Goyrand (d'Aix), Mim. île VAcad. de méd., 1B3U, y. II

2. Tillnux. BuU. de Ihifmpeiit., mors 1«H, et Anal, chirur.. I" édit., p. 136; voir aussi la Ihtse de son éli^vc Dupuy, Ihèsc ilc doct-, Pnm, I87~.

MALADIES DES OHOASKS GENITO-UBINAIHBS

loppp ilinis l'é]miti5eur de la (laroiubdoiuinale antérieure. limitée* avant par l'aponévrose ilu frrand ubUtjne, en arrière par l'apoo^^ vrose [lu transversc i*t Ifi fasi'ia trans versa lis. Le testicule r#» situi'', tantôt iminéiUatemenl derriiVrf roritire externe du cwul inguinal qu'il oblitère, lantât à la faee inférii-urv du »ar.

5° Herme: i\GUiNO-PBOPÉmT0SÉvLK. — Celle variété de hemie in^inalp n'est pas sans présenter d<- ^TiimleH analogies avec la

variété inlerstitiellc que nous venons d'étudier. Elle en dtll^re ' toutefois par ce double caractère qu'elle peut fraocliir roriffcc externe du canal inguinal et pénétrer jusque dans les bountes, ri qu'en arrière de son [irolongeuicnt inguinal, elle en jkosaéde un âeeond situé au devant du péritoine, entre lui et l'oriliee inUrae du canal inguinal ; d'où le nom de hernie propéritunéale qui lui ett donné, bécrîle d'aboni par i'arise ', puis par Streubel ', e«>Ue

HERNIES INGUINALES CONÛÉrtlTALKS

variété de hernie inguinale est surtout bien connue depuis les recherches de Kronlein; la majorité de ces hernies (1^ sur 23, d'après Kronlein)' sont manifeKteinent d'origine congénitale. Le testicule se trouve dans la portion intra-pariétale du sac; mais on

peut rencontrer une disposition semblable dans les hernies acquises. On a incriminé comme cause initiale dans la production de ces hernies la présence de diverticules du péritoine existant à l'état

Fig. 139. - Hc poar Jh Jlgura précr

normal au voisinage de l'orifice interne du canal inguinal (Kronlein, Linhart, Baer).

6° Hernie enkvstbe de la tunique vaginale. — La hernie enkystée de la tunique vaginale, comme la hernie propéritonéale, n'est pas nécessairement d'origine congénitale. Elle peut dtre acquise; mais la condition première de son développement, c'est la présence d'une certaine quantité de liquide, distendant la tunique vaginale.

. Krtnlein, Ârchie fur Ktin. Cliiriir., 1810, toI. SIX, p. 40B, et )8R0, vol. XXV, p. 51

SiiO MALAIUKS DES llHfiANKS r.ENlTO-L'RISAI

(Jue l'iilililt-ration ilu ranal vapini)-p^riloni*aI se soir iixMit au niveau de la iiarlù^ HupiTieure du s(^rotllrn, su|iérieure restant lilirc. on comprend que l'inlcslîn [misse « engager, et, refoulant la mince cloison qui le si^pare ilc la lunii]' vaginale, venir faire saillie dans cette dernître ravili^. A « niomeni donné mâme, les viscères peuvent perfon-r hi cloison s'élraiifrler à travers l'orifice ainsi produit.

Souvent il exîsle dans l'intérieur mi^me du sar va^iiio-péritoDP

'ig. 1 KJ. — Uornio liBrniilto faiut

slicrmailqui' ^ I

du liquide (hydrocèlr herniaire) ; il n'est pas rare non pluï <W roncoûlrer une hydrocMe de la lunii|i)e vaginale, ou un Uysteilu eordun en coïncidence avec une hernie congénitale chez les jpuiiM .■nrallt^.

Étude clinique. — Il est souvent fort difUcile de constater d'un ru<;oii certaine l'existence d'une hernie inguinale cungénîtali Nous en avons tous les jours la preuve dans nos consultations, ud nous voyons des femmes nous iipjuirler leurs enfants, parce que disent-plie», â certains moments, une tumeur se forme dan

HERNIES INGIINALES CONGÉNITALES

Soi

région inguinale. Nous avons beau examiner de toutes les manières la nïgion des aines, souvent in^mo l'enfant pousse des cris et fait (les eiTorts, sans que nous puissions constater l'existence de la tumeur; nous sommes obligés en pareil cas de nous en rapporter au dire des parents. Dans d'autres cas, au contraire, la hernie sort avec la plus grande facilité, et vient former une petite tumeur dans la région inguinale. Il est rare qu'immédiatement apr^s la naissance elle prenn»' un grand volume; exceptionnellement, on peut cependant voir des enfants de quelques mois dont la hernie descend jusque dans le scrotum.

Déjà nous avons dit qu'on notait fréquemment la coïncidence d'une hernie opibilicalc avec une hernie inguinale; de même aussi, il n'est pas rare de voir une hydrocéle de la tunique vaginale coïncider avec une hernie inguinale chez de jeunes enfants. Il est bien difficile de dire en pareil cas s'il s'agit vraiment d'une hernie congénitale s'étant faite dans la partie supérieure du canal vaginopéritonéal, ou si c'est une hernie accidentelle.

i ■ ■ I L- ■ ■ fie- 111. — Hernie inpni-

Le premier soin du chirurgien, en présence naiecons*oiui8.— li»d'une hernie inguinale, chez un jeune enfant, J.^"'^ ''^"wncio^ïL'i^ c'est de chercher si les ileux testicules occu|>ent "aie diBU-ndmi pur ane

,. , , , , , I 1 hydfocÈla «dgi^DiuUo.

bien dans les bourses leur place normale. Au lo leMicuiD cm en «ctocas où l'on constate l'absence d'un ou des piciMonodetTomiion). deux testicules, il faut explorer les régions qui sont habituellement le siège de l'ectopie testiculaire, la région inguinale, la partie supérieure de la cuisse, le périnée. La tumeur siège-t-etle en deliors de l'annenu inguinal externe, reposant .>tur l'arcade de Fallope et remontant dans la direction du pli de l'aine au voisinage de l'épine iliaque, si, du reste, le testicule est absent, on reconnaît là tous les caractères de la hernie interstitielle, et l'anatomie pathologique nous apprend qu'on pareil cas la glande testiculaire est située dans l'intérieur même du sac.

Quanta la marche des hernies inguinales congénitales, l'importante statistique de M. Berger nous fournit des éléments de jugement.

M. Bei^er a observé 1066 hernies inguinales chez des enfants au-desaous de quinze ans.

Sur ce nombre, 456 siégeaient à droite, 192 à gauche; 312 étaient doubles.

Or, sur ces 1066 hernies, 430 ont été observées dans les premiers mois; elles deviennent rares au delà de la cinquième année. Qu'est-ce à dire, sinon que cette variété de hernies possède, bien qu'à un moindre degré que la hernie ombilicale, une tendance manifeste à la guérison spontanée. L'élasticité des anneaux fibreux à cet âge, le développement transversal du bassin, qui écarte l'un de l'autre les deux orifices externe et interne du canal inguinal, aident l'action des bandages qui, par une contention ininterrompue, favorisent l'accolement des parois du canal vagino-péritonéal et l'oblitération de sa cavité.

Diagnostic. — La première précaution à prendre quand un enfant nous est présenté pour une tumeur inguinale, c'est de rechercher si le testicule est bien descendu dans les bourses; sinon, on peut penser à une ectopie inguinale. Mais le testicule a la forme d'une petite bille qui roule sous le doigt; il ne se réduit pas comme la hernie, et, si môme il remonte dans le canal inguinal, sa réduction ne s'accompagne pas de gargouillement. Il est encore une autre tumeur inguinale qui pourrait en imposer pour une hernie, c'est celle que constituent les kystes du cordon. Mais les kystes du cordon, comme le testicule en ectopie, se déplacent avec la plus grande facilité dans le sens vertical comme latéralement; ils ont une rénitence toute particulière; parfois ils se laissent assez isoler des parties voisines pour qu'on puisse constater la transparence. Le plus souvent ils sont irréductibles ; et si même ils se laissent refouler dans 1 intérieur du canal inguinal, on ne perçoit pas de gargouillement. Quand déjà la hernie est descendue dans le scrotum, on peut la confondre avec une hydrocèle vaginale. Ainsi que nous aurons occasion de le dire prochainement, Thydrocèle vaginale d'origine congénitale peut, comme la hernie, présenter de la réductibilité, mais elle a comme caractère la transparence, sa consistance fluctuante, l'absence de gargouillement.

Il peut se faire, avons-nous dit, qu'un sac herniaire possède dans son intérieur du liquide. Souvent, en pareil cas, le liquide étant réduit dans la cavité abdominale, l'orifice externe du canal inguinal est rempli par une masse dure, lobulée, plus ou moins irrégulière, qui n'est autre chose que l'épiploon. C'est habituellement chez des enfants maigres, cachectiques, que se voient ces

hernies aqueuses; il faut, en pareil cas, se défier de la présence d'une péritonite tuberculeuse.

Accidents. — Le premier accident que nous devions noter, c'est la douleur, qui peut être assez forte pour s'opposer à Tapplication d'un bandage. C'est surtout dans les cas où la hernie s'accompagne d'ectopie testiculaire qu'on rencontre cette sensibilité particulière au niveau de la tumeur elle-même, et sous forme de douleurs névralgiques, irradiées à la parfie supérieure de la cuisse et dans les bourses. Un autre accident également très fâcheux, en ce qu'il rend très difficile ou même impossible l'application du bandage, c'est l'irréductibilité de la tumeur. Elle est due le plus souvent à la présence d'adhérences entre la face interne du sac et l'épiploon, ou un viscère, tel que le ca)cum et l'appendice iléo-cîccal, le diverticule de Meckel, la vessie, etc. Parfois aussi l'irréductibilité est due à la présence du testicule en ectopie jouant le rôle d'un véritable bouchon qui vient oblitérer l'orifice externe du canal inguinal. Enfin l'étranglement constitue l'accident le plus grave des hernies inguinales congénitales ; il revêt même un caractère spécial de gravité, à cause des resserrements que présente le canal vaginopéritonéal dans les divers points de son trajet. Le premier de ces resserrements siège au niveau de l'orifice interne ou profond du canal inguinal. C'est là que se produit l'étranglement dans les hernies interstitielles; dans les hernies propéritonéales, il occupe l'orifice qui établit la communication entre le sac profond, propéritonéal, et la cavité de l'abdomen. Parfois il existe, dans l'épaisseur même du scrotum, un resserrement au niveau duquel siège l'étranglement. Il arrive (|ue les phénomènes d'étranglement se manifestent au moment même où se produit la hernie, et qu'ils revêtent immédiatement un très haut caractère de gravité, vu l'étroitesse des orifices à travers lesquels passe l'intestin. Du reste, comme correctif à cette gravité du pronostic, nous devons ajouter que, même chez les nouveau-nés et chez les très petits enfants, la kélotomie pratiquée à temps donne dans l'étranglement herniaire une proportion considérable de succès. Déjà, en 1881, Féré, dans son mémoire, pouvait réunir 56 cas de kélotomie pour hernie étranglée chez des enfants au-dessous de deux ans, avec 34 succès. En 1894, Stem * a publié une statistique portant sur 51 cas, qui se répartissent de la façon suivante :

i. C. Stern, Stalislhiuc et pronostic de la herniolomie pour hernie étranglée chez les jeunes enfants; Centralblatt fur Chirur., 1894, n° 19.

KiRMinsoN. — Maladies chirurg. 23

3S4 MALADIES DES O&GANlilS GËNIT0-URINAIRE8

Pour la première année 34 cas.

— la seconde année 13 —

— la troisième année 3 —

— la quatrième année 1 —

Ces 51 opérations donneraienf , d'après l'auteur, une mortalité de 22, 6 p. 100; il est à remarquer qu'on a compris dans ce nombre des faits qui sont antérieurs à la période antiseptique; il est donc permis d'espérer qu'à l'heure actuelle la mortalité serait encore moindre.

En ce qui me concerne, cinq fois jusqu'ici, j'ai eu affaire à des hernies étranglées chez de très jeunes enfants. Dans un cas, Tétranglcment étant de date très récente, j'ai pu sans difficulté pratiquer la réduction par le taxis sous le chloroforme. Dans les autres quatre cas, j'ai dû faire la kélotomie. Un enfant de huit mois qui m'avait été présenté à la consultation des Enfants-Assistés et qui déjà était dans un état extrêmement grave, a succombé; les trois autres &gés de seize mois, deux mois et un mois, ont guéri.

Traitement. — Le traitement de la hernie inguinale cong;énitale

par les bandages mérite toute notre attention, vu la possibilité

d'obtenir la guérison par ce mode

de contention bien appliqué. D'autre

part, nous ne saurions y attacher

trop d'importance, en raison de

la gravité (les accidents auxquels

donne naissance cette variété de

liomie.

Dès que l'existence de la hernie

H // A // est reconnue, pourvu qu'elle soit

„, ,„ „ ^ , réductible, il n'y a aucune raison

FiB. 1-42. - Bandago on coomchoi»; avec . . . ,. ,- i- lu

poioies à insurasiion, pour hornins qui S opposc a 1 application uu Dan-

incninale^ des noDveau-n^s (vu par sa. , . .1 ■. ■ i' ■

faco po-.ir'ripure). <lage; msis il nc faut pas se dissi-

muler qu'il s'agit là d'un moyen dont l'emploi chez les nouveau-nés est particulièrement délicat et nécessite des soins continuels. Le bandage auquel nous donnons la préférence à cet âge tendre, c'e.st le bandage en caoutchouc avec pelotes insufflées; ce bandage est double et fait le tour du corps. Il a l'inconvénient de se déplacer assez facilement; aussi doit-il être pourvu de sous-cuisses. Four le rendre plus stable, je le fais adapter à une ceinture abdominale, en caoutchouc également, qui remonte jusqu'à l'ombilic et qui possède une pelote ombilicale.

HERNIES INGUINALES CONGENITALES

dans les c&s nombreux où une hernie ombilicale coïncide avec la hernie inguinale. Bien appliqué et maintenu constamment en place, ce bandage peut amener la guérison dans un espace de deux à trois mois; si l'enfant avançant en âge, par exemple, vers six mois, l'on constate que la hernie a encore tendance à sortir, il convient alors de remplacer le bandage en caoutchouc devenu

insuffisant par un bandage à pelote et à ressort, mais dont la pelote devra être recouverte d'une enveloppe imperméable pour la mettre à l'abri des souillures produites par l'urine et les matières fécates. Matin et soir, le bandage sera enlevé, la peau lavée avec une solution légèrement antiseptique, essuyée, puis saupoudrée avec une poudre astringente (oxyde de zinc). C'est avec ces précautions minutieuses qu'on pourra éviter les rougeurs et les excoriations des téguments, et faire supporter d'une manière

continue Tapplication du bandage, grâce auquel, comme nous Tavons dit, on peut espérer une complète guérison. C'est surtout dans le cours de la première année que cet heureux résultat peut être obtenu ; mais si la hernie sort encore de temps en temps, il ne faut pas se tenir pour battu et continuer l'emploi du bandage qui, jusque vers cinq ans, peut parfaitement encore conduire à la guérison.

Mais, en admettant que la hernie ne fasse plus jamais son apparition, à quelle époque peut-on supprimer le bandage? C'est là une question extrêmement délicate, et sur laquelle nous sommes à chaque instant consulté. Une mère de famille ne voyant plus depuis fort longtemps trace de la hernie de son enfant, vient nous demander si le bandage ne pourrait pas être supprimé. Or, il faut bien le dire, nous ne sommes pas en mesure de faire à cette question une réponse basée sur des notions scientifiques exactes. Sans doute la hernie ne se montre plus au dehors, sans doute aussi l'extrémité du doigt introduite aussi haut que possible dans le canal inguinal , démontre que ce canal est libre ; mais qui nous dit que le canal vagino-péritonéal est bien réellement effacé par accolement de ses parois? Nous n'avons aucun argument certain pour en juger; aussi voyons-nous fréquemment de jeunes enfants qui ont été considérés comme guéris et débarrassés de leurs bandages, présenter des récidives. Il est idonc beaucoup plus sage, dans tous les cas de hernies inguinales congénitales, de faire porter le bandage jusqu'au moment du développement complet, c'est-à-dire jusque vers la quinzième année. De celte manière, on traverse sans accident la période des cris continuels chez les petits enfants, celle des jeux tumultueux des jeunes garçons, et Ton arrive au moment où le développement transversal du bassin tend à effacer la lumière du canal inguinal par une sorte de traction exercée suivant son axe.

Nous avons supposé que rien ne venait s'opposer à l'application du bandage. Mais dans les cas où la hernie congénitale se complique d'ectopie testiculaire, il n'en est pas toujours ainsi. Sans doute, il est des malades chez lesquels le testicule peut être abaissé suffisamment pour que la pelote du bandage ne lui fasse subir aucun froissement douloureux; mais, dans d'autres cas, les connexions entre la hernie et la glande testiculaire sont telles que cette dernière ne peut être isolée d'une manière convenable. Elle serait exposée à des pressions, à des froissements douloureux

pour le malade, et de nature à compromettre à la longue la nutrition de Torgane. Nous avons, pour les cas de cette nature, dans le bandage en fourche, un auxiliaire précieux ; grâce à Téchancrure que porte la pelote de ce bandage, le testicule peut échapper à la compression. Dans d'autres cas, il est absolument impossible d'isoler le testicule de la hernie; on peut bien, par des pressions convenables, arriver à réduire l'intestin, mais on réduit du même coup le testicule. Quel parti convient-il alors d'adopter ? Devons-nous , laissant de côté tout espoir de guérisorl de Tectopie testiculaire, songer avant tout à la contention de la hernie, et conseiller, même danà ces cas, Tapplication d'un bandage? Avant l'ère antiseptique, c'était là la conduite adoptée par la plupart des chirurgiens, et, il faut bien le dire, elle était la plus sage. Les inconvénients de l'ectopie testiculaire ne pouvaient contre-balancer les inconvénients et les dangers d'une hernie non contenue. Aujourd'hui la question nous paraît devoir être jugée d'une façon diamétralement opposée; mieux vaut laisser au dehors testicule et hernie, puisqu'au prix d'une opération sans gravité, nous pourrons, le moment venu, assurer du même coup la descente du testicule et la guérison de la hernie.

Restent les cas dans lesquels la pression du bandage est rendue insupportable par une de ces névralgies testiculaires dont nous avons parlé précédemment, et dont les circonstances anatomiques ne nous rendent pas toujours un compte suffisant; restent encore les hernies irréductibles, ou partiellement irréductibles. Dans toutes ces circonstances diverses, que le bandage n'ait pu être supporté, que son application paraisse intempestive, comme dans les cas d'ectopie testiculaire non isolable du sac, ou enfin que, malgré l'application régulière et continue du bandage, on n'ait pu arriver à la guérison, la cure radicale est indiquée.

•Mais à quel âge convient-il d'intervenir? C'est là la première question à résoudre. M. Lucas-Championnière ne croit pas l'opération applicable, d'une manière générale, chez les très jeunes enfants*. M. Berger * pense que l'opération ne devra guère être entreprise avant l'âge de cinq ans. Contrairement aux auteurs précédents, M. Félizet ' ne craint pas d'abaisser jusqu'à quelques mois l'âge de l'opération. A l'appui de son opinion, il relate une

1. Lucas-Championnière, Cure radicale des hernies, 2' édilion, p. 43.

2. Berger, Traitement des hernies inguinales, in Traité de chirurgie, t. VI, p. 729.

3. Félizet, Les hernies inguinales de l'enfance; Vâge des opérés, p. 219 et suivantes.

statistique de 51 opérations pratiquées par lui chez des enfants de six ans et demi et au-dessous; sur ce nombre il y avait douze enfants au-dessous de deux ans. Ces 51 opérations n'ont donné qu'une mort sur un enfant de douze mois; et encore la mort, dans ce cas particulier, a-t-elle été causée par un accident opératoire. Sans doute l'opération de la cure radicale chez les enfants est une opération sans gravité. On peut en juger par la statistique dressée par Coley * et portant sur 134 opérations, avec une mortalité de 6 p. 100. Mais, il faut bien le dire, les opérations chez les très jeunes enfants sont fort délicates, à cause de la ténuité des parties qu'il s'agit de reconnaître, d'isoler et de ménager; d'autre part, les accidents d'étranglement sont fort rares chez les jeunes enfants. Il n'y a donc rien qui presse ; aussi y aurait-il, suivant nous, quelque exagération, à fixer à une époque trop rapprochée de la naissance, le moment de l'intervention. A moins d'indications spéciales, je suis d'avis de ne pas intervenir avant l'âge de quatre à cinq ans.

Procédé opératoire. — L'opération de la cure radicale comprend deux temps successifs : 1® la suppression de la hernie ; 2® les précautions prises contre la reproduction éventuelle de la difformité.

Les viscères étant réduits, le sac isolé complètement des parties voisines et lié à sa base, on peut dire que, pour le moment, la hernie est guérie ; mais l'anneau inguinal reste laidement ouvert, et il est bien à craindre que la hernie no se reproduise tôt ou tard. C'est pour s'opposer autant que possible à cette éventualité qu'on a pris un certain nombre de précautions spéciales, d'où sont nés les différents procédés opératoires que nous allons rapidement énumérer. Tout d'abord, on ne s'est pas contenté de lier le collet du sac au niveau du point où il émerge du canal inguinal; mais, exerçant une traction soutenue sur le sac complètement isolé des parties environnantes, on l'a abaissé, de façon à faire porter -la ligature sur un point aussi élevé que possible. De cette façon, on supprime toute espèce d'infundibulum du côté du péritoine, qui est comme une amorce pour la production d'une hernie nouvelle, et l'on obtient, du côté de la séreuse abdominale, une surface absolument plane. Mais on ne s'est pas contenté de cette précaution; on a cherché en outre à obtenir une occlusion aussi complète que possible du canal inguinal et de son orifice externe. Pour arriver

1. Coley. American Journal of the med. Sciences, mai 1895, p. 488.

UËHNIES INGUINALES CONGENITALES

3îi9

â ce liul. un certain nomlire de cliirurgirns, au lieu de su|ipnmrr le sac, If conservent, et s'en servent comme d'un honrlioii pour oblitérer le canal inguinal. Ainsi Mac Ewen pelotonne le sac luimême, le traverse de bas en Imiit, du fond vers son collet, à l'aide d'un lil qui, lui-môme, traverse d'arrière en avant l'aponévrose du grand oblique, au niveau de laquelle on le fixe par un ntrud, A|ir^s qu<ii. Il s'elTnrce de r<Mabllr te canal inguinal avec sa

direction oblique ; pour cela, il traverse l'aponévrose du transverse, en dedans de l'anneau inguinal interne, à l'aide d'un lil dont l'anso répond au tissu cellulaire sous-péritonéal, et dont les deux extrémités sont attirées dans le trajet inguinal lui-même au-devant du cordon. Ces deux fils traversent d'arrière en avant l'aponévrose du grand oblique, un peu uu-dessus de son insertion sur Tarcade de Fallope, et sont fixés en ce point par un nœud qui les unit.

Pour reconstituer le canal inguinal, Bussiiii est allé beaucoup plus loin encore. Il n fendu complètenn-nt l'aponévrose du grand oblique dans toute la hauteur du canal inguinal; puis, faisant sou-

MALADIES DES DllUANES UËNlTU-irEllNAIRKS

lever et i^rarter le cordon, après li^alurc cl résection >lii sac, i* abaissé l'aponévrose du transvcrsB et pst venu la (ixcr pw siilure à la facf profonde de l'arcade de Fallopp, retonstitm ainsi la paroi postérieure du canal in;;iiinal. Après quoi, le ctinl^ ôlant remis en place, on ferme égnlement par la suluni de i'np-^ névrose du ^raml oblique, la paroi antérieure du ranal. En somm»

comme j'ui iviutiimo de le dire familièrement dans mes 1(««;uns, le procédé de Itassini est analogue à celui d'un propriétaire qui, pinir réparersa maison, commence parla mettre en luis.Est-il nécvs^uri* rUvx les enfants d'avoir recours à des mananivrea si i:ompl«*xes* Pour ma part, d'accord en cela avec Karewski et avec mon rnll^gut- M. Félizet, je ne le pense pas. Cbez les jeunes enfant». l'oUiquih* , du caiifil inguinal existe; c'est surtout son oriûcc externe qui pré-

36â MALADIES IIES UIIGANES GENITII-URINAIHES

pas inférieurs à coix (]U(; ikmue l'emploi île méthodes plus compliquées.

DescTiptioii. de l'opération. — Le point répontlanl â l'orifire cxleintî ilu canal in^ininal étant au préalable déterminé, et [a [

Vig. l'IK. — Proche de Buiini, — Sutura do ]■ paroi fiipcrficioUe du trujci (apouAvraiu) du gr*nil ohliqno) en uvant du coidou, qni it 6i* rvinis eu [ilae?.

hernie étant réduite, on fait, dans la direction du canal inguinal, c'est-à-dire obliquement en bas et en dedans, une incision de B â 6 centimètres qui remonte au-dessus de l'orificp externe du canal inguinal, et se termine au niveau de la naissance du acrotum. L'incision comprend le tissu cellulo-graisseux soua-cutané dans toute son épaisseur et met il nu l'aponévrose dn grand oblique. Les vaisseaux honteux externes qui rampent dans le lissu cellulaire

s'aperçoivent par transparence; ils sont saisis et sectionnés entre deux pinces qui servent d'écarteurs ; la gaine fibreuse, au milieu de laquelle se trouve le sac herniaire, est alors fendue longitudinalement; les divers éléments du cordon qui peuvent se présenter sont écartés avec douceur, et le sac est mis à nu dans une petite partie de son étendue. Dès que Tisolement du sac le permet, on le saisit avec une pince et on Tattire en avant. A partir de ce moment, le bistouri est complètement mis de côté; tantôt à Taide des doigts, tantôt avec des pinces à mors fins ou avec l'extrémité d'une petite sonde cannelée, on complète lentement et avec précaution l'isolement du sac, de façon à ce que le doigt recourbé en crochet puisse en faire entièrement le tour. Alors, de deux choses l'une : ou il s'agit d'une hernie funiculaire dont la tunique vaginale peut être isolée, ou bien l'on a affaire à une hernie testiculairc. Dans ce dernier cas, il est nécessaire de sectionner transversalement le sac, un peu au-dessus du testicule; la partie inférieure servira à reconstituer la tunique vaginale que l'on pourra fermer par quelques points de suture au catgut fin; la portion supérieure sera pédiculisée et saisie transversalement avec une pince, puis décollée aussi haut que possible, pour constituer le collet ou pédicule sur lequel on jettera la ligature destinée à fermer la cavité péritonéale. Du reste, que la hernie soit funiculaire ou testiculaire, jamais on ne pratiquera la ligature du collet avant d'avoir fait au sac une incision permettant de constater qu'il est absolument vide, et ne renferme aucun viscère qui puisse être compris dans la ligature. S'il en était ainsi, il faudrait au préalable détacher les adhérences, et, dans le cas, par exemple, où l'on trouverait dans l'intérieur du sac de l'épiploon, on en pratiquerait la ligature en un ou plusieurs faisceaux, suivant le volume de la masse hcrniée, puis on en ferait l'excision.

A l'aide de la pince qui a été transversalement placée sur le collet du sac soigneusement isolé, on exerce une traction douce et progressive sur ce collet, de façon à l'abaisser et à pouvoir placer la ligature sur un point aussi élevé que possible. Cette ligature est faite à l'aide d'un fil de catgut fort et résistant; le sac étant mince et souple chez les enfants, il m'a toujours paru suffisant d'appliquer une ligature qui embrasse son collet en totalité. Mais beaucoup de chirurgiens ont l'habitude de faire la ligature en deux faisceaux avec un double fil qui traverse le collet à sa partie moyenne, et à l'aide duquel on applique une ligature en chaîne.

Mon collègue, M. Félizet *, emploie la ligature dite « du meunier •, qui consiste à traverser le collet du sac avec le fil, puis à faire un premier nœud ; ensuite, Tanse du fil embrasse la portion restante du collet et est liée du côté opposé. Ce procédé de ligature fort ingénieux me paraît recommandablc dans les cas où les conditions anatomiq ues feraient craindre qu'u ne ligature unique ne vienne à glisser.

La ligature étant solidement placée, les deux extrémités du fil de catgut sont coupées ras, la pince qui serrait transversalement le collet du sac est enlevée, et Ton voit immédiatement celui-ci remonter, disparaissant derrière l'orifice externe du canal inguinal. Reste alors à pratiquer la suture des piliers. Dans les premiers temps de notre pratique, nous avons fait cette suture au catgut; mais bientôt il nous a paru que la rapidité de la résorption nuisait à la solidité du résultat et favorisait la production d'une récidive. Aussi avons-nous remplacé le catgut parla soie phéniquée bouillie. Malgré les précautions prises pour avoir un fil aussi aseptique que possible, de temps en temps nous avons observé le même inconvénient signalé par plusieurs de nos collègues, à savoir Télimination d'un fil entretenant pendant longtemps l'existence d'un trajet listuleux.

M. Félizet recommande, pour la suture des piliers, l'usage de fils métalliques extrêmement fins. Après avoir employé les fils d'or, il essaie, vu leur prix inférieur, les fils de platine; déjà Mitchell Banks s'était servi de fils d'argent. Ce qui importe avant tout, suivant nous, c'est l'asepsie absolue, bien plutôt que la matière employée. Quoi qu'il en soit, M. Félizet a eu l'occasion de constater l'excellence du résultat obtenu par une suture bien faite des piliers.

Il s'agit d'un enfant mort de consomption deux ans après une opération radicale, pratiquée pour une grosse hernie à anneau énorme. Une rougeole grave, compliquée de coqueluche, avait atteint l'enfant huit mois après son opération. Une hernie considérable s'était formée, sous l'influence des efforts de toux et de l'épuisement, dans l'aine du côté opposé à l'opération. « La pièce, disséquée par un anatomiste très habile, M. Morestin, prosecteur de la Faculté, montre que les défenses du côté opéré n'ont pas molli. Les rubans fibreux de l'aponévrose du grand oblique sont solidement accolés, et, à la place de la grande baie fibreuse dont nous avions rapproché les bords par des sutures métalliques, on