Delanglade, loco citato, p. 169 et suivantes

est resté de la raideur de la hanche, un certain degré de flexion, dans un cas même (obs. XIV), une flexion de plus de 45^, associée à l'adduction. Quant au raccourcissement, même dans les cas les plus favorables, il a varié entre 1 et 2 centimètres. M. Delanglade lui-même, avec le concours de M. Broca, a pratiqué deux opérations qui se sont terminées par la mort; ce qui fait en réalité 5 morts sur 41 opérations, soit environ 12 p. 100.

Aux résultats de nos collègues, ajoutons maintenant nos observations personnelles. Le nombre de nos opérations est, à l'heure actuelle, de 28, sur lesquelles nous avons perdu 3 malades» soit une mortalité de 10 p. 100. Déjà j'ai fait connaître les deux premiers cas de mort; l'un d'eux a trait à une jeune fille de douze ans, chez laquelle je tentai de perforer de parti pris la cavité cotyloïde, afin d'obtenir un emboîtement plus exact de cette cavité et de la tête fémorale. Il en résulta une hémorragie abondante fournie vraisemblablement par Tobturatrice, et la malade succomba avec des phénomènes de choc péritonéal. Il n'y avait pas de péritonite suppurée; mais le sang s'était collecté sous le péritoine, l'avait décollé, et avait même transsudé de dehors en dedans, à travers les parois de la séreuse. Ainsi que je l'ai dit dans mes publications antérieures, il serait injuste de mettre ce cas de mort sur le compte de l'opération d'Hofla, puisque j'ai fait ici une chose qu'Hoffa lui-même n'a jamais conseillée ; l'insuccès est donc imputable à l'opérateur, et non à la méthode.

Nous ne saurions en dire autant des deux autres cas de mort que nous avons à déplorer; ici, c'est bien l'opération elle-même qui est responsable, et non une faute opératoire.

Le premier de ces deux malades est un enfant faible et délicat, chez lequel j'ai pratiqué l'opération suivant les indications de Hofla; nous avons creusé, chez lui, une cavité cotyloïde et nous avons produit une réduction réelle, solide, comme le montre l'examen de la pièce anatomique (V. fig. 277). Vers le troisième jour, la température s'est élevée à 40**, et, malgré tous nos soins, malgré l'antisepsie et les lavages de la plaie, l'enfant a succombé à la septicémie. L'autopsie nous a môme montré de petits abcès miliaires dans le muscle cardiaque.

Notre dernier cas de mort nous a été fourni par la dernière opération de réduction que nous ayons pratiquée par la méthode sanglante. Depuis le fait malheureux que nous venons de rapporter, nous avions pu pratiquer successivement 19 opérations sans un

seul accident. Nous avions donc repris confiance, et, d'ailleurs, le fait particulier ne nous inspirait aucune inquiétude.

Il s'agissait d'une petite fille de six ans et demi, atteinte de double luxation congénitale de la hanche, incomplète à droite, complète à gauche. L'opération pratiquée du côté gauche n'avait offert aucune difficulté spéciale; la réduction n'avait pas été très pénible ; la cavité cotyloïde avait été à peine excavée ; le cartilage seulement avait été entamé dans sa partie postérieure, ainsi que l'a démontré l'autopsie. Le lendemain de l'opération, l'enfant était dans un état très satisfaisant, il n'y avait eu aucun suintement à travers le pansement. Mais, le surlendemain, la température s'était élevée subitement au-dessus de 40"; nous ouvrîmes le pansenient; nous ne vîmes rien d'anormal. Pas de gonflement, pas de suintement à travers les drains; nous fîmes un nouveau pansement, et nous eûmes l'espoir de voir rétrocéder les accidents. Malheureusement il n'en fut rien ; à 5 heures du soir, l'enfant était prise de convulsions ininterrompues; le pouls devenait incomptable, la température s'élevait à 41", 6. Il y a de la contracture des membres supérieurs et inférieurs, de la raideur de la nuque, du grincement des dents, des convulsions des globes oculaires. On administre successivement deux lavements de chloral de 1 gramme chacun. Les convulsions durent deux heures, puis, l'enfant tombe dans le coma et succombe à 9 heures du soir, soixante heures environ après l'opération.

A l'autopsie, nous n'avons trouvé aucune lésion macroscopique capable d'expliquer la mort ; le foyer opératoire était en bon état, à peine y avait-il un peu de sang épanché dans le tissu cellulaire inter-musculaire; tous les viscères étaient sains. Nous notons seulement dans l'intestin grêle un amas formé par une douzaine de lombrics. Que notre malade ait succombé à une septicémie suraiguë, c'est ce que nous ne saurions chercher à nous dissimuler un seul instant. Quant à la cause de ce douloureux accident, nous ne saurions la préciser ; nous avions pris, dans ce cas particulier, toutes les précautions antiseptiques que nous avons l'habitude d'employer, et le fait est resté absolument isolé dans notre service.

La seule chose que nous devions faire observer, c'est qu'ici, comme dans toutes nos opérations antérieures, nous avons fait la réunion de la peau avec drainage. Or, Hoffa conseille de laisser la plaie ouverte et de la tamponner à la gaze iodoformée, justement

662 MALADIES CONGÉNITALES Dl' MEMBRE INPKRlËUlt |

pour (!-viler les accidents septicémiqufs. Ce qti*il y a <le lier, en pfTet. ilans l'étude de cette opération, c'est qu'A part Tard dent opérntoire qui m'est personnel, la cause ile la morl a too jours été lu même, la septicémie, et eela, quel que fût l'opéralruR 8i les accidents septicémîques s'étaient montrés entre les d'un seul ehirurgien, on pourrait croire qu'il y a chez lui, niiblî. exécution iiisuflisantc, des précautions antiseptiques. Hais, (10114 le répétons, tous les opérateurs ont eu des accident: dents ont revêtu une forme unique, la septicémie. Korce est doc^ bien d'avouer que nous nous trouvons ici en présence de rJrcoïkj tances particulières qui prédisposent à la septicémie ; et ces drconstances, nous les trouvons dans l'anfractuosité de la plaie, il*Ji« l'ouverture d'une grande synoviale, qui fournît parfois de laicrusité en abondance, dans la nécessité, pour le cbirurgîen, d'enlamer le tissu osseux.

Aussi voyons-nous tous les opérateurs s'efforcer d'éviter M terribles accidents septicémîques : M. Lurenz, en fuyant l'hdpiUl' où il avait eu deux décès, et en s'rnstallant dans une maison df santé particulière, où il a eu le bonheur de pouvoir faire 100 opérations consécutives sans perdre un seul malade. Hais c*esllàun moyen qui n'est pas A la portée de tout le monde; aussi le wnseil donné par HotTa, et qui consiste à laisser la plaie opéniui''' ouverte, nous semble-t-il plus pratique, et nous nous propusoW»^ le suivre, à l'avenir.

De notre côté, nous nous sommes proposé de modifier ïe Jfcédé opératoire, de façon à le rendre aussi inoffensif (lueposwWf- J'avais été effrayé en effet des résultats fournis [Mir mes 8 ["C^ mières opérations, sur lesquelles j'avais eu â déplorer 3 mort*- RéQéchissant aux facteurs de gravité dans la luxation congéniU''' j'en arrivai à penser que cette large excavation du tissu os*Wï que je réalisais, pour rétablir aussi complètement que jiossiblel* cavité cotyloïde, était un des plus grands daugers au point ileïo* de la septicémie. On sait, en effet, avec quelle facilité l'abscq)!!*}" s'opère par les vaisseaux du tissu osseux ouverts dans une plii'' Aussi, renunçant à entamer profondément le tissu usseux, judifr geai surtout mes efforts du cdté de la capsule articulaire, excisa»' autant que possible toute la jiartie de cette capsule qui forme à U tôle une cavité de réception nouvelle. Mon but. en agissant ainit e.st de mettre directement en contact la léte du fémur avec lo» iliaque liii-niéine, de mauière ù. provoquer la format

néarthrose solide, dans les cas où une réduction complète n'est pas possible. Ce qui, en eflet, comme nous Tavons déjà dit à propos de Tanatomie pathologique, difTéreqcie essentiellement les luxations traumatiques des luxations congénitales, c'est que, dans ces dernières, il y a interposition, entre la tête fémorale et la face externe de Tos iliaque, d'une partie de la capsule; de là, le glissement continuel des deux surfaces osseuses Tune sur l'autre, et l'aggravation progressive de la difformité. Au contraire, dans les luxations traumatiques, la tète fémorale se met en contact direct avec le périoste de la fosse iliaque. L'irritation du périoste aboutit à la formation d*une couche osseuse nouvelle, qui sert de point d'appui à la tète fémorale et devient le point de départ d'une néarthrose, compatible parfois avec un assez bon fonctionnement du membre. J'ai voulu me rapprocher de ces conditions, en excisant aussi largement que possible la capsule articulaire. Ma première opération par ce procédé, a été faite le 25 juin 1894, et, depuis lors, sauf dans ma dernière opération, dont le résultat a été fatal, j'ai toujours suivi cette manière de faire. Il est encore un autre point sur lequel je désire attirer l'attention. Dans les cas où la tète fémorale est supportée par un col très long et dont l'angle est beaucoup plus ouvert qu'à l'état normal, mettant un obstacle considérable à l'abaissement de l'os, et rendant impossible une réduction complète, plutôt que de créer de toutes pièces aux dépens de l'os iliaque une cavité cotyloïde nouvelle, j'ai abrasé la partie supérieure de la tête fémorale. J'ai ensuite mis en contact la section de la tête fémorale avec l'os iliaque, et j'ai obtenu une néarthrose solide; dans trois cas où j'ai opéré de cette manière, le résultat définitif a été avantageux, bien que, chez deux de ces malades, les mouvements soient restés assez limités.

Pour ce qui est de l'incision des parties molles, je me suis conformé tout d'abord aux indications fournies par Hoffa; c'est-àdire que j'ai pratiqué la grande incision courbe postérieure, désinsérant successivement tous les muscles trochantériens, et mettant largement à nu l'extrémité supérieure du fémur. Puis, sous l'influence des travaux de Lorenz, j'ai cherché à ménager le plus possible les insertions des muscles trochantériens, faisant ce qu'a fait de son côté Hoffa lui-même, c'est-à-dire portant l'incision au côté externe de la hanche, et passant entre le tenseur du fascia lata et le moyen fessier. Depuis bientôt deux ans même (mai 1896), j'ai reporté encore plus en avant l'incision, la faisant passer entre le

couturier et le tenseur du fascia lata, comme Tavait fait primitivement Lorenz; mais, sur cette incision verticale j'ai fait tomber une seconde incision perpendiculaire, de façon à la transformer en incision en L renversé. La branche verticale de cette incision se trouve aussi rapprochée que possible de la cavité cotyloide, tandis que la branche horizontale met à découvert la tête du fémur; mais l'inconvénient de cette incision est d'être très peu favorablement disposée pour la réparation, à cause de l'écartement de la peau qui tend à se produire au niveau du sommet de l'angle. Aussi je me propose de revenir à l'incision externe, en sectionnant perpendiculairement à ses fibres le fascia lata, si c'est nécessaire, pour avoir un accès plus facile vers la cavité cotyloïde.

Quant aux puissantes tractions instrumentales pratiquées au cours de l'opération par Lorenz, deux fois je les ai expérimentées, et, bien que j'eusse poussé la traction jusqu'à 80 kilos, je n'ai pas trouvé que la réduction en fût rendue plus facile. Je leur préfère, comme étant beaucoup plus rationnels, les moyens employés dans la réduction des luxations par la méthode dite de douceur, c'est-àdire la flexion combinée à l'abduction et à la rotation en dehors, pour faire passer la tète fémorale par-dessus le sourcil cotyloïdien et l'amener dans l'ancienne cavité déshabitée. Mais, ceci étant fait, je suis d'accord avec Lorenz pour reconnaître que, pour l'y maintenir, le meilleur moyen, c'est de placer le membre dans la rotation en dedans, jointe à un certain degré d'abduction.

Quant aux résultats qui m'ont été fournis par la réduction par la méthode sanglante, les premiers ont été loin d'être favorables, puisqu'au moment où j'ai publié mon premier travail, je compte, sur huit opérations, deux morts, une ankylose dans une flexion assez marquée, et deux récidives *. Depuis, tous nos résultats se sont singulièrement améliorés, et ils me paraissent très comparables à ceux qui ont été indiqués par Hofl*a dans sa dernière communication à l'Académie de médecine. Avec ce dernier auteur, je dirai que, dans les luxations unilatérales, je suis arrivé à rendre au membre une attitude et une direction normales, en donnant à la tête un point d'appui solide, et en ramenant le raccourcissement à des proportions qui sont compatibles avec un bon fonctionne-

1. J'indique ici deux récidives, mais l'une d'elles a trait à une opération pratiquée dans mon service par M. A. Broca, qui me remplaçait. Celte récidive a été comptée d'autre part par M. Broca dans sa statistique personnelle. Il est nécessaire d'en faire la remarque, afln que cette observation ne soit pas comptée en double dans les statistiques ultérieures.

ment, soit de 1 à 2 centimètres. Mais jamais, même dans les cas les plus favorables, je ne suis arrivé à obtenir Tég-alité absolue des deux membres. J'ai souvent cité à cet égard l'exemple d'une fillette de cinq ans, atteinte de luxation unilatérale de la hanche gauche, que j'opérai par la méthode sanglante. Chez elle, la cavité cotyloïde était bien formée, pour ainsi dire normale, si bien qu'une fois la capsule incisée, la tête se réduisit pour ainsi dire d'elle-même, absolument comme il arrive dans une luxation traumatique récente. Et cependant l'enfant guérit,. en conservant un centimètre de raccourcissement. Cela tient, bien évidemment, aux altérations qui existent, en pareil cas, du côté de l'extrémité supérieure du fémur.

En résumé donc, à quelque point de vue que je me place, je ne puis faire que confirmer, à l'heure actuelle, les conclusions que je formulais il y a un an, soit dans la discussion qui s'est produite à la Société de chirurgie, soit dans mes leçons sur ce sujet*. Ces conclusions sont les suivantes :

1° Les opérations par la méthode sanglante ne sont pas absolument sans danger, puisque tous les chirurgiens qui les ont tentées ont perdu des malades par septicémie.

2° L'opération est souvent longue et difficile, et les résultats n'en sont pas certains ; plusieurs fois il y a eu des récidives ou des résultats imparfaits.

Il n'est pas surprenant, dès lors, que, dans ces conditions, les chirurgiens aient essayé d'arriver au but par des moyens plus simples. De là, l'intervention par des méthodes non sanglantes.

Afin de donner une idée des résultats fournis par la méthode sanglante, nous rapporterons ici quelques-unes de nos observations prises parmi celles dont les photographies ont été faites avant et après l'opération, et dont les malades ont été suivis pendant un temps suffisant pour s'assurer de la persistance des résultats.

Obs. L — Léon A., six ans; claudication manifeste et raccourcissement du membre inférieur droit mesurant 2 cent. 1/2. Le grand trochanter est remonté à 4 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton ; la tête est facilement reconnaissable à la partie antérieure et supérieure de la fosse iliaque externe; la fesse est aplatie, légère élévation du pli fessier.

Le 29 février 1892, la réduction sanglante est faite par le pro-

1. Kirmisson, BulL et mém. de la Soc, de Mr., 13 avril 1896, p. 331; et Bulletin médical, 12 avril 1896.

cédé de HofTa; de parti pris, je perforai la cavité cotyloïde, et il y eut même une petite esquille qui pénétra dans Tintérieur du bassin ; toutefois cet incident n'eut aucune influence fâcheuse sur le résultat opératoire. J'ai pu conserver ce malade en observation jusqu'au 13 décembre 1895, c'est-à-dire pendant trois ans et neuf mois. La tête fémorale est restée bien réduite, le raccourcissement a été ramené à un centimètre; mais l'enfant a conservé une claudication manifeste.

Fig. 291. — I^on A..., six ans. Luxation congénitale do la hanche droito. Opération de Hoffa — I. Malade avant l'opération; — II. Malade trois ans et demi après l'opération (Kirmisson).

Obs. il — Anna Z..., onze ans et demi. Rien d'apparent à la naissance, a commencé à marcher à deux ans, et immédiatement elle a présenté de la claudication. Au moment où nous examinons l'enfant pour la première fois, le 6 août 1896, le raccourcissement du membre inférieur gauche mesure 4 centimètres. La tête est remontée de 4 centimètres également au-dessus de la ligne de Nélaton. On la sent très manifestement à la partie antérieure de la fosse iliaque externe, à peu de distance au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette antéversion de la tête explique la rotation en totalité du membre en dehors. La tète est

LUXA.T10ItS DB LA HANCHE

flottante pendant les mouvements de rotation qu'on lui imprime, on perçoit une crépitation manifeste. De là des douleurs et une difficulté très grande de la marche.