À FOR

EN GENERAL, 119 ‘prendre Popération en ouvrant la tumeur , dans des cas d’anévrismes trop rapprochés

u tronc pour permettre de suspendre le cours du ; par la compression. Guattani exécuta heureusement cette entreprise audacieuse sur un anévrisme de l'artère fémorale tenant

l’arcade crurale; et pour se tenir prêt à compri

er l’ar- * tère.contre l’os pubis , aussitôt après qu’elle serait découverte, il confia l’ouverture dusac à un autre Chirurgien. Mais quel est l'opérateur prudent qui- voudrait imiter une pareille conduite À Gomment Guattani pouvait-il d’artère dans un état sain,

au-dessous de l'areide crurale , ‘pour pouvoir exercer

la compression sur ce vaisseau ? À combien peu de chose

tenait l'issue malheureuse d'une telle ‘opé ion ! Un

instant perdu aurait ‘suffi pour que le malade expirât sous les yeux de r opérateur. Certes, l exercice de nôtre TO serait trop DES si nous ne pouvions rendre la santé aux re qu’en les exposant à de pareils dangers.

Ce qui vient d’être dti ne s'applique point à Fopéitios de Panévrisme par la méthode ‘de Hunter, qui peut être pratiquée alors même que la situation et l’étendue de l’à& névrisme ne permettent point de comprimeér l'artère au déssus de la tumeur pour empêcher à sang d'y aborder pendant l'opération:

Mais lorsque la situation de la maladie ne permet point de lier l’artère entre la tumeur et le cœur, of ne peut user d’une méthode- palliative propre à éloigner | le féflne fatal d’une maladie qui n’est pas susceptible de guérison , et à la rendre plus supportable. Toutes les

indications se bornent alors à modérer l'impulsion, du sang , quand cle est trop considérable , par les saignées et par un régime | trêmement sévère Lu. éviter tout ce qui peut Ant. chaleur et acéélérer. le cours, du fans; à procuter la liberté du ventre au moyen des layemens ébmême des laxatifs doux ; enfin , à calmér la douleur par le moyen des opiacés. je dd

On a pensé que ce traitement palliatif , à pr de quelques changemens, et de médicamens internes , pourrait devenir curatif dans les -anéyrismes internes peu

Ver

volumineux et récens, et même dans les anévrismes eXternes añciens, ei AE. 98 pour lesquels la pru-* dence ne permet pas d'entreprendre l'opération. Valsalva est Jespremier qui ait eu celte ‘idée. Sa méthode

ir par degrés le sujet, au point de ne

consiste | à ET laisser qe ses vaisseaux que la quantité de sang nécessaire pour l'empêcher de mourir. Dans cette intention d al faisait garder le lit au malade, il lui: faisait pratiquer plusieurs saignées, et diminuait graduellement ses alimens et sa boisson, jusqu'à ce qu’il fût parvenu à ne lui accorder qu'’une.demi-livre de bouillie le matin eb-un ,peu:moins,le soir, et pour boisson une certaine quantité d’eau, à laquelle il ajoutait un peu de.gelée ‘ou\de sirop, de coings, un peu. de sirop de grande consoude, ou quelques gouttes d’eau de Rabel, Lorsque par l'effet de ce régime , le malade était réduit à: un état de faiblesse tel qu’il lui était impossible de lever la main déMdessus son lit, il augmentait progressivement la quan: tité des alimens , et ranimait peu-à-peu.ses forces, jus-

qu'à ce qu'elles fussent entièrement Hétabliés,i.. 58

. Albertini, dans le premier jolume des commentaire es dei l’Académie, de, Bologne, expose ia méthode de Val-

st, UE

salva , et cite, les. mples qu 71l croit favorables à la bonne opinion qu'il en avait conçue, Men ayant qu elle eut été mise en usage (1) . Pur cinq observations citées avec très-peu de détails et son Mémoire, deux seulement sont accompagnées de l’ouverture des corps. Dans l” une, ils” agit d’un homme. de qualité, qui, ayant, subi le traite - | ment, vécut ävec ‘un anévrisme luterne , depuis l’âge de de 65 ans jusqu’à celui de 74. À l'ouverture du cadavre, on trouva l’oreillette droite du cœur et l'artère pulonaire d’une grandeur démesurée, La seconde, Concerne ‘une {emme chez laquelle, l’anévrisme se déclara à l’âge de 61 ans, et qui vécut. j jusqu "à celui de.82. ab “* ouverture du cadavre, on trouva un amévrisme du tronc 6 de l'aorte, et les parois du vaisseau , dans ce même st ossifiées : :« Cum, anecurysmaie in -irunco aortæ » .crusia OSSEX ». intus undique obducine, » :On. voit que. la confiance que cette méthode inspirait à son auteur, n: "est fondée’ sui aucun fait positif, qu’elle ne, peut être considérée que, comme. purement palliatives etiqu'il serait absurde d’enespérer une guérison fondée sur de retour des parois de l'artère sur elles-mêmes , et le rétablissement des

PRRPTIAIES vitales qu elles ont perdues, ' D'ailleurs. en

a) Albertini et Valsalya imaginèrent, cette méthie sel \ dant, qu'ils étaient encore étudians,,. et, ils se promirent de léprouver en commun. à la premire occasion qui. s se présenterait à Vun ou à l'autre. Le premier à maläde sur lequel elle fut

rs

tentée échut à Valsalva.

148 Le __ DES TUMEURS Ne 7 que les parois artérielles simplement dilatées pussent revenir sur elles-mêmes et reprendre leur état

naturel à mesure que la quantité de sang diminue ;.comment reconnaître un anévrisme int ik ladie ne consiste encore que dans la dilatation pure et simple des parois de l'artère ? Et si P anévrisme,est assez

avancé pour qu il n° \ à ait aucun doute sur sonfékistence,

ne , lorsque la ma-

‘ce qui supposé toujours la rupture des tuniques musculeuse et interne , comment concevoir la possibilité, de sa guérison par la méthode de Valsalva ? | Mais si cette méthode ne guérit point les inéwrifies internes elle à au moins l’ayantage d’en ralentir les progrès, d'en nélitier les symptômes, et d’en retarder le terme fatal. Dans un assez grand nombre de cas ns anévrismes de la crosse de: Paorte rapportés par des | aüteurs recommandäbles et très-dignes de foi, l’amé- Hôtation produite par la méthode de Valsalva, secondée de l’application des refrigérens sur la partie de la tumeur apparentetà l'extérieur , et de l'usage intérieur de la digitale, a été si grande , et quelquefois de si longue durée, qu'on a pensé que l’anévrisme était entièrement güéri; mais tous les malades dont la guérison paraissait radicale, sont morts au bout d’un temps plus ou moins long; et dans ceux dont le corps a été ouvert, on a trouvé le sac anévrismal rempli de æaillots lamelleux trèsdenses et très- -épais; énsorte que le sang poussé dans | l'aorte par le ventricule gauche du cœur , ne pouvant plus pénétrer dans ce sac, la pression latérale de ce li- quide était absorbée en grânde. partie par ces caillots, et ne se faisait presque pas sentir sur les parois de la.

| poche fanévrismale. On concoit aisément qu’ane disposition semblablerest très-propre à ralentir les progrès de Fanévrisme; mais elle ñne peut pas les empêcher en-, | tièrement, et par conséquent ne doit pas être regard e

| comme une guérison radicale. On a ‘observé en effet : comme nous l’avons dit plus haut, que les malades chez lesquels elle avait lieu, n'ont pas moins succombé à cette maladie au bout d’un temps plus où moins long. La méthode de Valsalva , secondée par les applications astringentes , a été employée généralement dans la vue de ralentir les progrès des anévrismes externes inopérables ,eten a quelquefois procuré la guérison radicale. On. trouvé dans le Traité de Médecine opératoire de Sabatir; un exemple de: ce succès. L’ anévrismét faux consécutif était situé aüdévant de l'extrémité humérale de la clavicule, et-d’un volume très-grand ; il fut guéri par le vepos"et un ‘régime sévère, secondés par l'usage intérieur des pilules d’ alun d'Helvétius , d’une boisson fort chargée d’eau de Rabel et de sirop de grande consoude ; et par l’application sur la tumeur de sachets à moitié pleinstde folle farine de tan, et fréquemment trempés dans du gros vin rouge. Nous ävons vu nous - même un-perruquier de la rue de Bourgogne, faubourg Saint- Germain, qui fut guéri d’un anévrisme commençant de l'artère poplitée, au bout de six mois de repos et d’un régitne sévère , secondés par lapplication de leauà la mens de ce genre sont extrémement

{ glace: mais les évè rares.

- De tout ce que nous venons de dites on peut conclure, ,

dust a méthode de Valsalva ne guérit point les ané-

124 | DES TUMEURS 4 vrismes internes ,-à quelque époque que ce:soit ‘dela maladie ; 2.° que co méthode secondée par l'usage

intérieur: de. Ja digitale et par les top sque la tumeur se montre à l'extérieur , er NE

les progrès. de. ces anévrismes ;.en modérer les symptô-

mes, et en retarder le terme fatal; 3.° que:la même

méthode ;.secondée par les applicationsd’eau très-froide.,

ou de glace pilée, peut être employée avec un espoir |

de succès mieux fondé, dans certains anévrismes,externes; -/:° enfin que l’on doit tenter cette méthode et les autres. moyens. dont. nous «venons de parler, dans les

anévrismes. que. “leur volume .etdeur situation ne ap |

tent pas-d'opérer. +, 1 NUIT

Les seuls moyens vraiment curatifs de, l'anéy externe , et dont l’efficacité est démontrée, sont la compression et la ligature de l'artère malade.

La compression du vaisseau affecté d’anévrisme a été pratiquée,v 1.9. au-dessus dela tueur anévrismale; 9.0 sur. la tumeur. Île-même ; 3 xdansices-dernicts: temps, elle a été proposée. et. mémesxpratiquée-au-dessous de l’anévrisme. Mais quel que soit Fendroitioù on place la

compression, pour qu'elle soit faite avec quelquespoir

de succès, il faut; 1.° que l'artère malade ne soit.pas située trop profondément ; ; 2.° qu’elle ait-un point d’ appui solide-et invariable sur un os.voisin; 3.° que le moyen compressif n'agisss que sur l'endroit qu'occupe. lesvaisseau. malade , et. sur. le point diamétralement “Opposé ; ; 4. que l'artère sur laquelle ‘on veut exercer la compression, fournisse au-dessus. du point qui doit être comprimé ;; des branches. collatérales assez nombfeuses et

EN GÉNÉRAL. # N %5 #ssez grosses pour 1 la circulationret suppléer aü'trône principal; *5 :*enfin, que cétté artère puisse être comprimée indépendamment des principaux troncs véineux du membre; afin déinépas + crise le retour du sang, ce qui oécatiinnéraite “on engor ne sidérablé, qui obligerait-bientôt de briser à‘la compression. D | solde bé ns NOT CE Lu.

Malgré la réunion de toutes Re tel cts Bles , ils ‘en faut de beaucoup. que la compression soit

toujours exempte d’inconvéniens: d'un côté, ilest bien difficile de compritner un vaisseau avec assez de force, d’ exactitude et de constance "pour en “tenir les parois

rat prochées , et: empêcher le”. ‘passager du sang, sans donner lieu en même temps à une “ivfitation plus ou moins forte des tégumèns, à des ‘doùleurs violentes’, à des ulcérations ét même à des éscarres, surtout chez les femmes dont la peau"est fine et délicate; ‘en*sorte qu’au bout: ‘d'un espace de temps assez court où se voit obligé ‘dé Süspendre" la. compression, “let quelquefois même d’y renoncer entièrement :kd'un autre “côtés quelque soin ‘que l’on ‘apporte’ à l'application de l'appareil, ilést impossible” qu’il ne gêne pas plus ou moins la circhlAtiEn veineuse, étrqu'il n’occastonne pas , surtoüt ‘dans Me commenéement, u ur ééocgemanit :pâteux dé ‘to uté Ta partie iictére dtimembreé"s cet" acoidéhipent étre porté at pont dé réridre la compression impraticable: : " En exerçant là compréssion sur une artère au-deséus ‘du lieu « où'se trouve la tumeur anévrismale dont elle est db 1288708 Ps ar le

névrisme ; mais'-encore de déterminer J° adldsisr des parois. de: l’ ses, et son oblitération dans le point com. primé. Il est-aisé de concevoir combien est douteuse cétte | dernière manière d'agir de la compression. En effet , pour obtenir l adhésion des parois de. l'artèngs il faudrait non-seulement que la compression fût sans ‘cesse maintenue au point nécessaire pour empêcher entièrement le passage du sang, mais encore pour déterminer dans les tuniques de l'artère une véritable inflammation : or, un pareil degré*de compression deviendrait bientôt insupportable , et on serait forcé de renoncer à ce moyen avant qu'il eût pu produire dans les parois artérielles l’état inflammatoire nécessaireà leur agglutination. Il est donc ‘probable que cet n’est point en déterminant l’ädhésion des parois de l'artère dans l’endroit même où elle agit , que la compression au-dessus de la tumeur produit la guérison. de l’anévrisme; mais en empêchant le sang d’arriver dans le sac anévrismal avec-assez dé force pour le traversér', et. pour entretenir la fluidité de celui qu'il ner en favorisant, au contraire , a coagulation de ce dernier , et en déterminant ainsi l’oblitération de l’artère dans l'endroit même où elle est malade, Tous ke 4 effets sont simples et faciles à comprendre : le sang éoë: tenu dans le sac. anéyrissti une fois. coagulé . , perd pet à-peu roue volume par l absorption , et s’endurcit; en méême-temps les parois du kyste reviennent sur ellesmêmes , el se confondent , pour ainsi dire, avecle caillot qu ’elles embrassent , ensorte que la tumeur anéyrismale

est. convertie’ en une-espèce de nœud dur et consistant ,

qui diminue de plus en plus. F° oblité ratio ère‘ne

EN GÉNÉRAL! 4" Vu 197 sé borne pas à la’ tumeur, elle s’étend plus oi ou moins aupaul et au-dessous ; mais il est difficile de dire sk elle se rolonge jusqu’ au point pe Leg inclusivement et sans hacieption Je ne sache pas qu’on ait eubécasion de vérifier le fait sur les cadavres de personnes mortes après

avoir été guéries d’un anévrisme par cette méthode. S'il

faut en juger par analogie, cette oblitération continue de l'artère depuis la tumeur anévrismale”jusqu’au point comprimé au-dessus , ne paraît ni un effet inévitable de là compression , ni une circonstance nécessaire à la gué- -rison , puisque, comme nous le dirons dans la suite, on. a trouvé la cavité de l'artère conservée entre le lieu où avait existé l’anévrisme, et celui où Ja Jigature avait été placée ; sur.des sujets morts après avoir subi avec succès l'opération par la méthode de Hunter.

La compression de l'artère änévrismale au-dessus Es la tumeur, nous paraît devoir être mise en usage toutes les fois. que la situation de la maladie le permet ; et que toutes les autres circonstances favorables à l” emploi-de ce moyén se trouvent réunies. Elle est admissible même , non-seulement quand R anéyrisallit est récent et peu volumineux , et qu’on a l'espoir d'obtenir une guérison radi-cale, I ais aussi quand la tumeur. est parvenue à un volume | considérable , et qu’elle ne paraît laisser d’autre ressource que l'opération , pourvu toutefois que célle-ci ne soit pas urgente. Dans le premier cas , on peut obtenir un succès complet, etla güérison solide de l’anévrisme ;.. nous en avons deux exemples que: nous citerons à la fin de cet article : dans le secorid cas , quoique l’état avancé de # maladie. Perte, pas d'espérer un suecès

2 D sé ” j: à

198 F4 “nés TUMEURS | aussi complet ; dun oins, si la com] ENpIO ‘peut ‘être

+ pratiquée pendant dr Ï nelque temps , ‘comm >. un mois où | plus, füt-elle même ‘incomplète, en dir tant depass sage du ang x travers ‘Ja tunieur, “elle augmentée

quantité de celui qui passe par les artères collatérales ,

k oi leur dilatation , et le succès de Vopération: devient plus probable: RTE. d té f LCR CU "On a des exemples de guérison Léa de l’anévise vrai externe par “la compression exercée sur la tumeur même « “ais ls sont extrémement ares. Parmi Les praticiens" qui ont RES hv3 de ce m moyen 1 quelques-uns ont: pensé qu re était propre». AE seulement à PAT, l'accroissement ‘ultérieur dela tu-

meur | , Mais encore à : ramener les parois ‘artérielles di- Matées vers l'axe du vaisseau , ct à leur rendre R force qu "elles ont perdue ; 5 "mais le ridiculé dé cette opinion n'a pas besoin d ete démontré ; “nous nous conténte-

és rons de remarquer que quand bien même il serait posÿ Sible “dérendre aux uniques drtériélles , s débilitées par Li l'action dun une cause quelconque ; no force qu ’ellés ont ; péraue ; ipour qué “la comp ression por ÿ contribuer, il faud drait que la rnasha vaisseau fût toujours di dirigée ‘. vérs ‘l'extérieur , et il "a force Comprimats sut ré = brasser dans toute Son étendue el agir sur tous es de sa circonférence Hé dE Ms est absolument ‘impossible. Lacompression estrcée sur la tumeur fait Sn ‘et né procure la” ‘guérison. de ancre :qu'éttant qu ’élle détermine l'éblitération de l Pate ne te mais

. pour produire" cette oblitération , Ê la, com pression doit. me -€s réceht et

ag a ; di que l'anévrisn

rs anal

ts

di

EN GÉNÉRAL, 1 | ps 129

petit ; ou qu' ll est ancien et volumineux. Dans! le premier cas , le sang conserve sa ‘fluidité dans la tumeur et y cireuk librement ,. ou s À $ y coagule , le caillot qu il y ris est mou et petit ; alors la tumeur est réduite entièrement par la compression ; les parois de Partère sont mises en contact immédiat , et l’ oblitération ne peut-avoir lieu que par l’adhésion de ces mêmes pa- | rois. Dans le second cas , où l’anévrisme contient une PA" masse de caillots, si la compression est légère , elle peut repousser la tumeur toute entière vers le. vaisseau lésé ; le ralentissement ou la suppression totale de -la circulation peut augmenter la masse et la dureté du caillot , et la guérison peut avoir lieu par un mécanisme à-peu-près semblable à celui déjà exposé ci-dessus; si la compression est forte au contraire , elle peut écraser la masse de concrétions polypeuses qui remplit la tumeur, et cette masse, quoiqu'écrasée, n’absorbe pas moins une grande partie de la force comprimante, dont l’action se borne presqu’entièrement alors à fatiguer la peau, à l’enflammer, à l’ulcérer, et par conséquent à hâter l’ouverture de l’anévrisme. Il est facile de voir .d’ après cela, que cette manière de pratiquer la com- “pression ne peut que rarement avoir le même succès ‘que le mode précédemment exposé, et c’est aussi ce que l'expérience démontre.

On a pensé dans ces derniers temps que la. compres- | sion de l'artère au-dessous, de la tumeur anévrismale pourrait être employée contre les anévrismes situés trop près du tronc pour être opérés ; tels que ceux de l’artère axillaire , et de la crurale au pli de laine.r. Cette Toux IL. F0 | | Ne

idée a été suggérée par ce qui arrive au sang, lorsqu'il est arrêté dans un vaisseau lié ou comprimé : on sait. qu’alors ce liquide, privé de mouvement ; se. coagule, et que le vaisseau s’oblitère au-dessus et au-dessous de l'endroit lié ou comprimé, jusqu'aux branches collatérales d’une certaine grosseur. On avait donc imaginé qu’en comprimant l’artère malade au-dessous de la tu- “meur, on déterminerait la coagulation du sang qu’elle contient, et par conséquent l’oblitération du vaisseau depuis l'endroit où il serait comprimé, jusqu’à la tumeur inclusivement , et même au dessus. Mais l’expérience n’a point justifié ce raisonnement : la compression à été promptement suivie de l'augmentation du volume et des pulsations de la tumeur, et l'on a été. forcé d’y renoncer. | PAT:

Enfin, on à pratiqué la compression au moyen du bandage appelé-expulsif , étendu sur tout le membre, et tel qu’on l’emplo’é ordinairement dans le cas d’œdème. On s’est proposé.par ce moyen de faire disparaître l’en-

gorgement pâteux du membre qui accompagne quelque-

fois l’anévrisme, de résister à leffort latéral du sang dans la tumeur , et de favoriser la coagulation de celui qu’elle contient. Mais’ cette sorte de compression, employée avec succès par Theden dans un cas d’anévrisme variqueu*, ne convient nullement dans le traitement de l’anéyrisme vrai externe dont il s’agit ici.

De.tout ce que nous venons de dire sur la compres-

sion , considérée comme moyen curatif .des anévrismes |

‘externes , il résulte; 1.° que la compression de l'artère au-dessus de l’anévrisme, doit être te ée toutes les fois

ie

EN GÉNÉRAL. ; 131 que la tumeur est d'un volume. médiocre; mais qu'i A faut en continuer l’usage REA long -iemps, si l’on veut qu elle remplisse l’objet qu’on se propose; qu'on

l’'employer aussi dans les cas où il. ne reste de resce. que dans l'opération , pourvu. que cette dernière ne soit pas urgente, parce qu’elle en assure le succès ;

.° que la compression de la tumeur elle-même a réussi

pr mais qu'elle ne mérite pes la préférence sur. le mode précédent ; 8.° que cel e. que. ‘l'on pourrait pratiquer Ati dessous de la tumeur, parait. plutôt-propre à aggraver la maladie qu'à la guérir ; 4.° que la compression exercée par un bandage expulsif ne peut être d'aucune. utilité dans les anévrismes vrais: 5,2 enfin , que toute compression employée dans des vues curatives doit être secondée par le repos, par un régime conve-able, et par les applications locales les plus | propres à en favoriser l'effet. :

Il est inutile de décrire fé différens bandages ou moyens mécaniques propres à exercer la. compression ; on peut consulter à cet égard Guattani, Arnaud, Heisier, Scultet, etc. Nous nous contenterons d'indiquer d’une manière générale les principales conditions que

* ces moyens doivent réunir. |

Tout moyen propre à exercer la compression d’une artère au-dessus de da tumeur anévrismale dont elle.est attaquée, doit agir exactement sur le vaisseau et borner : son action à cette même partie. La compression. doit s'étendre äune assez grande longueur de J’artère , afin de ne pas exposer.la peau à l’ inflammation.et à la mortification, commesilsarrive quand elle. est bornéc à une

Li + PRE DÉS TUMEURS sa trop petite étentlue ; elle doit aussi ne pas portier sur On * trop grand espace, afin de n’oblitérer que le moins pos= sible de branches communiquantes. L'instrument avec

lequel on veut exercer la compression ;doit être construit

dé manière que son aclion puisse être graduée à volonté, afin de laisser aux parties molles le temps de s’accoutu-

mer à la gêne qu’elles éprouvent. Enfin, sans gêner la.

circulation dans le membre, le moyen compressif doit use M à à Ps x …

agir avec assez de force pour empêcher le sang d’arriver

dans la tumeur, et être construit et appliqué de manière

se

à n’éprouver aucun déplacement dans les, divers mouvemens de la partie. |

La ligature de lartère affectée d’anévrisme est le moyen le plus efficace que l’on puisse mettre en usage pour la guérison de cette maladie ; c’est aussi celui qui est le plus généralement employé de nos jours. Les progrès de la chirurgie sont extrêmement sensibles à cet

‘égard depuis trente ou quarante ans : aujourd'hui on m’hésite point à découvrir une artère et à en faire la

ligature toutes les fois que la chose est nécessaire et praticable. On doit recourir à ce moyen lorsque la compression est inadmissible , ousqu'elle a été tentée inutilement, pourvu que l’on puisse suspendre le cours du ” sang, en comprimant le vaisseau au-dessus de l’anévrisme. s nie * Toutefois il est bon d'observer que celte dernière ‘condition n’est absolument nécessaire qu'autant qu'on ouvre la tumeur avant de lier l'artère ; car lorsqu’on lie

| au de la tumeur sans toucher à celle-

Tes

suspendre le cours du sang, en comprimant l'artère audessus de la tumeur. 3

Il y a deux manières de pratiquer Popération dédie vrisme , ou de faire la ligature de l’artère pour guérir cette maladie; savoir, la méthode ancienne ou ordinaire , qui consiste à ouvrir la tumeur et à lier l'artère au-dessus et au-dessous , et la méthode de Hunter, laquelle consiste à lier l'artère au-dessus de la tumeur, sans toucher à celle- ‘Cl Dans ces derniers temps, on: a proposé et même pra- | tiqué une troisième méthode , qui consiste à lier l'artère au-dessous de la tumeur, sans ouvrir celle-ci; mais on prévoit d'avance, d’après ce que nous avons dit de la compression exercée au dessous de la tumeur, quel a dû

-être le résultat de cette opération. Nous allons. examiner successivement chacune de ces méthodes.

Dans l'opération de l’anévrisme sxivant la méthode ordinaire ou ancienne , on ouvre la tumeur , on la débarrasse du sang et des caillots qu’elle contient, et on lie l'artère au-dessus et au-dessous du lieu de son altération où de son ouverture. Cette opération suppose nécessairement la possibilité de suspendre entièrement et à volonté le cours du sang par la Dore exercée sur l’artère au-dessus.de la tumeur. |

Aÿant d'entreprendre cette opération, il faut préparer . l'appareil , qui se compose d’un tourniquet , d’ un ou de plusieurs bistouris droits, d’une sonde.cannelée, d’une algalie de femme , ou d’un gros stylet , de trois ou quatre aiguilles courbes, réunissant les conditions. dont il est parlé à l'article des Opérations en général, et plus ou ‘moins grandes , selon la grosseur de l’artère - -malade:;

chacune: de ces étgtiflles doif être enfilée d’un lien composé de plusieurs brins de fil ciré, disposés parallèlement

entr’éux et en forme de ruban; ces ligatures doivent avoir été préparées récemment, et être suffisamment cirées , pour ne pas se relâcher dans l’intervaile du pre-

mier au second nœud; de plus, on aura d’autres fils de

différentes grosseurs , une pince à disséquer, des épon-

ges fines, de la charpie, des compresses et une. bande.

Le malade étant placé sur une table garnie d’un matelas, où sur un lit assez élevé pour que le Ghirurgien puisse agir commodément, sans être obligé de trop se baisser, la première chose à fäire, c’est de se rendre maître du sang, en plaçant un tourniquet sur l'artère principale du membre affecté ; ou en faisant comprimer celte artère par un aide, ou encore mieux en employant l’un et l’autre de ces moyens, lorsque cela est possible. Nous indiquerons les endroits où l’on peut comprimer

les artères principales des membres, pour suspendre

le cours du sang pendant une RPC ‘et les différentes manières de faire cette Lu San à ice des amputations. jh Le ‘cours dü sang étant entièrement mess , Ce qu’on connaît à la cessation des battemens de la tumeur, on met lé membre dans une situation commode pour le Chirurgien et pour le malade , et on le fait assujettir par des aides. Ensuite, ‘avec un bistouri tenu comme pour couper de dehors en dedans , on fait une incision longitudinale à la peau qui couvre la tumeur. La direction et l'étendue. de cette incision sont deux objets très-importans ‘et méritent la plus grande attention, Sa direc-

EN GÉNÉRAL, Re tion doit toujours êtrè la même que celle de l'artère : malade , quelles que soient d’ailleurs la forme et la situation de la tumeur. Si l’on donnait une autre direction à l’incision, l’artère ne se trouverait pas à découvert , et l’on aurait beaucoup de peine à la lier: on serait peut-être obligé de couper en travers la lèvre de l’incision sous laquelle ce ‘vaisseau se trouverait caché : il pourrait même arriver malgré cela, qu'on placât la ligature à côté de l'artère , ou, ce qui serait plus fâcheux

encore, que l’on traversât ce vaisseau avec l'aiguille, Quant à l’étendue:de l’incision , elle ne doit pas. être , Pornée à celle de Mbur sal faut la prolonger à deux ou trois pouces. au-dessus et au-dessous : il.ne saurait y avoir aucun inconvénient à donner une grande. étendue à cette incision; mais il yen aurait beaucoup à la faire trop petite. Les Chirurgiens qui, par timidité, ou + par un ménagement mal entendu pourle malade, crai- ‘gnent de faire l’incision de la peau trop grande , se «trouvent: fort’ souvent embarrassés lorsqu'il s’agit de faire la ligature. Nous avons: observé , en effet, que les plus grandes difficaltés de l’opération de l’anévrisme vienment. principalement de:ce que l’incision extérieure est trop petite, et qu’on lève ces difficultés en donnant à cetteincision la longueur convenable, jets Après qu’on: a incisé les tégumens ; au lieu de couper avec une circonspection déplacée et qui alonge l’opé- ‘ration, Puné après l’autre les lames celluleuses qui com . posent le sac anévrisnial; on doit plonger le bistouri = dans la tumeur, et faire à sa partie moyenne une ouver- “ture assez grande pour recévoir le doigt indicateur dé

la main gauche; ce doigt étant introduit dans cette ouverture , on s’en servira comme d’un conducteur pour ouvrir la tumeur d’unthout à l’autre , avec un bistouri, conduit d’abord de haut en bas ; et ensuite de bas en haut. Aussitôt que la pointe du bistouri a pénétré dans la tumeur , le sang liquide et vermeil qu'elle contient, s'échappe en formant un jet considérable , et qui pourrait causer quelqu’inquiétude, si son effusion ne cessait bientôt , et si l’on n’était sûr, d’ailleurs , que l'artère est exactement comprimée. | Le sac anévrismal étant ouve ton le AHbaiCasse complètement des caillots et du’sang liquide qu il con-, tient, et pour absterger plus exactement l'intérieur de >

sac, onlelaye avec une éponge; cependant , si quelques caillots tenaient trop fortement, on les abandonnerait à la suppuration, qui ne manque pas de les détacher dans la suite. Cela fait, on examine attentivement le fond de la cavité, et l’on ne tarde pas à distinguer un point jaunâtre , qui indique la paroi de l'artère opposée à celle qui est lésée, et par conséquent le lieu de son ouverture. Si l’on éprouvait quelque difficulté, elle serait bientôt levée , ‘en faisant suspendre la compression , et en observant attentivement le lieu d’où vient le sang. Quand on est sûr de la situation de l'artère, on procède à la ligature de la manière suivante : on introduit dans l’ouverture une algalie de femme, s’il s’agit de l'artère crurale, de la poplitée ou de la brachiale; ou un gros stylet, si c’est. la radiale ou la cubitale : cet instrument doit être dirigé vers la païtie supérieure du . vaisseau , et l’on juge qu’il est parvenu dans sa cavité

par la facilité avec laquelle on peut le faire pénétrer

plus avant. Alexandre:Monro et tous ceux qui, après

lui, ont conseillé d'introduire une, sonde ou un stylet

dans l’artère , se sont servis de cet instrument dans lin-

tention de soulever le vaisseau et de le détacher des

parties voisines , afin de pouvoir l’embrasser plus sûrement avec la ligature sans y comprendre en même temps

les nerfs qui, pour l'ordinaire , accompagnent les grosses

artères des extrémités; mais le plus souvent les adhé-

rences de l'artère avec les parties voisines sont devenues

si intimes, qu'il est impossible de la soulever et de

l'isoler de la sorte, et que si l’on employait une force

suffisante pour en venir à bout, .on s’exposerail à la

déchirer. Nous nous servons de la sonde dans unt autre

vue : sa dureté, sa forme nous font reconnaître la position et ia direction de l’artère, et nous fournissent le

moyen de saisir exactement celle-ci avec les doigts sans la

déplacer , et de la comprendre sûrement dans la ligature

:sans être exposés à la traverser avec l'aiguille, ce qui

serait plus fâcheux encore que de la manquer.

Aussitôt que la sonde est introduite dans la cavité de l'artère , on en confie l'extrémité à un aide , qui est chargé de la tenir ferme sans la soulever , et on pincé l'artère sur la sonde avec le pouce et le doigt indicateur - de la main gauche , enfonçant ces doigts assez avant pour que leur extrémité dépasse , s’il est possible , le diamètre du vaisseau. On prend alors une aiguille courbe : d’une grandeur proportionnée au calibre de l'artère malade , et enfilée d’une ligature large et telle que nous Vavons décrite ci-dessus. Une ligature étroite et cylin-

158 DES TUMEURS drique couperait l'artère avant son entière oblitération. La ligature doit être assez. longue pour former deux chefs égaux qui, coupés auprès de l'aiguille, puissent être séparés , noués et serrés d’une manière commode. l'aiguille sera saisie de la main ‘droite ; l'index et le doigt du milieu appuyés sur la partie moyenne de sa convexité , et le pouce placé dans sa concavité ; on: fera glisser sa pointe sur l'ongle du doigt indicateur de Ja main gauche , et on l’enfoncera perpendiculairement dans le tissu cellulaire ; après l'avoir portée à une profondeur convenable , on la fera passer sous l'artère , puis sortir du côté opposé sur l’ongle du pouce; de cette manière , le vaisseau se trouvera sûrement compris dans Ja ligäture avec une certaine quantité de tissu cellulaire. Lorsqu'on aura tiré suffisamment le fil, on le coupera près de l'aiguille. Ensuite, on retirera la sonde; et Pe tant l'index de la main gauche‘eur l’artère , tandis qu'on. saisit de la droite’ les deux bouts de l’une des deux ligatures , et qu'on les tend en sens conträire de la pression du doigt, on fait suspendre la compression, et on s’assure si les ligatures embrassent bien l’artère. Si le sang ne paraît pas, c’est une preuve qu’elles’ sont placées convenablement; alors on introduit de nouveau la sonde, on pince l'artère avec elle comme la première fois , et l’on passe de la même manière une seconde double ligature , à cinq ou six lignes au-dessus de la première , et en comprenant une plus grande quantité de parties. molles avec le vaisseau; par là, cette ligature, qui est celle d'attente, se trouve placée à une plus grande profondeur; précaution importante, et sans laquelle cette

EN GÉNÉRAL, 1 39 k

ligature , si’ elle, restait long-temps en place, pourrait donner lieu à l’hémorragie consécutive, attendu qu ’elle coupe les parties qu’elle embrasse, même sans qu elle soit serrée, On prend ‘ensuite l’un des chefs de la première double ligature, c’est-à-dire de l’inférieure, on l'isole avec soin de l’autre chef, et l’on fait à nu sur Vartère un premier nœud simple, que l’on: serre en tirant le fil transversalement, sur l'extrémité des pouces profondément enfoncés dans la plaie. Lorsqu'on juge que le nœud est assez serré, on fait suspendre la compression, et si le sang ne paraît pas, on arrête ce pre-. Mmier nœud, en en faisant un autre par- dessus. Gela fait, on introduit la sonde dans le bout inférieur de lartère, on la saisit, et on passe une double Jigature avec les. mêmes précautions; on noue l’un des chefs de cette ligature de la même manière que celui de la ligature supérieure. On liera ensuite les petites artères qui auront pu être divisées durant le cours de l'opération; | Von fera mieux encore en les liant à mesure qu ‘elles iserGnt ouvertes,

La manière de serrer les ligatures par dés nœuds simples , telle ‘que nous l’avons conseillée , mérite la préfé- Tence sur le nœud du Chirurgien, qui est récommandé par plusieurs praticiens. Ce nœud a. l'inconvénient de m'être serré qu'avec peine, de ne pas effacer complète- Brent la cavité de l’artère, quoiqu’on emploie une grande force pour le serrer. Ghacun concoit fcilemient le mé- -canisme de ce mode vicieux de ligature, et ses inconvéniens seront rendus très-manifestes par l'observation suivante. Chopart opéra sur un jardinier , un anévrisme de

l'attèré poplitée, en présence des. Professeurs Fe plus tingués de l’ancienne Ecole de chirurgie. Les ligatures # été placées , et la première étant serrée par le nœud | du Chirurgien , la compression fut supprimée , mais le sang côula abondamment. Une seconde, une trois ligatures furent placées et serrées de la même-.manière, avec aussi peu de succès. Après quelques instans de délibération, cet accident fut attribué à l’ossification des parois de l’arière , ou à toute autre disposition inconnue, etil fut décidé qu’on pratiquerait l’amputation, ce qui fut | “exécuté sur-le- -champ. À l’examen du membre, l'artère | fut trouvée ‘dans son état naturel; elle était embrassée par les trois ligatures, mais. quoique ces ligatures eussent | été serrées le plus fortement possible, aucune n'avait effacé complètement la cavité du vaisseau; en sorte qu’un | gros stylet y pénétra facilement. Ce fñit suffirait seul pour faire proscrire à jamais le nœud du GHirureien dans l'opération de l’anévrisme, { La constriction circulaire de l'artère a été blâmée. par plusieurs auteurs ; ils ont dit qu'en fronçant les parois du vaisseau, et en comprimant inégalement , elle les disposait à se rompre avant son oblitération. En conséquence, ils ont substitué à cette constriction circulaire de l'artère son aplatissement, en la comprimant immédiatement en deux sens opposés. Pour cela, les uns ont placé entre la | ligature et l'artère , un corps cylindrique d’une certaine” épaisseur et un peu souple, commé un rouleau de linge, un morceau de liége, etc. , les autres se sont servis d’instrumens particuliers, parmi lesquels le presse-arière de | M. Deschamps est celui qui nous paraît le mieux ima-

EN GÉNÉRAL. ls giné, et auquel nous donnons la préférence. Mäis lorsqu’on examine la chose sans prévention, on voit d’un côté qu’on a exagéré les inconvéniens de la constriction circulaire des artères, et de l’autre , les avantages de son aplatissement. Dans toutes les opérations d’anévrisme par l'ouverture du sac, que j'ai pratiquées, j'ai serré les ligatures sans interposer aucun corps étranger, et je n’ai pas remarqué que l’artère-ait été coupée plus promptement que dans le Cas où cette interposition avait eu lieu. Ne voit-on pas d’ailleurs dans l’amputation de la cuisse, que quoi que l'artère crurale soit comprimée circulairement par la Poe qui l’embrasse immédiatement, il est extrêmement rare qu'elle soit coupée avant son entière oblitération? Îl n’y a donc, je pense, aucun avantage däns l’opération de l’anévrisme par l'ouverture du sac, à placer un corps quelconque entre la ligature et l'artère, ou à se servir d’un instrument pour l’aplatir. Néanmoins, dans le cas extrêmement rare où la rigidité des parois de l'artère serait un obstacle à leur froncement, et empéchérait la’ ligature circulaire de les rapprocher au point d effacer la cavité du vaisseau , on pourrait se servif utilement du presse-artère de M. Deschamps. Dans ls cas ordinaires , cet instrument n’aurait d’autre ayantage que celui de permettre d’augmenter la constriction de l’arère ,s ’il survenait une hénorTeR par le relâchement de Ja ligature; avantage qu’on trouve aussi dans le sligatures d'attente, lorsque l'artère a été liée circulairement:

Le nombre des ligatures que nous plaçons , pourrà paraître trop grand ; et en effet, ilen reste toujours quatre d'attente, dont trois supérieurement et une infé-

342 DES TUMEURS | rieurement; mais si l’on réfléchit que l’hémorragie consécutive est l’accident le plus fréquent et le plus redouta- . ble qui puisse survenir après l'opération de l’anévrisme, et qu’elle. peut avoir lieu soit par le relâchement préma-. turé de la ligature , trop peu serrée dans le principe , soit ! parce que l'artère aura été divisée avant qu’elle ait eu le temps de s’oblitérer, on verra que ces ligatures ne sont | pas trop nombreuses, et qu’elles sont de la plus grande importance. En effet, si l’hémorragié qui survient par le | bout supérieur de l’artère , dépend de la première cause; --en serrant lé"second chef de la première ligature, on peut arrêter le sang: mais si ce liquide s'échappe par une ouverture du vaisseau que la premfère ligature a di-. visé avant son oblitération, Île second fil se trouvant. placé dans cette division elle-même, ne peut être d’aucune utilité ; alors l’un des chefs de la ligature d’attente supérieure est une ressource précieuse, et il reste encore uu lien qui pourrait devenir utile à son tour, en cas de relächement trop prompt de la ligature d’attente. Une grande. partie , très-souvent même la totalité de ces fils, est inutile sans doute; mais quand ces précautions ne devraient avoir leur utilité qu'une fois sur vingt opérations d’anévrisme , c'en serait assez pour consacrer une pratique que la prudence conseille, et qu’on ne serait pas excusable d’avoir négligée , mn. à d’une hémorragie par laquelle on peut être surpris à tout instant , et qui peut. devenir! mortelle en peu de temps D'ailleurs, le séjour dé ces fils n’a d’autre inconvénient que d’entretenir.la suppuration tant que leur séjour se prolonge, et cet inconvéniént peut être zéduit à bien peu de chose, si on a le!

# Hi DE. N M

L RE à Ghnéa. ACT 143

soin de i‘enterer quand la suppüration est bien établie,

cet que le temps où l’on : doit craindre l'hémorragie est

‘ra D 7

On ne doit ] jamais omettre de lier le bout inférieur an

F artère, quoique plusieurs aient regardé cette précaution

comme inutile. L” SFPANEESS a démontré que les malades sur Jesquels on n’a pas fait cette ligature ; sont exposés. à des hémorragies primitives ou consécutives , qui peuvent avoir des suites funestes.

Pour prévenir ces hémorragies , on à conseillé de comprimer l'artère au-dessous de l'endroit où elle est

déchirée; mais cette compression , qui est toujours :

moins sûre que la ligature , a le grand inconvénient de ‘gêner la circulation dans les artères collatérales , d’ empêcher le retour du sang veineux et dé la lymphe, et

par conséquent de Pa la mortification du membre. .

Peut-on comprendre sans danger dans la même liga ture l'artère et le principal cordon nerveux d'un membre ? La solution de cette question est d’autant plus intéressante, que quelquelois les progrès et l’étendue d’une tumeur anévrismale ont tellement altéré la structure ou la forme d’un tronc nerveux voisin, qu'il n’est pas possible de l’en distinguer; ou bien ce tronc nerveux est devenu tellement adhérent à la tumeur ou au vaisseau ,

qu'il est bien difficile de l’en séparer , si l’on parvient à

le distinguer. Thierry, médecin de Paris, a fait des expériences , desquelles il résulte que l’on peut lier sans inconvénient , sur des chiens vivans , l’artère principale d’un membre avec les nerfs qui l’avoisinent : mais il n’en

est pas de même sur l’homme; l'observation a appris.

que ‘toutes les fois qu'il. a arrivé de ; comprendr :da la même ligature l'artère, et tous ôu presque tous. les troncs nerveux d’un membre, le plexus brachial » par exemple , ou le nerf sciatique , la gangrène n’a pas mar qué de survenir au bout de peu de jours. Cependant, il est prouvé par des exemples , qu'on peut | lier ensemble ,

+ paux cordons nerveux, comme le médian. Néanmoins,

sans de grands inconvéniens , l'artère et l un des |

nous pensons qu il vaut mieux l'éviter autant.

qe vil est | |

à possible, ne füt-ce qu’à cause des douleurs vives qui

doivent nécessairement résulter de sa conistichon

x, À Plusieurs auteurs , et notamment Bertrandi , “ont con- | * J - seillé un procédé opératoire bien différent de celui que .

nous venons de décrire. Il consiste à inciser la peau qui recouvre la tumeur , à disséquer celle-ci , à lier l'artère au-dessus et au-dessous , puis à ouvrir le sac, anévris— mal, dont on emporte la plus grande partie, après avoir Ôté le sang qu’il contient. Ge procédé, dont les inconvéniens sont trop manifestes pour qu'il soit nécessaire + de les exposer, est entièrement abandonné aujourd” hui. La seconde manière de pratiquer l'opération de l anévrisme est connue sous le nom de nouvelle méthode, méthode d’Anel ou de Hunter. Anel dit qu’étantà Rome #4 il y fit, le 30 janvier 1710, l'opération de l’ anévrisme au pli du bras à un Missionnaire du Levant, en présence de

… Lancisi, et e plusieurs autres paf de sa profes

Sion. L’ anévrisme était survenu à la suite d’une saignée. Anel pratiqua l'opération de la manière suivante : le

L cours du sang étant suspendu par le moyen du tourni-

quet, il incisa les tégumens sur le trajet de l'artère bra- | |