I. — NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'EMBRYOLOGIE

II serait bien difficile de se faire une idée juste sur les différents A-îces de conformation, si Ton ne possédait quelques notions exactes d'embryologie; malheureusement, ce qui fait la difficulté de cette science, en ce qui concerne Tembryologie humaine, c'est qu'il n'a pas été possible jusqu'à ce jour de suivre d'une manière ininterrompue sur l'œuf humain les différents stades du dévelop- [>ement; nous sommes donc obligés de suppléer aux faits d'observation qui nous manquent par l'étude comparéedu développement dans les différentes espèces animales. La description sommaire que nous allons donner ici doit être considérée seulement comme un schéma grossier, suffisant toutefois pour faire comprendre les notions d'embryologie indispensables au chirurgien.

KiRMissoM. — Maladies cbirurg. 1

i MALADIES CONGÉNITALES DU HACHIS

Le premier fait qui caractérise la fécondation de rœiif, c'est la segmentation de la substance qui le compose, ou segmenlafion du vitellus. Les cellules résultant du processus de segmentation se portent à la périphérie, tandis qu'au centre de Tœuf se forme une cavité dite cavité de segmentation, A cette période, Tœuf limité par une paroi cellulaire unique, est dit au stade de hlastula.

Bientôt, à ce feuillet limitant unique, s'en ajoute un seconti, et Tœuf ])asse ainsi du stade blastula au second stade, ou stade ijas- Irnin.

Le |)assage d'un stade à l'autre se fait de la fa<;on suivante : en un point de la périphérie de la blastula, le feuillet qui la limite

PA

CJ.

Fip. 1. — Hlastula do l*Aini»hioxus "Hprtwifr}. — Fip. 2. — (rastrula de rAmphiuxus 'Ilortwip'.

/*.!, polo animal; /M', polo véjjft^tatif: c#, cavilô — rr, tcuillct cxtcruo ou <vto«l«Tiii<« : #•«,

do si'jniicntation; crt, cellules animales; cr,cel- louillet interne ou endoderme; r, intestin

Iules véfçétatives. primitif ou oœlontéron ; A/}, bouche prinutivc

ou Idastoporc.

est progressivement refoulé de dehors en (h»dans; la cavité de segmentation est ainsi peu à peu rétrécie; elle finit même par être effacée complètement, lorsque les deux feuillets arrivent au contact. L'dîuf, à ce moment, représente une vésicule dont la paroi est formée de deux feuillets, et qui est ouverte au dehors, en un point auquel on donne le nom de bouche primitive ou hlastopore, La cavité centrale n'est autre (|ue Vintestin primitif ou cœlentéron.

Les deux feuillets constitutifs de la (pistrida, «lits, d'après h»ur situation, feuillet externe ou ecfoderme, et feuillet interne ou endodermcy d<»vienn<*nt le point de* départ «l'un certain nombre des éléments constituants du iicmvel être. Mais bientôt entre eux vient s'interposer un troisième feuillet aucjuel on donne le nom de feuillet moyen ou mésoderme. Voyons comment se fait cette interposition.

NOTIONS PltËLlMINAIRES D'EMBllYOLOGIE 3

A l'intérieur <lii cœlentéron, on voit se former aux dépens de l'enJodenne deux replis latéraux qui, pénétrant de dehors en dedans, dans cette cavilé, la divisi^nt en trois parties, une médiane qm constitue le tube di^restif futur, et deux latéralfts, cavités calomùfues, origine des Jeux grandes cavités pleuro-péritonéales. CVst ainsi du moins que les choses se passent dans la larve du Sigitla. Bien que le mode de développement soit un peu autre dans les autres vertébrés, cependant le résultat définitif ost le même. On voit, en efiet, apparaître chez eux, entre les deux feuillets [iriniitifs, une masse pleine, composée d'éléments cellulaires lonnant le mésoblaste; toutefois cette masse eile-mêmo est formée de deux feuillets accolés l'un à l'autre, et séparés par une simple

< irsnsvcrsBlo d'ano aire cmli la ((ODitiËro luMullairo rat ou ee, ocloilrrmp; ttm, «omatupli'ii

fenlc. De ces deux feuillets, l'exleriie appelé somalopicvre devra "accoler à l'ectodcrme pour donner naissance aux éléments constituants de la paroi thoraco-abdominale. L'interne, ou splnnchnopfcw'p, s'accolera à l'endoderme pour devenir l'origine des éléments tODstituants de la paroi intestinale. Quant à la fente qui les .sépare, * '«t la irace de la cavité cœlomii|ue, elle-même point de départ de Il cavilé pleuro-péritonéale.

•Vinsi donc, envisagé à cette période de son développement, I embryon peut être considéré comme formé par quaire feuillets, l"' sont, en allant de dehors en dedans, Vectotlerme, la soinatopwirp, la splanclinopleure, et Veiuloffermc.

Encore Ijicn que très succinctes, ces notions embryogéniques wnt suffisantes pour nous pt-rmettre de com|)rcndre le mode de dereloppement du rachis et du système nerveux central qu'il nous *t indispensable de connaître pour l'intelligence des vices de ™llormation du racliis décrits sous le nom général de spinn-hifida.

. La niuclk' a ])our origine un épaississement du feuillet externe ou ectoJcnno qui se montre sur la ligne médiane de l'eniltryon et qui porte le nom tic plaque médullaire. Horizontalement disposée tout d'abord, cotte plaque mcdullairn

prb..«rJi.a-i.Hm«ii.

c, ronic dorsale!; n-l

rsalc 'rii Je riiir

ligure [.

Co„|.c trau> <^.'<'JcniD:af,

-lipesiivr.

toplour.

; tpl, Eplanrl.

s'incurvo peu à peu sur ellc-mûme, de façon à donner naissance à un sillon qui devient do plus en |ilus profond, jusqu'à ce que les deux bourrelels qui le limitent, arrivant à se rejoindre sur la ligne médiane, le transforment en un canal circulaire, qui n'est autre cliose que le canal centnil de la moelle, autour du({uel se déposeront ultérieuremeiil les éléments nerveux. Ainsi donc, existant d'abord à l'état de simple gouttière, la moelle arrive plus tard à se constituer à l'état de tulic fermé. Mais ce serait une erreur de confondre la gouttière méduUaire primitive avec le sillon primitif de l'embryon. Gontlière médullaire et sillon primitif sont en réalité deux choses diflërontcs. Pour *- s'en convaincre, il suflU d'examiner ; l'embryon vu de face. Dans le point Tr'i'nihî"'"'^"' '"^''""'""" '"■ •'""" répondant au blastopore, se dessine un sillon qui s'agrandit peu à peu dans le sens vertical. C'est au-dessus de ce sillon que se montre la gouttière médullaire, et les deux bourrelets médullaires qui la limi-

NOTIONS PilÉLIMiNAlKES D'EMBRYOLOGIE 5

lent. Au fur et à mesure que lag^outtière médullaire s'accroît en longueur, te sillon primitif semble s'atrophier de plus en plus, de sorte que la partie antérieure de l'aire embryonnaire se développe beaucoup plus <{uc sa partie postérieure.

Un point qu'il importe de préciser, c'est la communication qui existe, dans les premiers temps du développement embryonnaire, entre la gouttière médullaire, entre la moelle par conséquent, et le (ube digestif. On comprendra le fait, si l'on réfléchit que la gouttière médullaire, occupant d'avant en arrière toute la hauteur verticale de l'embryon, arrive forcément en contact avec le lilastopore; or, celui-ci n'est autre chose que rorifice de la cavité digestive primitive. On donne â ce canal établissant la communication entre la gouttière médullaire et le tube digestif le nom de canal neurenlèrique.

On a voulu, comme nous le verrons plus tard, lui

faire jouer un rôle impOr- Fig.B. -ConpnlonBilndinaleeliiniilianpiluncmbrïou , , ,•' , , . , *^ , de BombinalorCHerWig). - .«. ur,fl.-f 1,ii,cal l-u voio

taqt dans le développement <lc furmalion; n". anmcn voie lie roniiulion; l,(aiv:

de certaines productions pTnPs^^rtîlîîàrnëiu^* wri^n"^^^^ ''"' *""'''' d'origine congénitale.

Tel est, dans ses cléments pnnci|>aux, le mode de formation de la moelle; voyons maintenant comment se développe l'étui rachidien qui !a renferme.

En même temps que la goutliére médullaire et les deux feuillets du mésoderme qui vont constituer la soMiflïo/j/et/re et la sjihnichnopleure, on voit apparaître, sur la ligne médiane, un épaJssissemenl «le l'endoderme qui va devenir l'origine d'un organe nouveau, la corde dorsale. Constituée par un amas de cellules, et enveloppée par une membrane amorphe, f^aiiic de la corde dorsale, celle dernière représente pour ainsi dire l'axe autour duquel va se développer la colonne vertébrale.

L'aire embryonnaire, d'ovalaîre qu'elle était jusque-là, s'allonge et s'amincit à sa partie moyenne, de manière à prendre la forme d'une semelle ou d'un biscuit. De chaque côté de la corde dorsale et de la gouttière médullaire, le mésoderme se divise en deux parties, une portion dorsale et une portion ventrale. Cette dei-nière forme les plaques latérales aux dépens desquelles vont se

6 MALADIES CONGENITALES DIJ [lACHIS

consliluer les parois latérales du tronc. La première portion ou portion dorsale est l'origine des segments primordiaux, encore appelés à tort les proto vertèbres, aux dépens desquels vont se former les corps vertébraux et les muscles rachidiens. Le mésoderme on eRet, à ce niveau, se divise d'avant en arrière en un certain nombre de petites masses cubiques, dans lesquelles vont se développer les corps vertébraux. Ce n'est pas seulement au niveau du tronc, mais encore au niveau de l'extrémité céphalique, que se produit cette métamérisation ou division du mésoderme en segments primordiaux, de sorte qu'il y a lieu de distinguer des segments cépbaliques, et des segments troncaux. Nous aurons l'occasion d'utiliser cette donnée, quand nous parlerons du développement e 1 evtrem le cépl al que

A cette période du développement, nous trouvons donc sur la ligne médiane : la moelle qui s'est séparée de l'ectoderme dont elle était primitivement une dépendance, et, au-dessous d'elle, la corde dorsale. Immédiatement en dehors de ces parties, les segments primordiaux, et plus en dehors encore, sont les plaques latérales circonscrivant la cavité pleuropéritonéale (Voyez fig. 9).

On peut reconnaître trois stades dans le développement de la colonne vertébrale : 1° une période membrmiense ; 2° une période cartilagineuse; 3" une période osseuse.

La corde dorsale représente la colonne vertébrale à l'état membraneux; chez l'homme, c'est au commencement du deuxième mois de la vie embryonnaire, que débute la période cartilagineuse. Autour de la corde dorsale se développe le tissu cartilagineux qui va constituer les corps vertébraux; en môme temps, la substance de la corde dorsale elle-même s'atrophie. Elle persiste seulement au niveau <!es disques intervertébraux, où elle constitue le noyau gélatineux du disque.

SPINA-BIFIDA 7

Peu de temps après les corps vertébraux cartilagineux, on voit apparaître les arcs des vertèbres qui entourent la moelle, et se soudent sur la ligne médiane postérieure dans le cours du quatrième mois.

Le troisième stade, ou période d'ossification, débute à la fin du second mois. Chaque vertèbre se développe par trois points osseux, dont un pour le corps, et un pour chacun des deux arcs. Plus lard, deux points complémentaires viennent former les lames de revêtement qui recouvrent les faces supérieure et inférieure des corps vertébraux.

Il est intéressant de préciser les rapports de la moelle et du rachis aux différentes périodes. Tout d'abord, la moelle occupe toute la hauteur du tronc, et il en est ainsi jusqu'au quatrième mois. Au sixième mois, le cône terminal de la moelle répond au niveau de l'extrémité inférieure du canal sacré. A la naissance, la partie terminale de la moelle se trouve au niveau de la troisième vertèbre lombaire; à un an, elle est au niveau de la première lombaire. Il semble donc qu'au fur et à mesure que la colonne vertébrale s'allonge, la moelle diminue de longueur, de sorte qu'elle répond à des points de plus en plus élevés du rachis. La conséquence de ce mode de développement, c'est que les racines rachidiennes, d'abord transversalement dirigées, deviennent de plus en plus obliques. Une autre conséquence du môme fait, importante à faire ressortir ici, c'est que la moelle peut se rencontrer dans certains néoplasmes con^^^énitaux de l'extrémité inférieure du rachis dans les([uels on ne s'attendrait pas à la rencontrer, en se basant uniquement sur les rapports réciproques de la moelle et du rachis à l'àse adulte.