Kônig, Ijehrbuch der speciellen Chirurgie, 1889, t. HI

3. Rosenfeld, Milnchener med, Wochenschrifty 1890, p. il5 et 435.

qu'avant ropération. D'après cela, on peut compter 3 résultats satisfaisants, S médiocres et 8 mauvais.

C'est précisément l'insuffisance de ces résultats qui a conduit M. Hoffa à pratiquer une opération nouvelle. Sa première opération a été faite le 6 juillet 1889. Il en fit successivement deux autres, et, l'année suivante, il fit connaître ses résultats au dixneuvième Congrès allemand de chirurgie, puis au Congrès international de Berlin (août 1890). Hoffa part de ce principe que la rétraction des parties molles péri-articulaires constitue le principal obstacle à la réduction; aussi se propose-t-il de désinsérer tous les muscles trochantériens. Après désinsertion de ces muscles, on réussit toujours, dit l'auteur, jusqu'à Tàge de dix ans environ, à replacer la tête du fémur dans sa cavité de réception. Toutefois, même après avoir remis en place la tête fémorale, on peut rencontrer des difficultés à placer le membre dans l'extension complète, difficultés tenant à la rétraction des muscles qui s'insèrent à l'ischion, biceps, demi-tendineux, demi-membraneux. Aussi, chez les enfants qui ont dépassé la sixième année, Hoffa conseille-t-il de faire la section des tendons de ces muscles dans le creux poplité. Il peut môme être utile de faire la section souscutanée du fascia lata.

Voici comment l'auteur décrit son opération : Le malade étant couché sur le côté sain, l'articulation est ouverte au moven de l'incision de Langenbeck. La capsule et tous les muscles trochantériens sont désînsérés, et rextrcmité supérieure du fémur est dénudée en totalité; le ligament rond, quand il existe, doit être extirpé. A l'aide de l'index gauche enfoncé dans la plaie, le chirurgien va rechercher la cavité cotyloïdo, et, en se guidant sur ce doigt, il prati([ue avec la gouge l'évidement do cette cavité. A l'aide de tractions convenables, la tète est remise en place; les débris exubérants de la capsule sont réséqués, et la plaie est tamponnée avec la gaze iodoformée. Dans ses premières opérations, Hoffa avait pratiqué des sutures à étages; mais, comme il a observé des accidents de rétention, il a renoncé à la suture. Après l'opération, les petits enfants sont placés dans une gouttière ; chez les malades plus ûgés, on emploie Textension continue. Quand il s'agit d'une luxation double, on peut, dit Hoffa, opérer les deux cotés dans la même séance. Les enfants sont maintenus au lit pendant quatre à six semaines; après (juoi, ils commencent à marcher avec un appareil de soutien.

Dès le mois de mai 1892, M. Lorenz (de Vienne), qui avait mis en pratique Toperation de Hoffa, et n'en avait pas obtenu de résultats satisfaisants, a modifié la technique. Son procédé est basé sur cette considération que les muscles pelvi-trochantériens ne sont pas le siège de rétraction, et ne jouent aucun rôle comme obstacle à la réduction. Pour lui, s*il y a des muscles rétractés, ce sont les adducteurs, et surtout les muscles qui, du bassin, vont à la jambe, comme le biceps et les muscles de la patte d'oie.

De plus, M. Lorenz, désirant arriver facilement sur la cavité cotyîoïde, a fait ce qu'avait déjà pratiqué, pour les luxations traumatiques, notre collègue M. Nélaton; il a fait une incision antérieure passant entre le couturier et le tenseur du fascia lata. De cette façon, il arrive en droite ligne sur l'articulation ; puis, le cas échéant, il pratique la ténotomie des adducteurs et des muscles du creux poplité *.

Tels sont les deux procédés primitifs de M. Hoffa et de M. Lorenz. Pour l'un, incision postérieure et désinsertion des muscles pelvitrochantériens; pour l'autre, incision antérieure et ténotomie, soit des adducteurs, soit des muscles du creux poplité, ou même des deux groupes à la fois.

Il faut croire d'ailleurs que M. Lorenz n'a pas été satisfait de sa manière de faire ; car il n'a pas tardé à l'abandonner. De la partie antérieure, il a porté son incision à la partie antéro-externe ; ce qui la fait passer entre le tenseur du fascia lata et le moyen fessier.

Dans son livre récent *, M. Lorenz décrit de la façon suivante ce qu'il appelle sa méthode : il soumet ses malades, pendant plus ou moins longtemps, h l'extension préparatoire; au moment môme de l'opération, il pratique, s'il y a lieu, la ténotomie; enfin il exerce pendant l'acte opératoire lui-môme, l'extension, au moyen d'un appareil prenant point d'appui sur la table, et consistant essentiellement en une vis qui peut être graduée millimètre par millimètre d'une façon très précise. Quand il suppose que la tête est suffisamment abaissée, il tente la réduction dans la cavité cotyîoïde, artificiellement excavée. Pour moi, comme je l'ai dit déjà, je ne vois là qu'un procédé, et non une méthode nouvelle. La méthode consiste

1. Lorenz, Trailemenl opératoire de la luxation congénitale de la hanche, Centralb, fur Chir., 0 aoiH 1892; analyse par Kirmisson, in Revue d'Orthopédie, 1892, p. 469.

2. Lorenz, Pathologie und Thérapie der angeborenen Hûftverrenkung, Vienne, 1895.

MALADIES CONGENITALES DU MEURRE INPEHIECIl

à remettre, au prix dune opération sjinglanle, la têlc Ajli*-^ cavitù, et elle appartient à HofTa.

Voyons maintenant quels sont les n^siiltaU fournis par l'ïnto'vontion sanglante? M, Lorenz a fait ses premières op^-ratioiifl h ia clinique ilu professeur Albert {île Vienne), el il a eu peu à *'f« louer; sur 12 cas, il a eu 3 suppurations abondantes et 2 ni«>rt« par septicémie. Mettant ces mauvais n'-siilials sur le compte J" milieu hospitalier, il s'est tniusporté à la maison de santé i*" D' Eder (de Vienne), et là, il a pu faire H)0 opérations suce essî vc». sans perdre un seul malade, ce qui est certes un merveill*»^ succès. Ces 100 opérations ont porté sur 8i malades, car il ï a eu 16 luxations doubles.

S'ensuit-il vraiment que l'opération soit d'une bénigiiilc absut «"• Je ne le crois pas; et pour en juger, reportons-nous à In desr*^f tiondeM. Lorenz lui-même. L'auteur nous dit: « l'opératiou pa^T"'' procédé que j'indique esttellement simplequ'elle duredix miout--^*' vingt à vingt-cinq minutes dans les cas complexes. • Mais Irs^^**" portons-nous au récit détaillé des opéralions : nous trouvons fois une opération qui dure une demi-heure et au-^losat^^* trente, quarante, cinquante minutes; H fois, nous trouvons u^^"^ heure et au-dessus, et jusqu'à une heure et demie. Or. une «(«érs;:'''''^ lion de quaraiile-cinq minutes, d'une heure, est toujours cliei i^' "^ jeune enfant une opération sérieuse. Et la preuve, c'est qite, »'n'y a pas eu de mort, il y a bien eu du moins quelques complice tions. Dans un cas, M. Lorenz nous parle d'un enfant très aball par l'hémorragie; dans un autre, la température .s'est élevé*" aïK troisième jour à iO*, et l'enfant avait à peine échappé à la svpli' rémie qu'il contractait un érysipèle. De plus, grAce aux Imrtîoas considérables exercées par son appareil, il a vu se produire, clicJ un certain nombre de ses malades, des paralysies des nerfs scittiques. Dans d'autres cas, il a vu des attitudes vicieuses se produire à la suite de l'opération, et, une fois, cherchant \ nSiutre cette attitude vicieuse, il a produit une fraclure du fémur.

Voyous maintenant les résultats définitifs : Ii> fuis, )l. Lonm a observé des récidives; •! fois seulement, la luxation »'««t reproduite en arrière; 12 fois, en avanl. Il est. du reste, ini)K>rtant d'examiner à part les ri-sultats fournis par les luxalîuiu unilatérales et bilatérales.

Dan» la luxation unilatérale, ce qui prime tout le reste, c'e»lle raccourcissement et la claudication. Est-un arrivé à les suppriniM

complètement? En aucune façon; puisque 42 fois sur 68 cas, il est expressément noté dans les observations de M. Lorenz, qu'il reste un raccourcissement d'un demi, un centimètre, un centimètre et demi, et même deux centimètres.

En dehors du raccourcissement, beaucoup des malades de M. Lorenz ont conservé des attitudes vicieuses; flexion, soit seule, soit combinée à Tabduction, et le chirurgien fut obligé de recourir au chloroforme pour faire des redressements secondaires. Nous avons même vu que, dans une tentative de ce genre, il se produisit une fracture du fémur; 14 fois, il y a eu flexion simple, 11 fois flexion avec adduction, 8 fois flexion et abduction, 4 fois ankylose plus ou moins complète.

Voyons maintenant les résultats fournis par les cas de luxations doubles; 5 fois sur 16, il y a eu des résultats très défectueux. Dans un premier cas, il est resté une diflîérence de longueur d*un centimètre et demi entre les deux membres inférieurs; dans le deuxième, il y a eu récidive du côté gauche; dans le troisième, double récidive; dans le quatrième, fracture du fémur laissant une différence de longueur d'un centimètre entre les deux membres, sans compter, à droite, une flexion considérable; dans le cinquième, récidive du côté gauche.

Mais ce n'est pas tout encore. Il est un fait intéressant qui semble n'avoir pas frappé M. Lorenz. Parmi ses opérations, il en est un grand nombre qui ont trait à des enfants en bas âge. Il semblerait que, chez eux, les résultats dussent être particulièrement favorables. Or, chose imprévue, ce sont précisément ces faits qui donnent les plus mauvais résultats. Six enfants opérés à l'âge de trois ans ont fourni six récidives. Un enfant de deux ans et demi présentait, avant l'intervention, un raccourcissement d'un centimètre et demi; après l'opération, quia duré quarante minutes, le raccourcissement reste d'un centimètre, 'et l'enfant boite beaucoup. Dans l'observation XXXIX, relative à un enfant de deux ans et demi, le raccourcissement mesurait un centimètre et demi; il y a eu récidive; le bénéfice a été absolument nul. Récidive également, dans l'observation LXXYIII, chez un enfant de deux ans et demi. Dans l'observation LXXIII, enfin, le raccourcissement, qui mesurait trois centimètres, est ramené à deux centimètres, par une opération d'une heure de durée, chez un enfant de deux ans et demi.

Il semble, en somme, que, si Ton s'adresse à des enfants trop jeunes, la luxation ait tendance à se reproduire. On dirait que le

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développement, prîmitiveincnt vicrieux (ie rartinilation, ronlinu» à se faire virieusement, après comme avnnt l'opération. C'est là un résultat important à bien mettre en relief, et qui est dpnitun à nous engager à ne pas entreprendre la réduction par la mMbuit sanglante chez les enfanis trop Jeunes.

En résumé, si M. Lorenz a pu obtenir des résultats a^'aalafna dans un très grand nombre de can, s'il a eu surtout le Itonhev d'opérer 84 malades de suite, sans en perdre un seul, ce ijui i^ certainement fort beau, on ne peut s'empêcher de reconnaître qnt l'idéal est loin d'être atteint, et que l'opération laisse «nconi désirer.

Quant aux résultats de M. Hoffa, noua les trouvons cotaâfOk dans la communication récente faite par lui h l'Académie île mOtcine. L'auteur commence par rappeler que ses prcraîôre» opifttions ont été faites au moyen de l'incision [wslérieiire de Lanfrnbeck. Actuellement, il fait une incision externe, passant entre k fascia lata et le moyen fessier.

Quant aux résultats, ils ont été les suivants : H. Hoffa a proiiqw, à l'heure actuelle, 190 opérations avec 7 morts; les 6 preiiii«r« cas de mort sont survenus daus la première série d'«)>ératioiu; sur les 100 derniers opérés, il y en a une seulement.

Pour ce qui est des résultats fonctionnels, nous ne saunun» trop louer la bonne foi entière avec laquelle M. Hoffa indique les imperfections d'une méthode qu'il a eu le mérite d'inaugurer. • Ce serait, dit-il, une illusion de croire que l'opération la mieux réunie puisse rétablir des rapports absolument normaux.

■ Bien que l'articulation soit rétablie avec une cuvité cotylolilt suffisante, les malformations de l'extrémité supérieure du téWV n'en persistent pas moins. La tète fémorale est aplatie, le col manque souvent complètement, et au lieu de former uii ao^ obtus avec le corps du fémur, il forme un angle droit. C'est c qui explique la persistance d'une légère diminution de lonçwM'' du membre malade. ■

Dans la luxation unilatérale, continue HofYa, nous supprimont le raccourcissement du membre qui est nttribuable h la MtuktioO anormale de la tète fémorale au-dessus du rolyle; nous doanoosi la tète du fémur un point d'appui solide sur le bassin, et noua réliblissons les conditions de fonctionnement des muscles fc5si«n. dont les fibres ont repris leur direction normale, bans la luutioo double, l'opération supprime la lordose exagirét^.

au minimum la démarche vacillante, elle rétablit la position normale des jambes ; enfin elle permet une abduction beaucoup plus g'rande *.

Cherchons maintenant quels ont été les résultats obtenus par les autres chirurgiens qui ont pratiqué l'opération de Hoffa. Nous trouvons à cet égard des renseignements dans les comptes rendus de V American Orthopœdic AssociatioUy où la question a été discutée en 1894. M. Bradford (de Boston) a rendu compte de cinq opérations. Il a eu trois morts; un premier malade est mort do diphtérie et de septicémie; un second fut emporté par la scarlatine, le troisième a succombé à la suite d*accidents diarrhéiques et septiques. Restent deux guérisons, dont aucune n'a donné une réduction solide.

M. Gibney (de New- York) a cité 6 cas, dont 4 ont été suivis de suppurations abondantes; Tun d'eux concerne un malade opéré par Hoffa lui-même, de passage à New- York. 2 fois, le malade a succombé; 4 fois, il y a eu récidive, dont une avec ankylose; 2 fois seulement le résultat a été satisfaisant '.

En 1896, la question a été discutée par la Société de Chirurgie. Ce n'était pas, du reste, la première fois que la question se posait devant elle; déjà, en 1893, à propos d'un rapport que je fis sur une opération de Hoffa, exécutée avec succès par M. Denucé (de Bordeaux) ', nos collègues, MM. Quénu et Nélaton, avaient fait connaître les tentatives faites par eux, tentatives qui n'avaient pas été couronnées de succès.

Dans la discussion de 1896, M. Broca * a donné sa statistique personnelle, qu'il avait publiée déjà, soit au Congrès de Bordeaux en 1895, soit à l'Académie de médecine, en 1896. On la trouvera également consignée dans la thèse de son élève, M. Delanglade '. Si on lit les observations, au nombre de 39, qui sont annexées à ce travail, on constate les résultats suivants : M. Broca a perdu trois malades; 3 fois, il a vu survenir la récidive, 3 fois également, il a été dans l'impossibilité de réduire et a dû pratiquer la résection de la tête fémorale. Dans un certain nombre de cas, il

1. Ho(Ta, Traitement de ta luxation congénitale de la hanche. Académie de méde^ cine, sé&nte du 23 mars 1897; et Bulletin médical, 24 mars 1897, n"" 24.

2. Transactions of the American Orthopœdic Association, t. VII, mai 1894.

3. Denucé, Luxalion congénitale de la hanche gauche, opération de HolTa; guérison. Rapport par Kirmisson, BulL et mém, de la Soc. de chir,, 1893, p. 49.