In thèse de Utz

3. Delagenière, Traitemeni de l'ouraque dilaté et flstuleux, in Arch. provinciales de ckirur.^ t. I, p. 222.

4. S. Freer, Anomalies de l'ouraque, in Annals of Surgery, janvier 1887, p. 107.

KiRMissON. — Maladies chirurg. 15

MALADIES DE L'OMBlLlC

Parfois des concrétiuiis calnilfuses so forment dans l'om dilat<^. Un tailleur vit se dt-relopper peu à peu une tumeur otlB licale qui fui incisée et laissa ^'cliappcr un calcul phosphatiqui comme une noix.

Plus récemment la ([uestion est reprise par Roliiiison ', qui re»^ porte les idées de Lawson Tait à cet é^ard. D'après re dem£^ auteur, ces kystes sont loin d'être rares. Il en décrit deux variét^«i les kystes abdominaux et les kystes pelviens; ce qui permet dp I diiïérencierdes kystos ovariqucs, c'est qu'ils sont situés au dcv: du péritoine. Je dois avouer que la lecture de ces oliscrvatioos m'a pas convaincu. Dans l'une d'elles, par exemple, il est dit la poche renfermait un ma^^ma caséeux ; ne s' agissait-il pas U kyste dermoïde? Dans le travail de Freer, on trouve relaie le d'un étudiant dont le venlre était énormément distendu, et dtti être plusieurs fois ponctionné. A l'autopsie, on trouva SO litres <S4 liquide dans le kyste situé sur le trajet de l'ouraqiie. Il est pt-rrai4 de se demander si l'ouraquc est susceptible d'une semblable ditfttation, et s'il n'y a pas eu là une erreur de diagnostic.

Quoi qu'il en soit, il est tiien évident qu'étant donné un kyst* de l'ouraque sans communication avec la vessie, la seule conduit*" à tenir, c'est l'extirpation complète du kyste. Cependant Freer rap" porte une observation dans laquelle l'extirpation s'est termina' par la mort.

Il s'agit d'une dame de cinquunli^quatre ans, sans enfants. ^ r&ge de quatorze ans, une tumeur f^osse comme une pomm^ apparut à l'ombilic, puis creva en laissant échapper son conlenv avec force ; il resta une cicatrice au niveau de l'ombilic. Au montcnl de la ménopause, à quarante-cinq ans, lu ventre grossit de n<nh veau et devint douloureux. En mémo temp.^ la malade fut ntleinle d'incontinence d'urine. On pratique dans la tumeur une poiicliwi exploratrice qui retire un liquide purulent et sanglant. Un hîl alors la laparotomie, et l'on tombe sur un kyste lorlcment adbérenl â l'ombilic; il est impossible de l'enlever sans l'ouvrir. Le doi^ introduit dans le sac vidé de son contenu découvre un c«ial communiquant directement avec la vessie. Le sac est enleri; W canal est suturé au catgut, un cathéter est placé â demeure ; ttiaïi, cinq jours après, la m.'ilade meurt de péritonite *.

Lawson Tait lui-même a perdu plusieurs malades, ut tlohinsoa

évalue la mortalité à la suite de cette opération, à 4 p. 100. Mais la question est loin d'être jugée ; car, je le répète, toutes les observations ne présentent pas des garanties d'authenticité rigoureuses.

L'ombilic constituant un orifice qui donne passage au pédicule allantoïdien qui formera Touraque, et au pédicule de la vésicule ' ombilicale ou canal omphalo-mésentérique, il est très naturel que des hernies se produisent par cet orifice resté anormalement perméable. Mais, sous le nom de hernies ombilicales, on décrit des états très différents les uns des autres. Il peut se faire en effet que les lames ventrales qui s'avancent d'arrière en avant, de la colonne vertébrale vers le milieu de l'abdomen, n'arrivent pas à un entier développement. Il en résulte un orifice plus ou moins large, au niveau duquel la paroi abdominale fait défaut et à travers lequel les viscères font issue. Ou bien, après le troisième mois, la région ombilicale étant déjà constituée comme à l'état normal, les viscères peuvent sortir à travers l'ombilic, et constituer une hernie. Il est bien évident que ces deux états ne sauraient être comparés l'un à l'autre. Dans le premier cas, en effet, il n'y a pas hernie au sens propre du mot; les viscères étaient primitivement en dehors de l'abdomen, et ils y sont restés, parce que la paroi abdominale ne s'est pas refermée au devant d'eux. Dans le second cas, au contraire, l'anneau ombilical était constitué, et les viscères l'ont franchi accidentellement comme dans toute autre hernie. M- Duplay * a eu le mérite de bien séparer l'une de l'autre ces deux formes de la hernie ombilicale congénitale, et, depuis lors, tous les auteurs qui l'ont suivi ont adopté la même classification. Aux hernies de la première forme, il a donné le nom de hernie de la période embryonnaire; la seconde forme comprend les hernies de la période fœtale,' se développant après le troisième mois de la vie intrautérine. On pourrait mieux encore opposer aux hernies proprement dites les tumeurs du premier groupe, sous le nom d'arrêts de développement de l'ombilic.

Quoi qu'il en soit, les mêmes considérations anatomo-pathologiques et cliniques ne sauraient être applicables aux deux formes

1. Duplay, De la hetmie ombilicale, thèse d'agrég., Paris, 1866.

228 MALADIES IIE L OMDILIC

lie liernies. Nous décrirons donc isolément Iciî arrêts de développement de l'ombilic, ou hernies ombilicales de la pi^riodo fin bnuBnaire; quant aux hernies ombilicales congi^ni taies do lu périodi; fu'talc, nous les rapprocherons des hernies ombilicales des nonveau-nés avec lesquelles elles ont les plus intimes connexions.

1' AbbCtS de développement IIK l'oMDILIC (hKBSIES OMDIUCALES OIV

gémtaLes dk tA PÉHTODE EiMBHvoMVAiHE). — Ce qui Caractérise M vice de confurmation, c'est l'absence, dans une étendue plus on moins considérable, delà paroi abdominale. Il no faut donc pu s'attendre à rencontrer ici, comme dans les autres vuriétéa de

hernies abdominales, au devant de la tumeur, la peau et le ti cellulaire sous-cutané, les iiponévroses et le sac péritoiiéal. La seule enveloppe, c'est la membrane primitive de Itathke, mmx. J mince pour laisser voir par transparence les viscères conteaus dans J la tumeur, quelquefois même rompue nu moment de lu naissance.! Sur une pièce présentée, en 1891, à. la Société anatomi({uo pan M. Caibel, l'enveloppe de la hernie faisait même ab.solumefi( 1 défaut. Bntre l'ouraque et les artères ombilicales en bas. la velue j umbiliC'ilo à gaucho, l'anneau ombilical à droite et en haut, il y j avait un oriGce à bords nets, à travers lequel faisait issue la Iota- j lité de l'intestin grêle et du gros intestin.

Du reste, enlre les énormes éveiitralions abdominales dans lesquelles la majeure partie de la paroi abdominale antérieure fait défaut, et qui sont incompatibles avec l'existence, et les liemies de petit volume qui sont susceptibles de guérison, on. peut trouTer

tous les intermédiaires. Récemment, M. Chabrely (de Bordeaux)' a publié un cas dans lequel l'éventration commençait à 2 centimètres de l'appendice xyphoïde pour se terminer à deux travers de doigt de la symphyse. La paroi était formée par une membrane fibreuse, rosée, de consistance assez ferme. Le cordon s"insère sur la tumeur elle-même, soit sur la paroi latérale gauche, soit à son sommet. La peau se continue à sa base avec l'enveloppe

Fig. 93. — Hem

imbUicBlo coDgéoilali

amniotique du cordon ; en général, les muscles grands droits sont très écartés l'un de l'autre, parfois même l'éventration remonte plus ou moins haut au-dessus de l'ombilic.

Dans les cas où l'éventration est très large, elle peut contenir ta plupart des viscères abdominaux, y compris même le duodénum; mais ce qui caractérise particulièrement ces tumeurs, c'est la présence du foie. Dans les' hernies d'un plus petit volume, le contenu est représenté par l'intestin grêle, quelquefois le ctecum; on peut y voir le diverticule de Meckel, attenant & la