance cérébrale, il détermine les mêmes symptômes que le cancer du cerveau, duquel il est iinpossible de le distinguer pendant la vie, et avec lequel il peut être confondu sans inconvénient puisque ces deux maladies sont de même nature et réclament le même traitementr

ET DE LA. DTJlRE-MÈRE. 359

Quant aux végétations cancéreuses qui s'élèvent à la portion de la face externe de la dure-mère qui tapisse la base du crâne^ et à celles qui, nées à la face interne de celte membrane , ne s'enfoncent pas dans la substance cérébrale, elles peuvent quelquefois aussi déterminer les mêmes symptômes que le cancer du cerveau , et être confondues aussi avec lui sans inconvénient. Mais, ordinairement ces végétations compriment plus ou moins le cerveau, et occasionnent ainsi une lésion des fonctions cérébrales, qui se manifeste par une débilité musculaire plus ou moins prononcée, par la paralysie dune ou de plusieurs parties, par des convulsions, par l'apoplexie, etc. Or, tous ces accidens peuvent tenir à des lésions organiques qui n'ont aucun rapport avec les cancers. ïl en est même qui, comme l'apoplexie, peuvent être quelquefois une maladie primitive et essentielle. Comment les distinguer? Cette distinction est d'autant plus indispensable que quelques-unes de ces lésions, soit organiques, soit vitales, sont parfois susceptibles de guérison^ ce qui rend leur diagnostic d'une importance majeure. Jetons en conséquence un coup d'œil sur celles de ces affections qui sont les plus fréquentes, et examinons successivement dans les trois paragraphes suivants: i° le ramollissement du cerveau; 2° les épanchemens sanguins enkystés , qui existent quelquefois dans ce viscère ; 5° l'apoplexie essentielle et les diverses lésions organiques qui produisent l'apoplexie consécutive. Nous indiquerons ensuite, dans l'article iv, comment on peut éviter de confondre les cancers de la dure -mère avec les maladies que ceux-ci peuvent simuler ; et comment on parvient à distinguer des cancers de l'encéphale certaines maladies qui se présentent sous les mômes apparences que ces cancers.

§ i*r. Le ramollissement du cerveau. — Le ramollissement du cerveau est une lésion organique bien plus fréquente

36o CANCERS DU CEUVEATJ

qu'on ne le croiroit à toutes les époques de la vie. Cette affection n'occasionne communément aucune douleur locale. Elle s'annonce presque toujours par une diminution notable des forces musculaires et particulièrement des jambes , de sorte que les malades se laissent tomber au moment où ils y pensent le moins, parce que les jambes leur manquent iout-à-coup , pour me servir de leur expression. D'autres fois leur démarche devient subitement chancelante comme s'ils étoient ivres ; quelquefois aussi ils sont inopinément obligés de s'asseoir par suite d'un affoiblissement musculaire qui survient subitement. Bientôt leurs facultés intellectuelles baissent d'une manière marquée, et, au bout d'un certain temps, une, plusieurs , ou même toutes les parties du corps situées du côté opposé au ramollissement, sont frappées de paralysie.

L'appétit persiste ; la nutrition n'est pas sensiblement altérée; le malade ne maigrit point; le pouls esta peu près dans l'état naturel.

Mais à la fin l'idiotisme, l'assoupissement, la fièvre ataxique, la paralysie, des convulsions, l'apoplexie , ou toute autre lésion des fonctions du cerveau , annoncent que la vie est dans le danger le plus imminent , et le malade succombe en présentant les symptômes d'une ou de plusieurs des maladies qui viennent d'être nommées.

M. Cayol a remarqué que, chez les enfans , le ramollissement de la substance cérébrale, qui n'est pas très-rare, se manifeste quelquefois par des symptômes tout-à-fait semblables à ceux de l'hydrocéphale interne-chronique. Chez les adultes , on a vu qu'il n'en étoit pas de même : la maladie se rapproche dm cancer du cerveau , par sa marche /et par ses symptômes, mais elle en diffère en ce qu'elle n'est pas accompagnée de douleurs de tête. Si parfois ces douleurs existent, elles sont moins violentes que celles du eancer du cerveau, et elles ne présentent pas la même pé-

ET t)E lA UURE-MÎIIIE. 36 1

riodicité. Il est cependant nécessaire de remarquer qu'il est quelquefois impossible de distinguer, d'après les symptômes , un ramollissement du cerveau d'un cancer de la dure-mère qui comprime la substance cérébrale.

L'ouverture des sujets qui meurent des suites de celle lésion organique nous découvre un ramollissement remarquable d'une portion plus ou moins étendue de la substance du cerveau. Cette portion ramollie varie depuis le volume d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf de poule. Nous l'avons vue quelquefois occuper la presque totalité d'un hémisphère cérébral. Quelle que soitson étendue, elle tranche toujours, par sa mollesse, sur la substance cérébrale saine. Elle est en général d'autant plus molle qu'on l'examine plus près de son centre, oii on Va. trouvée quelquefois réduite à la consistance d'une bouillie claire; mais, du reste, on n'y observe rien de semblable à une masse cancéreuse ou à un tubercule ramollis. La substance cérébrale, partout où l'on examine les portions qui ne sont pas encore ramollies au dernier degré, n'a subi aucune transformation, mais un simple ramollissement; sa couleur, au moins dans la plupart des cas., n'est pas même sensiblement altérée ; là partie ramollie n'est pas parfaitement circonscrite, mais, un peu au-delà des endroits qui sont le moins ramollis , toute la substance cérébrale est parfaitement saine. On observe assez souvent dans les portions ramollies un grand nonibre de petits épanchemens de sang.

Nous regardons le ramollissement du cerveau comme la phlegmasie chronique du tissu propre de ce viscère : nous avons été conduits à cette opinion parce que nous avons toujours trouvé une mollesse remarquable dans les portions du cerveau voisines des abcès survenus dans ce viscère; d'après cette rernnrqne, et d'après les symptômes qui sa manifestent quand il y a un ramollissement dans le cerveau, il est évident que lorijuVine masse ou une cxorois^.

sance cancéreuse est logée dans le cerveau, le ramollissement que la substance du cerveau subit ordinairement tout autour du corps squirreux doit être regardé comme une phiegmasie chronique; et, selon toute apparence, quelques-uns des S5împtômes qui accompagnent le cancer du cerveau sont dus à ce ramollissement de la substance cérébrale.

Il est extrêmement probable qu'un grand nombre des épanchemens de sang qui déterminent l'apoplexie sont le résultat d'une hémorrliagie qui s'est faite dans une portion ramollie de la substance cérébrale ; car on trouve cette substance fendue et ramollie à l'endroit où s'est fait l'épanchement. Si ce dernier a lieu tout auprès d'un des ventricules latéraux, les parois de celui-ci se rompent et le sang pénètre dans le ventricule. En ouvrant le cerveau, dans ces sortes de cas , on trouve un ventricule rempli de sang ; mais, en examinant les parois de ce ventricule, on y découvre une fente plus ou moins considérable dont les surfaces sont ramollies et, en quelque sorte, ulcérées.

Dans les apoplexies avec épancliement de sang, sans ramollissement préliminaire du cerveau, on trouve, après la mort, la substance du cerveau intacte ; elle n'est ramollie ni fendue dans aucun endroit.

Depuis que nous avons fait ces remarques, nous avons trouvé qu'elles étoient pleinement confirmées par les observations consignées dans l'ouvrage de Morgagni; cela est d'autant plus remarquable, queMorgagnin'avoiten aucune manière été frappé de ce ramollissement qu'on observe dans quelques-unes des apoplexies qu'il range au nombre des apoplexies sanguines. Parmi les faits rapportés dans cet auteur, on trouve huit exemples d'épanchement sanguin avec fente et ramollissement plus ou moins marqué des parois de la fente (Voyez ep. 2, no q, ii, i3, i5, ep. 5, n° 2, 4> ^9 1^) J et on trouve cinq exemples d'épanchement

BT DE LA DURE-MiiïlE. 563

sanguin sans lésion organique de la substance cérébrale ( Voyez ep. 2, n° i?; et 19, ep. 5, n° ii, 14 et 20),

Comme dans les apoplexies avec épaochement de sang et fente de la substance cérébrale j le ramollissement de cette dernière est quelquefois peu étendu. Quelques-uns des malades, chez lesquels j'ai trouvé cette affection, n'avoient éprouvé, avant l'attaque d'apoplexie, aucun symptôme précurseur ; mais j'ai remarqué que dans la plupart des cas relatifs à cette variété de l'apoplexie les malades avoient eu plus ou moins long-temps, avant l'attaque, des engourdissemens ou des convulsions partielles, ou des étourdissemens, ou quelqu'un des autres symptômes qu'on observe chez les individus qui ont un ramollissement de la substance cérébrale. Sous ce rapport, les observations consignées dans Morgagni cadrent encore parfaitement avec les remarques que j'ai faites.

Il résulte des faits que nous venons d^exposer : 1° que le ramollissement du cerveau, plus ou moins étendu et sans complication, détermine les symptômes que nous avons énumérés au commencement de cet article 5 2° que lorsqu'il se forme tout-à-coiip dans cette portion ramollie du cerveau un épanchement de sang, celui-ci produit une apoplexie qui change tout-à-fait la marche de la maladie ; 3° que les corps irritans,et en quelque sorte étrangers, qui agissent immédiatement sur le tissu du cerveau y déterminent une irritation suivie de phlegmasie et de ramollissement ; 1^0 que , dans les lésions organiques , composées d'une altération quelconque et d'un ramollissement, les symptômes qu'on observe ne peuvent pas tous être rapportés à une seule des lésions qui existent. 1 § 2,. Les épanchemens sanguins enkystés situés dans le cerveau. On trouve (juelquefois des épanchemens sanguins, enveloppés dans une sorte de kyste, situé dans le tissu propre du cerveau , en ouvrant le cadavre de certains sujets qui,

364 CANCEl^S BU ceuveaxi

à la suite d'une attaque d'apoplexie, ordinairement légère, ou d'une hémiplégie, avoient repris presque toute leur santé, en conservant toutefois quelques traces de la ma ladie, soit sous le rapport de la lésion des mouvemens, soit sous celui de l'altération des fonctions intellectuelles. Quelquefois ces individus succombent à une maladie étrangère à l'apoplexie, et on trouve dans leur cerveau un kyste plus ou moins considérable, dont l'intérieur est rempli d'une matière rougeâtre et sanguine, tandis que l'extérieur est formé par la substance cérébrale, un peu plus endurcie et plus jaune autour de cet amas de sang que dans les autres ^ parties du cerveau. Cette enveloppe acquiert même quelquefois, par le laps de temps, assez de consistance pour former une véritable membrane.

Il paraît que dans cette circonstance il y a eu d'abord une légère apoplexie sanguine, résultant d'un épanchement de sang dans le cerveau ; qu'une partie de ce sang a disparu par l'absorption, et que la substance cérébrale, endurcie autour du résidu de sang épanché, lui a formé une sorte d'enveloppe qui a borné les funestes effets de cette substance, devenue vine sorte de corps étranger placé dans le cerveau.

Quelques-iuis des individus chez lesquels il s'est formé un kyste de cette nature autour d'un petit épanchement sanguin ont une paralysie partielle ; d'autres sont frappés d'une dinninulion ou d'une altération des facultés intellectuelles qui ne sont plus les mêmes qu'auparavant. Il y en a même quelques-uns qui éprouvent des douleurs dans la tète ou ces divers symptômes réunis. Les malades semblent au premier abord présenter les mêmes accidens que les individus chez lesquels il s'est développé un corps cancéreux dans le cerveau. Néanmoins il est presque toujours facile de distinguer cette affection d'avec les squirres du cerveau ou de la dure-mère^ parce que la plupart des ma-*

ET DE LA DURE-MÈRE. ô65

lades dont il s'agit ici n'ont point de mal à la tête, les autres n'y éprouvent que des douleurs légères ; et d'ailleurs leur maladie a commencé tout à-coup par une légère apoplexie ou par une sorte d'hémiplégie, et la grayité des symptômes a diminué par degrés pendant un certain temps, au bout duquel la maladie est devenue stationnaire.

M. le docleur Riobé, devant lequel, en ouvrant le cadavre d'un apoplectique, mort à la Charité, je faisois part de ciîs remarques et des observations que j'avois recueillies à ce sujet, ayant continué des recherches sur la même matière, s'est convaincu de la fréquence de cette lésion organique. Il a recueilli à cet hôpital plusieurs observations analogues aux miennes, et dont je puis attester l'exactitude, les cadavres ayant été pour la plupart ouverts sous mes yeux et les malades traités par moi dans les salles dont je suis chargé. Il a con.signé ses observations dans une dissertation inaugurale très-intéressante, et donnant à son travail une grande extension , il a présenté le mode de terminaison de quelques cas d'apoplexie comme le moyen à l'aide duquel la nature tend à opérer la guérison de l'apoplexie, dans laquelle il se fait un épanchement de sang dans le cerveau (Voyez la Thèse de M. Pùobé, in [f, de i5 pages. Paris, i8i4)'

§ 3. V apo ptexle essentielle et les diverses lésions organiques qui àctermlnent f apoplexie consécutive. — L'apoplexie essentielle est une maladie extrêmement rare. Les apoplexies consécutives sont très-fréquentes ; les livres de l'art ne contiennent rien de parfaitement satisfaisant sur la différence de ces diverses apoplexies.

Il en résulte que le pronostic de l'apoplexie est très -vague, et le résultat de son traitement plus ou moins conjectural./ Comment pourroit-il en être autrement? On n'a pas de moyen pour distinguer l'apoplexie essentielle des apoplexies consécutives, ni ces dernières entrç çHegj aussi, en traitant

tin malade qui a une apoplexie ^ on ignore souvent si celleci est simple et essentielle, ou si elle est consécutive. Enfin^ dans les cas oii l'on reconnoît que la maladie est une apoplexie consécutive, on ne sait pas trop quelle est la lésion Organique qui Ta produite, et à laquelle il faudroit par conséquent remédier pour détruire la cause de Tapoplexie. Néanmoins cetle imperfection de nos connoissances ne met pas un obstacle absolu au traitement , les moyens à employer étant presque les mêmes dans tous les cas. Mais le résultat du traitement est très-différent : l'apoplexie simple et essentielle peut se terminer par une guérison complette ; celle qui dépend d'vm épanchement de sang est quelquefois susceptible aussi de guérison, etc. Celles qui dépendent d'un cancerde l'encéphale, d'un tubercule, d'un ramollissement étendu de la substance cérébrale, etc.^ sont toujours mortelles.

Il y aurait donc beaucoup de recherches à faire et bien des lacunes à remplir pour éclairer le diagnostic, le pronostic et même le traitement de l'apoplexie essentielle, et des diverses lésions organiques qui produisent l'apoplexie consécutive. Mais ce travail exige de longues méditations ; il ne pourra être exposé que dans un ouvrage étendu sur cette matière. Nous nous contenterons d'entrer ici dans quelques détails destinés à servir de base aux règles de diagnostic que nous aurons à établir dans l'article suivant^ par rapport aux cancers de l'encéphale et aux maladies que ces cancers peuvent simuler.

L'apoplexie folble ou forte, avec rougeur ou pâleur de la face, avec force ou foiblesse du pouls, etc., consiste dans une altération des fonctions du cerveau. Cette altération est elle-même occasionnée par la lésion de cet organe.

Or, cette lésion du cerveau est purement vitale dans l'apoplexie essentielle. Si le malade succombe, on ne troi;ive

ET DE LA DURE-MfeRE. 56^

après îa mort aucune lésion organique dans le crâne.

Mais il est très-rare que l'apoplexie ne tienne qu'à une lésion vitale. Presque toujours celle-ci est le résultat d'une cause qui, en agissant immédiatement sur le cerveau, amis un obstacle au libre exercice de ses fonctions. Les causes qui agissent ainsi sur le cerveau sont très-nombreuses , comme le prouvent les recherches d'anatomie pathologique. Malheureusement on ne connoît aucun signe qui puisse faire distinguer si une apoplexie qu'on a sous les yeux est primitive ou consécutive, produite par une lésion organique ou par une autre, etc. On ne peut avoir à cet égard que des probabilités plus ou moins fondées.

Parmi les lésions organiques qui , en altérant l'exercice des fonctions du cerveau, deviennent des causes d'apoplexie^ il en est qui appartiennent aux dégénérations cancéreuses ; et il devient indispensable de parler sommairement des diverses lésions organiques qu'on observe chez les apoplectiques, afin de pouvoir indiquer quels sont les caractères de celles de ces lésions qui sont cancéreuses , et à quels signes on peut, pendant la vie, présumer l'existence d'une pareille dégénéralion chez un sujet fr^ippé d'apoplexie.

En ouvrant la tête des individus morts d'apoplexie, il est très-rare qu'on ne trouve aucune lésion dans le crâne. Chez certains sujets les vaisseaux sanguins sont gorgés de sang liquide ou coagulé, ou remplis d'un fluide aériforme. Quelquefois on a trouvé un épancherae^ift~5éi*eux, plus sou'i vent un épanchement de sang, tantôt avec intégrité de la substance cérébrale , tantôt avec altération de cette substance. On y a découvert des kystes remplis de sang ou presque vides. On a trouvé aussi le cerveau ramolli dans un ou plusieurs endroits. On a vu ce viscère pris dephlegmasie aiguë ou même d'un abcès. Les méninges ont été trouvées dans un état d'inflammation aisuë ou chroni^

que, de suppuration, d'infiltration. Enfin on a vu , à la suite de l'impression violente d'une cause externe, le cerveau comprimé, altéré, etc.

On a trouvé aussi après l'apoplexie une vésicule volumineuse dans un des ventricules du cerveau , une tumeur tuberculeuse, ou une niasse cancéreuse développée dans la substance cérébrale. Enfin des végétations cancéreuses de la dure-mère ont été trouvées aussi dans le crâne de quelques apoplectiques.

Il y a des cas dans lesquels on peut reconnoître, pendant la vie, qu'une apoplexie est consécutive et qu'elle est produite par une dégénération cancéreuse. Tels sont ceux dans lesquels on a observé d'une manière bien tranchée , avant l'invasion de l'apoplexie , les signes d'une tumeur cancéreuse du cerveau (sect. i*^ de ce chapitre}, ou ceux d'un cancer de la dure-mère (§ i" de la deuxième section de ce chapitre).

Mais, dans quelques circonstances , les fongosités cancéreuses de la dure - inère ne décèlent leur existence par aucun trouble manifeste, jusqu'à ce que, parvenues à un certain volume , elles déterminent tout-àcoup, de même que bien d'autres lésions organiques, les symptômes d'une apoplexie. Comment décider alors si l'apoplexie est une maladie primitive ou consécutive ? Et si l'on parvenoit à reconnoître que l'apoplexie est consécutive, comment distinguer si elle est produite par une dégénération cancéreuse ou par une autre lésion organique ?

g? m t^ dub£«mIr£. 369

ÀRTÎGLE IV.

îlègles du diagnostic des cancers de la dure^mèrCf des maladies qu'ils peuvent simula' , et de celles qui peuvent les simuler.

10 Les fongus de la dure-mère formant une saillie sous la peau du crâne (2*^ sept., § 1"^) sont presque toujours cancéreux, (|uand ils ne sont pas survenus à la suite d'un coup, et dans ce dernier cas , ils Iç sont souvent encore. Ce n'est qu'en faisant l'opération qu'il est possible de prononcer aifirmativement sur leur nature. Ceux qui sont cancéreux présentent la même structure intime que les squirrhes cancéreux (Intr., chap. n, art. 1, et chap. ui , art. II, § I- 7)* Les autres ont une structure différente.

2** Les végétations cancéreuses qui, s'élevant de la face interne de la dure-mère, s'enfoncent et se logent en quelque sorte dans la substance cérébrale, déterminent les mêmes symptômes que le cancer du cerveau, ne peuvent pas être distinguées dd ce dernier, et sont soumises aux mêmes règles de diagnostic (sect. i", art. m).

'5^ Les fongus cancéreux de la portion de la face externe de la dure-mère qui répond à la base du crâne , et ceux qui , nés à la face interne de la dure-mère , ne s'enfoncent pas dans la substance cérébrale , sont accompagnés de symptômes tellement variés, que le diagnostic en est toujours très-incertain. Néanmoins, on se trompera rarement en suivant les règles suivantes.

4° Un malade qui éprouve des douleurs de tête périodiques et une paralysie partielle, doit être soumis aux mêmes règles de diagnostic que ceux qu'on présume avoir un cancer du cerveau (sect. i", art. m); car, s'il a un cancer de l'encéphale, il importe peu que cette dégénérescence appartienne ^ U toe-iaère ou «vi cerveau»

IL â4

6i;6 CANCERS Ï)U CÈEVEAtî

5^ Si un malade offre les mêmes symptômes que ceut qui ont un rainollissement du cerveau ( sect. ii, art. ii, § i) , et qu'il soit exempt de douleurs de tète , on ne doit pas regarder la maladie comme un cancer de l'encéphale; mais, s'il y a en même temps à la tête de vives douleurs habituelles ou périodiques, il est presque certain qu'il y a un cancer de l'encéphale.

6° Si, chez un individu quia une paralysie partielle, avec ou sans douleur de tête, la maladie a commencé tout-àcoup, sous forme d'ap,opiexie ou d'hémiplégie , et a paru dans la suite diminuer d'intensité, il n'y a aucune probabilité que la mialadie soit cancéreuse. Elle dépend probablement d'un épanchementde sang renfermé dans un kyste contenu dans le cerveau. Mais si de violentes douleurs de tête ont précédé la paralysie partielle, il est probable qu'il y a un cancer de l'encéphale.

Il r^o L^apoplexie, l'épilepsie, les convulsions, la fièvre ataxique, l'assoupissement, l'idiotisme, et les autres maladies nerveuses, aiguës ou chroniques, qui se sont manifestées chez des sujets qui antérieurement présentoient les signes d'un cancer de l'encéphale ( sect. i"*, art. in, section ii , art. 1*', g 1, art. ii) , doivent être regardées comme des effets de ce cancer , et non comme des maladies essentielles, ni même comme des complications indépendantes du cancer qui a précédé leur apparition.

8° Dans l'état actuel de nos connoissances , on ne petit pas toujours distinguer l'apoplexie essentielle de l'apoplexie consécutive. Lorsqu'on reconnoît qu'une âpo- •plexie est consécutive, il est souvent impossible de distinguer quelle est la nature de la lésion organique qui Pà -produite. Néanmoins, il est extrêmement rare qu'une apoplexie , survenue- toUt~à-coup sans signe précurseur, dépende d'un cancer de l'encéphale, et que celle qui a été précédée de doukurs vives et périodiques de tête , sui-

È*r î)È lA î)îmE-MfeRE. S71

vies d^uiie paralysie partielle, et au bout d\in long intervalle de perte plus ou moins complète de la connoissance, des mouvemens volontaires, etc.^ ne soit pas produite par un cancer de l'encéphale.