Pagct, Med. Times and Gazette, 1838, t. II, p

2. Hcusinger, Présenlation de deux enfants alleints de spina-bifida, Soc. méd. de Marbourg, 9 mars 1877; Berlin, Klin, Wochcns., 1879, n' 9, p. 122 [i mars).

rieur. Enfin, ce fait que Tocclusion du canal rachidien se fait d'abord à la région dorsale, permet de comprendre pourquoi le 8pina-l)ifida est rare à la région dorsale, beaucoup plus fréquent au niveau des régions lombaire et cervicale.

Mais dire que le spina-bifidaest dû à un arrêt de développement, r/est seulement reculer la difficulté sans la résoudre; il reste encore h se demander sous quelle influence se montre cet arrôt de développement.

Prenant en considération ce fait (|ue, dans certains cas de spinabifida, les enveloppes de la tumeur présentent un aspect cicatriciel ou même une surface recouverte de bourgeons charnus, M. Lannebjngue * pense qu'il s'agit là d'un travail ulcératif qui a mis obstacle à la réunion des parties. Quant à la nature de ce travail ulcératif, M. Lannelongue ne se prononce pas à ce sujet. Il nous sembb* bien plus probable que cette plaie granuleuse, ce tissu cicatriciel qu'on voit à la surface du spina- bifida, est la conséquence, et non la cause de l'arrêt de développement.

Une théorie beaucoup plus vraisemblable est celle qui a été exposée pour la première fois par Cruveilhier. D'après cet auteur, le fœtus contracte, en un point de sa portion dorsale, des adhérences avec les membranes de l'œuf; de là résulteraient le défaut d'occlusion du canal vertébral, et, plus tard, la distension par du liquide de la cavité constituée par les méninges.

M. Dareste* applique à la pathogénie du spina-bifida sa théorie générale sur le mode de formation des anomalies de développement. Pour lui, c'est le capuchon caudal de l'amnios qui, présentant une étroitesse anormale, comprime la région dorsale de l'embryon, et met obstacle à la fermeture de la gouttière médullaire.

Il est un certain nombre de faits intéressants à noter, en ce qu'ils ont permis de constater de visu l'obstacle qui s'est opposé à la fermeture du canal médullaire. A ce groupe se rapporte tout d'abord le fait sur lequel M. Houël a fait, en 1817, un rapport à la Société de Chirurgie '. Il s'agissait d'un spina-bifida occupant la région lombo-sacrée. L'examen de la pièce démontra l'existence, à l'intérieur du canal rachidien, d'une exostose de forme triangu-

1. /il///, et mih}i. df* la Soc. de C/i/V., 12 mars 1X8», p. 2U.

'2, l)a reste. Production artificielle des monslruonlés, T êdilion, ISJl, p. 823 el suivante^.

3. Houi'l, Hafiporl sur une pièce de spina-biOda avec exoslosc cartilagineuse qui fait saillie dans le canal rachidien, liulL et mém. de la Soc, de Cfiir., 9 mai 18*jT.

SPINA'BIFIDA

laire s'insérant sur la ligne médiane, à la face supérieure du corps lie la troisième et i)e la quatrième vertèbre lombaire, ainsi que sur le disque correspondant; « elle parcourt d'avant en arrière la cavité du canal rachidien, et le sommet pointu s'engage dans l'orifîte du trajet qui met en communication la poche du spina-biiida avec la cavité du rachis, » La moelle, à ce niveau, était divisée en deux parties qui se rejoignaient au-dessous de la tumeur.

■ Il est très probable, dit le rapporteur, M. Houël, que c'est à la présence de cette exostose cartilagineuse qu'est due la division médiane de la moelle, et l'oritîce osseux du spina-biflda ; le sommet de cette apophyse, en s'interposant entre les arcs postérieurs des vertèbres, s'est opposé à leur réunion. »

Le fait suivant, rapporté par Suizer'.esf calqué sur celui de Houèl. Chez un enfant h terme, atteint de spina-bifida que l'on traita par l'incision du sac et qui mourut de méningite, Suizer trouva, dans la région lombaire, une division longitudinale de la moelle en deux parties, complètement séparées, qui se réunissaient ensuite pour constituer le /ilum terminale. La séparation en deux cylindres complets commençait un peu y^ plus haut à gauche qu'à droite, et la division ^ ^ ^^ paraissait commandée par l'existence d'une <'

exostose qui faisait saillie dans le canal bar«^ rachidien. d^îlait ™

Dufaitprécédent nous pouvons rapprocher "^^ "'"" celui qui a été rapporté par Recklinghausen*. re c par Dans ce cas, le spina-hifîda siégeait h la partie e"wb Xer supérieure de la région sacrée; la moelle ne Thôm" * ^ se terminait qu'au niveau de la deuxième vertèbre sacrée. Le canal médullaire était occupé par

I. Sulier, Ein Fall Ton Ppina liifiila. Xieglei-'i BtitrSue zur pat/iol, p. 568.

9. H«cklinghauBen, Spina bifida orculla i Tuss und neurotischen Gescl.wilr in Foigt Die Gewebstranïplanlation bei iten Gcliiri Patkol. anat. und Ph)/t., 1886, p. 243, Ki»i.»oii- - UtMioi chirurs.

t sacroliimlialer llypertricliiisr, Klumpcines Myolibrolipom am liiickenmark.

und Rilckenraarkshernien, Arcliic fOr

d'apparence graisseuse qui, englobant la moelle en arrière et sur les côtés, la repoussait vers la partie antérieure du canal vertébral. Cette masse s'était montrée constituée, à Texamen histologique, par du tissu conjonctif , du tissu graisseux et des traînées de fibres musculaires striées. Il est rationnel d'admettre que c'est la présence de ce fibro-myo-lipome qui a maintenu l'extrémité de la moelle adhérente aux arcs des vertèbres lombaires et sacrées, et s'est opposée à l'occlusion du canal vertébral. Pour expliquer la présence de cette tumeur dans le canal rachidien, Recklinghausen admet que les germes de ses éléments constitutifs ont été transportés de l'extérieur dans le canal vertébral.

Un fait plus intéressant encore, au point de vue chirurgical, c'est celui qui a été publié par MM. Robert Jones et Charles Larkin *. Il a trait à un enfant de quatre mois, qui portait, à la partie postérieure du cou, une tumeur congénitale attachée par une large base au niveau du bord supérieur des omoplates. Cette tumeur présentait un prolongement ressemblant à un avant-bras et terminé par trois doigts, très bien formés. On rejeta l'idée d'une communication avec le canal vertébral, et l'on entreprit l'extirpation. Mais, au cours de l'opération, on tomba sur le sac d'un spina-bifida, qui fut ouvert, et d'où il s'écoula une grande quantité de liquide céphalo-rachiden. L'enfant ayant succombé, la tumeur fut disséquée par M. Larkin. Elle se composait de deux parties : une partie supérieure ovalaire, répondant à la méningocèle, et une partie inférieure, plus petite, ayant l'aspect d'un membre supérieur. La surface par laquelle la portion supérieure était adhérente, était constituée, dans la plus grande partie de son étendue, par de la graisse; mais, un peu au-dessus de son centre, se trouvait un orifice d'un demi-centimètre, limité par un tissu fibreux dense. C'était l'orifice conduisant dans la cavité de la méningocèle.

Il est probable que la tumeur parasitaire, par ses adhérences avec les méninges, les a entraînées peu à peu au dehors, déterminant ainsi la méningocèle, et amenant le défaut d'occlusion du canal rachidien; d'où le spina-bifida.

Des observations précédentes, nous devons rapprocher un fait qui a été communiqué à la Société de biologie par M. Pilliet *, et

1. Robcrl Joncs and Charles Larkin, Removal ofaccessory limb and méningocèle from the back of a child, and ils anatomy, The British med. Journ., 14 aoûl 18S0.

2. A. Pilliet, Spina-biflda dorsal dû à une tumeur pédiculée du canal de Tépendyme, Soc. de biologie, 18 novembre 1888, et Bull, médical^ 14 septembre 1888, n"94.

SPINA-BIPIDA 19

dans lequel Texistence d'un spina-bilida dorsal était liée à une tumeur pédiculée du canal de Tépendynie. Il s'agit d'un enfant de neuf mois, qui portait, au niveau de la partie moyenne du dos, une tumeur du volume d'une mandarine. L'enfant ayant succombé, on trouva une tumeur irrégulière, du volume d'une aveline, appendue par un pédicule grêle au centre du canal de l'épendyme largement ouvert. « La tumeur est constituée, dit M. Pilliet, par du tissu fibro-adipeux, avec des fibres musculaires striées, dispersées en faisceaux grêles, et de nombreuses artérioles, pelotonnées, formant par places de véritables petits îlots d'angiome. Des faisceaux nerveux, représentant sans doute la racine postérieure dont ils ont en tout la disposition, traversent ce tissu. »

Kecklinghausen a donné des deux grands vices de conformation qu'il distingue, la myéloméningocèle et la myélocystocèle, l'interprétation suivante : La myéloméningocèle résulte de la non-réunion des ébauches latérales de la colonne vertébrale. Si l'absence de réunion a lieu le plus souvent du côté dorsal, cela tient à ce que la soudure des deux moitiés des vertèbres se produit le plus tardivement en ce point.

La myélocystocèle, au contraire, résulterait d'un arrêt de développement de la colonne vertébrale en longueur. La moelle, continuant à croître normalement, est obligée de faire un pli, ou, du moins, de légers coudes, pour s'adapter à la longueur du rachis. De là, des troubles de la circulation et une inflammation chronique conduisant à une dilatation circonscrite du canal central. Contrairement à ce qui existe dans la myéloméningocèle, on constate souvent en pareil cas une asymétrie de la colonne vertébrale, c'est-à-dire que la fente rachidienne est latérale ; souvent aussi l'on rencontre des déviations du rachis, scolioses, lordoses. Par là, l'opinion de Recklinghausen se rapprocherait de celle qui a été soutenue par Lebedeff ', d'après lequel l'exagération de courbure du rachis à convexité postérieure, autrement dit une véritable cyphose intra-utérine, serait la cause qui s'opposerait à la fermeture du canal vertébral. D'autres auteurs, comme Marchand, au contraire, ont fait intervenir les courbures lordotiques exagérées du rachis, dues aux tractions de la vésicule ombilicale pendant la vie intra-utérine. Toutes ces hypothèses manquent de preuves.

i. Lebedeiï, Ueber die Enlstehung der Anencephalie und Spina bifida bei Vôgeln und Menschen, Arch, fur pathol. anat., Band LXXXVl, p. 263.

Tout en adoptant l'intcrprétatinn de la myélocystocèle donnée par Recklinghauscn, Musciitello fait obsener cependant que rette explication n'est pas applicable à tous les cas; car il exii^te des faits dans lesquels la colonne vertébrale est normale. On peut admettre

alors l'opinion de Virchow, d'après laquelle il y a allongement Jp la moelle elle-même.

Rappelons enfin que la myélocystocèle est intimement liée à l'existence de cet arrêt de développement de la parlie inférieure de i'alidomen, auquel Recklingliausen donne le nom de fente iibdoniino-vésico-intestinale (Bauchblascndarmapalte). Comme le rachiscKisis et lu myéloméningocèle, la myélocystocèle se produit

SPINA-BIFIDA

tlana le» priMiiiers temps de la vie intra-ul6i'i(ie, ou ilu moins, à une époqwo où les transtormalions qui s'accomplissent du côté de lit terminaison de l'intestin et du canal médullaire n'ont pas encore eu lieu, puisque souvent des vices de conformation de la partie inférieure de l'aLdumen coïncident avec cette variété de spinabilida.

Dernièrement nous avons eu l'occasion d'étudier un fa'tus

monstrueux, qui, en m^me temps qu'une esomphale, une absence d'uDus et des organes génitaux externes, des pieds lots, ]irésentait une myélocystocèle de la région sacrée. Or, chez lui. il existait une scoliose congénitale extrêmement prononcée, une convexité cx^érétf du rachis, et une absence de iléveloppement du coccyx. Ce fait vient à l'appui des idées de Recklînghatisen qui établit une relation entre la myélocystocèle et les arrêts de développement ou les malformations congénitales du rachis '.

Syiiiptôinee. — La tumeur formée par le spina-bitida est géné-

I. Anlouin el Kiriiiissoti, Ëludo d'un fœtus eiomphnle, Bevue d'aethopfdit, 1837,

ralement médiane; elle peut cependant siéger sur les côtés de !a ligne des apophyses épineuses; arrondie ou elliptique à grand axe vertical, elle est quelquefois recouverte d'une peau épaisse ;* souvent, au contraire, elle possède une enveloppe amincie, et est complètement transparente. Entre ces deux dispositions extrêmes, on peut trouver tous les intermédiaires; à côté de points où la peau est normalemeat développée, il en est parfois d'autres où elle a l'aspect fibreux, cicatriciel; la membrane enveloppante peut même être recouverte de bourgeons charnus.

La peau amincie se rompt quelquefois pendant la vie intra-utérine, ou au moment même de l'accouchement.

Tantôt adhérente par une large base, tantôt pédiculée, la tumeur présente, dans quelques cas, à son centre une dépression ombiliquée, plus opaque, sur laquelle a beaucoup insisté Virchow, en ce qu'elle répond suivant lui au point d'implantation de la moelle sur la paroi postérieure de la tumeur.

La poche ressemble alors beaucoup h une lomate vue du côté du hile; c'est là du reste la comparaison classique dont on se sert dans les descriptions.

La consistance est tantôt molle, tantôt résistante; la lluctuation est généralement évidente, surtout au centre; à la périphérie, une palpation attentive permet parfois de reconnaître la série îles tubercules osseux en forme de chapelet qui répondent aux lames vertébrales. Il est rare de reconnaître à la palpation cotte «lisposition en chapelet aussi nettement que dans le cas que nous reproduisons ici, « is dans lequel l'écartement entre les lames vertébrales était considérablii, et où, par suite de la rupture des enveloppes, la tumeur s'était alîuissée et permettait aisément de reconnaître à travers la peau, à la vue et à la palpation, les tubercules osseux bordant le canal rachidicn.

La réductibilité est loin d'exister dans tous les cas; parfois cependant il est possible de diminuer le volume de la tumeur par

prtébr»leB (Kiro

SPINA-filFIDA

la compresâion. CellerCÎ peut être absolument innocente; <lans d'autres cas, elle détermine de la douleur, des convulsions, des pai-alysies. La tumeur augmente par la station, les cris, les efforts, l'expiration; elle diminue dans la position horizontale et pendant l'inspiratioD. Lorsqu'il existe deux tumeurs sur deux points isolés du rachis, la compression de l'une augmente la tension de l'autre. Le spina-bifida s'accompagne-t-il d'hydrocéphalie, on peut faire refluer le liquide du canal rachidien vers le cerveau; ce dont on s'assure en constatant la tension exagérée des fontanelles.

Parfois la santé générale reste bonne, et les fonctions sont intactes.

Mais, d'autres fois, la molilité et la sensibilité des membres inférieurs sont compromises. Ces paralysies peuvent être invoquées pour expliquer la formation de certains pieds bots qui coïncident avec le spinabifida, et qui, comme aspect, présentent une certaine analogie avec les pieds bots de la paralysie infantile.

La paralysie peut frapper les viscères et déterminer l'incontinence d'urine et des matières fécales. Quant aux troubles trophiques, ce sont des éruptions diverses et des ulcérations qui revêtent l'aspect du mal perforant. Un malade de notre service, garçon de seize ans, présentait, en même temps

qu'une luxation congénitale de la hanche droite, un pied bot valgus équin du même côté, avec perte totale du mouvement et de la sensibilité à partir du tiers moyen de la jambe; le pied malade «'tait le siège de fréquentes ulcérations, aussi en ai-je débarrassé le malade, en pratiquant chez lui l'amputation de Pirogoff.

Nous avons, dans la description précédente, donné les caractères

(le la tumeur constituée par le spina-bifida. Mais il existe des cas dans lesquels tout se borne à une fonte vertébrale ou rachischisis, ne traduisant pas son existence au dehors par une tumeur appréciable, ('/est à ces faits (jue Recklinghausen * a donné le nom de spina-bifida sans tumeur, ou encore spina-bifida latent, spina-bifida occulta. Cette variété mérite d*étre décrite d'une manière spéciale, à cause des difficultés de diagnostic auxquelles elle peut donner lieu. Il peut se faire, en effet, que la peau soit imparfaitement développée au niveau de la fissure vertébrale, et que cette dernière soit recouverte seulement d'une enveloppe fibreuse extrêmement mince; mais, dans d'autres cas, la peau normalement développée au devant de la fissure rachidienne, la cache complètement. Le diagnostic devient alors beaucoup plus difficile. C'est ainsi que les choses se prés(»iitaient dans le cas de Hecklinghausen auquel nous avons déjà fait allusion, et où une tumeur fibro-myo-lipomateusc occupait le canal rachidien. On retrouve souvent, dans ces cas, les particularités signalées par Recklinghausen, savoir l'existence d'une saillie de consistance lipomateusi*, au niveau de laquelle les poils sont anormalement développés; la |ial])ation profonde exercée en ce point permet de reconnaître Técartement des lames vertébrales. Outre riiypertrichose, ou développement anormal de poils au niveau de la tumeur, on [)eut rencontrer dans le spina-bifida latent des troubles de la sensibilité et des maux perforants du coté des membres inférieurs. Ces complications existaient dans le fait de Recklinghausen; ce sont elles aussi qui nous ont conduit au diagnostic chez un malade que nous avons présenté à la Société de (ihirurgie. Frappé de rencontrer chez ce jeune homme de vingt-six ans dos troubles de la sensibilité et des maux perforants dont aucune circonstance pathologique ne pouvait nous rendre compte, nous examinâmes chez lui la région lombaire, et nous y trouvâmes, sur la ligne médiane, un développement anormal du système pileux au dovant d'une tuméfaction de consistance mollasse, lipomateuse. La pression exercée en ce point nous [lermit de reconnaître l'écartement des lames vertébrales '. Le D*" Conrad Brunner ' a publié

1. Rt^cklin^'li.iUM'n, Spiiia bifida occulta, etc.: in Anhiv fur Palhul. Anal, und Pfn/siol., issii. p. 243.

2. VoNcz Huit. f*t ménioire.f de la Soc. de chir.^ l" oclohre 18J!i4, et Kiriniss<»n. Le mal piM'roraiii lié à certaines formes de Spina-bilida latent ou sans tumeur. Bull, mêflicfil, 1 se|)lemlire ISS7, n" '»."»,

3. ('onrad Hriinn<T, Ein Fali von Spina iutida o<'ciilta. mil congenitater lumbaler Hyperlricliosi'. P«'»< Varus, und • mal perforant du pie«l -, Arch. fur Pafhol. Anal, und Phyjt,, IK8T. n» i*Jl.

SPINA-BIPIDA 25

une observation semblable, relative à un jeune homme de vingt ans que nous avons pu nous-même observer, en 1886, à la clinique du professeur Krônlein (de Zurich). Chez ce malade, il existait, en même temps qu'une légère scoliose dorsale à convexité droite, une tuméfaction circonscrite à la région lombaire, au niveau de laquelle on rencontrait une longue touffe de poils. La jambe droite était très atrophiée; du môme côté, il existait un pied bot varus avec mal perforant et anesthésie de la peau environnante. L'état du pied nécessita l'amputation de Pirogoff, et, sur les nerfs de la partie enlevée, le professeur Klebs constata tous les caractères d'une névrite interstitielle. Ce malade a succombé, en 1892, à un phlegmon causé par un ulcère perforant du pied gauche, et son autopsie a été publiée par Ribbcrt \ Il existait une large fente au niveau des lames des deux dernières vertèbres lombaires et de toutes les vertèbres sacrées. La lame fibreuse qui comblait cette fente présentait un orifice allongé à travers lequel passait un cordon fibreux qui, partant de la tumeur cutanée, pénétrait dans le canal vertébral, et se fusionnait avec la moelle descendant elle-même jusqu'à la o' vertèbre lombaire. Ce cordon était constitué surtout par des fibres musculaires longitudinales et du tissu conjonctif adipeux et vasculaire. Au niveau des insertions de ce cordon à la face postérieure de la moelle, les cordons postérieurs faisaient défaut, et la substance grise semblait se continuer directement avec le cordon engainant. De la face antérieure de la moelle partait le filum terminale.

Depuis lors, d'autres faits analogues ont été publiés, notamment par Joachimsthal et par Jones. Le fait de Joachimsthal * est intéressant en ce qu'avec un spina-bifida occulta de la région lombaire, il existait, chez une fillette de cinq ans, une double luxation congénitale de la hanche. Dans l'observation rapportée par Jones % on est intervenu; on a trouvé la queue de cheval comprimée par des tissus de cicatrice sous la forme d'une l)ande fibreuse transversale; la section de cette bande a procuré la guérison des phénomènes nerveux. Nous-même, nous avons eu l'occasion d'observer un second exemple de spina-bifida occulta dont l'his-

1. Ribbert, Preeparat von Spina bifida occulta sacro-lumbalis, Correspondenz lilalt fûv Schweizer Aerzle^ n" il, p. 371, 15 mai 1893.

2. G. Joachimsthal, Ueber Spina bifida occulta mit Hypertrichosis lumbalis, Berlin. Klin. Wochens., n" 22, p. 536, 1"' juin 1891.

3. Jones, Spina bifida occulta, spinc trephined, recovery, Dvit. med. Journ., 24 janv. 189!, p. 173.

26 MALADIES CONGENITALES hV HACHIS

toirc a été rapportée dans notre journal, par notre inlernc. M. Sainton '. Il s'agissait d'un g'arçon de huit ans et demi pré" sentant à droite un pied bot taiua valgus, à gauche un varo* équin, avec troubles de la sensibilité et incontinenre d'urin*- L'examen de la région fessière démontrait chez cet enfant l'exi*' tenee d'une tumeur mollasse, empdté-^' surtout développée du cûté droit; à ï ** face externe de cette tumeur se voit ui» * dépression de la peau, véritable ombllî -^ postérieur. Au moment de la naissance cepoint faisait un relief plus considérable,..de la grosseur d'une petite noisette, quali^^ fiée.par la sage-femme d'envie. Lorsqu'on prend cet ombilic entre les doigts, on sent qu'il se continue dans la profondeur par un cordon dur et résistant. Cette dépression n'a jamais été le siège d'aucun écoulement. En somme, il n'y avait au moment de la naissance qu'une tumeur saillante qui, en se rétractant peu à peu, a fait phice à la dépression ombiliquée. En palpant profondément, on sent que le sacrum se termine par un bordabrupi, éloigné de l'orifice anal de 6 centira. 1/2 ri II au moins. H y a donc là un arrêt complet

f. * — ^ V '^ ''* <l^^'*''<'PP^f>'6''t du coccyx. \^r^ ^t»— ' ''" samedi 14 novembre 4896, nous

avons eu l'occasion de revoir ce jeune '™h i™>i-ur.''K,ni.ip pi!^"'«" hommc, qui a actuellement prtrs de î»™B'"".''!n*KÎ™is^tNi''"'''"^ quatorze ans; il s'est normalement développé, la paralysie du sphincter vésical s'est améliorée; la tumeur de la région sacrée a augmenté de volume; depuis quelque temps elle a été le si^ge de douleurs qui ont engagé les parents à venir nous consulter de nouveau. Ces douleurs et cette tension dans ta . tumeur sacrée se seraient acconqiagnécs, au dire des parents et du malade lui-même, de la ])roduction d'une tuméfaction à la

1 de spîna liiliila occultn. in Hevut iVorthùpidie.

8P1NA-BIFIDA

s'il y avait là

méningocèle profondément

nuque, comni située (î).

Depuis lors nous avons rencontré un nouvel exemple de spinabifidasans tumeur dont nous avons fait publier l'histoire par notre interne, M. Ardouln '. Il s'agît d'une petite fille de deux ans et demi présentant des troubles trophiques du côté des orteils, de la parésie des sphincters, en même temps qu'une fissure anormale

comprenant les lames des onzième et douzième vertèbres dorsales et de la première lombaire, sans tumeur apparente.

Marche. Durée. TenuinaiBonB. — L'évolution du spina-bifida est extrêmement variable suivant les cas. Il pevit se faire que la tumeur augmente incessamment de volume et finisse par se rompre. Dans ces cas, l'inûammation do la poche se communique aux méninges, et la mort ne larde pas à survenir. La terminaison funeste peut être également la conséquence des progrès incessants (le la tumeur, de l'épuisement du malade, des troubles paralytiques et des ulcérations trophiques qui se montrent du côté des membres inférieurs. Quelquefois il ne se produit pas à la surface de la tumeur de large ulcération, mais seulement une fissure permettant

. Ardouin, Spinn-liilida lai

3 liiliieur, Bevuf d'orthopédie, r

la transsudation du liquide. Cette fissure peut se fernaer au bout de quelque temps, pour se rouvrir, et ainsi de suite à plusieurs reprises. Comme la large ulcération, elle peut devenir le point àe départ d'une méningite fatale. La terminaison funeste est souvent aussi la conséquence de l'hydrocéphalie qui se montre chez le^^ malades atteints de spina-bifida. Mais, dans d'autres cas, Taffectio^ reste stationnaire, et Ton a vu des malades porteurs de spina-bifid ^ atteindre Tàge de trente, quarante, et même cinquante ans et a ^ delà. Nous avons communiqué à la Société de Chirurgie, l'observa-^ tion d'une malade de cinquante-trois ans, chez laquelle nou avons prati(iué avec succès l'extirpation d'une volumineuse ménin^ gocèle de la région sacrée '. Il arrive même qu'un certain degré^ d'inflammation limitée à la poche, amène la guérison spontanée. Ordinairement c'est par oblitération du pédicule que cette guérison se produit; le kyste s'isole et finit par s'atrophier sous Tiniluence du développement de la peau et du tissu cellulo-graisseux souscutané qui met obstacle à son expansion. Debout a signalé, en 1860. à la Société de Chirurgie, deux cas dans lesquels la guérison a été obtenue par ce mécanisme; Holmes a vu la guérison survenir après suj)puration. M. Lannelongue a observé un cas de inéningocèle spinale oblitérée avec mobilité des arcs vertébraux sousjaconts.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente pas, en général, de bien sérieuses difficultés. C'est seulement avec certains kystes congénitaux ne (*oinmuni(|uant pas avec le canal rachidien qu'on peut confondre le spina-bifida. Ces tumeurs sont surtout fréquentes au niveau Je la région sacro-coccygienne* La présence des apophyses épineuses au-dessous de la tumeur, quand elle pourrait être constatée, trancherait le* diagnostic. Toutefois, toutes les tumeurs siégeant sur la ligne médiane postérieure du tronc, en rapport avec le canal vertébral, doivent être suspectées de pouvoir communiquer avec ce canal. Déjà nous avons cité le cas de Robert Jones et de Charles Larkin ', dans lequel une tumeur parasitaire, révélant 1 asj)ecl d'un membre supérieur, cachait une méningocèle. Jefferson a rapporté ' le fait d'un enfant de quatre ans, chez lequel une tumeur congénitale de la région sacrée se compliquait d'incon-

i. Kirmi^soii, Volumineuse liimeur «le la réjfion fessière conslitiiée par une in«*niiiKorrle faisant issinî a travers roxtréniitè inférieure du canal sacré chez une i(Mnnie <!«• cini|uante-trois an», in HuU. et mém. de la Soc. de Chir.^ 14 avril 1886.