I. Lemke, Absence coniitènîtnlc

.. IWAou'j AreliiB.. Kniiil CXXX1I. p. 18t.

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prise, nous le répétons, Tectopie testiculaire est une malformation rare. Au contraire, il est extrêmement fréquent de rencontrer, chez les enfants, des testicules qui n'ont pas encore pris définitivement leur place dans le scrotum ; on les y amène plus ou moins facilement par une traction, exercée de haut en bas sur Torgane; mais à peine cesse-t-on la traction que le testicule remonte dans la région inguinale, où il se déplace sous la peau avec la plus grande facilité. Parfois même il remonte dans l'intérieur du canal inguinal pour en ressortir sous Tinfluence du moindre effort. Ce serait un véritable abus de donner le nom d'ectopie à cet état, il y a seulement là une anomalie très fréquente dans la migration du testicule; mais tôt ou tard cette migration se fera d'une manière complète; ce qu'on ne saurait affirmer dans le cas d'ectopie testiculaire véritable.

L'anofnalie peut porter sur un seul testicule, ou sur les deux à la fois ; mais il n'y a aucune assimilation à établir, sous le rapport de la fréquence, entre ces deux variétés. L'ectopie double est infiniment rare; Godard n'en a rencontré que quelques exemples; le plus souvent donc l'anomalie porte sur un seul des deux testicules, sans qu'on puisse dire de quel côté elle existe le plus souvent.

D'après le siège qu'occupe la glande testiculaire, on a établi, dans l'étude de l'ectopie du testicule, la division suivante : la glande s'arrête-t-elle en un point de son trajet, l'ectopie sera lombaire, iliaque ou inguinale \ le testicule peut aussi se placer sous la peau de la paroi abdominale, à la racine de la cuisse, au périnée, auxquels cas l'ectopie est dite abdominale, crurale ou périnéale. Mais ces diverses variétés sont bien différentes les unes des autres, au point de vue de la fréquence. La plupart des faits d'ectopie testiculaire se rapportent à la variété inguinale; les autres ne sont que des exceptions rares. Dans le relevé de Godard, qui porte sur 58 cas d'ectopie unilatérale, l'ectopie inguinale se rencontre 39 fois, soit 67 pour 100 ; vient ensuite l'ectopie iliaque, dont Godard a rencontré 7 exemples.

Étnde des diverses variétés. — Dans des cas exceptionnels, le testicule peut être resté dans la cavité abdominale, au point même où il se développe normalement, au voisinage de la colonne lombaire et aunlessous du rein. Aussi donne- t-on à cette variété très exceptionnelle le nom iVectopie sous-rénale.

Plus souvent le testicule en ectopiç s'arrête dans la fosse iliaque, ectopie iliaque. Il est situé immédiatement derrière l'orifice interne du canal inguinal, ou bien un pou plus haut. Dans une observation

KiRMisaoN. — Maladies chirurg. 21

MALADIES BES ORGANES GENITO-URINAIHES

dp Pélrequin, le lestii'ule était môme en partie engafrt' rJans l'orificp interne du canal injîuinal.

h'eclopie inijuinale est, avons-nous dit, de l)eaucou|> la plus fré- (juente; suivant, le sièpe exact occupé par le testicule, on en a décrit plusieurs variétt'-s : eitopie inguinale interne, si le testicule esl arrêté dans le canal inguinal; cctopie inguinale externe, quand la ^laofte a franclii l'orilice externe ilu canal inguinal. Dans ces dilTérenles positions, le testicule esl plus ou moins mobile; d'autres fois, au contraire, fixé par des ailhérencts. Ses rappiirts avec le péritoine sont varialiles : il peut se faire que le testicule possède une enveluppc séreuse, distiacte de la grande séreuse péritunéale; mais le fait est exceptionnel. Le plus souvent le péritoine reste ouvert, et par là s'expliqnp lu tendance à ta production des hernies. On peut même rencontrer une disposition spéciale qui fait que, le testicule ivstant dans la réf^ion inguinale, le péritoine esl entraîné jusqu'au fond des bourses. C'est souvent une hernie précédant le testicule dans sa descente qui est la cause de ce) abaissement du péritoine. Dans d'autres cas, on rencontre une disposition curieuse '[iii consiste eu ce que, le testicule restiinl dans la région inguinale, l'épididyme et le cordon descendent avec le péritoine jusqu'au fond des bourses.

Sous le nom iVectopie cruro-scrotalr, (lodard a distingué de la variété inguinale cette forme daiiM laquelle le testicule, ayant franchi l'orifice externe du canal inguinal. s'arriMe à la racine des bourses, pli {]iii Répare la cuisse du scrotum.

Dans cette position, le testicule est entouré du proUmgement de la séreuse qui se continue dans l'intérieur du i:anal inguinal: il s'agit la, d'ailleurs, il'une forme rare.

mieux au niveau ■

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Uectopie sous-abdominale n'est qu'une variété de la forme inguinale. Le testicule, sorti par rorifice externe du canal inguinal, est remonté plus ou moins haut, sous la peau de la paroi abdominale. Parfois on a pu accuser la pression du handage d'avoir été la cause de ce refoulement.

h'ectopie crurale constitue une forme rare qui peut être mise en parallèle avec les hernies de l'ovaire. Du reste, sa production paraît se faire par deux mécanismes différents. Dans certains cas, elle ne serait qu'une variété de l'ectopie inguinale, c'est-à-dire que le testicule, après avoir franchi l'orifice externe du canal inguinal, ou s'être fait un chemin à travers la paroi antérieure de ce canal, serait refoulé vers la racine de la cuisse, dans le point où siège habituellement la hernie crurale. Dans d'autres cas, le testicule serait sorti par le canal crural lui-même, comme la hernie de ce nom, pour se placer sous l'aponévrose fémorale, ou même sous la peau.

Reste Veclopie périnéale, plus importante que la précédente en ce qu'elle est moins exceptionnelle. MM. Monod et Terrillon disent en avoir recueilli trente observations *; il nous a été donné d'en observer un exemple, à notre consultation des Enfants- Assistés. Dans ce cas particulier, le testicule occupait le côté droit du périnée. Le testicule est généralement situé sur les parties latérales du périnée, un peu au devant de l'anus, en dedans de la branche ascendante de l'ischion; il est superficiellement placé et généralement très mobile, ce qui lui permet d'échapper aux pressions auxquelles l'expose sa situation. Dans l'immense majorité des cas, l'ectopie périnéale est unilatérale; cependant Curling rapporte un fait dans lequel les deux testicules étaient situés au périnée.

' Étiologie et pathogénie. — De toutes les circonstances étiologiques, la mieux établie, c'est l'hérédité. De nombreuses observations démontrent la transmission do cette malformation du père au fils; il existe même une curieuse obsenation de Gosselin dans laquelle Tectopie a pu être suivie dans trois générations; puisqu'on la retrouvait chez le père du malade et chez son fils. Les recherches de FoUin et Goubaux ont montré que, chez les animaux, l'hérédité jouait aussi un rôle important dans la production des ectopies testiculaires.

11 est intéressant de noter (jue l'ectopie testiculaire se rencontre

\. Monod et Terrillon, Trailé des maladies du testicule, Paris, 1889, p. 35.

2^ XALAME5 DES 0IGA5ES 6E5rra-LRI!IAlRES

wjKarenl cfa^ les d«éfh>r^. nliols va épilepliques. Le* rechercbt de MM. Boum^ville et Sollier nou> oot f<rumi à cet égard €Me 'kimmenU instinctifs. Ces auteurs ont trouvé, chez 164 idiots dcmi épilf-ptiques. Il ectopies simples, et 18 ectopies doubles; cbci 39 idiots épileptiques. 6 ectopies simples et 13 ectopies doubles.

bans quelques cas. t»n a pu faire jouer un rôle à la pression intempestive exercée par un bandaj?e. par suite de la confusion avec une hernie. Ainsi, par exemple. Godard a rapporté rhistoire d'un homme rhez lequel une ectopie insruinale fut prise pour une hernie, et un bandage appliqué. Sous cette influence, le testicule se iléplai^a [>eu à fieu et alla se losrer au [lérinée. La pression du liandage a pu «^tre invoquée également dans certains cas d'ectopie sous-alniominale. Mais ce sont là. il faut bien le dire, des faits exceptionnels: et. dans l'immense majorité des cas, Tectopie 9^ produit sans qu'«»n puisse invo<|uer une semblable étiologie. C^n a cherché dès lors, dans les causes qui président à la descente noa^ maie du testicule, la source des anomalies conduisant à Tectopie testiculaire: et. faisant jouer au srubemaculum testis un rôle pnt> [Kindérant dans cette évolution, on a vu. dans les anomalies du gul>ernaculi]m. l'explication des diverses formes d'ectopie. Mais, il y a là bien plus d*imai.nnation que de faits réellement observés; toutefois il existe îles cas dans lesquels une insertion anormale du gubernaculum a pu être constatée. De ce nombre est le faîl de (fodard, relatif à une ectopie cruro-scndale, et où Ton trouva le faisceau moyen du iruhernaculum inséré un peu au-dessous d* la racine de la verpe, au lieu de venir s'insérer sur le fond d^ bourses.

De nièin(\ dans des (»|iération$ pour ectopie périnéale, M. Jate^ puier a trouvé i|ue le testicule était retenu dans sa position anor^' maie par un faisceau du gubernaculum s'insérant sur la tubérosilt* de rischion.

Dans un certain nombre de ras, le testicule est iixé dans sa position anormale par des adhérences où Ton peut voir la trace d'une péritonite ayant existé pendant la vie intra-utérine. Dans un fait rapporté par Legendre, Tertopie pouvait être mise sur le conipte de la direction vicieuse du testicule, transversalement placé au d<*>ant de r<irifiee externe du canal inguinal. Ce ne sont la, en détinitive, (jue des causes exceptionnelles; et, dans l'immense majorité des ras, on ne trouve, dans Tectopie inguinale, |iar exeinpli», qui constitue la variété de beaucoup la plus fré4|uente.

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aucune des causes particulières que nous venons crénumérer. Ici, comme sur beaucoup d'autres points, la chirurgie' moderne, en nous permettant de profiter des notions acquises au cours des opérations, est venue élargir le cercle de nos connaissances étiologiques. En effet, tous les chirurgiens qui sont intervenus contre Tectopie testiculaire, ont pu constater qu'il n'y avait pas seulement brièveté ou insertion anormale du gubernaculum, mais raccourcissement de tous les éléments qui entrent dans la constitution du cordon spermatique; d'où la nécessité, pour abaisser le testicule, de sectionner, non seulement le crémaster, mais encore tous les tissus fibreux au milieu desquels sont plongés les éléments du cordon, en conservant seulement le canal déférent et les vaisseaux spermatiques.

Anatomie pathologique. — Il est extrêmement important de se rendre compte de l'état anatomique du testicule ectopié pour poser les indications de l'intervention chirurgicale et apprécier les chances que l'on a de rétablir la fonction au prix d'une opération.

Tous les auteurs qui se sont occupés de l'ectopie testiculaire ont cherché à résoudre la question. Il est à noter d'abord que, dans tous les cas d'ectopie bilatérale, sauf celui de Beigel *, on a constaté l'absence de spermatozoïdes dans le liquide éjaculé. De m^me, chez l'homme et chez tous les animaux monorchides, l'examen posé moriem des canaux spermatiques et de la vésicule séminale correspondante a toujours montré l'absence d'animalcules spermatiques. Mais on peut se demander s'il s'agit là purement et simplement d'un trouble physiologique , ou si cette absence de sécrétion spermatique correspond à des modifications anatomiques graves de la glande. Pour Godard, c'était un simple trouble physiologique, imputable en partie à la diminution de volume de l'organe et à l'anémie du testicule; mais, pour lui, « le parenchyme de la glande est absolument identique à celui du testicule normal; les canalicules s'effilent parfaitement; ils ont le même aspect à l'œil nu et au microscope ».

Pour Follin, au contraire, le testicule ectopié ne serait pas seulement diminué de volume, mais il subirait à la longue une transformation fibreuse ou bien une dégénérescence graisseuse.

Dans ces dernières années, la (juestion a été reprise dans un travail spécial par MM. Monod et Arthaud*. Sur le testicule