I. Bouvier, Ltfoiu eUniquet, etc., p. ISO

pas dans la vérité, en disant que la flexion légère de la cuisse se rencontre, associée à la rotation en dedans. En somme, la rotation dans les deux sens peut s'observer dans la luxation congénitale, suivant la période à laquelle est arrivée la difformité.

Dans tout ce que nous avons dit jusqu'ici sur la luxation congénitale bilatérale, nous avons supposé que la déformation était égale et symétrique des deux côtés. Mais ce serait se faire une étrange illusion que de croire qu'il en soit ainsi dans tous les cas; en réalité, chez beaucoup de malades, le déplacement est plus avancé et le raccourcissement plus prononcé d'un côté que de l'autre. C'est surtout du côté gauche qu'on rencontre habituellement les lésions les plus prononcées, absolument comme nous l'avons signalé déjà pour le double pied bot varus équin congénital. Il en résulte des oscillations inégales du tronc, beaucoup plus prononcées du côté vers lequel le déplacement est le plus accentué ; il en résulte aussi une inclinaison de la région lombaire de la colonne vertébrale, prenant l'attitude d'une scoliose dont la convexité est tournée du côté du membre qui présente le maximum de raccourcissement. En un mot, la déviation rachidienne est semblable à ce qu'on voit dans la luxation unilatérale. Ce défaut de symétrie entre les deux membres inférieurs se rencontre assez souvent dans les doubles luxations congénitales; dans nos mensurations, il nous arrive fréquemment de rencontrer une différence d'un ou deux centimètres entre la longueur des deux membres. Le bassin suit naturellement la déviation de la région lombaire du rachis. C'est ce qu'on voit très nettement sur la figure que nous donnons ici (voyez fig. 289). Des deux membres inférieurs, c'est le gauche qui est le plus court; la colonne lombaire représente une scoliose à convexité tournée à gauche. Le bassin s'incline également vers la gauche, le sillon interfessier s'incline à gauche par son extrémité supérieure. En même temps, le bassin subit un mouvement de torsion autour de son axe vertical, portant en avant l'épine iliaque antérieure et supérieure, du côté opposé à celui vers lequel le bassin est abaissé.

Notons, en terminant, l'atrophie musculaire souvent très prononcée sur les membres atteints de luxation congénitale. Quand celle-ci est unilatérale, il en résulte un contraste frappant entre les deux membres inférieurs. La saillie que dessine, au côté externe de la hanche, le grand trochanter est beaucoup plus marquée du côté malade. Dans les luxations bilatérales, l'amaigrisse-

ment des membres inférieurs contraste parfois avec le développement du tronc et des membres supérieurs.

Marche et pronostic. — Déjà, à propos des symptômes, nous avons indiqué la marche habituelle aux luxations congénitales, passant inaperçues au moment même de la naissance, et ne devenant apparentes que quand Tenfant fait ses premiers pas. L'affection peut donc être dite congénitale, au même titre que certaines autres qui, souvent, ne se manifestent que longtemps après la naissance; ainsi les kystes dermoïdes, ainsi les hernies inguinales. Ce qui est congénital dans ces deux cas, c'est, pour les kystes, renclavemont d'un bourgeon ectodermique qui donnera plus tard une tumeur; pour les hernies inguinales, c'est la persistance du canal vagino-péritonéal qui livrera passage à l'intestin. De même, ici, la malformation de l'articulation coxo-fémorale existe seule au moment de la naissance; la luxation vraie ne se produit que plus tard, sous l'influence de la marche et de la station. Mais nous avons déjà suffisamment insisté sur ce point; nous n'avons pas besoin d'y revenir ici. Ce que nous voulons noter, c'est l'a^ravation progressive du mal qui s'accentue avec les années. D'abord située au voisinage de l'épine iliaque antérieure et inférieure, un peu au-dessus et en dehors du point occupé par la cavité cotyloïde, la ,tête passe graduellement dans la fosse iliaque externe; elle s'y engage de plus en plus, au point de se rapprocher de la crête iliaque. Enfin, dans un déplacement plus marqué encore, elle s'abaisse au point de se rapprocher de la grande échancrure sciatique. II y a là, en un mot, une évolution semblable à celle que décrit la tète fémorale dans les luxations traumati(iues. Au fur et à mesure que; la position ocxupée par l'extrémité supérieure du fémur se modifie, l'attitude du membre elle-même se transforme. D'abord rectiligne et dans la rotation en dehors, la cuisse se place dans une flexion de plus en plus prononcée, au fur et à mesure que la tête fémorale se rapproche de la crête iliaque. Enfin, lorsque cette dernière se rapproche de la grande échancrure sciatique, le membre se place dans une flexion forcée, à laquelle se joint la rotation en dedans. Cette évolution peut du reste s'accomplir de façon difl'érente suivant les cas. Parfois elle se fait graduellement, peu à peu, sous l'influence des années, à mesure que le poids du corps augmente la surchai^e des membres inférieurs. Dans d'autres cas, la transformation s'accomplit tout d'un coup, d'une façon analogue à ce qui se

passe dans les luxations traumatiques. Jusque-là la fonction s* accomplissait assez bien, la position des deux membres inférieurs était assez symétrique, quand, sans aucune cause traumatique, sans autre raison appréciable que la distension progressive et Tamincissement de la capsule, la position d'un des deux membres se modifie et s'aggrave tout d'un coup. La tête qui reposait sur la face externe de l'os iliaque par sa moitié postérieure, le grand trochanter dirigé en arrière, pivote tout d'un coup autour de son axe vertical; elle décrit, en un mot, un véritable mouvement de culbute qui porte son extrémité libre en arrière et le grand trochanter en avant. En même temps le membre se place dans une flexion extrême, associée à l'adduction et à la rotation en dedans. Nous rapporterons ici deux exemples de cette transformation subite au cours d'une double luxation congénitale :

Le premier est relatif à une jeune fille de douze ans, atteinte d'une double luxation congénitale de la hanche. Ce qu'il y a de particulièrement intéressant chez cette enfant, c'est que la position des deux membres inférieurs est loin d'être symétrique. A gauche, la tête fémorale est située assez haut, dans la fosse iliaque externe, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Le membre est placé dans la flexion à Go** environ sur le bassin; à cette flexion est associé un certain degré de rotation en dehors. Le grand trochanter est remonté à 5 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton. A droite, la flexion se fait à angle aigu, à 70® environ, elle est combinée à une adduction telle que le genou vient couper la cuisse du côté opposé vers la partie moyenne. La ligne médiane du corps passant par l'ombilic croise cette même cuisse droite au-dessus de sa partie moyenne. La tête du fémur droit pointe dans la fosse iliaque externe, à peu de distance de la grande échancrure sciatique.

L'enfant étant debout, et prenant point d'appui sur le membre inférieur droit, il se produit une obliquité considérable du bassin, dans laquelle l'épine iliaque antérieure et supérieure droite se place à 10 centimètres lu -dessus de la gauche, et sur un plan antérieur h cette dernière. Dans cette attitude, le genou gauche est fléchi, et la hanche droite fait une saillie énorme.

Pour prendre point d'appui sur le membre inférieur gauche (ce que la malade exécute difficilement), elle est obligée de placer le pied droit en équinisme complet, prenant point d'appui sur les

KiRMissON. — Maladies chirufg. 41

orteils. L'enfant ne marche qu'avec la plus grande difflculté, en entre-croisant les genoux.

Ce qui nous intéresse tout particulièrement, c'est que le D' Cassaigne,qui nous présente cette malade, nous affirme qu'il Ta constamment suivie depuis sa naissance. Elle a commencé à marcher h seize mois, et elle a toujours présenté le dandinement caractéristique, la démarche de canard. Mais, en somme, elle marchait assez bien, quand s'est produit brusquement, il y a trois mois, le mouvement de culbute du membre inférieur droit, qui a placé ce membre dans une flexion extrême jointe à l'adduction, amenant une aggravation considérable dans les troubles fonctionnels.

Dans un second cas, nous avons pu observer une évolution semblable qui nous a forcé à intervenir chirurgicalement sur la hanche gauche.

Il s'agit d'une petite fille de dix ans atteinte d'une double luxation congénitale de la hanche. Elle a commencé à marcher à vingt mois, et immédiatement elle a présenté la démarche caractéristique, en canard. Elle n'a subi aucun traitement, et son état est resté le même jusqu'à ces deux derniers mois. C'est alors que, subitement, et sans cause connue, il s'est produit à gauche une aggravation considérable, résultant de la bascule subie par l'extrémité supérieure du fémur, portant le grand trochanter en avant et la tête fémorale en arrière.

Actuellement l'état est le suivant : à droite, le membre est dans une attitude normale; à gauche, il est dans la demi-flexion, combinée à l'adduction et à la rotation en dedans. Les membres étant mesures dans cette attitude, on trouve comme longueur 64 centimètres à droite, 63 à gauche. L'enfant, étant debout, présente une double déviation, à la fois autour de l'axe transversal et autour de Taxe vertical, telle que l'épine iliacfue antérieure et supérieure du côté droit est plus élevée et sur un plan antérieur à la gauche. La marche est rendue très difficile par l'entre-croisement des genoux; c'est cette circonstance qui nous a enga,:ré à intervenir chirurgicalement sur la hanche gauche.

Ainsi donc, il est, dans la luxation congénitale, des stades ou périodes successives, que l'on peut comparer aux périodes admises pour la commodité de l'étude, dans l'évolution de la coxalgie. Si l'on admettait une semblable division, on pourrait dire que la première période est celle dans laquelle la tête fémorale est en avant, au voisinage do l'épine ilia([ue antérieure et

inférieure; la seconde, celle où la tête s'avance davantage dans la fosse iliaque, se rapprochant de la crête iliaque; la troisième, celle dans laquelle la cuisse, se plaçant dans un mouvement de flexion forcée, jointe à Tadduction, la tête du fémur arrive au voisinage de la grande échancrure sciatique. Que, du reste, cette évolution se fasse lentement, au lieu d'avoir lieu tout d'un coup, comme nous l'avons supposé jusqu'ici, toujours est-il qu'elle ne se fait pas d'un pas égal sur les deux membres. De là, l'inégalité de longueur des deux membres inférieurs, et l'inégalité des oscillations du bassin, dans un très grand nombre de luxations congénitales bilatérales.

Ce serait du reste une erreur de croire que cette évolution, sur laquelle nous insistons ici, ait quelque chose de fatal dans la luxation congénitale. Pour continuer la comparaison que nous avons faite avec la coxalgie, de même que cette dernière aflection n'évolue pas toujours (tant s'en faut) vers la suppuration, de même aussi, on peut voir le déplacement, dans la luxation congénitale, s'arrêter à l'une ou l'autre des étapes que nous avons indiquées. C'est ici surtout la solidité de la pseudarthrose qui intervient pour limiter le déplacement.

Il peut se faire, en eflet, que la tête fémorale reste solidement fixée en avant dans le voisinage de Tépine iliaque antérieure et inférieure, et que la luxation n'ait aucune tendance à s'aggraver. Dans les cas même où le déplacement est beaucoup plus marqué, où la tête se rapproche de la crête iliaque, par exemple, bien que la déformation soit très considérable, la fonction n'est pas toujours nécessairement mauvaise. Nous retrouvons ici la distinction, toujours importante à faire en chirurgie orthopédique, entre la forme et la fonction. Tel malade chez lequel la déformation est énorme, peut avoir un état fonctionnel satisfaisant. C'est ainsi qu'en 1895, à propos de la discussion sur le traitement de la luxation congénitale, j'ai montré à la Société de chirurgie un jeune garçon de quinze ans, présentant une luxation congénitale double. Chez lui, disais-je, la démarche est presque normale; ce garçon peut faire de très longues courses, et cependant il présente une ensellure énorme et une déformation caractéristique, résultant de la présence des deux têtes fémorales en un point très élevé de la fosse iliaque *.

î. Voyez Kirmisson, Bull, et mém. de la Soc. de chir.y 1896.

Ainsi donc, le pronostic dépendra en grande partie de Tétai des muscles et de la solidité de la néarthrose. Tel malade, avec une déformation considérable, marchera d'une manière satisfaisante; tel autre, avec un déplacement beaucoup moindre, se fatigue rapidement et est incapable de faire une longue course.

En ce qui concerne les fonctions génitales chez la femme, le pronostic ne présente pas de gravité. Les déformations du bassin sont assez minimes pour ne pas apporter de gène à raccouchement; tout au plus, la flexion considérable jointe à Tadduction rend-elle difficiles les rapports sexuels.

Complications. — La première, et la plus fréquente, c'est l'arthrite. Souvent, en eflet, il arrive que les malades (des adultes surtout) accusent des douleurs dans leur néarthrose. Quand on en cherche la cause, on reconnaît l'existence de frottements, de craquements plus ou moins rudes, plus ou moins abondants. Il arrive aussi parfois que la tuberculose s'empare de ces néarthroses, comme elle s'empare d'articulations normales; et nous avons pu voir des coxalgies grefi(ées sur des luxations congénitales.

Une autre complication, c'est la scoliose, dont l'interprétation prête à discussion*, et mérite d'être étudiée d'une manière spéciale.

Des rapports de la luxation congénitale avec la scoliose. — Rien ne parait plus simple tout d'abord que la relation à établir entre les luxations congénitales de la hanche et la scoliose. S'agit-il d'une scoliose unilatérale, le bassin s'incline vers le membre qui est le siège du raccourcissement; de même, l'articulation sacro-vertébrale et la région lombaire forment au-dessus d'elle une courbe dont la convexité répond au côté de la luxation. La luxation est-elle bilatérale, mais avec inégalité du déplacement sur chacun des membres inférieurs, on comprend que la même déviation se produise du côté de la région lombaire de la colonne vertébrale, et par le même mécanisme. Mais, dans les luxations congénitales doubles, si les deux membres ont la même longueur et que le bassin reste horizontal, on comprend moins bien le développement de la scoliose, et cependant, même dans ces conditions, on peut la rencontrer.

Mais revenons aux cas que nous avons supposés tout d'abord, à ceux de luxation unilatérale, avec inclinaison du bassin du côté malade. Est-ce bien de scoliose vraie qu'il s'agit en pareil cas?

Sans doute, on voit bien le segment lombaire de la colonne vertébrale former une courbe à convexité dirigée vers la lésion de la hanche; mais il suffit le plus souvent de rétablir l'équilibre du bassin, en surélevant le pied du côté malade, pour voir disparaître toute incurvation rachidienne. Il s*agit donc là en réalité d'une simple scoliose d'attitude. Quant à la scoliose vraie, celle qui se caractérise par une voussure de la région lombaire d'un côté avec voussure de la région dorsale et soulèvement de l'omoplate du côté opposé, celle, en un mot, où il existe des déformations osseuses, indépendantes de la position occupée par le malade, elle est en réalité fort rare dans la luxation congénitale. La question est donc infiniment plus complexe qu'elle ne le paraissait au premier abord.

Déjà, dans notre mémoire de 1894 *, nous nous sommes préoccupé de ce côté de la question. Nous pouvons répéter ici ce que nous disions alors ; car l'expérience ultérieure n'a fait que nous confirmer dans notre opinion.

Nous comptions à ce moment quatre-vingt-deux observations de luxations congénitales, sur lesquelles il existait seulement cinq scolioses avec déformation osseuse. De ces cinq scolioses, trois existaient en même temps qu'une luxation unilatérale, deux étaient associées à des luxations doubles.

Dans un premier cas, celui d'une jeune fille de douze ans, une luxation congénitale de la hanche droite s'accompagnait d'une scoliose dorsale à convexité droite. Chez une jeune fille de treize ans et demi, présentant une luxation unilatérale gauche avec un raccourcissement de 3 centimètres, il existait une scoliose à double courbure, convexité dorsale supérieure gauche, lombaire droite. Si, dans les deux cas précédents, on peut mettre la scoliose sur le compte de la luxation congénitale, il ne saurait en être de même dans le troisième cas que nous allons rapporter. C'est celui d'une petite fille de deux ans et demi, chez laquelle une luxation unilatérale droite, déterminant un raccourcissement de 1 centimètre, s'accompagnait d'une scoliose dorsale inférieure gauche. Mais ici, la scoliose ne saurait être regardée comme d'origine statique, car il est noté dans l'observation que la déformation scoliotique a fait son apparition bien avant que l'enfant commençât à marcher. Dans les deux derniers cas qui nous restent à

1. Rirmisson, Contribution à Télude de la pathogénie et du traitement des luxations congénitales de la hanche, Revue d* Orthopédie , 1894, p. 197.

citer, la scoliose était associée à une double luxation congénitale. Dans Tun d'eux, celui d'une fillette de huit ans, il existait en môme temps qu'une double luxation congénitale, une scoliose dorsale à convexité droite; mais la même enfant portait également un genu valgum du côté gauche, lié à une laxité anormale des ligaments du genou; de sorte que la scoliose pouvait aussi bien être mise sur le compte de l'abaissement du bassin produit par le genu valgum que sur celui de la difformité des hanches. Dans le second cas, la double luxation congénitale s'accompagnait, chez une jeune lille de treize ans, d'une scoliose dorsale à convexité droite.

En résumé donc, la scoliose vraie, avec déformations osseuses, se montre rarement comme complication de la luxation congénitale. Ce qu'on observe le plus souvent, c'est une simple scoliose d'attitude, en rapport avec l'inclinaison latérale du bassin. Et ceci montre une fois de plus quelle est la véritable nature de la scoliose; il ne suffit pas, pour la créer, d'une simple attitude vicieuse. La meilleure preuve, c'est que cette attitude vicieuse peut être conservée pendant de longues années, pendant dix et quinze ans, sans qu'il s'y joigne de déformations osseuses. Pour que ces déformations se montrent, il faut autre chose; il faut une altération primitive du système osseux.

Diagnostic. — Quand elle est définitivement constituée, la luxation congénitale de la hanche est en réalité facile à reconnaître. II est, on peut le dire, peu d'affections qui présentent un ensemble aussi frappant.

Le déhanchement caractéristique dans la luxation double, la claudication dans la luxation unilatérale, la présence constatée de la tôte dans la fosse iliaque, son absence à la base du triangle de Scarpa, le déplacement du grand trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton, sont autant de signes qui ne laissent aucun doute sur l'existence de la luxation.

Pourrait-on confondre la luxation congénitale avec la luxation paralytique? Comme nous l'avons déjà fait observer, le sens même du déplacement peut servir à distinguer l'une de l'autre les deux affections. Dans la paralysie infantile, en effet, c'est le plus souvent en avant, sur le pubis, que se fait la luxation; tandis que, dans la luxation congénitale, le déplacement de la tôte fémorale a lieu, dans l'immense majorité des cas, dans la fosse iliaque. D'ailleurs, si, dans la luxation congénitale, le membre est le plus

souvent atrophié, nous avons noté soigneusement, à propos de l'anatomie pathologique, qu'il n'y avait pas de paralysie musculaire. L'existence même de cette paralysie fait que le membre est beaucoup plus flasque, beaucoup plus facile à déplacer en tous sens dans la paralysie infantile; dans la luxation congénitale, l'attitude vicieuse du membre est beaucoup plus fixe. Enfin, les commémoratifs même pourront, dans bon nombre de cas, mettre sur la voie. Dans la luxation congénitale, en eflet, les parents nous apprennent que l'enfant a marché tard, et tout de suite, il a mal marché. Au contraire, dans la paralysie infantile, l'examen des antécédents nous apprend que l'enfanta marché à l'âge habituel; chez lui, la marche s'eflectuait normalement, lorsque, subitement, il a été pris d'un accès de fièvre, à la suite duquel ont commencé les troubles de la marche et de la station. Voici, par exemple, quelques cas tirés des registres de notre consultation des Enfants- Assistés, où il nous a été possible, grâce à l'étude des antécédents, de faire le diagnostic : c'est d'abord une petit<^ fille de huit ans et demi, atteinte d'une luxation de la hanche gauche. La mère nous affirme qu'à l'âge de seize mois, l'enfant marchait très bien; à ce moment, elle fut obligée de s'en séparer, et c'est seulement quand elle la reprit, à quatre ans, qu'elle constata la claudication. De même aussi, chez une autre petite fille de six ans et demi, il est noté que la claudication débuta à quatre ans et demi; ce n'est pas ainsi que les choses se passent dans la luxation congénitale.

Voici encore un cas dans lequel l'étude des antécédents m'a permis de porter le diagnostic de luxation paralytique. 11 s'agit d'une petite fille de sept ans présentant une luxation de la hanche droite; chez elle, le raccourcissement mesure 1 centimètre. La cuisse droite et la région fessière correspondante sont atrophiées. Le grand trochanter est remonté de 1 centimètre au-dessus de la ligne de Nélaton. La tète du fémur est mobile à la partie supérieure de la fosse iliaque externe. Lorsque l'enfant est venue au monde, on n'a rien remarqué d'anormal du côté de la hanche; à neuf mois, elle a commencé à marcher, donc de très bonne heure, et, à cette époque, il n'y avait pas de claudication. C'est seulement à l'âge de dix-huit mois que l'enfant a commencé à se dandiner en marchant; à trois ans, l'imperfection de la marche était encore peu sensible, et, depuis lors, elle s'est accentuée progressivement. Cette évolution des phénomènes permet d'exclure l'idée d'une luxation congénitale.

Pour ce qui est de la coxalgie, il ne saurait y avoir de doute; Tankylose qui accompagne la luxation spontanée, la douleur, les cicatrices d'abcès, sont autant de signes qui différencient les luxations dues à la coxo-tuberculose des luxations congénitales. La difficulté n'existe que pour les tuberculoses surajoutées à une luxation congénitale; ici, le diagnostic peut être fort difficile; nous n'avons guère pour nous guider que les commémoratifs, qui nous renseignent sur l'état antérieur de la jointure.

Nous avons supposé jusqu'ici qu'il s'agissait de luxations entièrement constituées; et, nous le répétons, en pareil cas, le diagnostic ne présente pas naturellement de difficultés sérieuses. Où les difficultés existent, et elles sont considérables, c'est quand il s'agit de dépister pour ainsi dire, chez les tout jeunes enfants, les premiers indices de la malformation coxo-fémorale, qui, si on l'abandonne à elle-même, aboutira tôt ou tard, à une déplorable infirmité. C'est d'un diagnostic hàtif que dépendra un traitement bien dirigé. Nous ne saurions donc attacher trop d'importance à l'étude du diagnostic chez les très jeunes enfants. A ce moment, la vraie question qui se pose, c'est celle du diagnostic différentiel entre la luxation congénitale et le rachitisme. Que de fois ne m'est-il pas arrivé de voir se présenter à ma consultation des petits enfants offrant le dandinement habituel à la luxation congénitale? Notre première idée était que nous avions affaire à un cas de cette natui^; et cependant l'examen local des articulations coxofémorales, en nous démontrant que, des deux côtés, la tête fémorale était rigoureusement à sa place, nous obligeait à abandonner cette manière de voir.

La difficulté devient plus grande quand le racliitisme ne se manifeste pas seulement ])ar la débilité générale du système musculaire, et la laxité des ligaments, mais qu'il porte son action sur l'articulation coxo-fémorale. Sans doute, je crois qu'on a passablement abusé, en Allemagne surtout, dans ces dernières années, de la fameuse incurvation du col fémoral sous l'inûuence du rachitisme. Bien que je l'aie recherchée avec le plus grand soin dans tous les cas, je suis loin de l'avoir rencontrée aussi souvent que nos collègues étrangers. Je crois que, dans bon nombre de cas, on n'a pas su éviter la confusion avec la luxation congénitale. Mais ce n'est pas là une raison pour en nier l'existence. Dans un cas comme dans l'autre, il y a ascension du grand trochanter audessus de la ligne de Nélaton ; mais dans l'incurvation rachitique

du col fémoral, il est facile de s'assurer que la tête est restée en place, et que le centre des mouvements articulaires répond bien à la cavité cotyloïde, ce qui n'existe pas dans la luxation congénitale. Mais il est des cas, dans lesquels, indépendamment de toute incurvation anormale du col fémoral, le rachitisme provoque des lésions articulaires, craquements, mobilité extrême de l'articulation coxo-fémorale, saillie anormale de la tête au pli de l'aine. On comprend qu'en pareil cas, on puisse être très embarrassé pour déterminer s'il s'agit là d'altérations purement rachitiques, ou bien si l'on n'a pas affaire à une malformation primitive de l'articulation, devant aboutir plus tard à la luxation. Il faudra tenir compte bien évidemment de la présence ou de l'absence d'autres signes imputables au rachitisme, et, aussi, de l'évolution de la maladie.

Il est encore une cause d'erreur dont la source est une inégalité congénitale de longueur entre les deux membres inférieurs. Un enfant de quelques mois, mort dans notre service, nous en a offert un bel exemple. Ce petit enfant était atteint d'un plegmon septique du cou auquel il a succombé. Mais l'inégalité de longueur des deux membres inférieurs constatée chez lui avait frappé mes internes, qui me prièrent de l'examiner spécialement à ce point de vue. Tout d'abord, je crus à une luxation congénitale; mais il me fut possible de constater que la tête fémorale était bien en place, le grand trochanter sur la ligne de Nélaton. Force nous fut donc de conclure à une inégalité congénitale de longueur des membres inférieurs. L'autopsie est venue confirmer notre diagnostic, mais sans nous en fournir l'interprétation.

Le cas le plus caractérisé d'inégalité de longueur des membres inférieurs que j'aie rencontré, c'est celui d'une petite fille de vingt mois, pour laquelle j'ai été consulté à la fin de septembre 1893. A l'âge d'un an environ, l'enfant a commencé à marcher, et immédiatement on s'est aperçu qu'elle boitait. En effet, chez elle, le membre inférieur droit présente un raccourcissement de 3 centimètres i/2 environ, portant, en presque totalité, sur le fémur. On trouve, par la mensuration, 33 centimètres 1/2 à droite, 37 centimètres à gauche. L'articulation coxo-fémorale est tout à fait normale; il n'existe aucun indice de luxation congénitale. D'autre part, le grand trochanter du côté malade est exactement à la même distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure que celui du côté opposé. Il n'y a donc pas d'ascension du grand trochanter, et, par suite, pas de modifications de courbure du col fémoral. Je

MALADIES CONGENITALES DU HEMBRB IKPËHrEUR

dois (lire que l'enfjint a élé examinée a ntôrieu rement par mon -^ ''•"*"

lègue, M. Jalaguior, et que son diufiniistic a Hir oxacteincn^*^^ '''

mômo (jue le mien, absence Je luxation congénitale, mrcoDPLi^-^ rr""*-

meiit du membre inférieur droit, sans que, du reste,

sions en préciser l'origine. L'aecoucheinenl a nécessité une v

sion : mais rien n'indique qu'il y ait eu uno fracture du féiniir. •

ne constate aucune trace de cal, aucune courbure anormale

l'os ; y aurait-il eu un décollement épiphysaire? C'est là une simf

bypotbèse.

Il est encore un diagnostic sur lequel je demande la permïssi^^»^ iriiisisler, en ce qu'il est fort intéressant au point de vue de patliogénie des symptômes; je veux parler du diagnostic cdItiluxation congénitale et l'atrophie des fessiers. On sait, en effe-^^^" que Trendelenburg a interprété par I "affaiblissement de* niuwl»^^— ^"^ fessiers, la démarche caractéristique dans la double luxation cmm^'^ génitale. Le fait suivant semble venir à l'appui de cette opinion en décembre J8i)0, j'ai vu pour la première fois un petit g»iv><t ^ " alors âgé de deux ans, qui présentait la démarche caraeléristiqo^^;^ en canard, absolument comme dans la lioiitde luxation cnngrnt- — ^ talc, Cependant, des deux côtés. la télé fémorale était dans 1»^^ cavité cotyloïde, et dans ses rapporta normaux avec le ba&sin; ^mais il existait une atrophie énorme des fessiers, dont l'aclion • était suppléée par les sacro-lombaires et les carrés des lumbiit.

J'ai ]m suivre cet enfant; en 18y2, je l'ai revu pour la secondr fois; à ce moment, il s'était produit un raccourcissement de I rentimètre aux dépens de la cuisse gauche, toujours sans luxatiou.

En avril 189o, l'inégalité de longueur entre les deux membre» inférieurs s'était encore accusée; le raccourcissement du côlè gauche mesurait 3 centimètres, toujours sans luxulitm. Nous notons, en plus, une tendance à h) scoliose lombaire à ccnvexilé gauche, avec courbure de compensation en sens inverse k la ■'égion dorsale.

Le 12 novembre 1893, je revois cet enfant; la situation e»l A peu prfts la même. Nous notons toujours l'absence de luxation rt un raccourcissement de 3 centimètres à gauche. Le grand f^^ssier du cCli droit est revenu h un volume normal; le grand fessier gauche est beaucoup plus plat, beaucoup plus Hasqui'; le gmi»>l trochantcr fuit, de ce côté, une saillir- anormale à la partie externe de lu hanche. — J'apprends que le père de cet enfant est &y|khilitique. Faut-il voir là une relation avec l'atrophie musculaire pré-

senlée par Tenfaiit? Je Tignore; mais le point sur lequel je voulais insister, c'est le diagnostic entre cette atrophie musculaire primitive des fessiers et la luxation congénitale, tant est identique le déhanchement pendant la marche dans les deux cas.

Traitement. — Déjà, au début de cette étude, nous avons noté que les chirurgiens avaient tenté autrefois la guérison des luxations congénitales, mais que, découragés des efforts inutiles faits dans cette voie, ils en étaient arrivés à abandonner la maladie à elle-même, jusqu'à ce que, tout près de nous, des tentatives nouvelles aient été entreprises. Ce serait un véritable déni de justice que de ne pas rappeler les essais faits par nos devanciers; il est important pour nous de les connaître, afin de ne pas tomber dans les mêmes errements.

Les premières tentatives thérapeutiques furent faites par Jalade- Lafond et Duval ; nous les trouvons relatées, soit dans la thèse de Caillard-Billonnière, élève de Dupuytren, soit dans les Leçons cliniques de Dupuytren lui-même *. Ces auteurs eurent recours à l'extension continue; mais il s'agit là de tentatives fort incomplètes, et il est fait mention seulement dans leurs observations d'améliorations, et non de guérisons. Plus tard, en 1835, ces mômes tentatives furent reprises par Humbert (de Morley) et Jacquier. Mais les résultats de ces auteurs ont été contestés par Pravaz; d'après lui, Humbert n'aurait pu obtenir de réduction vraie; il n'aurait fait que transformer la luxation en fixant la tête du fémur dans la grande échancrure sciatique '.

De son côté, Pravaz reprit les tentatives de ses devanciers; il communiqua ses résultats à l'Académie de médecine en 1838 et 1839, et, plus tard, il les consigna dans un travail spécial, basé sur 19 observations. Le travail de Pravaz fut soumis à l'examen d'une commission académique, au nom de laquelle Gerdy fit un rapport favorable. Toutefois les conclusions de ce rapport furent contestées par Bouvier qui n'admit pas la réalité de la réduction.

La méthode conseillée par Pravaz était d'une application fort lente, les résultats en étaient incertains. Les tentatives faites par

\. Voyez Caillard-Billonnière, Sur les luxations onginelles ou congénitales des fémurs. Thèse de doct., Paris, 1828, n' 233; et Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, l. HT, p. 248.

2. Humbert et Jacquier, Essais et observations sur la manière de réduire les luxations spontanées et symplomaliques de Varticulation iléo- fémorale, méthode applicable aux luxations congénitales et aux luxations anciennes par causes externes, Paris, 1833.

les auteurs (|ui, comme i. Guérîti ', Uouvicr ', Urodhurst ', joE^ reiit aux manœuvres de réduction lu Lénotomif^ soiiit-cutan^, ^ tèrenl à l'élat isolé, el ne Orenl pas naître lu irun vie: lion dansesprits. Aussi en vint-on à cette conclusion formulée di^^s le J»^ ■* par Dupuytren en 1826, à savoir (|Uon se trouvait lu en pr^**- * d'une maladie incurable. La seule conduite â tenir parut IViofr-^ d'un traitement palliRtiF, consistant dans le port d'une ceint^M pourvue de godets, dans lesquels viennent se loger les lite« fén^ raies, et qui, par la pression qu'ils exercent sur ce» sûll osseuses, s'op[iosent à leur ascension et à l'aggravation de U dff formitf'. En somme, on était arrivé au scepticisme et au décourij ment complet, et il a fallu la venue de la méthode anliaepli<|i pour susciter des tentatives nouvelles. Grâce à ranlîseplie, on pas craint de faire des réductions sanglantes. Mais en mémo tvi: que les méthodes sanglantes, une métliode nouvtdle faisait apparition; c'est celle qui consiste à tenter la réduction exten)[ fanée, en un seul temps, sous le chloroforme, comme l'a propti le professeur Paci {de Pise). De sorte qu'à l'heure ucluclle. nou nous trouvons en présence de trois méthodes distinctes :

1° La méthode sanglante;

2" La méthode non sanglante de réduction cxtemporaiiée;

3° La méthode de réduction lente, ou méthode fronraise.

Nous les passerons successivement en revue, dans TurOre que nous venons d'indiquer,

1° Rédl'ction i>ar la uéthode sAMiLANTE, — L'iilée première, qin a présidé h l'introduction de cette métliode, est hien simple : par une opération sanglante, libérer la tête fémorale do toutes l«a attaches qui la retiennent dans une position anormale, l'abaiurr suFlisamment pour la mettre en reg-ard de la cavité colylolde désliahîtée; si celle-ci ne présente pas une profondeur suHIswile pour loger la téfe du fémur, l'excaver h la gouge, et terminer Topération un faisant la réduction. Mais quelle que simple que toit l'opération dans son but, elle n'en est pas moins hardie, luil MOl grands les obstacles qui s'opposent l't son exécution. Aussi n'estce pus par elle qu'ont débuté les interventions sanglantes. Hueler proposa tout d'abord de faire lu resection de la tête fémorale, puis de détacher, du côté du fémur et du bassin, deux lambeaux

I. J. Guerin, Reebtrcliei lur lu liLcalioiu toaginitaltt, llil.

1. Buuviiïr, leçon§ cliniqutf sur Us maladiea de Pappareil tocomoltar, IHU, p. 13*.

3. Brodhunl, Lttiurtton orlhopsdic Sargery, IM7e, i* filiUoo, p. tU.

périostiques qu'on suturerait Tun à l'autre, de manière à obtenir une néarthrose solide. Ce plan ne fut, du reste, jamais mis à exécution *. Kœnig fit cependant une opération qui s'en rapproche beaucoup, et qui consiste également à détacher de l'os iliaque un lambeau ostéo-périostique qu'on rabat au-devant de la tête du fémur, de façon à lui fournir un point d'appui, et à s'opposer au • mouvement de réascension de la tête fémorale. Il est impossible de formuler une opinion sur l'opération de Kœnig; car le premier de ses malades succomba quelques semaines après l'opération, à la scarlatine, le second opéré fut enlevé quatre mois après l'intervention, par la diphtérie. Toutefois l'autopsie montra, dans ce dernier cas, qu'il existait déjà un relief osseux pouvant s'opposer au déplacement de la tête du fémur *.

Il est encore une opération imaginée contre la luxation congénitale de la hanche, c'est la résection de la tête du fémur. Pratiquée pour la première fois par Rose et par Reyher, elle a été vulgarisée surtout par Margary (de Turin), qui l'a pratiquée six fois. Son exemple a été suivi par bon nombre de chirurgiens, parmi lesquels nous citerons en Italie, Lampugnani, Motta, Raffo, de Paoli, Postempski; Ogston, en Angleterre; Heussner, Schûssler et Lucke, en Allemagne; en France, Vincent et Mollière. D'après la statistique établie par un assistant de Ilofla, Rosenfeld ', l'opération avait été pratiquée 27 fois jusqu'en 1890, dont ^l fois pour des luxations doubles. Sur ce nombre, 25 fois les malades ont pu être suivis. Les résultats sont loin d'être satisfaisants. Des 1 malades opérés pour des luxations doubles, il en est 3 qui marchent mal, malgré l'usage d'une canne; les 4 autres marchent pas-r sablement, mais en s'aidant d'une canne également. En somme, dans aucun cas de luxation double, on n'a réussi, par la résection, à obtenir une guérison complète.

Les résultats sont un peu meilleurs en ce qui concerne les luxations simples. Sur 16 malades de cette catégorie qui ont pu être suivis, il en est un seul, un opéré de Motta, qui pouvait marcher pendant toute la journée sans fatigue; 2 d'entre eux pouvaient marcher aisément pendant un temps allant jusqu'à une heure et demie. Chez 5, la marche était améliorée, 2 avaient besoin d'un soutien; 6 d'entre eux boitaient, ou même marchaient plus mal

i. Hïieter, Klinik (1er Gelenkkrankheiten, 1870.