illlc^, Arch. (jên. de méd.^ lSr

8. hoiiclier. Elude sur les kystes co/n/énitaux du cou,, lliùse «le doct., Paris, 1808, n'> -213.

façon (les néoplasmes; c'est ainsi que, partis de la région parotiilienne ou sous-maxillaire, ils peuvent gagner d'avant en arrière la région de la nuque; ou bien, suivant le muscle sterno-mastoïdien dans toute sa longueur, ils arrivent jusqu'au creux sus-claviculaire, et à la région stcrnale. Ils [>euvent ainsi, passant sous la clavicule, se prolonger jusque dans l'aisselle, ou bien, plongeant dans le creux sus-slernal, ils arrivent dans le médiastin. Non seulement ils s'infiltrent dans les interstices cellulain*s, mais ils envahissent les muscles eux-mêmes; ainsi, dans un cas opéré par moi à la clinique du |)rofesseur Pinard, le sierno-mastoïdien ii^auche avait subi la dégénérescence kystique dans une grande [>artie de son étendue. Une autre particularité fort importante de leur élude clinique, c'est leur adhérence intime avec la gaine des gros vaisseaux du cou, et, en particulier, avec la v(»ine jugulaire interne. C'est là une circonstance dont il faudra se souvenir dans toutes les tentatives d'extir|)ation de ces tuuieurs.

Nous doimerons une bonne idée du volume énorme que peuvent présenter ces kystes, de leur siège et de leurs connexions, en rajiportant ici les trois observations suivantes que nous avons eu l'occasion de recueillir.

Obs. I. — En décembre 1893, l'enfant Y... Maurice, âgé de trois ans et demi, est présenté à notre consultation des Enfants- Assistés. Il est porteur d'un volumineux kyste multiloculaire de la région latérale? droite du cou. Le père et la mère sont vivants et bien portants; il n'y a pas d'excMiiple de tumeur siMublable dans la famille. L'accouchement a été normal, et il n'y avait rien d'apparent au moment de la naissance. C'est seubMnent vers Tàge de six mois qu'apparut, sur la |)artie postéro-latérale droite du cou, une petite grosseur qui, dès le début, était immobile et qui n'a jamais causé de douleur. Elle avait dans les premiers temps le volume d'une grosse noix; dei>uis lors, le déveloj)pement a été lent, graduel, et a suivi les progrès de la croissance de l'enfant. A l'àge de six mois, une ponction exploratrice a été faitiî, et a donné issue à un liquide tout à fait clair. Au mois d'avril 189:1, deuxième ponction fournissant un liijuide légèrement verdàtre. Une troisième, [)uis une quatrième ponction ont été faites; le liquide obtenu a toujours été légèrement verdîlln^ 11 est à noter qu'avant les ponctions, la tumeur n'avait que le (juart du Aolume actuel, elle s'est donc beaucoup développée depuis ces interventions successives. Actuellement la tumeur occu])e transversale-

iiii'iil lout l'espace compris entre la région tlu menton et la nuque: Yi'Hicalement, elle remonte jusqu'au-ilessus du lolmle Je l'oreille ponr venir ntteimlre en Itas la clavicule. Son granil diamèlpe Iransversal est plus développé que son diamètre vertical, elle mesure en effet 12 cenlimètrcs d'avant en arrière, et verticalement " fenlîinèlrcs. San apparence est liosselée; elle possède surlout deux bosselures principales, sé[iarées par un sillon vertical, pa*sant immédiatement derrière le pavillon de l'oreille. I^ bosselure postérieure aïl'ecte une coloration ideuAtre par distension de la

peau. En avant, au contraire, la peau est plus épaisse; la tumeur, dans son ensemlde, possède une certaine niohilité. Le sternomastoïdien passe au 'levant d'elle.

Ous. K. — Cette seconde uhservation est relative à un petit garçon né à la rtiiiiqiic Bamielorque, que J'ai pu oltsorver et opérer, pràce à la com]>laisance du professeur Piitanl. Cet eiifani porte sur la |iarlic latérale gauclie du cou, s'avaneant jusque sur la ligne médiane, une tumeur très volumineuse qui contiQ<> on haut à la liranclie liorizontale du ma.villaire inférieur et, [tar en bas, vient retomber sur le moignon de l'épaule sur lequel elle se mutile. Kn arrière, elle dépasse de deux liavers de doîgl le pavillon de l'oreille. Klle est 1res inaiiifesleuieiit composée de tn.>is parties de roiisistance différente : 1" en avant et eu liant, une grosse masse molasse dont la rimsislanee est celle d'un lipome extrèniemenl (luide; 2° la deuxième partie es( un tibro-i-hondrorne Tonné d'un nodule dur situé immédiafement au-dessous du lobule de l'oreille; 3° la troisième partie, isolée des deux pre-

anières par un sillon oblique en bas et en avant, présente une -consistance intermédiaire entre celle des deux autres. Elle se 'Compose manifestement de bosselures multiples, de forme arron- ■<lie, tendues, mobiles jusqu'à un certain point les unes sur les ■autres, de coloration violacée à travers la peau, et donnant l'apparence de gdteaux polykystiques. Quelques personnes ayant émis l'idée qu'il pouvait s'agir là d'un angiome, je fis une ponction qui donna issue à un liquide sanguinolent, analogue à celui que l'on rencontre dans les vieilles hématocùles. Le 9 mars 1894, je fis l'ablation de cette tumeur; l'enfant, né le 28 février, avait donc neuf jours. Dans l'intention de limiter autant que possible le traumatisme cbez cet enfant très jeune, je respectai la partie supérieure, sousauriculaire, de la tumeur, celle dont la consistance était plus ferme, et j'extirpai seulement la masse polykyslique au moyen d'une incision suivant la direction du sternomastoïdien avec lequel la tumeur était intimement fusionnée, ii tel point que de larges portions de ce muscle, qui avaient subi la dégéné- Ffg. lo. - %oiun bpuî u s s r- -s rescence kystique, durent t^tre exci- wM''d^"'iV^B"n'îtwrBi'o Bai*ho''du sées. Du côté des gros vaisseaux du «o" (Kirm sson) cou, je n'éprouvai pas de difficultés

sérieuses; ils purent être rejetés en dedans et rester intacts. Mais la difficulté la plus grande tenait à ce que la masse se composait d'un nombre incalculable de petits kystes qui se rompaient pondant la dissection et remplissaient à chaque instant le champ opératoire d'un sang noirâtre. Ces masses polykystiques s'infiltraient dans tous les interstices celluieux de la région cervicale et pénétraient jusque dans le médiastin. Aussi, plutôt que de faire une opération trop longue et trop dangereuse, je préférai faire une extirpation incomplète. Je laissai donc la parlie inférieure de la tumeur, celle <]ui plongeait dans le médiasiin, et je réunis la peau, en plaçant dans l'angle inférieur de la |daie un gros drain. L'enfant guérit très simplement de cette inlervcnlion. Malheureusement, je n'ai pu le suivre ultérieurement, et ne saurais dire ce qu'il est devenu.

KiHin»!». — Milodiai

Obs. III. — La troisième oI)servation de kyste séreux congénîl du cou que j*ai pu recueillir est relative à une petite fille do n< mois, qui portait dans la région du triangle sus-claviculaire côté gauche, un kyste séreux multiloculaire. Peu volumineux moment de la naissance, cette tumeur s'est déA'eloppée surto — depuis deux mois. Sa consistance est mollasse, elle possède ti. coloration bleuâtre, avec des veines h la surface. Une ponctî« faite il y a un mois a <lonné issue à un liquide séro-sanguinole La tumeur ne s'est pas affaissée complètement, ce qui démon t bien Texistence de plusieurs poches isolées; h la périphérie, trouve par la palpation des parties plus dures; il n'y a pas transparence appréciable. L'enfant étant très petite pour so âge et très chétive, j'ai remis l'opération à une date ultérieure -^ la tumeur n'a pas pris un grand développement. Cependant, j'a^ appris récemment qu'une des poches s'était rompue par distension.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Déjà nous avons dit que les kystes uniloculaires sont exceptionnels; le plus souvent la tumeur est composée d'un très grand nombre de loges dont les unes sont assez considérables, les autres d'un très petit volume. Notre seconde observation, celle du petit malade que nous aA'ons opéré dans le service du professeur Pinard, est un exemple de ces tumeurs composées par un nombre considérable de petits kystes. M. Lannelongue dit en avoir compté dans un cas 800, sans être arrivé à épuiser, toute la tumeur. Dans certains cas, il existe des cloisons complètes séparant la masse en un certain nombre de loges distinctes; mais souvent aussi ce sont seulement des trabécules constituant des cloisons incomplètes et permettant la communication entre les différentes loges de la tumeur. Parfois on trouve dans la masse des pelotons graisseux, ce sont alors des kysto-Iipomes ; on y rencontre aussi parfois des nodules cartilagineux et osseux. Le liquide contenu présente des caractères variables suivant les cas, et quelquefois même suivant les loges d'une même tumeur. C'est quelquefois un liquide jaune ambré, citrîn, ou même verdàtre; dans d'autres cas, il est tout à fait limpide; mais, dans d'autres, et les faits que nous avons rapportés précédemment en sont un exemple, le liquide est fortement sanguinolent. Il peut même devenir séro-purulcnt, s'il y a inflammation des parois. Celles-ci sont constituées par du tissu conjonctif, et possèdent dans leur intérieur de nombreux vaisseaux; on y trouve irréguliè-

tement disséminées des fibres musculaires. Les parois sont tapissées d'un revêtement épithélial que révèlent les imprégnations au mlrale d'ai^ent.

Li pathofrénie des kystes séreux congénitaux du cou est encore pleine d'obscurité. Vu les rapports intimes existant entre certains de ces kystes et les glandes saliA^aires, on avait songé tout d'abord ^ à en faire de véritables kystes de ces glandes, en un mot des ! wiétés de grenouillette. On les a rattachés également au ganglion intercarotidien d'Arnold; mais ce qui ruine ces deux hypothèses, fVst que les kystes congénitaux peuvent se développer loin des or:ancs précédents, et même en dehors de la région cervicale. Les d«*ux seules opinions qui méritent d'être discutées, c'est le développement aux <lépens du système satiguin, ou bien aux dépens du sysième lymphatique. A propos de Tanatomie pathologique, nous avons noté les connexions intimes de ces kystes avec les gros vaisseaux, et, en particulier, avec la veine jugulaire interne. Les vaisseaux sont nombreux également dans les parois kystiques, et, wfin, le liquide contenu est souvent un liquide hématique. Toutes fes raisons semblent impliquer des rapports intimes avec le syst^n» vasculaire. D'autre part, on connaît la transformation kys- Squequi s'opère parfois dans l'intérieur des angiomes et qui a été «tnJiée par Holmes Coote, Bickersteth, et dans la thèse inaugurale <k M. Laboulbène. Certaines portions de la tumeur cessant de ^wnmuniquer avec le système sanguin, se transformeraient en k};^tes. Celte théorie a été appliquée par P. Broca aux kystes con- P*nitanx du cou. Mais la présence de sang dans l'intérieur de la P><îhe n'implique nullement une origine vasculaire; il suffit, en ^ffet, pour qu'il y ait un liquide sanguinolent, que les nombreux ^»illaires contenus dans l'épaisseur des parois viennent à se '^pre. La preuve que les choses se passent bien ainsi, c'est *|Uon voit parfois un liquide sanguinolent succéder à un liquide

La tliporie la plus généralement admise aujourd'hui, c'est celle 1^> place l'origine des kystes séreux congénitaux du cou dans *^ système lymphatique (\Vegner, Middoldorpf, Laiinelongue, WHWski). Elle s'appuie sur la coïncidence notée quelquefois d'un lynipliangiome simple, comme celui qui donne naissance à la "^'^ri^lossie, ou d'un lymphangiome ganglionnaire, avec un kyste ^^^x congénital du cou. 11 semble d'ailleurs que l'examen de '^[•ithélium qui tapisse la paroi kystique doive trancher laques-

tion. Mais, dans les cas où cet épithéiium a été étudié, on n'a pas trouvé les dentelures, les découpures profondes, qui caractérisent rendothélium du système lymphatique. La question reste donc encore douteuse.

Le diagnostic des kystes séreux congénitaux du cou est à faire surtout avec les angiomes; souvent on observe même coloration violacée, môme tension pendant les efforts et les cris. Cependant, les grosses bosselures que présentent les kystes séreux congénitaux ne se retrouvent pas dans l'angiome, qui constitue généralement une tumeur beaucoup plus uniforme. La ponction viendra lever les doutes. Elle donne issue, non pas à du sang pur, mais à un liquide sanguinolent, visqueux, filant, et parfois mélangé de gouttelettes de graisse. D'ailleurs, dans l'angiome, l'hémorragie continue après la ponction, tandis que, dans les cas de kystes sanguinolents, la poche s'affaisse, et l'on ne voit pas se produire d'hémorragie.

Traitement des kystes congénitaux de la tête et du cou. — Quelle que soit la variété de kyste à laquelle on ait affaire, l'extirpation constitue la méthode de choix. Pour les kystes dermoîdes, c'est la seule méthode qui puisse être employée. Dans le traitement des kystes séreux, la ponction a pu quelquefois être mise en usage et donner certaines guérisons; mais le plus souvent elle n'est qu'un moyen palliatif. Lorsqu'il s'agit des kystes dermoîdes, il importe que l'extirpation soit bien complète; car, si petite que soit la masse épithé|iale qui aura échappé au chirurgien, elle suffira pour reproduire l'affection. A propos des kystes de la région thyrohyoïdienne, nous avons insisté sur cette fréquence toute particulière des récidives. Dans les kystes séreux multiloculaires du cou, il en va tout autrement, et plutôt que de poursuivre dans les interstices celluleux de la région, au contact des gros Vaisseaux et jusque dans le médiastin, une dissection longue et périlleuse, il vaudra mieux parfois se contenter d'une extirpation incomplète; le reste de la masse abandonnée à elle-même pourra quelquefois s'atrophier. C'est ainsi que nous avons procédé dans le cas du petit garçon que nous avons opéré dans le service du professeur Pinard, et rien n'est Aenu entraver la guérison. Un procédé quia été conseillé et qui a été mis en œuvre dans certains cas particuliers, c'est la marsupialisation de la poche; c'est-à-dire qu*après avoir réséqué une certaine portion du kyste, on attire ce qui en reste jusqu'au niveau de l'incision cutanée, et on l'y fixe par la

suluro, comme on le fait dans Textirpalion de certains kystes de Vabdomen. Keetly* a rapporté un cas où il a agi de la sorte. \\ s*a;LMSsait d'un kyste dermoïde couvrant tout le côté f*-auche du cou, depuis la clavicule jusqu'au maxillaire inférieur, chez un komine de trente-sept ans. La dissection des parois du kyste paraissant très difficile, Keetly pratiqua à la poche une boutonmère Je 9 centimètres de longueur et évacua une énorme quantité de substance butyreuse. Quand le kyste fut vide, le doigt introduit dans la poche remarqua que la paroi profonde était adossée à la paroi postérieure du larjnx, à Tapophyse styloïde, à la carotide. Des poches secondaires passaient sous la peau, sous le maxillaire, sous la clavicule, etc. On procède alors à un minutieux nettoyage du kyste avec des éponges phéniquées bien exprimées, puis avec des éponges au sublimé, jusque dans les plus petits recoins. Après un grand lavage à Teau boriquée chaude, les bords de la boutonnière sont suturés à la peau, au fil d'argent, et la porhe est bourrée de gaze iodoformée. Tous les quatre jours, le pansement est refait; on diminue peu à peu le nombre des hoières iodoformées. Au bout d'un mois, on les remplace par un |»etil drain. Le malade, revu un an plus tard, se porte très lien; sa cicatrice est beaucoup moins profonde qu'on ne pou- ^l lespérer. Dernièrement, la question a été posée devant la Suciélé de chirurgie par M. Verchère *, non plus à propos des kystes dermoïdes, mais pour les kystes séreux congénitaux. Cet auteur a publié l'observation d'un enfant d'un an, porteur d'un kyste séreux congénital qui occupait la partie latérale droite du cou. La tumeur t<apissait complètement le faisceau vasculaire, *t se prolongeait jusque dans le médiastin. Plutôt que d'exercer des tractions dangereuses, M. Verchère pratiqua la marsupialisation «le la poche, c'est-à-dire qu'après avoir détruit toutes les doisons secondaires, aj)rès avoir transformé le kyste en une cavité unique, il sutura les parois de la poche à l'angle inférieur de l'incision cutanée, et fit un lamponnoment à la gaze iodoformée. La guérison se produisit sans incident. Dans des circonstances analogues, c'est-à-dire dans les cas où l'extirpation complète parait devoir offrir de trop grands dangers, cet exemple

I. Keeliy. Nouveau traitement «les kystes tlenno'Mes du cou, Annals of Surgery, !*»•, t. ÏÛ p. 38e.

i. V^frchère, Contribution à Pélude du Ipaiteirn^nt des kystes du cou; rapport pmr M. Waltber, BmU, el mém, de la Soc. de chir.j 18 novembre 18%, p. 711.

|ioui ra i-tio imitO avec avantage. Si mâmc la iiiarsu|iialis impussiblc, on peut se ronlcntor de la pt^'aedion [larlielle, le monlro notre obsi; nation.

FIBRO-CHONDROMES BRANCHIAUX.