III. — DIVISIONS CONGÉNITALES DU PALAIS

Il semble tout d'abord que les divisions congénitales de la voûte et du voile du palais doivent être considérées seulement comme une complication du bec-de-lièvre. Sans doute, en effet, il y a le plus souvent coïncidence entre les divisions congénitales des lèvres et celles du palais ; mais, dans bon nombre de cas, les divisions congénitales du palais existent à l'état isolé. D'autre part, même dans les cas où elles coïncident avec le bec-de-lièvre, le traitement de ces deux malformations doit être disjoint et entrepris à des époques diflérentes, pour les raisons que nous avons formulées précédemment. Il y a donc nécessité de faire à part l'histoire des <livisions congénitales du palais.

Dans une première forme, il s'agit d'une division totale, c'està-dire bilatérale et portant h la fois sur la voûte et le voile du palais; quand elle est associée au bec-de-lièvre double, on a ainsi le plus haut degré de la dillbrmité, celui an(|uel on donne le nom de gueule-de-loup. On voit alors, au milieu de la fente, la cloison des fosses nasales, facilement reconnaissahlo à sa teinte rouge vif qui tranche sur la coloration du reste de la muqueuse buccale, et qui supporte, à sa partie antérieure, l'os incisif faisant une saillie

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consitlérahle en avant. Mais fi cûlé de ces feulestoUU'S i-l liiiatérales, il psl bien îles degrt^s moindres qu'il importe rtes^najer. Tout d'alioril il peut se faire que la division soil liniit<^e Mv«iic ilu [lalais. La bifidité de la luette représente la forme Ujilus alli'ïnuée de cotto dilTormité. Dans d'autres cas, la division nt (U-nitiin au quaK ou au tiers postérieur du voile. Enfin la iGTiiioB peut ôtre complète, c'est-îi-dire occuper toute la hauteur du Toilf tlu paUis. Elli' est toujours médiane, et le voile du (taluîs «l iviité en deux parties, séparées entre elles par un intervalle •fl*cl«lil la forme d'un V iloiil la pointe est tournée m avant. Cette

hnBf résulte de la rétraction subie par les deux moitiés du voile, «ariées l'une de l'autre. II y a, du reste, sous ce rapport, de fKtmtireux degrés importanU à noter au point de vue de l'inler- TfutiuH rliirurgicale. bans certains cas, récartement est assez bihh [Kiur que, sous rinflueiiee des tnouvomenls de déglutition, fc» lieux moitiés du voile arrivent à se rejoindre sur la ligne inwliane. Dans ce cas, le voile est géoéraloriient épais, les lambeaux formés à ses dépens seront bien élofTés et favorablement ilÙpnsTï pour !a réparation. Dans d'autres cas, au contruire. ce nip|)n»chement reste toujours incomplet; enfin, dans les cas les fins |»niQoneés, le voile, à la fois beaucoup plus court et plus Mroil qu'à l'étruit normal, n'esl plus reprt-senté que par deux

minces cordons, accolés à la paroi pharyngienne, et séparés l'un de l'autre par une large fente.

A la voûte palatine, les fissures peuvent être aussi complètes ou incomplètes. Elles sont, en outre, unilatérales, bilatérales ou médianes. La fissure unilatérale siège le plus souvent à gauche, comme le bec-de-lièvre, dont elle est la prolongation. Elle commence le plus ordinairement entre les deux incisives et se dirige obliquement en arrière et en dedans jusqu'au niveau du trou palatin antérieur. A partir de là, elle chemine parallèlement à la ligne médiane jusqu'au bord postérieur de la voûte, et se prolonge en arrière sur le voile. Cette fissure unilatérale peut rester incomplète; elle s'arrête alors au trou palatin antérieur, ou s'étend jusque près du bord postérieur de la voûte, sans empiéter sur le voile ; cette forme constitue la variété antérieure. Dans la variété postérieure, il y a, au contraire, division du voile et de la voûte palatine, s'avançant plus ou moins près du bord alvéolaire, mais sans l'atteindre.

Les fissures bilatérales, coïncidant avec le bec-de-lièvre double et isolant l'os incisif des deux maxillaires supérieurs, peuvent également être complètes ou incomplètes, suivant qu'elles se prolongent sur toute la hauteur de la voûte palatine et du voile, ou qu'elles s'arrêtent à une certaine distance du bord postérieur de la voûte palatine osseuse. Enfin les fissures médianes, excessivement rares, sont celles qui commencent en avant entre les deux incisives moyennes, et se prolongent jusqu'au trou palatin antérieur; elles s'expliquent par l'absence de soudure entre les deux os incisifs.

Il est important de noter, au point de vue des déductions chirurgicales, l'hypertrophie du vomer. Cet os se recourbe au niveau de son bord inférieur, et s'étale, de façon à combler en partie la perte de substance. Cette disposition, dès longtemps signalée par Gratiolet, a été mise en usage dans certains procédés opératoires de palatoplastie.

Symptômes. — Ils sont relatifs surtout aux troubles de la nutrition et de la phonation. La déglutition est rendue très difficile par le passage des aliments, des liquides surtout, dans les fosses nasales; de là des accès de toux, et le rejet des aliments par les narines. Chez les petits enfants, la fente palatine rend impossibles les mouvements de succion et les prive de ralimentation maternelle. Plus tard, la voix est nasonnée, la prononciation est rendue

IK'S iodistincte, certaines consonnes surtout sont très difficilement prononcées, et souvent confondues Tune avec l'autre, par exemple le A et le p, Vm et Vn, ïr et le t.

Nous avons déjà insisté, au point de vue du pronostic, sur l'étendue plus ou moins considérable de la division, sur le plus ou moins de développement des muscles du voile du palais. D'une manière générale, les perforations accidentelles se distinguent des divisions congénitales par ce fait que, dans les perforations acquises, généralement la muqueuse est intimement adhérente aux bords de Forifice anormal; elle est mince, blanchâtre, d'aspect cicatriciel. Dans les divisions congénitales, la muqueuse est beaucoup plus rosée, plus mobile, plus épaisse, de sorte qu'à ce point de Mie les conditions sont en général beaucouj» plus favorables pour la réparation. Parfois cependant on a constaté, au moment de la naissance, une petite perforation à l'union de la voûte et du voile, reposant sur un tissu d'apparence cicatricielle. M. Trélat cite le cas d'un enfant chez lequel il a vu se produire ainsi, pendant les jours qui ont suivi la naissance, une petite perforation au milieu d un tissu cicatriciel. Inversement, on a vu des cas où la perforation aboutissait à la guérison spontanée. Passavant a observé un homme Je quarante-trois ans, qui, jusqu'à l'àgo de douze ans, avait présenté une perforation du voile. A ce moment, la division disparut en donnant naissance à une cicatrice. Mais de tels faits ^»t tout à fait exceptionnels, et il n'y a pas lieu d'en tenir compte dans la pratique.

IVaitement. — Deux ordres de movens s'offrent à nous dans le Irailement des divisions congénitales de la voûte et du voile. Les uns, purement palliatifs, consistent dans l'emploi des obturateurs; les autres, d'ordre opératoire, peuvent être dits véritablement curatifs. 11 serait puéril de s'attarder aujourd'hui à établir un /Kiralléle entre ces deux ordres de moyens; il est bien évident que, partout où il est applicable, le traitement 0[)ératoire doit être préféré, et les moyens mécaniques ne constituent qu'un pisaller.

Traitement opératoire ; uranoplastie, staphylorraphie. — Suivant qu'elle porte sur la voûte palatine osseuse on sur le voile du palais, l'opération a des noms différents : à la voûte palatine, c'est l'ymnoplastie, au voile la staphylorraphie. Mais dans les cas de ilivision totale de la voûte et du voile, les deux opérations sont associées l'une à l'autre. Ce sera ce dernier cas que nous suppo-

serons dans notre description. Depuis le jour où Roux créa la staphylorraphie (1819) en faisant la première opération heureuse sur le docteur Stephenson, des progrès énormes ont été accomplis, les uns tenant à la manière môme de tailler les lambeaux, les autres à l'emploi du chloroforme et d'un certain nombre de moyens accessoires qui ont une très grande valeur pour assurer le succès.

Il convient tout d'abord de ne pas oublier que, du fait de la communication anormale avec les fosses nasales, la cavité buccale est le siège de matières septiques, croûtes sanguinolentes, mucosités visqueuses souvent très fétides. La première précaution à prendre, c'est de désinfecter soigneusement, par des lavages pratiqués dans les fosses nasales, la bouche des malades que l'on doit opérer. Ces injections nasales, pratiquées pendant plusieurs jours avant l'opération, ont en outre l'avantage d'habituer les malades aux lavages qui devront être faits dans les jours qui suivront la palatoplastie.

L'emploi du chloroforme dans ces opérations a, disions-nous, une très haute importance. Autrefois les malades étaient opérés sans anesthésie et dans la position assise; à chaque instant. Topération était entravée par les efforts de déglutition et par l'expulsion du sang qui, tombant dans la gorge, déterminait des accès de suffocation; même au prix d'une habileté opératoire énorme, on n'obtenait ainsi que des résultats beaucoup plus limités. Aujourd'hui l'emploi du chloroforme permet de faire des opérations beaucoup plus lentes, plus minutieuses, et de s'adresser à des cas beaucoup plus compliqués. Mais pour que la chloroformisation fût possible, il fallait nécessairement que le sang ne tombât pas dans le larynx, de manière à déterminer la suffocation. C'est ainsi qu'intervient la position déclive de la tête conseillée par Rose. Le malade étant endormi, la partie supérieure du corps est attirée on dehors de la table, de sorte que la tête est tombante; le sang qui s'écoule dans la bouche arrive dans l'arrière-cavité des fosses nasales, et sort en avant par l'orifice des narines, sans pénétrer dans les voies respiratoires. La langue est saisie avec des pinces, et les mâchoires sont maintenues écartées h l'aide d'un bâillon, celui de Smith ou de Trélat, par exemple; c'est à ce dernier que nous donnons, pour notre part, la préférence.

Les choses étant ainsi disposées, le premier temps de l'opération doit consister dans l'avivement des lèvres de la fente; pour cela.

l'extrémité libre <le la luette est saisie avec de longues pinces à griffes, le voile est bien tendu par une traction légère exercée à Taide de la pince; et, avec des bistouris à long manche, soit droits, soit courbes sur le plat, suivant les cas, on s'applique à exciser une tranche égale de muqueuse sur toute rétendue des bords de la solution de continuité. Il faut redoubler de précaution au niveau de l'angle antérieur de la fente, de façon à ne pas laisser persister en ce point d'épithélium, ce qui mettrait obstacle à la réunion. Le second temps consiste dans la formation des lambeaux au moyen des débridements latéraux.

Empiétant dans une étendue variable sur le voile du palais, ceux-ci doivent dépasser notablement en avant l'extrémité antérieure de la fente qu'il s'agit de combler. Si donc il s'agit d'une perforation totale, les incisions devront s'étendre en avant, presque

jusqu'au niveau du bord alvéolaire. Toutefois la voûte palatine se rétrécissant considérablement en avant, il faut faire attention de ne pas trop prolonger dans ce sens les incisions; sans quoi

Fig. 59. — Bâillon de Trôlat.

Flg. 60. — Bistouri à long manche pour ravivoment des lèvres de la fonte palatine.

Ton n'aurait plus qu'un pédicule beaucoup trop grêle, et qui serait insuffisant pour entretenir la nutrition des lambeaux. Un autre point auquel il faut prendre garde, c'est de ne pas trop se rapprocher en arrière de la tubérosité du maxillaire supérieur, de façon à ne pas sectionner l'artère palatine. Malgré cela, ces débridements latéraux qui pénètrent jusque sur les os, donnent toujours une très grande quantité de sang, et à peine sont-ils terminés que la bouche en est inondée. Intervenir alors par des lavages glacés ou à l'aide de substances astringentes, ce serait seulement compliquer la situation, toute opération étant impossible au milieu d'une pareille inondation. La meilleure

tonduile à louir, c'est de pratiquer, cumim- l'a lonseillé J. Wolff (de Berlin), le tamponnement des incisions à l'aide de tampons de grosseur appropriée solidement mainti>ims en place par la piession du doigt. Sous celte influence, riièmorragie ne tarde pas à s'arrêter, et le temps ainsi employé â pratiquer le tamponnement, loin d'être du temps perdu, est, au contraire, du temps gagné, car tous les actes ultérieurs de l'opération s'accompliront beaucoup jilus aisément et beaucoup plus vite, quand le chirurgien ne sera plus gêné par l'hémorragie.

Vient ensuite la mobilisation (les lambeaux; pour cela, l'on se sort de petites rugines dont la lame est coudée à angle droit »ur le manche.

L'une d'elles est courbée de droite à gauche, l'autre de gauche à droite; introduite par l'une des incisions latca rugine décolle peu â peu devant elle toutes les parties molles.

Fig. 61. — Rugine

raies, I

y compris le périoste, jusqu'à l'os, formant ainsi des lambeaux périostéo-muqueux, comme la chose a été conseillée par Baizeau

et Langenbeck, Le détachement des lambeau.\ par leur face profonde est poussé aussi loin que possible, de sorte que la rugine, introduite par l'un des débridements latéraux, vient ressortir au niveau de )a division congénitale du palais, soulevant les lambeaux à la manière d'une sangle de parties molles, complètement libre i sa face profonde, adhérente seulement à ses deux cxtrénutés. Mais ce n'est pas tout encore : pour que In suture du voile puisse être faite aisément, il faut que l'aponévrose palatine cesse d'être tendue. Pour cela, intioduisant par l'un des déhridemenls latéraux, le dé tache- tendon conseillé à cet effet par Trélat, le chirurgien vient sectionner cette aponévrose, au niveau même de ses insertions sur le bord postérieur du palais osseux. Ces difTérents temps de Topération ne vont pas sans provoquer encore une hémorragie

asspz abomlanto; aussi est-on oblig'é crinterrompre à plusieurs refirises lopération pour reprendre le tamponnement à la manière de WoIlT. On a obtenu ainsi Thémostase complète, les lambeaux libres et Qottants arrivent au contact sans le moindre tiraillement,

Fig. 63. - Rugino coarbo et tranchante pour le détachement de raponëvrose palatine.

le chirurgien voit clairement au fond de la cavité buccale, tout est favorablement disposé pour la suture. Celle-ci, dans les cir-

Fig. &1. — Spatale mousse poar aider à la mobilisation des lambeaux.

constances actuelles, ne présente le plus souvent pas grande difficulté. Les lambeaux sont tellement mobiles qu'ils peuvent aisément

Fig. 65. — Aiguille do Rcverdin courbe.

être soulevés d'une manière suffisante pour qu'on les traverse avec une aiguille de Reverdin courbe, ou avec une petite aiguille

Fig. 66. — Aiguille à, brusque coudnre (en hameçon) de Trélat.

i brusque courbure fixée sur un porte-aiguille. C'est seulement dans le cas de voûte palatine extrêmement ogivale (V. shaped majcilla des Anglais) qu'on a de la peine à soulever assez les lambeaux pour les traverser facilement avec une aiguille légèrement courbe; en pareil cas, l'aiguille à brusque courbure de Trélat peut rendre d'importants services. La suture se fait avec le fil d'argent fin; les fils sont espacés de 7 à 8 millimètres

-environ. ^Vrrivé à la parti*^ libre du voile, on place un ou deux fils d*arjirent d*uii plus petit volume, ou même des fils de soie pour reconstituer la luette. Je suis, pour ma part, peu disposé à suivre le procédé autoplastique conseillé par Kûster * pour reconstituer la luette dans les cas où celle-i'i fait défaut. Pour cela, il faut en effet tailler, sur la partie la plus reculée de la division palatine, deux petits lambeaux qui sont retournés comme dans le procédé de Mirault (d'Anjrers) pour le bec-de-lièvre, de sorte que leur base est en avant, leur extrémité libre en bas et en arrière. Mais comme ces faits d'absence de la luette répondent justeinont aux cas dans lesquels le voile du palais est atrophié dans tout(*3 ses dimensions, la formation de pareils lambeaux diminuera encore Tétentlue transversale du voile et rendra plus difficile l^^ réparation. Les fils sont tordus, soit directement avec les doi^^s^ •soit à Taide du tonl-lil, suivant les cas.

C'est ici le lieu d'indiquer certains procédés opératoires qui ne me paraissent pas d*un emploi frénéral, mais qui peuvent être conseillés à titre d'exception. Le premier de ces procédés, c'est la for- -mation de lambeaux ostéoplastiques conseillée déjà par DiefTen- Jbach, reprise en 1873 et 1874 par Fei^sson, et, en France, par MM. Lannelongue et Th. Anger. C'est là, croyons-nous, une complication inutile; en faisant des lambeaux périostiques, on obtient une voûte palatine suffisamment solide; dans les cas de larges divisions du palais où les débridements latéraux prennent nécessairement une largeur assez grande, on serait exposé à avoir ainsi une non-occlusion des fentes latérales, laissant persister une comjnunication entre la bouche et les fosses nasales, et très difficile & combler.

On a songé également à utiliser, dans certains procédés opératoires, la disposition que nous avons signalée à propos de Fanatomie pathologique, c'est-à-dire l'hypertrophie du vomer. John Grav a ainsi formé sur la cloison des fosses nasales un lambeau, en détachant une partie du vomer. M. Lannelongue a emprunté à la cloison des fosses nasales un lambeau périostéo-muqueux. Ce .sont là des procédés qui pourront être mis en œuvre dans certains ^as particuliers.

Le succès de l'opération dépend en grande partie de la bonne ^direction des soins consécutifs. Il importe que les enfants soient

I. Kilster, Ul)cr dit* oporalive lleiliing angeborcner Gaumenspalten, Berichi vher die Verhandlungen der deuUchen Geaetlschaft fur Chir,^ 1893, p. 32.

tenus dans le plus grand calme, qu'on les empêche de crier autant que possible après Topération, et qu'on leur défende de parler. Toute nourriture solide doit être proscrite, de façon à éviter les eflbrts de mastication; mais, tout en recommandant les aliments liquides, il faut, bien entendu, donner aux opérés une alimentation suffisante, car une bonne nutrition est indispensable à la vitalité des lambeaux et au travail de la cicatrisation. En même temps, l'on veillera soigneusement à la propreté de la cavité buccale; on fera, après les repas, les lavages nécessaires pour s'opposer à la stagnation des parcelles alimentaires ; en un mot, on emploiera une antisepsie aussi rigoureuse que possible.

Si tout va bien, il n'v a aucun inconvénient à laisser les fils en place pendant un temps assez long; on les enlèvera vers le dixième ou onzième jour. C'est seulement dans le cas où les fils paraîtraient couper les tissus ou étrangler les lambeaux, qu'il serait indiqué d'en sectionner quelques-uns à une époque plus rapprochée. La gangrène des lambeaux est en effet l'un des accidents à redouter ; c'est en ayant soin de donner à ces lambeaux un pédicule suffisant, en ne serrant pas trop les fils, en prenant des précautions antiseptiques minutieuses, que l'on évitera ce fâcheux accident.

Il peut se faire qu'on soit assez heureux pour obtenir d'emblée la réunion complète dans toute l'étendue de la plaie. Mais, dans les cas graves, il n'est pas rare d'observer une désunion partielle. Le point dans lequel la désunion se produit a une très grande importance au point de vue du résultat final. Si, en effet, le bord libre du palais est désuni, on n'a pas de chance de voir la solution de continuité arriver à se combler spontanément. Si, au contraire, la réunion s'est faite au niveau du bord libre du voile, et que la fente se trouve ainsi réduite à une boutonnière antéro-postérieure, on peut voir le rapprochement de ses bords se faire peu à peu sous l'influence de la rétraction cicatricielle, et ainsi la guérison se compléter spontanément. C'est ce qui arrive fréquemment à l'union de la voûte et du voile ; souvent, en ce point, la tension des lambeaux est considérable, la réunion manque, et il se forme un petit orifice fistuleux qu'il n'est pas rare de voir se fermer de luimême; sans intervention ultérieure.

Une autre complication observée parfois à la suite de la palatoplastie, c'est la non-occlusion d'une des fentes résultant des débridements latéraux. La perte de substance qu'il s'agissait de combler étant très large, la traction exercée sur les lambeaux est conaidé-

KiRMissoN. — Maladies chirurg. 9

rable, les fentes latérales sont largement béantes, et comme leur lèvre externe, intimement adhérente à l'arcade alvéolaire, ne peut nullement se mobiliser pour aller au devant de la lèvre interne, Torilice reste fistuleux. Une fois, pour ma part, j*ai observé cette complication, et il m'a fallu plusieurs opérations successives pour arriver à en triompher. Dernièrement, notre collègue M. Ehrmann (de Mulhouse) vient d'appeler sur ce point particulier l'attention de l'Académie de médecine. En effet, la condition première qui donne naissance à ces fistules latérales, savoir l'adhérence intime de la muqueuse au niveau du bord alvéolaire, rend aussi très difficile leur occlusion *.

Un point qui mérite d'attirer l'attention des chirurgiens, c'est celui de l'âge auquel il convient d'opérer les malades. De nombreuses discussions ont eu lieu à cet égard. Avant l'emploi du chloroforme dans la palatoplastie, on était obligé de retarder l'opération jusqu'au moment où les enfants avaient assez de raison pour se prêter librement à l'opération. Aussi Roux fixait-il cette époque à la seizième année. Depuis lors cette limite a été beaucoup abaissée, et Langenbeck et Trélat l'ont portée vers l'àgc de sept ans. On a été beaucoup plus loin encore dans cette voie, et on en est venu à opérer de tout jeunes enfants. Au Congrès français de chirurgie de 1889, M. Ehrmann a fait connaître les résultais qu'il a obtenus par ces opérations hâtives. Il a opéré dix enfants audessous de deux ans, et il a eu, sur ce nombre, six succès, deux morts et deux insuccès; vingt enfants ont été opérés de deux à six ans, avec dix-sept succès, deux morts, et un insuccès. Enfin, onze opérations de sept à dix ans lui ont fourni dix succès et un insuccès. Ces résultats sont donc défavorables aux opérations entreprises à un âge trop tendre; de plus, si l'on recherche les petits malades qui ont été opérés ainsi dans leurs premières années, on voit que bon nombre d'entre eux ont succombé à des causes diverses. Il se passe ici ce que nous avons noté déjà à propos du bec-de-lièvre compliqué ; les opérations faites de trop bonne heure semblent avoir mis ces malades dans un état d'infériorité, qui les rend incapables de lutter contre les causes de mort toujours si nombreuses pondant les premières années de' l'existence. Il semble également, d'après les moulages recueillis par M. Ehrmann, que ces opérations hâtives gênent le développement

1. Ehrmann, Sur les fistules latérales consécutives h Turano-staphylorraphie, Bull, de l*Ac, de médecine, 23 mai 1897.

de la voûte palatine, et que les résultats obtenus soient moins satisfaisants au point de vue de la forme que ceux que donnent les interventions plus tardives. Néanmoins, M. Julius WoliT (de Berlin) reste partisan des opérations hâtives; il ne craint pas d'opérer, par exemple, des enfants d*un à deux ans. Nous n'avons pas eu Toccasion de voir opérer M. Wolff; mais nous avouons qu'en dépit de son habileté opératoire, en dépit du tamponnement conseillé par lui, l'opération entreprise à un âge aussi tendre nous paraît bien difficile et pleine de dangers, vu Tétroitesse des parties, leur minceur extrême, qui les rend bien propres à être sectionnées par les fils, l'abondance de l'hémorragie, l'impossibilité de prendre à cet âge des précautions antiseptiques rigoureuses. Aussi ,pour notre part, restons-nous partisan des opérations faites à une époque plus reculée, par exemple vers l'âge de cinq à six ans.

On serait dans une très grande erreur si l'on s'imaginait que, dans la palatoplastie, tout dépend de l'exacte occlusion de la fente; il est encore un bon nombre de facteurs qui doivent intervenir dans l'appréciation du résultat définitif. Il peut se faire en effet, qu'au point de vue autoplastique, l'opération ait parfaitement réussi, tandis qu'elle laisse beaucoup à désirer au point de vue fonctionnel. On a longuement discuté pour arriver à préciser les causes qui font ainsi varier les résultats. Passavant avait prétendu que les troubles de la phonation persistant après la staphylorraphie tenaient à l'insuffisance de longueur du voile, qui ne pouvait arriver à se mettre en contact avec la paroi postérieure du pharynx. Mais Julius Paul (de Breslau), se fondant sur les cas de soudure complète du voile du palais avec le pharynx, où l'on obser\'e le nasonnement de la voix, aussi bien que dans la brièveté du voile, a démontré que telle n'était pas la cause de l'imperfection des résultats. On a accusé aussi le défaut d'innervation du voile, le développement incomplet de ses muscles. M. Trélat incrimine surtout la brièveté de la voûte palatine et l'arrêt de développement des maxillaires supérieurs. Toutes les fois, dit-il, que la voûte et le voile sont trop courts, on nasonne toujours malgré l'autoplastie ; mais la prothèse n'y peut rien non plu«.

A côté de ces causes tenant au vice de conformation lui-même, il en est une autre beaucoup plus générale; cette cause, c'est le défaut d'exercice. Dans sa communication à l'Académie de médecine en 1884, M. Trélat y a beaucoup insisté. Il est nécessaire que

les sujets atteints de division congénitale du palais soient méthodiquement exercés à parler; suivant qu'ils auront été ou non soumis à des exercices convenables, on observera les plus grandes différences dans les résultats. Si parfois la prothèse a paru avoir l'avantage sur Tautoplastie, c'est que les sujets munis d'appareils prothétiques avaient été soigneusement exercés à la parole. On n'a pas oublié le fait de cet industriel qui, atteint d'une division complète du voile du palais, s'était construit un appareil à l'aide duquel il parlait fort bien ; il vendit son secret fort cher à un dentiste; mais quand celui-ci voulut en faire l'application sur ses clients, le résultat fut déplorable. Tout le secret consistait dans ce fait que l'inventeur s'était soumis à une éducation phonétique très soigneuse. Nous dirons donc avec M. Trélat qu' « il faut soumettre les futurs opérés à une éducation attentive depuis le moment où ils essaient leurs premiers mots jusqu'à l'opération, et reprendre ensuite l'éducation post-opératoire. C'est le moyen assuré d'éviter les déceptions et de hâter le moment de la guérison fonctionnelle. »

L'autoplastie constitue donc la méthode de choix, et les indications de la prothèse se trouvent réduites aux cas dans lesquels l'autoplastie est impossible, c'est-à-dire à ceux dans lesquels la fente est trop considérable, l'atrophie des parties molles trop marquée pour qu'il soit possible d'y tailler des lambeaux. C'est, nous l'avons dit, à l'union de la voûte et du voile que la tension des parties molles est la plus grande; aussi est-ce en ce point qu'on voit le plus souvent échouer la suture. Supposons une fente large qui, au niveau de la dernière molaire, mesure 2 centimètres de largeur; il faut, pour pouvoir arriver à la combler, des lambeaux mesurant au moins 12 à 13 millimètres de diamètre transversal. Si on ne peut espérer tailler en ce point des lambeaux ayant cette largeur minima, mieux vaut renoncer à l'autoplastie et se contenter de la prothèse.