Âdams, Club foot, 2* éclit., London, Churchill

3. Parker, Congénital club foot, ils nature and treatment, London, 1887.

4. Scudder, Congénital Talipes Equino-varus; Boston med, and surg. Journal, 1887, p. 307 et 424.

5. Kirmisson cl Charpentier, L'obliquité du col de Vastragale dans le pied bot varus équin congénital; son mode de mensuration. Revue d'Orthopédie, 1895, p. 291.

DU PIED BOT VÀRUS ÈQUIN CONGÉNITAL

1° Astragale. — Tout Tastragale est aplati de haut en bas; en même temps, du fait de Téquinisme, il est subluxé en avant, sur les os de la jambe. La partie postérieure, qui reste en contact permanent avec la mortaise péronéo-tibiale, est considérablement atrophiée et amincie, au point que la gouttière destinée au passage du tendon fléchisseur propre du gros orteil cesse parfois d*ôtre

Fig. *234. — Calcanêiira et astraj^alc d'un riilant do 5 mois 1/2. Le calcanêum est fortement incurvé sur lui-mômo, la t<>te do l'astraj^alo atrophiée et très oblique sur le col (Kirmisson).

Fig. '2:i3. — Calcanéum et astragale d'un enfant do 8' mois. Obliquité énorme du col de l'astragale sur le corps et atrophie do la tôto do l'os (Kirmtsson).

visible. Comme Ta fait observer Adams, cette partie postérieure de la surface articulaire, restée seule en contact avec la mortaise jambière, est parfois séparée de la partie antérieure devenue nonarticulaire par une crête saillante. Des deux surfaces articulaires latéraies, celle qui répond à la malléole péronière est très développée, ainsi que le fait est noté d'une façon spéciale dans trois de nos observations; au contraire, la facette articulaire interne, celle qui est en rapport avec la malléole tibiale, est beaucoup moins marquée qu'à Tétat normal. Mais les

altérations les plus importantes portent sur la tête et sur le col de Tos. La tête de Tastragale est atrophiée, en même temps qu'elle est déjetée en dedans; il en résulte que le col est allongé du côté externe, tandis qu'il est au contraire raccourci du côté interne. Bouvier décrit à la déformation de 4a tête astragalienne les trois degrés suivants : i° dans le premier degré, il y a seulement un léger déplacement de la facette scaphoïdienne en dedans; 2^ dans le deuxième degré, la tête se rétrécit et tend à devenir pointue; 3** enfin, le troisième degré est caractérisé par ce fait que la surface articulaire conique est située tout à fait au côté

Fig. '236. — Knfant do trois mois ot demi. Déformation des deux astragales (Kirmisson).

interne de Tastragale ; la tète forme alors le sommet mousj de Téminence représentée par le col. Une déformation de ^^ tête astragalienne qui a été bien signalée par Adams, et qv^^ Ton trouve souvent, c'est celle dans laquelle la tète, au li^u de présenter une surface sphéroïde, affecte la forme d'un coin dont le sommet est dirigé en avant. De chaque côté de cette cr^f/. saillante se trouvent deux surfaces articulaires dont l'interne s* articule avec le scaphoïde, tandis que l'externe répond au cuboîOe.

jj

0itr

Fip. 237. — I, astragale normal d'adultr; — II, astragale normal do fœtus a tonne: o**' **i,j»du col, 3Î>*: — III, astragale de pied bot. obliquité du col, 3.V: — IV, astragale il«» *' |,v panzé adulte, obliquité du col, '21*; — V, astragale do jeune orang; obliquité du cC^ ' (Parker).

Six fois, sur nos douze observations, cette déformation ^ notée d'une façon particulière. Mais le trait le plus caracléristifl*^^ dans les déformations de l'astragale, c'est l'obliquité exagé^"*^ de la tôte et du col, par rapport au corps de l'os. C'est là un <ï^^ obstacles les plus considérables qui s'opposent à la réducli*'^' Et il ne s'agit ]»as là, comme on a pu le croire, d'une déformatî^'^ secondaire, se produisant seulement dans les pieds bots invétért?'*' Adams a parfaitement montré qu'elle se trouvait même chex "** nouveau-né. Les recherches de Parker et Shattock, celles ^^ Scu(l(b*r, auxtjuelles nous avons déjà fait allusion, ont confirmé si^** ce point le travail d'Adams.

Les mensurations qu*a pratiquées Parker lui ont donné les résultats suivants :

L*angle formé par la tête et le corps de Tastragale mesure :

Chez le nouveau-né 38°

Chez radulte 10o,15

Dans le pied bot, il va de 49<^,6 à C4

Scudder a repris ces mensurations, et il a trouvé :

Sur 25 adultes, Tangle égalait 13o,98

— 11 fœtus, — 35,92

— 2 pieds bots de fœtus, Tangle égalait 50 ,50

Réunissant ses chiffres à ceux obtenus précédemment dans leur travail par Parker et Shattock, Scudder arrive aux moyennes suivantes :

Angle formé entre eux par la tête et le corps de l'astragale :

Adultes 12<»,32

Fœtus 35 ,76

Pieds bots 50 ,05

Tous ces résultats parlent dans le même sens, et s'accordent à démontrer que, dans le pied bot varus équin congénital, la tête de Tastragale présente une inclinaison vicieuse sur le corps de Tos. Par là, l'astragale s'éloigne des conditions observées chez l'adulte, pour se rapprocher d'un état normal sur le pied du nouveau-né; par là encore, l'astragale se rapproche, dans le pied bot, de ce qu'on observe normalement dans la famille des primates, chez l'orang et le chimpanzé, par exemple :

Parker et Shattock ont trouvé comme obliquité du corps sur le col, 57° chez un chimpanzé adulte, et 45**, chez un jeune orang. Il ne faut pas oublier, en effet, que le pied, chez ces animaux, en même temps qu'il sert à la progression, est utilisé aussi pour la préhension ; il est donc admirablement disposé pour l'adduction. Le pied bot peut à cet égard être considéré comme une altération régressive, nous rapprochant de la famille des primates.

Mais ce qui ne manquera pas de surprendre le lecteur, c'est que l'obliquité du col sur le corps de l'astragale qui, si marquée qu'elle soit, répond toujours à un angle obtus, soit exprimée dans les recherches des auteurs précédents par des chiffres aussi faibles.

Cela tient à ce que ces auteurs ont mesuré, nqn pas Tangle formé par Taxe du corps sur Taxe du col, mais bien Tangle formé par Taxe du corps avec la ligne suivant le bord externe du col Ce procédé nous semble à la fois peu logique et légèrement inexact; car, en jetant les yeux sur les figures ci-jointes, il sera facile de se convaincre que Taxe du col et la ligne suivant le bord externe de ce môme col, ne sont pas rigoureusement parallèles.

Il nous a donc semblé préférable de mesurer Tanglc formé par Taxe du corps avec Taxe du col de Tastragale. Les résultats de ces mensurations, pratiquées sur les douze pieds bots que nous avions à notre disposition, ont été consignés dans un travail q^^

Fig. 238. — Reproduction dos tigurcs 1, '2 ot 3 de Parker, avec l'angle mesuré selon la

do M. Kirmisson.

salf

nous avons publié en collaboration avec un de nos élèves, M. CIb pentier *. Nous avons trouvé comme moyenne de nos mensi^ tions 137% pour le pied bot, 152'* à 161* pour l'enfant; 156" a 1^** pour Tadulte. Ces résultats viennent confirmer ceux des autci-^^ que nous avons cités plus haut. Mais ils nous semblent exprin^ ^^ d'une façon plus logique, en ce sens que plus Tangle se caractéri^'"*' plus le chiffre qui exprime cet angle diminue; tandis que, dans ^^ mode de mensuration des auteurs anglais, à des angles de plus plus forts correspondaient des chiffres de plus en plus élevés.

2° Calcanéum. — Bien qu'assez constantes, les altérations du ca ^ canéum sont moins importantes que celles de Tastragale. Du fa de Téquinisme, le calcanéum, comme Tastragale, a changé d direction. Au lieu d'être horizontalement dirigé, son axe anléro-^^ postérieur devient plus ou moins oblique, au point même de 86^ rapprocher de la position verticale. Son apophyse postérieure est

1. Kirmisson et (Charpentier, Vohliqitilé du col de l'astragale dans le pied toi, eic. Revue d'OrUiopédie, 1805, p. 2U1.

Md

attirée en haut et en dedans par le tendon d'Achille; elle est souvent atrophiée et amincie ; au contraire l'apophyse antérieure, très développée, fait une saillie anormale sous la peau de la face dorsale externe du pied. Outre ce changement de direction, le calcanéum a suhi parfois une très forte incurvation sur lui-même, de telle sorte que la concavité de sa face interne, autrement dit, la gouttière calcanécnne, est très exagérée ; la face externe est fortement convexe et fait sous la peau une saillie plus marquée qu'à

sBlrBgâles (Ki

l'état normal. Parfois cette incurvation du calcanéum sur lui-même est telle que le grand axe des articulations sous-astragaliennes, au lieu d'être dans le sens antéro-postérieur, tend à se rapprocher de la direction transversale. C'est ce qui exisl« sur une de nos pièces. 3° ScAPHOïDB. — En rapport avec les changements de forme et de direction de la tête de l'astragale, il faut s'attendre à rencontrer des changements correspondants du côté du scaphoïde. C'est en effet ce qui arrive ; toutefois ces altérations portent beaucoup plus sur le siège et la direction de l'os que sur sa forme ellemême. Au lieu d'être horizontalement dirigé et de s'embotter exactement sur la tète de l'astragale, le scaphoïde laisse à nu toute la partie antérieure et externe de cette tète, il s'articule seulement

MALADIES CONOÉNITALES DU HBHBRB INPÉHIBUR

avec sa partie externe, laissant à nu la plus grande partie à( étendue, et souvent, comme nous l'avons déjà dit, les deux faces articulaires, l'ancienne et la nouvelle, sont séparées I de l'autre par une crête saillante. Le scaphoïde tend à prei une direction verticale, sa grosse tubérosité étant atliré<> en ' et en arrière par le tendon du jambier postérieur. Elle la

ainsi en contact avec le sommet de la malléole interne, au de s'articuler quelquefois avec elle, comme cela existait sui de nos pièces.

Les autres os du tarse ne subissent que des modiliration; importantes. D'après Adams, le cuboïdc, chez le nouveau-né,; toujours normal. Nous avons noté, sur quelques-unes dt pièces, un développement exagéré de son bord externe et < tubérosité postérieure.

Altérations 055ei:si:s ch>2 l'adultk. — Chez l'adulte, on

contre les mêmes déformations osseuses, mais elles sont encore plus accusées. C*est ici surtout qu*on observe Tincurvation du calcanéum sur lui-même, exagérant la profondeur de la gouttière calcanéenne, rendant convexe la face externe de Tos, au point qu'elle s'articule parfois directement avec la malléole péronière.

L'astragale est petit, atrophié dans tous ses diamètres; sa direction est voisine de la verticale.

La surface trochléaire, plus petite qu'à l'état normal, est divisée en deux parties, comme l'a indiqué Adams, par une crête horizontale saillante. De ces deux parties, la postérieure seule est en rapport avec la mortaise tibio-péronière. La tête astragalienne, petite, déformée, est articulaire seulement par son côté interne.

Le scaphoïde est souvent atrophié; le cuboïde au contraire, augmenté de volume, surtout aux dépens de son bord externe et de sa tubérosité postérieure, de sorte qu'il tend à prendre la forme d'un coin dont le sommet regarde en dedans, tandis que sa base est dirigée en dehors. Dans les cas où la difformité est très prononcée, parfois les deux os de la seconde rangée du tarse, cuboïde et scaphoïde, sont complètement subluxés sur les os de la première rangée, comme cela se voit sur la pièce 545 A du musée Dupuytren.

Les os de la jambe participent quelquefois aux altérations; ils présentent une torsion anormale de haut en bas et de dedans en dehors, telle que la malléole interne est dirigée en avant, et la malléole externe en arrière. Cette torsion est très visible sur les pièces 544 B et 545 déposées par Broca et Guersant au musée Dupuytren.

Parfois, le péroné, dans sa totalité, est très atrophié; il est pour ainsi dire filiforme, comme on le voit sur la pièce 545 A du musée Dupuytren. Au reste, le membre inférieur dans son ensemble subit un mouvement de rotation en dehors; de là, des altérations portant sur le fémur et sur le bassin lui-même. Meyer (de Zurich) * a montré que, dans les cas de double pied bot invétéré, le bassin s'incline en avant, en déterminant une lordose lombaire et un rétrécissement transversal de la cavité pelvienne.

Dans les mêmes cas de pieds bots invétérés, les os subissent parfois des troubles de nutrition, qui se traduisent par de l'ostéo-porose ou de la dégénérescence graisseuse, déterminant la

\, Meyer (de Zurich), Einfluss des Klumpfusses auf das Rumpfskelelt, Ccnlralb, fur Chirur,, n» 49. q. 928, 1887.

friabilité iJu tissu osseux. Dans ces cas encore, les difTérentea articulations du tarse peuvent devenir le point de départ d'ankyloses fibreuses, et même d'ankyloses osseuses.

Musclas, Tc^D0^^s, Aponévroses. — Les muscles, les vaisseaux et les nerfs sont généralement sains. On ne trouve pas, primitivement du moins, de transformation fibreuse des muscles ; quant à la dégénérescence graisseuse qu'on note parfois dans les pieds bots anciens, elle doit être considérée comme secondaire.

Il est toutefois à cette règle générale quelques exceptions. Sur un enfant présentant, en même temps qu'un double pied bot varus équin congénital, un spina-bilida, Adams a trouvé une atrophie avec dégénérescence graisseuse des extenseurs propre du pouce et commun des orteils. Dans un second fait, l'atrophie s'étendait à tous les muscles de la région antérieure de la jambe et aux péroniers latéraux. L'auteur a eu l'occasion d'examiner anatomiqucment deux autres cas semblables. Qu'il y ait des altérations musculaires dans un cas de spina-bifida, c'est ce que les lésions nerveuses, existant dans cette malformation du rachis, nous permettent aisément de comprendre; en dehors de ce cas, il est bien difficile de dire quelles sont les altérations primitives du système nervnux auxquelles se rattachent les atrophie.s musculaires constatées. Quoi qu'il en soit, les faits de cette nature contrii que nous avons dit à propos de la pathogénie, à savoir que tous les pieds bots congénitaux ne sauraient reconnaître une cause unique. A côté des pieds bots primitifs, tenant à la persistance d'une attitude vicieuse, il est des pieds bols secondaires, dépendant d'une maladie primitive du système nerveux, et analogues, par conséquent, aux pieds Iiots acquis. Adams fait remarquer qu'en clinique ces altérations musculaires peuvent être reronnu<^s à l'impossibilité pour le petit malade d'imprimer à

buent encore à établir c

DU PIED BOT VARUS ÉQUIN CONGÉNITAL 5i3

ses orteils des mouvements d'extension. Il représente un cas de ce genre dans lequel les orteils étaient dans une position permanente de flexion, avec impossibilité de les relever. Pour nous, dans les autopsies de pied bot congénital que nous avons eu l'occasion de faire jusqu'ici, nous n'avons jamais rencontré d'altérations musculaires. Mais, sur un petit malade de notre consultation atteint de pied bot varus équin congénital du côté droit, nous avons noté cette flexion permanente des orteils avec impossibilité de les relever, qui nous a fait établir une assimilation entre ce fait et les diverses formes de pied bot auxquelles donne lieu la paralysie infantile (voyez fig. 241).

Pour ce qui est de la rétraction tendineuse, il est inutile d'insister longuement sur la rétraction du tendon d'Achille, tant est connue la part qui lui revient dans la constitution de la diflbrmité. D'autres tendons, par leur rétraction, peuvent également contribuer à maintenir le pied dans son attitude vicieuse; de ce nombre sont les tendons des muscles jambiers antérieur et postérieur. Les tendons fléchisseurs eux-mêmes sont rétractés dans le pied bot invétéré.

Le rôle joué par l'aponévrose plantaire n'est pas moins important. Au moment même de la naissance, ce rôle est le plus souvent nul; mais plus tard, au fur et à mesure que la difformité s'accuse davantage en persistant, la rétraction de l'aponévrose plantaire s'exagère. C'est surtout la bandelette interne de cette aponévrose, celle qui va de la tubérosité du calcanéum à la base du premier orteil, qui est le siège de la rétraction. Elle constitue sous la peau une corde facilement appréciable par la palpation, qui devient de plus en plus saillante, au fur et à mesure qu'on cherche à dérouler le pied, et qui, par son action prolongée, imprime au pied bot varus équin tous les caractères du pied creux.

Ligaments articulaires. — Ce ne sont pas seulement les os, les tendons et les aponévroses qui constituent des obstacles à la réduction ; les ligaments articulaires eux-mêmes sont le siège d'une rétraction dont il est parfois difficile de triompher. Comme on le comprend aisément, d'après la disposition des parties, ce sont les ligaments du bord interne du pied, en particulier les faisceaux antérieurs du ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne, et le ligament astragalo-scaphoïdien, sur lesquels porte la rétraction; tandis qu'au contraire, les ligaments de la face dôr-

MALADIES CONGËMTALes DC MEMBRE 1KF'ÊI11EI'&

sale externe du pied sont reidcliés. Holmes Cotito * a monlré un pied but adulte sur ]o<]uel. après section de tous les teIlll^n^ li réduction demeurait impossible. William Parker ', de son cil*. dit avoir cunstnté que, la peau et les muscles enlevés, la difficulté de réiluelion persiste; pour lui, elle lient à la rt'-lraction Je* li;[iracnts internes, et, en particulier, du ligament asIragalcMcaphoi' dien. Quant à nous, nous avons bien souvent, dans no» autupsiM. vérilié la |iart qui revient à la rétraction des lîifamvnls dwis II déformation du pied bot vams é(]uin congénital, cette défomiiliM persistant tout entière après l'enlèvement de la peau, des muHln et des tendons, pour se corriger en grande partie dès qui- le* lifitments internes étaient sectionnés.

PuAli ET TiSSr CKLU'LAIHE SOCS-CL'TASÉ. — 11 u'est pasjU5(|u'lU

peau et au tissu cellulaire qui la double, qui ne soient n'trwl^ dans certains cas graves de pied bol varus équin ron^èiiitiil. Cei* est ai vrai que souvent, au moment de l'autopsie, en portnnl linwquement la pointe du pied en dehors, de manière à corrifrerl^ varuB. nous avons produit une déchirure verticale de la (icbu, |'•^ pendiculaire au bord interne du pied et répondant à rartieuUti(» médio-tarsienne. Sur le vivant lui-même, pendant les inani|tiil*" tions destinées à corriger le varus, nous avons vu plus d'uni' ''>'* de léfïères fissures de la peau so produire dans le mèm^ iiiiiitnous obligeant à procéder avec beaucoup de ilouceur au rnlretsemenl.

En terminant ce qui a trait à l'analomie pathologique iln itt*" bol varus équin congénital, nous dirons, sous forme de conclu»"*que celte anatomie pathologique est infiniment [dus coinplil"'* qu'on a pu le croire autrefois. De tous les tissus qui entrent uu* la constitution analoinique du pied, peau et lisau cellulaire w"*' cutané, muscles et ligaments, tendons, aponévroses, wjupW' même, il n'eu est pas un seul qui ne puisse participer aux léat"* No UH sommes donc bien loin du temps où l'on a pu croire f" suffisait de pratiquer la section sous-cutanée d'un ou plu«"ff* tendons pour obtenir la guérîson du pied bot varus t-quiu ccfS*" nital, et nous aurons à tenir grandement compte île r«lleui palbologiquc. quand nous examinerons la question du tj«il

Diagmostic. — Le diagnoKltc du pied bot vani» équîn cul ne présente, en général, aucune difficulté. Toulefoi» il

tinguer les formes légères du pied bot de Tétat normal chez le nouveau-né. La tendance à Tadduction est en effet la règle au moment de la naissance ; il arrive, en outre, que le pied ait subi, pendant la vie intra-utérine, une compression qui exagère encore la position d'adduction, et lui imprime absolument Tattitude du pied bot. Mais, tandis que, dans le pied bot, la déformation est permanente, l'enfant peut, au contraire, lorsqu'il s'agit d'une simple attitude d'adduction exagérée, redresser lui-môme son pied. Dans les cas de doute, M. Guéniot a conseillé d'exposer à un feu vif la plante des pieds qu'on voit se redresser sous l'influence de cette excitation. Il nous est arrivé de voir des enfants qui nous étaient présentés comme atteints de pied bot, et de démontrer aisément qu'il s'agissait d'une simple apparence, le pied se laissant, sans le moindre effort, ramener à l'attitude normale.

L'examen soigneux des os et des articulations, celui des muscles et des tendons, des aponévroses et des ligaments, doit compléter le diagnostic. Déjà nous avons indiqué la flexion permanente des orteils avec impossibilité pour le malade de leur imprimer un mouvement d'extension, comme indiquant l'atrophie des muscles de la région jambière antérieure. C'est là une circonstance de nature à aggraver le pronostic, puisque la rupture définitive de l'équilibre musculaire rendra beaucoup plus difficile la correction de la difformité.

Plus tard, quand il s'agit d'un enfant qui a commencé à marcher, il faut examiner successivement le pied à l'état de repos et pendant la marche, pour se rendre compte des modifications imprimées à la difformité par la marche et par la station. On peut s'aider aussi de la méthode des empreintes, c'est-à-dire faire marcher le malade sur un papier couvert de noir de fumée, pour reconnaître les modifications qui sont survenues dans les conditions de la station. D'une manière générale, la déformation s'accentue toujours pendant la marche; les muscles adducteurs dont la contraction est prépondérante tendent à entraîner le pied dans le sens de leur action.

Le plus souvent les antécédents permettent de séparer nettement le pied bot accidentel du pied bot congénital. Mais, en l'absence de tout antécédent, il peut arriver qu'on éprouve un sérieux embarras à reconnaître la variété à laquelle on a affaire. Telle est en effet l'atrophie musculaire, dans certains pieds bots invétérés d'origine congénitale, qu'on serait tenté de les rapporter aux pieds

•Më

MALADIES CONGENITALES DU MEMBHK INFEfilEl'R

Itots |)KralytiquE>s, <[iii constifiH'iit l'iiiinu'n.se iiiajoi bots urrjuis. D'une tniiniëregônérale. un |i(.-ut dirci <]u<.- It-s slléntiuiiR usseuses sonl plus consiilt^ râbles dans ic pieil bot ron^nitil: In rétraction ligamenteuso est aussi plus inarqut-L>, et le» tlifliruHr^ de réduction sont plus grandes. Une autre dinorcni!»- e»t tin-» >\f l'état des muscles. Sans doute l'atrophie peut être ronsi<li^ribl<dans les pie<ls bots invétérés d'origine corijféiiilak-: inxi«, iltn» l'immense majorité des «^as, cos muscles ont ronwrvé lenrs |irupriétés électro-pbysioto^iques. tandis que, dans la paralysie inhntile. les musries nrcuseiit la réarlion de défîénérosccnre. Lr «n» même de la difformité est un caractère différentiel; tandis. enrUH. que le pied bot varus équin congénital représente la variél^ <lr beaucoup la plus Fréquente parmi les pieds bots coniréniUux. lo contraire, l'équin pur et le vat^us se rencontrent souvent panni les pieds bots iiccidentels. Il est en nuire assez fréquent, ilimtf» pieds bots paralytiques, do (rouvor des déformations (le sên^rtHitraire aux dens pietls; cette mi^me particularité est Unil i (»il exceptionnelle dans les pieds bots congénitaux, où la ilifformilc il' chacun <le3 iteuN pieds est haiiituellemcnt de même sens.

Pronoetic. — Le pronostic est basé sur l'existence d'une Jiffof mité simple ou double, celle-ci iléternninant unetréne fonctioniirll' beaucoup plus considérable. Il faut tenir compte aussi du ilegf*'''' la difformité et de la diflîcutté plus ou moins grande de ta réduction. Le pronostic s'aggrave avec les progrès de l'âge: il a'tgjW encore ilu fait de Tabsonce fie traitement antérieur, du hît foïïf ou plusieurs récidives à la suite du traitement. Toutefois ^ méthoite antiseptique, en donnant ù nos interventions itas» 1* cure du pied bot une très grande bénignité, en a singulièrein'*' élai^i le cadre; aussi obtenons-nous, à l'heure actuelle, de* p**" risons beaucoup plus complètes et beaucoup plus nombreuse» ■l"' nos devanciers.

Traitement. — La première question qui se pose à pn>|ms " Irailoment. c'est celle de savoir â quelle époque il roiivienl **" commencer la rure du pied bot conirénital. Contre le trail*m^* entre[iris immédiatement après la naissance, on objecte la Hnt^^ extrême de la peau chez les jeunes enfants: il en résulte <]ii*i) € très difficile de prendre sur le pied les points d'appuî nécessaire» l'application des appareils de reilressement. L'objection on elW même est parfaiteuieni fonilée: sans doute la [leau des nouveair' nés est d'une délicatesse extrême, et l'on ne saurait pr

(le précautions pour éviter les eschares qui pourraient se produire au niveau des points de pression. On objecte encore au traitement commencé aussitôt après la naissance la fréquence des récidives. Celles-ci sont très fréquentes en effet; mais elles ne tiennent pas à l'époque à laquelle a commencé le traitement; elles sont bien plutôt imputables à un traitement insuffisant, soit que celui-ci ait été mal dirigé, ou qu'il ait été poursuivi pen<lant un temps trop court.

Il n'est donc pas d'argument sérieux pour faire retarder le début du traitement; il est au contraire d'excellentes raisons pour entreprendre le plus tôt possible la cure du pied bot congénital. La première de ces raisons, c'est l'existence de déformations osseuses primitives. J. Wolff fait remarquer que, dans les premiers mois de l'existence, le développement du pied est très actif. Il en résulte que les obstacles au redressement grandissent aussi très rapidement, et que, plus on tardera, plus on aura de peine à obtenir la réduction. Toutefois il n'est pas nécessaire de commencer le traitement dès le jour même de la naissance. Voici quelle est notre pratique à cet égard : nous commençons par observer pendant quelque temps le nouveau-né pour nous assurer que sa nutrition se fait l)ien, et quand nous sommes tranquilles de ce côté, c'està-dire au bout de quinze jours à trois semaines, nous commençons le traitement.

Il convient de bien préciser tout d'abord que, dans le pied bot varus équin congénital, le seul dont nous nous occupions en ce moment, il est deux éléments distincts : 1** l'adduction et l'enroulement du pied autour de son bord interne, qui constituent le varus; 2" l'hyperextension de l'articulation tibio-tarsienne caractérisant Téquinisme. C'est pour n'avoir pas observé cette division essentielle, qu'on a eu à enregistrer tant de récidives et tant d'insuccès «lans la cure du pie<l bot congénital. On a traité indistinctement par la section sous-cutanéo du tendon d'Achille tous les pieds bots d'origine congénitale, et l'on s'est imaginé par là avoir fait tout le nécessaire j>our obtenir à la fois la guérison de l'équinisme et celle du A^arus; c'est là une erreur absolue. Sans doute, dans les cas où la difformité est très légère, la réduction s'obtient aisément au prix de quelques manipulations, et l'on peut agir à la fois sur le varus et sur l'équinisme. Mais, pour peu que l'obstacle soit considérable, on se trouvera bien, suivant le conseil qui a été donné par Adams, de faire la ré<luction en deux temps, en s'adressant : 1" au varus;

5â8 MALADIES CONGÉNITALES DU UEHBHB INFERrF.mi

2" à rt'tjuinisme. Le niême conseil est donné par MM. Hradfofvl el Lovetl.

Pour nous, depuis longtemps déjà, nous avon^ adopté cetUpnti(jue. Contrairement à certains auteurs, nous pensons i|uc jama» lo iraitemont du pied bot varns éijuïn congénital ne duit coid' mencer par la ténotomie du tendon d'AchilIfl. Des deux èlénieal) qui entrent dans la lonstitulion de la dilTormité, c'est levoruiqni est la condition essentielle, l'équinisme n'est ijne l'accessoire. El de fail, quand nous examinona les malades {juj ont n^cidivi tl« suite de la section du tendon d'Achille, nous sommes Trappes il# voir que, chez eux, l'équinisme est assez bien corrigé; ce quip»sisle, c'est le vanis. Si, au contraire, on a i-ecours à la rure en {jeux temps, on a l'avantage, en respectant l'équinisme, t]ti pv»séder, dans le tendon d'Achille rétracté, un excellent jioinl d'sppui qui rend plus efficaces les manœuvres dirigées contre le varus-

Voici donc comment nous procédons ; Dés que la nutrition if l'enfant nous paraît suffisamment assurée, nous comriifiiçoD» l<^ traitement par le massage, en nous adressant tout d'aboni m varus. Supposons qu'il s'agisse du pied gauche. Entre le piiiirf fl les doigts de la maîn gauche, nous saisissons solidement li- talon '!'■ l'enfant, tandis qu'avec les doigts de la main droite nous porlci"'' par une série de petits mouvements successifs, d'intensité cm» santé, ta [dante du pied en dehors. Parfois la peau du bord inleni'' du pied, au niveau de l'arliculation médio-larsienne, est tellement rétractée, qu'on voit se produire à ce niveau, tomme nous l'avoi" noté précédemment, de petites tissures. C'est une raison p"*" mettre beaucoup de douceur et de lenteur duns li-s. mancenvf^, Celles-ci seront répétées matin et soir: dans l'intervalle *' ; séances, la peau sera saupoudrée de poudre ile riz ou A'ataii*^ Mais quelle que soit la valeur du nuissag*^-, îl ne saurait sufKr* procurer la guérison. Pour arriver à un résultat satisfainuit -«■ faut, dans l'intervalle des séances, maintenir le résultai obtuira ^ l'application d'un petit appareil. Pour cela, nous entourons. I moyen d'une bande de llanelle. le pied et la jambe de l'enfaitl; I par-dessus cette bande, nous appliquons une petît(> «tiellc, i^ elle-même est maintenue en place ]iar une bamle de toile. Cc^ attelle peut du reste être appliquée, soil au cijté exlertie, soit ^ ci'dé interne du membre: appliquée au cAté externe, elle agit £^ portant la pointe du pied en dehors; est-elle placée au cùté înlertl^ elle tend À redresser l'aogie que fonne le bord inlcn

niveau de l'artieulation méJio-tarsienne. J'enfjage du reste les parents à placer l'attelle, tantôt en dedans, tantôt en dehors, de façon à multiplier les points de pression, et à éviter la production d'escliares.

Bien faites et suivies de l'application d'un appareil convenable, les séances do massage arrivent à procurer la g;uérison du varus au bout d'un temps variable, mais qui ne dépasse pas ordinairement trois à quatre semaines. On peut alors passer au second temps du traitement, c'est-à-dire s'occuper de la (j^uérisou de l'équinisme. C'est encore au massage que nous nous adressons pour obtenir

ce résultat. Cette fois, prenant à pleine ^-^ ^j^ p-^ ^^^^ ^.^^^ ^j^^-^ main l'extrémité inférieure de la jambe, conp^iiiiai (A.iamai.

nous imprimons avec, l'autre main, au

pied en totalité, de petits mouvements de flexion sur l'extrémité inférieure du tibia, nugmentant cbaque jour l'intensité et ia durée

des efforts, jusqu'à ce que nous arrivions à placer le pied h angle droit sur la jambe. Ce résultat obtenu, il ne faut pas toutefois s'imaginer qu'on ait réalisé la guérison définitive du pied bot. Il est

en effet, dans la cure, deux éléments qu'on ne doit pas perdre de vue pour arriver au but définitif. Il faut : 1" réduire la difformité: 2° la maintenir réduite ; et pour cela, il faudra, pendant bien longtemps encore, faire porter à l'enfant des appareils contentifs, sous peine de voir se reproduire l'adduction, et, avec elle, l'enroulement du bord interne du pied. Chez les jeunes enfants, l'appareil contentif dont nous nous servons, c'est la botte en gutta-percha, déjà recommandée par Giraldès. Après avoir enveloppé le pied et la jambe avec une bande de flanelle, comme nous Tavons indiqué précédemment, nous modelons par-dessus celle-ci la botte en gutta-percha, et nous avons soin de maintenir le pied à angle droit, pendant tout le temps nécessaire à la dessiccation de l'appareil. Celui-ci est enlevé chaque jour pour le massage, puis remis en place.

Mais il peut arriver que la résistance opposée par la rétraction du tendon d'Achille soit telle que les manipulations les mieux faites ne puissent en triompher. Il devient alors nécessaire d'avoir recours à la section sous-cutanée du tendon d'Achille.

Ténotomie du texdon d'Achille. — Bien que cette petite opération soit complètement dépourvue de gravité, il importe cependant, pour lui donner toute sa valeur et éviter toute chance d'accidents, de la pratiquer d'après des règles j^arfaitement précises. Du moment où le principal danger que l'on court, c'est la blessure de l'artère et du nerf tibial postérieur, nous ne comprenons pas, pour notre part, qu'on ait pu dire qu'il était indifférent de pratiquer la ponction de la peau, soit au côté externe, soit au côté interne du tendon. En faisant cette ponction au côté interne, et en dirigeant par conséquent la pointe du ténotome du côté opposé à l'artère et au nerf, on est certain de ne pas les blesser. C'est donc au côté interne de ce tendon, à un travers de doigt environ au-<lessus de son point d'insertion au calcanéum, que nous pratiquons la ponction de la peau. Un autre point, bon à connaître, dans la ténotomie du tenilon d'Achille, c'est que ce tendon ne se trouve pas, dans le pied bot congénital, comme on pourrait le croire tout «Tabord, sur la partie moyenne du talon. Il ne faut pas perdre de vue que les muscles du triceps sural ne sont pas seulement extenseurs, mais, en mém<» temps, adducteurs du pied sur la Jambe. Dès lors, la rétraction de ces muscles rapprochant l'un de l'autre leurs points d'insertion, le talon se trouve dévié en dedans, le tendon d'Achille lui-jnéme est porté en dedans de la ligne médiane du talon, où il

DU PIED BOT VAHUS ÉQUIN CONGÉNITAL o31

est facile de le sentir sous la forme <run cordon saillant, dur et résistant, pendant les efforts faits pour fléchir le pied sur la jambe. L'instrument chemine entre la peau et la face superficielle du tendon d'Achille, et pour qu'il se fasse plus aisément sa voie, l'aide, pendant ce temps de l'opération, maintient le pied dans l'extension forcée, ce qui relâche les téguments. Le ténotome pointu étant retiré, le ténotome mousse est introduit à son tour par l'orifice de la ponction ; lorsque l'instrument, cheminant entre la face profonde de la peau et le tendon, dépasse ce dernier par son extrémité mousse, on lui imprime une torsion d'un quart de cercle, qui le rend perpendiculaire à la direction du tendon d'Achille, le tranchant étant dirigé vers la face profonde. A ce moment, l'aide imprime au pied un mouvement de flexion forcée, pendant lequel le tendon vient de lui-même, pour ainsi dire, se faire sectionner par l'instrument. Il s'écoule à peine quelques gouttelettes de sang, et la petite plaie est recouAerte d'un pansement antiseptique.

La conduite des chirurgiens a différé jusqu'à ces dernières années sur la position à donner au pie<l, immédiatement après la ténotomie. L'opinion générale autrefois était qu'il convenait de laisser, pendant deux ou trois jours, le pied dans son attitude vicieuse, de façon à permettre à la petite plaie de se cicatriser, et à éviter la production d'accidents inflammatoires. Déjà cependant Syme (d'Edimbourg) professait qu'on pouvait sans inconvénient pratiquer le redressement immédiat apr^s la ténotomie. Dans un travail publié en 1888, M. Walsham *, chargé du service orthopédique à Saint-Bartholomew's Hospital, a défendu la même opinion. Pour nous, nous avons toujours eu recours au redressement immédiat après la ténotomie, et nous n'avons eu qu'à nous en louer. C'est donc cette manière de faire que nous conseillons, comme étant de nature à procurer des résultats beaucoup plus rapides et beaucoup plus complets.

Mais la ténotomie faite, et le redressement opéré, il faut le maintenir. L'appareil auquel nous donnons la préférence à cet égard chez les jeunes enfants, comme nous l'avons déjà dit, c'est la bottine en gutta-percha modelée par le chirurgien lui-même. L'appareil est laissé en place pendant liuit il dix jours. Au bout de ce temps, il est enlevé pour permettre matin et soir le redressement manuel du pied, auquel on ajoute des frictions excitantes et des

i. Walsham, The Treatmcnt of club fool by immediale resloralion of the parts lo Iheir normal posiUon after tenotomy, The Lancet. ili mai 1888.

massages propres à favoriser la nutrition du membre et le développement du système musculaire. L'enfant avançant en âge, le pied a besoin d'être mnintcnu par un appareil plus solide;

(KinniiMn).

c'est alors que r

I substituons aux bottines en frutta-percha de petites guêtres en cuir moulé, auxquelles sont surajoutées des semelles métalliques et deux tuteurs en acier, remontant sur les parties latérales de la jambe. Pour augmenter l'efficacité de l'appareil, nous ■ avons soin de ne pas disposer horizontalement la semelle métallique, mais de lui donner une direction oblique, de sorte que son côté externe soit plus élevé que le côté interne, et que la pointe du pied soit ainsi portée en dehors, en valgus. Dans les cas où nous voulons obtenir le II'' redressement lent par les appareils, soit n- comme mode de traitement primitif, soit '" comme adjuvant de la lénolomie, nous jHDnne. CotH' dornièro anicii- avuBs recours à uue botte cu cuir moulé permeiiani tons ip» monvp (voj'. fig. 245) articulée à la fois au niveau u^s raddDritrn dnln poil^ti^ du talon, et au niveau de l'articulation a" iloH in*ernc'ÎKi'rnîi*son'" médio-tarsienne. L'articulation au niveau du talon nous permet de corriger gra- <!ucllement l'équinisme; l'articulation répondant à la concavité de la voiltc plantaire est en forme de noix; elle nous permet d'im-

rjqutnismo. si

DU PIED BOT VARLS ÉQUIN CONGÊNtTAL

primer à l'avanl-pieil sur l'arrière-pied tous les mouvemenls, mouvements dont le centre est au niveau de l'articulation médiotarsienne ou de Chopart. Nous pouvons à la fois lutter contre l'adduction de la pointe du pied, et contre l'enroulement ou torsion se passant dans l'articulation médio-tarsienne.

Il importo, pour arriver à un résultat complet, que les appareils soient portés d'une manière continue. Quoi qu'on fasse en effet, dans le pied bot congénital, le pied a une tendance constante à se porter en adduction. Il suffit de laisser libres pendant quelques instants les membres inférieurs, pour voir l'enfant porter incessamment la pointe du |)ied en dedans. Cette tendance à l'adduction se manifeste constamment aussi pendant la marche ; aussi est-ce une raison pour laquelle nous faisons marcher nos petits malades le plus tard possible, pas avant l'ige de dix-huit mois à deux ans. Nous soutenons alors l'articulation tibio-tarsienne au moyen de bottines spéciales construites d'après les mêmes données que les (juétres en cuir moulé décrites précédemment, c'e.st-àdire surélevées au côlé externe *■'' pour déjeter la pointe du pied en dehors, et possédant des tuteurs latérii tipe de la bottine. Malfjré cela, cette tendance est si forte (jue, dans les premiers temps encore, l'enfant marche la pointe du pied dirigée en dedans; si d'ailleurs l'enroulement du pied est <létruit, si l'enfant appuie bien sur le soi par toute l'étendue de la face plantaire, nous ne nuus inquiétons pas de cette tendance à l'adduction. Elle disparaîtra |ieu â peu, au fur et à mesure que l'enfant, avançant en âge, devient à même de comprendre les observations qu'on lui fait â cet égard. En même temps, les massages sont continués, et l'on y joint l'électrisation des muscles abducteurs, extenseur commun des orteils et jiéroniers latéraux. Comme on le voit, noua

nsérés dans la

MALADIE^ CONGÉNlTALEti III' MEMBRE rNFÈIUEVIl

110 faisons ]>an porUT à IVnfaiil ces a|)|)(irL-ils lourd» pI rumpliqiiés, iJont il exÏAtf un si grand itoiiibre île inuilMeiî, fl ijaî. luiu, ilériveiil du soulier de Scaqui ou ilu snliot dt? Vciiel. Nw* » fomplous pas sur l'efficaciU' de ces upjiai-cils; avw cm. '|uoi qu'on fa!4se, In pied se porte dans l'aiiduction pondonl la iiiarrlu'. Pour lutler contre cetio tendance fatale, ou fail mmonler \t> tuteurs métalliques jusqu'au-dessus du ffPuou; l'adducUoii jwr siste quand in^me; on n-inonte plus liiint encore, ou ajimti- a l'appareil une ceinture pelvienne reliant le» deux nienilm-s l'un à l'autre, dans les cas de pied bot double, et nial^rp cela, le [«i^ se porle encore dans l'adiluction. Si ta partie pétlieiise est lni|) serrée, on voit se produire des durillons enriumniés, des esrhtret; relàclie-t-on l'appareil pour le rendre plus supportable, la iliRotmilé se reproduit. Kt le nombre est grand dcH lualndes i|Ur nous voyons arriver vers nous, porteurs île ce.s ajipiireiU loiirJ' et compliqués, avec des déformations invétérées du pied, fwt lesquelles nous sommes obligés d'avoir recours à des interM-nliun» plus complexes. Ainsi donc, notre princi{>c dans le Lrailt^niROt dw pied bot varus équiii congénital, c'est de ne pas compter >Uf 1« appareils de redressement permettant la mnrcbe; nous opéroo»!* redressement d'abord d'une manière aussi conqdi^te que powiblr. et c'est seulement quand celui-ci est obtenu que nous pennctlon» la niarclioau moyen des bottines spéciales que nous avons déoit»- J'ajoute que, longtemps encore. [Huidant la nuit, nous faîsoRft M^ des petites bottes en cuir moulé, dont nous avons précéd«nuMB' donné la description.

Mais c'est là bien éviilemment l'idéal; or, i! peut se raint, f que le traitement n'ait pas été commencé â lemps. ou qu'il uii' pas été bien dirîffé, ou encore qu'il ait été trop tôt tnlerroinp"- Dans ces diverses circonstances, les dilTorrailés ussimses s'Mwntuent, elles s'aggravent du fait de l'adjonction de durillon* enflammés : on arrive aux formes plus ou moins complexes <>» pied bot invétflré. Dés lors, les moyens ipie nous venons il'expo»* peuvent n'être plus suftisants.

Eu cas de récidive, la ténotomie du tendon d'Acliille peut *•" pratiquée une seconde, et même une troisième fois: mais il b"' bien savoir ((ue ces ténotomies secondaires sont loin de donner ot* résultats aussi avantageux que les téiiulomies primitives, t"* cboses en elTetse passeni il'une faijon toute différente; au moim'ii' où s'acbève la section du tendon, on n'a pas la sensatiou U-<^

obstacle qui cède brusquement; on n'entend pas le claquement parfois perceptible à ce moment. Il peut même arriver qu'on croie n'avoir pas fait une section complète ; c'est seulement en passant b^ doigt sur la peau, au niveau de la ténotomie, qu'on sent la dépression répondant à l'écartement des deux bouts du tendon. Mais cette dépression est toujours de peu d'importance. La cause en est dans les adhéreuces entre le tendon et sa gaine, qui sont restées comme traces de la ténotomie précédente; aussi l'écartement fourni par les deux bouts du tendon dans ces ténotomies secondaires, est-il peu considérable, et le résultat pour le redressement de l'équinisme, n'a souvent que peu de valeur. Quoi qu'il en soit, je le répète, ce n'est pas une raison pour proscrire ces ténotomies secondaires, qui, si elles sont impuissantes à procurer à elles seules le redressement, peuvent du moins y collaborer utilement. Section sols-cutanée de l'aponévrose plantaire. — Une autre opération qu'on est souvent conduit à pratiquer, dans le traitement du pied bot varus équin invétéré, c'est la section sous-cutanée de l'aponévrose plantaire. Souvent, en effet, comme nous l'avons dit à* propos de l'anatomie pathologique, on voit se produire, dans le pied bot récidivé ou abandonné à lui-même, une rétraction considérable de l'aponévrose plantaire, qui maintient l'enroulement du bord interne du pied et met obstacle au redressement. Il devient alors nécessaire de pratiquer la section sous-cutanée de l'aponévrose plantaire, opération d'une simplicité extrême, et tout à fait exempte de gravité, si elle est pratiquée d'une manière méthodique. En clinique, cette aponévrose se présente sous la forme d'un cordon dur et résistant, tendu de la tubérosité interne du calcanéum à la base du gros orteil; mais il faut bien savoir que ce n'est là que le bord interne <le l'aponévrose, qui constitue une bandelette triangulaire dont le sommet est tourné en arrière, tandis que sa base, dirigée en avant, affecte la forme de languettes qui vont se porter vers la base des quatre premiers orteils. La section doit être faite vers le milieu de la voûte plantaire, à égale distance entre le talon et l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Ce dernier étant porté dans l'extension forcée, de façon à tendre et à rendre bien saillante la bandelette aponévrotique, le ténotome pointu est introduit de dedans en dehors, sur le bord interne du pied. On doit se rappeler à ce moment que l'aponévrose n'est pas un simple cordon arrondi, mais bien une bandelette d'une certaine largeur, et pousser la pointe du ténotome

jusqu'au delà de la partie moyenne de la région plantaire, afin de pouvoir sectionner Taponévrose dans toute sa largeur. Au ténotome pointu est alors substitué un ténotome mousse et convexe, qui sectionne l'aponévrose, pendant que le gros orteil est maintenu dans l'extension forcée. Grâce à cette précaution, la languette aponévrotique est tellement tendue qu'elle se rompt parfois avec bruit, sous l'effort du ténotome. En procédant ainsi, c'est-à-dire en attaquant l'aponévrose A^ers sa partie moyenne, et à l'aide d'un ténotome convexe dont le talon n'appuie pas sur les tissus profonds, on a l'avantage de sectionner l'aponévrose dans sa totalité, et de n'être pas exposé à blesser les vaisseaux et les nerfs sousjacents, vu l'épaisseur des muscles qui séparent ce feuillet fibreux des organes qu'il faut ménager.

TÉXOTOMIE des muscles JÂMBIERS ANTÉRIEUR ET POSTÉRIEUR. La

ténotomie du tendon d'Achille, la section sous-cutanée de l'aponévrose plantaire, peuvent n'être pas suffisantes. II est encore d'autres tendons dont la rétraction concourt à maintenir la difformité et qu'il devient parfois nécessaire de sectionner; ce sont les tendons des muscles jambiers antérieur et postérieur. Etant données la situation et les connexions anatomiques du jambier antérieur, on comprend que ce muscle soit facilement sectionné. Il fait, sur la face dorsale du pied, une saillie nettement reconnaissable, et il est assez éloigné de l'artère tibiale antérieure, située à son côté externe, pour qu'on n'ait aucune crainte de blesser ce vaisseau. Il n'en est pas de même pour le tendon du jambier postérieur : quel que soit le soin apporté dans la section, on est toujours exposé à blesser l'artère tibiale postérieure. Bonnet et Malgaigne disent avoir connaissance de plusieurs accidents de cette nature; on en trouvera d'autres cités dans Touvrage d'Adams. D'autre part, il est possible, si Ton craint de pénétrer trop profondément, qu'on laisse échapper le tendon (lu'il s'agit de diviser. Entre ces deux alternatives, il vaut mieux avoir recours à la ténotomie à ciel ouvert de ce tendon qui, à l'heure actuelle, ne saurait avoir aucun inconvénient sérieux. Ajoutons, du reste, que, pour notre part, il nous est arrivé bien rarement de pratiquer la section isolée du tendon jambier postérieur. Dans les cas, en effet, où la section de ce tendon est indiquée, nous avons habituellement recours à l'opération de Phelps.

Redressement forcé. Tarsoclasie. — Même combinées entre elles, les diverses ténotomies que nous venons de passer en revue ne

DU PIED BOT VÂRUS ÉQIJIN CONGÉNITAL 837

sauraient suffire à procurer la guérison du pie<l bot invétéré. Il faut en effet ne pas perdre de vue que la rétraction tendineuse ne constitue pas Tunique obstacle, ni même bien souvent l'obstacle principal à la réduction. Il est même des pieds très déformés dans lesquels la rétraction tendineuse est absente. Tout l'obstacle vient alors des os et des ligaments. Contre cet élément si important dans la cure du pied bot invétéré, nous avons, dans la réduction forcée sous le chloroforme, un moyen très puissant. Soit seul, soit associé à la ténotomie, le redressement forcé sous le chloroforme peut amener la guérison dans bon nombre de cas de pieds bots invétérés. Il n'est pas nécessaire d'en donner ici une longue description ; les manœuvres qui le composent sont les mêmes que celles mises en usage dans le massage ordinaire du pied bot. Elles sont seulement poursuivies avec plus d'insistance, et conduites avec plus de force, ce que permet l'anesthésie, supprimant à la fois la douleur et la contracture musculaire. S'adressant d'abord au varus, l'opérateur saisit solidement d'une main le talon, tandis que l'autre main, par une série de secousses successives, porte la pointe du pied en dehors. Le centre du mouvement est l'articulation médio-tarsienne. Le second temps de l'opération est le redressement de l'équinisme. Cette fois, la main gauche saisit le bas de la jambe, de façon à la fixer solidement, pendant que la main droite, appuyant vigoureusement sur la concavité de la voûte plantaire, imprime au pied des mouvements de redressement successifs, jusqu'à ce qu'elle arrive à le placer à angle droit sur la jambe. Pendant ces difîérents temps de l'opération, bien souvent de petits craquements se font entendre, traduisant l'existence de petites ruptures ligamenteuses; peut-être même se produit-il parfois de légers tassements osseux. Mais ces lésions sont sans importance; les douleurs auxquelles elles donnent lieu se calment rapidement, et elles n'ont dans la suite jamais amené la moindre complication. Une fois le redressement obtenu, le pied est immobilisé au moyen d'un appareil plâtré, dans lequel j'ai l'habitude de le maintenir pendant six semaines environ. Après quoi, le malade marche avec une simple bottine munie de tuteurs latéraux en acier. Si le redressement complet n'a pu être obtenu en une seule séance, ou s'il se produit des récidives, il est possible qu'on soit obligé d'avoir recours à des redressements successifs sous le chloroforme, de manière à arriver au résultat définitif. Mais l'effort à déployer est souvent considérable; aussi a-t-on eu l'idée de substituera la force

manuelle Temploi d*appareils mécaniques ou larsoclasteSy dont ct j; bon nombre de modèles existent aujourd'hui dans Farsenal cU|. rur^ical. Dans les uns, le redressement est obtenu au moyen d*oj} levier, comme dans Tappareil de Bradford; dans les autres, ce^t au moyen de vis, comme dans les appareils de Thomas (de Liver pool) et de ShafTer. Nous ne contestons pas les bons résultats qu'on a pu obtenir à Taide de ces divers instruments; mais ce que nous leur reprochons, c'est d'exercer en différents points de la surface du pied des pressions dangrereuses, qui peuvent donner

Fip. 247. — Tarsorlasto «lo Hra<lford.

naissance à des escharos. Un petit malade que nous avons op^^ d'un pied bot invétéré, après plusieurs réci<lives, avait justem^^ subi le redressement au moven d'un de ces tarsoclastes. l^ eschares profondes, mettant à nu le squelette, s'étaient produif^ chez lui et avaient deman<lé plusieurs mois pour arriver à la gi^ rison. Ce qu'il y a de particulièrement fAcheux en pareil cas, ^ sont, non seulement les «louleurs qui résultent de l'accident, ma,-^ encore l'interruption du traitement qui en est la conséquence forcée; aussi voit-on en pareil cas se pro<luire la récidive, et 1 malade se trouve en défiiiitive avoir souffert en pure perte. Pou notre pari, dans tous les cas où le redressemen forcé par le^ simple effort des mains est impossible, nous préférons avoir re<-ours à la section à ciel ouvert de toutes les parties molles qui s'o[»posent au redressement.

Section a ciel ouvert des parties molles. — Méthode de Phelps. — Large arthrotomie médio-tarsienne ; section du ligament en Y (Kirmisson). — En 1888, observant à Thôpital Necker, dans le service du professeur Le Fort que je remplaçais en ce moment, un jeune garçon d'une dizaine d'années, atteint de pied bot varus équin congénital, je faisais observer h mes élèves que toutes les parties molles, au niveau du bord interne du pied, étaient le siège «l'une rétraction considérable, et que la section complète de ces parties molles, au moyen d'une large incision à ciel ouvert, faciliterait singulièrement le redressement. Mais il s'agissait là d'un malade que M. Le Fort traitait par des redressements successifs, suivis de l'application d'appareils plâtrés, et qu'il désirait conduire lui-même jusqu'à com[>lète guérison. Je ne pouvais donc, en son absence, me permettre de l'opérer; mais je me promettais bien, à la prochaine occasion, de mettre à exécution le plan que j'avais conçu. Cette occasion ne tarda pas à se présenter à moi. En effet, en arrivant à l'Hôtel-Dieu, où je remplaçai le professeur Richet pendant l'année scolaire 1888-89, je trouvai un jeune enfant de six ans, atteint d'un double pied bot varus é^uin congénital, qui avait successivement subi sans résultat deux ténotomies du tendon d'Achille, puis une double extirpation de l'astragale. Ce fut sur lui que je pratiquai ma première opération de section à ciel ouvert des parties molles, le 10 février 1889. Mais dès que je fis quelques recherches bibliographiques à <'o sujet, je ne tardai pas à trouver la trace de la communication qu'avait faite sur ce point M. Phelps (de New- York) au Congrès de Copenhague en 1884 *, communication qui, jusqu'à ce moment, était passée coinj)lètement inaperçue en France. Sans chercher, un seul instant, à m'approprier une idée qui avait déjà été mise en i)ratique par un autre chirurgien, je présentai l'opération sous le nom d'opération de Phelps ; toutefois je lui imprimai dès le début une modification sur laquelle j'insisterai, parce que je lui attribue une très grande im[»ortance, et que, suivant moi, elle contribue puissamment au résultat. M. Phelps a fait sa première opération le 2îî juillet 1880, sur une enfant de six ans et demi, atteinte d'un double varus équin. Il pratiqua directement au-dessus de l'articulation médio-tarsienne, une incision comprenant les trois quarts <lc la face plantaire, et dans laquelle furent intéressées toutes les parties molles, môme les vaisseaux et les

i. Phelps, Treatvèeiit of certains forms of club foot hy open incUion^ Congrès international de Copenhague, 1884.

nerfs. Sur le second pied, grâce à Tapplication préalable de la bande d'Esmarch, les vaisseaux et les nerfs purent être ménagés. Il avait fait, au préalable, la section sous-cutanée du tendon d'Achille; les os purent alors, avec quelque effort, être remis en place. L'écartement des lèvres de Tincision, après la réduction de la difformité, alla à 39 millimètres, ce qui représentait exactement le raccourcissement du bord interne du pied mesuré avant l'opération. Les plaies étaient entièrement cicatrisées au bout de trois semaines, et le résultat définitif très satisfaisant.

On remarquera, d'après le récit de cette opération, que Phelps faisait une incision très considérable du côté de la face plantaire ; d'autre part, il dit qu'après avoir fait la section des tendons jambiers antérieur et postérieur, il essaie quelques manœuvres de réduction; si elles échouent, il attaque alors le ligament astragalo-scaphoïdien et ouvre largement l'articulation médio-tarsienne. Ce dernier temps de l'opération, présenté comme facultatif pour ainsi dire dans la communication de Phelps, est devenu pour moi le point fondamental, essentiel, de toute l'intervention. Après avoir sectionné les tendons jambiers antérieur et postérieur, je coupe également les ligaments astragalo-scaphoïdiens, et portant la pointe du pied en dehors, jo fais bâiller largement l'articulation médiotarsienne; j'introduis alors dans l'interligne articulaire un bistouri à lame étroite, avec lequel je sectionne aussi complètement que possible, dans la profondeur, le ligament en Y. Un autre point par lequel mon mode opératoire diffère de celui de Phelps, c'est que je donne à l'incision plantaire le moins d'étendue possible, de façon à ménager les vaisseaux et les nerfs, intéressant seulement les fibres les plus internes du muscle adducteur du gros orteil. Enfin, un point qu'il est très important de préciser, c'est que je ne m'arrête pas h la section des diverses parties que je viens d'énumérer; je termine par la réduction forcée de la difformité, jusqu'à ce que le pied, dont le bord interne est entièrement redressé, soit placé à angle droit sur la jambe. C'est pour n'avoir peut-être pas suffisamment insisté sur ces différents points, qui, cependant, ont été indiqués dans la thèse de mon élève, le D** Bonnemaison *, que je n'ai pas entraîné la conviction de certains de mes collègues, qui n'ont pas obtenu de l'opération de Phelps des résultats aussi avantageux que ceux que j'annonçais moi-même. Il importe donc

\. Bonnemaison, De Vopéralion de Phelps et de Varthfolomie médio-tarsienne (procédé de Kinnisson); thèse de doct., Paris, 1892.

(le bien préciser le manuel opératoire. Aussi cntrerai-je ici dans (les détails plus minutieux que dans mes publications antérieures.

La peau du pied ayant été soigneusement lavée, on pratique, perpendiculairement au bord interne du pied, une incision transversale. Elle commence à un centimètre environ en dehors du tendon du jambier antérieur, de façon à mettre à découvert ce tendon, et s'étend jusqu'au tiers interne de la face plantaire. Le point de repère pour cette incision est le pli vertical que détermine Tenroulement du bord interne du pied, au niveau de Tarticulation médiotarsienne. Toutefois, telle est Tascension subie par le scaphoïde, qui vient quelquefois, comme nous Tavons noté précédemment, s'articuler avec le sommet de la malléole interne, qu'on fera bien, pour être certain d'ouvrir l'articulation de Chopart, de se porter un peu en arrière de ce pli, à un demi-centimètre environ, lie manière à se rapprocher du sommet de la malléole. Sans cette précaution, on courrait risque d'ouvrir, comme le fait nous est arrivé une ou deux fois, non l'articulation de Chopart, mais l'articulation du scaphoïde avec le premier cunéiforme.

La peau ayant été sectionnée dans l'étendue que nous venons d'indiquer, on aperçoit, rampant dans le tissu cellulaire souscutané , l'origine de la veine saphène interne ; elle est isolée avec le bistouri , saisie entre deux pinces et sectionnée. Continuant la dissection du côté de la face dorsale du pied , on aperçoit le tendon du jambier antérieur qui est également sectionné avec le bistouri, et qui se rétracte immédiatement dans sa gaine. La dissection est alors portée du côté du bord interne du pied et de la face plantaire; l'aponévrose et les fibres des muscles du gros orteil sont sectionnées. Habituellement, pendant cette section, une ou deux artérioles sont ouvertes ; elle sont immédiatement saisies avec des pinces, et la torsion suffit pour arrêter l'hémorragie. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il m'est arrivé d'être obligé de faire une ligature. Tordant le pied suivant son axe antéro-postérieur, de façon à porter en avant son bord interne, on aperçoit la tubérosité du scaphoïde, et l'on peut la toucher du doigt; le bistouri porté derrière cette tubérosité osseuse, sectionne le tendon du jambier postérieur, qui se rétracte immédiatement, comme l'avait fait le tendon du jambier antérieur. Le moment est venu d'ouvrir l'articulation médio-tarsienne. Pour cela, le pied est maintenu dans l'attitude que nous avons décrite précédemment, c'est-à-dire son bord interne tourné en haut; appliquant deux écar-

Ui MALADIES CONGÉNITALES DU MEMBRE INFÉRIEUR

leurs, l'un du côté de la face dorsale, Tautre vers la face plantaire, l'aide fait bâiller largement la plaie. Entre le tubercule du scaphoïde et le bord antérieur de la malléole interne, le bistouri sectionne les fibres du ligament latéral interne de Tarticulation tibio-tarsienne, puis celles des ligaments astragalo-scaphoïdiens. L'articulation astragalo-scapboïdicnne est alors largement ouverte; rien n'est plus facile (jue d'y engager la pointe d'un bistouri à lame étroite qui, lentement, à petits coups, sectionne dans la profondeur les fibres du ligament en Y. Le varus est alors détruit; reste à s'occuper de Téquinisme. Si la rétraction du tendon d'Achille oppose un obstacle considérable au redressement, on en pratique la section sous-cutanée suivant le procédé habituel. La section du tendon d'Achille est-elle inutile, on fait immédiatement le redressement forcé, dont le but est de placer le pied à angle droit sur la jambe. Souvent, pendant ce redressement, on sent se produire sous la main de petits craquements, qui dénotent la rupture de fibres aponévrotiques et ligamenteuses; parfois même, la peau se rompt, ce qui augmente l'étendue de la plaie du côté de la face plantaire. Le redressement complet obtenu, le pied se maintient facilement h angle droit sur la jambe; sur son bord interne, il existe une large plaie, mesurant 3 à 4 centimètres dans le sens antéro-postériour. Les vaisseaux qui avaient été saisis entre des pinces sont tordus; la plaie est touchée à la solution phéniquée, et pansée à plat avec la gaze iodoformée. J'avais tout d'abord l'habitude de tamponner cette plaie à la gaze iodoformée, mais j'ai vu la gaze adhérer intimement aux bourgeons charnus, ne pouvoir être retirée sans hémorragie, et retarder la cicatrisation. Aussi ai-je renoncé à cette pratique. Le |)ied enveloppé d'ouate est maintenu dans la position qu'on lui a donnée, au moyen d'un appareil plâtré remontant jusqu'au-dessus du genou, de fac^on à immobiliser complètement les muscles du tendon d'Achille.

Généralement cet appareil peut ôtre laissé en place pendant quinze jours ou trois semaines; quand on renlèv<\ On trouve la plaie en partie comblée par des bourgeons charnus; un nouveau pansement est mis en place, et la cicatrisation demande, en moyenne», pour être complète, deux à trois mois. Je ne comprends pas, pf>ur ma part, la proposition qui a été faite par certains chirurgiens fie pratiquer la réunion immédiate après l'opération de Phelps; agir ainsi, c'est se priver d'un des principaux avantages de l'opération, qui supprime justement les obstacles à la réduction

nu PIEU IIOT VAHLS E(JUIS CONGKNITAL

venant de la puao et du lissu cellulaire scms-culaué- La preuve qutcelte résistance est souvent considérable, c'est, comme nous li; disions tout h l'heure, qu'un voit se [iroduire, [xiiitlant le redressement forcé, des ruptures plus ou moins étendues de la peau. Dès que ta cicatrication est ciimpU-ie, les malades cummenccnt à marcher à l'aide de simples liotlines â semelle surélevée en dehors ut à tuteurs latéraux eu acier, insérés dans la tipe de la bottine. Con-

trairement à ce (jui a été dit par certains auteurs, je ne fai^ jîimais porter à mes malndes d'appareil orthopédique. Les massages et l'électrisation complètent le traitement; du reste, sous l'influence lie la marche, les muscles ne tardent pas à se développer.

J'ai fait conna)li-e au Congrès français de chirurgie de 1896, les résultats qui m'ont été fournis par la section à ciel ouvert et la large arthrotomie médto-tarsienne, dans le traitement du pied bot varus équin congénital. A ce moment, le total de mes opérations s'élevait à 76, portant sur iîl malades, dont 2o étaient atteints de pied bot double, et 2li de pied bot simple. Le plus jeune de mes opérés avait quinze mois. C'était uu petit garçon du service des

544 MALAIIIKS CONGENITALES TtV MEMBRE INFÉRIEUR

EnluHls-Assislés, u(teialiitMioul)le pied bot varus t^fjuin i'iiii^i''riilal, qui n'avait jamais ûlé soiimi»t à aiicim traitom<-n1 ; chez lui. In rléformation était tellement difficile à corriper que j'ai ik1 faire, d'un côté, l'opérnlion de Phelps. J'ai suivi cet enfant pendatit plusieurs années: il a fini par oblenir une rrimplèlt^ ^'u^rîson. lin autre petit gan-on atteint de pied bol double, et i|ui n'avait jamais été IraitJÏ, a été opéré à l'ôge île. deux ans; quelques-uns avaient trois ans ou trois ans et demi. Mnis le pins grand nombre do nos

malades étaient compris entre trois et dix ans ; nous Irouvoiis fréquemment dans nos observations cinq, six, sept, huit, neuf et dix ans. Deux de nos malades avaient quatorze ans, et deux autres. Ireize; les plus âgées (deux lilles) avaient l'une seize, et l'autre disneuf ans.

l'our montrer que nous n'avons pas fait l'opération â la légère, nous ferons observer que, sur nos 51 malades, il s'en est Irtmvé 23 qui avaient subi antérieurement la section du tendon d'Achille; i) avaient subi, à deux reprises dilTérenles, laténotomie; une petite fille de sept ans avait mfime subi trois ténotomies successives, l'une â vingt jours, l'autre à dix mois, la troisii-me à vingt-trois mois. Deux de nos malades avaient été soumis au redressement forcé à l'aide «l'un tarsoclaste; clieis l'un d'eux, il en était résulté

DU PIEU BOT VARUS KOUIN CONGKNITAL

fiV)

une eschare profomle. allant jusqu'au squplelk'; on avail ilù interrompre tout traitement ; d'où prompte ràridive. Enfin trois malades avaient suhi antérieurement sans résultat l'extirpalion de l'astragale.

Parmi les 31 malades opérés, il en est un sf'ult-ment chez lequel nous avons observé une complication grave. C'est un garçon de HPufans l'I denii, rillcinl tTiin doulile pied IjiiI et d'une double main

bote; chez lui, la circulation parait se faire difficilement ; même en dehors de l'application d'appareils, tes extrémités sont toujours violacées. A la suite de notre opération, nous avons vu se produire sur le pied gauche, une eschare qui s'est étendue jusqu'à l'os, et qui a déterminé la perte du petit orteil; les tendons fléchisseurs sont restés rétractés, les orteils sont en griffe; en un mot, le résultat fonctionnel laisse beaucoup à désirer. Un autra de mes petits malades a eu une eschare, mais celle-ci superficielle, et qui n'a entraîné aucune conséquence fâcheuse. Enlin, sur une enfant opérée à la consultation, nous avons vu se développer une lymphangite qui a déterminé un abcès de la face dorsale du pied. Ce sont là les seules complications que nous ayons observées.

MALADIES CONGÉNITALES DU MEMBItE I.NrEHlELill

Chez il'aulivs malades, relali veinent dgés, par €Xeinj)l(ï, ilous jeunes lilles Je seize et de dix-neuf ans, un jeune gardon de tr<>iïe ans, l'opération de Plielps ne nous a |ias permis d'obtenir iniint5diatemcnl un redressement complet; nous avons dû y joindre le redressement forcé sous le chloroforme. Six fois encore, nous avons dû compléter par ce moyen le résultat obtenu, (^hez deux lie ces inalatli's, il est resté un cei'tain degré d'é'iiiinismi'; idn-z l'un

d'eux, que nous avons revu trois ans et demi après l'opèratioii, cot écjuinisnie léger ne gêne nullement la marche, et le jeune Iiomme est très satisfait du résultat obtenu.

Il est un certain nombre de malades que nous avons pu suivre un temps suflisant, un an ou deux, par exemple, pour nous assurer de la persistance des bons résultats obtenus. Il en est mt^me dix, représentant quinze opérations, puisque chez cinq d'entre eux 11 difformité était double, que j'ai jiu suivre pendant trois, quatre tt cincj ans : tous restaient guéris. Toutefois chez l'un d'eux, qui avait subi, deux ans auparavant, une double opération île Phelps, le résultat cherché a été dépassé du côté gauche; il s'est produit on véritable effondrement de la voûte plantaire et une déviation du

pied en valgus; mais, de ce côté aussi, l'enfant marche facilement, en appuyant bien sur la plante du pied (voyez fig. 252).

On a souvent reproché à l'opération de Phelps de créer, sur le bord interne du pied, une cicatrice adhérente au squelette, source de douleurs et de gène pendant la marche. Chez aucun de mes malades, ce reproche ne m'a paru justifié. L'évolution de la cicatrice est même un des points les plus curieux dans l'étude de cette opération. Peu à peu, elle se mobilise ; elle cesse d'être adhérente aux os, et aucun des malades que j'ai revus n'en éprouvait de gêne.

Opérations portant sur le squfxette. — Diff&i^ents procédés de tarseclomie. Depuis le jour où, sur le conseil de Little, Solly pratiqua pour la première fois l'extirpation du cuboïde pour la guérison d'un pied bot invétéré (1854), les procédés de tarseetomic se sont singulièrement multipliés. On a enlevé successivement tous les os du tarse : on en est venu même à les enlever tous simultanément. « Il faut, dit M. Lucas-Championnière*, détruire les os du tarse, de façon à pouvoir exagérer en tous sens les redressements; et, dès lors, j'ai enlevé tous les os du tarse en respectant seulement la parHe postérieure du calcanéum. »

J'ai cru devoir citer le texte même de l'auteur, afin <le n'être pas accusé d'avoir dénaturé sa pensée. Pour ma part, je suis d'un avis diamétralement opposé; je crois qu'il faut, autant que possible, conserver intact le squelette du pied. Par là, on se rapproche du but idéal de la chirurgie orthopédique, qui doit être de rétablir à la fois la forme et les fonctions. Les opérations osseuses me paraissent donc seulement, dans le traitement du pied bot, des procédés d'exception , qui ne trouveront leur application que dans les cas où les divers procédés que nous avons énumérés jusqu'ici sont restés impuissants. Nous n'avons pas l'intention de passer en revue les très nombreux procédés de tarsectomîe qui ont été successivement imaginés. Nous mentionnerons seulement l'ablation de l'astragale, et l'excision cunéiforme du tarse, qui nous paraissent susceptibles de trouver, dans quelques cas, leur application.

a. Ablation de l'astragale. — Conseillée par Lund (de Manchester), en 1872*, l'extirpation de l'astragale fut présentée comme

1. Lucas-Championnière, Discussion sur le pied bot; Congrès français de chinir., 20 nov. 1896, p. 146.

2. Lund, The Lancet, 15 mars 1813 ; cl British med. Joum., 1878, t. H, p. 280 et 656.

entravant, moins que Tostéotomie cunéiforme, le développement ultérieur du pied. En diminuant la longueur du membre, elle permet de réduire aisément Téquinisme; mais elle reste sans action contre la tendance à l'adduction du pied et contre l'enroulement de son bord interne. Or, ce sont là les éléments les plus importants, ceux sur lesquels il faut avant tout agir dans la cure du pied bot varus équin congénital. L'ablation de l'astragale a, en outre, pour conséquence d'affaiblir la voûte plantaire ; elle permet aux os de la jambe de glisser en avant sur le tarse, en amenant un raccourcissement de la partie antérieure du pied. Du reste, pas plus que les autres méthodes de traitement, l'ablation de l'astragale ne saurait être donnée comme un moyen infaillible, et trois fois au moins, nous avons dû intervenir pour des pieds bots qui avaient récidivé après cette opération.

b. Excision cunéiforme du tarse. — Conseillée en 1854 par Little, puis reprise en 1874 par Richard Davy, l'extirpation du cuboïde fut bientôt jugée une opération insuffisante, et elle céda la place à l'excision cunéiforme du tarse. Déjà celle-ci avait été tentée en 1866, à Heidelberg, par Otto Weber; mais le malade était mort de pourriture d'hôpital. En 1876, elle fut reprise par Davies-CoUey, et, depuis lors, elle est restée dans la pratique. Elle comprend deux variétés, suivant que la résection porte sur la région antérieure du tarse, ou sur sa rangée postérieure. En enlevant sur le bord externe du pied un coin à base tournée en dehors, la tarsectomie cunéiforme permet de lutter contre la tendance à l'adduction de la pointe du pied, et contre l'enroulement de son bord interne. Aussi nous paraît-elle mieux répondre au but que l'extirpation de l'astragale. Elle sera, du reste, plus ou moins étendue suivant les cas ; c'est-à-dire que tantôt elle se limitera à l'articulation calcanéo-cuboïdienne; tantôt elle portera sur toute la largeur du tarse et s'étendra à l'articulation du scaphoïde avec l'astragale.

Partisan des ablations osseuses aussi limitées que possible, j'accepte, pour ma part, le procédé opératoire conseillé en 1883 par Rydygier, et plus récemment par notre collègue, Ch. Nélaton*. II consiste à faire une résection portant sur la tête de l'astragale et sur la grande apophyse du calcanéum, dans le but de corriger le varus ; on y joint l'ablation d'un coin osseux au côté externe de

4. Ch. Nélaton, Traitement du pied hot invétéré; BulL et mém, de la Soc. de chir., 20 janvier 1890, p. 61.