Voyez Bull, et mém. de la Soc. de chir.^ 1815, p

3. F. Parona, Cura ilella spina bifida meiliante l'allacialura elaslica, Gaz, med. di Torino, fév. 1887, p. "3.

c. Excision, — Avant Tèrc antiseptique, l'excision du spinahilida pouvait passer pour une témérité chirurgicale, qui n'a que bien rarement procuré des succès. Depuis lors, elle a été souveO^ pratiquée; en 1883, Mayo Robson * a lu, à la Société clinique de Londres, un mémoire sur une série de cas de spina-bificJ ^ traités par lui au moyen d'un procédé particulier d'excision. DarP ^ un cas, il commença par faire, de chaque côté de la tumeur, ua ^ incision verticale, puis il sépara les téguments des méninge ^ jusqu'à ce qu'il fût arrivé sur les lames vertébrales. On permî ^ alors au liquide de s'échapper en incisant l'enveloppe du sac. Oi eut ainsi deux lambeaux de chaque côté, appartenant, l'un à l'enveloppe du spina-bifida, l'autre à la peau. Ces deux lambeaux furent taillés de longueur inégale, afin que la suture de la peau et celle des parois du sac ne se correspondissent pas.

Depuis lors, l'excision du spina-bifida a été pratiquée par bon nombre de chirurgiens, et en particulier, par Bayer (de Prague). Cet auteur forme, avec les muscles et les aponévroses, deux lambeaux latéraux (|u'on invagine de façon à obtenir une cicatrice solide qui protège efficacement l'orifice osseux '.

On est allé plus loin, et l'on a tenté l'occlusion de la fente vertébrale en rapprochant l'un de l'autre et en réunissant par la suture les deux rudiments des lames vertébrales. C'est ce qu'a fait Dollinger(de Buda-Pesth) ', dont la première opération a été pratiquée le 25 novembre 1885. Le sac fut incisé dans toute sa longueur, de minces filets nerveux pénétraient dans sa paroi. Après avoir coupé ces nerfs, lié les artères, DoUinger réséqua une partie du sac et le sutura. Puis, il ébranla en les entamant incomplètement, les deux arcs vertébraux rudimontaires des quatrième et cinquième vertèbres lombaires. Il les mobilisa avec une forte pince et les sutura sur la ligne médiane. Par-dessus, on sutura les masses musculaires et la peau, en plaçant un drain au-dessous de cette dernière. L'enfant guérit, et la réparation osseuse fui obtenue.

Déjà, du reste, Mayo Robson avait tenté de fermer l'orifice osseux en recouvrant la face externe du sac suturé avec des lambeaux de périoste empruntés à un lapin ; mais cette tentative avait

i. Mayo Hohson, A new opération for spina bifida, Brit, med. Jottrn., 2i mars 1883,

2. K. Bayer. Prager med. Wochcnschrifl, 1880, n* 20, et 1890, n« 5

3. Dollin^er, L*opéralion osléoplasticfue de l'hydrorachis, Wiener med, Wochenichrifl, 1886, n" 36, p. i:>3r»-ioi0.

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échoué. M. Berger* fui plus heureux dans un cas où, sur une petite iîlle de sept semaines, il ferma la perte de substance par une lamelle osseuse taillée dans Tomoplate d'un jeune lapin.

L'exemple de Dollinger a été imité par Senenko (de Saint- Pétersbourg) '. Après avoir mis à nu le sac, ce chirurgien tailla, sur les parties latérales de la fente vertébrale, deux petits lambeaux renfermant des lames osseuses de 2 centimètres de largeur, constituées par la partie restante des lames vertébrales, ces deux fragments osseux furent amenés au contact sur la ligne médiane. On fît ensuite une suture à trois étages comprenant les os, l'aponévrose et les parties molles extérieures. La guérison eut lieu par première intention. Quatre mois après, la surface postérieure du sacrum présentait une résistance osseuse uniforme.

BobrofT*, pour le spina-bifida sacré, a conseillé d'oblitérer la perte de substance osseuse par une lamelle de la crête iliaque.

En somme, c'est l'excision parle bistouri qui semble aujourd'hui le procédé de choix dans le traitement chirurgical du spina-bifida, les injections iodo-glycérinées de Morton et la ligature élastique ne restant plus que comme des procédés d'exception, applicables seulement quand il n'y a pas d'éléments nerveux dans la poche, et quand il est possible d'interrompre la communication entre le sac et l'intérieur du canal rachidien. C'est à l'excision que donne la préférence Muscatello * dans son mémoire des Archives de Langenbeck; M. Mayo Robson, dans sa communication au Congrès de Rome en 1894, se prononce également en faveur de l'excision qu'il dit avoir pratiquée 20 fois. Au Congrès allemand de chirurgie de 1893, Hildebrand a fait connaître les résultats fournis par l'excision du spina-bifida à la clinique de Konig (de Gotlingue). Sur i3 cas traités par l'excision, il y avait 10 méningocèles et 3 myélo-cystocèles; 3 malades sont morts de l'opération, et 10 sont sortis guéris, dont l'un n'a pas tardé à succomber. Au moment où les faits sont rapportés, 8 opérés sont vivants et bien portants, 4lont deux étaient atteints de myélo-cystocèle. Dans le troisième cas de myélo-cystocèle, l'enfant vivait encore trois mois après l'opé-

1. Berger, Cure radicale d'un spina-bifida par greffe il'une plaque osseuse empruntée à un lapin, Bull. Ac. de méd., 12 janv. 1892.

2. Senenko, Ueber die AusschAlung desMeningomyelocelesackes mit nachfolgender Osteoplastik, CentraWL fur chir., n" 25, p. i44, 22 juin 1889.

3. A. Bobroff, Ein neue^ osleoplastisches Verfahren bei Spina bifida, Ccntralblaii fur chir., n" 22, 1892.

4. Muscatello, Ueber die angcborenen Spalten des Schûdcls und der Wirbelsaûle, Archiv von Langenbecky 47* Band, II' llefl.

KiRMissoN. — Maladies chirurg. 3

ration, mais avec une récidive et une hydrocéphalie volumineuse; il est probable qu'il n'a pas tardé à succomber.

Mais, en somme, i) faut bien J'avouer, malgré l'antisepsie, malgré les progrès de la médecine opératoire, l'excision du spînabifîda n'a pas réalisé les espérances qu'elle avait fait tout d'abord concevoir. C'est qu en ellet la question est singulièrement complexe : tout d'abord il est un certain nombre d'enfants atteints de spina-bifida qui sont très frêles ou affectés d'autres vices de 'con-

formation déterminant la mort, même après l'excision la mieux réussie. D'autres fois, la mort tient aux progrès de la paraplégie, ou bien encore au développement de l'hydrocéphalie concomitante.

Comme exemple à l'appui de cette évolution, je figure ici le cas d'un spina-bifida lombaire opéré par un de mes collègues des hôpitaux. Quand l'enfant est arrivé dans mon service, la récidive était complète; la cicatrice opératoire s'était laissée largement distendre, comme on le voit sur le dessin ci-dessus ; la peau elle-même aux alentours était soulevée par le liquide; l'enfant n'a pas tardé à succomber aux progrès de l'hydrocéphalie.

Sans doute, dans la simple méningocèle, on peut espérer que la moelle elle-même est bien conformée, et obtenir des succès défini-

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tifs. Mais le plus souvent, au contraire, il est des éléments nerveux contenus dans la poche; la tumeur que Ton a sous les yeux ne constitue qu'une partie de la malformation ; Tenlever, ce n'est pas supprimer tout le mal; il reste, du côté de la moelle et des nerfs rachidiens, du côté du cerveau lui-même, des altérations contre lesquelles rintervention chirurgicale ne peut rien. Il n'est donc pas étonnant dès lors que beaucoup de malades aient succombé ultérieurement aux progrès de Thydrocéphalie. De ce nombre sont les opérés de MM. Terrier, Berger, Picqué. Une petite fille que nous avions nous-môme opérée avec succès dans notre service des Enfants-Assistés, a succombé trois mois après à l'hydrocéphalie. Au moment même de l'opération, il est un danger spécial sur lequel MM. Terrier, Marchand, Prengrueber et nous-méme, avons appelé l'attention de la Société de chirurgie *.

11 consiste en ce que la réunion semble se faire difficilement chez ces petits malades; chez eux, en l'absence même de toute complication septique, on voit se produire une désunion des lèvres de la plaie, qui a pour conséquence un écoulement prolongé du liquide céphalo-rachidien, origine possible de complications infectieuses. C'est donc une raison particulière pour attacher la plus grande importance aux sutures, et pour donner la préférence aux procédés dans lesquels on fait des sutures à étage, autant que possible ne se correspondant pas dans un même plan vertical. Joignez à cela que chez les enfants, atteints souvent d'incontinence d'urine et des matières fécales, il est bien difficile de maintenir la plaie aseptique. Ainsi donc, à quelque point de vue qu'on se place, aussi bien au point de vue des suites immédiates que des suites éloignées, l'excision du spina-bifida ne saurait être regardée comme une méthode assurée de guérison et exempte de dangers. On ne doit pas l'appliquer indistinctement à tous les cas; quand, par sa distension et la minceur de ses enveloppes, la poche menace de se rompre, a fortiori si elle est rompue, au moment même de la naissance, on a la main forcée; il faut en pratiquer l'excision pour essayer de sauver les jours de l'enfant. En tout autre cas, il vaut mieux attendre, laisser le petit malade se développer et s'accorder le temps de l'observer. Si l'on voit se manifester chez lui des signes d'hydrocéphalie, toute opération est inutile; de même s'il y a une paraplégie absolue des membres inférieurs avec paralysie totale