Harimann, loco citato, p

bien par les vaisseaux interlobulaires qui se développent, refoulent peu à peu le tissu glandulaire, le compriment et Tatrophient.

A côté des angiomes diffus de la face et du cou, à côté des angiomes des glandes salivaires, il nous faut signaler encore une variété particulière. Nous voulons parler de certains angiomes de la région crânienne, remarquables par leur communication avec la circulation veineuse intra-crànienne. M. Lannelongue ' a appelé l'attention sur cette forme spéciale de tumeurs.

Dans le cas qui lui est personnel, il s'agit d'une petite fille de treize jours, qui présentait sur le crâne, au point de convergence de la suture lambdoïde et de la suture sagittale, une tumeur du volume d'une noisette, adhérente aux parties profondes, non réductible; la peau qui la couvre est amincie et présente, surtout à la partie antérieure, une coloration rouge, violacée, ainsi que des dilatations veineuses. L'enfant ayant succombé, on put constater à l'autopsie qu'il s'agissait d'un angiome en communication avec le sinus longitudinal supérieur; mais les voies de communication étant étroites, et la tumeur élant de petit volume, on ne pouvait soupçonner ce fait du vivant de l'enfant. La tumeur, en effet, ne paraissait pas réductible et n'était influencée, ni par la position déclive de la tête, ni par les efforts de l'enfant.

M. Lannelongue a pu recueillir vingt et une observations analogues. Il arrive à cette conclusion que, parmi les tumeurs veineuses en communication avec la circulation intra-crànienne, à côté des tumeurs d'origine traumalique, il en est d'autres qui sont constituées par des angiomes d'origine congénitale.

Grâce à l'obligeance du professeur Pinard, nous avons pu observer en 1893, à notre consultation des Enfants-Assistés, une petite fille de vingt-cinq jours, [)ortant une tumeur angioniateuse du front, qui paraissait bien en rapport avec la circulation veineuse intra-crànienne. Cette tumeur siégeait sur la ligne médiane du front, au niveau de la suture métopiquo incomplètement fermée, mais séparée par un pont osseux de la fontanelle antérieure. La tumeur se compose de deux parties, l'une sous-cutanée, mollasse, l'autre cutanée, d'un rouge vif. L'examen de la tumeur paraît bien démontrer ses connexions avec la circulation intra-crànienne; elle se réduit par la pression; elle se tend au contraire sous rinfluence de la position déclive, sous l'influence dos cris et des efforts. Nous

1. L«iniR*I(»nj,Mie, Tiimciirs sanguines «lu crùnc communiquant avec le sinus longitudinal supérieur, Conr/rès français de chirurgie, 1886, p. 411.

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avons fait, sur la partie cutanée de Tangiome, quelques applications de pointes fines du thermocautère ; il y a eu écoulement d'une certaine quantité de sang, mais la tumeur a notablement diminué de volume.

Aux angiomes diffus qui occupent surtout la région de la tête et du cou, nous opposerons les angiomes circonscrits, encapsulés, dont le siège de prédilection est aux membres. La tumeur bien limitée présente parfois une coloration rouge violacée qui décèle manifestement sa nature. Ainsi, nous venons d'observer un jeune enfant de quatorze mois, qui porte, à la partie externe et inférieure de la jambe gauche, un angiome circonscrit, mesurants centimètres de hauteur, sur 4 de largeur; la tumeur est parfaitement limitée de toutes parts, elle est mobile sur les parties profondes. La coloration rouge violacée de la peau démontre nettement sa nature.

Le diagnostic est beaucoup plus malaisé lorsque Tangiome circonscrit est uniquement sous-cutané. Tout se borne, en effet, dans ce cas, à Texistence d'une tumeur nettement circonscrite, siégeant dans le tissu cellulaire sous-cutané. A cause de sa consistance lobulée, la tumeur peut être prise pour un lipome, mais son origine congénitale, les changements de volume qu'elle présente en rapport avec les modifications de la circulation, peuvent nous fixer sur sa véritable nature. En février 1894, j'ai enlevé un angiome de cette sorte, siégeant dans la région du mollet droit, chez une petite fille de six ans. La tumeur est développée surtout au côté externe, en regard de la face postérieure du péroné. La peau, à son niveau, présente une teinte violacée, ou même jaunâtre, ecchymotique. Au dire des parents, la tumeur date de la naissance, et depuis quelque temps elle a commencé à grossir. Une incision verticale de six centimètres de longueur est faite au niveau de la tumeur. A peine le bistouri arrive-t-il dans le tissu adipeux sous-cutané, qu'il ouvre plusieurs petites loges kystiques. Il s'agit donc d'un angiome ayant subi la transformation kystique. Çà et là, on aperçoit des dilatations veineuses sous la forme de points noirâtres. La tumeur est assez bien circonscrite; elle est isolée en totalité et enlevée avec l'aponévrose superficielle, à laquelle elle adhère intimement. Les fibres des jumeaux se trouvent ainsi mises à nu.

Dans le courant de 1897, nous avons eu l'occasion de recueillir un autre fait du même ordre; il s'agit d'une petite fille de sept ans et demi présentant une tuméfaction du mollet droit, qui a été reconnue dès le troisième jour après la naissance. Elle a suivi le

même développement que le reste du corps. C'est depuis un an seulement qu'elle est devenue douloureuse. La douleur s'accuse le soir, après la fatig'ue de la journée ; il n'y a jamais d'œdème du pied. De temps en temps la mère a remarqué que la tuméfaction devenait plus dure. La mensuration nous permet de nous rendre compte aisément de la tuméfaction du mollet; à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité interne du tibia, nous trouvons 23 centimètres de circonférence pour le côté sain, et 27 pour le côté malade. Il n'existe pas de développement anormal des veines sous-cutanées; mais, derrière le bord interne du tibia, la peau présente, par transparence, une teinte jaune violacée. Le côté externe du mollet est souple et tout à fait indolent; le côté interne est beaucoup plus dur, et la pression profonde détermine à ce niveau une douleur très vive.

Nous trouvons, dans cette dernière observation, un détail particulier sur lequel nous devons insister, c'est la douleur. On retrouve ce caractère dans un certain nombre d'angiomes souscutanés, et il a servi à constituer un groupe spécial sous le nom d'angiomes sous-cutanés douloureux. Grâce à l'obligeance de notre collègue et ami, le D*" Gérard Marchant, nous avons pu, en 1896, en observer un bel exemple chez un jeune homme de dix-huit ans.

Ce jeune homme présente du côté droit un genu valgum très prononcé, d'origine exclusivement tibiale. La cuisse est parfaitement droite. La région interne de la jambe, dans son tiers supérieur, est le siège d'une tuméfaction mollasse, qui augmente considérablement de volume, pendant la station et pendant la marche. Il est possible de reconnaître dans cette masse des cordons veineux, rappelant assez bien ce qu'on observe dans les anévrysmes cirsoïdcs. Cette tumeur molle, à grand axe vertical, est en rapport avec la face interne du tibia. Celle-ci présente une augmentation évidente de volume avec bosselures; Tune de ces bosselures est le siège de douleurs très vives à la moindre pression. Il semble qu'au niveau du point malade, le tibia en totalité ait subi une courbure à concavité externe et à convexité tournée en dedans. La palpaiion ne permet de reconnaître aucun battement, ni au niveau de la tumeur, ni au niveau de Tos lui-môme. Il est donc évident qu'il s'agit ici d'un angiome sous-cutané douloureux. L'extirpation de la tumeur a été faite avec succès par M. Marchant, et lui a permis de vérifier le diagnostic.

L'attention de notre collègue, M. Ch. Monod, a été attirée d'une

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manière spéciale sur ces angiomes sous-cutanés douloureux. Il a cherché par Texamen histologique à préciser Torigine des douleurs dans cette variété de néoplasmes, et il Ta trouvée dans la présence de filets nerveux dans les parois de la tumeur. On comprend que Texistence des douleurs puisse devenir la source de nouvelles erreurs de diagnostic, et faire confondre ces angiomes avec des névromes.

On voit, d'après Ténumération que nous venons de faire, quelle infinie variété peuvent présenter les caractères des angiomes, depuis ces petites tumeurs cutanées d'un rouge vif, auquel le public donne le nom d'envies, jusqu'à ces néoplasmes énormes, diffus, infiltrés dans tous les tissus, qui peuvent occuper le plancher de la bouche et toute la hauteur de la région cervicale. Et la question se complique encore de toutes les modifications qui peuvent survenir dans le tissu même de ces tumeurs.

Déjà nous avons parlé de la possibilité de transformations kystiques. Certaines loges de la tumeur s'isolent du torrent circulatoire; le sang contenu s'y transforme, et devient le point de départ de kystes séro-sanguins. Cette transformation des angiomes en kystes a été étudiée par Holmes Cootcs, par Bickersteth, et dans la thèse de M. Laboulbène. Déjà nous avons eu l'occasion de dire qu'elle a été invoquée pour expliquer la genèse des kystes séreux congénitaux du cou. Parfois aussi l'on voit la tumeur envahie par le tissu graisseux constituer des angio-lipomes. Voici, par exemple, un cas d'angiome lipomateux développé au devant du genou gauche, chez un enfant d'un mois, que nous avons observé, en 1890, aux Enfants-Assistés. Cet enfant porte, à la partie antérieure du genou gauche, une tumeur étalée, aplatie, recouvrant la rotule, au devant de laquelle elle retombe en formant un pli. Elle contraste par sa coloration avec la peau des parties voisines. Elle présente une teinte bleuâtre, lie de vin, avec des veinosités visibles à travers les téguments. Elle ne subit pas de mouvements d'ex[)ansion pendant les cris et les efforts de l'enfant; mais elle diminue sous l'influence de la pression. La consistance générale est mollasse; il n'est pas douteux qu'il y ait dans son intérieur un élément vasculaire. C'est, en un mot, un angiome lipomateux; la guérison a été obtenue par des applications répétées de pointes de feu.

Chemin faisant, nous avons signalé les différents caractères que peuvent présenter les angiomes. 11 est donc inutile d'y revenir. Ce

qui les distingue surtout, ce sont les modifications de volume qu'ils peuvent présenter sous Tinfluence des diverses conditions qui déterminent la stase veineuse, telles que les cris, les eiïorts, li position déclive du segment du corps sur lequel ils sont développés. Aussi les chirurgiens leur avaient-ils donné autrefois le nom de tumeurs ércctiles, dénomination impropre, puisqu'il n*y a pas afflux exafréré de sang artériel dans leur intérieur, mais seulement stase veineuse. Toutefois cette expression met bien en relief leur principal caractère.

La marche de ces tumeurs est très différente, suivant les cas. Parfois des angiomes cutanés, bien nettement apparents à la naissance, disparaissent spontanément, pendant les jours suivants. Plus souvent, ils ont tendance à rester stationnaires, ou mèrae à augmenter graduellement de volume. Le pronostic est basé sur les différentes circonstances dans lesquelles se montre la tumeur. Sié;jreant sur les parties découvertes du corps, elle constitue A*s difformités parfois très considérables; le volume et les rapports particuliers de la tumeur interviennent encore pour modifier les conditions du pronostic. Les angiomes diffus de la région cenicale peuvent devenir graves, en gênant la déglutition et délenninant des phénomènes de suffocation. Il en est de même des angiomes de la langue et du plancher de la bouche. Tout récemment j*ai dû intervenir chez une petite fîlle de deux jours, portant un an^Mome volumineux, développé sur la partie latérale gauihedo la langue, au voisinage de sa |)ointe. Sur la face dorsale et sur la face inférieure do la langue existaient des productions pa[»illoma- ^euses; la tumeur saignait dès que Tenfant faisait des mouvements de su((!i(in. J'ai dû détruire avec la pointe fine «lu thermocautère la tumeur volumineuse, faisant saillie sur la face dorsale Je la langue». La petite tumeur papillomateuse de la face inférieure a éti* enlevée par la ligature.

Outre les hémorragies, l(»s angiomes présentent encore coinnu' danger la possibilité de leur transformation en anévrysmes cirsoïdes. C'est surtout à la région cnlnienne, et sous Tiniluence d'un traumatisme, cpie s'observe cette transformation. Les arlèn'S subissent un développement considérable, et dessinent sous la peau autant de ramitications tortueuses qui, depuis J.-L. Petit, sont coinijarées à des pelotons de ficelle.

Les diverses circonstances que nous venons de rappeler commandent, dans l'immense majorité des cas, l'intervention chirur-

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gicale. Dès qu'on s'est assuré par une observation attentive que la tumeur augmente de volume, il faut intervenir. Les moyens à employer sont très nombreux, et le choix à faire entre eux est dicté par les caractères spéciaux que présente, dans chaque cas particulier, la tumeur.

S'agit-il purement et simplement d'angiomes cutanés, de taches érectiles de la peau, on peut réussir à les guérir par la compression. Mais si ce moyen est facilement applicable aux membres, il est d'une application très difficile, ou même tout à fait impossible, à la tète et à la région cervicale, siège le plus habituel des angiomes. Contre ces taches peu épaisses de la peau, on a dans la vaccination, un moyen facile et qui réussit généralement, pour peu que la tumeur ne soit pas trop considérable. La vaccination agit en pareil cas en déterminant la coagulation du sang et la production d'un tissu de cicatrice blanchâtre, q^i amène la rétraction des vaisseaux et procure la guérison.

Mais, pour peu que l'angiome cutané ait une certaine épaisseur, et surtout pour peu qu'il s'y joigne, comme cela arrive si souvent, un angiome sous-cutané, la vaccination ne saurait suffire; il faut une action plus profonde. Le procédé auquel nous donnons la préférence en pareil cas, c'est la cautérisation à l'aide de la pointe fine du thermocautère, dont le volume n'excède pas celui d'une grosse épingle. Bien manié, ce mode de cautérisation peut fournir d'excellents résultats; pour notre part, nous l'avons employé un très grand nombre de fois, et nous lui devons de très beaux succès. Il convient de se rappeler que, pour être hémostatique, le cautère doit être employé au rouge sombre. Grâce à cette précaution, on évitera l'hémorragie; le plus souvent les piqûres ainsi faites avec la pointe fine du thermocautère restent absolument sèches; s'il s'écoule une goutte de sang, il est vite arrêté par une légère compression. D'autre part, fré(|uemment l'angiome s'étend par sa périphérie; pour enrayer son développement, il faut l'entourer par une collerette de pointes de feu, suffisamment rapprochées les unes des autres, pas assez cependant pour compromettre la vitalité de la peau; un écartement d'un centimètre environ est en général convenable. J'ai pu, par ce procédé, obtenir la guérison d'angiomes 1res étendus et fort épais; ainsi, par exemple, une petite fille d'un an environ qui m'avait été adressée par notre confrère, leD'Nandier(deLagny), portait, à l'avant-bras gauche, un angiome circonscrivant plus des deux tiers de la circonférence de l'avant-

TUMEDRS BÉNIGNES D'ORIGINE CONGENITALE

bras. L'extirper, c'eût élé ensnner le mernbre dans une cicatrice txtrèmfiment étendue et compromettre sa vitalité. La tumeur avait plus d'un cenlimt>tre d'épaisseur. Trois applications successives lie pointes de feu ont aufii pour en amener la jfuérison.

Comme exemple à l'appui des bons résultats que peut Fournir l'emploi du thermocautère dans ces aufriomes très étendus, je rapporterai le fait suivant: L'enfant Jeanne C..., ùgée de huit mois, nous est présentée le 4 avril 1891, jiour un volumineux angiome

de la face. Cette enfant présente sur la joue franche une tumeur vasculaîre sang^uine, du volume d'une orange. A la naissance, la tumeur avait le volume d'une tOte d'épingle et si^eait un peu au-dessous de l'anfrle interne de l'œil. Trfs rapidement, elle a augmenté de volume. Actuellement, elle empiète sur le nei, descend jusqu'à la commissure labiale, remonte sur la joue et arrive jusqu'à mi-chemin entre le nez et l'oreille, elle envaliit la paupière inférieure, et masque le globe de l'œil, La tumeur mesure environ 6 centimètres dans le sens vertical, et quatre centimètres dans le sens transversal. Elle est saillante de deux centimètres environ aunlessus du )ilan des parties voisines. Du reste, on en aura une honne idée on jel^int les yeux sur la (iguro ci-joîntP. Il existe un suintement purulent au centre de la tumeur; elle M

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gonfle et augmente de volume pendant les cris et les efforts de Tenfant.

Du 1 avril au 13 octobre 1891, il a été fait huit applications de pointes de feu. Au bout d'une année, le 6 septembre 1892, la guérison était complète; nous avons revu plusieurs fois l'enfant depuis lors; la guérison ne s'est pas démentie. On voit que la paupière et Taile du nez sont restées parfaitement intactes.

Dans les cas où il s'agit d'angiomes caverneux des muqueuses, par exemple, ceux de la face interne de la joue, ceux de l'orifice buccal, ou bien encore dans les angiomes des glandes salivaires, j'ai l'habitude de pratiquer des injections coagulantes à l'aide de la liqueur de Piazza.

Eau 15 grammes.

Perchlorure de fer à 30° 15 —

Chlorure de sodium 4 —

Ces injections sont faites lentement, et je n'injecte pas plus de 5 à 10 gouttes de liquide, en ayant soin d'interrompre, autant que possible, la circulation dans le segment de tumeur sur lequel porte l'injection.

S'agit-il au contraire d'angiomes difl^us, dans lesquels la circulation est extrêmement active, qui communiquent largement avec la jugulaire interne, la méthode des injections coagulantes devient inapplicable, de crainte d'embolies. On a vu, en eflet, quelques faits de mort subite par ce mécanisme. Aussi vaut-il mieux en pareils cas donner la préférence à l'électrolyse.

L'électrolyse agit en amenant une décomposition des liquides contenus dans la tumeur; toutefois pour éviter la production d'eschares, on plonge dans l'intérieur de l'angiome le pôle positif seulement. Le pôle négatif est représenté par une plaque métallique recouverte de peau de chamois, appliquée sur un point quelconque du corps. Les séances doivent être courtes, de 5 à 6 minutes en général, et les courants employés de faible intensité, ne dépassant pas 18 à 20 milliampères. Quand on voit se produire une plaque blanchâtre de 3 ou 4 millimètres de diamètre autour de l'aiguille enfoncée dans la tumeur, il est bon de retirer celle-ci, afin d'éviter la production d'une eschare, et de la réintroduire dans un point voisin. Les inconvénients de l'électrolyse sont d'être d'une application très douloureuse, et de n'agir qu'avec une grande lenteur. Aussi est-il souvent nécessaire de pratiquer un très grand nombre

do séances pour arriver à la guérison d'angiomes volumineux. Toutefois ces reproches ne sauraient faire rejeter Télectrolyse ; elle a Timmense avantage d'être applicable aux cas d'angiomes diffus, en communication directe avec la circulation veineuse^ contre lesquels les méthodes que nous avons indiquées précédemment, tell<»s que la cautérisation et les injections coagulantes, nesauraient être mises en usage. Cependant l'électrolyse a Tinconvénient de nécessiter un outillage compliqué que le médecin ne pourra aisément se procurer. Aussi lui préférons-nous le thermocautère, dans tous les cas où il est applicable.

Reste comme dernière méthode de traitement l'extirpation, qui, pour les angiomes nettement circonscrits, comme les angiomessous-cutanés des membres, représente véritablement la méthodede choix. De môme aussi, comme le fait remarquer M. Lannelongue, dans les angiomes qui sont en communication avec la circulation veineuse intra-crànienne, pour peu que la tumeur ait tendance à progresser, l'extirpation est la méthode qui s'impose. Il est bien évident qu'en pareil cas, on aura soin de jeter une ligature aseptique sur le ou les pédicules veineux qui relient la tumeur à la circulation intra-crânienne.