DEP

toujours assuré de le surmonter. On retire ensuite {ah sonde, et on la remplace par le stylet cylindrique quih sert à conduire la canule dans le canal nasal. Cette ca=> nule étant placée, et le stylet qui a servi à la diriger? étant retiré, on continue l’opération différemment, selon qu’on se sert pour passer le fil, du procédé de Desault ,, où de celui de M. Pamard.

Lorsqu'on emploie ce dernier, qui me paraît préfé-® rable , on enfonce le ressort dans la canale jusque dansk

la fosse nasale ; aussitôt qu’il y est parvenu, il se recourbes en devant, et vient se présenter à l’ouverture de la na-} rine; de sorte qu’en soulevant le bout du nez, on les découvre et on peut ou le prendre avec les doigts, out l’extraire avec des pinces à pansemens. On le retire en-! tièrement, et à mesure qu'il descend, il entraîne avecs lui le fil passé dans son ouverture; ou bien on noue un} fil sur l’extrémité inférieure du ressort après l’avoir faitl sortir par la narine: on tire le ressort de bas en haut ;, et lorsque son extrémité inférieure est arrivée à la ca-: nule, on enlève la canule et le ressort, et on amène en haut le fil qui prend la place de ces instrumens. Il ar: rive quelquelois que le ressort en sortant de la canule, au lieu de se porter devant l’extrémité antérieure du cornet inférieur , reste sous ce cornet en sé repliant surt lui-même; d’autres fois son extrémité inférieure appuyant! contre le plancher de la fosse nasale , il ne peut se con: tourner en ayant avec quelque force qu’on le pousses! Dans le premier cas, le ressort est trop élastique; dans! le second, il ne l’est point assez. Dans l’un et dans l’autre , pour le faire sortir par la narine, il faudrait set

servir d’une pince ou d’un crochet, ce qui causerait beaucoup de douleur. Il vaut mieux alors renoncer au procédé de M. Pamard , et avoir recours à celui de Desault, comme je l’ai fait plusieurs fois.

On se sert d’un fil non ciré de moyenne grosseur, long d'environ deux pieds. On enfonce ce fil dans la bete Lorsqu'il a pénétré autant qu’il est possible, on continue de l’enfoncer avec le stylet dont l'extrémité est échancrée; pour cela on presse le fil entre cette extrémité et les parois de la canule contre lesquelles on fait glisser le stylet : il ‘faut que le stylet dépasse l’extrémité inférieure de la canule; sans cette précaution, le fil pourrait être entassé vers la partie inférieure de cet instrument, au lieu de pénétrer dans la fosse nasale, et tous les efforts du malade pour le faire sortir par la narine, en se mouchant, deviendraient inutiles. Lorsqu'on juge qu'une portion de fil assez longue a pénétré dans la fosse nasale, on ordonne au malade de se moucher, la bouche étant fermée , et la narine du côté opposé à la maladie comprimée , afin que l’air en passant entièrement par la fosse nasale où est le fil, le pousse et le fasse sortir par la narine. Quelquefois il sort au premier effort; le plus souvent cependant le malade est obligé de se moucher fortement à plusieurs reprises. Si tous les efforts sont nutiles, il faut injecter de l’eaa avec force par !a canule , avec la seringue d’Anel, garnie d’un tube assez gros pour remplir exactement. la canule; on délaie par ces njections le mucus qui tient le fil collé, et qui l’empêche de se développer et de céder à l’action de l’air qui doit l’entraîner au-dehors. Si , malgré les injections ,

le fil ne sort pas, on peut l’amener au-dehors, en lei saisissant sous le cornet inférieur avec le crochet mousse® dont nous avons parlé à l’occasion du procédé de Méjan.. La facilité avec laquelle je suis parvenu dans ces derniersk temps à retirer le fil sans causer aucune douleur auh malade , en me servant de cet instrument , m'a porté àk lui donner la préférence ; et lorsque le malade s’esti mouché une ou deux fois sans amener le fil au-dehors, je vais le saisir aussitôt dans la narine avec le crochet mousse. Mais si tous ces moyens sont insuflisans pour! faire sortir le fil, on le laisse ainsi que la canule, em recommandant au malade de se moucher souvent , læ bouche et lautre narine fermées. On lui recommande aussi de saisir le fil dès qu'il se présentera, et d’en faire sortir par le nez un bout assez long pour le nouer at bout supérieur. Nous avons toujours vu le fil sortir le jour même de l'opération , ou au plus tard le lendemain.

: Lorsque la peau et le sac lacrymal sont ulcérés, ou, ce qui revient au même, que la tumeur lacrymale est convertie en fistule, on peut se dispenser de faire l’incision, si l'ouverture fistuleuse est placée convenablement , et assez large pour permettre l'introduction du stylet et celle de la canule à laquelle il sert de conduc: teur. L’étroitesse de cette ouverture n’est pas un motif

qui doive déterminer à faire une incision , lorsque cette ouverture est bien placée, parce qu’on peut l’agrandit avec une corde à boyau, un morceau de racine de gen tiane ou d’éponge préparée. Quand la fistule ne dispensé pas d’avoir recours à l’instrument tranchant, on doit, si cela-est possible, la comprendre dans l’incision.

De quelque manière qu'on ait passé le fil, lorsqu'on n a fait sortir la moitié ou environ par la narine, on retire la canule ; ensuite on noue les deux bouts de fil nsemble , on les roule sur une grosse épingle qu’on fixe au bonnet ou aux cheveux du malade; on applique sur a plaie un peu de charpie qu’on maintient avec un emplâtre de diachylon gommé.

Le lendemain ou le surlendemain de l'opération , s’il à y a point d'inflammation , on substitue au fil de chanre qui est dans les voies lacrymales, un fil de soie de srosseur moyenne, assez long pour servir tout le temps le la cure, et qui est roulé en peloton sur un morceau le carte ou de papier. Pour faire ce changement, on ixe le fil de soie à l’extrémité supérieure du fil qu’on eut remplacer, le plus près possible de la plaie, en aisant l'espèce de nœud qu’on nomme du tisserand , et . jui est moins gros qu'aucune autre espèce de nœud. On ire de haut en bas le bout du fil qui sort par le nez, t l’on conduit à sa place le fil de soie. Quand celui-ci | dépassé la narine de trois à quatre pouces , on le coupe u-dessus du nœud , on le passe dans l’anse d’une mêche omposée de plusieurs brins de charpie ou de coton reliés sur eux mêmes , et on l’arrête en faisant deux nœuds ‘un sur l’autre. Cette mêche doit avoir une grosseur roportionnée au diamètre du canal nasal; sa longueur st de deux pouces environ. On attache à son extrémité nférieure un fil qui servira à la retirer lors du pansement uivant. Après l'avoir graissée avec du cérat, on la fait nonter dans le canal nasal, et jusques dans le sac lacryoal, en tirant doucement le fil de soie de bas en haut.

944 DES MALADIES Le fil qui tient à la partie inférieure de la mêche est entassé dans la narine, ou fixé sur la joue à côté du nez, avec une mouche de taffetas d'Angleterre, ou bien om le relève le long du nez et du front, et on l’attache

par un nœud coulant à la soie , dont le peloton sera fixé comme nous lavons dit, au bonnet, ou caché dans les: cheveux. On employera pour le fil d’en bas celle des trois manières qui sera du goût du malade.

Il ne s’agit plus que de renouveler le séton tous les: jours ou tous les deux jours, d'augmenter sa grosseur chaque fois d’un ou de deux brins de charpie, et d’ent continuer l'usage jusqu'à ce que le canal nasal soit assezk dilaté pour qu'un gros séton y entre facilement sans cau-! ser de douleur. Dans les commencemens, il sort par lai plaie et par les points lacrymaux une grande quantité de: matière muqueuse puriforme, qui colle les paupièress ensemble pendant la nuit, comme: avant lopération,, et la mêche, lorsqu'on [a change, est chargée d’une matière semblable. Au bout de quelque temps, la quan: tité de cette matière diminue, les paupières cessent! d’être collées le matin au réveil; la plaie se resserre et] se réduit à la largeur nécessaire pour recevoir le fil. Hl arrive quelquefois dans le cours du traitement une in-. flammation qi entrave la guérison. Cette inflamma=! tion peut dépendre de laugmentation trop brusque de! la mêche , de lexposition de l'œil au contact d’un ar! froid et humide, ou d’une disposition vicieuse cénérales| Dans les deux premiers cas, il suffit de suspendre l'usage! du séton , et d'appliquer sur les parties des fomentations} ou des cataplasmes émolliens, pour faire cesser lines

DES YEUX. 249 flammation. Dans le troisième, à ces moyens on en joint d’autres qui sont relatifs à l’état général du malade. Ainsi, lorsque le malade est sanguin et pléthorique , on a recours à la saignée , aux boissons rafraîchissantes , etc.; lorsqu'il y a embarras saburral , on prescrit un vomitif'et des laxatifs. Aussitôtque l’inflammationest dissipée, on reprendlusage du séton , ayant l’attention d’en employer un moins gros que le dernier dont on s’est servi. La durée-du traitement n’a rien de fixe. On voit des malades chez lesquels, au bout de six semaines ou deux mois, le canal nasal peut admettre facilement, et sans que la malade éprouve de la douleur, un séton très-gros qui n'empêche point les larmes de couler dans le nez, ensorte que l’œil cesse d’être larmoyant , et les paupières de se coller pendant Ja nuit. Chez d’autres, ce changement heureux n’a lieu qu'au bout d’un temps beaucoup plus long, trois ou quatre mois, par exemple. Dans ce dernier cas, l'espoir de guérir la maladie est moins grand. Lorsqu'on présume que le canal nasal est assez dilaté pour transmettre librement les larmes dans le nez, on cesse l’usage du séton , en laissant toutefois encore le fil, afin que si le séton redevient nécessaire, on puisse le réintroduire.

Quand les injections poussées par le point lacrymal supérieur passent dans le nez, qu'il n’y a plus de larmoiement , et qu'en pressant sur le grand angle des paupières qui correspond au sac lacrymal, on ne fait sortir ni larmes, ni matière puriforme par les points lacrymaux, on juge que le canal nasal est débouché, que les ulcérations, s’il y en avait, ont disparu, et que le ma- Jade est guéri. On retire le fil alors, et l'ouverture par

laquelle il passait se ferine bientôt. Quelquefois cepens dant elle ne se cicatrise point, soit parce que ses bords Sont garnis de chairs fongueuses; soit parce qu'ils se sont couverts d’une cicatrice qui leur Ôôte les conditions

nécessaires à leur réunion. Dans le premier cas, on favo-

rise Îa cicatrisation de l’ouverture en consumant les chairs fongueuses avec le nitrate d'argent fondu; dans le second, ce moyen suffit quelquefois pour donner au contour de l’ouverture les conditions nécessaires à son adhésion; mais le plus souvent il reste un trou presque imperceptible par lequel la partie la plus ténue des larmes s'échappe. Pour prévenir cet inconvénient et celui d’une cicatrice enféncée en manière d’entonnoir , on ne doit laisser le fil dans les voies lacrymales que pen-

dant le temps absolument nécessaire pour le rétablis-

sement du canal nasal dans son diamètre naturel.

Il est extrêmement rare que le canal nasal soit telle -

ment fermé , qu’on ne puisse pas le déboucher avec une » P 1

sonde pointue introduite par lincision qu’on a faite au sac lacrymal, et le dilater ensuite de manière à rétablir le cours naturel des larmes. Mais lorsque cela arrive, on ne peut espérer de guérir la fistule qu'en pratiquant une roule artificielle. Ce n’est pas le seul cas dans lequel il soit nécessaire d’ouvrir une route nouvelle aux larmes.

Lorsque l'os unguis est carié, ou même seulement dénu-

dé par l’ulcération du sac, on ne peut guère espérer vil be) cf l; L 3e qur sexlolle spontanément, ou qu’il se recouvre de bourgeons qui servent à sa consolidation avec les parties voisines : il n’y a d’autre ressource alors que de le détruire , et on doit Je faire de manière que lès larmes

puissent prendre leur cours par cette nouvelle voie.

On ouvre aux larmes un passage artificiel en perçant

l’os unguis avec un instrument pointu, où avec un cau-

tère actuel, comme faisaient les anciens, et en entretenant cette ouverture au moyen de corps dilatans.

La structure et les fonctions des voies lacrymales étant inconnues aux anciens , ils ont dû avoir nécessairement des idées très-inexactes sur la fistule lacrymale et sur l'opération nécessaire pour la guérir. La plupart se contentaient de traiter l’ulcère sans chercher à rétablir le cours des larmes. Après avoir incisé la fistule et emporté les callosités, lorsqu'il y en avait, ils brûlaientl’os unguis avec un fer rouge, en prenant les précautions convenables pour garantir lœil: il provoquaient ensuite la chute de lescarre et l’exfoliation de los, puis enfin la cicatrisation de la plaie. Par cette méthode, ils parve- naient souvent à guérir la fistule; mais il restait presque toujours un larmoiement continuel et incurable, soit parce que le sac lacrymal était entièrement détruit, soit parce que l’ouverture faite à l’os unguis , lorsque le cauière actuel en détruisait toute l’épaisseur , n’étant pas assez grandé , se rétrécissait et se fermait entièrement; soit enfin parce que la portion des conduits lacrymaux, voisine du sac, se trouvait comprise dans Ja cicatrice.

Lorsque les Anatomistes eurent découvert la structure des voies lacrymales, le cautère actuel fat employé avec plus de méthode; on s’en servit, non pas pour détruire la carie de los unguis , qui est une complication fort rare dela fistule lacrymale, mais pour frayer une route

aux larmes à travers cet os. La prévention a fait rejetter ce moyen comme trop cruel, on a pensé qu’il valait mieux enfoncer l’os avec un instrument pointu. Cependant plui sieurs praticiens dont l’opinion est d’un grand poids: et entre autres M. Scarpa, donnent la préférence au caui ière actuel. Il se fondent sur ce que l’os unguis et 1æ membrane pituitaire qui couvre sa face interne perdant

une portion de leur substance , l'ouverture est moins sujette à se fermer que celle qui résulte de la simple per: foration de ces parties avec un instrument pointu. Mais cet avantage est-il bien réel ? Je ne le pense pas. On peuti faire à l’os unguis et à la membrane qui le tapisse , avec: un trois-quarts ou tout autre instrument semblable , une* ouverture assez grande pour qu'elle ne se referme pas! après qu'on aura rendu ses bords calleux par un long? usage des dilatans; et dès-lors cette méthode mérite lai préférence sur le cautère actuel, moyen qui effraie sin-+ gulièrement les malades, est fort douloureux, et peut! déterminer les accidens inflammatoires les plus graves. , D'ailleurs il ne guérit pas toujours la maladie, etl lorsqu'il la guérit, il laisse souvent un larmoiement | incurable. |

Au reste , voici de quelle manière on emploie le cautère : actuel dans le traitement de la fistule lacrymale. Il faut! d'abord ouvrir le sac, et le remplir de charpie molle qu’on! y laisse pendant deux jours. Ce temps écoulé, le malade! étant assis, la tête appuyée et fixée contre la poitrine | d’un aide, on lève l'appareil et on nettoie l’intérieur du, sac en absorbant avec des boulettes de charpie le pus sjui s’y trouve. On y porte ensuite une canule qu’on ap= |

pue un peu obliquement de haut en bas sur l’os unguUIs ; on conduit sur cet os, à la faveur de la canule, an fer rouge que l’on pousse assez fortement pour qu’il puisse, non-seulement brûler l’os , mais encore la membrane. pituitaire. Si l’on craint que cette première application n’ait pas été suffisante pour désorganiser entièrement l’os et la membrane pituitaire, on applique un second cautère qu’on doit avoir tout prêt sous la main. L'opération faite, on remplit le sac avec de la charpie molle enduite d’un onguent émollient tel que le cérat, et l’on ordonne au malade d’attirer dans la narine, plusieurs fois par jour , de l’eau de guimauve. On combat l’inflammation qui suit toujours l'application du feu, avec des cataplasmes émolliens. Lorsque les escarres sont tombées, on introduit dans la nouvelle ouverture une bougie de cire, ou une tente de toile fine, attachée à un fil qui “empêche de tomber dans la fose nasale. On continue ‘usage de la bougie ou de la tente, en augmentant proressivement sa grosseur, On en cesse emploi lorsqu'on uge que les bords de l’ouverture sont Cicatrisés: ce quë l'arrive ordinairement qu'au bout de plusieurs mois. Dans le cours du traitement , sil s'élève des fongosités ur les bords de l’ouverture, on les consume avec le itrate d'argent fondu. Lorsqu'on cesse l'usage des dilaans , la plaie extérieure ne tarde pas à se cicatriser,

Le cautère actuel n’est pas le seul moyen dont les anciens faisaient usage pour perforer l’os unguis; ils se ervaient aussi quelquefois d’un instrument pointu ; mais e procédé, décrit par Aetius et Paul. d’Égine , était sans oute entièrement tombé en désuéfude au commence-

ment du dix-huitième siècle , puisque téus les auteuni qui ont écrit depuis cette époque , en ont fait honneur Woolhouse, et qu’on a donné à cette manière d’opére: la fistule lacrymale le nom de Méthode de Woolhouse: Voici quelle est cette méthode, presque la seule qu'on employât avant que J. L. Petit eût fait connaître K

sienne.

Le malade étant assis et sa tête appuyée sur la poitrine d’un aide, on fait au sac lacrymal une incision sémi! lunaire, comme dans la méthode de Petit, ensuite ot perce l’os unguis avec une sonde pointue, ou mieux en: core avec le poinçon d’un trois-quarts recourbé. On porte l'instrument sur la partie inférieure de la gouttière lacrymale, on l’enfonce obliquement de dehors er: dedan: et de haut en bas, et on perce l’os dans l’endroit ou il correspond au méat moyen de la fosse nasale, entre Id cornet inférieur et le cornet moyen. En perçant l’os un: guis dans sa partie inférieure, les larmes ont plus de facilite à passer par l’ouverture; et en donnant à l’instrumen la direction que nous indiquons , on évite de pénétrer dans les cellules ethmoïdales, et de blesser la cloison du nez. On juge que l’os est détruit et la membrane pituitaire traversée , lorsque le sang coule par la na! rine où qu'il tombe dans la gorge. Comme le succès de l'opération dépend principalement de la conservation dd l'ouverture faite à l'os unguis et à la membrane pitui: taire, et que celte ouverture a de la tendance à se res: serrer , on ne saurait lui donner trop d’étendue; c’esll pourquoi lorsque l’instrument est parvenu dans la fossel nasäle , on doit le tourner pour achever de briser l'os

unguis et agrandir suflisamment l’ouverture. On introduit à la place de l'instrument , une tente de linge, assez grosse pour remplir exactement l'ouverture , assez longue pour pénétrer dans la fosse nasale , et tenue à son extrémité supérieure par un fil qui sert à la fixer; on remplit ensuite le reste de la plaie avec de la charpie mollette qu’on couvre de quelques compresses et d’un bandeau, ou du bändage appelé monoculus.

L'appareil ne sera levé qu’au bout de quelques jours, Lorsque l’inflammation aura cessé, on fera en sorte , en injectant par ce nouveau passage., des liqueurs dessiccatives, ou en les y portant par le moyen de la tente, de cicatriser la membrane qui en peu de temps naît sur les bords minces de l’os unguis et tend à en boucher l’ouverture. Quand la plaie est bien détergée , on peut substituer un cylindre de plomb à la tente de linge; mais quelle que soit la matière du corps dilatant, on doit en continuer l’usage jusqu’à ce que les bords de l’ouverture artificielle soient consolidés, et que la tente puisse être introduite et passer librement dans le trou sans causer aucun sentiment de douleur, ce qui n’a lieu ordinaire ment qu’au bout de trois ou quatre mois. Alors on favorisera la cicatrisation de la plaie extérieure en la couvrant avec un emplâtre de diapalme , et en là touchant de temps en temps avec le nitrate d'argent fondu. * Woolhouse , et après lui beaucoup d’autres praticiens, au lieu de continuer l’usage de la tente usqu’à la fin du raitemeut , la remplaçaient par une canule d’or, d’arent ou de plomb , aussitôt que la plaie était détergée , outes les esquilles enlevées, et les callosités extérieures

“ie