CHAPITRE DEUXIÈME
Sans doute les vices de conformation des doigts peuvent se rencontrer au membre inférieur aussi bien qu'au membre supérieur. Mais, d'une part, les vices de conformation des orteils offrent, au point de vue pratique, si peu d'importance; d'autre part, les mêmes lésions observées à la main ont un si grand intérêt ; elles donnent lieu à des indications thérapeutiques si particulières, qu'il convient de les étudier avec les vices de conformation du membre supérieur. Il est, du reste, assez fréquent de voir ces lésions siéger simultanément à la main et au pied.
Nous étudierons d'abord, d'une manière générale, les vices de conformation des doigts ; puis, nous consacrerons un paragraphe spécial aux anomalies du pouce, qui offrent un intérêt tout particulier.
A. — Vices de conformation des doigts en général.
Ils peuvent être rangés sous trois chefs différents, suivant qu'il y a excès du nombre des doigts, ou qu'au contraire, certains d'entre eux font défaut, ou bien encore que les doigts sont soudés entre eux par une membrane unissante ; de là, les trois vices de conformation auxquels on donne les noms de polydachjlie, d'ectrodactylie et de sijndactylie,
a. PoLYDACTYUE. — » La polydactylie est à compter parmi les vices de conformation les plus fréquents des doigts; souvent elle est transmise par hérédité, et l'on a j)u la suivre sans interruption pendant plusieurs générations.
Tantôt les doigts surnuméraires régulièrement conformés prolongent la série normale, tanlAt lis représentent des appendices plus ou moins imparfaits surajoutés à une main normale; à la polydactylie se rapporte aussi ia difformité particulière, décrite sous ie nom de bifurcation de la main.
1" Doigts surnuméraires prolongeant ta série normale. — Il existe un grand nombre de variétés dans ce vice de conformation. Dans la plus simple, les doigts sont au nombre de six. R%ulièrement confonné, muni de ses tendons propres, le doigt surnuméraire ne cause au malade aucune
gène. Tantôt il possède un métacarpien ,iii»in ]jo»8&iant«eptdoiBiai. isolé, tantôt il s'articule avec un métacarpien voisin. Mais le nombre des doigts d'une même main peut
remine (Rollet,
être beaucoup plus considérable ; on.en a rencontre jusqu'à 7 et
VICtCK nS CONFORHATION DU MEHBRB Sl'PgRIBCII
mOme 10 i^t 12. Dans ce dernier tas, loa iliti^'U siirnuméra sont habituellement mal conformés; ils [trésentcnt des iléviali multiples et deviennent une source de ^^ne pour le maladv qu est porteur.
2" Doigts surnumérairea irrt'gwhèrement dévelupfi^s. — A t dos iloig;ls surnuméraires régulièrement conformés, qui i'oiilinii< par leur forme et leur direiliun, hi si'-rie noiiiiale des iloi);ts,
Fiy. n». - t'ciij.
observe assez fréqucmmont des appendices digitaux, [dus ou m bien conformés, [dus ou moins rudimentaires, qui sont Htirajo à une main d'ailleurs bien développée. Ces appendices di^tati: rciicuntrent, soit sur le bord radial de la tnain, où lUeunstituei difformité connue sous le nom do pouce surnuméraire, dont i nous occuperons plus loin, soit sur le bord cubital. Tantôt ce des doigts bien conformés, bien que plus petits qu'à l'état non ils possèdent un ongle régulier, et un squelette com|det: taiitdl contraire, ils consistent eu de simples a|q)endiccs mous et [lédiri possédant à peine dans leur intérieur un noyau nfiseux nu car gineux ; souvent on observe h leur surface une petite dépres avec un nidimont d'ongle. C'est surtout sur iv bord cubital ^
VICES M CONFORMATION DES DOIGTS EN GÉNÉRAL i31
rencontre ces appeiKlices digitaux mollasses; ils peuvent être situés sur toute la hauteur du bord culûtal de la main ; mais leur siège de prédilection est le bord interne de la première phalange du petit doigt.
3* Bifurcation de la main. — Deux exemples de cotte malformation ont été rapportés : le premier appartient k Murray '; il a trait à une femme, chez laquelle la bifurcation de la main gauche commençait à partir du carpe; la main surnuméraire était plus petite que l'autre; les pouces étaient rudimentaires. Dans ie second cas,
PJi;. ira. — PoDCO sarnnmérBirc
celui de Giraidès ', il s'agissait d'une petite fille qui avait huit doigts sur une même main; le pouce faisait défaut.
Traitement de6 âîverses formea de polydactylie. — Il est bien évident que le chirurgien ne peut se comporter de la même manière, en présence de chacune des diverses formes de polydactylie. S'agit-il de doigts surnuméraires prolongeant la série normale, et régulièrement cohformés; leur présence ne cause au malade aucune gène, et il ne saurait être question d'intervention chirurgicale. Il en va de même quand on a affaire à la difformité que nous avons décrite sous le nom do bifurcation ou bilidité de la main. Sans doute, dans le fait qui lui est personnel, Giraidès a enlevé la moitié excédante de l'organe, mais il avoue lui-même que. s'il avait connu le cas de Murray, îl se serait abstenu. Dans ce cas, en effet, les deux moitiés de l'organe étaient mobiles l'une
I. Murray, Woiiian with Ihrce lian<lg, Med. chir. Traïuacl., 3* série, vol. XVlll. p. se, London, 1863.
S. Giraidès, leçons cliniquet sur les maladies chirurgicale» det cr/iirI*, p 4!, Paris, («as.
sur l'autro; les iloigts pouvaient exécuter des raouvementa d'opposition, et la main constituait liès lors un oi^ne utile |iour la préhension que le clùrui^cn anglais respecta. Son exemple devrait être imité en pareil cas.
11 en est tout autrement <|uand il s'agit de doigts situés en dehors de la série normale, de ponces ou de petite doigts surnuméraires.
ou «encore d'ui^'^anes anormalement développés, uapalde-s, |iar leur présence, de géiter les fonctions de la main. Dans ce cas, il faut pratiquer l'aldation du doi^t surnuméraire; mais à quel âge doit être futrepriso rofiération? S'il s'a^fit simplement d'ap|>endiri^ mollasses, reliés à la main par un mince pt-dicule, leur ablation m* présente aucune gravité, et peut élre entreprise dès les jours qui suivent ta naissance. Une ligature simple ou élastique suftïra pour en pratiquer l'amputation ; ou Itieii encore celle-ci |H>urra être faite avec la pointe fine du thermocautère. Il en est autrement lorsque le doigt surnuméraire possède un s<|uclette complet, et qu'il se
•^relie par une articulation ou par un pédicule osseux jau métacarpe ou aux doigts voisins. Dans ce cas, l'opération prend une importance plus grande, et il est bon d'en différer l'exécution jusqu'à ce que l'enfant ait pris des forces suffisantes, par exemple, jusque vers l'âge de six mois ou un an. Il arrive parfois, avons-nous dit, que l'articulation du doigt surnuméraire soit en communication avec une articulation normale ; par exemple, que l'articulation du pouce surnuméraire communique avec l'articulation métacarpophalangienne du pouce normal. Dans ce cas, en pratiquant la désarticulation du pouce surnuméraire, on ouvre nécessairement l'articulation raétacarpo-phalangienne. Avant l'ère antiseptique, on redoutait beaucoup l'ouverture des articulations, qui exposait à l'arthrite suppurée et à de graves complications. Aussi Sédillot avait-il conseillé de substituer en pareil cas l'amputation dans la continuité de la phalange à la désarticulation, dans le but de laisser intacte l'articulation voisine. Mais cette manière de faire a fourni un résultat tout d'abord imprévu ; on a vu, en effet, le moignon osseux laissé en place augmenter de longueur; c'est ce qui a donné naissance à la fable de la repullulation des doigts surnuméraires après leur amputation (Rûdinger). Des faits de cet ordre ont été rapportés par White et par Struthers ; dans ceâ dernières années, M. Chrétien (de Nancy) * a attiré sur ce sujet l'attention de la Société de chirurgie. Appelé auprès d'un enfant de dix ans, qui portait un pouce surnuméraire conique, pointu, M. Chrétien apprit qu'à l'âge de six mois, l'enfant avait déjà subi l'amputation de ce même pouce. Après la cicatrisation de la plaie, il s'était formé sous la peau une plaque dure, et peu à peu le pouce avait augmenté de longueur, au point d'atteindre environ deux centimètres. Nous-même, nous avons pu recueillir un fait du môme ordre. Une petite fille de quatre ans et demi nous a été présentée pour une petite tumeur existant sur le bord radial de la jnain gauche;
1. Chrétien, Note sur Tamputation des doigts surnuméraires, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 9 août 1882, p. 608.
K1RMI88ON. — Maladies chirurg. 28
Fig. 183. — Repullulation d'un pouce surnuméraire après amputation (Kirmisson).
434 VICES DE CONFORMATION DU UEUBRE SUPÉRIBCR
à l'âge de huit mois, l'enfant avait subi l'ablation 4'un pouce surnuméraire existant en ce point. II est probable que cette ablation a élé faite par amputation, et non par désarticulation. Aujourd'hui il existe sous la peau, au côté externe du pouce, une phalange apormale qui mesure environ un centimètre et demi de longueur; nous avons fait l'ablation de cette phalange représentée par un noyau ostéo-cartilagineux (voy. fig, 182). L'interprétation de pareils faits est facile à donner. Le moignon de phalange laissé en place renfermait évidemment un cartilage épiphysaire qui, peu à peu.
Fig. 183. -
cluu:iuis quatre doigts (d'aprts M. Nica
est devenu le point de départ d'une nouvelle ossification. Aussi donc, aujoun:rhiii où nous ne redoutons plus l'ouverture des articulations, c'est une raison pour préférer la désarticulation du doigt surnuméraire à son amput.ition dans la continuité.
b. EcTRDDACTVLiE. — L'ectrodactylie constitue le vice de conformation opposé à la polydactylie. 11 peut se faire que tous les doigts fassent défaut; il s'agit alors d'une ectrodactylie totale ; dans d'autres cas, elle est seulement partielle; un ou plusieurs doigts sont conservés. Nous donnons ici comme exemple d 'ectrodactylie totale un dessin pris sur un petit garçon de trois semaines, mort dans notre ser^■^ce. Cet onfiiiit, bien conformé par ailleurs, était atteint d'ecirodactylie totale de la main gauche, La main représente un moignon termine par de petits bourgeons, au nombre de cinq,' qui
sont les rudiments des doigts. Au-dessus de ces bourgeons on sent un massif osseux, terminé lui-môme par de petites pointes qui semblent les rudiments des métacarpiens. L'extrémité inférieure du poignet lui-même est plus petite que celle du côté opposé.
Assez souvent Tectrodactylie est associée à d'autres malformations des doigts; par exemple, il peut se faire qu'à côté de doigts normalement conformés, il en existe d'autres qui sont incomplètement développés, plus courts qu'à l'état normal. C'est à ce vice de conformation qu'on donne le nom de brachydactylie;
Fig. 184. — Ectrodactylio totale do la main gauche (Kirmisson). 1, face antôrioaro; 2, face postérieure.
Fig. 185. — Ectrodactjrlie totale.
souvent aussi plusieurs doigts sont reliés entre eux par une palmature anormale, sj/ndactylie. Comme exemple d'association de ces diverses malformations, nous donnons le fait suivant observé sur une petite fille de notre service. On y voit la main réduite à quatre doigts, dont les deux derniers sont beaucoup plus courts que les deux premiers (brachydactylie), et soudés entre eux par une membrane anormale (syndactylie). Il n'est pas rare de voir la malformation porter simultanément sur les membres supérieurs et inférieurs, comme chez l'enfant dont nous reproduisons ici le dessin (voy. fig. 187).
On peut du reste établir deux groupes parmi les cas de brachy-
436 VICES m CÛNFOllUATEON DU HBHBRK SUPERIEUR
(lactylie; dans l'un, les doigts sont plus petits qu'à, l'état normal, mais régulièrement conformés; dans l'autre, ils représentent des moignons d'amputations congénitales; on y voit alors des sillons, des brides, des cicatrices terminales. A cette dernière catégorie appartient l'observation suivante, que nous avons pu recueillir sur une petite fille de huit ans, présentant, en même temps qu'un pied bot varas équin congénital du côté gauche, des malformations multiples du côté des orteils et des doigts. Sur le pied droit,
yig. 18B. — BrKhj-tUcljlio (J'»pr*a Goodsir) ; Fig. 187. — Ectrodïciylio du pouce «' flgurg exicaito dn TraiU d'AnnanilaU. cbjdiictylis SI Byndacl^lio dei dsoi i
dotgU (KlrmiitoD],
le gros orteil présente, à l'union de la phalange unguéale avec la première jihalange, un sillon très profond, surtout marqué du côté interne et à la face plantaire, ressemblant à ce qu'on trouve dans Taïnhum. Le gros orleil est lui-même relié au second, au niveau de la phalange unguéale, par une bride charnue très épaisse, i)crmettant des mouvements des deux orteils l'un sur l'autre. 11 existe en outre une bride qui, partant de la face plantaire des deux premiers orteils réunis, se dirige obliquement en bas et en dehors, et soude ces deux premiers orteils avec le quatrième et le cinquième qui sont eux-mêmes fusionnés (voy. lîg. 189).
VICES DS COHFOnUATlON DES DOIGTS EN GÈNÉBAL
ha. main «Iroite offre les malformations suivantes : le pouce se termine par un moignon conique, présentant, à son sommet, une petite cicatrice circulaire ; le squelette du pouce est réduit à une
phalange rudimentaire; la phalange unguéale est complèfen^ent absente; le métacarpien est bien conformé. L'index est représenté
VICES DE CONFORMATION DU MEMDUE SUPERIEUH
par un nniiiieloQ sup|i(ji'té par un pédicule tUroit, renfermant dans son intérieur un squelette solide. Le médius est Leuui.'oiip plus iiévelop]ié en longueur que l'inik'x: il est cunstilué par deux gros mamelons saillants, séparés l'un de l'autre pur uu sillon circulaire, et porte, à sa base, un deuxième sillon d'élnmglemenl (jui le sépare du métacarpe. Il paraît posséder un siiueletto complet, mais il est tout à fait privé d'ongle. L'annulaire est bien conformé, à jiart un sillon d'étranglement existant à la base de sa première phalange; le petit doigt est normal (voyez fig. 1% et 191). A la main gauche, le jiouce est normal, ainsi que le petit doigt; l'index est légèrement déformé, gros, tordu, et ne possède qu'un rudiment d'ongle rabougri ; l'annulaire et le médius, complètement privés d'ongle, sont tr^s courts, terminés en massue.
Is f»,ce iilinuùro des orteils do pied bol congéDJtal (Kir-
Celte observation est remarquable par la coexistence, sur une même enfant, des dilîérents vices do conformation connus sous les
VICES DE GONFORMJ^TION DES DOIGTS EN QBNËnAI.
aoms d'ectrodactylie, de brachydactylie et de syndactylie. Il est à noter également que Les malformations portent à la fois sui- les membres supérieurs et inférieurs, circonstance qu'on retrouve souvent en pareil cas. Il n'est ])as rare, non plus, de rencontrer d'autres malformations coïncidant avec l'cctrodactylie, telles que la phocomélie, l'hémimélie, le bec-de-lièvre. Nous en donnerons comme exemple l'oltservation suivante prise sur une petite fille de quinze jours. Chez cette enfant, il existe une division étendue de la partie postérieure de la voûte palatine et du voile, et des mal-
lO do deui doigta (Kir-
Fig. 193. — Main roDrchne (Werner KOmmôl).
formations multiples des pieds et des mains. Chacun des deux pieds possède seulement quatre orteils; il en est de même à la main droite (voyez %. 188),
Une variété particulière d'ectrodactylie, c'est Celle dans laquelle les doigts du milieu faisant défaut, la main est réduite au pouce et au petit doigt, et représente assez bien l'aspect d'une pince de homard. Cette malformation se rencontre souvent fi la fois sur les membres supérieurs et inférieurs; c'est ce qui existait chez le malade dont nous donnons ici le dessin (fîg. 192).
Il est encore une forme d'ectrodactylie, sur laquelle a tout spécialement insisté Werner Kiimmel', et à laquelle il a donné le Dom de pied ou main fourchue (Spaltfuss, Spalthand). Ces faits
1 durch Detekl, Vei-
uo
VICES DE CONFORMATION DU MEMBRE SUPÉRIEUIl
sont caractérisés par l'Dljsence de l'orteil moyen avec son inét-atarsien, ou du doig;t médius avec son métacarpien. Il en résulte que le pied ou la main se trouve partag;é en deux moitiés inégales, souvent opposables l'une à l'Rulre. En outre, les doigts de char]ite moitié de la main sont parfois réunis par la syndaclylie. Cette malformation existe souvent sur les quatre membres k la fois; elle est héréditaire. L'auteur attarhc une grande importance ï cette coïncidence entre la syndactylie et l'ectrodactylie; il l'interprète de la façon suivante : La cause qui agit pour amener l'atrophie du médius déjetterait latéralement les autres doigts, au point deles accoler entre eux. Celte explicalion nous semble au moin» contestable; il nous parait bien plus naturel d'admettre que l'ectrodactylie et la syndactylie sont toutes deux l'expression symptomatique d'un arrêt de développement. Quoi qu'il en soil, nous reproduirons ici la curieuse observation personnelle de l'auteur : Il s'agit d'une petite fille, née d'une m^re saine et vigoureuse, qui fut accouchée au forceps à la clinique de Breslau. Au dire de c«tte femme, son arrière-grand-père se serait coupé le doigt du milieu pour échapper au service militaire. La femme de cet homme qui se trouvait alors enceinte, accoucha d'un enfant auquel manquait le médius de la main gauche. Dès lors, cette malformation serait devenue héréditaire dans la famille, où l'on en a observé cinq tas successifs. L'enfant actuelle présente une légère hydrocéphalie et les déformations suivantes de la main droite seule. Le pouce et l'index sont normaux ; au cûté interne de ce dernier doigt, il existe une fente qui se prolonge jusqu'au carpe, et qui est limitée de l'autre côté par le quatrième doigt. Le quatrième et le cinquième métacarpiens sont soudés ensemble. Le Iroisième doigt manque totalement; les deux moitiés de cette main sont très mobiles, et opposables l'une à l'autre (voyez (ig. 193).
c. SïNDAcryuE. — Sous le nom de syndactylie, on désigne le fusionnement des doigts par leurs parties latérales. Pour comprendre la production de ce vice de conformation, il suffit de se rappeler les notions d'embryologie que nous avons précédemment résumées. Au début de la vie intra-utérine, la main présente l'aspect palmé. Cet aspect persiste jusqu'au commencement du troisième mois; mais, â ce moment, le développement des doigts l'emportant constamment sur celui de la membrane interdigitale, les doigts s'allongent de plus en plus, en même temps qut! In membrane qui les réunit, semble refoulée en arrière; ainsi se creusent
les espaces interdigitaux, et disparaît l'aspect palmé. Qu'une anomalie vienne à se montrer dans cette évolution, on comprend la persistance de la palmature, et la production de la syndactylîe.
Au point de vue anatomique, les nombreuses variétés de ayndactylie peuvent être rangées dans les trois groupes suivants : 1° les doigts sont reliés l'un à l'autre par une membrane lâche ; 2° les doigts sont intimement accolés l'un a l'autre, étant enveloppés par une peau continue; 3' les doigts sont soudés l'un à l'autre par leur squelette.
i" Sijndactylie membraneuse. — Cette première variété mérite
le nom de main palmée; la membrane qui réunit les, doigts entre eux est lâche et mince ; elle est uniquement composée de deux feuillets cutanés, qui glissent l'un sur l'autre, et permettent souvent des mouvements indépendants des doigts, dans une étendue assez considérable; aussi le pronostic de cette variété est-il le plus favorable. 2' Doigts accolés sous une enveloppe cutanée unique. — Ici, il n'y a pas de membrane intcrdigitale, mais seulement une enveloppe cutanée plus ou moins étroite, sous laquelle sont rangés côte à cfite les deux squelettes des doigts; ces organes ne possèdent pas de mouvements indépendants. Toutefois il est possible, en saisissant isolément chacun des deux doigts, de leur imprimer des mouvements l'un sur l'autre, et ainsi de distinguer cette forme de la suivante, dans laquelle les deux squelettes sont confondus.
3° Syndaclylie osseuse. — Ici les squelettes des deux doigts voisins sont fusionnés. Si la fusion porte sur toute leur étendue, on n'a plus qu'un doigt unique, d'un volume anormal; en réalité, on a affaire à une variété particulière d'ectrodactylie ; c'est ce qui existait, par exemple, chez un jeune garçon de douze ans dont nous donnons ici le dessin. Chez lui, le squelette du médius et celui de l'annulaire de la main droite sont intimament fusionnés, au point de donner naissance à un doigt unique, d'un
gros volume, et présentant une flexion anormale. Dans d'autres cas, les deux squelettes ne sont pas fusionnes dans toute leur étendue, mais seulement par leur extrémité terminale; en pareil cas, les deux ongles sont haliituellemcnt fusionnés. Cette variété se rencontre assez fréquemment au pied.
La syndactylic porte le plus souvent sur les derniers doigts de la main, reliant, par exemple, le troisième au quatrième, ou le quatrième au cinquième doigt. 11 n'est pas rare non plus de la voir porter sur les trois derniers doigts. Déjà nous en avons figuré un exemple dans nos Leçons cliniques ' ; en voici un nouveau cas que
1. Kirmisâon, Leçons cliniques lur les maladies de l'appareil loeomoUur ; syndac-
nous avons pu recueillir dans notre service des Enfants-Assistés. Il est beaucoup plus rare de voir la syndactylie porter sur les quatre derniers doigts, ou môme sur tous les doigts d'une même main. Il est tout à fait exceptionnel de voir le pouce et l'index fusionnés entre eux. Tantôt la syndactylie est complète, portant sur toute la hauteur des Joigts, tantôt elle est incomplète, c'est-àdire qu'elle existe seulement sous la forme d'une membrane, ne dépassant pas la hauteur de la première ou de la seconde phalange. Il est habituel de voir la malformation porter simultanément sur
Fig. 199. — SyDilactyîio cong*.
les deux mains; assez souvent, elle occupe à la fois les quatre extrémités. Comme les autres vices de conformation des doigts, la syndactylie est souvent d'origine héréditaire. Un cas particulièrement intéressant à cet égard est celui qui a été rapporté par Verneau, et dans lequel la difformité avait existé pendant cinq générations successives.
Tout ce que nous venons de dire se rapporte à la syndactylie, envisagée comme arrêt de développement, c'est-à-dire que les doigts sont normaux comme forme et comme longueur. Toute la malformation consiste dans le fusionnement plus ou moins complet des doigts les uns avec les autres, trace de la palmature normale pendant les premiers temps de la vie intra-utérine. Mais, à côté de cette forme, il en existe une autre à laquelle oq peut
t CONFORMATION DD MEMBRE SUPBBIEUH
ilonncr le nom lie pathologique; elle est, en elTel, de tout point comparable à la syndactylio acquise, qui succède aux lésions traumaliques, et, en particulier, aux brûlures. Elle reconnaît comme origine des brides accidentelles, aussi la yoit-on coïncider avec d'autres malformations des doigts , ectrodactylie , amputations congénitales, sillons congénitaux. Nous en donnerons comme exemple le fait suivant, que nous avons pu recueillir sur un petit garçon de vingt et un mois (voyez fig. J99). Il s'agit, comme on le voit, de la main droite; les trois doigts sont reliés entre eux, ie pouce et le petit doigt sont tout k fait normaux. La disposition des trois doigts atteints est la suivante : Le médius est parfaitement liion conformé ; maïs, au-dessus de la troisième phalange, passe transversalement une bride cicatricielle qui, de Textrémité terminale de l'annulaire, gagne le côté interne de l'index. C'est cette bride cicatricielle qui maintient soudés entre eux les trois doigts. L'index, comme le médius, présente un ongle et une configuration normale; le quatrième doigt, au contraire, n'a pas d'ongle. Il se termine par une extrémité effilée, d'où part la bridf cicatricielle antérieurement décrite. A part la bride qui les réunit les uns aux autres, les doigts sont complètement indépendants dans le reste de leur étendue. A la main gauche, il existe une amputation congénitale du médius, réduit à sa première phalange, et se terminant par un moignon qui |iorte, à son extrémité libre, une petite dépression cicatricielle. Le gros orteil du pied droit est le siège d'une amputation congénitale; la phalange unguéale manque en totalité.
Traitement de la syndactylie. —Il est bien évident qu'un même traitement ne saurait être applii|ué à tous les cas de syndactylïe. S'agit-il de membranes unissantes lAches et incomplètes, permettant tous les mouvements, de doigts palmés en un mot. cette disposition ])eut être respectée, puisqu'elle n'entrave en aucune façon le bon fonctionnement de la main. Inversement, dans les cas de fusion osseuse complète, l'opération n'offrirait aucune chance de succès; il y a donc lieu de s'abstenir. Mais entre ces deux extrêmes, il est de nombreux cas qui se prêtent à l'opération. Celle-ci est plus compliquée qu'on ne pourrait le supposer tout d'abord; it ne suffit pas en effet d'isoler l'un de l'autre les doigts réunis par la syndacfylie; il faut encore interposer entre les surfaces cruentées des lambeaux épîdenniques, sous peine de voir se reproduire la difformité. Les procédés qui ont été imaginés
VICES DK CONPORUATION DES DOIGTS BN GÉNÉRAL
dans ce but sont fort nombreux. Ils se divisent tout naturellement en deux classes, suivant qu'on se propose tout d'abord de refaire la commissure interdigitale, ou qu'on cherche & obtenir avant tout la cicatrisation des faces latérales des doigts, pour s'opposer à leur agglutination.
Nous exposerons seulement ici ceux de ces procédés qui nous, paraissent avoir aujourd'hui une valeur réelle.
1° Pbocédés qoi rétabussent la cojoussore. — a. Procédé de
Velpeau. — Ce procédé consiste à faire la section de la membrane unissante, puis à réunir par la suture la portion la plus reculée de l'incision, de façon à rétablir la commissure. Ce procédé est excellent; mais il n'est applicable que dans les cas où la membrane înterdigitale est assez souple et assez large pour que les deux lèvres de la plaie résultant de sa section puissent être rapprochées dans le sens antéro-postérieur.
b. Procédé de Zeller ou du lambeau dorsal. — Ce procédé consiste à tailler, sur la face dorsale des doigts, un lambeau en forme de V, dont la pointe descend jusqu'au niveau des deuxièmes pha-
langes, et dont la base répond aux articulations inétacaq>o-| langiennes. Après avoir disséqué ce lambeau par sa face profui on le relève, et on sectionne les adhérences unissant les d doigts. On rabat ensuite d'arrière en avant le lambeau entn doigts écartés, et on l'y fixe par la suture.
Au lieu d'un seul lambeau, Morel-Lavalléc a proposé d'en ta deux, l'un sur la face dorsale, l'autre sur la face palmaire. H
donne la forme il'un an^^'le t'-moiissé, et les suture l'un à Ini dans l'espace interdiç-ital. C'est un procédé analogue qui a décrit par M. Fclizot dans la Ilevue d'Ortlioftéflie '. II dessineniveau de l'espace interdigital, doux lambeaux, l'un dorsal, l'ai palmaire, .op|iusés l'un à l'autre par leur base, <|ui, une fois ilir qués et raballiis, vont constituer les parois d'un canal enlièroin tapissé d'épiderme. Plus tard, les adhérences latérales des do sont détruites.
T PhOCÉDÉS FOl-BKISSA>T LA CICATBISiTIOTf PRÉALABLE DES PL
l. Fi'lizul, OpiTitioti lie la svnilocIvUe congi^nilalc : Revue (tOrthojifdie. j^o
IRQ3. n ta.
LATÉRALES DES DOIGTS. — Icî, OU s'occupc avant tout d'obtenir la cicatrisation des plaies latérales des doigts, mettant au second plan le rétablissement de la commissure.
a. Procédé de Vidal (de Cassis). — Incision et suture des plaies latérales des doigts. — C'est absolument le même procédé que celui de Velpeau, mais appliqué aux plaies latérales des doigts, au lieu de l'être au niveau de la commissure. Il est bien évident que la difficulté, c'est de pouvoir rapprocher suflîsamment les deux
FiR. 502. -
ociàé do M. F<Sli
lèvres de la plaie pour en pratiquer la suture. On aura beau décoller la peau, comme l'a conseillé DielTcnbach, et même pratiquer sur le côté opposé du doigt des incisions libératrices, le plus souvent la suture restera impossible.
b. Procédé de Didol (de Liège). — L'idée première de ce proche consiste dans une autoplastte par échange de lambeaux. Etant donnée, par exemple, une syndactylie qui réunit l'index et le médius, on taille sur l'index un lambeau qui sort à recouvrir le médius, tandis que le lambeau emprunté à ce dernier doigt viendra recouvrir l'index.
Pour cela, l'on trace d'abord, sur la face dorsale des doigts réunis, un lambeau rectangulaire dans lequel la branche verticale
VICES DE CONPOHH&TION DU HEHBRB SUPÂRIEUX
de l'incision répond au milieu du médius ; les deux brao horizontales étant situées, l'une au niveau de la commissure i digitale, l'autre à la base de la troisième phalange. On a aïnt lambeau rectangulaire qui, après dissection de sa face proff reste adhérent & l'index , et qui , après suture , envelopper doigt. Sur la face palmaire, on taille un lambeau semblable.
FlB. M-l. - Proc
il; m, Iwnbfsn donal d
en sens inverso, c'est-à-dire qu'il empiète sur la moitié de la palmaire de l'index, et reste adhérent par sa base au médius recouvre après In suture.
Dans un cas où la syndactylie était étendue à trois doigts, modilié de la fai;i>n suivante le procédé de Didot :
J'ai taillé d'abord, sur la face dorsale des doigts soudés i eux, deu\ lamltoaux opposés [»ar leur base et laissés adhérei l'annulaire. Sur la face palmaire, j'ai tracé ensuite deux lamb en sens inverse, c'est-à-dire opposés l'un à l'autre par leurs b
libres, et adhérents, Tun au médius, l'autre au petit doigl. Le lambeau dorsal m'a servi à recouvrir l'annulaire, tandis que les deux lambeaux palmaires sont venus envelopper, l'un le médius, l'autre le petit doigt *.
Le reproche qu'on peut faire au procédé de Didot, c'est de ne pas donner toujours des lambeaux suffisants. Cet inconvénient s'est manifesté en particulier dans mon cas, où la malformation était étendue à trois doigts voisins ; il y a eu, sur un des doigts de chaque main, nécrose de la dernière phalange ; il est juste de dire que ces phalanges étaient réunies entre elles par une soudure osseuse.
Il est évident, d'après ce que nous venons de dire, que les différents procédés applicables à la syndactylie ne sauraient être employés indistinctement l'un pour l'autre. S'agit-il d'une membrane mince et lâche, la section de cette membrane, suivie immédiatement de la suture, par les procédés deVelpeau ou de Vidal (de Cassis), pourra procurer la guérison. Inversement, les doigts sontils réunis par une membrane étroite et serrée, c'est aux procédés de Zeller ou de Didot qu'on donnera la préférence, suivant les cas.
Quant à l'âge auquel on interviendra, il dépendra de la nature même de l'opération qu'on devra pratiquer. Quand on n'a à faire que la section de la bride suivie immédiatement delà suture, l'opération ne comporte aucune gravité, et peut être faite même chez des enfants fort jeunes. Au contraire, s'il est nécessaire de tailler des lambeaux et de faire des dissections étendues, la perte de sang est à craindre, et il vaut mieux remettre l'intervention aune date ultérieure, par exemple, vers l'âge de quatre à cinq ans.
Tout ce que nous venons de dire s'applique à la palmalure vraie, ou syndactylie par arrêt de développement. S'agit-il, au contraire, d'une syndactylie d'ordre pathologique, produite par des brides accidentelles, on se trouvera placé dans des conditions analogues à celles de la syndactylie acquise. Il suffira le plus souvent de la section de la bride; reste-t-il des surfaces cruentées étendues, on pourra, pour les recouvrir, avoir recours à l'autoplastie ou à la grefle de Thiersch. Sur le petit enfant dont nous avons donné plus haut le dessin, nous avons procédé de la façon suivante : Nous avons commencé par détacher avec le bistouri l'annulaire du médius; il en résulte, au côté externe de l'annulaire, une petite surface cruentée, mesurant 5 à 6 millimètres environ, qui est faci-
1 . Rirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de Vappareil locomoteur^ p. 372. KiRMissoN. — Maladies chirarg. 29
lemcnt riiunie par un point Jf^ suture à la soie pliéniquée fine. Après quoi, la bride existant sur la face dorsale du médius est isolée avec le bistouri, et sert à former un petit lambeau quadrilatère qui reste attaché, par un de ses côtés, h la fuce interne de l'index. Ce petit lambeau est rabattu sur l'index et maintenu en place par trois points de suture. La surface cruentée résultant, sur la face dorsale du médius, de la dissection de la bride, est laissée ouverte. Les trois doigts sont ainsi séparés l'un de l'autre, et maintenus isolés par des bandelettes de gaze enduites de pommade boriquée. Lo résultat définitif a é\é très satisfaisant.
B. — Vices de conformation du poaca en particulier.
Les fonctions du iioucc sont si importantes, les malformations qui le frappent sont d'un si liant intérêt, que nous avons cru nécessaire d'en faire l'objet d'un chapitre spécial.
i " EcTttODACTYUE DC Pitl^CE. L"ab-
sence du pouce est habituellement ^ ^^,- ^s ^i liée à l'absence congénitale du raj^^^^~"'^tt--flj W dius, ainsi que cela résulte des Ira- ^- ^ ^ ^ ^^"^m ynux de Davaine et de Larcher.
.^^^3 M m M Cependant nous avons possédé bmg-
lenips dans notre service un enfant chez lequel l'ectrodactylic du pouce gauche coïncidait avec l'existence d'un radius parfaitemenldéveloppé.
L'observation en a été publiée dans la Iteoue d'Orthopédie par notre interne, M. Ehrhardt'. Au moment do la naissance, il existait, sur le bord radial de la main, un petit appendice mollasse, poiu-vu d'un onj^li- et privé de squelette, qui représentait seul le poure; un médecin en lit l'ablation par la lifçature. On voit
aujourd'hui, dans le point où siégeait cet appendice digital, une
petite cicatrice (voyez fig. 205).
Fig. Ï05.
. Elirfjiirdl, KluJc sur l'ecLruiiiêlie "lu [i
hup^dif, (SilO, p- 20S,
VICES DE CONFOIIMATION m POL'CE EN PARTICULIER
/iSI
L'éminencp tlitinap fsl tril-s atrophîi'-e; il est facilt? (te s'assurer par la palpntion de l'absence du premier tnélaciirpien et deTintégrité du radius dans toute sa longueur. M. Ehrhardt, dans ses recherches, n'a pu trouver que cinq cas analogues, c'est-à-dire dans
Fig. îl». — lictroditKlj'li
lesquels l'ectrodactylie du pouce coïncidât avec la présence du radius. Avant eu l'occasion de revoir dernièrement cet enfant, nous avons pu faire la radiographie de sa main. Nous la reproduisons ici; il est facile d'y vérifier la prirtscnce du radius.
Depuis lors j'ai pu recueillir un second fait d'ectrodactylie du
pouce, siégeant également sur la main gauche, chez un enfant de trois semaines, qui m'a été présenté pour la première fois il y a quatre ans. Chez lui, tout le membre supérieur gauche est plus maigre et moins développé que le droit. L*avant-bras présente, par rapport au droit, un raccourcissement de deux centimètres. Les mouvements de flexion et d'extension du coude sont intacts ; mais les mouvements de pronation et de supination sont très limités. La main est dans l'attitude de la main bote radio-palmaire; quand on la soulève, elle retombe pour ainsi dire par son propre poids. Elle ne possède que quatre doigts; le pouce est absent; l'extrémité inférieure du radius est facile à trouver; mais l'extrémité supérieure semble manquer; d'où la gêne des mouvements de pronation et de supination. J'ai pu suivre cet enfant ; au fur et à mesure qu'il s'est développé, le raccourcissement du membre supérieur gauche s'est accentué; à deux ans et demi, il mesurait 3 centimètres; à trois ans, il atteignait 5 centimètres.
2** Pouces surnuméraires. — Déjà nous avons dit qu'on rencontre assez fréquemment des doigts surnuméraires sur le bord radial de la main: mais il y a une division à introduire dans leur étude, suivant qu'ils se présentent sous la forme de petits appendices situés sur le trajet du premier métacarpien, ou bien qu'il s'agit de deux pouces parallèlement placés. De là, les pouces surnuméraires et les pouces bifides.
a. Pouces surnuméraires. — Dans un bon nombre de cas, le pouce surnuméraire se présente avec des caractères qui le rapprochent beaucoup de ceux d'un pouce normal, c'est-à-dire qu'il possède deux phalanges; mais il est beaucoup plus petit que le pouce auquel il est annexé. Il est généralement situé sur le côté externe du premier métacarpien ; tantôt il s'articule avec lui, et cette articuhition communique avec l'articulation métacarpo-phalangienne (lu pouce; tantôt il est fusionné avec le premier métacarpien sur lequel il s'insère, suivant une direction plus ou moins perpendiculaire à ce dernier os.
b. Pouces bifides, — Ici la disposition est tout autre, ce n'est j>Ius un doigt rudimentaire, appendu au bord radial dfe la main; mais bien deux pouces dirigés parallèlement l'un à l'autre et portés sur un métacarpien unique. II somble donc que le pouce normal ait été séparé en deux moitiés semblables. Du reste, cette bifurcation repionte plus ou moins haut, suivant les cas; tantôt elle porte seulement sur la phalangette, tantôt elle occupe les deux pha-
