ANOMALIES DE L'APPAREIL ROTULIEN

la hanche droite. Chez cet enfant, il existe un pli transversal sur la face antérieure des deux genoux. Lorsqu'on fléchit les genoux, leur face antérieure s'aplatit, et malgré la plus grande attention, la rotule reste introuvable. A la palpation, on sent nettement le relief de la tubérosité antérieure du tibia, celui des condyles fémoraux et la gouttière intercondylienne. Lorsqu'on replace les membres dans l'extension, la peau du genou paraît anormalement relâchée à sa face antérieure. Si l'on invite l'enfant à soulever sa jambe étendue, on voit et on sent le vaste externe et le vaste interne se contracter sous la peau. Mais le droit antérieur et son tendon manquent absolument; au point de vue fonctionnel, les troubles sont peu marqués. L'enfant peut lever sa jambe étendue au-dessus du plan du lit. Il peut se tenir sur une seule jambe, il peut plier les genoux pour ramasser à terre un objet et se relever sans le secours des mains.

Dans un travail entrepris à propos d'une observation personnelle, MM. Phocas et Potel ' ont pu réunir 30 cas d'absence congénitale de la rotule. Un fait à noter, c'est la coïncidence fréquente entre l'absence congénitale de la rotule et d'autres malformations squelettiques. Déjà, dans le cas de M. Ménard que nous venons de rapporter, on a noté l'existence d'une luxation congénitale de la hanche droite; dans d'autres cas, il s'agissait de l'absence du péroné, d'une portion du fémur, d'un genu recurvatum d'origine congénitale. A propos de cette dernière malformation, nous ferons remarquer que souvent la rotule très petite est cachée au fond des plis transversaux, existant à la face antérieure du genou; aussi pourrait-on tout d'abord croire à son absence. C'est ce qui nous €st arrivé dans 1 une de nos observations, alors qu'un examen ultérieur nous a permis de nous assurer de l'existence d'une rotule. De même, dans le fait publié par Bernacchi', on crut d'abord à l'absence de la rotule chez un enfant atteint de contracture du genou droit, avec rétraction des fléchisseurs. La région antérieure du genou était aplatie; on pratiqua l'arthrodèse, et l'on constata que la rotule ne faisait pas défaut, mais qu'elle était atrophiée et appliquée sur le condyle externe.

Mais à côté de ces cas, il en est d'autres où la rotule faisait bien

1. Phocas et Potel, Sur l'absence congénitale de la rotule, Bévue d'Orthopédie^ 1896, p. 342.

2. Bernacchi, Un cas d'absence apparente de la rotule, Archivio di Ortopedia, 1892, p. 12-25.

réellement défaut, et tout d'abord celui de MuUcr' dans lequel, sur une petite fille mort-née, on constata, en môme temps qu'une subhixation du genou gaucho et d'autres difformités, l'absence de la rotule. En avant des condyles du fémur, à la place ou se trouve

forni^ IHir nn |ili viitaiH-, ao-drt

coadylci ilu frniurct Kouili

flùdhi. LuïaiiuD i:anei<nitalD il« la baDcho droito:

lombairp (Mdnanl, Jlcrue fOrlImpMie. 1893J.

•.Mes. Hi^rulo iransveritah-.

normalement la rotule, on trouve un sac séreux sous-cutané. Le quadriceps fémoral s'élale au-dessus du fémur en un tendon aplati qui se perd <tans la capsule articulaire, et en partie sur les

i Knic, Arbeilen o

ANOMALIES m L'APi>AilElL HOTULIEN

r.fli

aponévroses Je la jambe. Duiis le fail île MM. Phocas et Polel, l'examen du genou, à l'aide de la radio;jraphic, De ]iei'iiiit de constater aucune trace de la rotule. Cet examen ne devra jamaï» être négligé à l'heure actuelle, dans les cas où l'on soupçomiera l'absence congénitale de l'appai'eil rolulien.

Quant aux troubles fonctionnels, ils sont extrêmement variables suivant les cas. S'il est des nialailes, comme celui de

M. Ménard, cbez le.<fquels l'absence congénitale des rotules est compatible nvec un excellent fonctionnement do la jointure, il en est d'autres où elle s'accompagne de mouvements anormaux de latéralité, qui rendent difriciles la marche et la station debout. Le pronostic est encore aggravé par les malformations concomitantes, absence du péroné, genu recurvatum, pied bol, dont la fréquence en pareil cas est notée d'une façon spéciale dans le mémoire deMM. Phocas et Potel.

Le traitement applicable aux anomalies congénitales de l'appareil rotulien est extrêmement variable , suivant l'intensité des troubles fonctionnels observés. S'agil-il d'absence congénitale de

)a rolul(.', il convient tout d'ahovil de recourir an Irjiilt'niriil pur le massaf^e et l'électricité, qui, en activant Ips fonctions du musilr. a pu, dans les eus de Barwell, de Sayre, de Joarliiinstlial, faire apparaître la rotule dans l'épaisseur du tendon du tricc|i', dans nn espace de temps variant de six mois à six ans, V.'f< wulenient dans les cas où il existe une la\ilé e.xagi^rée de r.irtiruUlion, une véritable jamiic de [lolicliinellc, rendant trfrs diflidlt-ll marche et la station, c]u'on aura recours à l'artlirodèse du peuwi.

De même, dans les luxations congénitales de la rotule, si la fuution s'exerce d'une façon satisfaisante, on pourra s'en tenir id massage et au port d'une genouitlf^re élasti(|UP, mainteiianl «i place la rotule. Si, au contraire, le iléplaccment se reproduit i chaque instant, entraînant l'arTaildissenient du moniUro, îles cliulu fréquentes, de l'hydarthrosc, a fortiori si la luxation exislo d'un* façon permanente, apportant obstacle au fonctionnement h membre, il conviendra d'intervenir pour réduire la luxation ^ lixer la rotule en bonne position. Bayardi, sur un enfant de quatrr ans qui présentait une luxation congénitale de la rotule, se repniduisant d'une manière intermittente sur le ^enou piuche, a opén de la façon suivante ; il fit, en dedans de la nthiie, une inciwm cutanée de 1 centimètres de longueur, allant du liibercule du Imisîéme adducteur à la tiibérosité interne du tibia. La jambe estaloo lléchie fortement; et l'on excise l'aponévrose sur une lar}îeuriJe u" centimètre dans toute l'étendue de l'incision cutanée; puis, ont" pratique la suture au catgut. La réunion eut lieu par prcmi^ intention; un mois après, dit l'observation, l'enfant tnarchiît si»* que la luxation se reproduisit, et sans faire de chule, comme au|<*' ravant.

Nous ne contestons nullement l'excellence du résultat oWei»* par M. Bayardi; mais nous croyons qu'on ne sera ]ias toujour^ aussi heureux. Il arrive, en eiïet, dans les cas anciens, qne 1^ rotule a pour ainsi dire perdu droit de domicile dans la gouttî^rr condylienne en partie comblée, It devient alors uécessurr dr creuser cetle gouttière, pour lui refaire sa |daee normale. C'est re qui s'est passé dans un fait publié par l'ollard', et ofi la luxnliuo de la rotule coïncidait avec un gcnu valgum. Après avoir obtenu la guérison du genu valgum par l'opéralion «le Mac Ewen. l'iu* tour entreprit la cure de la luxation rotulienne. Après avoir iorisé

l'aponévrose sur les côtés interne et externe de l'os, on s'aperçut que la luxation continuait à se reproduire; et cela, parce que la gouttière intercondylienne était en partie comblée. A l'aide de la gouge et du maillet, on élargit cette gouttière, enlevant assez d'os et de cartilage pour permettre le libre jeu de la rotule, au devant du genou. Pour empêcher la reproduction de la luxation en dehors, on excisa, au côté interne, une bandelette verticale de la capsule, longue de 4 centimètres et large de 2; cette incision fut ensuite fermée à la soie. Trois mois après, le malade pouvait faire à pied 4 milles, sans douleur et sans claudication.

Nous-même, nous avons dû agir de même chez une jeune fille de treize ans, atteinte de luxation complète de la rotule gauche en dehors; c'est-à-dire qu'après avoir fait deux incisions aux côtés externe et interne de la rotule, de façon à la mobiliser complètement, j'ai dû élargir, à l'aide de la gouge et du maillet, la gouttière intercondylienne, et fixer la rotule au niveau du condyle interne, par un point de suture, de façon à empêcher la reproduction de la luxation. Je n'insiste pas d'ailleurs sur ces deux faits, qui ne rentrent pas directement dans notre sujet : la luxation, dans le cas de PoUard, étant probablement liée à l'existence du genu valgum, et dans notre cas, à la paralysie infantile. Mais il est infiniment probable que, dans les cas anciens de luxation congénitale, on sera conduit à intervenir de même, c'est-à-dire à élargir la gouttière intercondylienne en partie oblitérée, et à fixer par la suture la rotule au niveau du condyle interne, de façon à empêcher la reproduction du déplacement.