Meyer, Deutsche medic. Wochenschrijft, 18 juin 1K

fois et demie le pédicule pour le redresser; le testicule fut conservé, et quatre mois après, il était ferme et possédait sa sensibilité normale.

Thomas Bryant * a rencontré un cas analogue. Un garçon de quinze ans, monorchide , présentait des accidents simulant l'étranglement herniaire. Bryant fit une incision inguinale exploratrice; on trouva un cordon tordu une fois et demie sur lui-même dans le trajet inguinal. Nul doute que l'attention des chirurgiens étant éveillée sur cette question, les faits ne se multiplient bientôt. Il y a donc lieu de compter avec la torsion du testicule dans les cas d'ectopie.

En dehors des altérations précédentes, il y a encore lieu de tenir compte, dans l'étude de Tectopie testiculaire, de la fréquence aujourd'hui parfaitement établie avec laquelle le testicule ectopié est frappé de dégénérescence cancéreuse. Il n'est pas douteux que le testicule ectopié, soit du fait des altérations anatomiques et physiologiques qu'il présente, soit à cause des traumatismes auxquels il est particulièrement exposé, ne soit souvent le siège de tumeurs malignes. MM. Monod et Terrillon *, dans un travail spécial, ont pu réunir 42 exemples de tumeurs malignes développées sur des testicules ectopiés. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que cette dégénérescence s'observe surtout chez des sujets encore jeunes. 33 fois dans la statistique de Monod et Terrillon, l'âge était indiqué. Dans 23 cas, il ne dépassait pas quarante ans, 14 fois les malades étaient âgés de trente à quarante ans. Kocher en a vu un exemple chez un enfant de sept ans. Du reste, toutes les variétés de tumeurs malignes ont pu être rencontrées en pareil cas.

Diagnostic. — D'une manière générale, le diagnostic de l'ectopie testiculaire ne présente pas de difficultés sérieuses, puisqu^il est fondé, d'une part sur l'absence du testicule dans l'une des moitiés du scrotum, et, d'autre part, sur les caractères particuliers de la tumeur, sa forme, sa mobilité, sa sensibilité spéciale dans les différentes régions où l'on peut rencontrer le testicule ectopié. Dans les cas où une exploration attentive de ces différentes régions n'aura permis de reconnaître aucune trace de l'organe, il sera absolument impossible de différencier l'ectopie de l'absence même du

\. Thomas Bryant, Bt-il, med. Journal, 1892, p. iiO.

2. Monod et Terrillon, De la castration dans l'ectopie inguinale, Arch. gin, de méd., 4880, février et mars, t. V, p. 129, 297.

ECTOPIE TESTICULAIRE 333

testicule ou anorchidie. Reste encore à diagnostiquer les diverses complications possibles; la hernie se reconnaîtra à ses caractères habituels, réductibilité avec gargouillement; mais on aura aussi à déterminer les rapports du testicule ectopié avec la hernie: nous ayons déjà dit qu'il pouvait devenir cause de Tirréductibilité, ou même de Tétranglement.

Quant à l'inflammation du testicule en ectopie, qu'elle soit d'origine traumatique ou blennorragique, la tuméfaction de l'organe, la sensibilité, les phénomènes généraux, permettront facilement de la reconnaître, s'il s'agit d'une ectopie inguinale. Lorsqu'au contraire le testicule est situé dans la fosse iliaque, le diagnostic est plus malaisé ; il faut toutefois y penser en présehce de phénomènes de péritonite, si d'ailleurs on sent une tuméfaction profonde dans la fosse iliaque et que le testicule du même coté soit absent dans les bourses. La recherche de la blennorragie s'impose également en pareil cas.

Pronostic. — De tout ce qui précède, il résulte que le pronostic de l'ectopie testiculaire doit être envisagé comme sérieux. Elle compromet la fonction de l'organe; peut devenir la cause de douleurs continuelles, et même donner naissance à des accidents graves, comme ceux de l'étranglement et de la torsion testiculaire. Elle constitue une prédisposition fâcheuse aux hernies, et à des hernies qui, comme nous le dirons quand nous nous occuperons de la hernie inguinale, présentent un caractère particulièrement sérieux. L'inflammation de ces testicules ectopiés, surtout dans la variété iliaque, est une menace grave pour la vie du malade, l'inflammation pouvant se transmettre et se généraliser au péritoine. Enfin ce fait que le testicule en ectopie est beaucoup plus souvent le siège de dégénérescences cancéreuses, achève de donner à cette malformation un réel caractère de gravité. Cependant, pour apprécier d'une manière saine le pronostic et poser les véritables indications thérapeutiques, il importe de se rendre compte de la marche suivie par l'affection abandonnée à elle-même. En d'autres termes, l'ectopie testiculaire, dès qu'elle est constatée, doit-elle être considérée comme un fait définitif, ou bien, après être restée longtemps imparfaite, la migration du testicule est-elle capable de se compléter spontanément, amenant ainsi la guérison?

Il n'est pas très rare de voir, au moment de la puberté, le testicule, qui était resté jusque-là en ectopie, prendre sa place dans les bourses, soit tout d'un coup et sous l'influence d'un effort, soit.

beaucoup plus souvent, d'une manière lente et progressive, entraînant avec lui Tintestin. M. Bezançon, dans sa thèse, étudie ce point particulier de la question, et il relate huit observations dans lesquelles la descente du testicule s'est complétée à douze, treize, seize ans, et môme à dix-neuf et vingt ans. 11 y a des exemples de migration beaucoup plus tardive. Godard Ta vue se faire à vingtcinq ans, Verdier à trente-quatre ans, et Mayor à trente-cinq ans. Nous avons eu môme l'occasion de recueillir autrefois, à la consultation de l'hôpital Saint-Antoine, un fait curieux dans lequel la migration s'était complétée seulement à Tàge de cinquante-trois ans. Le malade était porteur d'une double ectopie testiculaire. A 2:auche, le testicule était situé au devant de rorifice externe du canal inguinal, dans le pli de l'aine, et il n'y avait pas de ce côté de hernie. A droite, le testicule était situé dans les bourses; il y était descendu seulement depuis huit jours, entraînant avec lui l'intestin. Jusque-là il occupait la région inguinale, comme le testicule gauche. Mais ces faits de migration tardive doivent être considérés comme tout à fait exceptionnels; et, d'une manière générale, lorsque la migration testiculaire ne s'est pas complétée au moment de la puberté, c'est-à-dire vers l'âge de quatorze ou quinze ans, on peut considérer l'ectopie comme définitive, et agir en conséquence.

Traitement. — La pensée de réaliser par une opération chirurgicale la descente artificielle du testicule ne pouvait trouver droit de cité dans l'ancienne chirurgie; en effet, les connexions intimes lie la glande octopiée avec le péritoine devaient faire considérer l'opération comme trop dangereuse. Cependant nous aurons occasion de rappeler lès quelques tentatives anciennement faites dans cette voie. On se contentait de moyens anodins, mais auxquels on ne saurait, dans la plupart des cas, reconnaître une grande efficacité. C(*s moyens sont encore les seuls qu'on doive employer chez les jeunes enfants; car, à cet âge, les opérations sanglantes ne sont pas de mise; et, d'ailleurs, il ne faut pas oublier que souvent dans les premières années, ou môme, plus tard, au moment de la puberté, l'évolution du testicule se complète spontanément. Ces movens se résument dans des tractions douces, dans une sorte de massage exercé sur les éléments du cordon, dans le but de favoriser son élongation et la descente du testicule. Que si l'ectopie testiculaire se complique de la présence d'une hernie, comme il arrive si souvent, la conduite à tenir variera suivant les rap-

.ECTOPIE TESTICULAIRE

ports qu'aiîectent entre eux le testicule et la hernie. Est-il possible lie maintenir au dehors le testicule, tout on réduisant la hernie, alors on conseillera le porl d'un handajre en forme de fourche, permettant de maintenir réduite !a hernie, tout en laissant lihre le testicule, qui, ^rAce à la forme échancrée du bandage, échappera à la compression. Mais il est dos cas dans lesquels on ne peut réduire la hernie sans que le testicule lui-mt'nie rentre dans le canal inguinal; ou hion encore certains malades ne peuvent supporter la pression du bandage réalisant la dissociation du testicule et de la hernie, La conduite à tenir en pareils ras sost complètement moditiée, à la faveur des profjr^s de la chirurgie moderne. Autrefois la lésion la plus g'rave, c'était la hernie; il fallait à tout prix éviter sa production; aussi conseillait-on de réduire en bloc l'intestin et le testicule, et de maintenir la réduction par l'application d'un banilagc approprié. En d'autres termes, on se résignait à rendre permanente l'ectopie testicu.

laire, plutôt que d'exposer le malade ,.,„ ,3., um,dace & i.(.iotp <>n aux dangers d'une hernie. Aujourd'hui ' ""'^ ■'•> fournir \<onr mainicnir l'opinion des chirurgiens s'est compié- >. unair

tement transformée; la cure radicale

des hernies ne saurait plus être considérée comme une opération grave. Aussi, s'il est impossible de dissocier la hernie et le testicule, si la pression du bandage ne peut être supportée, on renoncera à son application, laissant au dehors testicule et hernie. On a l'espoir de voir ainsi so compléter peu à peu spontanément la migration du testicule; ou, si cet espoir n'est pas réalisé, on interviendra ultérieurement par une opération qui, du même coup, procurera la cure radicale de la hernie et l'abaissement artiliciel du testicule.

Lors(|u'au moment de la puberté, c'est-à-dire vers l'ilge de douze à quinze ans, la migration spontanée du testicule ne s'est pas complétée, comme on était en droit de l'espérer, c'est alors à l'opération sanglante qu'il faut avoir recours. Bien que la généralisation de cette pratique soit de date récente, cependant les premières tentatives dans cet onire d'idées remontent déjà à une époque assez

éloignée. D'après Kocher, l'idée de cette opération revient à Koch (de Munich), qui, dès 1820, la pratique et emploie le mot de cure radicale; plus tard, la tentative est renouvelée par Chélius (de Heidelberg) ; mais, dans un cas comme dans l'autre, le résultat cherché ne fut pas obtenu, et le testicule reprit sa position vicieuse. Adams, en 1831, essaya l'opération sur un enfant de onze semaines atteint d'ectopie périnéale; mais le malade fut pris d'érysipèle et succomba à la péritonite. Ce fut en réalité Max Schûller (deGreifswald) qui eut le mérite de reprendre, en 1881 *, les tentatives de Koch et de Chélius et de conduire à bien son opération. Il pose en principe la nécessité pour le chirurgien d'isoler soigneusement, et de mobiliser aussi complètement que possible, le cordon. Pour ce fairo, il conseille de sectionner transversalement, non seulement la séreuse péritonéo-vaginale , mais encore l'enveloppe fibreuse commune et le crémaster; au besoin môme, on en ferait la résection sur une petite étendue. Grâce à cette manière de faire, cet auteur put obtenir un résultat complet; le testicule resta flxé dans les bourses et atteignit un dévelop[)ement normal. 11 s'agissait d'un cas d'ectopie inguinale; au cours de l'opération, le testicule remonta jusqu'au-dessus de l'orifice interne de l'anneau inguinal, et le chirurgien dut aller le chercher dans l'abdomen. On peut, il est vrai, faire observer avec MM. Monod et Terrillon, que celt« mobilité extrême de la glande était, dans le cas particulier ^ une condition favorable au succès. En 1884, Nicoladoni * ne fut pas moins heureux chez un jeune homme de dix-huit ans, atteint également d'ectopie inguinale. Il trouva la glande suspendue à un cordon tordu sur lui-même et fort long qui lui permit de descendre jusqu'au fond des bourses, où on la fixa |)ar deux points de suture au catgut. Onze mois plus tard, le malade fut revu; le testicule avait conservé sa j)lace dans le scrotum, et avait notablement augmenté de volume. Ces faits restaient isolés, et ce fut, il faut bien le dire, la cure radicale» des hernies qui appela surtout l'attention sur le mode de traitement applicable au testicule ectopié. Conirairement à l'opinion émise par Kraskô, qui soutenait la nécessilé de la castration en |)areil cas, la plupart des chirurgiens admirent la |)()ssibilité de conserver le testicule. En France, M. Lucas-Chamj)ionnière ' communiqua, en 1887, à la Société de