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:^1 K,Mii.-<.->ilu|;iciue it« Parit, Ittl^

par son interne, M. Cautru *, est relative à une petite fille chez laquelle on constata, à la naissance, un raccourcissement du membre inférieur gauche, mesurant un centimètre environ. Le membre était dans l'abduction jointe à la rotation en dehors. Il y avait en même temps un double pied bot varus équin. L'enfant ayant succombé quelques heures après la naissance, on constata qu'à droite l'articulation coxo-fémorale était normale; à gauche, au contraire, il n'y a pour ainsi dire plus de cavité cotyloïde. La tête fémorale est manifestement atrophiée.

En examinant à notre tour la pièce, nous avons pu constater que les deux fémurs ont sensiblement la même longueur. Le col commence à se dessiner du côté droit; à gauche, il n'existe pour ainsi dire pas. De ce côté, la tête est implantée directement et presque à angle droit sur l'extrémité supérieure du fémur. Comme dans le cas précédent, l'os de la cuisse est très atrophié dans toutes ses dimensions. La distance qui sépare la base du grand trochanter du sommet de la tête est de 20 millimètres adroite, tandis qu'à gauche, elle n'est que de 18 millimètres. Quant au diamètre de la tête, il est de H millimètres à droite, et de 9 millimètres à gauche.

La cavité cotyloïde gauche n'existe pour ainsi dire pas. Entre l'insertion du ligament rond, en bas, et le sommet du sourcil cotyloïdien, en haut, on trouve une petite dépression large de 4 à 5 millimètres, alors que, du côté opposé, celte même distance est de 12 millimètres. Au-dessus du sourcil cotyloïdien, qui, du reste, €st très peu marqué, se voit une cavité nouvelle, dont le fond est formé par la partie la plus déclive de la fosse iliaque externe, et les parois, par la capsule articulaire élargie; c'est dans cette cavité que vient se loger la tête fémorale, grâce à la longueur du ligament rond.

Dans ce fait, comme dans le premier, il nous a été facile de •constater la persistance du cartilage en Y; il présentait même une largeur un peu plus considérable que celui du côté sain.

Les faits précédents sont suffisants pour bien établir l'existence <les luxations congénitales au moment même de la naissance. Ils montrent bien également en quoi consistent au début les lésions; atrophie portant non seulement sur la cavité cotyloïde, mais bien sur toutes les parties constituantes de l'articulation; élongation de

i. Voyez Annales de la Société obstétricale de France de i892; et Cautru, Revue d'Orthopédie, novembre 1892.

KiRMissoN. — Maladies chirurg. 39

la capsule et du ligament rond, et surtout aflaissement du sourcil cotyloïdien, permettant à la tête de franchir aisément les limites de la cavité cotyloïde,pour se placer dans la fosse iliaque externe. Cette particularité, très nette dans les deux pièces de M. Bar que nous avons eu l'occasion d'étudier, a été notée aussi tout spécialement par M. Lockwood*, dans deux faits qui lui appartiennent. Quant au sens dans lequel se fait le déplacement, il est variable. Si le plus souvent il tend à se faire en haut et en dehors, dans la fosse iliaque externe, comme c'était le cas dans les deux pièces de M. Bar, il peut se faire aussi directement en haut, comme c'était le cas dans la pièce de M. Mauclaire, ou bien en dedans, comme dans un fait rapporté par Phelps. Ce qui, du reste, ressort surtout de l'examen des pièces fait peu de temps après la naissance, c'est que le déplacement est très minime, ou môme incomplet, la tète chevauchant sur le rebord postérieur du sourcil cotyloïdien, comme cela existait dans le premier fait de M. Bar. Il y a donc, à ce moment, malformation de la jointure, dystrophie iliaque, comme l'appelle von Ammon, plutôt que luxation complète. C'est seulement quand l'enfant commencera à marcher que se complétera le glissement des surfaces articulaires l'une sur l'autre; c'est à ce moment seulement que l'affection sera définitivement constituée. Ces constatations anatomiques nous rendent admirablement compte de l'évolution clinique que nous devrons bientôt signaler.

b). Lésions chez les enfants qui ont marché. — Sous l'influence de la marche et de la station, les surfaces articulaires qui ne sont pas exactement emboîtées l'une dans l'autre, comme à Tétat normal, s'écartent peu à peu, et la luxation se constitue à l'état complet. Nous devrons, pour faire l'étude anatomo-pathologique de cette luxation, passer successivement en revue les modifications subies par les surfaces articulaires, par l'appareil ligamenteux et par les muscles péri-articulaires.

1** Étude des surfaces auticulaiues. — D'une manière générale, la cavité cotyloïdo est le siège d'une atrophie et d'une déformation souvent considérable. Ces déformations peuvent revêtir deux types principaux : dans un certain nombre de cas, en effet, la cavité cotyloïde, au lieu d'une forme hémisphérique, présente une forme triangulaire, la base du triangle étant dirigée en haut et en dehors, tandis que le sommet regarde en bas et en dedans. Dans d'autres

1. Lockwood, Transacl. of the Patholofj. Society of London, 1887, vol. XXXVllI, p. 303.

cas, la déformation est beaucoup plus considét^able, et racétabulura ne représente plus qu'une écuelle aplatie; on apprécie parfaitement ces modifications de forme, à Taide du doigt introduit profondément dans la direction de la cavité cotyloïde, pendant les opérations sanglantes entreprises pour la cure des luxations congénitales. Il est même des faits dans lesquels la cavité cotyloïde normale est remplacée par un ou plusieurs mamelons osseux. Cruveilhier, Paletta, Paci ont vu des faits semblables; Lorenz*, qui cite les auteurs précédents, dit avoir rencontré une disposition semblable dans quelques-unes de ses opérations. De notre côté, nous avons noté, dans certains faits exceptionnels, la même disposition. Il nous semble, du reste, qu'il y a une différence à établir sous ce rapport entre les luxations unilatérales et bilatérales. C'est surtout dans les luxations doubles que se rencontre la déformation en écuelle, et môme l'effacement complet de la cavité cotyloïde, remplacée par une saillie osseuse; dans la luxation unilatérale, la cavité est le plus habituellement conservée. Elle présente la forme triangulaire que nous avons décrite au début de cette étude, ou même, dans certains cas exceptionnels, elle conserve une forme hémisphérique et une profondeur très voisines de l'état normal. Deux fois, pour notre part, nous avons rencontré une cavité assez profonde pour loger la tête du fémur. Notre première observation est purement clinique; nous n'y insisterons donc pas ici. Dans le second cas, nous avons pu constater de visu l'état des choses, au cours d'une opération sanglante que nous faisions chez une petite fille de cinq ans, atteinte de luxation congénitale de la hanche gauche. Une fois l'articulation ouverte, je pus m'assurer avec l'index gauche porté profondément dans la plaie, qu'il existait une cavité cotyloïde bien conformée; et de fait, une traction très modérée suffit pour faire rentrer la tête dans cette cavité, qu'il ne fut pas nécessaire d'excaver. L'enfant a guéri, et la réduction s'est maintenue.

Un point sur lequel on a discuté, c'est celui de savoir quelle est l'épaisseur de l'os au niveau même de l'acétabulum. Hoffa et Lorenz pensent que l'os présente en ce point une épaisseur suffisante pour qu'on puisse y tailler de toutes pièces une cavité cotyloïde artificielle. L'observation des faits m'a conduit sur ce point à une opinion diamétralement opposée. Sans doute il existe des

1. Lorenz, Pathologie und Thérapie der angeborenen [îûflverrenkung, Wien, 1895, p. 0.

61â HALADEES CONGÉNITALES UU MEMBRE INPÉRIBUa

cas (et j'ai eu soin de les signaler en commençant) dans lesqu4 la cavité acétaltulaire fait complètement défaut, et est même rem placée par un ou plusieurs mamelons osseux plus ou moins uillants. Sans doute, en pareil cas, l'os présente une grande épaissrar. et pourra fournir à la création d'une cavité cotyloïJe artiGcitlki

sansqu'il soit besoin de le perforer. Mais ce sont \k des fails eictf tionncis. Habituellement, au contraire, la cavité cotyloïdeestpl" ou moins nettement dessinée; en pareil cas, l'arrière-fonil « l'aoét-ibulum présente, comme à l'état normal, une minceur coi sidérable. C'est ce que j'ai pu constater sur tes deux pièces' M. Itar mentionnées précédemment. Cette circonstance m'a mfi cuniluil à pratiquer de parti |>ris, dans mes premières opératioi

LCXATIO.NS DR LA HANCHE 'il^î

la perfora tioii de l'arrière-fond île la cavilé colyloïde. Je reproduis I ici une pièce qui dc^montre bien celle minceur de la cavilé colyloïde dans la luxation congénitale. Il s'agit d'un jeune garçon de : ans, ciiuz Icijuel j'avais pratiqué la réduction d'une luxation I congénitale de la hanche droite par la mcHhode san||,'-lante. Un I emboiteinent exact de la tète avait pu être obtenu; cl le bruit

tig. KS. - Mdmo Cotjloldo ; cfllle-

caractérislique d'aspiration s'était fait entendre, au moment où la tèle fémorale était rentrée dans la cavité. L'enfant ayant succombé & la septitémie, nous avons pu examiner la pi^ce anatomique. Comme le montrent les ligures ci-jointes, la réduction ne laissait rien à désirer. La léle fémorale est exactement emboîtée dans la cavité colyloïde ; cette dernière, très mince à sa partie profonde, est mdme perforée sur une petite étendue (voyez tîg. 277 et 278).

Il n'est donc pas douteux pour nous que, dans tous les cas où il existe une cavité cotyloïde asseï bien conformée, celle-ci ne pré-

sente un amincissement à sa partie centrale, comme dans les articulations normales. Ce qui est hypertrophié, c'est le rebord postérieur de la cavité, formant un véritable talus qui en diminue rétendue et en modifie la direction. Grâce à la saillie de ce rebord osseux, la cavité acétabulaire est modifiée dans sa forme et dans son étendue; elle prend un aspect triangulaire, et est déjetée en avant et en dedans. Ce rebord osseux, ce talus, constitue, comme nous le dirons plus tard à propos du traitement, un obstacle au redressement. Son épaisseur est telle qu'on peut aisément évider Tos à ce niveau, de manière à élargir la cavité cotyloïde par sa partie supérieure et externe, et à lui rendre une forme et une direction voisines de l'état normal.

Si le cartilage de revêtement est habituellement normal au début, il peut à la longue disparaître par places, et la cavité être en partie comblée par du tissu cellulaire et graisseux.

Les modifications subies par l'extrémité supérieure du fémur correspondent à celles que nous avons notées du côté de l'acétabulum. Dans les cas les plus graves, et tout à fait exceptionnels, la tête et le col du fémur manquent en totalité. Ici la malformation a été poussée à l'extrôme; il s'agit d'une véritable absence de l'articulation coxo-fémorale, par arrêt de développement, plutôt que d'une luxation proprement dite. Il est non moins exceptionnel de voir la tête fémorale conserv^er ses caractères normaux. Le plus souvent l'extrémité supérieure du fémur en totalité a subi des modifications considérables; elle est atrophiée dans tous ses éléments. La tête fémorale est diminuée de volume, et plus ou moins déformée. La partie par laquelle elle répond à Tos iliaque est plus ou moins irrégulière; parfois même la tête en masse est aplatie, en forme de tampon.

Une modification qui a plus d'importance encore que celle subie par la tête fémorale, c'est celle du col du fémur. Dans certains cas, celui-ci est affaissé; il est diminué de longueur, de sorte que la tête (lu fémur repose directement, pour ainsi dire, sur le grand trochantcr; en même temps, l'angle que forment entre eux le corps et le col diminue de hauteur; il se rapproche de l'angle droit. Une disposition que, pour notre part, nous avons rencontrée beaucoup plus souvent que la précédente, c'est celle dans laquelle l'ouverture do l'angle formé par le col et le corps du fémur est au contraire exagérée; la tête conique, en forme de pain de sucre pour ainsi dire, surmonte alors le col, qui tend à se redresser et dont

LUXATIONS DE LA HANCHE 61o

la direction se rapproche de celle du corps du fémur. Cette disposition est, on le comprend, très désavantageuse au point de vue de la réduction, en ce qu'elle rend très difficile l'abaissement de la tête fémorale. Il en est de même d'une autre disposition qui a été signalée par Schede, Hofia, Lorenz, et que nous-même nous avons rencontrée dans quelques cas : nous voulons parler du déjettement en avant, ou antéversion de la tête du fémur. Elle est aussi de nature à rendre très difficile la réduction, c'est-à-dire l'emboîtement exact de la tête et de la cavité cotyloïde. Déjetée en avant, la tête tend toujours à faire issue en dehors de la cavité.

2° Étude de l'appareil ligamenteux. — Autrefois on admettait l'intégrité du ligament rond; on donnait même, comme signe distinctif entre la luxation traumatique et la luxation congénitale, l'état de ce ligament. Toujours déchiré dans les déplacements d'origine traumati(|ue, il était, disait-on, conservé dans les luxations congénitales. Depuis que la réduction par la méthode sanglante s'est généralisée, les idées se sont singulièrement modifiées à cet égard. Lorenz, donnant dans son livre la statistique des résultats que lui ont fournis 100 opérations, note que, 79 fois, le ligament rond faisait défaut, 21 fois seulement il était conservé. Nous-même, nous avons été frappé de voir le plus souvent le ligament rond faire défaut ; nous ne l'avons rencontré que deux fois dans nos quinze premières opérations. Depuis lors, nous l'avons vu un peu plus souvent. Il est certain que l'âge des malades joue à cet égard un rôle très important. Tout d'abord le ligament rond existe; ainsi, nous avons pu le rencontrer sur les deux pièces de M. Bar, relatives à des enfants naissants. Plus tard, il s'effile et finit par se rompre. Lorenz montre dans sa statistique que, souvent déjà dans la troisième année, il fait défaut. Son absence devient la règle à partir de la quatrième année. Il est cependant des cas dans lesquels il persiste d'une manière exceptionnelle.

Ainsi Adams a noté son existence chez un jeune homme de dix-neuf ans; Cruveilhier, chez une jeune fille de dix-huit ans; Hutton, chez un homme de trente et un ans.

La capsule articulaire présente des modifications considérables. Ce qui la distingue ici, c'est qu'elle n'est pas rompue comme dans les luxations traumatiques; elle se laisse peu à peu distendre, de façon à constituer pour la tête fémorale une nouvelle cavité de réception. Arrivée cà cet état, la capsule représente assez bien la forme d'un sablier. Elle offre, en effet, une partie élargie qui

emboîte exactement la têle fémorale, puis un resserrement, auquel fait suite un deuxième point plus large, celui qui répond à Tancienné cavité cotyloïde déshabitée. La disposition de ces trois portions de la capsule est très importante à étudier, au point de vue de la réduction des luxations congénitales. La portion qui répond à Tancienne cavité cotvloïde est tendue comme un voile au-devant de Tacétabulum; elle forme avec celui-ci une poche étroite, transversalement dirigée, et dont Torifice présente un resserrement très marqué. On a bien nettement la notion des difficultés que cette disposition apporte à la réduction, quand on pratique l'opération par la méthode sanglante. Lorsqu'en effet on a ouvert la capsule, et mis à nu la tête fémorale, si Ton cherche, à Taide de l'index enfoncé profondément dans la plaie, à pénétrer dans la cavité cotyloïde, on sent le doigt comprimé par un lien qui Tétrangle, au point même de déterminer pour Topérateur une véritable douleur, si l'aide vient à placer le membre dans l'extension complète. Pendant la flexion du membre, au contraire, la tension de la capsule devient moindre, et la pénétration dans la cavité acétabulaire plus facile. Cette disposition de la capsule, transversalement tendue au devant des restes du cotyle, est donc un premier et sérieux obstacle à la réduction.

Un second obstacle non moins important, c'est l'existence de ce resserrement, dont nous avons noté la présence entre les deux portions élargies de la capsule. Si la luxation date d'un certain temps et que ce resserrement soit très prononcé, la tête ne peut plus le franchir, pour revenir à la place qu'elle devrait normalement occuper. La portion de la capsule qui so dilate pour former à la tête une cavité de réception nouvelle, c'est sa portion postérieure et supérieure, du moins dans l'immense majorité des cas de luxations, qui tondent à se faire dans la fosse iliaque externe. D'une manière générale, la capsule fibreuse est très épaissie; elle peut mesurer un centimètre d'épaisseur, et même plus. Mais le sens dans lequel se fait habituellement la luxation indique que la capsule enveloppante ne devra pas avoir la même épaisseur dans tous les points. CVst en eflet par la partie supérieure et postérieure de l'articulation, que la tête s'échappe. C'est donc la partie postérieure et supérieure de la capsule qui se laissera distendre pour constituer une cavité de réception nouvelle. Or, cette partie est, à l'état normal, la moins forte; sous l'influence de la distension, elle pourra s'amincir, au point même de se per-

forer. On peut alors, en pareil cas, voir la tête fémorale se mettre en contact direct, à travers la capsule perforée, avec la face externe de Tos iliaque. Dès lors, les choses se passent comme dans les luxations traumatiques anciennes; irrité par le frottement continuel de la tête, le périoste produit de Tos, et l'on voit se former une néarthrose fournissant à l'extrémité supérieure du fémur un point d'appui solide. Au contraire, le puissant ligament de Bertin est demeuré intact à la partie antérieure de la jointure; la tête s'est échappée au-dessus et en arrière de lui. C'est lui qui constitue ce voile membraneux épais dont nous avons parlé, qui masque la face antérieure de l'acétabulum; c'est là surtout que la capsule présente son maximum d'épaisseur.

La pièce dont nous donnons ci-joint le dessin permettra de se rendre aisément compte des diverses modifications de la capsule que nous venons d'indiquer. On y voit superposées les unes aux autres, de haut en bas et de dehors en dedans, trois cavités, qui marquent pour ainsi dire les trois étapes successives par lesquelles a passé la luxation dans son évolution. La première cavité, la plus interne et la plus inférieure, c'est l'ancienne cavité cotyloïde. Elle affecte la forme d'un triangle, dont le grand axe est verticalement dirigé, et la base tournée en haut et en dehors. Bien que cette |)ièce appartînt à une jeune fille de douze ans, il était facile d'y noter la persistance du cartilage en Y, de sorte qu'elle peut être invoquée contre la théorie de Dôllinger, ou théorie de la soudure prématurée de l'acétabulum. Celui-ci présente une épaisseur considérable, et, du côté du bassin, une crête osseuse saillante qui répond à la ligne de suture entre l'ilium et l'ischion.

La deuxième cavité, cavité moyenne ou intermédiaire, repose sur un tissu fibreux abondant et d'une épaisseur considérable. Elle a la forme d'un barillet, élargie légèrement à sa partie moyenne, resserrée à ses deux extrémités; elle est un peu plus étendue dans le sens transversal que dans le sens vertical; sa hauteur est de 2 centimètres et demi, tandis que sa dimension transversale est de 28 millimètres. Au-dessus de celle-ci se trouve la troisième cavité, bien différente par l'ensemble de ses caractères de la précédente; c'est elle qui servait de cavité de réception à la tête fémorale, au moment où nous avons fait l'autopsie. Elle est exactement moulée sur la tête du fémur, de forme irrégulière, et contraste par la minceur de ses parois avec la cavité précédente. En un point même, là où elle répond à une crête saillante de la

talus est entraîné lui-môme de haut en bas- dans un mouvement de glissement, le tissu fibreux sous-jacent est comprimé. Par là, la hauteur de la barrière fibreuse est augmentée : au lieu d'avoir 7 à 8 millimètres de hauteur, elle en a 1 centimètre et demi, et constitue un obstacle invincible à la réduction. Nous ferons remarquer encore sur cette pièce la disparition du ligament rond, et Tatrophie de la tète, qui présente une forme extrêmement irrégulière. Sa surface libre est parsemée de dépressions et de bosselures : on y remarque surtout une crôte verticale saillante, qui paraît avoir répondu, au temps où la luxation était encore incomplète, au rebord postérieur de la cavité cotyloïde. La cavité nouvelle de réception, dans ce cas particulier, était située à la partie postérieure et inférieure de la fosse iliaque externe, à peu de distance au-dessus de la grande échancrure sciatique, entre celle-ci et l'épine iliaque antérieure et inférieure. Il en résultait que le membre était immobilisé dans une position très marquée de flexion et d'adduction sur le bassin; celui-ci avait subi un mouvement considérable de renversement d'arrière en avant et de haut en bas ; il y avait, en d'autres termes, une ensellure extrêmement prononcée.

Un point sur lequel insiste avec juste raison, suivant nous, M. Lorenz dans sa description, c'est la vascularité de la capsule. Souvent celte vascularité est extrême; et c'est là un des obstacles contre lesquels on a à lutter dans l'opération sanglante; les vaisseaux sont parfois difficiles à saisir dans l'épaisseur de cette capsule liyperlrophiée. Mais où nous cessons d'être d'accord avec l'auteur précédent, c'est quand il dit avoir trouvé toujours la synoviale articulaire normale. Il nous est arrivé plusieurs fois d'y rencontrer une quantité de sérosité synoviale exagérée, fait facile à comprendre, si la néarthrose est le siège d'une irritation marquée.

Des diverses vahiétés de DÉPLACE3noNT. — Tout d'abord on peut reconnaître parmi les luxations congénitales de la hanche des luxations complètes et incomplètes. Cette dernière variété s'observe surtout chez le nouveau-né; déjà, parmi les deux pièces de M. Bar, relatives à des enfants morts peu d'heures après la naissance, nous en avons signalé une dans laquelle la tête était restée à cheval pour ainsi dire sur le rebord postérieur de la cavité cotyloïde, répondant, moitié à l'acétabulum, moitié à une cavité de nouvelle formation. Chez l'adulte, cette disposition est beaucoup plus rare, la luxation arrivant d'ordinaire à se compléter. En

voici toutefois un exemple intéressant, relatif à une petite fille de six ans, dont nous donnons ici le dessin : il s'agit d'une enfant qui, comme nous le dirons à propos du traitement, a malheureusement succombé à la suite d'une opération sanglante, entreprise pour une luxation congénitale de la hanche g'auche. A l'autopsie^ nous avons trouvé les particularités suivantes :

Sur le côté gauche (côté opéré), la tôle présente une forme légèrement conique; on y voit les débris du ligament rond.

rompu au cours de l'opération, mais qui avait subi une élongation très marquée. Derrière la tète se remarque la partie postérieure de la capsule, épaissie et restée intacte. Au-dessus de cette dernière, et au niveau de l'épine iliaque antérieure et inférieure, se trouve ta cavité de nouvelle formation, constituée par un lissu conjonctif feutré, assez mince; en dedans, la cavité cotyloïde déshabitée, qui présente la forme d'un triangle dont la base est tournée en dedans, vers le trou obturateur, et le sommet on haut et en dehors, vers l'épine iliaque antérieure et inférieure. Dans l'arrière-fond de cette cavité est situé le ligament rond, assez épais, infiltré de graisse. Du côté droit (côté non opéré), les muscles ont été sectionnés

et disséqués jusqu'à leurs insertions, ce qui a permis de mettre à nu la capsule articulaire. L'articulation, dans sa position et ses rapports, ne semble pas différer beaucoup d'une articulation normale; cependant elle parait située un peu plus en dehors qu'elle ne le devrait. Immédiatement en dehors du trou obturateur, là où devrait exister la tête fémorale, on constate une légère dépression; l'extrémité supérieure du fémur est plus externe.

La capsule est partout complète; nous l'ouvrons en avant, au moyen d'une incision longitudinale, obliquement dirigée de l'épine iliaque antérieure et inférieure vers la base du grand trochanter. Sur cette première ligne oblique, nous en faisons tomber une seconde perpendiculaire, de manière à la transformer en incision cruciale. Nous mettons ainsi à découvert la tète déformée, mais dans un sens différent de celle du côté gauche. Elle est déprimée à son côté interne, et présente une forme oblongue; son grand axe vertical est plus étendu que l'axe transversal ; le ligament rond fait défaut. La cavité cotyloïde, normale, est en partie comblée par

le coussinet adipeux. Mais la tête fémorale est subluxée sur le bord postérieur de la cavité cotyloïde, qui est déprimée en ce point; pour répondre à la crête saillante formée par ce bord, la tête du fémur présente une dépression très nettement visible sur le dessin ci-dessus (voyez fig. 281).

Il est intéressant de comparer, d'un côté à l'autre, les dimensions de la tête fémorale. A gauche (côté de la luxation complète), la tête du fémur mesure 24 millimètres dans le sens vertical, 20 millimètres dans le sens transversal; la largeur de l'extrémité supérieure du fémur, du point d'insertion du ligament rond au côté externe du grand trochanter, est de 5 centimètres. A droite (côté de la luxation incomplète), les diamètres de la tête mesurent 26 millimètres dans le sens vertical, 32 millimètres dans le sens transA'ersal ; la largeur totale de l'extrémité supérieure du fémur est de 55 millimètres. On voit, par là, que, dans toutes ses parties, l'extrémité supérieure du fémur est moins développée du côté de la luxation complète.

Cette pièce est particulièrement intéressante, en ce qu'elle montre, associés sur une même malade, une luxation complète et un déplacement incomplet. Ce n'est pas à dire que fatalement ce déplacement incomplet dût arriver à se compléter; toutefois, la déformation de la tête fémorale, la dépression du rebord cotyloïdien postérieur, l'absence du ligament rond, sont autant de malformations qui permettent de comprendre par quelles phases passe fréquemment l'articulation, avant d'arriver à la luxation complète.

Les observations que nous venons de citer, et les dessins qui y sont annexés, montrent que, le plus souvent, la luxation tend à se faire en arrière et en dehors, dans la fosse iliaque externe. Cependant on a cité des cas exce[)tionnels, dans lesquels le déplacement existait en a,vant. Lorenz mentionne un cas de Tourtual * relatif à un fœtus mort-né, de sept mois, présentant des malformations multiples. Dans ce cas, la luxation existait en bas et en avant; la tête du fémur reposant sur la branche ascendante de l'ischion, à son point d'union avec la branche descendante du pubis. Ridlon a vu un cas où la luxation existait en avant sur le pubis; Phelps a rapporté deux observations du même genre *.

1. Tourtual, Ueber anqehorene Abweichunqen in (1er ContiguilCU des Knochensystems. Munster, 1834.

2. Phelps, Congénital dislocation of thc hip; in Ttansact. of the American Orlhop Associât. y li* session, 1891.

Mais ce sont là des faits tout à fait exceptionnels : dans Timniense majorité des cas, la luxation tend à se faire en haut et en dehors, dans la fosse iliaque externe. La tète fémorale peut occuper, dans ce sens, des positions différentes. Parfois la luxation se fait presque directement en haut, la tôte du fémur venant alors se placer au voisinage de Tépine iliaque antérieure et inférieure. Dans d'autres cas, la tète remonte plus haut et plus en dehors, au niveau de Tépine iliaque antérieure et supérieure. Un troisième degré, c'est celui dans lequel la tête osseuse, abandonnant Tépine iliaque, se porte plus haut et plus en arrière, au point de se rapprocher de la crête iliaque elle-même. Enfin, on pourrait regarder comme représentant le quatrième degré de la lésion les cas où la tète fémorale, s'avançant plus en arrière dans la fosse iliaque externe, en môme temps qu elle se porte en bas, se rapproche de la grande échancrure sciatique. Comme on le voit, dans ces évolutions successives, la tète du fémur décrit un arc de cercle concentrique à la cavité cotyloïde, mais d'un plus grand rayon. Mais il s'en faut de beaucoup qu'il y ait là une évolution fatale pour ainsi dire; en d'autres termes, la tête fémorale est loin de passer, dans tous les cas, par les différents stades que nous venons d'indiquer. Il peut se faire qu'elle reste solidement fixée au voisinage de l'épine iliaque antérieure et inférieure, ou encore dans la partie antérieure de la fosse iliaque externe. Les conditions dans lesquelles s'établit la néarthrose jouent à cet égard le rôle le plus important.

Jl peut se faire, en effet, que la tête fémorale, par son contact intime avec l'os iliaque, détermine un certain degré d'irritation aboutissant à une ossification partielle des tissus fibreux, d'où la constitution d'une capsule entourée d'un rebord osseux, qui fournit à l'extrémité supérieure du fémur un point d'appui solide. C'est ce qu'on Aoit parfois à la partie antérieure de la fosse iliaque externe, au voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure. La tête fémorale est solidement fixée en ce point, et la luxation n'a pas tendance à s'aggraver. Dans d'autres cas, la tête de l'os est beaucoup plus avancée dans la fosse iliaque externe; la capsule articulaire s'est laissée peu à peu distendre, elle est considérablement amincie, au point même de pouvoir se rompre. Tout se passe alors comme dans les luxations traumatiques; la tête fémorale arrive en contact direct avec le périoste de la fosse iliaque. Celui-ci, irrité par les frottements auxquels il est soumis pendant les

MALADIKS CONGKSITALES ])V MEMBRE INFÊRIEIR

mouvements du membre, sécrèle une couelie usscusc de dmdvpj formation. Il en réi^ulte la production d'une cavïU- do rcrepti* à )>arois osseuses, ^ui fournit à lu It^to un point d'appui soliJ De pareils faits ne sont pas douteux: J. Guéri», S^dillut, Pihto. en ont cité des exemples; mais ils n'en sont pas moins Pxreplini iiels, et on n'a pas le droit de ronipler ,sur la production At c^ phénomènes dans l'évolution hnhitiielle des luxations conjJiéDiUks-'a

aliDn du l>«uiD ûutt le en précMea ipltiis «I ipliii. Un» l[gno p«r|><Hiiliciit>irK i iHtt lD«g«loi (Km

HoiiiKicATioss m COTÉ uu BASSIN. — Dans les luxations iloi les ailes iliaques sont redressées, tandis que les lubôrosilAs 4-* l'isrhion sont déjetées en dehors. Il en résulte un It^ger apUttssf^ ment transversal du détroit supérieur, tandis que le détruit înlé« rieur est élargi. Dans lu luxation unilatérale, la moitié du baMÎf^ répondant à la luxation est repoussée en dedans; il en résulte nue asymétrie du bassin et une diminution du diamètre oblique ia cflté op|Kisé. On jugera bien de cette déformation du bassin, «i jetant les veux sur la tifrure ci-jointe, qui représente le "

l«^îy

dans le cas de luxation double, complète à gauche, incomplète à droite, dont nous avons précédemment donné la description. On voit que toute la moitié gauche du bassin, répondant à la luxation complète de la hanche, est moins développée que la moitié droite.

Etat des aniscLES péri-articulaires. — Des déplacements aussi considérables que ceux que nous avons notés dans les luxations congénitales ne se produisent pas sans entraîner des modifications importantes du côté des musles qui vont s'insérer du bassin sur le fémur. Tous ces muscles, en effet, par suite du relâchement qui résulte de la modification survenue dans leurs insertions, sont susceptibles de se rétracter et de constituer des obstacles qui viennent encore ajouter aux difficultés de la réduction. Déjà cet état des muscles avait attiré l'attention de Dupuytren ; rendant compte de Tautopsie d'un malade, il dit : « Les fesses étaient molles et flasques, ce qui s'expliquait par le rapprochement d'insertion des muscles grands fessiers, et par leur état de relâchement. Le moyen fessier était au contraire distendu et soulevé, le petit fessier détruit; le pyramidal, au lieu d'être placé obliquement comme dans l'état normal, était sur un plan tout à fait horizontal; les muscles gémeaux et carré étaient distendus, les adducteurs raccourcis*. »

J. Guérin, Brodhurst ont insisté sur cette rétraction des muscles péri-articulaires, et ils en ont déduit la nécessité de pratiquer la ténotomie sous-cutanée de ces muscles, pour obtenir la réduction des luxations congénitales. De son côté, Hoffa a repris cette idée, et elle l'a dirigé dans le traitement de ces luxations par la méthode sanglante. « Les muscles qui entourent l'articulation, dit-il, sont notablement rétractés, c'est-à-dire tous ceux dont les points d'insertion au fémur se sont rapprochés de l'insertion au bassin; autrement dit, non seulement ceux qui vont du grand trochanter au bassin, mais encore ceux qui ne font que passer au-devant de l'articulation dans leur trajet du bassin au fémur*. »

Du reste, comme l'a fait observer Lorenz', la rétraction porte bien plus sur les muscles allant du bassin au fémur que sur les muscles trochantériens. Les grands fessiers sont relâchés;

1. Dupiiylrcn, De la luxation originelle des fémurs; in Leçons orales de clinique chirurgicale, t. 111, p. 207, 4833.

2. HofTa, Conlribution au traitemenl opératoire des luxations congénitales de la hanche, Revue d'Orthopédie, i89l, p. 26.

3. LorenZy Pathologie und Thérapie der angeborenen IIûftvet*renku7ig, 1895, p. 45 et suivantes.

KiRMissoN. — Maladies chirurg. 40

dans quelques cas, nous avons pu voir se tendre les faisceaux moyens du moyen fessier, pendant les tentatives faites pour abaisser la tète fémorale. Mais c'est surtout sur les adducteurs que porte la rétraction; on les sent se tendre comme une corde résistante à la partie interne de la cuisse, pendant les tentatives de réduction.

Les fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, couturier, psoasiliaque, tenseur du fascia lata, grand droit antérieur de la cuisse, sont parfois aussi le siège d'une rétraction manifeste, mais moins prononcée que celle des adducteurs. Enfin, les muscles partant de la tubérosité de Tischion, biceps, demi-tendineux, demi-membraneux, peuvent être également rétractés, et former des cordes saillantes sur les parties latérales du creux poplité, dans les cas où il existe une flexion plus ou moins marquée de l'articulation du genou. Du reste, cette rétraction des muscles, qui parfois est assez considérable pour constituer un obstacle insurmontable à la réduction, est un phénomène secondaire, qui se montre seulement au bout d'un certain temps. En effet, chez les jeunes enfants, la rétraction musculaire fait défaut, et le membre possède une grande mobilité.

Symptômes. — Ce qui frappe surtout dans l'étude des luxations congénitales de la hanche, c'est l'uniformité de leur histoire. Quand on a bien étudié au point de vue clinique l'une de ces luxations, on les connaît toutes, pour ainsi dire. En s'informant des antécédents, on apprend le plus souvent que, ni la grossesse, ni l'accouchement, n'ont été marqués par aucune particularité spéciale. Les interventions chirurgicales, les accouchements par le siège, ne sont pas plus fréquents en pareil cas que dans la majorité des accouchements, ce qui ruine l'hypothèse d'après laquelle la luxation serait due à des tractions intempestives exercées sur les membres inférieurs, au cours d'un accouchement difficile. Ce qui achève de renverser une semblable théorie, c'est que le plus souvent, au moment même de la naissance, et pendant longtemps encore, on ne constate rien d'anormal du côté de l'articulation de la hanche. Et ce n'est pas seulement sur nos malades pauvres des hôpitaux que pareille remarque peut être faite, mais encore dans les milieux les plus riches, là où la nouvelle accouchée et l'enfant sont entourés des soins les plus nombreux et les plus attentifs. On accordera bien que si, ni les parents, ni les gardes-malades, ni les accoucheurs, ni les médecins, ne voient rien d'anormal du côté de

la hanche, c'est qu'il n'y a de ce côté aucune déformation apparente. Deux fois seulement, parmi les nombreuses observations recueillies à notre consultation, la difformité avait été reconnue au moment même de la naissance. Dans Tune de ces observations, relative à une fillette de onze ans, portant une double luxation congénitale, il est dit que la difformité a été remarquée à Tàge de trois semaines. Dans le second cas, celui d'une petite fille de trois ans, présentant une luxation congénitale du côté gauche avec un raccourcissement de trois centimètres, on avait noté un peu de raccourcissement au moment même de la naissance. Pour moi, le diagnostic le plus hàtif qu'il m'ait été donné de faire jusqu'ici, c'est celui d'une petite fille de quatre mois, qui présentait une luxation congénitale de la hanche droite avec un raccourcissement de un centimètre.

Ainsi donc, ce que l'enfant apporte le plus souvent en naissant, c'est moins une luxation qu'une anomalie de l'articulation coxofémorale; ce n'est pas, à vrai dire, un déplacement, mais plutôt une tendance au déplacement. Le fait clinique n'avait pas échappé à notre maître M. Verneuil, et c'est cela justement qui l'avait conduit à une théorie erronée, à savoir que les prétendues luxations congénitales ne seraient autre chose que des luxations paralytiques.

Le plus souvent, les parents ne remarquent rien d'anormal jusqu'à ce que l'enfant fasse ses premiers pas, et presque toujours il commence à marcher fort tard, vers l'âge de dix-huit mois ou deux ans. Ce qui nous montre bien que l'afTection n'est congénitale que par son origine, et se produit seulement après la naissance, sous l'influence de la marche et de la station, c'est que le raccourcissement s'accentue avec les années. Dans notre mémoire de 1894 *, nous avons porté notre attention sur ce côté particulier de la question. En étudiant nos notes à cet égard, nous voyons, disions-nous, que, sur 28 observations portant sur des enfants de dix-huit mois à quatre ans, il en est 24 dans lesquelles le raccourcissement n'a pas excédé 1 centimètre à 1 centimètre et demi; trois fois seulement il a atteint 2 centimètres ; enfin, dans un cas, il a été de 5 centimètres. Dans les 18 cas portant sur des enfants de quatre à dix ans, 3 fois seulement le raccourcissement mesurait 1 centimètre ou 1 centimètre et demi; dans 4 cas, il était de 2 centimètres; 9 fois, il a atteint de 2 centimètres et demi n 3 cen-

1. Kirniisson, Coniribulion à Pélude de la pathogénie et du traitement des luxations congénitales de la hanche. Revue (VOrihopédie, 1894, p. 186.

timètres. Dans un cas, nous trouvons noté un raccourcissement de 4 centimètres; une fois, le raccourcissement atteignait 6 centimètres. Si maintenant nous examinons les malades de dix ans et au-dessus, nous trouvons comme mesure du raccourcissement, une fois 3 centimètres; 2 fois, 4 centimètres; une fois, 6 centimètres, chez une jeune fille de douze ans. Le raccourcissement atteignait 10 centimètres chez une jeune femme de vingt-sept ans; nous l'avons même vu mesurer 12 centimètres, chez une jeune fille de treize ans. Il est donc bien évident que la difformité préparée par les altérations anatomo-pathologiques, existant du côté de la jointure au moment de la naissance, se complète et s'exagère sous l'influence de la marche et de la station, sous l'influence des progrès de l'âge, qui augmente le poids du corps et la charge transmise à l'articulation coxo-fémorale par les parois du bassin . Dernièrement encore, nous avions sous les yeux un exemple évident de cette marche spéciale à la luxation congénitale. Une petite fille de onze ans nous était présentée par ses parents pour une double luxation congénitale de la hanche des plus prononcées; la tête fémorale, symétriquement placée des deux côtés, atteignait presque la crête iliaque. Cette enfant a commencé à marcher à vingt et un mois; à l'âge de deux ans, elle a été présentée à notre collègue M. Jules Simon, puis, plus tard, à M. de Saint-Germain. Ce qu'il y a de particulièrement intéressant dans ce cas, c'est que la famille m'a soumis les consultations données par nos deux collègues. M. Jules Simon parle d'abord de dandinement pendant la marche, puis de subluxation; à trois ans, M. de Saint-Germain dit : double luxation congénitale de la hanche. Aujourd'hui je pourrais dire : double luxation congénitale, du degré le plus prononcé. N'est-il pas intéressant de noter les éta[)es successives par lesquelles a passé cette enfant examinée par des médecins compétents, pour aboutir aujourd'hui à une énorme difformité?

Ceci étant dit sur la marche et l'évolution de la luxation congénitale, voyons maintenant quels en sont les symptômes.. Mais ici il est absolument indispensable d'établir une subdivi- 'sion, suivant que nous avons affaire à une luxation simple ou double, le tableau symptomatique étant essentiellement différent dans les deux cas.

a). Luxations unilatérales, — Ce qui domine dans la luxation unilatérale, c'est le raccourcissement, et, par suite, la claudication. Quand le malade marche, on voit le tronc en masse s'inflé-

chir du côté lic la luxation; il y a en même temps un mouvement de torsion du bassin, qui porte en avant l'épine iliaque liu côté sain. Le raccourcissement esl-il très prononcé, par pxenipie de

5 fi fi cenlimMres, on voit )e malade, pour rétablir l'équilibre, mettre son pied en équinisme(voypï! tig. 283). Au contraire, appuiet-ïl sur le sol par toute l'étendue de la plante du pied malade, il est obligé, pour rétablir l'équilibre du bassin, de fléchir fortement le membre sum, comme on le voit sur la figure ci-jointe. Quant

à la position du membre inférieur, elle varie suivant le siège occupé par la tête fémorale. La tête est-elle remontée très haut et en arrière dans la fosse iliaque externe, le membre se place dans Tadduction associée à une flexion légère (voyez fig. 283); au contraire, la tête est-elle beaucoup moins engagée dans la fosse iliaque externe, reste-t-elle, par exemple, à peu de distance de répine iliaque antérieure et supérieure, le membre peut conserver alors la position rectiligne; mais on voit se produire en pareil cas un abaissement du bassin, qui lui-même a pour conséquence une inclinaison latérale de la colonne vertébrale, qui prend l'attitude d'une scoliose, dont la convexité répond au côté malade. Nous disons qu*il s'agit ici d'une attitude scoliotique, et non d'une scoliose vraie; c'est là d'ailleurs un point sur lequel nous reviendrons bientôt, en parlant des rapports entre la scoliose et la luxation congénitale.

Une autre circonstance qui est capable d'influer sur la claudication, en dehors de l'étendue du raccourcissement et de la position plus ou moins vicieuse occupée par la tête fémorale, c'est l'état même de la pseudarthrose. Dans un certain nombre de cas, en efiet, il s'agit d'une néarthrose extrêmement lâche; à chaque pas, la tête fémorale remonte, il semble que le bassin va s'effondrer, et la claudication est extrêmement prononcée. Ailleurs, la néarthrose est solide et, grâce à la contraction musculaire, le mala/le peut en grande partie masquer sa diflbrmité.

Voyons maintenant ce qu'apprend l'examen du malade pratiqué dans la position horizontale. Tout d'abord il permet de constater et de mesurer l'existence du raccourcissement. Pour cela, il importe de donner au bassin une position rigoureusement horizontale; les deux épiiies iliaques étant bien au même niveau, les membres inférieurs placés dans une position symétrique, intermédiaire entre l'adduction et l'abduction, h l'aide d'un ruban métrique on mesure l'espace compris entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et la pointe de la malléole externe. Le raccourcissement déterminé par le mode de mensuration précédent, on [)eut encore le vérifier par l'ascension du grand trochanter. Plaçant la |)ulpe du doigt immédiatement au-dessus du grand trochanter des deux côtés, on constate que celui du côté malade est situé bien au-dessus du grand trochanter du côté sain. Cette ascension du grand trochanter s'apprécie encore en déterminant les rapports du sommet du grand trochanter avec la ligne

de Nélaton, c'est-à-dire la ligne allant <le l'épine iliaque antérieure et supérieure à la tubérosité de l'ischion, dans la position de demi-flexion du membre. Eniin, on a la preuve directe de la

luxation en palpant entre les doigts la tète fémorale, tandis qu'avec l'aiiire main, on imprime à la cuisse de petits mouvements alternatifs de rotation en dedans et en dehors. On sent également la tête se mouvoir dans la fosse iliaque externe pendant

les mouvements de flexion et d'extension de la cuisse sur le bassin; il est aisé de constater que, pendant ces mouvements, la tête fémorale ne décrit pas des mouvements de rotation sur elle-même, mais bien un arc de cercle dont le centre est au niveau de la cavité cotyloïde. Par la palpation de la région inguinale, il est aisé de constater, à la base du triangle de Scarpa, un vide dans le point où devrait se trouver, à Tétat normal, la tête du fémur. Enfin, dans les cas où la tête est très avancée dans la fosse iliaque externe, loin de Tépine iliaque antérieure et supérieure, le malade, pour ramener les membres inférieurs au parallélisme, imprime au bassin un mouvement de rotation, autour de Taxe transversal, mouvement qui se passe dans l'articulation sacro-vertébrale, et qui produit Tensellure; mais, dans la luxation unilatérale, cette ensellure est beaucoup moins marquée qu'on ne le voit d'ordinaire dans la luxation bilatérale.

b). Luxations bilatérales. — Ici l'aspect général du malade est tout autre; les troubles de la marche sont également différents. Pour peu que la difformité soit très caractérisée, le malade paraît très petit pour son âge. Mais on est immédiatement frappé du contraste qui existe entre le développement de la moitié supérieure et celui de la moitié inférieure du corps. Le torse est bien développé, mais il semble que le bassin pénètre à la manière d'un coin entre les membres inférieurs, et tende à les écarter. De là, le raccourcissement apparent des membres inférieurs, et, au contraire, l'excès de longueur apparente des membres supérieurs, dont l'extrémité terminale vient répondre parfois au niveau de l'articulation du genou. Dans les cas où la tète du fémur a subi, dans la fosse iliaque, une ascension considérable, on la voit parfois se dessiner sous la peau. Dans ces cas également, le malade imprime à son bassin une rotation très marquée autour de l'axe transversal, portant en bas et en avant les épines iliaques antérieures et supérieures, en haut et en arrière les deux tubérosités de l'ischion. Il peut alors y avoir une ensellure considérable, comme chez les malades dont nous donnons ici le dessin. Ce mouvement se passe dans l'articulation sacro-vertébrale : En rendant compte de l'autopsie d'un vieillard de soixante-quatorze ans, atteint de double luxation congénitale, Dupuytren appelle l'attention sur cette mobilité extrême de l'articulation sacro-vertébrale. « II existait en outre, dit-il, une mobilité extraordinaire dans l'articulation du sacrum avec la dernière vertèbre lombaire; en

pressant sur le membre inférieur et lixant le bassin, la colonne exécutait un mouvement de redressement d'un pied environ. Le relâchement seul du cartilage a été reconnu la cause de celte mobilité singulière '. > Quand ce mouvement de renversement du bassin de haut en

bas et d'arrière en avant est extrêmement prononcé, le malade, pour remettre le tronc dans l'équilibre, est obligé d'imprimer un mouvement de flexion plus ou moins marquée aux articulations du genou. On en jugera bien, en jetant les yeux sur les figures

iriginelte des fémurs, in Leçoru oraleide elinique ehirw-

Ii34 MALADIES CONGENITALES DU MEMBRE INFERIEU»

ci-joînies, en particulier sur celles qui représentant les malai]<*fl vus (le profil. Ils sont repliés sur eux-mêmes en forme Je Z, pour ainsi ilire; le tronc et les cuisses représentant deux lignes paral-

lèles, obliquement tliri^^ées en bas et en avant. C'est dans ces cas uû les cuisses sont Qéchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses, que les muscles partant de la lubérositi- de l'ischion sont raccourcis, comme nous l'avons nott" h jiro|ins de l'anutomit^'

pathologique. Ils se rétractent pour s'adapter à leur position nouvelle et peuvent constituer de sérieux obstacles au redressement. En môme temps que les membres inférieurs se placent dans l'attitude générale de demi- flexion, il y a tendance à l'adduction de plus en plus marquée de la cuisse sur le bassin. Celui-ci, avons-nous dit, pénètre à la manière d'un coin entre les membres inférieurs ; au fur et à mesure que ce mouvement de pénétration du bassin entre les membres inférieurs s'accentue, les deux têtes fémorales sont écartées l'une de l'autre. Les fémurs prennent une direction de plus en plus oblique en bas et en dedans ; en d'autres termes, les cuisses se placent dans une position de plus en plus marquée d'adduction, telle, chez un certain nombre de malades, que les genoux s'entre-croisent l'un au devant de l'autre, pendant la marche. Nous avons même vu une jeune fille, chez laquelle cet entre-croisement continuel déterminait une excoriation par usure de l'épiderme, à la partie supérieure et interne du tibia.

Dans tout ce qui précède, nous avons supposé le malade immobile, dans la station debout. Examinons-le maintenant pendant la marche. A peine se met-il en mouvement que nous sommes frappés de sa démarche caractéristique. Dans les cas les plus légers, c'est un balancement, un dandinement particulier du tronc; c'est, en un mot, la démarche classique en canard. Plus tard, ces oscillations alternatives de gauche à droite et de droite à gauche s'accusent encore davantage; le tronc oscille entre les membres inférieurs à la manière d'un pendule. Une plicature profonde se dessine alternativement dans chacune des régions lombaires, et peut en imposer pour une déviation primitive du rachis. Plusieurs fois j'ai vu des malades atteints de luxation congénitale qui m'étaient adressés sous la rubrique de déviations de la colonne vertébrale.

Si maintenant nous faisons coucher le malade, nous constatons, comme dans les cas de luxations unilatérales, l'absence de la tête fémorale dans le point (ju'elle devrait normalement occuper. Il y a, à ce niveau, une dépression plus ou moins manifeste. Rien n'est plus facile, au contraire, que de sentir la tête se déplacer sous les doigts dans la fosse iliaque externe, soit pendant les mouvements de rotation imprimés à la cuisse, soit en décrivant un arc de cercle pendant les mouvements de flexion et d'extension. Ces mouvements sont d'ailleurs limités; do très bonne heure, l'abduction est diminuée; quand on veut l'exagérer, on

sent se tendre les adducteurs sous forme de corde, à la partie supérieure et interne de la cuisse. Plus tard, les mouvements de flexion et d'extension sont eux-mêmes limités dans leur amplitude, et cette limitation est en rapport avec la rétraction musculaire, portant à la fois sur les fléchisseurs, psoas iliaque, droit antérieur, couturier, et sur les extenseurs, muscles s'insérant à la tubérosité de l'ischion.

Un point sur lequel on a discuté, c'est celui de savoir s'il est possible, facile même, par des tractions exercées sur les membres inférieurs dans la luxation congénitale, d'imprimer à ces membres une augmentation de longueur. C'est là l'opinion formulée par Dupuytren ; d'après lui, le malade étant couché, on peut allonger ou raccourcir à volonté les membres affectés. < Il suffit, dit-il, pour les allonger, d'exercer de légères tractions sur l'extrémité des fémurs, et, pour les raccourcir, de les refouler vers le bassin; or, si l'on prend la crête de l'os des îles et le sommet des trochanters pour terme de comparaison, on peut aisément s'assurer que la tête du fémur subit, dans ces expériences, un déplacement qui s'étend depuis un jusqu'à deux et même trois pouces '. »

Pour moi, quelque soin quej'aie mis à étudier ce point particulier de la question, sur les nombreux malades que j'ai pu examiner, je dois dire qu'il m'a été impossible de vérifier l'assertion émise par Dupuytren. Je serais bien plutôt disposé, d'après ce que j'ai vu, à renverser la proposition formulée par le célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu. C'est dans un très petit nombre de cas seulement que j'ai pu imprimer à la tête fémorale un mouvement d'abaissement notable. Si, dans les cas habituels, on fixe solidement le bassin, pendant qu'un aide exerce une traction sur les membres inférieurs, il est facile de reconnaître que le membre n'augmente pas réellement de longueur. Une autre manière de vérifier le même fait consiste à appliquer les doigts sur le grand trochanter pendant les tractions exercées sur le membre; on constate aisément que le grand trochanter ne s'abaisse pas pendant la traction ; et inversement, au moment où celle-ci est supprimée, on ne noie aucun mouvement d'ascension de l'os. J'ai répété ces expériences un si grand nombre de fois, sans aucun parti pris, sans autre souci que celui de rechercher la vérité, que je ne crains pas de maintenir à cet égard les conclusions que j'ai déjà formulées pré-

i. Voyez Dupuytren, loco citaloy p. 224.

cédemment, bien qu'elles soient en contradiction avec Topinion de la majorité de mes collègues. Je ne suis pas, du reste, le premier à formuler une pareille manière de voir; on la trouvera très nettement exprimée par Bouvier. Voici, du reste, comment s'explique à cet égard cet auteur : « Dupuytren a dit, et en cela consiste sa deuxième erreur, que je vous ai déjà indiquée, que, lorsque le sujet affecté de pseudarthrose est couché, pour peu qu'on tire sur le membre luxé, on ramène la tête du fémur au même niveau que la tête du côté opposé; on peut ainsi, dit-il, lui faire parcourir sur Tilium un espace de un, deux ou trois pouces. Longtemps on a cru Dupuytren sur parole. Il ajoute qu'en refoulant la cuisse de bas en haut, on fait parcourir à la tête fémorale un trajet inverse, parallèlement à l'axe du corps. On est revenu aujourd'hui de cette erreur, que je crois avoir été un des premiers à signaler.

« Voici un premier sujet chez lequel la différence de longueur des deux membres abdominaux est considérable. Si j'exerce une forte traction sur le membre luxé, le trochanter s'abaisse à la vérité, mais en même temps le bassin est entraîné, en sorte que ses rapports avec le sommet du fémur n'ont pas changé. C'est là ce qui a trompé le célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu, et lui a fait croire au glissement de la tête fémorale. Si nous prenons la précaution de fixer le bassin à l'aide de la main appliquée contre la tubérosité sciatique, l'abaissement du trochanter n'a plus lieu.

« Cet autre enfant a une pseudarthrose simple, héréditaire, de la hanche droite; la mère était affectée d'une double luxation. Par des mouvements inverses, j'abaisse ou je relève le niveau de la rotule droite ; mais ici encore c'est le bassin qui produit, par son inclinaison, l'allongement et le refoulement apparents. Ne voulant pas m'en rapporter uniquement à une conviction basée sur plusieurs années d'observations, j'ai prié M. Guersant, chirurgien de notre hôpital, d'examiner ces deux enfants, et, afin de « réduire la résistance aux parties fibreuses, nous avons fait usage du chloroforme. Les muscles ont été mis dans un relâchement complet; néanmoins mon collègue n'a pu obtenir l'allongement du membre luxé *. »

On nous pardonnera une citation aussi longue, mais on ne

1. Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de Vappareil locomoteur; pseudarlhroses coxo' fémorales f p. 133.

MALADIES CONGENITALES Dt' MEMBRE INFERIETn

sQuniil mieux dire, el le morceau valait d'être cit<^ cl

reste, il y u plus ici qu'une «guestion de symptômes. On comfnti4.

en efTet, que cette Tacilité plus ou nmins ^andc d'aliaîsM-mrnt'If

la télc ait une importance considérable, au point de vue île U ficilitt

ou des difficultés qu'on éprouve h oblenir la riSdurlioii. C'i-tl un

jioint sur lequel nous devrons longuement revenir à propu» i»

traitement.

Mais, on a vu, dans ce qui précède, que, parlant dr la possibiHlr de l'abaissement de la tùle fémorale, BouviiT la refranle ocnuDt la deuxième erreur commine dans l'étude île la question pu Dupuytreii. Quelle est donc la première erreur h laquelle hil allusion Bouvier? C'est le sens dans lequel se fait In rutalioadu membre inférieur dans la luxation cunf^énitale. Enrore, â l'bw actuelle, les opinions sont partagées k cet égard; il t^st dM* nécessaire que nous y insistions. Parlant de la rolalion du memb'*' Bouvier ajoute : * Ici parait la première erreur de Dupuytppw Suivant ce chiruigien. Ist rotation aurait lieu en dedaii», taa^ qu'au contraire elle s'cfTeclue plus généralement en defaur»; U rotation en dedans ne se rencontre qu'exceptionnellement dan»''" cas (l'attitude vicieuse. Souvent une légère nexîuii [leniiaiieiil'' i* la cuisse accompagne la rotation du membre en dehuriî '. *

Il nous semble que, dans cette question de lu rotation du memlx* dans la luxation congénitale, on aurait tort de pn-mtre [larli il'un'' façon absolue, soit pour ceux ipii pensent que la rotafiuo m (■(I constamment en debors, soit pour ceux qui croient k la fn^wW' plus grande de lu rotaliun en dedans. C'est là question de de^'' de variété même du déplacement. Dans tous les cas, en effet. <* la tète reste voisine de l'épine iliaque antérieure et aupérifU"' dans ceux même où, remontée plus baut dans la fusse iliif''* externe, la tête reste parallèle à la direction qu'elle duU oocnp*' normalement, c'est-Ji-dîre son extrémité libre tournée en t'"^ le grand trocbanter reganlanl en arrière, l'ultitudc qui doiDÙ"c'est la rotation en dehors. Au contraire, si l'extrémilé supénc'"* du fénjur tout entière a subi un mouvement de renverse»** d'jirriére en avant, portant le grand trocbanter en avant, la. "j du fémur en arrière, le membre se place dons la rotaliuiv dedans, t'.'est dans ces cas surtout qu'on voit se prodiiû flexion des membres inférieurs. Bouvier nous semble «li