Tome V

l’assuranceet le sang-froid qu'ils portent dans l'exécution des opérations les plus graves et les plus difficiles.

Jucuñdè, agréablement, On remplit ce précepte ,

non par des gèstes et des manières élégantes, mais en inspirant au aile une confiance sans bornes, en lui parlant avec douceuret bienveillance ; en lui persuadant qu'une guérison prompte et certaine sera le prix de sa résignation et de ses souffrances , en lui répétant que ses dires vont cesser. Mais lorsqu'il y a grandement à craindre pour sa vie, en lui dissimulant le danger de son opération avec le plus grand soin , il ne faut pas le laisser ignorer à ses parens ou aux personnes qui s’intéressent à son sort} afin que, s’il vient à succomber, on n’encourre pas lé reproche de s’être trompé ou d’avoir voulu tromper les autres,

Après lopération on doit panser le malade , le situer convenablement dans son lit, lui prescrire le régime et les médicamens propres à prévenir les accidens , ou à les combattre s’ils surviennent,

Le pansement , différent d’ailleurs suivant l'espèce de l’opération , doit être fait promptement, mollement et sûrement. On panse promptement afin de ne pas laisser long-temps au contact de l’air la surface de la plaie, et pour faire cesser la Prost génante et douloureuse du malade.

Le pansement doit être Le mollement pour ne causer niirritation ni douleur. Autrefois on était dans l'usage de tamponner les. plaies des opérations, afin d'arrêter l’hémorragie. On a reconnu les inconvéniens de cette méthode; et aujourd’hui qu’on lie tous Îles

vaisseaux un peu considérables, et qui peuvent être saisis avec des pinces, ou compris dans une anse de fil conduite au moyen d'une aiguille courbe , on remplitla plaie avec de la charpie molle et douillette ;, à Moins toute. fois qu'on ne réunisse immédiatement ou par première intention ; alors la charpie est appliquée sur les lèvres de la plaie réunies , mais toujours mollement et sans pression. Cependant lorsque tous Jes vaisseaux un peu considérables n’ont pu être liés , soit parce qué leurs orifices se sont froncés durant l'opération ; et qu’on ne les aperçoit plus lorsqu'elle est finie, soit à cause de leur situation, on doit tamponner suflisamment pour empêcher Tl’hémorragie , qui saus cela arriverait quelques heures après l'opération. Cette hémorragie est toujours fâcheuase, lors même qu’elle n’est pas considérable , parce qu’elle effraie le malade , et qu’elle oblige de lever l’appareil pour en appliquer un plus serré. Lorsque la plaie est large et peu profonde , comme celle qui résulte de l’amputation d’un cancer au sein, je la couvre d’un linge fin avant de la remplir de charpie. Ge linge empêche que celle-ci ne s’attache à la surface de la plaie ; et comme il n’y adhère lui-même que très-faiblement , il s’enlève aisément et sans douleur avec la charpie au premier pansement, pourvu qu’on ne le fasse pas avant le quatrième ou le cinquième jour. ;

C’est pour n’être pas contraint de lever l'appareil pour le réappliquer, ce qui est toujours plus ou moins douloureux, que l’on conseille de panser sûrement, 11 faut prendre garde, en cherchant à bien fixer l'appareil , de trop serrer le bandage ; car, outre la douleur vive et

peut-être insupportable qui en résulterait , la circulation serait gênée, ce qui pourrait avoir des suites fàcheuses.

Dans toutes les opérations , lorsque le pansement est fait, on transporte le malade dans son lit s’il a été opéré sur un autre lit ou sur une table , et on l’y place dans une situation commode, tant: pour le corps en général, que pour la partie sur laquelle l'opération a été faite. On aura soin sur-tout d’ empêcher qu'un des points de cette partie n’en supporte tout le poids ; elle appuyera done également partout, et on la tiendra assez élevée pour que la circulation se fasse aisément, et que la Iymphe et le sang veineux ne soient pas obligés de remonter contre leur propre poids. |

Dans les grandes opérations , surtout lorsqu'il y a lieu de craindre une hémorragie , on doit laisser auprès du malade un ou plusieurs aides intelligens et capables de remédier aux accidens qui pourraient survenir,

Le régime auquel on soumettra le rmalade, doit différer suivant la nature de la maladie et l’espèce de: l’opération. Dans celles qui ont une très-grande influence sur l’économie , comme, par exemple , l’amputation d’un membre, celle d’un sein carcinomateux, on interdit au malade toute espèce de nourriture pendant les cinq ou six premiers jours; on lui permet ensuite des bouillons , et successivement des alimens plus substantiels et en plus grande quantité, On lui recommandera Île repos , la patience; on l’exhortera à bannir toute inquiétude, toute occupation d'esprit. On aura grand soin d’éloigner .de lui ce qui sérait capable de porter le trouble dans son

EN GÉNÉRAL. 21] âme , de lui inspirer de la crainte ou d’allumer sa colère : rien n’est plus propre à faire naître des accidens et à contrarier la guérison. On doit aussi empêcher qu’il ne soit trop visité par ses amis , et qu’il ne le soit Jamais par des personnes dont la présence puisse lui être désagréable. La vue des êtres qui lui sont chers, des hommes d’un caractère gai et enjoué, peut contribuer à le distraire de ses maux , et à l’en remettre peu-à-peu; mais il ne doit point se livrer aux conversations longues et trop animées; c’est moins en parlant bui-même qu’en écoutant parler, qu'il oubliera ses peines , trompera le temps, et concourra à sa guérison.

Les moyens propres à prévenir les accidens et à les combattre lorsqu'ils sont survenus, varient suivant l’état du malade et la nature de ces accidens mêmes. L'état de spasme qui résulte de la douleur est, dans toutes les opérations , un objet qui doit singulièrement fixer l’attention du Ghirurgien. On calme ordinairement ce spasme par les antispasmodiques, et sur-tout par l’opium, qui, donné à une dose convenable , produit les meilleurs effets sans nuire à l’inflammation qui doit précéder létablissement de la suppuration. Lorsqu'on a à craindre une inflammation trop forte, on saigne le malade, et on insiste sur l’usage des boissons rafraîchissantes et tempérantes qui conviennent d’ailleurs après toutes. les opérations. Nous le repétons , au reste, les remèdes doivent être appropriés à la nature des accidens.

De la Synthèse.

Réunir les parties divisées contre l’ordre naturel: réduire les parties déplacées et les maintenir réunies ou réduites , tel est l’objet de la synthèse. On l’appelle synthèse de cortinuité, si elle a pour but la réunion des parties qui doivent être continues; et synthèse de contiguité , lorsqu'il s’agit de replacer, de réduire des parties contiguës qui ont perdu leurs rapports naturels avec Jes parties voisines. Ces deux espèces de synthèse se pratiquent sur les parties dures et sur les parties molles.

Les luxations sont l’objet de la synthèse de contiguité, et les fractures celui de la synthèse de continuité des parties dures. On se sert du mot réduction pour exprimer l’une et l’autre synthèses des parties dures. En traitant des maladies des os, nous avons exposé les règles générales et particulières de ces deux espèces de synthèses.

Les hernies sont l’objet de la synthèse de contiguité des parties molles , et les plaies simples celui de la synthèse de continuité des mêmes parties. Nous traiterons des hernies par la suite. En parlant des plaies en général , nous avons fait connaître les conditions nécessaires à leur réunion , les moyens que la Chirurgie emploie pour rapprocher leurs bords et les maintenir rapprochés : nous avons indiqué l’usage que lon-peut faire de ces moyens, et plusieurs, tels que la situation , les bandages unissans et les emplâtres agglutinatifs, ont été décrits.

Nous avons déterminé aussi les cas où la suture peut être

employée, sa manière d’agir et ses inconvéniens ; il ne nous reste plus qu’à décrire cette opération.

Les anciens ont donné des noms différens à la suture ,*suivant les vues qu’ils se proposaient en la pratiquant. Ils appellent rétinitive, lorsqu'elle a pour but d'empêcher le trop grand écartement des lèvres d’une plaie dont on ne peut faire la réunion exacte et immédiate. Ils lui donnent le nom de suppressive lorsqu'elle est employée pour empêcher l’effusion du sang ; et celui d’'unitive, lorsqu'on s’en sert pour réunir exactement les bords d’une plaie simple. Les deux premières espèces de sutures ont été abandonnées comme inutiles, douloureuses, et sujettes à beaucoup d’inconvéniens. La troisième est la seule qu’on pratique aujourd'hui, ét, grâces aux progrès de la Chirurgie française , son usage a été restreint à un très-petit nombre de cas que nous avons déja fait connaître , ou que nous indiquerons ailleurs. |

On distingue plusieurs espèces de sutures unitives ou unissantes; savoir , l’entortillée , l’enchevillée , la suture du pelletier , la suture à points passés, la suture à anse, et la suture entre-coupée ou à points séparés. La suture entortillée est consacrée à la réunion des plaies des lèvres, et sur-tout du bec-de-lièvre; la suture enchevillée à-la réunion des plaies des parois de l'abdomen; la suture du pelletier, celles à points passés et à anse, à la réunion des plaies dès intestins et de l'estomac, enfin, la suture à points séparés, à la réunion des plaies simples des membres et de la plupart des autres parties du corps. Cette dernière est la seule que nous décrirons ici : nous

24 DES OPÉRATIONS traiterons des autres en parlant des imaladies qui en réclament l’usige.

L'appareil nécessaire pour pratiquer la suture entrecoupée ou à points séparés, se compose d’une ou de plu-° sieurs aiguilles courbes, de fil, de charpie, de compresses èt d’une bande.

Les aiguilles courbes que nous préférons (1) doivent avoir la figure régulière d’un arc de cercle dans toute Jeur longueur, Elles sont plus ou moiñsigrandes selon la profondeur à laquelle on veut les faire pénétrer, Le corps de l'aiguille est applati de sa concavité à sa convexité:; ses bords sont mousses, arrondis, moins épais que sa partie moyenne, affilés , €t tranchans vers la pointe. La tête, aplatie dans le même sens que le corps, aussi large que lui, est percée d’une ouverture quadrangulaire , et porte une gouttière sur sa convexité.

On se sert de fils cirés et composés de plusieurs brins placés les uns à côté des autres, de manière à former un petit ruban, Leur largeur et leur épaisseur seront relatives à la grandeur des aiguilles et à l'épaisseur des lèvres de la plaie.

La manière de tenir l'aiguille est différente, suivant le lieu où il est besoin de porter sa pointe , et la direction dans laquelle on la conduit. On peut être obligé de faire agir laiguille de dehors en dedans, ou de dedans en

En n En RS D ES

(x) Les avantages qui résultent de la forme de ces aiguilles sont démontrés dans un mémoire que j envoyai à l’Académie royale de Chirurgie en 1791, et qui est imprimé dans les

LP 400 ef QI

Mémoires de la Sociéié médicale d’Émulation.

dehors; dans le premier cas, on l’enfonce dans la peau, et on la fait passer ensuite au travers des lèvres de la plaie; dans le second cas, on la fait passer de la plaie même au travers des tégumens.

Lorsqu'on porte l’aiguille de dehors en dedans , on la tient de la manière suivante : la partie moyenne de la convexité de l’aiguille doit être appuyée obliquement sur l’extrémité des doigts indicateur et medius. Le pouce doit porter sur la concavité de linstrument, vis-à vis de l’intervalle de ces deux doigts, sa tête correspondre au côté radial du doigt indicateur , en se dirigeant un peu vers le poiguet, et sa pointe, par conséquent, être tour-née en sens contraire, L’aiguille étant ainsi tenue, on la porte perpendiculairement sur l'endroit où l’on veut la faire pénétrer ;'et lorsqu'on a percé la peau, on la conduit plus ou moins obliquement , suivant la profondeur à laquelle on veut la faire parvenir, La puissance qui fait avancer l’aiguille doit agir suivant la ligne courbe de cet instrument, ce qui se fait naturellement par la seule rotation de la main. I] faut sur-tout éviter de presser trop fortement sur sa convexité avec le doigt du milieu , car l’action de ce doigt étant décomposée à raison de cette convexité, une partie de l’action qui s’exercerait perpendiculairement à la direction de l'aiguille , tendrait à la casser, Quand l'aiguille aura pénétré de l’autre côté, et qu’elle aura dépassé de la moitié de sa longueur les parties traversées , on la saisira du côté de la pointe avec les trois premiers doigts de la main droite, et on la retirera en lui imprimant un mouvement doux et nniforme, et en la relevant suivant sa courbure , pendant

qu’on soutiendra avec l’autre main les lèvres de la plaie ,, pour prévenir tout tiraillement,. Le fil sera tiré jusqu’à: ce qu'il y en ait des deux côtés une portion suffisante: pour faire le nœud du Ghirurgien. Ce nœud sera serré! médiocrement sur un des côtés de la plaie. Il est bom: d’avoir autant d’aiguilles enfilées qu’on a de points de: suture à faire. '

Lorsque les circonstances demandent que l'aiguille: soit conduite de dedans en dehors , on place sa convexité: sur le côté radial de la seconde phalange du doigt du: milieu , le pouce est appuyé sur sa concavité , au niveau de la même phalange ; et l’indicateur , un peu fléchi;,, couvre la pointe de l’aiguille dont la tête correspond au: bord radial du pouce : les autres doigts restent fléchis. On conduit au reste l’instrument, dans ce cas, suivantt les règles établies plus haut. On a seulement l'attention , lorsque la pointe de l’instrument ést arrivée aux lèvres: de la plaie , de la découvrir en faisant glisser le doigt in-. dicateur sur la convexité , jusqu’à ce qu’il touche le doigt! du milieu. L

Dans les plaies simples, peu profondes, et dont les: lèvres peu épaisses n’ont pas une grande force de rétrac-tion , l’entrée et la sortie de l’aigaille doivent se trouver à deux ou trois lignes de la plaie. Elles seront un peu plus éloignées des bords de la division, si on a une action! diductive considérable à vaincre. Quant au nombre et à: la distance des points de suture, ils seront déterminés par: l'étendue et la forme de la plaie. Dans les plaies en ligne droite, si un point suffit, on le fait au milieu: s’il en: faut plusieurs, én les fait à une distance égale en com-

mençant par la partie moyenne, Cependant si une portion de la plaie est plus profonde et susceptible d’un écartement plus grand que le reste de la division , c’est à qu'il faut multiplier les points de suture. Lorsque la solution de continuité a plusieurs directions, qu’il existe un ou plusieurs lambeaux, le premier point de suture Sera pratiqué à l'angle du lambeau, ou dans la partie où l’écartement est plus grand.

La suture doit agir dans la même direction que la puissance rétraclive, Si cette PR est perpendiculaire à la plaie, la suture doit l’être aussi ; si elle agit inégalement , les points de suture doivent approcher le plus possible de la direction de la puissance la plus forte. Quand on enfonce l'aiguille dans le voisinage de parties qu’il serait dangereux de blesser , au lieu de porter l’instrument en un seul temps dans les deux lèvres de la. plaie, il vaut mieux les percer June après l’autre de dedans en dehors, et alors on se servira de deux aiguilles enfilées du même fil. Il est important que l’aiguille ne pénètre ni trop superficiellement ni trop profondément. Dans le premier cas, il pourrait se faire une collection d'humeur au-dessous de la suture ; dans le second, le tiraillement et la douleur pourraient faire naître de linflammation et de la suppuratiomanfl faut donc que le milieu de la courbe que l'instrument décrit dans l’intérieur des parties, passe à une ligne environ du fond de la plaie.

Lorsque les points de suture ont mis en contact les bords de la plaie, on couvre celle-ci avec un plumasseau ‘ et on soutient ses lèvres rapprochées par un bandage

convenable, et propre, s’il le faut, à résister à l’actic des muscles. Ensuite on met la partie dans une situatic favorable , et on la maintient dans un repos parfai Au bout de quarante-huit heures, on lève une portid de l’appareil pour examiner l'état de la plaie, et donne issue à l'humeur, s’il s’en est formé. $i l’on a quelqu raison de craindre l’inflammation, on a recours, pou la prévenir, aux saignées et aux boissons délayantes. | elle se développe, on lâche plus où moins quelques fils: jusqu’à ce qu’elle se soit dissipée , ou on les ôte tout-à-fa: si l’agglutination est un peu avancée. Lorsque la cicatric a acquis assez de solidité, ce qui se fait en trois ou quatni jours, on coupe les points de suture avec des ciseau mousses, sur la lèvre opposée à celle où est le nœud eu saisissant celui-ci, on enlève le fil en faisant décrin à la main un demi- cercle vers le côté opposé, et en ar puyant un ou deux doigts sur la cicatrice pour évite tout tiraillement. Il est prudent de laisser la partie e: ‘repos pendant quelques jours encore, et de soutenir Il cicatrice par un bandage.

* De la Diérèse.

La diérèse a pour.

ut la division des parties dont Il réunion est contraire à l’ordre naturel, ou forme ur obstacle à la guérison d’une maladie. Delà deux espèce: de diérèses, l’une particulière, et l’autre commune. [4 diérèse particulière consiste dans la séparation des par: lies dont l’union est contre-nature : elle remédie, pas

exemple, à lPimperforation de l'anus, à celle du vagia

EN GÉNÉRAL. 29 chez les femmes, du gland chez les hommes, ete. La diérèse commune renferme toutes les opérations où Pon divise les parties poar parvenir à quelque fin. Telle est l’incision que l’on fait pour tirer la pierre hors de la vessie ; telle est aussi celle que l’on fait sur un abcès pour donner issue au pus qu'il renferme. La diérèse commune se pratique sur les parties dures et sur les parties molles du corps. Il y a plüsieurs modes de division des os: on les troue, on les lime, on les rugine, on les scie, on les coupe, on les brûle avec un métal rougi au feu, ou bien on les désorganise avec des cautères potentiels. Les différentes divisions des parties molles sont la piqûre, la déchirure, l’incision , la moucheture, la scarification , la taillade , l’extirpation, l’amputation , l’arrachement , la brûlure et la désorganisation par des caustiques. Nous n’exposerons pas ici ces différentes espèces de diérèses : nous nous bornerons à indiquer les moyens généraux dont on se sert pour diviser la continuité des parties. solides du corps, et la manière d’agir de ces moyens.

On divise les parties en les désorganisant, ou en les alongeant au-delà de leur extensibilité. Les moyens que la Chirurgie emploie pour désorganiser les parties solides du corps, se nomment cautères, On en distingue de deux sortes : le cautère actuel, et le cautère potentiel. Le cautère actuel est rarement en usage pour brûler la peau sane; et lorsqu'on y a recours dans cette vue, au lieu d’un métal rougi au feu, on brûle ordinairement sur la partie un cylindre de coton ou de toute autre substance dont la combustion est lente : ‘cette. espèce

de cautérisation se nomme moxa. Nous en avons déj) parlé en traitant des tumeurs blanches des articulations: il en sera encore question par la suite. On se sert di cautère actuel proprement dit, pour désorganiser le parties déjà malades, comme dans la carie des os, dan: certains ulcères , etc.

Les cautères potentiels se nomment plus particulière ment caustiques. Ce sont des substances qui, par leu action chimique , détruisent l’organisation des partie sur lesquelles on les applique. IL est à remarquer qui ces substances n’agissent que par l'entremise de la vie: et qu'elles n’exercent aucune action destructive sur le: parties qui en sont privées. Les caustiques dont on se sert le plus ordinairement sont la potasse solide ( pierrr à cautère) , le nitrate d’argent fondu (pierre infernale) les' acides minéraux, le muriate d’antimoine , le muriatt de mercure sur-oxigéné , l’arsenic et l’alun calciné. Noui avons déjà parlé de quelques-uns des cas où ces diver: caustiques sont employés; nous aurons Occasion d’er parler encore. M at

L’alongement forcé de nos parties produit deux espèces de divisions : la déchirure et li INCIsiOn.

La déchirure est une division dont les bords sont irré: guliers , frangés , et qui résulte ordinairement de action d’une puissance dont la direction est perpeudiculaire au sens dans lequel s’opère la division. On emploie quell quelois le déchirement sur les parties dont la continuité n’a éprouvé encore aucune altération, comme dans l’art rachement des polypes du nez; mais on s’en sert plus communément sur des parties qui sont déjà entamées

EN GÉNÉRAL. * 01 comme dans l’extirpation de certaines tumeurs , ete. Les parties qu’on déchire éprouvant , avant de se rompre , un tiraillement et un alongement considérables , il en résulte

que le déchirement est très-douloureux ; aussi n'emploie-

t-on ce moyen de division que sur Îles parties peu sensibles, et dans les cas où la prudence ne permet pas au Chirurgien de se servir d’instrumens tranchans. On emploie souvent les doigts pour déchirer, et il faut les préférer lorsqu'ils suffisent, parce qu'ils causent moins de douleur et qu’ils instruisent mieux de l’état des parties et de l’étendue de la déchirure. Lorsque les doigts ne suffisent pas, on se sert d’instramens dont la forme et la structure varient suivant les parties sur lesquelles on opère. En général, ces instrumens doivent présenter la surface la plus large possible, et être très-lisses. Il faut les faire agir perpendiculairement au sens dans lequel le déchirement a lieu , et les appliquer très-près de l’endroit où les parties se déchirent, afin qu’elles éprouvent moins d'alongement avant de se rompre , et que le malade souffre moins.

L'incision est une division ou solupiqn de continuité dont les bords sont réguliers, sans” inégalité apparente , et qui réseité de l’action d’un instrument qui agit dans Vendroit même où s’opère la division. On nomme instrumens tranchans ceux avec lesquels on incise. Ces instrumens sont de véritables scies, mais des scies dont les dents sont très- fines, et ne peuvent être aperçues qu'avec une bonne loupe ou un microscope. Les instrumens tranchans agissent en pressant et en sciant. Si on les faut agir en pressant seulement, ils coupent mal, ou

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