Vollert, ibidem, 1890, n* 38, p

toutigolis

é\Hdentque le muscle malade avait complèleiiieni perju la structure fasciculée ; il |iri'seiitail un aspect fibroïde, et sa dureté contrastait avec la mollesse habituelle du tissu musculaire.

L'élude histologique a permis d'établir les conclusions suivantes :

1° Stcrno-maHoidien du côté droit. — Le muscle droit est normal

eu tous ses points, sauf au niveau du faisceau prufoDii cléido-

masloïdion. Celn!-ri paraissait sain à l'oeil tiu, mais les coupes de la partie moyenne y mit montré l'existence d'une bande scléreuse partant de l'aponévrose profonde, et s'enfouçant dans ri'-paisseur du faisceau. Il ne s'agit pas d'une cloison aponévrotique; cette bande scléreuse (voy. fig;. 80) n'en a, ni la réffularité de contours, ni la structure. Elle est formée par un tissu fibreux, lr6s dense, pauvre en noyaux, qui s'est substitué aux faisceaux musculaires ■ secomlaires. Dans toute la zone avoisinante, on observe un certain degré de myosite interstiliello.

178 MALADIES pu COU

Les faisceaux primitifs y sont normaux; mais le tissu conjonctif interfasciculaire qui, d'ordinaire, est réduit à si peu de chose, a proliféré, de telle sorte que chaque faisceau primitif est séparé des faisceaux primitifs voisins par une gangue conjonctive plus ou moins épaisse, formée de fibres conjonctives et de nombreuses cellules embryonnaires.

2^* Élude du slerno-mastoïdien gauche, — Les filets nerveux qui abordent le muscle gauche sont parfaitement sains. En aucun point, on ne trouve de vestiges d'hématome ancien.

On peut complètement rejeter Thypothèse d'une rupture musculaire; en effet, à tous les niveaux, même dans les zones les plus malades, il persiste au sein du tissu fibreux des faisceaux primitifs intacts.

Les altérations ne sont pas étendues à tout le muscle; elles en respectent une assez grande partie; d'une manière générale, elles sont bien plus avancées dans les parties profondes que dans les parties superficielles. A la région moyenne du muscle, les divers faisceaux que décrivent les anatomistes, sont confondus en une masse unique, dure, sclérosée, dont la dissociation est impossible. Plus haut, le tiers supérieur du muscle se divise en deux faisceaux bien distincts : le faisceau superficiel, sterno-cléido-occipito-mastoïdien, est absolument sain; le faisceau profond, cléido-mastoïdien, est complètement fibreux.

Les lésions sont toutes de même ordre; ce sont des lésions de myosite scléreuse interstitielle; il n'y a nulle part trace de dégénérescence parenchymateuse.

Description des lésions scléi^euses, — Là où elles sont le plus avancées, c'est dans le faisceau profond, cléido-mastoïdien (fig. 81); elles offrent trois degrés différents : le premier stade est constitué par une myosite interstitielle légère; les faisceaux secondaires ont conservé, aux faibles grossissements, leur aspect habituel; mais, aux forts grossissements, on voit les faisceaux primitifs entourés d'une gaine fibro-cellulaire assez épaisse. Au second degré, la gangue conjonctive est devenue plus abondante, presque uniquement fibreuse, avec peu de cellules ; les faisceaux secondaires sont ainsi dissociés par la sclérose. La troisième forme de lésions est figurée par des blocs fibreux qui se sont substitués aux faisceaux secondaires; ils en occupent la place, et ont, comme eux, des limites bien tranchées, élant séparés les uns des autres par du tissu conjonctif très lâche.

En r^siim^, l'atrophie et la rétraction (lu sterno-mastoîdîen étaient ilues à une inyosite interstitielle, scléreuse, diffuse, très étoniiuc, mais non totale, plus accusée dans les deux tiers infcrieurs qu'au niveau du tiers supi^rieur du muscle, plus marquée aussi dans les parties profondes que dans les parties superficielles.

A, ima fibronx: B. [wicdbiii prinillifs av» ul «nbstitoés snx faisceau musculaires; D,

Aux points les plus malades, le tissu fibreux a étouITé les fibres musculaires; dans les autres points, celles-ci ont persisté, et ne présentent aucune altération qualitative.

Le plus souvent, avons-nous dit, les altérations du côté delà colonne vertébrale sont de simples attitudes vicieuses. Cependant, chez une jeune fille de vingt-deux ans, dont Bouvier a pu faire l'autopsie, et qui était atteinte de torticolis depuis son enfance, il existait un amincissement du corps de l'axis. Au contraire, les

déformations osseuses de la face et du crâne sont habituelles, et Ton a beaucoup discuté sur leur véritable origine. Tout d'abord il n'est pas douteux que, dans un grand nombre de cas, ces déformations ne soient secondaires; mais il en est d'autres dans lesquels l'asymétrie crdnio-facialc et le torticolis sont de même origine, c'est-à-dire remontant tous deux au moment même de la naissance. Broca a mis l'atrophie crànio-faciale sur le compte de la courbure et de la compression de la carotide par suite de la flexion latérale du cou. D'autres auteurs ont incriminé l'action musculaire; ce sont les muscles qui, en exerçant des tractions sur l'apophyse mastoïde, diminuent la courbure de l'hémisphère correspondant du crâne (Diefl'enbach) ; Witzel fait entrer en jeu l'hyperextension des muscles du côté sain; Falkenberg, la contraction active permanente de ces mômes muscles. Toutes ces raisons peuvent être appliquées aux cas dans lesquels Tatrophie est d'origine secondaire. Mais il est des faits incontestables où atrophie cnlnio-facîale et torticolis coexistaient au moment même de la naissance; Meinliardt Schmidt * en a récemment publié un exemple; il ne saurait être question dans ces cas de subordonner l'un des symptômes à l'autre. Tous deux reconnaissent une môme origine, c'està-dire un arrôt de développement. L'atrophie, comme l'a remarqué Broca, peut porter môme sur l'hémisphère cérébral du côté correspondant. A l'autopsie d'un torticolis congénital du côté gauche, chez une femme de quarante-quatre ans, \\'itzel ' a constaté un rétrécissement du calibre de l'artère carotide.

Pathogénie. — S'il est facile d'analyser les symptômes du torticolis, si môme, grâce aux interventions à ciel ouvert, on a pu, de nos jours, faire d'une manière assez complète Tanatomie pathologique, il est beaucoup plus difficile de se rendre compte de la pathogénie véritable de cette malformation. L'étude de la question appelle une longue discussion. Deux théories sont en présence. Les uns voient dans le torticolis une malformation primitive, comparable au pied bot, à la luxation congénitale de la hanche; pour d'autres, au contraire, le torticolis ne serait pas, à proprement parler, une malformation congénitale. Il se produirait seulement après la naissance, comme conséquence d'un traumatisme subi au

1. Meinliardt Schmidt, Cenlralh, far Gynœkologie, 1890, n* 30, p. tiTO.

2. Wit/.cl, Contribution à l'étude des modifications secondaires des parties molles et du squelette dans les cas de torticolis musculaire {Deutsche Zeitschrift fur Chir,, l. XVIII, 1883, p. 554).

moment même de raccouchement. Celte dernière opinion est celle qui a été défendue par Stromeyer. Pour la soutenir, on a fait remarquer que le torticolis ne s'observait jamais au moment même de la naissance. M. Guyon rappelle à ce propos que, dans la statistique de Chaussier à la Maternité, portant sur cinq années et comprenant 23 293 enfants, il ne s'est pas trouvé un seul cas de torticolis constaté au moment même de la naissance. Force est donc de conclure que c'est ultérieurement, comme suite d'un traumatisme subi au moment de l'accouchement, que s'est produite la rétraction fibreuse du muscle. On a incriminé l'application du forceps (Dieffenbach). Mais il a été facile de faire observer que le forceps ne doit pas porter sur la réf^ion cervicale, et, par suite, ne saurait produire une lésion du sterno-mastoïdien. Du reste, dans l'immense majorité des cas, l'accouchement ne s'est pas fait par la tête, il n'y a pas eu d'aj^plication de forceps; il s'est agi d'accouchements par le siège, et souvent le travail a été long et pénible. On a pensé que les tractions exercées sur le tronc pour dégager la tête avaient déterminé des ruptures, et l'on a invoqué à l'appui les tumeurs sanguines ou hématomes qu'on observe parfois dans Tépaisseur du sterno-mastoïdien. Nous sommes ainsi appelés à discuter les rapports qui existent entre les hématomes du sternomastoïdien et le torticolis. Rien ne semble plus simple tout d'abord que ces rapports : Que les tractions se soient produites dans le cours d'une application de forceps faite sur la tête, ou mieux qu'elles aient porté sur le tronc dans un accouchement par le siège, il y a rupture du muscle, par suite, épanchement d'une certaine quantité de sang dans son intérieur, et formation d'une tumeur sanguine ou hématome. Plus tard, le sang épanché se résorbe, le muscle rompu se réparc; mais la réparation ne se fait pas sans la production d'une quantité plus ou moins abondante de tissu fibreux, jouissant de la rétractilité propre à tous les tissus de cicatrice; de là, la rétraction, le raccourcissement du muscle qui amène à sa suite le torticolis. Ainsi exposée, la théorie semble à l'abri de tout reproche. Elle a été pourtant, dans ces dernières années, battue en brèche par Petersen ' dans deux mémoires successifs.

Tout d'abord il s'en faut de beaucoup, a-t-on dit, que, dans tous

1. Petersen, Caput obslipum, Arch, fûrKlin. Chir., 1884, t. XXX, p. 781 ; et Ueber den angeborenen musculftren Schiefhals, in Zeitschrift fur Orthopâdische Chirur,, I Band, I Hefl, p. 86, 1891.

les cas de torticolis, on ait noté un accouchement long et difficile; d'autre part, alors même qu'il s'est montré un hématome du sterno-mastoïdicn après la naissance, on ne voit pas toujours un torticolis faire suite à cette tumeur sanguine du muscle. Ainsi formulée, cette double proposition ne saurait être contestée; il nous est arrivé à nous-méme, deux fois au moins, de voir à notre consultation des Enfants-Assistés des enfants porteurs d'hématome du sterno-mastoïdien. Un an après, j'ai fait prendre de leurs nouvelles; ils étaient guéris de leur tumeur, et l'on n'avait pas vu se produire la rétraction du muscle. Mais à côté de ces faits, il en est d'autres, non moins bien observés, dans lesquels le torticolis asuccédé plus ou moins tardivement h l'hématome du sterno-mastoïdien. Volkmann a pu citer deux cas de cette nature. Schulthess a publié, en 1887, une autopsie fort intéressante; il s'agit d'une enfant de cinq mois qui avait été mise au monde à l'aide du forceps; une tuméfaction du sterno-mastoïdien droit s'était produite peu après la naissance; or, on trouva, à l'examen nécroscopique, une dégénérescence fibreuse complète du chef cléido-mastoïdien. Nous-mème nous avons pu recueillir une observation semblable chez un petit malade de la ville que nous avons opéré l'année dernière. Il s'agissait d'un petit garçon de quatre ans et demi qui présentait un torticolis du sterno-mastoïdien droit avec un léger degré d'asymétrie faciale. La mère de l'enfant m'a dit qu'il était né par le siège; cependant l'accouchement a été rapide et facile. A la naissance, il existait, vers la partie moyenne du sterno-mastoïdien droit, une tumeur qui a disparu seulement au bout d'une année. Vers l'ûge de deux ans et demi, l'enfant avait déjà une déviation, puisque à cette époque, on lui a fait porter un collier, qui, du reste, n'a pas donné de résultat. Ainsi donc, il est certainement des cas dans lesquels la rétraction musculaire a succédé à un hématome du muscle; les raisonnements théoriques de Petersen ne sauraient rien prouver contre des faits bien observés. D'après lui, la rupture complète devrait produire un allongement, et non la rétraction du muscle. Il en serait ainsi évidemment si, à la suite de la rupture, il n'y avait pas de réparation et que les deux bouts restassent écartés l'un de l'autre ; mais si, au contraire, la réparation se fait par un tissu cicatriciel, celui-ci, en se rétractant, déterminera le raccourcissement du muscle, et, par suite, la difformité. Du reste, la preuve a été faite pour d'autres muscles ; moimême j'ai cité autrefois le cas d'un jeune homme de dix-neuf ans,

hémophile, qui, à la suite d'un hématome des jumeaux, avait eu une rétraction du triceps, et, par suite, un pied bot varus équin *. Liovett a publié un cas où il a vu le torticolis succéder à Thématome du sterno-mastoïdien. Il s'agit d'un enfant de six semaines, né à terme et facilement, qui présentait une tumeur, située dans la gaine du sterno-mastoïdien du côté gauche, grosse comme une noisette. Le muscle est légèrement contracture; la tête peut être ramenée dans la rectitude, mais on n'arrive pas à l'y maintenir. On ne fit pas de traitement spécial. Au bout de deux mois, la tumeur était grosse comme une petite cerise. Deux ans plus tard, l'enfant est revu, porteur d'un torticolis classique avec asymétrie faciale ; la tumeur avait disparu *.

Spencer ' a pubJié un travail qui vient aussi à l'appui des relations existant entre l'hématome du sterno-mastoïdien et le torticolis. Il a pu observer quinze cas d'hématomes du sterno-mastoïdien, dont deux ont été étudiés histologiquement. L'hémorragie siég-eait dans les deux tiers supérieurs et antérieurs de la gaine du muscle; la tumeur a une consistance ferme; au microscope, le tissu conjonctif inter-fasciculaire est infiltré. A la suite de cet accident, dit l'auteur, il se forme des bandelettes fibreuses qui peuvent être la cause du torticolis. A tous les faits précédents, nous ajouterons encore l'assertion émise par Karewski * qui dit avoir vu trois fois le torticolis se développer dans le cours du premier mois, à la suite d'un hématome du sterno-mastoïdien.

Nous résumerons cette longue discussion, en disant que rien n'est plus rare que de voir le torticolis exister au moment même de la naissance ; d'autre part,^ il y a des faits certains dans lesquels la déformation a succédé à un hématome du muscle. La théorie de Stromeyer sur l'origine obstétricale du torticolis paraît donc la mieux fondée. Mais, à côté de ces faits, il ne faut pas oublier les obser\'ations exceptionnelles, rapportées par Petersen et par Meinhardt Schmidt, où l'on a vu le torticolis et l'asymétrie crânio-faciale exister au moment même de la naissance. Ces derniers faits toutefois semblent bien être exceptionnels; pour les expliquer, on invoque une attitude vicieuse de la tête pendant la

1. Kinnisson, Leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur, Paris, 1890, p. iOl.

2. LoveU, Torticolis succédanl à un hématome du sterno-mastoïdien. Boston med^ Journal, t. CXXVI, p. 311.

3- Spencer, American Journal of med. sciences, janv. 1893, n** 249, p. 103. 4. Karewski, Die chirurgischen Krankheiten des Kindesalters, 189i, p. 574*

vie intra-utérine. D'après Petersen, cotte attitude vicieuse remonterait aux premiers temps de la vie intra-utérine et serait attribuable à des anomalies de Tamnios, analogues à celles qu'on invoque dans la production des difformités congénitales des membres. Quoi qu'il en soit, la pathogénie du torticolis congénital ne peut être considérée comme définitivement établie.

Diagrnostic. — Il semble tout d'abord que rien ne soit plus facile que de faire le diagaostic du torticolis congénital. Les caractères de cette affection sont en effet des plus nets; on note, en premier lieu, qu'elle remonte au moment même de la naissance; elle est jen outre caractérisée par ce fait que l'inclinaison latérale de la tète est associée à la rotation du côté opposé; la rétraction du muscle atteint est facilement appréciable à la vue et à la palpation, ^ ^, et contraste avec le relâchement du sterno-mastoïdien du côté ^^é opposé. Mais si le torticolis est congénital, en ce sens que les alté- — ^' rations musculaires qui lui donnent lieu remontent au moment d^ mi même de la naissance, souvent l'attitude vicieuse ne se montre que ^:^e plus ou moins longtemps après, et il est possible de la confondre avec des torticolis de tout autre origine, survenus accidentellement. Sans doute la rétraction du muscle contrastant avec le relâchement du sterno-mastoïdien du côté opposé, l'adjonction de la rotation en sens opposé à l'inclinaison latérale de la tête, sont 3" jt des caractères qui ne se rencontrent pas habituellement dans les ^^s torticolis d'origine osseuse et articulaire. Cependant, il peut y avoir des cas douteux, et nous ne saurions en donner de meilleure preuve que l'erreur de diagnostic suivante rapportée par Bouvier*. Faisant l'histoire d'un cas de mal de Pott sous-occipital, cet auteur s'exprime ainsi : « La déformation résulte ici de ce que l'afTection est unilatérale, ou du moins occupe principalement un des côtés... Quand on m'a présenté la malade, elle n'offrait aucun symptôme grave; elle tenait seulement le cou raide, la tête inclinée à droite, la face tournée à gauche. Le muscle sterno-cléido-mastoïdieu droit était raccourci. J'ai pris ce torticolis, je vous l'avoue, pour une rétraction musculaire essentielle. Je fus fraj^pé cependant de la rigidité de la tête; on ne pouvait même pas lui imprimer un mouvement de rotation du côté opposé au nmscle sterno-mastoïdien rétracté. Dieffenbach se trouvait alors â Paris; je lui montrai cette malade ; il l'examina, et me dit : « Le cas ne me paraît pas

1. Bouvier, leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoleur, Paris, 1858, p. 77.

« clair; je n'opérerais pas ». J'ai suivi son conseil... L'enfant fut prise de fièvre typhoïde, et elle succomba. Nous avons trouvé à l'autopsie cette disposition : destruction de la moitié droite de l'atlas; l'axis rapproché de l'occipital en ce point, soudure étendue entre la deuxième et la troisième vertèbre du cou, soudure semblable entre l'apophyse odontoïde et l'atlas; rétrécissement du trou occipital. 9

11 y a donc des cas où la confusion peut être faite; toutefois, d'une manière générale, on évitera l'erreur, en tenant compte de la raideur de la colonne cervicale, de la douleur à la pression sur les apophyses épineuses, de l'existence d'un gonflement anormal.

Une autre erreur de diagnostic contre laquelle il est bon de se tenir en garde, c'est celle qui consiste à confondre le torticolis avec une scoliose. A propos de l'exposé symptomatique, nous avons parlé des déviations secondaires qui se produisent du côté de la région dorsale et de la région lombaire. Or, il peut se faire que ces déviations secondaires soient assez marquées pour masquer la déviation cervicale primitive, et en imposer pour une scoliose essentielle. Plusieurs fois, il m'est arrivé de commencer l'examen par la région dorsale chez des enfants qui m'étaient présentés comme atteints de déviation de la colonne vertébrale; c'est seulement au cours de l'examen que j'ai été frappé de la déviation de la région cervicale et de la rétraction concomitante du slerno-mastoïdien, et que j'ai reconnu la véritable nature de l'aflection. Une fois même, j'ai failli être trompé par des parents qui venaient me consulter pour leur jeune fille atteinte de scoliose dorsale, et qui me cachaient soigneusement qu'elle avait été atteinte dans sa première enfance d'un torticolis pour lequel elle avait même été opérée par un de nos collègues. C'est seulement un examen minutieux de la malade qui me permit de découvrir la supercherie.

Pronostic. — Pour ce qui est du pronostic, il faut tenir compte des divers éléments .qui entrent dans la constitution de la diflbrmité. Il est facile, soit par la ténotomie, soit par un traitement orthopédique convenable, de triompher de la rétraction du sterno-mastoïdien. Habituellement aussi les courbures secondaires de la colonne vertébrale disparaissent aisément, dès que la courbure cervicale primitive a été supprimée; rarement en eflet, il y a du côté du rachis et des côtes, des déformations osseuses permanentes. Mais il n'en est pas de même de l'atrophie crânio-faciale. Pourvu que celle-ci soit très prononcée et que le torticolis soit de longue durée,

on a beau corrig'er, par une interveiitiun cliiriirgicale convenable, l'altitude vicieuse de la tête et du cou, l'atrophie persiste et fait toujours paraître incomplet aux yeux des parents le résultat obtenu. C'est donc une raison pour agir le plus tôt possible, et ne pas laisser s'établir une alropiiie que, plus tard, rien no saurait corrîg:er. Traitement. — Dans ces dernières années, le traitement du torticolis a subi une véritable révolution; toutefois les principes qui président à la tliérapeutique de cotte alTection sont restés les mômes, et l'on peut rapporter aux trois ordres do moyens suivants les traitements employés : 1" le redressement lent par les appareils; 2" la gymnastique orthopédique ; 3" les opérations chinii^icales.

1° Traitement par tes nppareils. — Tous les appareils employés contre le torticolis se composent essentiellement de deux parties : 1* un collier ou partie cervicale prenant largement point d'appui en arriére sur la nuquo, en avant sur le menton et la mâchoire inférieure ; 2" un corset ou portion thoracique, embrassant les épaules et le thorax. J'insiste beaucoup pour que cette portion thoracique ne s'arrête pas en bas à la pointe du sternum, comme on le voit dans beaucoup d'appareils construits pour le redressement du torticolis, mais bien qu'elle descende jusqu'au niveau des épines iliaques et prenne point d'appui sur le bassin. Les appareils très courts, qui ne dépassent pas la région sternale, manquent en effet do point d'appui solide et se déplacent avec la plus grande facilité. Au contraire, avec les longs corsets que nous conseillons, et qui prennent point d'appui sur le bassin, nous avons une base solide pour opérer le redressement. Noua avons en outre l'avantage d'agir, non seulement sur la courbure cervicale primitive, mais encore sur les courbures secondaires des régions dorsale et lombaire, ut ainsi nous avons une action beaucoup plus puissante

il'appul. d'uno part

et plus efflcace. J'ai Thabitude de faire faire ces appareils en cuir moule; les deux parties cervicale et thoracique sont reliées Tune à Tautre par des tiges en acier qufc font mouvoir des vis, de façon à produire graduellement le redressement. Mais, il faut bien le dire, c'est seulement dans les cas légers, et tout à fait au début, qu'on peut, grâce aux seuls appareils, obtenir la guérison. Pour peu que le mal soit ancien, ou très prononcé, il faut avoir recours aux opérations. Quelquefois seulement, à la suite de ces dernières, les appareils retrouveront leurs indications.

2** Gymnastique orthopédique. — J'y fais rentrer le massage qui souvent interviendra utilement pour vaincre la contracture du muscle malade, en môme temps qu'il pourra être mis à profit pour développer le sterno-mastoïdien du côté opposé. Au massage s'ajoute le redressement passif dans lequel on s'efforce de corriger l'attitude vicieuse de la tôte, en même temps qu'on lui imprime une inclinaison du côté opposé. Au premier rang des moyens orthopédiques doit être placée la suspension dans l'attitude verticale, ou encore l'extension continue dans la position horizontale, au moyen de l'appareil de Sayre. Enfin, on aura recours aussi à tous les exercices de redressement actif, c'est-à-dire aux attitudes qui corrigent les courbures du rachis, aux exercices d'haltères, à la suspension par les bras. Tous les procédés de la gymnastique orthopédique que nous venons d'exposer brièvement trouvent leur application dans le traitement du torticolis ; ils sont un complément indispensable à la suite des opérations entreprises pour la correction de cette difformité.

S"* Opéî^ations chirurgicales. — Elles consistent essentiellement dans la section du muscle rétracté, section simple ou accompagnée de la résection d'une étendue plus ou moins grande du muscle dégénéré. C'est sur ce point particulier de la question qu'ont porté les réformes essentielles dont nous avons parlé en commençant.

L'histoire de la ténotomie du sterno-mastoïdien nous offre un exemple d'une évolution qu'on rencontre fréquemment en chirui^ie. Tout d'abord, en effet, on a commencé par la section à ciel ouvert de ce muscle. Les faits sont de date ancienne, puisqu'ils remontent au xvn° siècle, avec Tulpius et Roonhuysen. Mais, à cette époque, la suppuration, la possibilité des complications septiques, détournaient les chirurgiens de pareilles entreprises. Aussi la ténotomie sous-cutanée, faite pour la première fois à la région cervicale par Dupuytren, en 1822, fut-elle accueillie comme un

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immense progrès. Elle ne tarda pas à se répandre, en Allemagne, grâce à Stromeyer et à Dieffenbach ; en France, grâce à Bouvier et à J. Guérin. Mais cette section sous-cutanée, qui paraisssi,it avoir de si grands avantages, n'est pas sans présenter d'énorir^^^s inconvénients. Les veines nombreuses qui sillonnent la région n peuvent être ouvertes. On cite un fait de Robert dans lequel la veine jugulaire externe fut blessée; il s'en suivit une phlébite, ^3t le malade mourut d'infection purulente.

Volkmann raconte qu'il lui est arrivé d'ouvrir la jugulaî interne; il put toutefois remédier à l'hémorragie consécutive D'autre part, la section sous-cutanée expose à des échecs. Lorsqu la rétraction porte sur un seul tendon bien détaché des partie; voisines, il est en effet facile de le sectionner à l'aide d'une simp/^^ ponction de la peau. Mais si la rétraction porte sur toute l'épais--^ seur du muscle, si, comme nous l'avons noté à propos de Tanatomie pathologique, il y a rétraction des aponévroses cervicales, brides fibreuses maintenant la tôte dans son attitude vicieuse, il faudra, ou bien s'exposer, en sectionnant profondément toutes ces parties rétractées, à blesser les organes voisins, ou se contenter de sections incomplètes et de résultats défectueux. Aussi Volkmann a-t-il recommandé, en 1884, dans les Archives de Langenbeck, de revenir à la section à ciel ouvert du sterno-mastoïdien ; sa conduite a été imitée par bon nombre de chirurgiens étrangers, parmi lesquels nous citerons Billroth, Heineke, Lorenz, Keetley; en France, M. Levrat (de Lyon) en a conseillé l'usage *. Pour nous, nous avons pratiqué notre première opération de ténotomîe du sterno-mastoïdien à ciel ouvert, à la clinique de l'Hôtel-Dieu, le 10 janvier 1889 * ; le malade guéri a été présenté par nous à la Société de chirurgie, le 21 février de la même année. Il a été revu depuis lors; le résultat acquis ne s'était pas démenti. A partir de ce moment, nous avons pratiqué un très grand nombre de fois la section à ciel ouvert du sterno-mastoïdien, et nous en avons toujours obtenu les meilleurs résultats.

Lorsque la question a été portée par nous à la Société de chirurgie, bon nombre de nos collègues, parmi lesquels le professeur Verneuil, ont pris la parole en faveur de la section à ciel ouvert.

Toutefois il y a lieu de tenir compte de l'objection faite à la