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quinze jours à trois semaines; à ce moment, on peut être sûr que l'enfant se nourrit bien, qu'il augmente régulièrement de poids, et qu'on ne lui fera courir, en Fopérant, aucun danger. Y a-t-il, au contraire, quelque complication ; existe-t-il, par exemple, des adhérences très étendues qui unissent la face postérieure de la lèvre au bord alvéolaire, la dissection de ces adhérences prolongera Topération, elle aura surtout pour inconvénient de causer nécessairement une perte de sang plus abondante. Or, les petits enfants, comme les vieillards, supportent mal les hémorragies; ce sera donc une raison pour remettre l'opération à une date ultérieure, par exemple vers Fâge de trois à cinq ou six mois. De même, s'iï s'agit d'un cas de bec-de-lièvre compliqué de division congénitale de la voûte ou du voile du palais. La déformation présente-t-elle encore une complexité plus grande, nécessitant le refoulement du bord alvéolaire, ou bien, dans le cas de bec-de-lièvre double, le^ refoulement du tubercule médian avec excision partielle de la cloison des fosses nasales, c'est une raison pour remettre l'opération à une date encore plus éloignée, par exemple, vers l'âge d'une année.

Quant au procédé opératoire, s'il s'agit d'un bec-de-lièvre simple, dans lequel les deux bords de la solution de continuité arrivent aisément au contact, l'opération pourra être d'une simplicitéextrême, consistant uniquement en l'avivement et la suture des deux côtés de la fente. Toutefois, l'opération exécutée de cette manière est passible d'un grave reproche; souvent en effet, elle laisse persister, au niveau du bord libre de la lèvre, une dépression ou encoche qui reproduit en partie la difformité. C'est pour obvier à cet inconvénient qu'ont été imaginés les divers procédés que nous allons signaler.

Le premier d'entre eux est celui qui a été conseillé par Clémot (de Rochefort) et Malgaigne. Il consiste à pratiquer l'avivement en taillant, sur chacune des lèvres de la solution de continuité, un petit lambeau dont le pédicule est dirigé du côté du bord libre, tandis que son sommet répond à l'angle de la fente. Ces deux petits lambeaux retournés de haut en bas et s'adossant l'un à l'autre par leurs faces crucntées, viennent constituer, au niveau du bord libre de la lèvre, une véritable petite trompe qui se rétracte par les pro-^ grès de la cicatrisation. Si, du reste, sa longueur est trop considérable et qu'elle dépasse le niveau du bord alvéolaire, on pourrît ultérieurement en pratiquer l'excision. On le voit, ce que l'avive-

ment simple donnait en moins, le procédé de Clémot-Malgaine peut le donner en trop, passant ainsi d'un extrême à l'autre. Aussi, avec la majorité des chirurgiens, donnons-nous la préférence au procédé de Mirault (d'Angers) dans tous les cas de bec-de-lièvre simple, pourvu que la fente ne soit pas trop large, et que ses bonis se laissent aisément ramener au contact. Voici comment s'exécute ce procédé : au lieu de tailler un lambeau sur chacune des lèvres de la solution de continuité, comme dans le procédé Glémot-Malgaignc, ici on fait un lambeau unique, emprunté, par exemple, au bord interne de la fente, si c'est lui qui présente ta hauteur la plus considérable, comme c'est le cas le plus habituel. Sur le bord externe de la fente, on fait seulement un avivement aussi superficiel que possible, de façon à éviter l'hémorragie, et on le prolonge dans une certaine étendue sur le bord libre de la lèvre. Ceci étant fait, on rapproche par la suture les deux lèvres de la fente, de telle façon que la lèvre externe réponde par son extrémité libre à l'angle formé sur le bord interne par la hase du lambeau. C'est alors ce lambeau qui vient

reconstituer le bord Hbre de la lèvre; si les dimensions ont été calculées d'une manière exacte, le bord libre de la lèvre se trouve ainsi reconstitué d'une façon irréprochable sans encoche et sans prolongement exubérant.

Lorsque la fente présente une largeur trop considérable, le procédé précédent cesse d'être applicable; il est impossible, en effet, d'amener au contact les deux lèvres de la solution de continuité.

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Dans ces cas, on voit, en outre, se manifester un nouvel inconvénient qui résulte de la déformation de ta narine, qui se déplisse et s'étale sur la joue. Alors même qu'on réussit à oblitérer le bec-delièvre, cette déformation de la narine persiste le plus souvent, et nuit au résultat final. Aussi les chirurgiens se sont-ils ingéniés à trouver des procédés qui luttent contre cet élai^issement de la narine. Philips conseillait d'embrocher transversalement le nez avec une longue aiguille qui servait en même temps à rapprocher l'une de l'autre les narines et à soutenir la ligne de suture ; Guer-

Flg. M. — Ëpinglo de Pbilîpps.

sant employait dans le même but une serre-lîne d'un modèle spécial.

C'est aussi pour remédier à l'étalement de la narine que Girald^s a imaginé le procédé qui porte son nom. Il consiste à dessiner sur l'un des côtés de la fente, le côté interne par exemple, un lambeau dont la base est tournée en haut; ce lambeau, devenu horizontal, vient fermer l'orifice de la narine. Sur l'autre lèvre de la fente, la lèvre externe par conséquent, est pratiqué un débridement transversal, qui permet de l'attirer en dedans, puis de la suturer au bord cruenté du lambeau précédent. Le bord libre de la lèvre est reconstitué comme dans le procédé de Mirault (d'Angers), au moyen d'un lambeau à base inférieure, emprunté à la lèvre externe de la fente, et appliqué sur la lèvre interne. Une fois l'opération terminée, l'ensemble des lignes de suture affecte la forme d'un Z. Le procédé de Giraldès est susceptible de donner de bons résultats; mais on lui a reproché, non sans raison, d'être assez compliqué.

Bccpmnient ' M. Berfrer a fait connaître à la Société de chirurgie un procéda' dont le but est éfralemcnl de lutter contre l'étalement de la narine. Il consiste à détacher complMement les deux ailes du nez {dans le tiec-de-Iiôvre double) de la joue et de la partie correspondante de la lôvre, par deux incisions transversales. Après quoi, les ileux ailes du nez ainsi libérées sont suturées aux bords avivés de la sous-cloison, do façon à reformer aussi complètement que possible l'orilice des narines. La liWre est alors reconstituée par le procédé de Mirault (d'Angers). Certes, dans les cas de bec -de-lièvre double, l'opération de M. Berfrer peut être une précieuse ressource. J'avais songé à faire ces déhridements latéraux ; mais j'y ai renoncé dans la crainte de créer ainsi, sur les

Fie- S'i. — Proci^d* rti

parties latérales du nez, deux cicatrices qui pourraient ilevenir cliûloïdiques el laisser une difformité pénible. M. Berger dit n'avoir jamais eu à déplorer ce résultai fâcheux. Toutefois, c'est là une objection qu'on peut se faire dans une opération autoplastiquc, comme celle du bec-de-liévre, où tout gît dans la perfection de la forme obtenue. D'auli-e part, ce procédé qui suppose l'isolement complet de bi narine et de la lèvre par une incision et une dissection étendue, ne laisse pas que de constituer un traiimatismn important. Sur un enfant de dix-huit mois, comme était l'opéré de M- BeiTier, l'objection a peu de valeur; elle en acquiert une réelle, si l'on opère sur un enfant de trois â quatre mois. Aussi, depuis longtemps déjà, ai-je adopté chez les petits enfants de cet ^e un procédé plus simple et qui m'a donné de bons résultats. Comme- Si. Berger, je me propose d'obvier au déplissement de la narine et

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à son étalement sur la joue; mais, au lieu de séparer complètement par une incision transversale laile du nez de la portion attenante de la lèvre, je me contente, après avoir libéré ces parlies de leurs adhérences au maxillaire, d'imprimer à la lèvre un mouvement de torsion. Le bord externe de la fente, portant Taile du nez, de vertical qu'il était, devient ainsi horizontal, et sert à reconstituer Torifice de la narine, qui est rapproché de la ligne médiane, au lieu d'être étalé sur la joue. Après quoi, le bord libre de la lèvre est avivé, et, sur lui, on vient appliquer un lambeau

Fig. 53. — Reconstitution de la narine au moyen de la lèvre externe do la fonte a, 6, qui,

de verticale, est renduo horizontale (Kirmisson).

taillé à la façon de Mirault (d'Angers), que l'on emprunte à l'autre bord de la solution de continuité ^

Inversement, dans les cas de bec-de-lièvre simple et incomplet, ne pénétrant pas jusque dans la narine, on n'a pas à se préoccuper de la déformation résultant de l'étalement de la narine, et la ré|)aration peut être faite avec une extrême simplicité. Voici le procédé auquel nous avons recours dans ces cas spéciaux : la lèvre étant bien tendue par les doigts d'un aide, je prati(|ue, à quelque distance au-dessus de l'encoche du bord labial, une incision transversale à l'aide du bistouri qui transperce la lèvre de part en part. Cette incision transversale, je la transforme, en (exerçant une traction sur le bord libre de la lèvre, en une fente losangique dont le grand axe est vertical. Puis, je maintiens par la suture la forme

I. Kirmisson, Traitement opératoire du bec-de-lièvrc compliqué, Bull, et mém. de ia Soc, de cAtV., 18 mars 1896, p. 244.

KiKMiffsoN. — Maladies chirurg. 8

que je suis arrivé à donner aux parties. Par ce procédé, la hauteur (le la lèvre est augmentée, et le bord labial, resté intact au niveau de rencoche, se trouve placé sur le même plan que les parties voisines. La figure ci-jointe permettra dii reste de se rendre facilement compte du procédé employé.

Déjà nous avons cité, comme complication du bec-de-lièvro

Fig. 5i. — Procédé applicable ù, la simplo encoche du bord labial (KirmissoD).

simple, Texistence d'adhérences très étendues entre la face postérieure de la lèvre et la face antérieure des maxillaires. La dissection de ces adhérences présente Tinconvénient d'exposer à des hémorragies abondantes, qui constituent toujours un danger chez les enfants en bas Age. Aussi Broca avait-il Thabitude de faire ces dissections avec le galvanocautère. Verneuil, dans le même but, se servait d'un écraseur de Chassaignac d'un petit modèle; on peut, beaucoup plus simplement, faire usage de la pointe fine du thermocautère, celle qui nous sert d'habitude dans le traitement

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des angiomes, et dont le volume n'excède pas celui d'une grosse épingle. Du reste, il faut bien le dire, c'est seulement dans des circonstances spéciales, par exemple, dans le cas d'enfants particulièrement faibles, que ces précautions sont nécessaires. Dans les cas ordinaires, on pourra parfaitement faire ces dissections à l'aide du bistouri, en ayant soin de pratiquer immédiatement le tamponnement de la plaie, comme l'a indiqué Julius Wolffdans le manuel opératoire de la palatoplastie, et comme nous le dirons en traitant de cette dernière opération.

Dans le bec-de-lièvre compliqué de division de la voûte et du voile du palais, une autre difficulté opératoire tient à la saillie que fait en avant l'une des lèvres de la division osseuse, celle à laquelle est attenant l'os intermaxillaire. La saillie formée par cet os peut être assez forte pour rendre très difficile le rapprochement des deux bords de la fente labiale. M. Duplay a conseillé, en pareil cas, de faire sur le bord alvéolaire une ostéotomie permettant de refouler l'os en arrière, absolument comme on est conduit à le faire dans les cas de bec-de-lièvre double, compliqué de saillie de l'os intermaxillaire. C'est là sans doute une ressource qui pourra être utilisée; mais, il faut bien le dire, ce temps particulier de l'opération n'est pas sans aggraver notablement le pronostic. Pour notre part, nous n'avons jusqu'ici jamais été obligé d'y avoir recours; en débridant largement les deux bords de la fente labiale, nous sommes toujours arrivé à pouvoir les mettre en contact.

S'agit-il d'un bec-de-lièvre double et compliqué, l'opération prend une bien plus grande importance. Le plus souvent, en effet, il existe en pareil cas une saillie de l'os intermaxillaire, qui dépasse en avant les bords alvéolaires et s'oppose à la reconstitution de la lèvre supérieure. Franco * avait conseillé l'ablation pure et simple de l'os intermaxillaire, dans les cas de saillie de cet os. Le moven est radical, mais il laisse nécessairement un résultat imparfait, puisqu'il y aura interruption dans le bord alvéolaire, et absence des dents correspondantes. En outre, les deux maxillaires supérieurs n'étant plus maintenus écartés l'un de l'autre par la présence de l'os intermaxillaire qui, à l'état normal, leur est interposé, se rapprocheront; par là, la courbe répondant au bord alvéolaire de la mâchoire supérieure se trouvera