Tome V

194 DÉS TUMEURS cet objet : les auteurs qui avaient eu occasion d’observert cette affection , l'avaient prise, les uns, pour une loupe ,, les autres, pour un anévrisme ou pour une hernie dui cerveau. Mais avec un peu d'attention on distinguerai aisément ces tumeurs du fongus de la dure-mère. Las . mobilité des loupes en tous sens, leur peu de rénitence , le défaut de pulsations , l’impossibilité de les faire disparaître, où même de diminuer leur volume en les com= primant, ne permettront pas de les confondre avec lan tumeur fongueuse de la dure-mère. Quant aux anévris= mes , la première réflexion qui se présente, c’est queë jamais on n’a observé sur la tête un anévrisme dont les volume fût comparable à celui qu’offrent les tumeurs fongueuses. 2.° La pression exercée entre le cœur et la tumeur anévrismale , sur l'artère qui en est le siége, em diminue le volume et en supprime les battemens. 3.° Em pressant la tumeur elle-même , on pourrait bien en di= minuer le volume, mais non pas produire les accidens: qui résultent de la compression réductive du fongus 5; 4. enfia, la pulsation de lanévrisme appartient à l& tumeur; ce sont les parois mêmes de cette tumeur qui sont dilatées par l’abord du sang dans le sac anévrismal; mais dans la fongosité de la dure-mère, la tumeur n& bat pas réellement, elle éprouve dans la totalité de sæ masse des soulèvemens alternatifs , effets de l’impulsiom du cerveau auquel ces mouvemens sont communiqués par la pulsation des artères qui sont à sa base,

À l’égard de la hernie du cerveau, elle ne se présente que chez les enfans qui viennent de naître, époque à laquelle on n’a jamais observé de tumeurs fongueuses

DE LA TÊTE. 199 de la dure-mère, Dans l’âge adulte , la hernie du cerveau ne survient Jamais spontanément, et quand elle se montre à la suite de blessures ou d'opérations dans lesquelles une portion de la voûte du crâne a été enlevée, cette circonstance facilite beaucoup le diagnostic. Ajoutez à cela : 1.° que la substance du cerveau n'offre pas une résistance aussi considérable » une Consistance aussi ferme que les tumeurs fongueuses ; 9,° que la réduction complète d’une hernie de cerveau ne peut pas produire les mêmes accidens que celle d’une tumeur fongueuse qui doit être considérée comme un Corps étranger.

Il est une espèce de maladie que des hommes du plus grand mérite ont confondue avec les tumeurs fongueuses de la dure- mère : je veux parler des végétations qui se développent sur cette membrane dans les cas de plaies de la tête et de carie du crâne. Ces végétalions diffèrent tellement des tumeurs fongueuses , qu’on conçoit à peine comment Louis a pu s’y méprendre : en effet, les fongus sont toujours une maladie primitive et essentelle; les végétations sont toujours consécutives :et , pour ainsi dire, symptomatiques; les premiers se développent lentement, les secondes prennent souvent en quelques jours leur plus grand accroissement. Les uns tendent sans cesse à s’aggraver; les autres marchent souvent d’elles - mêmes à la guérison : les premiers coexistent avec une simple destruction des os, dont ils sont la cause; les secondes sont toujours jointes à la carie ou à des fractures dont elles sont l'effet, C’est ce qu'on peut voir dans les observations de fractures du crâne rapportées par Pierre de Marchettis et Fabrice de

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Hildan , et dans l’observation de carie du crâne rapportée: par Sand : observations que Louis a citées dans les) mémoires de l’Académie de Chirurgie, comme des ex-! emples de tumeurs fongueuses de la dure-mère.

D’après ce que nous venons de dire de la marche des: tumeurs fongueuses de la dure-mère, on voit combien! le pronostic en est fâcheux; nous ajouterons seulement! ici que nous ne connaissons point d'exemple de guérison! de cette maladie.

Le traitement des tumeurs fongueuses de la dure-mère est encore enveloppé d’une obscurité bien grande. L’ex-: périence qui a fait connaître combien certains moyens, tels que l’incision , la cautérisation , nue par =: tielle, la ligature, ont été nuisibles , n’a encore confirmé, dans aucun cas, l’efficacité de ceux qu'une théorie plus lumineuse et une connaissance plus approfondie de! la maladie, ont fait proposer.

Parmi les malades chez lesquels on a pratiqué une: incision sur la tumeur, les uns sont morts subitement: avec où sans convulsions; d’autres ont terminé leur! vie à la suite d’une hémorragie ou d’un assoupissement léthargique ; aucun n’a passé le cinquième jour. L’ex-: tirpation partielle n’a été pratiquée qu’une fois avec; l'instrument tranchant, et une fois avec la ligature; l’un des malades mourut le onzième jour, l’autre un peu! plus tard. L'application des caustiques a constamment} produit des effets aussi fâcheux. On s’étonnerait que de! tels moyens aient été employés contre une maladie qu’ils! ne pouvaient pas détruire , si Pon oubliait que ceux qui! s’en sont servis n'avaient pas reconnu le caractère de la}

DE LA TÊTE. 197 tumeur sur laquelle ils faisaient usage de semblables moyens.

Il n’en est pas de même de l’opération rapportée par Volprecht. Quoique la nature de la maladie n'eût pas été d’abord reconnue , on entreprit d'enlever , par l’application répétée du trépan , le cercle osseux qui couvrait la base de la tumeur, et d’enlever celle-ci en totalité après l’avoir mise à nu. L'opération fut commencée ; mais on craignit de la continuer parce qu'il aurait fallu trépaner sur la protubérance occipitale ; la plaie abandonnée à elle-même se cicatrisa presque complètement. Le malade mourut lentement et dans le marasme. À l’ouverture du corps, on regretta d’abord beaucoup de n'avoir pas extirpé la totalité de la tumeur , comme on l'aurait pu; mais quand on eut enlevé le cerveau et le cervelet, on vit que la dure-mère qui tapisse la base du crâne était élevée et saillante ; qu’elle était fongueuse du côté des os qui là étaient altérés. Le grand trou occipital était rempli par une tuméfaction semblable de la mem brane qui le revêt.

On voit que dans le seul cas où lopération convenable ait été entreprise, la maladie présentait des circonstances qui en rendaient le succès impossible. Mais comme , dans plusieurs des faits indiqués ou observés, la tumeur était unique et pouvait être enlevée en totalité, si des cas aussi favorables venaient à se présenter , et que l'opération fût jugée nécessaire, voici de quelle manière il faudrait y procéder.

On ferait aux tégumens qui couvrent la tumeur une

incision cruciale assez étendue pour que le fongus pût

être découvert, et le cercle osseux qui l'entoure mis À nu dans une étendue assez considérable pour permettre d’y appliquer le trépan. Avant de trépaner , on essayerai! d'enlever une partie du cercle osseux , toujours aminci au moyen du couteau lenticulaire : si de cette manière on pouvait éviter l'application du trépan et découvrir tout le fongus, on rendrait l’epération beaucoup plus simple et moins longue ; mais si le couteau lenticulaire et le trépan étaient insuffisans , on aurait recours au ciseau et au maillet de plomb. Quand les circonstances locales sont favorables, on n’a rien à craindre des pro+ cédés opératoires ni de la grande déperdition de substance. La tumeur une fois découverte , on l’isolerait en coupant la dure-mère circulairement à sa base, et on l’enleverait en totalité : on rapprocherait ensuite les lambeaux, et on se conduirait comme dans les plaies de la tête avec perte de substance du crâne.

La saillie d’un œil ou des deux yeux, le strabisme , læ perte de la vue, de l’ouie; de l’odorat, une douleuni fixe dans une partie de la tête plus ou moins éloignée de la tumeur, sont autant de circonstances qui contr’indiquent l’opération, en faisant craindre la présence d’une autre tumeur fongueuse, à la base du crâne ou dans um autre endroit. Le trouble de l'intelligence , la perte de la mémoire, l’hémiplégie, la faiblesse musculaire sont! communément le résultat d’une altération du cerveau qui doit aussi faire renoncer à toute espèce d'opération. Enfin, lorsque la tumeur elle-même offre un volume considérable, qu’elle occupe une partie du crâne où! Papplication du trépan ne peut se faire , ou bien lorsques

DE LA TÊTE. 199 plusieurs tumeurs se montrent à la fois ; lorsqu’enfin le malade est considérablement affaibli ou entaché de quelque vice scrophuleux, rachitique , scorbutique , toute idée d'opération doit encore être rejetée. Il ne sera donc permis de recourir à l'opération dont nous avons parlé , que lorsque la tumeur sera unique, peu volumineuse , circonscrite , et qu’elle pourra être attaquée dans toute sa circonférence ; lorsqu'il n’y aura aucun soupçon de complication, que le malade sera d’une bonne constitution et désirera vivement d’être débarrassé de son mal.

Mais il arrivera souvent que ces diverses circonstances favorables ne se trouveront pas réunies; il faudra donc alors s’en tenir aux moyens palliatifs, tels que les saignées du pied, les calmans ou les narcotiques , une compression suffisante pour empêcher la tumeur d’être picotée par les aspérités de los, et pour la garantir de l'action des corps extérieurs.

Anricze II.

De l'Encéphalocèle ou Hernie du Cerveau.

En considérant la solidité de la boîte osseuse qui renferme le cerveau , et le peu de disposition que paraît avoir ce viscère à faire saillie au dehors, il semblerait qu’il ne doit jamais former de hernie. Mais cette dureté du crâne n'existe pas dans les premiers temps de la vie , et elle peut se perdre par des causes assez nombreuses. Cependant l’encéphalocèle est rare. On ne possède qu'un

200 DES TÜUMEURS très-petit nombre d'observations authentiques de cette: maladie. La tumeur qu’elle forme est unique ordinairement, On trouve dans la Correspondance littéraire de Nuremberg pour l’année 1:38, un exemple, un peu: obscur à la vérité, de deux hernies da cerveau chez le même individu.

Les causes qui donnent lieu à l’encéphalocèle sont ,, chez les enfans, le défaut d’ossification, et chez les: adultes, une déperdition de substance du crâne, soitt par l'effet d’une carie, soit à la suite d’une plaie de la: tête, ou de l'opération du trépan, sur-tout lorsque plu-sieurs couronnes ont été appliquées et leurs ouvertures: réunies,

D’après ce que nous disons sur les causes de ces tu-. ineurs , on voit dans quelles régions de la tête elles doivent se former, Chez les enfans , c’est dans les endroits où lossification est tardive , vers les sutures et spécialement aux fontanelles. Quelques observations prouvent que ces tumeurs peuvent OCCuüper aussi un point quelconque du coronal, des pariétaux et de l’occipital. Dans l'adulte, la hernie du cerveau pourra se montrer également à la base et À la voûte du crâne , lorsqu'elle succédera à la carie. Ainsi on a vu la destruction de l’ethmoïde causer cette tumeur. (Richter , Comment. Soc. Goett. ) Celle qui se formera à la suite de l'opération du trépan sera placée nécessairement à la voûte du crâne.

La hernie du cerveau se présente sous la forme d’une tumeur arrondie, circonscrite , molle , élastique , réductible, sans changement de couleur À la peau, offrant

DE LA TÊTE. 301 des pulsations isochrônes à celles du pouls, sensibles au toucher, et quelquefois même à la vue. Cette tumeur est rarement très-volumineuse. Sa grosseur varie depuis celle d’un œuf de pigeon jusqu’à celle d’un œuf de poule. En paraissant elle a presque toujours le volume et la forme qu’elle conservera toujours. Quelquefois cependant le temps ajoute à sa grosseur , mais d’une manière lente et peu sensible. Un homme de 34 ans, portait depuis sa naissance , à la partie inférieure gauche du coronal, une encéphalocèle qui n'avait que deux pouces et demi de diamètre (1). Quel que soit d’ailleurs le volume de la tumeur , il augmente momentanément par les cris, la toux, l’éternuement, les efforts violens : quelques auteurs prétendent même qu’elle s'élève sensiblement à chaque inspiration. L’encéphalocèle ne cause aucune douleur, sur - tout lorsqu'on a l'attention d’exercer une compression médiocre pour en modérer les progrès. C'est plutôt un vice de conformation qu’une maladie ; elle ne cause aucun dérangement dans les fonctions : dans quelques cas néanmoins il y a un peu de faiblesse dans les membres du côté opposé à celui qu’elle occupe. L’individu âgé de 34 ans, dont nous venons de parler, d'après les Mémoires de l’Académie de Chirurgie , avait toujours eu un peu de faiblesse dans le bras droit.

Le diagnostic de la hernie du cerveau est en général assez facile. La situation de la tumeur, sa CIrCONSCrIp tion , sa mollesse, son indolence, ses pulsations distinctes

(1) Mém. de V Acad. de Chir., tome V.

et isochrônes à celles du pouls, sa diminution ou sa dis: parition quand on la comprimé, son opacité, son immo bilité sur les côtés, sont autant de circonstances qui la caractérisent et la font distinguer non-seulement des autres tumeurs de la tête qui n’ont point de pulsations , mais encore de celles qui ont des battemens, comme les fongus de la dure-mère et les anévrismes.

Chez les enfans nouveau-nés, on trouve souvent sur le milieu des os, des tumeurs sanguines , molles à leur centre et dures vers leur circonférence. Cette dureté a été prise quelquefois pour le contour osseux d’une ouverture au crâne. Gette erreur, signalée par J. L. Petit, paraît avoir été commise par Ledran, dans sa première observation de Chirurgie, où il donne pour une hernie du cerveau , une tumeur dans laquelle aucun battement ne se faisait sentir. Il a attribué aux progrès de l’ossification , ce qui n'était probablement que le résultat de la diminution de la tumeur.

Le pronostic de l’encéphalocèle n’a rien de fâcheux pourvu que lindocilité du malade ne l’entraîne pas à négliger les moyens propres à soustraire sa tumeur aux violences extérieures , et à amener sa disparition.

Nous allions imiter le silence des auteurs sur la hernié du cervelet, dont nous ne connaissions aucun exemple, mais dont nous admettions toutefois la possibilité , lorsque notre respectable confrère et ami, M. le professeur Lallement, a bien voulu nous communiquer les deux observations qui suivent. En avouant une erreun de diagnostic, notre confrère rappelle à notre mémoire ce que Gelse dit en parlant d’un pareil aveu fait par le

père de la Médecine : Magno ingenio, multäque nihilominus habituro, convenit etiam simplex veri erroris confessio, præcipuèque in eo ministerio quod utis litatis caussé posteris traditur , ne qui decipiantur eädem ratione quà quis ante deceptus est ah

« Marguerite Recorda, âgée de 23 ans, d’une con- »$titution très-robuste, était depuis son enfance dans »un état d'idiotisme. Elle portait depuis très-long-temps ; »à la région occipitale, une tumeur qui, d’abord de la » grosseur d’une noisette, acquit peu-à-peu le volume et » la forme d’un œuf de poule. Le 20 mars 1815, époque » à laquelle la malade se présenta dans les salles de l’in- » firmerie , j’observai les symptômes suivans : tumeur »un peu molle, mobile, indolente, que l’on pouvait » comprimer sans produire aucun accident , soutenue par » une base étroite; en un mot, présentant les caractères » d’une loupe.

» M’étant décidé à l'opération, je circonscrivis la base »de la tumeur par une incision circulaire , et procédai » de suite à la dissection, Un tissu d’un blanc vif et bril- » lant se fit ap >rcevoir vers sa base , et fixa mon attention. » Cette couleur se reproduisant dans plusieurs autres » points, je pensai que ce pouvait être la dare-mère. Je » fis part de mes doutes aux élèves présens. Ayant porté » le doigt indicateur dans l’incision , j'acquis la certitude » que la base de la tuineur était inscrite dans un cercle » osseux formé par l’épaisseur de l’occipital. Je suspendis

(x) Lib, VII, cap. E, sect. I.

> l’opération, et déclarai aux élèves que je redoutais les » plus fâcheux résultats. La malade pansée, remise au »lit, n’éprouva rien le premier jour. Le lendemain ma: »tin, pouls dur, céphalalgie assez violente (saignée du »bras, boissons délayantes); bientôt après, vomisse-. »mens d’une bile verdâtre, lesquels devinrent de plus » en plus fréquens ; et furent accompagnés d’une grande »prostration (calmans , antispasmodiques . Vomisse- » mens opiniâtres. Mort le huitième jour de l'opération.

» Examen du cadavre, — La voûte du crâne enlevée, » le cerveau fut scrupuleusement examiné et ne m’offrit »aucune altération. La portion de la dure - mère qui » forme la partie postérieure de la tente du cervelet s’en » gageait dans une ouverture pratiquée dans l’occipital , » régulièrement arrondie, et de trois lignes de diamètre. » Cette production de la dure-mère était couverte à sx » face externe par un tissu cellulaire dense et très-adhé- »rent à cette membrane, dont la face interne renfer— »mait un prolongement du cervelet, en même temps » formé par les deux lobes de cet organe , et du volume: » d’une noisette. Plusieurs foyers de suppuration furent! » découverts dans la substance du cervelet.

» Cette pièce, modelée en cire, a été déposée dans les: » collections de la Faculté de Médecine.

» Quelques jours après la communication de ce fait in »téressant, M. Bafos, chirurgien en chef de l’hôpital des: » Enfans, m’engagea à voir un de ses malades présentant! »une tumeur à l’occipital, que M. Bafos croyait être: » une maladie semblable à celle que j'avais observée. de: » partageai ses soupçons. Le malade étant mort quelque:

DE LA TÊTE. 209 » temps après , l'examen de la tête nous offrit une tumeur » qui , par sa situation, son volume et sa composition , »ne différait en rien de celle dont j'avais donné l’obser- » vation. »

Le traitement de l'encéphalocèle se réduit à Papplication d'un bandage compressif, Les uns ont conseillé de placer sur la tumeur une pelotte concave faite en carton ou en cuir bouilli; d’autres l’application de compresses trempées dans une fomentation astringente et tonique. Le premier moyen nous paraît préférable à l’autre, en ce qu'il préserve mieux la tumeur de l’action des Corps extérieurs. On aura soin de substituer de temps en temps une pelotte moins concave à celle qu’on ôtera, jusqu’à ce qu'on soit parvenu à pouvoir en appliquer une qui Soit presque plate. On continuera l'usage de celle-ci long-temps encore après la réduction complète de la tumeur; il sera même bon de ne le cesser que lorsque lossificatign. sera établie. Dans le cas où une hernie succède à une grande déperdition de substance d’un des os du crâne , le malade doit s’assujettir à porter toute sa vie une plaque de cuir bouilli ou-de carton , fixée au bandage le plus simple et le moins incommode possible.

Enfin , la médecine ne consistant pas moins à prévenir les maladies qu’à les combattre, un médecin prudent doit conseiller l'usage habituel d’une plaque à tout individu qui, par l'effet d’une fracture, d’une carie ou d'une opération, aura perdu une portion d'os considérable , et sera par cela même exposé à une hernie cérébrale. Maréchal eut recours, comme nous l'avons dit

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