PARASITAIRES

Déjà nous avons parlé des kystes dermoïdes; leur histi»ire est en rtîct liéiî «l'une façon intime à celb» du développement de la tète et de la région cervicale». Leur pathogénie s'exjdique de la façon la phis simple par la théorie de l'enclavement d'un bourgeon ectoderniique dans la [>rofondeur des tissus. Mais un aurait une

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idée sing-ulièreinent fausse de leur histoire, si Ton s'imaginait que les tumeurs dermoïdes appartiennent en propre à Textrémité céphalique. En réalité, on peut les rencontrer sur tous les points du corps. Aussi sommes-nous obligé d'y revenir ici.

Kystes dekmoïdes du médiastin. — On a rencontré des kystes dermoïdes siégeant au niveau des parois thoraciques, et en particulier, au-devant du sternum. Mais, beaucoup plus intéressants sont les kystes dermoïdes du médiastin antérieur, qui viennent d'être l'objet d'un travail spécial de la part de Ekehorn *. La base de ce travail est une observation recueillie à la clinique du professeur Sahli, à Berne. Elle est relative à une femme de vingt-un ans, entrée le 30 janvier 1893 à l'hôpital. Elle a eu, il y a cinq ans, une pleurésie, et, depuis lors, elle tousse toujours, et expulse constamment des crachats muco-purulents. Il y a trois ans, elle a eu, pendant six semaines, des hémoptysies. Le thorax paraît un peu bombé en avant, surtout dans la fosse sous-claviculaire droite; à la percussion, on trouve de la matité absolue du côté droit, au niveau des quatrième, cinquième, sixième côtes, surtout entre la ligne axillaire et la ligne mamillaire. La matité est beaucoup moins prononcée à gauche. A l'auscultation, on trouve au sommet droit du poumon la respiration rude et l'expiration prolongée; au niveau des points mats, le murmure vésiculaire est aboli.

Durant cinq mois, la malade passa par des alternatives d'amélioration et d'aggravation. Les balsamiques ne modifièrent pas sensiblement la quantité de l'expectoration et les signes stéthoscopiques. L'examen des crachats révéla l'existence de bacilles mal définis, mais pas de produits de destruction pulmonaire. La malade quitta l'hôpital, et resta chez elle durant le mois d'août. Mais alors, la dyspnée, l'expectoration, et les quintes de toux devenant plus fortes, elle rentra à l'hôpital. Les crachats sont examinés de nouveau. On n'y trouve pas de bacilles de Koch; mais bien des streptocoques et des staphylocoques; il y a un peu de fièvre. Le 10 octobre, accès d'étouffement. Le 12, nouvel accès plus violent; cyanose, vomissement. Le 13, les accès ne sont calmés que parla morphine; mort, le 14, au soir.

A l'autopsie, on trouve dans le thorax, sur la ligne médiane et remontant jusqu'à la partie supérieure du médiastin, une masse volumineuse, de consistance dure. La tumeur adhère aux pou-

1. Ekehorn, Die Dermoïdcysten des mediastinum anticum, Archiv fur klin, Chir.y 1898, t. LVI, Erstes Heft, p. 107-159.

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TUMEURS BÉNIGNES D'ORirilNE CONGËNITALE

raons, au péricarile et à la face postérieure du sternum ; elle «ttpint le diaphragme et semble envahir toute la partie ïrift-rieure ilroik du thorax. En voulant dégager le péricarde de la tumeur, m entame relle-ci, et il sort par l'orifice dos amas grai-sseux ctdn toulTes de cheveux. En arrii-re, la tumeur adhère k la rolou» vertéhrale, elle renferme dans son intérieur plusieurR aoyuu Osseux et des dents.

Sous le microscope, la face interne de la poche prèsenlt to» les caractères de la peau; on note spécialement l'hypertrophie Jh glandes sébacées. Les parties ossifiées présentent des canaux i» Havers, des ostéoblastes et des cavités médullaires. Le frapinenl osseux le plus volumineux, long de 2 centimiHres, resscmkk ua peu h un maxillaire supérieur; il porte des dent-S inciftires. Wusieurs nodules cartilagineux sont disposés de façon â rappelBrll colonne vertébrale embryonnaire. On ne trouve rien qui r*f au système nerveux central ; mais, en revanche, on «perçoit çà H là tous les éléments du tube digestif, épithéliuin cylindrique, glandes, fibres musculaires lisses, etc.

Dans im second cas rapporté par l'auteur, il s'agit d'un JDun« homme de vingt-deux ans qui, en 188S, avait, au cours d'une pl«jrésie, présenté une vomi^ue, et expulsé de la matière séhacée cl des touiïes de cheveux. Il mourut six mois plustani, dans un acc*« d'étouffement. A l'autopsie, on trouva un gros kyste dermoiile du médiastin, renfermant des dents et de nombreux poils.

Ekehorn a collectionné dans la littérature médicale une trenlaini' de cas analogues aux siens. Citons ceux de Virchow, MarchinJ (thèse de Giessen, 1883), Marfan, Dardignac, En parcourant «» observations, deux points frappent immédiatement. Ce sont ïip des malades, d'une part, et, d'autre part, la marche lento et iwidieuse de ces tumeurs, qui ne sont te plus souvent reconnues <p'i i'autopsie.

L'Age cité dans les observations est presque toujours celui ie^ puberté. Môme quand les malade» sont morts à un ftge avaiiré, il» ont commencé à souffrir dés l'âge <le la puberté. Les sympt■^ma prédominants sont la dyspnée, la toux et la difficulté de la dcglulilion, qui s'explique parla compression de l'œsophage.

Aujourd'hui, où l'attention est éveillée sur ce sujet, on pdUirt sans doute éviter l'erreur, en s'aidant du diagnostic radiugn" phique. On peut aussi trouver dans l'expectoration des vestige* dermo'ides quelconques; enfin il est un caractère aégalif que

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mentionne pas Tauteur, mais qui a bien son importance; c'est l'absence de bacilles de Koch, dans les cas où l'examen de la poitrine permet de conclure à l'existence d'une cavité suppurante. Parfois le kyste dépassant le rebord du sternum vient faire saillie à la base du cou, le diagnostic devient alors très facile, mais le cas est exceptionnel.

Si l'on s'en rapporte aux cas publiés jusqu'ici, le pronostic serait sérieux, puisque, sur 30 observations, il y a eu 7 [guérisons seulement, toutes consécutives à l'opération. Mais il n'est pas douteux que, dans l'état actuel de la chirurgie, ce pronostic ne doive être sérieusement amélioré, lorsqu'un diagnostic hâtif permettra d'intervenir en temps utile. Le traitement doit consister évidemment dans la large ouverture de la poche, de façon à permettre l'évacuation facile de son contenu. Dans les cas où le dermoïde fait saillie à la base du cou, le traitement ne présentera pas de difficultés sérieuses. Ainsi, dans un cas de Bastianelli *, une jeune femme de vingt ans présentait, depuis quatre ans, une fistule cervicale, consécutive à l'ouverture d'une tumeur dermoïde supraclaviculaire. Après trois tentatives infructueuses [d'excision de la fistule, on recourut à la résection temporaire du manubrium, derrière lequel on trouva un dermoïde du volume d'une noix. Après l'ablation, la malade guérit rapidement.

Dans les cas où la tumeur est tout entière contenue dans le médiastin, il sera nécessaire de faire la trépanation du sternum, de réséquer une partie de cet os et même des cartilages costaux, de façon à mettre largement à nu le foyer pathologique. Il ne pourra pas être question, bien entendu, d'une extirpation complète de la tumeur; on s'efforcera seulement de modifier ses parois, de façon à favoriser l'évacuation de son contenu. C'est évidemment d'un bon diagnostic et d'une intervention hâtive que dépendra le succès.

Kystes dermoïdes de l'abdomen. — Aux membres et sur les parois de l'abdomen, les kystes dermoïdes sont rares. Nous devons mentionner cependant la possibilité de dermoïdes de l'ombilic qui viennent s'ajouter aux nombreuses tumeurs congénitales, dont nous avons signalé l'existence â la région ombilicale. Dans un cas de Kûster, observé en 1872 à la clinique de Langenbeck, et relatif à une femme de vingt et un ans, le kyste, d'origine congénitale, était relié au segment gauche de la cicatrice ombilicale par un pédicule