KauGTmann, in Deutsche Chirurgie, L. 50 a, 1886, p

304 MALADIES DES ORGANES GÉNITO-URINAmES

malformation est Iieaucoup (iliis rare dans le sexe fi'-miniii. L'ii point sur lequel luus les auteurs sont (raccoril, c'est rîm|iortânce lie l'hérédité ilans les notions étiolog^jqucs . Lcpellelier cite l'exemple de trois frères, présentant tous les Irois un [iyftus|iai(ias scrotal; Lesser ' a été appelé à duniier ses soins â deux frères atteints d'Iiypospadias, et dans la famille destjuels on trouvait onze exemples de cette malformation, répnrljs entre la deuxième et la quatrième j^énéralion. Aucun cas d'hypospadias n'existait parmi les membres de la troisième et de la cinquième génération- Étude clinique, — Les trouilles auxquels donne naissance riiypuspadias sont essentiellement variables suivant le point occupé par ce vice de conformation. Dans les variétés périnéale et péno-scrolale , l'Iiypospadias constitue l'une des plus tristes infirmités. L'excrétion des urines est en efïet rendue très difficile; l'urine coule en bavant, et vient souiller les parties voisines; aussi les malades atteints d'hypospadias périnéul ont-ils l'habitude d'uriner accroupis, comme les femines. Les fonctions génitales sont aussi gravement compromises, l'atrophie et la coudure de la verge rendantle plus souvent tout à fuît impossible la copulation. Le coït fùt-it môme possible, que'la direction du méat et sa déformation K'o[i]ioseraîent à la fécondation; ces malades restent donc stériles. Les diverses variétés d'hypospadias balanique constituent une difTormité beaucoup moins^ sérieuse à luus les égards. Non seulement le coït est ici possible, mais les malades ne doivent pas ôtre considérés comme nécessairement stériles; tout ce que l'on peut dire, c'est ijue la disposition du méat est chez eux beaucoup moins favorable à l'émission du sperme et à la fécondation. On comprend du reste qu'il y ait de très grandes difîérences à cet égaril, suivant la disposition anatomique des parties. Cependant il est des cas où l'hypospadias balanique lui-même peut devenir une malformation grave, c'est dans les faits où l'orifice urétral est excessivement étroit, jiour ainsi dire punctiforme. Les malades sont alors exposés à tous les inconvénients des rétrécissements urétraux, et nous avons eu flans notre service un enfant de dix ans qui a fini par succomber, dans ces conditions, à une double pyélo-néphrite suppurée dont il était atteint. Ce point particulier de la question a été spécialement étudié par Ênglish ■; d'après cet auteur, l'étendue du rétrécissement peut varier de

HYPOSPADIAS 305

1 à 4 centimètres de longueur. Les conséquences sont celles des rétrécissements urétraux, quelle qu'en soit Torigine; dilatation de Turètre en arrière du rétrécissement, dilatation de la vessie et des uretères, et, pour peu qu'une infection survienne, pyélonéphrite suppurée, rapidement mortelle, comme chez le petit malade de notre service dont nous venons de parler.

Traitement. — Dans la plupart des cas, Thypospadias n'appelle pas un traitement immédiat; cependant, lorsqu'il existe un rétrécissement très étroit du méat, force est bien d'intervenir sans retard par un débridement du méat, pour éviter les conséquences du rétrécissement. Plusieurs fois nous avons dû intervenir dans des cas de ce genre, notamment chez un enfant qui, dans ces conditions, présentait de l'incontinence d'urine par regorgement. Si l'hypospadias balanique n'entrave en rien l'émission des urines et que l'orifice accidentel siège très près du méat normal, le mieux est de laisser les choses dans l'état. Lorsqu'au contraire, l'orifice de l'urètre siège tout à fait h la base du gland, on peut se proposer, par une opération, de rétablir les choses dans l'état normal. L'opération doit consister dans un avivement pratiqué sur les parties latérales de la gouttière balanique, suivi de la suture des parties avivées. Souvent la gouttière urétrale n'est pas assez profonde pour que les parties puissent être mises au contact; il devient alors nécessaire de pratiquer, au fond de cette gouttière, un débridement pour en augmenter la profondeur. La petitesse des parties, le contact de l'urine, la nécessité d'introduire une sonde dans l'urètre, rendent cette petite opération assez délicate, et plusieurs fois nous avons échoué pour l'avoir entreprise de trop bonne heure. On fera bien, croyons-nous, de la remettre vers la septième année.

S'agit-il d'un hypospadias pénien, il faut alors adopter le principe des opérations successives, principe fondamental dans le traitement de l'hypospadias péno-scrotal , c'est-à-dire refaire d'abord la portion balanique de l'urètre; puis, dans un second temps, fermer l'orifice anormal.

Les règles applicables à la cure de l'hypospadias ont d'ailleurs été formulées d'une façon précise dans les travaux de M. Duplay *, et elles sont aujourd'hui généralement adoptées.

1. Duplay, De rhypospadias p('rrinéo-scrotaI el de son trailement chirurgical, Arch. gén. de méd., 1874. — Idem, Sur le trailement chirurgical de Thypospadias et de l'épispadias, Arch, gén, de méd,^ 1880.

KiRMissoH. — Maladies chirurg. 20

:îf»6

-MALADIES DES (IHUANES OENITO-CRIKAIHES

Nous iivuiis dit ([lie le principal obstai'lc à la rPsInumUtto de» i parties dans l'hypospndias péno-scrotal et pérint^o-M'rolal est l'incurvation de la v«rge sur sa face infi-rieuro, incur^aliod inaûi' tenue par une brtde plus ou moins Raillarilc IlZ-jâ M. BoiiiMuq avait conseillé de sectionner cette itride; M. Duplay fait dp ertb sorlion If [ireinicr temps de l'opiVatioii pur son pn»ci^di^. Il (tra-

tique une scrlioii transvcisaln de la liride, et piiutji^e lii tlissocltiiu assez loin pour que le redressement de la vei^e soît complot. Il en résulte une plaîe de forme losaii^ique qu'on réunit onsuilti par

la suture dans le sens vertical. On iteut, si oii le veut, procéder déjà dans ce premier temps de ropérntion. à la reronslilutîuii du méat urinain' de la façon que nous avons iiiili<{uée précéduroni«!Ol, c'est-à-dire en faisant l'avivenient et la suture des bord* de U gouttière iirétrale, et pratiquant, au besoin, un débHdemeiil «u fond de la f;outli^re pour eti aufrmenler la profondeur. Ou bîefl^ on peut remettre cette restauration du méat au moment où l'on pratiquera le second temps de rojiérution, c'est-à-din- six ou huit moi» après que le redressement de lu verge aura 6té opéré.

HYPOSPADIAS

Le second temps du Topération consiste dans la création d'un nouveau canal à la face inférieure de la verge, depuis le méat jusqu'à une petite distance de l'ouverture hypospadienne. Pour cela, le chirurgien trace, au niveau des points entre lesquels le nouveau canal devra être circonscrit, deux incisions horizontales (le chaque côté de la gouttière urétrale. Sur ces incisions horizontales viennent tomber deux incisions verticales, de façon à obtenir, de chaque côté de la gouttière urétrale, deux lambeaux rectangulaires. De ces deux lambeaux, l'interne va être retourné, de façon à ce que sa face épidermique réponde au canal urétral. Lorsque ces deux lambeaux sont ainsi rapprochés par la suture, l'urètre est entièrement reconstitué. Comme mo<lincati<m à son procéiié initial, M. Duplay a conseillé de disséquer à peine ces lambeaux profonds, de façon à n'avoir pas une rétraction trop considérable «te la peau. L'avantage de cette manière de faire, c'est de n'être pas obligé de donner trop de laideur à ces lambeaux, et, par suite, de ne pas trop empiéter sur la jjeau de la vei^ et de conserver une étendue de peau suffisante pour former les lambeaux superficiels. Il n'est pas néces- ^'s- '■^'- -';'■''•''""'''' """■ saire en effet que le canal reconstitué ait "o ip miai arinairo oi iwipartout une paroi épidermique; il suffit mrsl'.'" qu'il soit partiellement épiilermïsé pour

qu'il conserve un calibre suffisant. Les lambeaux externes 3(»nt au contraire largement disséqués, afin qu'on puisse aisément les amener au contact sans tiraillement. Une sonde est introduite dans le canal ainsi reconstitué, et les deux lambeaux rappntchés par une suture enchevillée, exécutée avec du fil d'argent très iin. Beale à fermer le point par lequel le nouvel urètre est en contact avec le méat lui-même restauré; pour cela, la base du gland est avivée et réunie également par une suture au fil d'argent fin avec la portion antérieure de l'urètre.

Quant à l'orifice de l'hypospadïas, il reste libre et donne passage à l'urine. Son occlusion aura lieu dans un troisième et dernier temps opératoire, qui consiste à aviver les bords de lorifice anormal, et à en pratiquer la suture par-dessus une sonde à

MALADIES DES (IROASES f! EN ] T 11 -Il ni N A IRES

demeure introduite dans l'urùlre, et iiuoii laisse en plare pcn dant deux ou trois jours. M. Duplay a pu revoir au boutd'un lemp m assez long plusieurs de ses opérés, el s'assurer que leur i^iiérisoc était complète, nun seulement au |"iiiil de vue de la fornu'.

Fig, 13S. — suniri

F\e. lœ. - iirfiuiiai ji

des fonctions urinaires et génitales. Certains d'entre eux araieiit pu se marier et devenir pères de famille.

De son côté, M. Th. Anger ' avait communiqué à la SociéW de chirurgie, peu avant la puMication du mémoire de M. Duplay, un procédé applicable à la guérison de l'hypuspadiaa, et qui n'est autre que le procédé déjà employé par Thiersch pour la ■çuérison, de l'épispadias. Plus compliqué que le procédé de Uuplay et exigeant pour la taille des lambeaux une étendue de peau plus considérable, ce procédé peut cependant être utile. Nous rappeloiu) qu'il consista à pratiquer, sur les parties latérales de la gouttière urétrale, deux lambeaux, dont l'un est adhérent à l'un des bnrdi de cette gouttière, tandis que l'autre a son pédicule tourné dl côté opposé. Ces deux lambeaux sont ensuite ramenés l'un au-

I. Th. Anger, Bull, et mim. de la Soe. de chir., 31 janv. 1371.

IIYPOSPADIAS 309

dessus de l'autre et adossés par leurs faces cruenlées; le lambeau profond ayant sa surface epidermique tournée du côté de l'urètre de nouvelle formation, tandis que le lambeau superficiel a sa face epidermique en dehors.

Pour ce qui est de Tâge auquel il convient d'opérer, déjà nous avons dit qu'à part les cas oii il existe un rétrécissement, il est préférable de remettre l'intervention vers la septième année. C'est à ce moment qu'on exécutera les deux premiers temps de l'opération dans l'hypospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal.

Quant à la fermeture de l'ouverture hypospadienne, M. Duplay conseille de la remettre vers l'époque de l'adolescence, comptant sur la docilité plus grande du malade à ce moment. On pourrait sans doute exécuter cette opération à une époque moins éloignée.

Autres vices de conformation de Vurclre. — En dehors de l'épispadias et de l'hypospadias, l'urètre peut encore présenter bon nombre de malformations que nous nous contenterons d'indiquer brièvement. Il peut tout d'abord exister des rétrécissements siégeant au niveau du méat et dans la portion balanique de l'urètre. Nous avons déjà indiqué ces rétrécissements comme complication de l'hypospadias balaniquo; ils peuvent exister en dehors de toute ectopie du méat urinaire. A côté des rétrécissements, il faut mentionner les im perforations complètes de l'urètre dont les unes tiennent à l'existence d'un diaphragme obturant la lumière du canal, tandis que les autres sont dues à la transformation de l'urètre en un cordon fibreux. Les occlusions par diaphragme membraneux siègent le jdus souvent au niveau du gland, soit au méat même, soit un peu en arrière de lui; elles peuvent être détruites avec la plus grande facilité. Il n'en est pas de même des oblitérations par transformation fibreuse de l'urètre, qui siègent habituellement dans les régions profondes, prostatique et membraneuse, et (jui occupent habituellement une grande longueur. Elles peuvent du reste exister dans deux conditions différentes. Parfois, en effet, l'oblitération étant complète, on voit se produire en arrière d'elle toutes les conséquences habituelles des rétrécissements : dilatation du canal, dilatation des uretères et de la vessie, pouvant aller jusqu'à la rupture. Dans d'autres cas, il existe un canal de dérivntion, l'urine s'écoulant, par exemple, directement de la vessie <lans le rectum, ou bien encore s'écoulant par l'ombilic, grûce à l'existt^nce de l'ouraque resté perméable; dans d'au-

MALAIHES IlES uiUJANES (iKNITO-UHlSAU

très ras, 1» lislulo uecideii telle L'xiste sur la ver^e ellc-ra* simulant riiy{>os{mdia3 ou l'épispadias. ,

In vici> iIp run formation inversi; du |jréiédent. c'est rexi)ilen<-«( de dilatations coiigénitiiles de l'urètre; elle» ont ceci de )iarljruli< qu'elles ne se relient pas k la présence d'un obstacle au i-imreile-» urines. l'Insîeurs cns de celte mnirorinatîon ont «lé nliscrv»;

nous en reproduisons uu i]ui a été rencnntiv par M. An^er dau» "i service de Luu^iier. Sur la paroi iuférienre de l'urètre. i\ [wn **; distance en arrière du niêat, se voit une poche <|ui se laisse «!•**■ tendre pendant la miction (voy. !!■;. i'2~).

Notons encore les cas d'urètn pèniennes congénitales. Englisl chez un homme de trente ai écoulement Iilennorragiijue ; dos de la vei^e, et ne communiquant l)ani4 le sillon balano-préputial se voit, sur le dus île la Ter^, un ' orilice larjre de 3 millimètres. Une sonde introduite daits cet oii- ■

I. Englith, Urj^lrc douille el IUIiiIe pCniciini? cuniiinilalr; ll'iV

HYPOSPADIAS 311

fice pénètre dans un cul-de-sac qui se prolonge jusqu'au niveau de la symphyse, en passant entre les corps caverneux. Le trajet est long de 12 centimètres et large de 3 millimètres et demi. Jamais l'urine n'a passé par ce canal. Les injections faites dans cette cavité ne pénètrent pas dans Turètre normal.

D'après English, il existe sept observations semblables dans la science. Klebs voit là des faits d'épispadias guéris; Luschka croit à un lobule aberrant de la prostate. Pour d'autres, il s'agirait d'une lacune de Morgagni exceptionnellement longue.

Plus récemment, Posner et Schwyzer * ont publié un cas de inème nature. Ici encore, la fistule pénienne était le siège d'une blennorrhée. Elle était médiane et se terminait en cul-de-sac à la racine de la verge. Elle se compliquait d'une cryptorchidie siégeant du côté gauche. Comme les médicaments ne pouvaient faire disparaître l'écoulement, le trajet iistuleux fut excisé. Le cul-de-sac terminal ne put être enlevé à cause de l'hémorragie. Ce qui en restait fut cautérisé. La guérison se produisit en cinq semaines. Au microscope, on trouva le canal accidentel tapissé d'épithélium pavimenteux. Les [larois étaient constituées par une couche épaisse de tissu conjonctif très vasculaire, en dehors de laquelle existaient des fibres musculaires circulaires, séparées par du tissu caverneux.

On doit entendre sous le nom de phimosis congénital ce vice de conformation dans lequel l'orifice préputial trop étroit empêche de découvrir le gland et peut même apporter un obstacle à l'émission des urines. Sans doute, chez tous les jeunes enfants, l'orifice préputial est étroit et cache la plus grande partie de la surface du gland; le phimosis doit donc être considéré comme une exagération de l'état normal. Mais on aurait tort de confondre le phimosis avec l'exubérance du prépuce; les deux états coïncident dans un très grand nombre de cas, mais pas toujours. D'une part, il est bon nombre <le prépuces exubérants qui se rencontrent avec un orifice préputial suffisant, et qui, dès lors, n'entraînent aucun trouble physiologique. D'autre part, fétroi-

1. Posiier et Schwyzer, Eiri Fall von anjîeborener Penislislel, Berlin. Klin, Wochensc, 1893, n* 35.

MALADIES DES ORGANSS GRNITO-URINAIRES

tesse de l'urifice préputial peut se voir indépendamment de toute exubérance du prépuce, dans des cas où la peau do cet oi^ne, mince et atrophiée, enserre exactement le gland en dessinant ses contours. Non seulement il existe une étroitesse anormale de l'orifîcc préputial, mais souvent il y a en même temps des adhérences, entre la face externe du gland et le prépuce, adhérences moites qui, généralement, se laissent décoller avec la plus grande facilité, et en fournissant seulement quelques gouttelettes de sang. A la faveur de ces adhérences et de cette étroilcsse de l'orifice préputial, il y a rétention des produits épithéliaux e( de la sécrétion des glandes, sous forme de petits amas blanchâtres, d'apparence laiteuse, for^ mant de ))ctites masses, désignées sous le nom de smegma préputial, et surtout amassées au niveau de la couronne du gland. Le frein ou filet de la verge est court, et l'on a voulu même faire de la hrièvcté du frein la cause du phimosis ; mais ce sont là seulement des phénomènes concomitants. La brièveté du frein s'oppose bien à ce que la peau du prépuce soit ramenée en arrière; mais, comme nous l'avoDS n'est pas l'exubérance de la peau qui mais bien l'étroitesse de l'ouverture cutanée qui, elle-même, ne peut être influencée par la brièveté du frein.

Le pliimosis, lorsqu'il existe à un très haut degré, présente de» inconvénients graves : il apporte une gêne sérieuse à l'excr-étion des urines, soit que l'orifice préputial soit extrêmement étroit et que l'urine s'écoule goutte à goutte comme dans les rétrécissements les plus serrés, soit que les deux orifices urélra! et préputial ne se correspondant pas, la cavité du prépuce se laisse transformer en un véritable sac où s'accumule rurinc. Les inconvénients de cette gêne apportée à l'émission des urines sont des plus sérieux. Tout d'abord le» enfants sont obligés de faire des efforts continuels; il en résulte très fréquemment, chez ceux quî sont prédisposés par la faiblesse de leur constitution et pai- la largeur des anneaux, des prolapsus du rectum ou la production de hernit^s.

dit en commençant, constitue le phimosis,

Schmid * a trouvé, sur 90 enfants atteints de [)himosis, S3 hernies; Karewski' a rencontré, sur 100 hernies scrotales, 60 cas de phimosis. La stagnation de Turine dans le sac préputial détermine parfois le dépôt de sels calcaires et Ja formation de calculs. Toutes ces causes d'irritation amènent des érections continuelles qui sont pour les enfants une source de fatigue, et qui, plus tard, les conduisent à la masturbation. D'après Sayre % les inconvénients du phimosis ne se limiteraient pas à la sphère génitale elle-même; il en résulterait encore des actions réflexes à distance pouvant se traduire sous la forme de contractures, et même de paralysies. L'idée de contractures réflexes , partant de Tirritation de la nnuqueuse préputiale, n'a en elle-même rien d'inadmissible. Nous devons avouer cependant que, pour notre part, nous n'avons rencontré jusqu'ici aucun fait qui nous paraisse justiciable de cette interprétation. Il y a quelques années, je voyais l'enfant d'un médecin qui m'était présenté par son père avec une très légère claudication du côté droit; c'était à cela que se bornaient tous les symptômes; il n'existait aucune douleur du côté de l'articulation coxo-fémorale, aucune limitation des mouvements. Il y avait bien dans l'aine quelques ganglions engorgés; mais, comme il existait chez lui un phimosis qui déterminait fréquemment des accidents de balano-posthite, nous nous demandâmes si la légère contracture des muscles de la hanche ne pouvait pas être mise sur le compte d'une irritation réflexe, dont le phimosis serait le point de départ. Il fut donc convenu que la circoncision serait pratiquée. Mais, hélas! cette intervention n'amena aucune amélioration dans l'état du petit malade; au contraire, la coxalgie devint de plus en plus évidente; je dus même, h un moment donné, pratiquer à plusieurs reprises la ponction d'un abcès de la fosse iliaque; l'enfant est aujourd'hui guéri avec raideur de l'articulation.

Nous le répétons, nous ne faisons aucune difficulté de croire que le phimosis puisse, dans certains cas donnés, déterminer des contractures réflexes; mais la fréquence de ces accidents me semble avoir été singulièrement exagérée. Car, bien que j'examine chaque jour un très grand nombre d'enfants, je n'en ai jamais observé un cas authentique. Mais, quant à admettre que le phimosis

\. Schmid, Centrait, fiir Cfnrur., 1885, n» 28, p. i8l.

2. Karewski, Die chirurgischen Krankheiten des Kindesalters^ 4894, p. .'ilo.

3. Sayre, Orlhop, Surgery, et Leçons cliniques sur la chitmr. orthopédique, Paris, 1887, p. 38.

314 MALADIES DES OIUiANES GÉNITO-URINAIRES

puisse causer des paralysies, du strahisine, comme le dit Sayre, la coxalfçie môme, comme le prétend Barwell, je crois qu'il y a là ou des erreurs de diagnostic, ou, tout au moins, de grandes exagérations.

Déjà nous avons dit que l'irritation entretenue par le phimosis pouvait retentir sur le col vésical et déterminer, soit de la rétention, soit de rincontinence d'urine. La stagnation des urines, la rétention des produits épithéliaux entre le gland et le prépuce sont la cause de fréquents accès de balano-posthite, qui ont pour conséquence d'aggraver la maladie, en rendant de plus en plus étroit Torilice préputial. Ces inflammations répétées ont encore pour C(mséquence de modifier la nutrition du prépuce, qui devient dur, épais, parfois comme cartilagineux. On comprend que, dans ces conditions, la compression longtemps continuée, exercée sur le gland, puisse mettre obstacle à son développement, et mémo en déterminer Tatrophie. Dans quelques cas, la balano-posthite prend la forme gangreneuse ; il se forme, généralement du côté de la face dorsale, une eschare, à l'élimination de laquelle, on voit le gland faire issue au dehors.

D'après certains auteurs même, le phimosis pourrait déterminer, dans un grand nombre de cas, l'hydrocèle de la tunique vaginale. Jarjavay déjà avait signalé le* fait. Beaucoup plus récemment, cette opinion a été confirmée dans les mémoires de Schmid ', de Karewski *, et dans la thèse de L.-E. Berger '. La preuve, dit Karewski, que le phimosis est bien la cause de l'hydrocèle congénitale, c'est que cette complication n'est presque jamais observée à rhopital juif de Berlin, où l'on ne reçoit presque que des enfants juifs, c'est-à-dire circoncis. La preuve en est également, ajoute cet auteur, dans la disparition d(* l'hydrocèle à la suite de l'opération du j>himosis. Kocher admet que l'hydrocèle trouve son explication dans les lésions inflammatoires qui accompagnent le phimosis, eczéma, urétrite, cystite. D'autres auteurs pensent, au contraire, que les efforts occasionnés par la présence» du phimosis déterminent une compression des éléjnents du cordon, elle-même cause de l'hydrocèle. Que le |)himosis congénital et l'hydrocèle vaginale se rencontrent souvent ensemble, nous ne le nions pas:

i. Schmid, Folgcziislandc d»'r IMiiniose. Cenfralb. fur Chir., 188."», p. 481.

2. Karewski, Phimosis congcniUi und Hydroct'lc rongonila, Cenlralb, fur Chir,, I8S.*;, p. 537.

'A. L.-H. lU^rgcr, Sur dcx arciden/s peu rontius du phimosis contj^nital, Ihèse de docl., Paris, 1890, n" 67.

mais il nous paraît beaucoup moins démontré qu'il y ait entre les Jeux lésions une relation de cause à effet.

L'irritation chronique résultant de l'existence du phimosis peut même avoir des conséquences beaucoup plus graves. Tous les auteurs sont en effet d'accord pour regarder le phimosis comme une cause prédisposante du cancer du pénis. Le fait a été établi par Hey, qui, sur 12 cas d'amputation de la verge pour cancer, a trouvé 9 fois le phimosis. Demarquay, dans sa statistique, a relevé 42 fois le phimosis sur 39 cancers de la verge. Ainsi donc, à quelque point de vue qu'on l'envisage, le phimosis peut avoir des inconvénients sérieux, et même graves. C'est une raison pour intervenir, pour peu que le phimosis soit assez caractérisé, ou qu'il donne déjà lieu à des troubles marqués.

Un des accidents les plus habituels auxquels donne naissance le phimosis, c'est le paraphimosis. Les enfants se font parfois un jeu d'attirer en arrière le prépuce exubérant et de faire passer le gland à travers son orifice rétréci. D'autres fois, ce même accident est la conséquence de manœuvres de masturbation. Telle est l'étroitesse de l'anneau préputial qu'il ne peut plus être ramené en avant, et il forme ainsi autour de la verge un véritable lien par lequel le gland est étranglé. Ou plutôt, et c'est là le point particulier dans ce genre de lésions, ce n'est pas sur le gland que se font sentir les conséquences de l'étranglement, mais bien sur le lien constricteur lui-même. De l'œdème survient entre les deux feuillets du prépuce; il forme un bourrelet volumineux qui s'ulcère, et l'orifice préputial se trouve ainsi dilaté ; le malade est par là débarrassé sans opération de son phimosis. C'est dire que les accidents du paraphimosis ne sont pas de ceux auxquels il faille d'urgence porter remède. Si l'on est appelé au moment même de l'accident, on peut pratiquer la réduction du paraphimosis, en fixant d'une main placée sur la verge le bourrelet préjmtial, tandis qu'avec l'autre main on repousse d'avant en arrière le gland. Mais si déjà un certain temps s'est écoulé et que des phénomènes inflammatoires sont survenus, plutôt que de faire subir au malade des manœuvres de réduction toujours très douloureuses, il vaut mieux laisser les choses dans l'état, en se contentant d'applications froides et résolutives. Le malade souffrira pendant quelques jours, il est vrai; mais il aura l'avantage d'être débarrassé de son phimosis.

Traitement. — Trois procédés opératoires s'offrent à nous dans le traitement <lu phiniosis : la dilatation, l'incision et l'excision du

prépuce ou circoncision. Chez les jeunes enfants, dans les cas les plus nombreux du reste, où le phimosis est modérément serré, la dilatation peut se montrer suffisante. L'enfant étant endormi, le chirurgien, de la main gauche, refoule doucement en arrière le prépuce, puis, avec la main droite, il introduit à travers l'orifice préputial une pince hémostatique dont les mors sont fermés. Peu à peu il écarte Tun de l'autre les deux mors de la pince, pratiquant ainsi, suivant les différents diamètres de l'orifice préputial, une dilatation lente et méthodique. Lorsque celle-ci est suffisante, rien n'est plus facile que de découvrir complètement le gland ; des tractions légères exercées à l'aide des doigts, ou encore en s'aidant de l'extrémité d'un petit stylet, permettent de rompre sans difficulté les adhérences molles qui existent entre le gland et la face muqueuse du prépuce. Les amas de smegma préputial, s'il en existe, sont enlevés, puis, le gland étant laissé à découvert, on fait un pansement à la vaseline boriquée. 11 existe seulement, à la surface de la muqueuse préputiale, quelques fissures résultant de la dilatation ou du décollement des adhérences; la guérison se produit avec la plus grande facilité. 11 suffit de faire pendant quelques jours des pansements, dont le but est de s'opposer à la reproduction des adhérences, en maintenant isolées les surfaces du prépuce et du gland.

Mais il est des cas dans lesquels, en dépit de toutes les précautions observées, le phimosis se reproduit; il en est d'autres où l'orifice préputial est tellement serré que d'emblée la dilatation se montre insuffisante, et qu'il est nécessaire d'avoir recours à un autre procédé. Sans doute, l'incision peut suffire à remplir le but, <*'est-à-dire à porter le prépuce en arrière et à découvrir le gland; mais, pour peu que le prépuce soit exubérant, elle a pour inconvénient de laisser persister, de chaque côté de la section, deux lambeaux triangulaires qui retombent comme les oreilles d'un chien, et qui ne laissent pas que de constituer une véritable difformité. Mieux vaut donc avoir recours <à l'excision. Un grand nombre de procédés et d'instruments spéciaux ont été imaginés dans ce but; ils sont tous parfaitement inutiles. La seule chose indispensable à savoir pour bien pratiquer cette petite opération, c'est que la peau de la verge et la muqueuse préputiale offrent des propriétés bien différentes. Tandis que la peau de la verge, complètement libre, se laisse pour ainsi dire indéfiniment attirer en avant; au contraire, la muqueuse préputiale est maintenue

en place par ses adhérences à la couronne du gland. Ainsi, quand on opère en se servant de la pince à phimosis, ce qu'on attire en avant pour placer la pince, c'est surtout la peau. De là, la nécessité de fixer d'abord par des pinces, placées perpendiculairement à Torifice préputial, l'étendue dans laquelle la peau sera attirée en avant. Faute de remplir cette précaution, on court le risque de sectionner dans une étendue beaucoup trop considérable, la peau de la verge, tandis que la muqueuse préputiale reste en place. Pour bien graver ce précepte dans la mémoire des élèves, j'ai l'habitude de raconter dans mes cours la petite histoire suivante que j'ai eu l'occasion do recueillir dans les premiers temps

dans laquelle la peau sera sectionnée (Félizet).

de ma nomination comme chirurgien des hôpitaux : Un jour, un de mes externes vint me prier d'aller voir un de ses amis qu'avec l'aide d'un autre étudiant en médecine, il avait opéré d'un phimosis. L'opération datait déjà de huit jours, et le malade insupportable, disait-il, poussait jour et nuit des cris continuels, Ja plaie saignait toujours et n'arrivait pas à la cicatrisation. L'embarras de ce jeune et téméraire opérateur commençait à être grand; les douleurs du malade ne l'étaient pas moins. Dès que je fus auprès de lui, j'en eus bien vite l'explication. La verge, complètement dépouillée de téguments, présentait dans toute sa longueur une surface cruentée ; la section de la peau était remontée au niveau du pubis. Quant au prépuce, il était parfaitement intact, y compris son étroit orifice. Force me fut d'endormir le malade et de l'opérer de son phimosis, en conservant autant que possible la muqueuse préputiale que j'unis par la suture avec la peau existant à la base de la verge.

|31H VALAIIIKS DES UltGANES UENITO-UIUNMIIKS

htaiit ilonnét; Irlasticitô très grande de In [imm Av rclti- réjri-^^dont nous avuns la preuve a la suite de In desiruction |»ar la ^-^^ grèiic, celle-ci se laissa attirer eu avant, et ce malheureux uni, somme, après gur-rison, une vei^e pas trop informe. Ainsi do*^ si l'on op^i-e îi l'aide de pinces â phimosis, il faut avoir soin " limiter au préalable IV^tendue dans laquelle la peau sera sectîoiiiH^' en la saisiiiKant entre les mors d'une pince hémoslatiijue, Isn*^' ijue, d'autre part, on lixc avec la nuiiii la peau au devant iIp svmphyse pubienne. Un procédé simple et élégant nous par; être celui qui a été conseillé par le professeur Le Fort, et dor^ nous avons souvent fait us^e avec succès, l/étcndue de )teau enlever ayant été limitée par le procédé que nous venons d'inc (jner, la pince â phimosis est placée parallèlement à la dïreclior* même du gland, c'est-à-dire oblique de liaul en bas et d'arrière ei avant. Dans la rainure de la pince sont jdacées trois anses il« (îl^ puis, rapidement et d'un seul coup dp bistouri, le cliînir^ien supprime toute la portion du prépuce située en avant des mors de la pince. Celle-ci étant enlevée, on aperi^oit alors la surface i)u gland environnée par la section du prépuce, et, au devant du gland, les trois anses de til, Celles-ci .sont soulevées les unes après te^ autres au moyen d'un crochet mousse et sectionnées au niveau de leur partie moyenne. De la sorte, on » six points de suture qui sont en place, et qu'il suffit de serrer pour allronter l'une Â l'aulrtla peau et la muqueuse préputiale.

Mais, comme nous l'avons déjà dit, il est inlîniment plus simple do se passer d'instrument spécial. Voici, dès lors, comment nous opérons : Tout d'aboni la peau est fixée au moyen de deux pim'es hémostatiques placées de chaque cûlé de la ligne médiane: pui», une sonde cannelée étant engagée sur la face dorsale niédiail« du gland, Jusque dans le sillon balano prêputial, le prépuce est »ertiunné d'avant en arrière dans la cannelure de la sonde. On obtient ainsi, comme nous l'avons dit, de chaque côté de la ligne de section, deux lambeaux triangulaires qu'il suffit il'exctser au niveau de la base du gland, pour donner au prtqiuce une conformation r^'guliére: la muqueuse et la peau sont ensuite réunies par la suture.

Du phimosis, nous ra|ipriiclien)iis i-erlains vices île conformation du prépuce. Ellenbogen' a rapjiurl.' l'observnlioud'un lionmu-

t. Bn'cihiiBfii, Wir

PHIMIJSIS

3 lit

ans, chez lf(|m'l la iiartic Jorsiilc ilu pri-|iuce maiiijuait lotiilement, tan<)is quo sa parlic inférieure su laissait ùtin-r sous forme de tablier. Le irlaiid |>ivsentflitune gouttière Hii|iéneiirc Pt mt^diane, profomlc de cinq inilliiiu-tres. L'intérieur de cette fentiest humide, rose, recouvert de niu«|ueu8R; ses bords sont habituellement au contact. Le sillon l>alano-|>réputial est normal, mais croisé |iar la gouttière dorsale du (rlniid, qui se continua hientûl ilans un canal qui se prolonge en cul-ilc-sac jusqu'à la hauteur de la symphyse. Par pression, on fait sortir de ce conduit un liquide

blanchâtre, qui, sous le cliamp du microscope, présente des globules graisseux et des cellules épitliéliales. Jamais l'urine n'a passé par ce ran.it. 11 s'agit évidemment d'une anomalie du genre de i'épispadias. Von Ammon ' signale l'absence congénitale du prépuce, et la croit plus fréquente dans la race juive: il semble, dit-il, qu'une déformation artiflcielle est devenue dans ce cas héréditaiiv. Une anomalie voisine de la précédente, est la brièveté congénitale du frein, qui entraîne chez l'adulte une érection vicieuse ilu pénis. Dans ce cas, il devient nécessaire de pratiquer la section du frein, en faisant sur sa longueur une incision transversale que l'on convertit ensuite en plaie verticale par la suture.

ilu prépuce.

320 MALAOrES DES ORGANES OENITU-CtllNAniES

L'atri'isie de Torifire prûputial est pare ; (jén^rnlpincnt I<r» tiorj (le l'orifice sont accolés par des ailliérenccs inoHcs qu'im <l«olip avpc la plus ^undo facilité. Dans quelques cas, la face inféripur)* lie la verge est reliée au scrotum par un repli cutané qui «'o|i|ios« au redressement de l'organe iieiiilarit l'érection, d'où 1« riom diverge palmée; il suflit de pratiquer sur ce repli cutané un d^liridenieiit transversal que l'on suture ensuite suivant une ligne terticate pour remédier à cette difTormité (voy. figure 130).

Enliti. on a observé, bien qu'exceptionnellement, l'absence toWW du pénis. Lemke ' a publié un cas de cette nature rencontré àt^ un nouveau-né, jumeau, bieti conformé par ailleurs. Il y avait, W la face antérieure du scrotum, un orifice par lequel s'écoul**^ i l'urine. A partir île cet orifice, le rapbé normal se dirigeait d'»raï*l I en arriére. Ko palpant le scrotum, on sentait, dans son întéri*?'*^ \ et sur la ligne médiane, un moignon île pénis, Les t<'sticul«^*" étaient normnux. II n'existait pas de hernie.

V(. - ECTOPIE TESTICULAIRE

Sous le nom d'ectopie lesticulaire, on désigne les cas dans Itquels le testicule n'occupe pas sa place normale dans le scrotura soil que la migration du testicule se soit faite d'une manié' ^ inciimidéle et que la giande soil restée dans l'un des points qu'eB ^ occupe normalement penilaittla vie intra-utérine, soit qu'elle si*^^' dans une région où elle ne doit jamais parvenir. On %'oit par mémo qu'il y a deux grandes variétés d'ectopie testiculaire, nettement distinctes au point de vue pathogénique; mais les con^''^ liérations cliniques auxquelles elles donnent lieu sont a^sez scd* blftbles pour qu'on puisse sans inconvénients les englober dani> un^ même description.

Il s'en faut de beaucou[i que l'ectopie testiculaîre constitue ut> vice lie conformation fréquent. Bien que nous examinions attentivement l'état des testicules chez tous les petits malades ijui nous sont présentés pour des liernies. nous n'en avons cependant rencontré qu'un petit nombre. 11 faut, du reste, bien s'entendre surU valeur du mot ectopie; on ne doit l'appliquer qu'à des to&Ucules qui ne viennent jamais occuper leur place normale; ainsi com-