II. — LIPOMES CONGÉNITAUX

Les lipomes comptent parmi les plus fréquentes des tumeurscongénitales*. On les a rencontrés souvent au périnée, ils font également partie des tumeurs congénitales de la région sacrococcygienne . Parmi ces dernières tumeurs, il en est qui sont mixtes, par exem[)le, à la fois kystiques et graisseuses. Mentionnons également ici les angio-lipomes dont nous avons déjà parlé plus haut. Mais, à côté de ces formes, il en est d'autres dans lesquellesla tumeur est entièrement graisseuse. Ils affectent surtout la^ forme diffuse, et coïncident parfois avec d'autres malformations;, ainsi j'ai pu observer à la j)oliclinique des Enfants-Assistés uno petite fille venue au monde avec un ])ied bot varus équin du côté droit, des amputations congénitales nmltiples des orteils et des doigts. Chez elle, il existait, sur la face dorsale du pied droit, une-

l. Voyrz sur ce sujet : C. Sénac, lApome congénital^ tlièse de docl.. Paris, lb84^ et L. Judas, Lipomes du périnée, thèse do doct., Paris, 1884.

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Irumeur volumineuse dont j'ai dû pratiquer Textirpation, pour permettre de chausser Tenfant. L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un lipome pur.

Parfois ces lipomes ont une origine profonde; ce sont, par exemple, des lipomes sous-pleuraux ou sous-pcritonéaux, ou bien «ncore partant du médiastin antérieur. Ces lipomes diffus d'origine congénitale peuvent prendre un développement considérable. C'est ce qui existait, par exemple, chez une petite fille d'un an que j'ai observée en 1893 aux Enfants- Assistés, et que j'ai présentée la môme année à la Société de Chirurgie *.

Au moment de la naissance, nous dit la mère, la tumeur était igrosse comme la moitié d'un œuf et siégeait au niveau de l'omoplate droite, sans communication avec le rachis, dont le médecin a constaté l'occlusion parfaite. Immédiatement, la tumeur a com- •mencé à grossir, mais c'est surtout depuis trois mois qu'elle a pris un grand développement; actuellement l'enfant porte, à la région du dos, une énorme tumeur qui s'étend dans le sens vertical, depuis la première vertèbre dorsale jusqu'à la dernière lombaire; elle mesure 25 centimètres de hauteur. Dans le sens transversal, elle dépasse en dehors les deux omoplates et s'avance jusqu'à la paroi postérieure du creux axillaire. Elle n'est pas symétriquement développée, mais plus volumineuse du côté droit. Elle présente, à sa surface, des dépressions qui lui donnent un aspect bosselé. Toutefois il n'est pas possible de déceler, dans son intérieur, l'existence de lobules bien circonscrits, tels qu'on les trouve dans les lipomes encapsulés. Elle est partout d'une consistance mollasse, uniforme. L'enfant ne présente aucuns phénomènes parétiques; les -membres inférieurs sont parfaitement sains. Nous concluons à l'existence d'un lipome diffus. A la Société de Chirurgie, où nous vivons présenté l'enfant, les avis ont été partagés, certains de nos collègues penchant pour un lipome, d'autres se prononc^ant en iaveur d'un lymphangiome. Ces hésitations permettent de se rendre 4in compte exact de la consistance de la tumeur. De même, au point de vue du traitement, si <iuelques-uns de nos collègues se -prononçaient pour l'intervention, d'autres la déconseillaient formellement.

Je me suis décidé à intervenir en adoptant le principe des opérations successives ; je suis ainsi arrivé à enlever la presque

{. Kirmisson, Volumineux lipome du dos d'origine congénitale, DulL et mém. de ia Soc. de Chir,, 21 juin 1893, p. 43 L

totalité de la tumeur; Texamen histologique a montré que nous avions affaire à un lipome pur.

La première opération a eu lieu le 20 novembre 1893. Une incision verticale de 15 centimètres de longueur environ est pratiquée sur la partie moyenne de la tumeur. Le bistouri tombe sur du tissu adipeux; on essaie, à plusieurs reprises, d'isoler le néoplasme de la peau et des parties profondes; mais nulle part on n'arrive à rencontrer une enveloppe capsulaire. On doit déchirer la tumeur avec les doigts, ou la disséquer au bistouri, ce qui amène la rupture de petits vaisseaux sur lesquels on pose des pinces hémostatiques. La masse superficielle de la tumeur étant enlevée, on aperçoit dans le fond de la plaie le bord supérieur du grand dorsal, de teinte graisseuse, jaunâtre. L'aponévrose d'enveloppe <les muscles spinaux est incisée, et l'on voit le lipome fuser profondément vers la colonne vertébrale. En présence de cette constatation, on reconnaît l'impossibilité de pratiquer une extirpation complète; on excise un lambeau elliptique de peau surabondante; on touche la plaie avec l'alcool, et on la suture au crin de Florence, après interposition de deux drains adossés en canon de fusil double. Le pansement est fait à la vaseline boriquée. Malgré une suppuration assez abondante par les drains, la cicatrisation s'est produite sans incident.

Dans cette première opération, nous nous étions appliqué à enlever surtout la moitié droite de ce vaste lipome; l'année suivante, le 2o mai 1894, une seconde opération est faite, portant surtout sur la partie irauche de la tumeur. On fait une incision médiane passant par la cicatrice de la première opération, mais la dépassant par en haut et par en bas. On tombe, comme la première fois, sur un tissu graisseux, diffus, au milieu duquel il est absolument impossible de Iracer les limites du néoplasme. Une masse assez vohimineuse de tissu adipeux est enlevée, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux. On arrive ainsi sur l'aponévrose, et l'on voit des lobules graisseux, infiltrés au-dessous du feuillet ap()névroti(|ue, dans l'épaisseur des muscles spinaux. En haut, il y a également une infiltration adipeuse dans l'épaisseur des fibres du trapèze. On enlève une faible partie de ce tissu adipeux sousaponévroti(jue, en évitant de poursuivre trop loin la dissection dans la profondeur. La plaie est touchée à la solution phéniquée forte et suturée comme la première fois au crin de Florence, après interposition d'un drain. La guérison s'est produite rapidement.

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L'enfant rentre une troisième fois dans notre service le 20 mars 1895, à Tàge de trois ans, par conséquent. Il reste encore deux lobes assez volumineux de la tumeur, dont Tun siège sur la partie latérale droite du tronc, Tautre à la base du cou. (^les lobes présentent les mômes caractères que précédemment, c'est-à-dire mollesse et diffusion. L'enfant toussant beaucoup, l'opération dut être différée jusqu'au 22 avril 1895. Incision longitudinale sur la ligne médiane du dos, de 20 centimètres de longueur environ, comprenant toute l'étendue des cicatrices antérieures qui sont enlevées en môme temps qu'une tranche elliptique de la peau. Comme les deux fois précédentes, on tombe sur un tissu graisseux diffus qu'il est impossible de distinguer du tissu cellulaire souscutané. Soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux, on excise, autant que possible, ce tissu adipeux dont on ne parvient pas à tracer les limites. On est obligé, à chaque instant, de tendre la peau sur l'extrémité des doigts, de façon à être certain de ne pas la perforer. La dissection donne lieu à la création d'une cavité énorme ; on termine l'opération par la suture avec drainage de la plaie. L'enfant guérit rapidement, et au moment où elle quitta l'hôpital, le l®*" juillet 1895, elle ne conservait plus que des traces insignifiantes de son ancienne difformité. Malheureusement, nous l'avons perdue de vue depuis lors.

A la fin de 1897 *, M. le professeur Masse (de Bordeaux) a publié un exemjde de lipome diffus congénital de la paroi thoracique, qui offre plus d'une analogie avec celui que nous venons de rapporter.

L'enfant fut présenté h M. Masse vingt-cinq jours après la naissance. II portait, à deux doigts au-dessous du sein gauche, une petite tumeur de forme hémisphérique, du volume d'une demimandarine. La peau avait sa coloration normale; la tumeur était molle, elle présentait même une fausse fluctuation; mais une ponction exploratrice ne donna issue qu'à un peu de sang. L'extirpation proposée à ce moment fut rejetée.

Mais, neuf mois après, vers l'âge de dix mois par conséquent, la tumeur était devenue assez volumineuse pour former une saillie hémisphérique, aussi grosse qu'une moitié de tète d'enfant. Elle était étendue entre le sternum et la ligne axillaire du côté gauche. Elle s'étendait en hauteur entre le mamelon gauche et le

1. Masse. Lipome difTus congénital de la paroi thoracique, Gaz, hebdom. des sciences médicales de Bordeaux, 28 novembre 1897, n* 48.

bord inférieur des fausses côtes. Sa hauteur était de 19 contimètres et sa largeur de 27 centimètres, sa circonférence mesurait 48 centimètres.

A ce moment, la difformité devenant de jour en jour plus considérable, les parents demandaient avec insistance Topération. Celle-ci fut pratiquée sans incidents. La tumeur fut enlevée par une seule incision de 18 centimètres, portant sur son plus grand diamètre.

Immédiatement sous la peau, on arrivait sur un tissu graisseux qui se confondait sans limite avec le tissu cellulaire sous-cutané. C'était un lipome dilTus pur, avec sa couleur et sa consistance caractéristiques.

L'examen microscopique a montré qu'il s'agissait bien d'un lipome ; la tumeur était peu vasculaire.

Après une dissection rapide, la masse graisseuse fut détachée des parois thoraciques; elle se confondait sans limite précise avec le tissu cellulaire sous-cutané des parties voisines et pesait environ un kilogramme. Après l'extirpation de la tumeur, une portion Je peau fut excisée, et la réunion fut faite par quinze points dr suture avec drainage. Quinze jours après, l'enfant était compb'*tement rétabli, mais il s'est produit, à la partie inférieure, au-dessous île la cicatrice, une petite récidive, qui nécessitera une oi»ération complémentaire.

L'observation de M. Masse, ainsi que le fait qui nous est personnel, montrent bien (juelle gravité peuvent prendre ces lipomes (liflus d'origine congénitale. Par là, on voit aussi, que, même dans ces cas de tumeurs énormes, et chez de très jeunes enfants, on peut intervenir avec succès. La cause en est dans la vascularil»' peu considérable du néoplasme, ([ui permet d'entreprendre l'extirpation, sans avoir à craindre d'hémorragie grave.