Levrat, la Province médicale, 1888, n" 43, p

2. Kirniisson, Leçons cliniques sur les maladies de Vappareil locomoleur^ Paris, 1890, p. 258.

léthode par M. Berger, objection tirée de Texistence d'une cicatrice à la région cervicale, ce qui, chez une jeune fille, n'est pas 5>âns présenter un sérieux inconvénient. Mais il vaut mieux obtenir, par la section à ciel ouvert, un résultat complet et rapide, plutôt :jue de se condamner à un résultat incomplet ou même à un échec ai^bsolu, dans le but d'éviter une petite cicatrice de la région cervi- :^ale. C'est là, comme partout ailleurs en chirurgie, affaire d'indications et de contre-indications. S'agit-il d'un torticolis assez léger, Isi rétraction porte-t-elle surtout sur un faisceau isolé du muscle. Facile à détacher des parties voisines, on pourra se contenter de la. ténotomie sous-cutanée. Dans les circonstances inverses, c'està-dire si la difformité est très prononcée, si la rétraction porte sur la totalité du muscle, et qu'il soit difficile d'isoler celui-ci des parties molles voisines, il convient de donner la préférence à la section à ciel ouvert. Aussi décrirons-nous ici les deux modes d'opération.

Pour la ténotomie sous-cutanée, le malade est couché sur le dos, un coussin placé a,u-dessous des épaules; le chirurgien soulève légèrement de la main gauche la peau au-devant du muscle rétracté, de façon à y faire un pli; et, à la base de ce pli, il enfonce le ténotome pointu, au côté interne du muscle qu'il s'agit de sectionner, et à un travers de doigt au-dessus de la clavicule. L'instrument chemine entre la peau et le muscle, de sorte que la section sera faite de dehors en dedans. Le ténotome pointu est retiré et remplacé par le ténotome mousse. A ce moment, l'aide qui tient la tète lui imprime un mouvement d'extension forcée avec inclinaison sur le côté du cou opposé; de cette façon, le muscle est bien tendu, et vient pour ainsi dire de lui-môme se faire sectionner par le ténotome.

La description que nous venons de donner s'applique au chef sternal; c'est lui qu'on sectionne le plus souvent par la méthode sous-cutanée; il est beaucoup mieux isolé et beaucoup plus facile à atteindre que le chef claviculaire. Cette considération n'était sans doute pas étrangère aux préoccupations des chirurgien?, quand ils déclaraient que, dans le torticolis, la rétraction portait habituellement sur le seul chef sternal. On peut cependant aussi faire la section du chef claviculaire par la méthode sous-cutanée. Le mieux est alors d'attaquer le muscle par son côté externe pour éviter de léser la veine jugulaire externe qui occupe son bord i)ostérieur; mais ici le faisceau claviculaire a une épaisseur telle qu'il

sera impossible de le sectionner en totalité sans s'exposer à bless* les parties voisines.

Pour la ténotomie à ciel ouvert, le malade est disposé comn— ^e nous Favons dit pour la ténotomie sous-cutanée, c'est-à-dire couekr-^é sur le dos, les épaules reposant sur un coussin arrondi, la t^ ^e dans une rotation légère du côté opposé, de façon à faire sailliE* le muscle qu'il s'agit de sectionner.

La direction à donner à l'incision de la peau peut varier; UE^Kne incision verticale a l'avantage d'être beaucoup mieux dispos-*^© pour la réparation; car, une fois le redressement obtenu, ses bor^cds se rapprochent comme les lèvres d'une boutonnière, quand on li^^*© sur ses extrémités; mais elle donne moins de jour pour atteindr"*'*^ les parties profondes qu'une incision transversale. Dans mes mières opérations, je me suis servi de l'incision verticale ; mais depuis longtemps déjà, j'y ai substitué l'incision transversale. Eim lui donnant une longueur de 2 à 3 centimètres, et en plaçant, suivant le besoin, un écarteur sur chacun de ses angles, on peut la déplacer, soit en avant, soit en arrière, et sectionner, dans une étendue considérable, soit les différents faisceaux musculaires, soit les brides fibreuses qui s'opposent au redressement. L'incision de la peau étant faite, le peaucier sectionné, le sterno-mastoïdien est mis à nu ; l'un de ses bords est isolé, et, sous ce bord, on glisse une sonde cannelée sur laquelle est soulevé le muscle; on coupe ainsi de dehors en dedans les fibres musculaires sur la sonde cannelée; on surveille du doigt et de l'œil la section, et on ne court pas le risque de blesser quelque organe important. Si une petite veine venait à être ouverte, rien ne serait plus facile que de la saisir et de la lier. L'index introduit dans la plaie, pendant que l'aide imprime à la tèle un mouvement de rotation en sens opposé, reconnaît s'il existe encore dans la profondeur des faisceaux musculaires ou des brides aponévrotiques tendues ; dans ce cas, ces faisceaux et ces brides sont soulevés comme précédemment, et sectionnés de dehors en dedans sur la sonde cannelée. Rien ne s'opposant plus au redressement, l'hémostase est fuite d'une façon aussi complète que possible ; la plaie est suturée avec le crin de Florence et pansée antiseptiquemenl.

Le traitement consécutif diffère absolument de ce qu'il était autrefois; et, à ce point de vue encore, une véritable révolution s'est accomplie dans le traitement du torticolis. Après avoir sectionné au hasard et d'une façon souvent bien incomplète quelques fibres rétractées à l'aide de la ténotomie sous-cutanée, on avait

en effet l'habitude de laisser la tête dans son attitude vicieuse pendant deux ou trois jours, afin de permettre à la petite plaie de se cicatriser. On laissait en môme temps à la difTormité le temps de se reproduire, et c'était alors seulement qu'on commençait le redressement à l'aide de colliers orthopédiques, munis de vis ou de crémaillères. C'était une lutte entre l'appareil et la difformité, lutte dans laquelle l'appareil était souvent le malade impatient réclamant qu'on relâchât la trac-

l B S3 Mslado aan pi an FfiS RJ omon fT

tion; et, en définitive, souvent le résultat obtenu restait fort incomplet. Aujourd'liui nous procédons tout autrement; après avoir, à l'aide do la ténotomie à ciel ouvert, obtenu un redressement rapide et complet, pendant que le malade est encore sous l'inQuence du chloroforme, nous appliquons immédiatement un appareil plitré qui maintient le résultat obtenu. Cet appareil peut être fait de deux manières difl'érentes : On peut, comme lavait conseillé Sayre, faire intervenir la traction élastique, en composant l'uppareil de deux bandes plâtrées circulaires, dont l'une embrasse le thorax, l'autre la tète, et qui sont reliées ensemble par un tube en caoutchouc, imprimant à la tète un mouvement d'inclinaison latérale et de rotation en sens inverse de l'attitude vicieuse qu'on veut corriger. Plus simplement, on peut se contenter d'embrasser

toute la région cervicale et le thorax au moyen d'un appareil plâtré circulaire qui remonte jusqu'au menton. Pendant Tapplication de cet appareil, Taide a soin d'imprimer à la tôte et à la région cervicale une attitude d'iiypercorrection ; le chirurgien fait remonter aussi la portion cervicale de l'appareil plus haut du côté malade^ de façon à rejeter la tête du côté opposé. (Voyez flg. 83.)

L'appareil plâtré est laissé en place pendant quatre à cinq semaines; lorsqu'il est retiré, la plaie opératoire est cicatrisée, et généralement le résultat obtenu est assez complet pour qu'on puisse se passer de l'application de tout appareil nouveau. Nous faisons ici plus vite et plus complètement que dans l'ancienne chirurgie. Ce n'est pas à dire cependant que tout traitement consécutif soit inutile; il reste en effet à combattre les attitudes vicieuses secondaires du rachis, et c'est ici que le traitement orthopédique dont nous avons parlé en commençant, suspension, exercices d'haltères, attitudes inverses de celles qu'il s'agit de corriger, reprend toute son importance.

On arrive ainsi à des résultats bien supérieurs à ceux que donnaient les anciennes méthodes de traitement, tout entières basées sur la ténotomie sous-cutanée et le port prolongé d'appareils. J'ajouterai d'ailleurs que les mêmes principes sont applicables au traitement post-opératoire dans les cas de ténotomie sous-cutanée. Pour ma part, j'ai déjà pratiqué dix fois la ténotomie à ciel ouvert du sterno-mastoïdien sans avoir ou à noter le plus petit incident ; les résultats, autant que j'ai pu suivre les malades, m'ont toujours paru extrêmement avantageux.

Mais on est allé beaucou[) plus loin, et Mikulicz n'a pas craint de pratiquer l'extirpation totale du sterno-mastoïdien rétracté *. Il se base, pour défendre cette manière d'opérer, sur ce que la ténotomie à ciel ouvert, pas plus que la ténotomie sous-cutanée, ne saurait empêcher la récidive. Il pratique, à égale distance de la clavicule et de l'apophyse mastoïde, une incision de 3 à 4 centimètres de longueur dans la direction du muscle, sectionne inférieurement les deux chefs sternal et claviculaire, et les dissèque de bas en haut jusqu'à leurs insertions sur l'apophyse mastoïde, au niveau de laquelle il les sectionne, extirpant ainsi le muscle en totalité. Dans quelques cas où il a fait cette extirpation

1. Mikulicz, Ubcr die Kxslirpation des Kopfnickers bcim muscul&ren Schienials, Centralb. fur Chirur., 5 janv. 1803, n" 1.

d'une manière partielle, il a vu survenir la récidive, et il a dû compléter plus tard son intervention.

Ce mode d'opérer n'est pas sans présenter de graves inconvénients et même de graves dangers. Tout d'abord il n'est pas indifférent de créer une longue cicatrice de 3 à 4 centimètres vers la partie moyenne du cou; en outre, l'extirpation com-'

Fig. 85. — Appareil (plÀtré maintonant la tôto et lo cou dans uno position d'hyporcorrectioa après la section à ciol ouvert du storno-mastoïdien du côté gauche. — (Qn remarquera que Tappareil plâtré remonte beaucoup plus haut sur lo côté gaucho du cou, sur lequel a porté Topération, qne sur le côté droit. (Kirmisson.)

plèle du sterno-mastoïdien, en supprimant le relief formé par ce muscle sur les parties latérales du cou, laisse à sa suite une déformation considérable; enfin Mikulicz reconnaît le danger de blesser la veine jugulaire interne. Sans doute il dit avoir réussi à éviter toujours cet accident; mais il n'en a pas été de môme pour Je nerf spinal qu'il a sectionné dans ses premières opérations. Aussi donne-t-il le conseil de respecter le bord postérieur et supé-

KiRMissoN. — Maladies chirurg. 13

rieur du muscle pour évifer la lésion de ce nerf. Pour nous, malgré Tautorité qui s'attache au nom de Mikulicz, nous ne saurions adopter sa manière de voir. La ténotomie ii ciel ouvert, suivie d'un traitement post-opératoire convenable, nous parait donner des résultats satisfaisants. D'autre part, Textirpation complète du sterno-mastoïdien, en laissant à la partie moyenne du cou une longue cicatrice verticale, et en créant un méplat à la place du relief normal du sterno-mastoïdien, nous parait peu en rapport avec le but de la chirurgie orthopédique, qui est de rétablir, autant que possible, la forme et la fonction.