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par un bandage. Dans ces dernières., si le malade quitte

il arrive ho à qu "on ne peut. faire rentrer l'intestin

1928 © DES HERNIES | Au

long-temps hors de cette cavité ont, ere ble de le dire , leur droit de domicile ; les meurtrir en s’obstinant à vouloir. les faire rentrer promptement. On a vu, après la réussite de ces tentati

ves sinopportunes ; les malades souffrir des douleurs trèsvive es,qun ’ont cessé qu après L à sortie des parties qu'on était parvenu à faire rentrer : sas Pis ,

Mais on ne doit pas confondre les heries anciennes et NS qui n ’ont pas té réduites et contenues

depuis très-longtemps, avec. celles qui, quoique d’un volume très-considérable, ont été réduites el contenues

le brayer, la tumeur reparaît plus gro osse qu auparéran et si des accidens d’ étranglement se de cicn et qu'or

soit obligé d'en venir à l'opération , après avoir ouvert le sac et débridé l ouverture herniaire et lé col dusac;

L’impossibilité la rédaction ne vient alors m1. du y lume considérable de la portion intestinale sortie , ni dé ce que les parois. du ventre ne se prêtent pas à une mA

tion subite ; ; mais. bien de ce que l'anneau n’a pas ct

incisé dans une assez grande étendue, J’ai éprouvé €

obstacle plusieurs fois, et toujours je suis: parvenu x] détruire en dennant à l'incision du bord de l’ouvertur herniaire. une étendue beaucoup plus grande que cell que je lui avais d’abord donnée. À la vérité , celte grandi incision expose davanlage le mala:le à ane hernie consé cutive ; ; mais cel InCONV énient me parait pins grand qu celui de laisser an-déhors une portion considérable d'in testin: et je n'ai jamais remarqué dans ce Cas que are

duction complète ait dénné lieu à des accidens.

# À, Le DU BAS-VENTRE, 129

Daus toutes les hernies intestinales étranglées , la cons-

trietion exercée par l’ouverture herniaire sur la portion:

d'intestin qui lui correspond Y produit une impression plus ou moins forte » Suivant le degré de cette constriction et la durée de l’étranglement. Or, c’est pour connaître [a nature de cette impression , qu’on lire au-dehors , COMME nous l'avons dit, l’anse intestinale avant d'en faire la réduction. Le plus souvent cette ‘Impression consiste simplement en un enfoncement circulaire., sans augmentaiion de l'épaisseur des parois intesüinales,: qui conservent leur. dilatabilité naturelle. Cet état ne doit point empêcher de réduire l’intestin, parce qu'il ne peut apporter aucun obstacle au cours des maières stercorales. Dans quelques cas extrêmement rares,

16n seulement l'intestin est aussi. excessivement rétréci l'endroit étranglé par l'anneau , que si on l’avait forte nent serré avec une ficelle, mais encore ses parois sont paissies, endurcies , et quelquefois même adhérentes: ntre elles, ensorte que le passage des matières fécales st intercepté. Si on réduisait l'intestin dans cet état ; les

ceidens de l’étranglement persisteraient après la réduc-

on ,‘et la mort du malade serait inévitable, La vérité dé :

ebte assertion est prouvée par une observation de Ritsch, isérée dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie. n homme dé 45 ans, pôrtäit depuis plusieurs années: ne hernie inguinale au côté droit, qu’il contenait avec n brayer ; il en-était peu incommodé , à quelques douurs de coliques près qu'il sentait de temps à autre de > côté. l était souvent constipé, Un jour, en faisant un ‘and effort'pour soulever un fardeau la hernie sortit :

Tous VIII. 9

LA br

Sp à.

130 HA. DES HERNIES dès.ce moment il fut attaqué des accidens qui annoncént l'étrangleiment de l'intestin. Les saignées , les -lavemens: émolliens , les demi-bains , les cataplasmes émolliens , et: mêine les clystères de fumée de tabac furent employés inutilement pendant deux Jours. Le troisième jour, on jugea que l'opération était indispensable , et Riisch qui avait été appelé en consultation fut chargé de la faire. Ayant incisé les tégumens et ouvert le sac herniaire:, il. irouva l'intestin enflammé ; mais cette inflammation ne lui parut pas assez grave pour contre-indiquer la réduc-: tion ; à peine fut-elle faite que les accidens parurent calmés. On fit prendre: quelques lavemens à demi-seringue pour débarrasser les gros intestins , et malgré cela le malade n'avait pas été. à la garde-robe six heures après l'opération. Les accidens reparurent peu après qu'elle fut faite; les -clystères avec la-fumée de tabac ne réussi rent pas mieux après qu'avant l’epération , et le maladi mourut au bout-de douze heures. À l'ouverture du cada: vre, on trouva l’intestin iléon rétréci en deux points, aux endroits qui avaient été étranglés par l'anneau , au: tant.qu'il- aurait pu l'être par une ficelle fortement serrée: Îl y avait adhérence mutuelle des parois internes de‘ l'intestin, ensorte-que la capacité qui était au-dessus de cette bride n’avait aucune communication avec le rest de la continuité du canal ; en un mot, le‘passage poil toute matière était exactement oblitéré. | Quelque danger que cette disposition présente , elk n’est pas au-dessus des ressources dé l'art : on pourrai y remédier en coupant l’anse de l'intestin au-dessus del endroits qui ont souffert l’étranglement , de manière |

DU BAS-VENTRE. 191 fetrancher tout ce qui a été renfermé dans la tuméur , et en se conduisant ensuite comme nous le dirons en traitañit des hernies avec gangrène.

Aussitôt que l'intestin est réduit, on doit porter le doigt indicateur dans l’ouverture ou ; le faire pénétrer dans l’intérieur du ventre , et lui faire parcourir tout le pourtour de l’anneau, afin de reconnaître si cétte ouverture estlibre , si Fintestin est complètement rentré dans la cavité abdominale; s’il n’a pas été réduit enccre étranglé par le col du sac ; si, au lieu d’avoir été introduit dans le ventre’, il n’a pas été poussé entre le péritoine et les muscles ;-enfin s’il n’y a pas quelque bride intérieure qui étrangle l’intestin au-dessus de l’anneau , et qu’il conviendrait de couper avec le bistouri boutonné ou avec des ciseaux mousses conduits sur le doigt indicateurs : 4 Fa

. La plupart des auteurs recommandent d’exciser les côtés du sac herniaire , s’il est épais et dur ; mais cette excision est inutile , et elle expose à ouvrir l'artère spermatique dans la hernie inguinale , comme nous le dirons par la suite. Plusieurs Chirurgiens considérant la plaie -qui résulte de Popération de la hernie comme une plaie simple , conseillent de la réunir immédiatement avec des bandelettes agglutinatives , et quelques-uns même avec des points de suture ; mais en supposant que par ce procédé les bords de la plaie des tégumens se réunissent immédiatement et sans suppurer , les paroïs du sac resteront séparées , Éffcette disposition favorisera la récidive de la hernie, | | |

Cette plaie doit être pansée comine celles qui doiveni

suppurer. On la couvrira « donc d’un linge fin qu'on aura soin d° enfoncer jusqu” à l’ouverture herniaire sans le faire pénétrer dans cette ouverture : on placera mollement de la charpie sur ce linge ; én mettra des compresses longuettes sur la charpie, et le tout sera soutenu par un bandage dont la forme sera subordonnée à la situation de ‘la hernie. Lorsque la tumeur est très-volumineuse , qu’on a été.obligé d’inciser l'ouverture herniaire dans une grande étendue , que le. malade a beaucoup d’embonpoint , et surtout lorsqu ’il est fatigué: par la toux, la charpie dont on couvre le linge doit être plus entassée el le bandage plus serré que dans les cas ordinaires , de crainte que les parties réduites ne s’échappent sous l apr pareil, comme je l'ai vu quelquefois. Le pansement fait, on place le malade dans une position favorable au relâchement des muscles abdominaux , et on lui recommande le plus parfait repos. On lemet à une diète sévère, et on Jui prescrit une boisson délayante et adoucissante , telle que du petit-lait clarifié et édulcoré avec du sirop de. violettes , ‘du bouillon de poulet ete. Une heure après l'opération , on lui fait prendre an lavement de décoc- : tion de graine. de lin à laquelle on ajoate quatre onces de . miel mercurial ou d’huile de noix pour exciter Févacua tion des matières qui peuvent encore être contenues dans

les gros intestins , inalgré les lavemens que le malade à | pris avant l’opération. La sortie de ces matières est or- | dinairement préc éâéte de eelle des.vents qui s “échappent | peu de temps après que le malade a AE opéré. | Lorsque les évacuations alvines se rétablissent sponta= |

nément ôu par le secours des lavemens ; et que les vo- |

te

missemens ét les autres symptômes -de l’étranglerment cessent ou diminuent considérablement, on doit bien augurer des suites de l'opération ; mais's’ils persévèrent , il est présumable qu’elle n’aura aucun succès.

La per$istance des symptômes de l’étranglement après l'opération, peut dépendre de plusieurs causes, telles que linflammation de l'intestin et du péritoine , la rétention des matières dans la partie du conduit intestinal supérieure à celle qui a été étranglée, une bride intérieure qui étrangle l'intestin dans le ventre , enfin le resserre— ment de l'intestin dans l'endroit qui a éprouvé la constriction de l’ouverture herniaire. Parmi ces causes , les deux dernières sont très:rares , et lorsqu'on neles reconnaît pas atlmoment de l’opération , la perte du malade est inévitable. La rétention des matières dans le tube intéstinal , au dessus de l'endroit qui à souffert l’étranglement , et l’inflammation de l'intestin ; sont donc les causes les plus érdinaires-de la persévérance des symptômes de l’'étranglement après l'opération. Ces deux causes sont presque-toujours réunies , inaïis à des degrés différens , qu'il importe beaucoup de distinguer, pour déterminer les moyens qu’il convient de leur opposer. “il

Dans toutes lès hernies intestinales étranglées , où l’intestin forme une anse plus ou moins considérable ll s’'amasse , pendant la durée de l’étranglement , dans le tube intestinal ; entre l'estomac et la partie qui est étranrlée , une grande qüantité de matières liquides dont les ntestins ne peuvent souvent se débarrasser par leur prore force , après l’opération , parce que leur contractilité * particulièrement celle de l2 portion d’intéstin qui a

i 54 DES HERNIES

souffert l’étranglement , est très-affaiblie. Ces matières retenues continuent ainsi à irriter les intestins , à les engouer , à les distendre , et donnent lieu à la pérsistance des accidens. Il y a lieu de croire que cette persévérance est due principalement à cettè cause , lorsque le ventre n’est point douloureux , Le la fièvre est médiocré , et que, dans l opération , on n’a pas trouvé la portion d’intestin contenue dans la tumeur fort enflammée. Dans ce cas, si les évacuations alvines ne s’établissent pas spon-tanément presqu ’aussitôt après l'AC érstrer il convient de douner un léger purgatif, tel qu’un peu de sulfate de magnésie dans de la décoction de easse , de l’huile de ricin avec du sirop de fleurs de pêcher , et d’en continuer l’usage pendant deux ou trois jours , jusqu'hvce que Île ventre soit parfaitement. débarrassé , et que les symptômes soient dissipés. Les purgatifs conviennent surtout lorsque l’étranglement est par engouement de matières. On seconde leur effet par le moyen des lavemens.

Les purgatifs sont constamment indiqués. après l’opération deda hernie ; mais leur usagé est subordonné à celui des moyens propres à. combattre l’inflammation , lorsqu'il y a lieu de croire que c’est elle qui cause la, persévérance des accidens. Or, on juge que cette persé:; vérance est due à l’inflammation, par la riolenés et la! inarche rapide des symptômes de l’étranglement , par Ja couleur rouge foncée de la portion d’intestin qui a été? étranglée , par la fièvre et par la tension douloureuse de: l'abdomen. Cette inflammation ne se borne pas ordinai rement à Ja portion d’intestin déplacée ; : ellé gagne le reste du conduit intestinal et même le péritome ; ensortg

DU BAS-VENTRE. 1795 qu'eprès l’opération on à une entérile plus ou moins intense à traiter. Il faut alors recourir sans délai aux moyens antiphlogistiques parmi lesquels la saignée tient le premier rang. Les saignées du bras seront réitérées à des intervalles très-rapprochés , en raison de l’âce et de la force du malade. On appliquera sur le ventre un grand nombre de sangsues , et surles piqûres saignantes un ca taplasme de farine de graine de lin et d’eau de guimauve. Les embrocations et lés. fomentations émollientes et ano-dines ne doivent pas être négligées , ainsi que les lave-

mens. Mais comme les matières retenues dans les intestins y entretienment l’irritation , aussitôt que les moyens anti-phlogistiques auront notablement diminué la violence des,symptômes inflammatoires , on leur associera les laxatifs. Quelquefois le hoquet subsiste pendant plüsieurs jours , lorsque tous les autres Se de Pétranglement sont dissipés. Dans ce cas, j'ai employé plusieurs fois le camphre avec succès, à la dose de douze, dix-huit , vingt-quatre, et même trente-six grains par jour. Lorsque l’issie dela bi est heureuse À ên ne lève l'appareil qu’au bout de deux.ou trois jours , et on panse la: plaie comine celles qui guérissent par voie de suppuration. Aussitôt que les accidens de l’étranglement sont complètement dissipés , on permet au malade de prendre un peu de bouillon. ; ensuile on augmente sa nourriture par degrés ; mais pendant toute la durée de la cure ; ‘et même quelque temps après la parfaite cicatrisation de la plaie , on doit soigneusement surveiller son régime et ne lui permettre que des alimens légers et en petite quantité. Les intestins restent si faibles et si. sensibles pendant un

certain temps , que les moindres écarts dans le régime peuvent donner lieu à des accidens fâcheux et même mortels. Ô

Lorsque la plaie est entièrement guérie , et. que la ci cairice a acquis une fermeté suffisante pour soutenir la compression d’un bandage sans se-déchirer , on doit en faire l'application , et ne permettre au-malade de se lever et de marcher qu'avec ce bandage, qu’il. doit porter constamment après la guérison. Il est très-rare que l’opération procure la guérison radicale de la hernie, et alors même que cette guérison doit en être le résultat , on n’en est jamais certain dès le commencement. C’est pourquoi il est toujours très-important que le malade fasse usage d’un bandage , sans quoi il serait exposé à la’ récidive de la maladie, qui souvent même alors prend un volume plus considérable que celui qu’ellé avait aupâravant. Ce cas est un de ceux où il vaut mieux prendre une précaution inutile que de s’exposer à des accidens pour avoir négligé cette précaution. î Dans @ut ce que nous avons dit jusqu'ici, il n’a pas été question de l’épiploon ; il convient maintenant d’exposer la conduite qu’on doit tenir par rapport à cet organe dans l’entéro-épiplocèle et dans l’épiplocèle.

Dans la hernie entéro- -épiploïque , lorsque le sac est ouvert, l’épiploon se présente, et on trouve. derrière fui l’anse intestinale. Après avoir débridé l’anneau , on 761] duit l'intestin; mais si l’épiploon empêche, par ses ad- | hérences , l'introduction de la sonde cannelée } 6n porte. celle-ci entre l'intestin et lui, on le céupe et en même | temps le col du sac et le bord de l’ouverture de l’étran-

glement. L’intestin étant replacé dans le ventre, si l épiploon est sain, d un volume médiocre et sans adhérence, on le réduit aussi avec toutes les précautions convenables pour ne pas déchirer sa substance qui est très-tendre et très-délicate.

Lorsque l’épiploon est adhérent, sison volume et son état sain permettent d’en faire la réduction , il faut exa- : miner la nature de son adhérence. Si elle est récente et en quelque ‘sorte gélatineuse , on peut la détruire avec le doigt. Si elle est ancienne et comme charnue , qu’elle n'occupe pas une grande étendue, on peut y employer le bistouri, Mais si elle a beaucoup de largeur et de force, il faut Ja laisser subsister , en ayant l’attention de s’assurer que l'ouverture herniaire est assez agrandie pour faire cesser l’étranglement.

Lorsque l’épiploon est d’un grand volume, et sorti depuis long-temps , quoique sain et sans adhérence , si l’on veut en faire la réduction, on éprouve une résistance qui semble annoncer qu'il ne peut plus » pour ainsi dire, être admis dans le ventre, et qu'il n’y a plus de place pour lui. Dans cet état de l’épiploon, si la réduction pouvait avoir lieu , ce ne serait que par une pression violente, par des meurtrissures dangereuses. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la conduite qu’on doit. tenir dans ce cas. Autrefois on conseillait de retrancher-une grande portion-de l’épiploon , après avoir fait une où plasieurs ligatures au-dessus de la portion qu’en doit emporter, de repousser le reste ‘dans l'abdomen, avec la précaution de retenir vers la partie supérieure de l’anneau les fils qui avaient servi à cet usage: mais les acci-

dens fâcheux , qui résultent communément de la ligatu de P épiploon, ont fait abandonner ce procédé. Quelques auteurs ont conssillé de retrancher une portion d’épiploou sans appliquer de Kgnsans , disant n’avoir jamais observé d’hémorragie pour n’avoir pas lié l’épiploon. Mais si l’on considère que les artères épiploïques ont acquis un développement proportionné à celui de la po tion d’épiploon contenue dans la tumeur, on se persuadera difficilement que ces artères puissent être coupée: sans verser une grande quantité de: sang qui s’épancher dans le ventre, si l’on fait la réduction de la portion restante de l’épiploon, et qu'il sera difficile d’arrêter! par la compression , si on laisse cette portion de l'ép:- -ploon au dehors. Pour prévenir l’hémorragie, on a conseillé de toucher les vaisseaux avec un linge trempé. dans de l’alcool ou dans de l’huile essentielle de térébenthine ; mais ces moyens, s'ils suspendent d’abord l'écoulement du sang, n’ont point assez d’activité pour empêcher fonjonrs la récidive de l’hémorragie, après la. réduction de l’épiploon dans le ventre. D’après ces consfdénatioits, î plusieurs praticiens ont conseillé de laisser l'épiploon aa-dehors , de le renverser sur le ventre après lavoir couvert d’un linge , et de panser mollement et à sec la plaie dont les bords seront écartés. Alors une por tion de cette membrane rentre peu-à-peu dans le ventre» 7 par la situation horizontale du malade, par le retour de. : l'estomac et de l’are du colon à leur place naturelle , et par l’ amaigrissement pendant la cure. Quelquefois alors ï l’épiploon se flétrit , suppure et se sépare près de l’ouvers ture herniaire, où ce qui en reste devient adhérent et:

éurnit des bourgeons charnus qui, s’anissant aux parties foisines, deviennent la base de la cicairice.

Ce procédé peut convenir lorsque la portion d’épiploon ortie est d’un volume médiocre; mais lorsqu'elle est trèsrelumineuse et qu’elle est hors du ventre depuis longemps , Comme nous l'avons supposé , si on la laisse entière u-dehors , elle se tuméfie, se convertit en une espèce de champignon rougeâtre que la suppuration affaisse difhsilément , et sur lequel la cicatrice.ne se forme que trèséntement et avec beaucoup de difficulté; et lorsqu'elle st formée, il reste une tumeur sur laquelle on ne peut appliquer qu’un bandage à pelote concave, qui n’exerce pas une. compression suflisante pour s'opposer à son accroissement , et surtout pour empêcher consécutivement a sortie de l'intestin. On prévient tous ces inconvéniens en retranchant l’épiploon ayec des ciseaux, à environ am pouce et demi ou deux pouces de l’ouverture herhiaire, après l’avoir étendu pour s'assurer qu’il ne conlient aucune portion d’intestia, et en liant séparément les artères épiploïques saisies l’une après l’autre avec une pince à disséquer.. On laisse dans la plaie la portion reslante de l’épiploon , après s'être assuré que l'ouverture herniaire est suffisamment débridée pour faire. cesser l’étranglement. Comme cette portion d’épiploon a peu de volume , elle ne s'oppose pas au rapprochement. des lèvres de la plaie des tégumens, dont les bourgeons se réunissent à ceux qui s'élèvent de la surface de épi ploon., ensorte qu’il se forme bientôt une cicatrice solide sur laquelle on peut appliquer un bañdage, à pelote plate et même un peu conyexe, au moyen duquel on prévient le retour de la hernie.

Je pourrais rapporter plusieurs - observations. qu prouvent les avantages de cette pratique : je me bort nerai à une seule. Un homme âgé de cinquante ans, peintre vitrier, d’un tempérament sanguin , d’une haute stature , d’un embonpoint considérable, portait, depuis l’âge de dix ans, üne hernie inguinale du côté droits Dans le principe cette hernie ‘était peu volumineuse | et le malade faisait usage d’un bandage qui en em pêchait décore aa mais par la-suite, ce moÿe ayant-été négligé, la tumeur augmenta successivemeni et s’étendit jusqu’à la partie inférieure des bourses. Ce pendant elle rentrait encore , tantôt complètement ; tantôt en partie lorsque le nidlds était couché, mais reparaissait’ lorsqu'il était debout ; ensuite elle cessa de rentrer et son volume continua à faire des progrès , sans! causer aucune incommodité notable. Il y avait au moins! dix ans que celte tumeur n'était rentrée lorsqu'il survint des symptômes d’étranglement , à la-suite d’un effort que le malade fit pour soulever un fardeau considérable. Les secours usités en pareil cas furent administrés pendant six jours par le médecin ordinaire du malade. Appelé: en consultation le septième jour, je le trouvai dans l’é*. tab suivant : Il avait des nausées fréquentes ; mais il né} vomissait que deux ou trois fois dans les vingt-quatre ? heurés , ét ces vomissemens avaient lieu. sans beaucoup Û d'efforts : la tumeur n’était ni tendue, ni douloureuse 7 et l’on pouvait la manier et la comprimer avec assez de :

force sans faire souffrir le malade ; le ventre était un peu |

boursoufflé, mais sans tension. Dans les deux premiers | jours de laccident, les lavemens avaient entraîné les

natières fécales contenues dans les gros intestins; mais épuis quatre jours les évacuations alvines étaient suprimées ; le visage et le pouls étaient à-peu-près dans état naturel: Quoique les accidens ne fussent pas trèsrgens , l’opération nous parut indispensable , et le made y étant déterminé , je fus Chargé de la pratiquer. ’ouverture-du sac herniaire mit à découvert une masse iploïque énorme, ‘ derrière laquelle se trouvait une 1se d'intestin qui comprenait à peine tout son diamè-. eet qui était d’un rouge violet. Je cherchai à faire rener l'intestin en le comprimant doucement : n°y ayant s réussi, je débridai l’anneau , et alors la réduction de inse intestinale devint facile. L’épiploon était sain et ns adhérences; mais son volume était si considérable, il y avait si long-temps qu’il était hors du’ ventre, ren supposant-qu'il y eat de la place dans cette capaté pour le recevoir, je n'aurais pu l’y faire rentrer au moyen d'une pression forte qui aurait pu le meurx, peut-être même le déchirer, Je pris donc le parti le retrancher avec des ciseaux, à environ un pouce demi de lanneau , après lavoir étendu et développé. s artères épiploïques ; dont le calibre était considéra: "ment augmenté , furent saisies avec une pince à disséer, et liées- immédiatement à mesure que je les couis. d'en liai quinze de cette manière, La portion d’épion retranchée pesait deux livres. Lx portion restante : laissée dans la'plaie et couverte d’un linge fin, par ssus lequel je placai de la charpie, Les accidens de tranglement cessèreut. L’épiploon se tuméfia considéblenient, et se convertit en une espèce de champi-

1/2 DES HERNIES #non , sur lequel il.se développa des bourgeons charnul qui s’unirent bientôt à ceux des parties voisines, et de vinrent la base de !a cicatrice , qui ne fut complète qu’aa bout de deux-mois et demi. Le malade ne put faire usag d’un bandage à pelote presque plate que beaucoup plu tard , à cause de la faiblesse de la cicatrice qui, dans premiers temps , s’excoriait à la moindre pression. La hernie épiploïque est en général moins sujette à l’étranglement que la hernie intestinale, et lorsque ces accident a lieu , les symptômes sont ordinairemen! moins intenses et'moins graves ‘que dans l’entérocèles L'étranglement de la hernie épiploïque ne produit péd toujours les mêmes effets sur l’épiploon. Quelquefos cettemembrane graisseuse s’enflamme, suppure et tombt en mortification. Alors l’inflammation s'étend au sa herniaire et à la peau; la tumeur devient molle , livides indolente , et elle présente de la fluctuation. Les tiraille mens d'estomac, les nausées et les vomissemens dispai raissent ordinairement, et le malade rentre dans un étaæ de calme et de tranquillité. Dans ce cas, on doit ouvril la tumeur , comme un abcès ordinaire, aussitôt que Il fluctuation se fait sentir. Si on différait trop long-tempi à en faire l'ouverture, le pus pourrait pénétrer dans | cavité du ventre , et s'étendre le long de l’épiploon jus qu’à l'estomac , comme Le Dran Fa observé dans ‘un ca où le malade mourut. À l'ouverture de la tumeur, 0! trouve quelquefois -l’épiploon entièrement fondu pari suppuration; mais lé plus souvent il en reste uné portiol qui est plus ou moins altérée ,-et souvent gangrenée. | Lorsque l'épiplocèle étranglée ne suppure point, >

que les symptômes de l'étranglement persévèrent ou ’accroissent analgré l’emploi des moyens dont nous wvons parlé en traitant de l’étranglement inflammatoire le l’entérocèle , il fauten venir à l'opération ; mais comne les suites de l’étranglement sont moins fâcheuses lans l’épiplocèle que dans l’entérocèle , l’opération est noins urgente, et on peut la différer plus long-temps.. Jette opération se pratique ‘de la même manière que lans la bernie: intestinale, au moins quant à l’incision les tégumens, à celle du sac et au débridement de “ouverture herniaire. L’épiploon se présente aussitôt ue le sac est ouvert. Il peut être sain, libre, adhérent, nflammé , gangréné ou endurci, et en quelque sorte quirreux. S'il estsain, sans adhérences et d’un volume nédiocre , on en fera la réduction après avoir débridé ouverture herniaire ; mais si son volume est considéable, et s’il est hors du ventre depuis long-temps, on m1 eiränchera la plus grande partie, et après avoir lié éparément les artères épiploïques, on laissera le reste lans la plaie. S'il est adhérent, on se conduira comme ous -Payoñs dit en parlant. de la hernie entéro-épiloïque. | |

On trouve quelquefois l épiploon enflammé : cet état est point un'obstacle à sa réduction , lorsque d’ailleurs ien ne s'y oppose. Cependant si l’inflammatien était rès-Intense ,-1l vaudrait mieux le laisser au-dehors , parce : u’il pourrail arriver alors qu'après sd réduction dans le entre , il tombât en suppuration ou en gangrènc ,.et que à Dents du pus et des lambeaux gangréneux ne donnât jeu À des accidens. |

va

trancher ce qui est mortifié. Gette excision doit se faire:

"été réduites depuis long-temps , en trouve RENE)

la cavité du ventre , et en supposant qu'il né se dis” solve pas, il est ‘trop petit pour pouvoir donnèr lieul

ploon est si grosse qu ’elle ne puisse passer par l’ouver-

Lorsque l’épiploon est frappé de gangrène , il faut re:

avec ie v% ciseaux > la ge : — tk ee

parce que 1 : +10 de l'épiploon a pi eu étranglement. pe SR 4 Dans les hernies épiploïques anciennes , A on pass

l'ouverture du sac herniaire , V épiploon tuméfié, épaissi, et dans quelques cas tellementendurci qu’il a l apparence! d'un.squirre. Si la portion d’épiploon tuméfiée et -endurcie est assez peu volumineuse pour pouvoir passer P r. l'anneau , on peut la réduiré sans inconvénient. On | remarqué que cet engorgement disparaît pêu-à-peu dans!

à des accidens. Mais si la pertion endurcie de l’épis

ture herniaire, on ne doit pas songer à la réduire. En effet, on ne pourrait le faire qu’en pratiquant une grande) incision à cette ouverture, ce qui augmenterait beau= | coup le danger d’ une nouvelle hernie, En second lieu | il est peu vraisemblable qu’un engorgement aussi consi®| dérable de l’épiploon puisse se résoudre, et il serait à craindre que la présence de cette espèce de’ gros peloton

à d DU BAS-VENTRE. ” 149 Bi: »

urci dai F3 l'abdomen ne donnât lieu à des accidens.

| ons à cela que sil épiploon est très- UE la cavité. va

u ventre sera peut-être trop étroite pour qu’ on puisse le. luir is suites fâcheuses: Dans ce C4s , après avoir 1 ertur ‘ture: herniaire pour faire cesser l’ étrangie sion juge par le volume etla dureté de l’ Éinlédn. peut être conservé dans la plaie sans inconvé

, On retranchera la portion LR eton iserd

FE

1s la plaie. FE avé et à

aisse l’épiploon a au ‘dehors du ventré, “il À lhérences non-seulement avec es |

n éd dec ce col avec le sac lui-même ; ile contracte aussi presqué toujours des adhérences à Finigrienr” de l'abdomen lorsqu'on parvient à Py pousser. Ces adhérences peuÿent empêcher la récidive de Ia hernie; rais ge occasionnent quelquefois des tiraillemens d’ estomac, eurs, des ,nausées et même des: vomisseniens , Jorsque le malade a pris des alimens, etil ne peut éviter ces accidens qu'en prenant une situation qui relâche lépiploon. Pour. prévenir les mauvais effets de. ces ad Ihérences , phisieurs auteurs ont recommandé de replacer avec soin la partie saine de l'épiploon dans le «ventre ; après avoir retranché là partie excédente ou malade de maintenir le corps dans une p

» € arfate extension pendant toute la cure. Ces précautions peuvent être utiles

lorsque la hernie est-récente >, el qu il ést sorti du veutre

tout-à-coup une grande portion de ? épiploon ;

sont inutiles lorsque la hernie est ancienne ,

n'a pas été réduite et contenue depuis A Tous VII.

; mais elles etqu ‘elles g-lemps : € Car

alors, si le malade n'éprouve pas de tiraillemens d’ Col tomac et de douleur après avoir mangé ou en redressant le tronc avant étrangiement do la hernie , ces accidens ne sont point à craindre après la guérison, quoiqu? on ait, faissé une grande portion d’épiploon au dehors. |

De la Gangrène dans la Hernie intestinale.

Lorsqu’ une heruie intestinale étranglée ne it pas périr Je malade par la violence des symptômes inflammatoires et par la communication de linflammation aux parties intérieures et äu péritoine , la gangrène de la. portion d’intestin contenue dans la tumeur est une suite nécéssaire de Fétranglement,. si on:ne pratique pas à temps l'opération qui doit le faire cesser, et permettrela réduction. Quelque dangereux que paraisse cet accident, un grand nombre d’exemples attestent qu'il n’est pas mortel , alors même qu'une portion considérab; du | conduit intestinal a été détruite par la gangrène ; et ce! qu'il y a de plus remarquable parmi,ces nombreuses gué-. risons ,. C’est que la plupart ont eu. lieu sans l’intervention de l’art.et par les seules forces de la nature. Souvent même-les opérations pratiquées en cette circonstanee , | dans l’intention de réunir les deux bouts de l'intestin | divisé, ont été plus nuisibles qu'utiles,, et tel malade qui | a succombé parce qu’on a pratiqué quelques-unes de ces | opérations , serait probablement guéri sion leût abandonné à la nature , et qu’on se füt borné à l'emploi des moyens propres à favoriser son travail. | Quelles que soient la marche de l’étranglement et la

DU BAS-VENTRE. 147 violence des symmptômés qui l’accompagnent » lorsque la gangrène survient, elle s’annonce par un calme trompeur pour les personnes sans expérience. Le malade paraît tout-à-coup soulagé et tranquille , après avoir éprouvé do Paugmentation dans les symptômes de l’étranglement ; il ne ressent plus des douleurs aussi vives dans la hernie et dans le ventre, les vomissemens cessent de le tourmenter. Mais cet état dure peu, et bieatôt d’affreux symptômes lui succèdent : skle hoquet n'existait pas ; il se déclare , et s’il existait il devient plus fort; le pouls est petit , lent , tremblant et interinittent ; la face se décompose; les yeux sont faibles et languissans , les’ narines resserrées ; une sueur froide se répand sûr toute la surface du corps, et la peau est moins chaude que celle d’un homme qui vient d’expirer ; les fonctions se troulent; le ventre s’affaisse ; là hernie devient insensible 4 molle, pâteuse , eñmphysémateuse , ét sion la comprime, elle fait entendre une sorte de: crépitation ; quelquefois d'elle-même ou par la simple pression » Il survient une évacuation abondante de matières par l'anus. Si l’inflâm: mation gangréneuse s'étend dans le ventre ; le malade périt en peu de: jours , et Souvent sans que les tégumens de Ja tumeur soient altérés : maïs si la gangrène a pour borne , en dehors , le point d’étranglement , la peau qui ne peut plus être soulevée, prend uñe couleur pourpre et livide, s’ouvre en un on plusieurs endroits qui donnent issue à des matières putrides ou à des’ vents, et le malade peut guérir.

À l'ouverture da ventre des person nes qui succombent, on trouve du devant des äutres viscères quelques circon-

148 D£S HERNIKS

volutions intestinales tellement distendues par du gaz et des matières fécales liquides, qu’elles paraissent remplir toute la cavité abdoiminale. Leur surface est d’un rouge foncé, noirâtre dans quelques éndroits, et couverte de lymphe coagulé. Elles cachent toutes les autres circonvolutions intestinales, qui, resserrées sur elles-même, ne présentent que peu ou ne présentent point de traces d’inflammation , excepté aux énvirons des parties étranglées. Le grand sac péritonéal est lui-même, pour l’ordinaire, beaucoup moins enflammé que la portion d’intestin qui s'étend de la hernie à l’estomac.

Les phénomènes et les suites de la gangrène produite par l’étranglement d’une hernie intestinale, présentent des variétés suivant l’espèce et le degré de l’étranglement , le volume et l'ancienneté de la hernie, l’âge et la constitution du malade, et surtout suivant que l'intestin est seulement pincé dans une partie de son diamètre ,-ou

que tout son diamètre se trouve compris dans l’ouver-

ture herniaire , et qu’il forme une anse plus ou moins.

grande.

Lorsque l'intestin est ei: pincé, il peut l'être

sur une surface plus ou moins grande. S'il n’est pincé |

que dans un petit point de sa largeur , le malade ne-souf-)

fre que quelques douleurs de colique, il survient des.

nausées, des vomissemens : mais, pour l'ordinaire, le“

cours des matières n'étant point interrompu, ces symptômes peuvent paraître ne pas mériter une grande attention. La portion d’intestin pincée s’enflamme, et elle tombe bientôt en pourriture , si le malade n’est pas se-

couru à temps et convenablement. L’inflammation et la

DU BAS-VENTRE. 149 gangrène gagnént successivement le sac herniaire et les tégumens qui le couvrent : où voit enfin les matières ster- corales se faire jour au travers de la peau dans une étendue proportionnée à l'invasion des matières dans le tissu cellulaire. Ainsi, , On se formerait ane fausse idée de la ma- Jadie si on jugeait du désordre intérieur par l’étendue de la gangrène au dehors. Du côté du ventre , le mal est limité par l’adhéfence de l'intestin avec le col du sac herniaire ; tandis qu’à l'extérieur, il n’a d’autres bornes que celles de l’infiltration des matières fécales et putrides dans | Je tissu cellulaire , et cette infiltration peut être fort étendue. Ce cas, très-grave en apparence , se termine presque toujours d’une manière heureuse. La suppuration sépare les parties gangrénées , la plaie se déterge et se couvre de bourgeons charnus ; les matières fécales qui sortaient d’abord presque entièrement par la crevasse de l'intestin , réprennent bientôt leur cours naturel et je malade en rend plus ou moins par l'anus. À mesure que la plaie se consolide , les matières stercorales Y passent

en moins grande quantité , etil en sort davantage p par Panus; enfin la plaie se ferme entièrement , et tout rentre dans l’ordre naturel. k

Lorsque l'intestin est pincé dans la plus grande partie ou dans la totalité de son diamètre , les symptômes pri mitifs sont les mêmes que dans la hernie produite par une porkon plus longue et qui forme une anse. Dans l’un et dans l’autre cas, le passage des matières stercorales étant absolument interrompu , les malades les vomissent peu après que l’étranglement est formé. Cependant lorsque l'intestin n’est que pincé, tout son diamètre füt-it

même étranglé , la gangrène est circonserite: par les adhérences que l'intestin contracte ordinairement avec le col du sac herniaire ; ses progrès se font vers les tégumens, et les accidens cessent dès que les matières'stercorales se sont fait jour au travers des parties gangrénées. Dans ce cas, comme dans celui ou la portion d’intestin est très -petite, la suppuration sépare les parties mortes d’avec les parties

vives , et la plaie se couvre de bourgeon$ oharnus; mais

les matières fécales en sortent en plus grande quantité,

ét leur cours naturel se rétablit beaucoup plus lentement et plus difficilement : quelquefois même il reste un anus contre nature, ou au moins une fistule qui se ferme.et se rouvre alternativement , et par laquelle il sort une quantité plus ou moins grande .d’excrémens liquides. Une

circonstance qui à lieu quelquelois dans le cas dont il.

s’agit, et qu’ on n observe point dans celui où l'intestin n’a été pincé que dans une très-petite portion de son diamè-

tre, C'est qu'après la guérison, le malade est exposé à.

des coliques qui, comme nous le dirons. plus particulio-

rement par la suite, sont causées par la difficulté que les

matières stercorales éprouvent à passer par l’ endroit du conduit intestinal qui a subi une perte de substance.

Lorsque l'intestin forme une anse plus ou moins lon-

gue , les accidens sont bien plus rapides que dans le cas,

: précédent. L’inflammation de la portion d'intestin étran+ | glée arrive promptement à un très-haut degré; -elle gagne) la continuité du canal intestinal au-dessuside la partiè | étranglée ; et si l’opération nécessaire pour faire cesser | P hélenent n'est pas pratiquée promptement , la gan=

grène s’émpare, non-seulement de la portion d’intestig}

DU BAS-VENTRT. 191 qui forme la tumeur , mais aussi du reste du conduit intestinal dans une étendue plis ou moins grande , et les malades périssent en fort peu de jours, quoique souvent les tégumens de la tumeur n'aient éprouvé aucune altération. Quelquefois cependant la gaugrène se borne à la portion d’intestin étranglée , et le malade peut survivre à cet accident , s’il est secouru convenablement. Alors,

en pratiquant Popération, on trouve l’anse intestinale gangrénée dans toute son étendue ou dans un point seulement , libre ou adhérente au col du sac herniaire; circonstances qui influent singulièrement sur les suites de la maladie et sur son traitement.

Avant d'exposer da conduite que le Chirurgien doit tenir dans chacun des trois cas dont nous venons de parler , il convient d'examiner le mécanisme par lequel la nature opère la guérison , après la gangrène de l'intestin. Le célèbre Scarpa s’est attaché à étudier ce mécanisme d’une manière particulière, et à le faire connaître dans son excellent Traité-pratique des Hernies. Ayant eu occasion d'ouvrir le corps de plusieurs individus précédemment opérés et guéris dé hernies avec gangrène de l’intestin , ilmit beaucoup de soin à la dissection des parties qui avaient été le siége Ge la-maladie, dans le but de savoir de quelle manière avait pu être rétablie la conti-

nuité du canal intestinal. Il reconnut que les deux bouts de l'intestin n'étaient point abouchés ensemble ;, qu’ils avaient contracté l’un et P autre des adhérences avec une sorte d’extonnoir alain , dans lequel le bout supérieur. versait les matières qui passaient ensuite dans le bout, inférieur, comimne il put s’en convaincre en in-

jectant un liquide dans l'intestin , au-dessus de l'endroit correspondant à Ja hernie. Il vit le liquide distendre cetle “ipher d’entonnoir membraneux formé par les débris du sac herniaire , avant de pénétrer dans le bout inférieur, Voici de quelle manière Scarpasexplique la formation de cet entonnoir : Le sac herniaire né participe pas toujours à la gangrène des parties qu’il-contient, et: dans les cas où il y participe , comme la séparation des. parties gangrenées se fait: au-delà de l’ouverture herniaire , il,.reste. presque toujours dans cet endroit une portion | du col du sac parfaitement saine. Dans tous lescas, après la séparation de l'intestin gangréné , ses deux bouts se trouvent envelcppés dans le col du sac herniaire , qui contracte avec eux des adhérences , et sert d’abord à transmettre au dehors les matières qui & s’échappent des deux orifices À mesure que la plaie se resserre , la portion la plus extérieure du col du sac se rétrécit , tandis que celle qui embrasse les deux bouts de l'intestin tend plutôt i à s’élargir , et forme alors une espèce d’entonnoir dont. le sommet répond à Ja plaie et la base à l'intestin. Cette adhérence , qui n'empêche pas les deux bouts de | lintestin de rentrer peu-à-peu dans le ventre , fait qu'ils! entraînent avec eux le col. du sac herniaire , de lamême. manière que dans les.hernies avec adhé ‘rence , les viscères rentrent peu-à-peu en ramenant avec eux dans le ventre les parties qui leur sont unies. ae | Cette rétraction de l'intestin et dn cok du sac herniaire | s'opère d’autant plus proiptementque la hernie est plus récente et moins développée , parce que le tissu cellulaire | qui revêt l'extérieur du sac conserve plus de laxité et de!

DU BAS-VENTRE. 199 lisposition revenir sur lui-même dans les hernies petites # récentes, que dans-celles qui -sont volumineuses et L] Ÿ L2 © L2 inciennes. Quant à la communication de l’orifice supérieur avec l’inférieur , elle s'établit plus ou moins prompément, selon l’étendue de la portion d’intestin qui a été . « } . rx b étruite par la gangrène. Lorsque, par exemple , l’intes in n’a été étranglé que dans ün tiers de sa circonférence, Dour peu que le col du sac hérniaire se retire dans le

entré, l’entonnoir membraneux qu il forme est toujours uflisant pour suppléer à à la petite portion du canal im * estinal qui a #lé détruité par Ja gangrène : aussi le cours es matières se rétablit-il alors prompiement, Mais lorsqu'une anse considérable d’intestin a été gangrénée , les eux bouts qui irésultent de la divi iSLON sont placés presque arallèlement à côté Pun de l’autre : s ils ne se touchent ue par une petite partie de leur circonférence. , €t forent un angle très- -aigu du côté du mésentère. Le plus ouvent une énmnence charnue , une sorte de promonloire placé entre les deux orifices , intercepte entre eux oute communication directe: Gette disposition s oppose endant long-temps au rétablissement du cours des malières par le bout inférieur. Dans la suite , les deux orifices de l'intestin s’éloignent peu-à-peu de l’ouverture herniaire , entraînent avec eux le col dirsac, et ce dernier commence à former l’entonnoir membraneux quüi doit rétablir la continuité du canal intestinal. C’est aussi à cette époque que les matières commencent à passer par F4 voies naturelles : mais comme cet entonnoir., qui est

e seul moyen de communication entre les deux orilices

de l'intestin , est encore fort étroit , en comparaison de

j 52 DES HERNIES la plaie extérieure, les excrémens trouvent bien plus dei facilité à sortir par cette deruière qu’à pénétrer dans lei bout inférieur de l'intestin. Enfin , les deux orifices commencent à s'éloigner de la plaie , et la base de l’entonnoirt membraneux devenant de plus en plus large , tandis quef son sommet se rétrécit avec la plaie extérieure , il arrive! une époque où la cavité intermédiaire aux deux partiess de l'intestin est assez ample pour transmettre dans l’ori-. fice inférieur tout ce qui. sort a supérieur : les matières!

fécales cessent alors de p passer pa jar la fistule qui n’est pa complètement lite et. sortent exclusivement pal les voies naturelles. Ës - Telle est la manière dont Scarpa explique le rétabliss! sement du cours. des matières après la gangrène d’une: portion d’intestin. Ce célèbre Chir argien va plus loin :! il pense que la continuité du conduit intestinal ne pour} rait jamais se rétablir d’une autre manière , ét que sans! l’interposition de l’entonnoir membraneux, rien ne pour-! rait suppléer à l’anse intestinale détruite par la gangrène. | Nous ne partageons pas , dans-ce dernier point, l’opiniont de M. Scarpa ; nous ne croyons pas qu’il soit possible: d’assigner ainsi des bornes à la puissance de la nature :!| elle a ; dans beaucoup de circonstonces et particulière=|! ment ici, des ressources variées qui échappent à notre ;:

sagacité, et quise jouent de nos raisonnemens. Quoi qu’il | en soit, voici la conduite que l’on doit tenir dans le Ê traitement des hernies avec gangrène de l’intestin. |

Lorsque celui-ci n’a été que pincé dans une parte plus!

où moins grande de son diamètre , il a presque toujours

contracté des adhérences avec le col du sac herniaire |

omme nous l'avons dit plus haut, et les progrès de la angrène se font ordinairement à lextérieur. Les pre-

iers secours de l’art consistent alors à ouvrir la tumeur, emporter les lambeaux de toutes les parties atteintes de angrène , sans toucher aux parties saines circonvoisines, & à ouvrir l’intestin si la pourriture ne l’a pas eacore ntamé, ou que l'ouverture qu’elle y a faite ne soit pas assez grande pour permeltre ua libre écoulement aux matières qu’il contient. On ne doit point inciser le bord

le l ouverture herniaire, el EE

Roins qu'elle ne soit évidement trop petite pour permettre aux matières stercorales de sortir librement, Hors ce ces, qui doit être.extrêmeent rare , l’incision de cette ouverture ne serait pas eulement inutile , puisque, la pourriture a rendu libre “excrélion des matières fécales , et fait ccsser tous les ccidens de l'étranglement ; elle pourrait encore avoir e grave inconvénient de détruire un point d’adhérence ssentiel , et de donner lieu à l’épanchement des matières dans le ventre , ou au moins de diminuer la résistance ue la plaie oppose à leur écoulement, et de rendre plus ifficile le rétablissement de leur passage par B voie na-urele.

Après avoir rempli ces premières indications , on doit laver la plaie avec un mélange d’eau et de vin tiéde , pour la neitoyer de toutes les matières putrides dont elle pt remplie ,, et la panser ensuile avec des plumasseaux imbibés d'huile de térébenthine , ou couverts d’un. di-

estif animé. On renouvellera le pansement chaque fois

que l'appareil sera inondé de matières âcres et putrides ,

fe L eo D 9 > dont le séjour pourrait causer l’inflammation et lPexeo-

riation des parties voisines. Lorsque l’écoulement des matières est très-abondant , et que les pansemens doivent être’ très-fréquens , on doit se contenter de couvrir la plaie avec des compresses fines , imbibées d’eau dei guimauve , et de la laver avec la même eau chaque fois qu'on renouvelle ces compresses. Dans les premiers! temps , on donnera quelques verres d’une boisson laxa“ tive pour produire l'évacuation des matières omassées dans la partie supérieure du canal intestinal , et tous les jours un où deux lavemens pour entretenir la libérté des voies inférieures. On réitérera de temps en temps l usages des minoratifs, pour empêcher les matières de s’accu-! mulér au-dessus de l'ouverture de l'intestin. Dans lesk cas où, par lomission de ce moyen, cette accumulation} a eu lieu, ïl en est résulté des symptômes d’engouement] qui n’ont disparu qu'après la sortie des matières retenues. À mesure me le conduit intestinal se débarrasse des ma: tères qui s’y étaient amassées , le malade éprouve uni soulagement qui va toujours en augmentant, et bientôt} il ne ressent d’autres incommodités que celles qui dés: pendent de la plaie par laquelle ces matières s écoulentsl Dans les premiers jours, on ne lui donné pour toute! nourriture que du bouillon ; mais lorsque les esçarres! sont tombées et que la plaie est détergée , on lui permét] des alimens solides, faciles à digérer. La conduite ultés} rieure du Chirurgien doit être différente suivant que li ins, testin n’a été détruit que dans une petite portion de sa} circonférence , ou qu'il la été dans la plus e crande par* tie dé son diamètre. Il serait très-important de pouvoif) Connaitre & priori l'étendue de la portion d’intestin quil

DU BAS-VENTRE. 197 | été pincée dans l’ouverture herniaire , et par eonséuent de déterminer les cas où il faut conserver l’ouerture contre nature par laquelle les matières s’écou-ent , et ceux .où l’on doit employer tous ses soins pour amener ces malières vers leur route naturelle , et obteir une parfaite consolidation de la plaie ; mais la chose st sinon absolument impossible , au moins très-difficile.

La liberté. du cours des matières stercorales par la

ntinuité du canal intestinal, pendant que l'intestin est ranglé , a été regardée comme un signe manifeste qu il e l’est que dans une portion de son diamètre ; mais s déjections peuvent être supprimées sans qu’on puisse:

conclure que tout le diamètre de lintestin est étrané. En eïlet, des observations authentiques pronvent e la constipation peut accompagner la hernie où l'instin n’est que pincé , et même en être l'effet, Le voimisment des matières fécales, qui a été regardé comme n, signe caractéristique: de l’étranglement de tout le iamètre de lintestin dans une hernie, ne doit pas pas=. r pour un signe plus décisif, puisqu'on Pa observé ez des malades dont lintestin n’était que pincé, Ce est donc qu’en observant attentivement la marche de | maladie, ét les effets des secours: de l’art, que l’on eut juger si l’intestin a été,seulement pincé ,'ou s’il a té étranglé dans tout son diamètre , et par conséquent ;, il convient de favoriser la cicatrisation complète de la laie , ou d'établir un anus contre-nature. &

Si les matières se partagent de bonne heure ét rer à partie par l’anus, et en partie par la plaie; si la quan-

té de celles qui s’échappent par cette dernière voie di-

minue de jour en jour , sans qu’il soit nécessaire , poul en tarir la source de ce côté , de tenir le malade à un! diète sévère, c’est une preuve que l'intestin a soufferi une perte médiocre , et qu'il a conservé la plus grand! partie de son calibre. On doit alors favoriser le vœudl la nature, qui, après la séparation des parties gangrék nées , lend manifestement à la cicatrisation complète de la plaie: Gette cicatrisation est d'autant plus prompték que les matières passent librement du côté dû rectum! elle s'opère quelquefois en trois semaines, un mois! un mois et demi ; mais d’autres fois il reste pendanl plu usieurs années une fistule stercorale d’où suintent cont tinuellement ou par intervalles des matières liquides! souvent même il arrive que le canal étroit par lequel ce suintement a lieu , s’élargit pour donner passage à de: matières épaisses qui se sont accumulées au-dessus du détroit que présente le conduit intestinal dans le lieu oN il arété gangréné. Quelquefois aussi il sort par cette où verture des corps étrangers qui n’ont pas pu, à raison Vdeur volume où de leur forme, passér par les voies naturelles, Dans quelques cas, les matières ,.ou les corpy étrangers, soulèvent la cicatrice sans la déchirer » e

peuvent donner lieu à linflammation, à un ‘abcès et! à divers aatres accidens plus ou moins graves , 81 On 14 leur ouvre pas une issue. : À $ 4 Rien n’est plus propre à seconder les dispositions fl vorables de la nature que les boissons laxatives et 18 lavémens. Les premières doivent être administrées dans les premiers jouts, fin de procurer dé bonne heure Î8 dégorgemént du canëäl intestinal ; et de: prévenir par là les

DU BAS-VENTRE. 19 béton que ce dégorgement pourrait produire , s’il avait lieu que quand la consolidation de la plaie est ommencée et a fait déjà quelques progrès; et, comme ous l'avons déjà dit, on en réitérera l’usage de temps en 2mps, pour empêcher les matières de s’accumuler auessus de l’ouverture de l’intestin. Quant'aux lavemens n en prescrira un ou deux tous les jours , pendant toute cure. Leur usage est absolument nécessaire pour débar-

asser les gros intestins des matières qui peuvent y être pntenues ; et faire place à celles qui sortent par la plaie.

e régime mérite une; attention particulière , non seule-

Ai

ent pendant toute la durée de la maladie, mais aussi

rès que la plaie est entièrement cicatrisée : nous en rlerons plus loin. On voit par ce que nous venons de re, que dans les herunies avec gangrène, où l’intestin t simplement pincé dans une portion peu étendue de n diamètre, les secours de la Chirurgie quoique trèsiles , sont faciles , ot se réduisent à quelques procédés iliers. {I est même prouvé par un grandnombre d’ob-

rvations , que les ressources de la nature abandonnée #7 e-même , sont plus sûres ici que les soins mal dirigés la Chirurgie. : | \

Mais si malgré les minoralifs et les clystères , les mares coulent opiniätrement par la plaies si elles ne ces-

: d'y ERA qu'à mesure que sa circonférence se res-

rre et qu’on n’obtienne ce resserrement qu’à la longue par une diète risgourénse ; s’il se forme autour de l’ou- =. intestinale un bourrelet charnu en ferme de hincter , on ne peut douter que l’intestin n’ait éprouyé le perte de substance-considérable et que son diamètre |

ne soit beaucoup rétréci. Dans,ce.cas, si on l'favorisait (( guérison de la plaie , et qu’on parvint.à l obtenir, on. 6x! poserait le malade. à des accidens consécutifs très- -Sra VE) et peut-être mortels, causés par la rétention des matii res alvines au-dessus de l'endroit où l'intestin a été garl gréné et où son diamètre est trop étroit pour. donné passage à ces. matières: Pour prévenir ces accidens, 0! conseille d’ allie à l'endroit de. la plaie un anus contril palture par lequeldes excrémens sortiront pendant tout} la vie. Mais avant de prendre un parti quelconque, oi doit examiner toutes les circonstances qui permettent dk

Jaisser. fermer la plaie et celles qui s’y o posent. Cet exä É + q'us.y 0pP

men.sest d'autant plus important. qu'il serait fâchet

d une part de s ’en être laissé 1 linposer par les apparemc( d une fausse guérison , si le malade venait à éprouvé

les accidens que peut amener le resserrement du CO) duit intestinal ; et que de l’autre, il serait bien ris

pour un malade qui aurait pu guérir sans inconvénient

. d’être assujetti pour toujours à une incommodité De Lu tante et aux accidens qui peuvent la suivre.

Lorsque l'anus contre- nalure. est, jugé nécessaire , ; ne s'établit pas de lui-même de manière à donner 1h libre issue aux matières .stercorales , il faut introduir) dans le fond de l’ouyerture.d’où elles sortent, une tenil d’une grosseur suffisante , et la soutenir de manière qu’ell ne puisse se déplacer. On renouvelle cette tente à chaqül pansement, ét on ne la supprime que quand les bor rouges et mollasses de l'ouverture de liitestinonté f

tracté des adhérences et une sorte de continuité avec

peau. | cuite 4

Lorsque l’intestin forme ane anse, là conduite du Chirurgien doit être différente selon que l'intestin libre

ou adhérent est gangrené dans une plus ou moins

rande étendue. S'il est adhérent au col du sac herniaire, ce qui est très-rare , quelle que soit l’étendue de la ganrène, on doit l’ouvrir assez largement pour donner isuc aux matières stercorales et faire cesser les accidens qui dépendent de leur rétention ; ensuite on se conduira “mme nous l’avons dit en parlant'des cas où l’intestin st simplement pincé.

Lorsque l’anse intestinale est libre, ce qui est plus orinaire , on doit examiner avec le plus grand soin si linestin est réellement yangréné, ou s’il conserve encore sa vitalité. Il importe d’autant plus de distinguer ces eux états, que si on réduit dans le ventre un intestin angréné , le poids des matières dont le canal intestinal st rempli ne.tarde pas à y occasionner quelque crevasse uivie d’un épanchement mortel. D’an autre côté , si on laisse au-dehors un intestin dont la vitalité n’est point ncore entièrement éteinte, le contact de l'air ét celui des pièces de, l’appareil pourra en détérminer la gangrène, et exposer le malade à une maladie dangereuse u’on aurait pu prévenir en le réduisant promptement. La couleur noire que l’on regarde comme un signe de gangrène n’est point un indice certain que l'intestin qui l’a contractée soit frappé de mortification, et malgré cette couleur on doit le réduire, s’il a conservé d’ailleurs. sa

” et sa consistance naturelles. Des observations au- DS

bentiques et en très-grand nombre prouvent que l’in-

testin réduit dans cet état apparent de gangrène , et même

Tous VIII. 11

169 DES HERNIES lorsqu’on pouvait enlever sa membrane externe avec le: doigt , s’est revivifié par la chaleur humide du ventre , et! que la maladie a eu une terminaison heureuse. Mais si à | l'ouverture du sac, l'intestin exhale une odeur cadavé- | reuse ; s’il est d’une couleur grisâtre, flasque, affaissé! sur lui-même et très-facile à dépouiller de sa membrane externe , il est réellement gangrené et la réduction ne! doit point en être faite, | Dans ce cas, après avoir incisé le bord de ouverture herniaire , si cela est jugé nécessaire , il faut tirer l’intestin doucement hors de cette ouverture, pour voir l’éten-! due de la gangrène qui se porte quelquefois dans le ven= tre. $’il n’y a qu’une tache gangréneuse de peu d'éteul due, on réduira l'intestin , après avoir passé un fil dans la portion du mésentère corréspondant à la partie altérée, pour la retenir contre l’ouverture herniaire où l’intestin contractera des adhérences qui emopêcheront l’é:! panchement des matières dans l'abdomen , lorsque l’escarre viendra à se détacher. Plusieurs auteurs, considérant ! que lintestin réduit dans le ventre ne s’écarte presque | jamais de l'ouverture herniaire, et qu il contracte ton jours avec le péritoine des adhérences qui dirigent les matières stercorales vers la plaie et les empêchent de se répandre dans le ventre, ont rejeté l'usage de ce fl. comme inutile. Mais la partie de l’anse Hi ele qui est | unie par des adhérences aux environs de l’ouverture her-! | niaire peut être fort éloignée de celle où se trouve la. tache po et alors les matières fécales ne pou=| vant s'ouvrir assez tôt. une issue au-dehors, détermine aient peut-être la rupture de l'intestin et s’épancheraient |

DU BAS-VENTRE. 163 dans le ventre; d’ailleurs, comine la présence du fil que Von retire au bout de quelques jours ne peut avoir aucun inconvénient, je pense qu'il est prudent de s’en servir. Lorsque l’escarre se détache, les matières fécales sortent par la plaie en totalité où en partie; elles continuent d'y passer pendant un temps plus on moins long; ensuite elles prennent leur cours par les voies naturelles, et l1 plaie se guérit. On doit se conduire dans ce cas comme dans celui où l'intestin a été seulement pincé.

Lorsque les taches gangréneuses sont multipliées , ou que l’anse intestinale est gangrénée dans toute son étendue sans apparence qu’elle puisse se revivifier par la chaleur naturelle après sa réduction-dans le ventre , il serait très-dangereux , comme nous l'avons dit, de l’y replacer. Le poids de la colonne des excrémens creverait la partie mortrfée , si elle ne l’était déjà par l’effet de la pourriture , et produirait l’épanchement des matières stercorales dans l’abdomen. Cette réduction ferait donc nécessairement périr le malade par les accidens qui nattraient de l’épanchement. Tous les praticiens conviennent qu'il faut alors retrancher, ou du moins ouvrir la portion gangrenée de l'intestin pour donner issue aux matières qui la remplissent, et faire cesser les accidens causés par la rétention de ces matières. Mais ils ne sont pas Également d'accord sur le parti qu’il convient de prendre ultérieurement. Les uns veulent qu’on assujettisse dans la plaie avec le plus grand soin, le bout de l'intestin qui répond à l’estomac , et que l’on établisse dans cet endroit un apus arlificiel ou contre-nature , c’est-à-dire, une issue permanente pour la décharge continuelle des excré-

104 DES HERNIES mens : les autres, qu’on rapproche les deux bouts dé? l'intestin pour qu'ils puissent se réunir et la continuité? du conduit intestinal se rétablir. Il y en a qui veulent} qu'après avoir fait une incision dans la partie gangrenée | de l'intestin afin de vider le canal intestinal distendu , on! abandonne entièrement à la nature le reste de la cure. On trouve , dans les auteurs, un assez grand nombre! d'exemples de hernies avec gangrène qui se sont termi! nées heureusement à la faveur d’un anus contre-nature, qui s’est formé de lui-même et sans aucun secours de l’art , excepté dans quelques cas où l’on a , sans nécessité | et au détriment des malades , introduit une tente dans le! bout supérieur de l'intestin afin de le tenir ouvert. Littre est le premier qui ait proposéune méthode ayant | pour objet d'établir un anus contre nature, dans le cas de hernie avec gangrène où une portion plus ou moins longue du tube intestinal a été détruite. Celte méthode, qui est décrite dans les Mémoires de l’Académie royale des sciences pour l’année 1700 , consiste à retrancher

a lee

la portion d’intestin gangrenée , à repousser-dans le ventre le bout inférieur de l'intestin après l'avoir lié circulais. rement avec un fil que lon assujettit en dehors aux en: virons de la plaie jusqu’à ce que la partie liée seit séparée | du reste , et à fixer dans la plaie le bout supérieur au moyen de trois fils passés séparément à trois lignes de

son bord, et placés de manière à ce qu’ils partagent sa circonférence en trois parties égales. On doit nouer en semble les bouts de chacun de ces fils pour en former. une anse qui retienne cette extrémité de l’intestin suspen: | due au bord interne de la plaie du ventre, jusqu'à ce |

DU BAS-VENTRE. 165 qu’elle y ait contracté des adhérences. À la manière dont Louis a décrit cette méthode dans-les Mémoires de l’Académie : de Chirurgie , on croirait que Littre l’a mise en pratique sur le vivant et qu’elle a réussi ;-mais Littre s’exprime de manière à faire voir que cette opération n’est qu’un projet dont il n’a jamais fait l'application; il y a apparence qu'on l’a regardée comme une pure spéculation; car on ne pense pas qu’elle ait été adoptée. D’ailleurs Littre, en proposant cette nouvelle manière d’opérer , ne la donne que comme un moyen de remédier à la mortification qui peut survenir aux hernies formées par les appendices de l’iléon , et il ne parle pas de lapplication qu'on pourrait en faire aux hernies ordinaires, lans lesquelles la totalité du calibre du canal intestinal >st tombée en gangrène. Malgré les inconvéniens d’une neommodité aussi dégoûtante qu'un anus contre-nâture, Louis a donné son approbation au procédé de Litire , qu'il préfère à-la guérison procurée par le procédé de La ’eyronie dont nous parlerons bientôt. Mais dans l’état résent de la science, et d’après le grand nombre d’ob-

ervations répandues dans les livres de Chirurgie; de guéisons radicales et presque exemptes d'inconvéniens, de ernies avec gangrène dans lesquelles une portion plus ou noins considérable du-tube intestinal a été, détruite par a mortification , un Ghirurgien ne serait point excusable l'établir à dessein prémédité un anus contre-nature, et

le priver ainsi le malade des chances d’une guérison ralicale. On ne doit se déterminer à procurer un anus ontre-nature que dans les circonstances où, comme ous J’avous dit, et comme nous le répéterons bientôt,

166 DES BERNIES il ÿ aurait un danger manifeste à favoriser la cicatrisation! complète de la plaie.

Il y a deux procédés pour réunir les deux bouts d’ani intestin libre dont on a retranché la partie gangrenée :! l’un est celui de Rhamdhor et l’autre celui de La Pey-: ronie, |

Le procédé de Rhamdhor consiste à engager la portionk supérieure de l’intestin dans l’inférieure , et à la mainte-: tenir ainsi par un point d’aiguille auprès de l’anneau.. Nous avons parlé des modifications qu’on a fait subir au) procédé de Rhamdhor , et décrit la manière de l’exécu-: ter en traitant des plaies du bas-venire. Il ne sera ques: tion ici que des inconvéniens de ce procédé appliqué aul traitement des hernies avec gangrène. Les intestins réu= nissent à un très-haut degré les deux conditions qui expo sent le plus nos organes à l’inflammation : savoir la sen+ sibilité et un réseau capillaire artériel irès-serré : aussi remarque-t-on que l’inflammation des intestins est très: fréquente et qu’elle exerce une influence’ nuisible trèse grande sur le principe vital. Or il est presque impossible que Finvagination de l'intestin ne soit pas suivie d’unes inflammation vive et presque toujours mortelle. En effetl on ne peut pratiquer cette opération sans manier long? temps et plus ou moins rudement l'intestin déjà irrité, ce qui, Joint aux piqûres des aiguilles et aux tiraillemens produits par les fils, est une cause plus que suffisante pour produire l’inflammation: L’obstacle que le fil qui traverse lintestin, et surtout le cylindre de carte ou de: toute autre substance dont on se sert pour en soutenir les: parois , apporte au cours des matières, peut donner lie

DU BAS-VENTRE. 167 à leur rétention , et cette rétention peut déterminer des accidens inflammatoires violens; elle peut aussi séparer les deux bouts de l’intestin et donner lieu à un épanche ment mortel des matières dans l’abdomen. A ces inconvéniens suffisans pour fuire rejeter linvagination, on doit ajouter les difficultés de l'opération. Ces difficultés iennent principalement de la disproportion qui existe

ntre le diamètre de la partie supérieure de l'intestin et celui de la partie mférieure. Durant l’étranglement , les atières stercorales retenues dans la partie du conduit ntestinal comprise entre l'estomac et le lieu de l’étranlement ; la distendent considérablement , tandis que la artie de ce conduit qui est au-dessous se décharge des atières qu'elle renferme en les poussant dans les gros ntestins ,.et revieut sur elle-même; et comme les parois e l'intestin, en même temps qu’elles s’écartent de leur : xe, acquièrent une épaisseur plus grande , il en résulte ue le bout supérieur de lintestin reste: beaucoup plus mple que le bout inférieur, mêmeaprès que les matières ui remplissaient le conduit intestinal se sont écoulées par l'ouverture de l’anse intestinale gangrénée. Je suis convaincu par l'expérience que cette disproportion entre. le diamètre des deux bouts de l’intestia apporte de grandes diflicultés à l’invagination , et qu’elle expose cet orsance à des pressions violentes qui doivent nécessairement en déterminer l’inflammation. Ainsila méthode de Rhamdhor, que quelques auteurs, qui ne Pont jamais pratiquée , regardent comme une opération très-simple, présente ordinairement de grandes difficultés , et les efforts qu'on est obligé de faire pour les surmonter peuvent.

108 | DES HERNIES devenir funestes, On cite deux ou trois cas dans lesquels! ceite méthode a eu un plein succès; mais on ne parle pas! de ceux plis nombreux où elle a causé la mort ; et d’ail=! leurs un si petit nombre d'exemples de réussite ne suffit} pas pour autoriser à pratiquer une opération aussi dan:k gereuse. Je l'ai faite dans une circonstance où le maladé! serait probablement guéri à la faveur d’un anus contres. uature , et peut-être même sans cette dégoûtante incom:k modité , si la cure eût été abandonnée à la nature. Voici! Le fait :

‘On porta à l’hôpital de la Charité un home d’environ! quarante-cinq ans , vigoureux et exerçant la profession} de chaudronnier, qui avait une hernie inguinale du côté droit étranglée depuis trois jours. Les tentask tives multipliées de réduction qu’on avait faites en ville! ayant été inutiles , et l’état déplorable du malade ne pers! mettant aucun délai , je pratiquai de suite l'opération. À l’ouverture da sac herniaire , il s’exhala une odeur! cadavéreuse qui me fit présager que lintestin était gan=! sréné. Je trouvai effectivement dans le sac une anse in testinale longue d'environ quatre pouces , dont la couleur! gris d’ardoise foncé , et le peu de consistance , annon: : çaient de reste la mortification. La consiriction de l’ans: neau étant très-considérable , j'en incisai le bord; ensuite! j'ouvris largement l'intestin, afin de donner issue aux! matières dont le canal intestinal était rempli. Il sortis une grande quantité de matières fécales liquides et quel®} ques vers ascarides lombricoïdes. Le malade fut soulagéss

Les vomissemens cessèrent ; daventiers ’affaissa ; le pouls} | qui était déprimé se releva ainsi que le yisage, dont. les} |

DU BAS-VENTRE. 109 | w traits étaient fort altérés. Après avoir été incertain sur

le parti que je devais prendre , je me décidai pour linvagination, afin d'épargner au malade les graves in-

convéniens d’un anus contre-nature , sans lequel la guérisOn me semblait impssible : mais , au lieu de procéder sur le-champ à l'opération , je la remis au lendemain pour donner au.conduit intestinal le temps de se dégorger ; et pour faciliter ce dégorgement, je fis prendre au malade en deux fois ane potion laxative composée d’une once d'huile de ricin et d’une once desirop de fleurs de pêcher. Cette potion servit aussi à faire connaître le bout supérieur de l'intestin qu'on aurait cependant pu, sanscela, distinguer de l’inféricur par sa dilatation considérable. Le lendemain je pratiquai l’invagination suivant le procédé que j'ai décrit en parlant des plaies du bas-ventre. Pour la rendre plus facile , après avoir tiré hors du ventre une portion d’intestin considérable, retranché Fanse imtestinale avec des ciseaux en coupant dans la partie saine, et lié les vaisseaux du mésentère , je séparai cette membrane du bout supérieur de lintestin dans l’étendue

d'environ un pouce. Malgré cette précaution , le bout supérieur , dans lequel un eylindre de carte avait été placé , ne put être introduit dans le bout inférieur qu'avec la plus grande difficulté. La différence de diamètre entre le bout supérieur et Pinférieur formait le principal obstacle 4 cette introduction ; et ce ne fut même qu’en plissant longitudinalement sur le cylindre de carte le bout supérieur , que je parvins à lénfoncer dans l’inférieur , qu’un aide tirait en haut avec deux

pinces à anneaux placées aux extrémités de Pun de ses

170 DES HERNIES diamètres. :Cette opération , dont je n'avais pas soup-| conné les difficultés , fut très-longue,très-[ ab orieuse ;, et surtout très-douloureuse. Quand elle fut terminée , je? cherchai à réduire l’intestin : mais comme le cylindre de : Carte ne lui permettait pas de prendre la courbure né-! cessaire pour franchir l’anneau , je ne pus le faire ren-! itrer qu'après avoir agrandi considérablement cette ouverture. Pendant lopération la figure du malade s’altéra considérablement ; les symptômes de l’étranglement , que la sortie des matières contenues dans le tube intes-! tinal avait fait cesser , se renouvellèrent bientôt , et le malade mourut environ'seize heures après la dernière opération. À l'ouverture du corps , je trouvai les intestins enflimmés et un peu de sang épanché dans l’abdomen. Cet épanchement était trop peu considérable pour avoir pu contribuer à faire périr le malade , qui mourut évidemment de l’inflammation des intestins.

De tout ce que nous venons de dire, on peut conclure que l’invagination de l'intestin, soit qu’on la pratique à | la manière de Rhamdobr , soit qu'on se serve d’un cylin= dre quelconque pour soutenir les parois inieslinales , est une opération très-laborieuse , trèstlouloureuse , el qui doit presque toujours faire. périr le malade ; qu’ainsi elle doit être bannie du iraitément des herniss

avec gangrène, surtout aujourd’hui qu’on pourrait citer

une multitude de guérisons opérées dans ce éas par les forces de la nature et quelques secours de l’art.

On peut réunir les deux bouts de lintestin et procurer | le rétablissement du cours des malières stercorales , par un procédé que La Peyronie a employé avec succès dans

un cas dont voici le précis : Un homme fut attaqué à

rente-trois ans d’une hernie inguinale du côté droit. ette hernie fut parfaitement contenue par un brayer usqu’à l’âge de soixante-un ans ; alors l'intestin comença à glisser sous le bandage, Au bout de deux ans il e fit un étranglement qui amena la gangrène de l’intesin , le malade n’ayant pas été secouru à temps et convenablement. Dans peu de jours la mortification se communiqua au sac herniaire , au tissu cellulaire et à la peau ; de manière que toutes ces parties ouvertes par la pourriture donnaient jour aux matières stercorales , et qu'elles ÿ passaient comme à travers un arrosoir. La Peyronie ouvrit cette tumeur depuis Panneau jusqu’au bas du scrotum : il trouva l’anneau fort dilaté par l’intestin et par le cordon des vaisseaux spermatiques qui était aussi tombé en pourriture aussi bien que le testicule. Soupconnant que la gangrène de l'intestin s’étendait au-dessus de l’anneau , il le tira au dehors après avoir incisé cette ouverture , et alors il reconnut en effet que la mortification s’étendait à plus de deux pouces au-dessus de l'anneau. L’intestin sortit avec tant de facilité que La Peyronie jugea bien qu'il n'avait contracté aucune adhérence. JL emporta , autant qu’il lui fut possible , tout ce qui lui parut être gangréné et hors d'état de pouvoir se ranimer. Pour se rendre maître des deux bouts de l’intestin qui auraient pu rentrer dans le ventre, et y causer du du désordre , il passa un fil avec une aiguille au travers du mésentère et fit un pli à cette parte pour rapprocher les deux bouts de l'intestin et les assujettir l’un vis-à-vis de l’autre. Ensuite il forima , en nouant le fil, une anse

152 DÉS MERNIES au moyen de laquelle il retint les parties qu'il voulait! >mpêcher de rentrer trop avant dans la cavité du ventre!! Bientôt après l’opération les accidens diminuèrent , ét! l'écoulement des matières fut libre et abondant : elles! sorlirent entièrement par la plaie jusque vers le trente=! sixième jour ; alors elles se partagèrent , il en coula un! peu par la plaie , le reste passa dans la partie inférieure | du conduit intestinal , et le malade n’allait à la selle qué | par les voies ordinaires quand il observait un régime

convenable. La plaie continua de se rétrécir de jour en. jour , et elle se cicatrisa enfin au bout de quatre mois,

après que le malade se fût assujetti à une diète fort ri-

goureuse pendant trois semaines. Six mois après , des douleurs piquantes se firent sentir pendant quelques jours vers le centre de la cicatrice ; elles furent suivies d’un abcès de la grosseur d’une noisette, qui s’ouvrit de luimême et fournit une petite quantité de pus, quelques portions de matières stercorales fort détrempées , et un

petit os pointu que le malade avait avalé, et qai sans

doute avait été la cause de son abcès , dont l’ouverture ne fut fermée qu’au bout de deux mois. La cicatrice! resta solide ; mais il survint une nouvelle hernie qu'il fallut contenir par un bandage , et le malade resta sujet à une colique habituelle.

Le procédé de La Peyronie suppose, comme on voit, que l’intestin est libre, et qu’on a retranché la portion gangrénée du conduit intestinal en coupant dans la parlie saine ; mais dans ee cas-là même à quoi sert le reiranchement de cette portion gangrénée , puisqu'il suffit

de l'ouvrir largement pour donner issue aux matières

ai ont été rètenues au-dessus de l’étranglement, et aire cesser les accidens causés par leur rétention. Ainsi > procédé de La Peyronie, en supposant qu'il n’ait oint d’inconvénient , est au moins inutile : aussi a-tl

té abandonné, et La Peyronie est peut-être le seul qui ait employé.

On convient généralement aujourd’hui que dans Île as dont il s’agit, c’est-à-dire, lorsque l'intestin forme ne anse gangrénée dans toute son étendue, et qu’il est ns adhérence, on doit se contenter de faire dans la rtion mortifiée uneincision assez grande pour donner ne libre issue aux matières.qui remplissent et distenent le canal intestinal , et abandonner le reste de la uérison à la nature , dont on seconde les efforts par x; moyens que nous avons indiqués précédemment et ue nous rappellerons bientôt. | L’incision de l’anse intestinale gangrénée donne issue ux matières contenues dans le conduit intestinal , et us les symptômes qui dépendent de létranglement ssent dès que les matières ne sont plus retenues. La rtie saine de l'intestin qui correspond à l'anneau ontracte des adhérences avec elle-même et avec le ol du sac herniaire. Les parties gangrénées se détaent , et après leur séparation , les extrémités de l’instin divisé rentrent peu-à-peu dans le ventre pendant ue les restes du sac herniaire forment une sorte d’ennnoir qui sert dans les premiers temps à diriger les atières fécales au dehors , et dans la suite à les transettre de l’orifice supérieur de l'intestin dans l’inférieur, n leur faisant décrire de devant en arrière un petit

trajet demi-circulaire. Ges matières sortent d’abord en: tièrement par la plaie ; ensuite , au bout d’un temps plus ou moins long, elles passent en partie par la plaie et ex partie par les voies naturelles. À mesure que la plaie sk rétrécit , les matières stercorales passent en plus grandi quantité par la route naturelle , et les selles deviennent plus fréquentes et plus abondantes. La plaie continue se resserrer et elle finit par se cicatriser entièrement: quelquefois cependant il reste une fistule par laquelle suinte des matières liquides. On voit que dans ce cas Il marche de la maladie est la même que dans celui où l'in testin est pincé dans la plis srande partie de son diai mètre et adhérent au col du sac herniaire. Les moyen) que l’art emploie pour favoriser les efforts de la nature qui tendent à rétablir la continuité du conduit intestinal! sont aussi les mêmes.

Dans les premiers temps on panse la plaie avec de: plumasseaux imbibés d'huile de térébenthine ; OU COUA verts d’un digestif animé; on la lave avec un mélange de vin et d’eau ou avec de la décoction de quinquina et on renouvelle le pansement chaque fois que l’appareil est gâté par les matières fécales, Mais lorsque les parties gangrénées sont tombées, on la panse avec de la charpié sèche comme toutes les plaies simples qui guérissent pal voie de suppuration. On administre des laxatifs poui procurer le dégorgement du conduit intestinal , et of! prescrit tous les jours un ou deux layemens pour débar:! rasser la partie inférieure du conduit et favoriser le rétas blissement du cours des matières stercorales par les voies naturelles. Le régime est un objet très-important et qui

nl Î

nérite beaucoup d'attention. Dans les premiers temps le nalade doit être mis à la diète; mais lorsque tous les iwcidens de l’étranglement sont dissipés , que les parties angrénées sont tombées, et que la plaie comménce use étrécir , il y aurait les plus grands inconvéniens à assuettir le malade à un régime trop sévère. A la vérité, en 1e lui permettant qu’une irès-petite quantité de nourriure , On favorise le rétrécissement et la guérison de Îa laie extérieure; mais comme cette guérison a lieu avant que les deux bouts de l'intestin se soient assez éloignés le la plaie pour permettre une dilatation considérable le la base de l’entonnoir membraneux formé par le col lu sac herniaire , il en résulte que le cours des matières st gêné, et que le malade est exposé à des accidens rès-graves , comme nous le dirons plus bas. Dans ce cas e passage des malières fécales de l’orifice supérieur dans

orifice inférieur de l'intestin divisé par la gangrène, est

lautant plus difficile que l’éminence en forme de pronontoire qui résulte de la courbure anguleuse du conduit : TA élant produite par les bords des deux orifices le l'intestin, situés parallèlement lun à côté de l’autre , et éunis dans un point de leur circonférence, en formant in angle rentrant irès-aigu du côté de leur attache au méentière , est plus saillante , plus dure, et par conséquent lus difficile à déprimer. Or, pour favoriser d’une part a dépression de cette éminence, et de lauirela dilatation le la base de l’entonnoir membraneux qui établit la comnunication des deux bouts de l'intestin , il est indispen able de prescrire au malade une nouriture abondante , le bonne qualité et de facile digestion. Par ce moyen ,

Ms 6 |

. sad | + à 170 DES HERNIES . 4 comme le remarque Scarpa , à qui nous empruntons | ce qui a rapport à cet objet , le canal intestinal renfers mera toujours une grande quantité de matières stercos rales , qui, poussées avec force dans l’entonnoir mem! ere , dilateront peu- à-peu sa cavité; le trajet demii circulaire qu’elles parcourront pour se porter de l’orifics supérieur de l'intestin dans l’inférieur , en s’élargissans graduellement , deviendra de moins en moins anguleuxk et enfin il arrivera une époque où ce trajet sera telle: ment large, que les matières fécales , ne trouvant li aucun obstacle à le parcourir , abandonneront total] ment la plaie extérieure.

Si, après avoir prescrit pendant plusieurs semaines une nourriture abondante et de facile digestion, l’ us ag} journalier des lavemens stimulans et de quelques léger purgatifs de temps en temps, on voit les matières fécale: reprendre graduellement leur cours par les voies natul relles, et abandonner peu-à-peu la plaie extérieure: sans que le malade éprouve des coliques fréquentes où très-vives, on pourra sans danger laisser fermer cet plaie. Pour en faciliter la consolidation , quelques auteur conseillent de la comprimer légèrement ; mais cette com pression à l’inconvénient de rétrécir la base de l’enton noir membraneux, c’est-à-dire, la cavité intermédiait aux deux orifices de l’intestin : elle doit par conséqué être rejetée. oi 1

Dé

Lorsque , maloré un régime convenable et l empl sagement dirigé des lavemens et des purgatifs , les mati ji res stercorales continuent à sortiren totalité ou en grand partie par la plaie, plusieurs semaines après |’ ‘opération

DU BAS-VENTRE, 177 lorsque : à mesure que la plaie se resserre, le malade éprouve des coliques fortes et fréquentes , il est évident que la communication entre les.deux bouts de l'intestin n’est pas assez grande pour que les matières passent librement du supérieur dans l’inférieur , et que si la plaie se ferme ; le malade sera exposé à des coliques fréquentes et violentes , peut-être même mortelles. Dans ce cas, au lieu de favoriser la guérison de la plaie: ; il faut la te- Dir ouverte au moyen d’une tente qui doit pénétrer à une certaine profondeur dans le bout supérieur de lin testin , afin d'établir dans ce: endroit un anus contre nature assez large pour que l’excrétion des matières fécales ’éprouve aucun obstacle. | |

La plupart des personnes qui ont été guéries d’ane ernie avec gangrène par le rétablissement du Cours na urel des matières fécales, sont sujettes à des coliques abituelles plus ou moins vives, qu’elles ne peuvent pré-

enir qu'en se nourrissant d’alimens peu Consistans et aciles à digérer. Ges coliques, qui dépendent de la diff. ulté que les matières fécales éprouvent à passer du bout upérieur de l’intestin dans l’inférieur , ont lieu surtout hez les personnes dont la plaie s ’est fermée prompteent par l effet d’une diète sévère, Heureux les malades ui en sont quittes pour ces coliques ! car il arrive queluefois que des alimens mal digérés, des vers ou des orps durs non digérables que le malade a avalés, engorent la petite cavité demi-circulaire qui établit la commu ication entre les deux orifices de l'intestin, et donnent eu à tous les accidens quetraîne après elle li interruption u cours des matières fécales. Le malade éprouve de vi-

Touc VIII. 12

Le

ves douleurs aux environs de la cicatrice , une ténsion{ douloureuse de l'abdomen, des vomissemens, des ho-. | quets ; ; il a le pouls petit.et irrégulier; son visage s” ‘altère,, et s’il n'est pas secouru promptement el. efficacement, 3 il périt par l'effet de la rupture de l'intestin , et de lépanchement des excrémens dans l’abdomen. Gette ruptures se fait toujours dans la partie supérieure de l’intestin!,, qui est distendue par les matières fécales immédiatement} au-dessus de son adhérence avec le péritoine, Dans ces cas, ce qui pourrait arriver de plus heureux , c’est ques la cicatrice se rompit, comme on l’a vu quelquefois , pour donner issue aux matières dont la rétention cause les! accidens de l’étranglement ; mais comme nous venons des le dire et comme cela est prouvé par un grand nombre! d'observations, c’est l'intestin qui se déchire, et il se fait alors un épanchement mortel dans le ventre. Le seul moyen de sauver le malade d’un danger aussi grand, est : d'ouvrir le plus tôt possible une issue aux matières fécalés en dilatant l'ouverture fistuleuse s’il yen a une ; ou, lors: que la plaie est entièrement guérie , en incisant la cica= trice. Gette opération, conseillée par Louis , a été pratisl quée avec succès par Renauld dans un cas que nous croyons devoir rapporter ici. | Un homme âgé de vingt-cinq ans avait depuis trois ant nées une hernie inguinale du côté droit. An mois de septembre 1772, il survint un étranglement avec les act cidens les plus formidables. Renauld mandé le quatrième jour , trouva le malade très faible ; le pouls était petit et convulsif; le hoquet, le vomissement des matières féca) les, tout annonçait une mort prochaine. L'opération d

découvrir dans le sac herniaire une anse d’intestin de six à sept pouces, avec une portion d’épiploon de couleur brune, prochainement disposée à la gangrène , et qui

fut retranchée sans y faire de ligature. Après la réduction des parties et l'application méthodique de l'appareil, le malade éprouva des coliques qui cessèrent deux heures après l'opération, par une évacuation de matières fécales provoquée par une potion faite avec de l’huile d’amandes douces et le sirop de fleurs de pêcher. La nuit fut calme , et le lendemain un minoratif, qui procura cinq où six selles, fit cesser entièrement les douleurs de ventre. -

Le quinzième jour , les choses paraissaient dans le meilleur état: le malade eut des coliques , et à la levée de l'appareil on s’apperçut que la plaie avait donné issue à des matières fécales et à deux vers. M. Renauld prescrivit des anti-vermineux , il fit donner un lavement de deux jours l’un pourrappeler le cours des matières fécales par l'anus. il eut sujet d’être satisfait de cette conduite , puisque le vinet-troisième jour il y avait une diminution sensible dans la quantité de matière que fournissait la plaie. € vingt-sixième , un purgatif fit la plus grande partie de son effet par les voies ordinaires. Les jours suivans , les iatières fécales cessèrent de passer par la plaie dont la icatrice fut parfaite environ trente-six jours après l’opéation. :

Un mois après la guérison , il survint de la difficulté ans les déjections. Cet homme rendait dépuis plusieurs Ours, et avec peine, peu de matières à la fois: il avait me douleur fixe à l’aîne au-dessus de la cicatrice. Re-

100 DES HERNIES nauld conçut qu'il y avait un engorgement de matières. Une tension bien marquée acheva de lui persuader que | c'était le cas de pratiquer la gastrotomie , comme il est | dit dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie, pour! remédier aux accidens consécutifs de la guérison des her- : nies avec gangrène. Renauld ne prit ce parti qu'après ! avoir fait au malade une saignée assez copieuse qui fut! sans effet, appliqué des cataplasmes émolliens et reläe. chans sur l’endroit douloureux, et administré des laval mens laxatifs, qui ue procurèrent aucune évacuation} des matières fécales. A | Au bout de douze heures, l’état du pouls, les vomiss} semens, les sueurs froides firent regarder l'opération! comme indispensable et très-urgente. L’incision de lai peau et des muscles de l'abdomen permit de plonger! la pointe du bistouri dans ce que Renauld appelle l’inë} testin tuméfié, et qui n’était que la cavité intermédiaire! aux deux bouts de l'intestin divisé : il sortit par un Jet! une si grande quantité de matières , et avec tant d’impé: tuosité que la face et les habits de l'opérateur en furent couverts, et qu’une chandelle fut éteinte par cette explos sion. La plaie de l'intestin ( c’est-à-dire de l’entonnoï! membraneux formé par les restes du col du sac herniaire ), suffisamment agrandie , permit dy introduire le doigt!

et d’extraire gros comme une noix de malièrés dures,

poisse’ises , qui renfermaient un noyau de prune, d pepins et. des pellicules de pommes cuites. Le surlende main de cette opération , le malade fut purgé avec un mi noratif qui produisit son effet par la plaie. Renauld s’a perçut à là quantité de matières qu'entraînaient le:

lavemens qu’il faisait donner chaque jour, qu’elles com-

mençaient à prendre la voie naturelle, et qu’à mesure qu’elles augmentaient de quantité par cette voie , elles diminuaient par la plaie. Un purgatif pris le douzième jour fit son plus grand effet par Panus. Réitéré le dixhuitième, les évacuations qu'il produisit passèrent par les voies naturelles : il né survint aucun accident, et la plaie fut parfaitement cicatrisée x vingt-huitième

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4 ds

De l Anus contre-nature.

| a appelle ainsi une euverture accidentelle de la paroi abdominale par laquelle les matières fécales s’échappent en totalité. Lorsque cette ouverture ne donne assage qu’à une partie de ces matières , et que le reste ontinue sa route par le conduit intestinal ei Sort par l'anus naturel , la maladie se nomme fistule stercorale.

L’anus contre-nature est toujours la suite d’une heraie étranglée avec gangrène , d’une plaie pénétrante de ’abdomen dans laquelle l'intestin est blessé avec ou ans perte de substance, ou d’un abeès de la paroi du entre , dans lequel une portion d’intestin qui a conracié des adhérences avec celle paroi se trouve comrise. L’anus contre-nature est quelquefois le résultat d’une pération pratiquée méthodiquement par le Chirurgien ur un enfant chez lequel l’anus et la partie inférieure du eclum manquent cutièrement; mais ce cas est extré-

(x) Journal de Méd. , Tom. 7r, pags 54.

182 DES HERNIES mement rare. Nous en parlerons en traitant des vices de ! conformation. de l’anus. Dans tous les cas, la condition

nécessaire à l'établissement de l'anus contre-nature esk | l’adhérence des deux bouts de l'intestin aux bords de: l’ouverture de la paroi abdominale. Gette adhérence,

dont l'étendue varie depuis une ou deux lignes jusqu'à

un demi-pouce, est produite par l’inflammation. Dans | les hernies , l’adhérence de l'intestin aux bords de l ous ! verture herniaire a lieu avant que la gangrène ait détruit la, portion intestinale herniée : aussi i prévient- elle toujours l’é-: * panchement des matières dans le ventre. Dansles plaies, au contraire , elle n’a lieu qu'après la division de l'intestin ;

ensorie que si celui-ci n’est point sorti par la plaie de la paë! roi abdominale , les matières s’épanchent dans l'abdomen} et cet épanchement est constamment mortel. L” adhérence! s dont il s’agit a pour cause matérielle, comme toutes les ad: hérences qui résultent de linflammation des membranes! séreuses, une substance qui passe successivement de l’état gélatineux à l’état celluleux , et enfin à l’état fibreux. Arris. vée à ce dernier état, elle est assez forte’ pour résister à lac?! tion des causes qui tendraient à séparer les deux bouts de: l'intestin de la paroi abdominale. Aussi ne trouve-t-on | je crois, dans les auteurs , aucun exemple de cette sépa! ration et de l’épanchement des matières dans le ventre, À}

qui en serait une conséquence nécessaire. D’après ce

qui vient d’être dit, il est facile de concevoir la manièt

dont l'anus contre-nature se forme.

Dans les hernies avec gangrène, lorsque la totalité oùl la plus grande partie du diamètre du tube intestinal al été détruite, et que la communication qui s établit entre

DU BAS-YENTRE. 199

les deux bouts de l'intestin au moyen de l’entonnoir imembraneux formé par les restes du sac herniaire, n’est pas assez grande pour permettre aux matières stercorales de passer librement du bout supérieur dans l'in-

férieur, ces matières trouvant moins de facilité à continuer leur route par le canal intestinal qu'à sortir par la plaie , se portent vers celle-ci, et il s’y établit un anus contre-nature par où elles ne cessent de couler pendant toute la vie. 4

Ji se forme aussi quelavefois un anus contre-nature à a suite des plaies pénétrantes dans F’abdomen avec issue de l'intestin , soit que ce conduit ait -été divisé en totalité ou en partie par J'instrament vulnérant, soit qu'il ait été détruit par la gangrène.

: L’anus contre-nature se forme avec plus de facilité à la suite de ces plaies qu’à la suite des hernies inguinales ï, crurales gangrénées. La raison .en est simple : dans la hernie , les deux extrémités de l’intestin divisé par la gangrène sont toujours enveloppées dans les restes du

sac herniaire, qui forme , comme il a été dit plus haut, sa devant des deux orifices, une sorte d’entonnoir qui établit une communication entre eux. Îl n’y a rien de semblable aux extrémités de l'intestin divisé par uri instru ment tranchant qui a pénétré dans le ventre , ou par la gan- “vène qui a compliqué une plaie de cette espèce. Dans ces derniers cas, l'intestin ouvert contracte des adhérences avec les lèvres de la plaie de la paroi abdominale; par conséquent il ne peut se retirer dans le ventre, et les matières fécales qui descendent du bout supérieur se trouvant, pour ainsi dire , au niveau de la peau , doivent néces.

104 DES HERNIES | sairement sortir en totalité par ia plaie. Aussi remarque=| t-on que l’anus contre-nature qui succède à une plaie, dans laquelle lintestin a été divisé par un instrument! tranchant ou par la gangrène qui a compliqué la plaie, est presque Loujours incurable , tandis que celui qui résulic d’une hernie avee gangrènc est assez souvent sus=! ceptible de guérison. 4 L’anus contre-uature est quelquefois aussi la suite d’un: abcès, dans lequel une portion d’intestin qui a contracté! des adhérences avec la paroï du ventre se trouve com-! prise. | Quelle que soit la cause de anus contre-nature, VoicE | l'aspect sous lequel il s'offre et les circonstances remar:! quables qu'il présente. Lorsqu'il-n’est pas accompagné! du renversement de Fintestin, on voit dans l’enfonce:: ment sous la forme de cetentonnoir dontil a été parlé plu! sieurs fois , les orifices des deux bouts du canal intestinal, | Celui qui appartient au bout supérieur de lintestin, et par lequel les matières stercorales s’échappent, est plus: libre et plus large que celui qui appartient au bout infé= rieur de l'intestin, lequel, ne donnant passage à rien$|| se rétrécit et rentre pour ainsi dire dans l’abdomen. Ces deux orifices sont séparés l’un de l’autre par une! saillie anguleuse qui résulte de l’adossement et de la} réunion des deux parties du canal intestinal qui about |

tissent à l'anus contre-nature. Cette saillie est plus où moins prononcée, suivant la direction de ces deux par= | ties de l’intestin, lune par rapport à l’autre, et cette di! rection elle-même est relative à la perte de substance

que le tube intestinal à éprouvée. Lorsque l'intestin 4!)

été. détruit dans toute sa circonférence, ses deux bouts sont presque parallèles , et se rencontrent sous un angle très-aigu : alors la saillie qui résulte de leur réunion est plus prononcée, et elle s’avance du fond de l’entondir où est situé l’anus contre-nature, presque jusqu’au niveau de la peau. Elle est moins marquée, au contraire, et placée plus profondément lorsque l'intestin n’a été détruit que dans une partis de sa circonférence, et Surtout lorsqu'il n’a été entamé par une plaie ou par une escarre que dans une petite étendue.

La saillie dont il est question n’est autre chose, comme n voit, que le bord libre de la cloison formée par l’adosement des bouts de l’intestin qui aboutissent à l’anus sontre-nature, Gette cloison est formée de deux lames, ont l’une appartient au bout supérieur de l'intestin , et l’autre à l’inférieur; mais ces deux lames ne sont unies t confondues en une seule qu’à l’endroit où elles forment l’éperon ou saillie anguleuse qui sépare les deux orifices de l’anus artificiel : au-delà de cette saillie , elles. sont contigués , lubréfiées par la sérosité du péritoine r 3t laissent entre elles an intervalle triangulaire dont la argeur augmente à mesure que les deux bouts de linestin s’éloignent davantage l’un de l’autre en rentrant lans le ventre. Il résulte de cette disposition des deux ames de la cloison, qu’un instrument pointu, ane airuille , par exemple , ne pourrait la traverser en allant V’un bout de lintestin dans l’autre , sans pénétrer dans a cavité du péritoine , et, par conséquent, sans établir ane communication entre cetle cavité et celle. de Pinlestin. :

L’anus contre-nature produit en peu de temps, dansk le diamètre des deux bouts de l'intestin ,-un changement} très-remarquable. Le bout supérieur, parcouru par les! gaz et les matières stercorales , conservé son diamètre! naturel, ou ne souffre que très-peu de rétrécissement, | Le bout inférieur, au contraire , cessant d’être parcouru! par les gaz et les matières, et ne contenant. que quelques! mucosités sécrétées par sa membrane interne, se rétré=| cit considérablement, mais sans jamais s’oblitérer.

Quelle que soit la cause de l’anus centre-nature et lesk circonstances dont il est accompagné , comme l’ouverz! ture qui donne issue aux matières fécales n’a point la même organisation que l'extrémité inférieure du reg: tum, et qu’elle manque surtout d’un sphincter qui se! contracte et se relâche suivant le besoin , ces matières! sortent continuellement sans que les malades en soientk avertis. Elles sont peu liées , liquides , rarement dures, | répandant une odeur moins félide que celle qu’on rend | par le rectum, et sont d’autant moins puantes, qu’elles: sortent d’une partie du tube intestinal plus voisine de:

l'estomac. Le peu d’excrémens qui s’échappent de temps! P q PP P

en temps par l’anus naturel est d’une consistance ferme} ressemble à des pelotons de graisse, et provient des! excrétions qui se font dans la partie du conduit intestinal) comprise entre l’anus contre nature et le rectum.

L’anus contre-nature est une incommodité dégoûs} tante , et qui peut être suivie d’accidens. 4

Les matières qui s’en échappent salissent les vêtés

mens , et par leur âcreté et leur contact irritent , en=

lamment et excorient la peau. Quelquefois cette infir-

me ee Æ——— a -

ité jette le malade dans l’épuisement et le fait périr. e plus souvent lune des deux portions de l'intestin u toutes les deux sont renversées : cet accident rend l'anus contre-nature plus fâcheux encore, et peut devéir mortel sil survient un étranglément.

L'influence de l’anus contre-nature sur la nutrition est ifférente suivant la partie du canalintestinal où il se troue. Lorsqu'il occupe la partie inférieuredel’intestin grèle , t surtout le gros intestin , il ne nuit pas ordinairement

la nutrition. Dans ce cas, les alimens séjournent assez ong-temps dans le conduit intestinal pour que le chyle d’ils fournissent puisse être pompé en suffisante quanité par les vaisseaux absorbans de ce canal, réparer es pertes qui ont lieu par les excrétions, et maintenir les orces dans un degré convenable à la santé: Mais lorsque ‘anus contre-nature occupe la partie moyenne, et surout la partie supérieure de l’intestin grèle , les matières limentaires sortent promptement , ou ne séjournent pas ssez long-temps pour subir les changemens nécessaires la chylification et à l'absorption du chyle; les malades >erdent leurs forces et maigrissent considérablement. in en à vu que cette incommodité a jetés dans l’épuisement , et qu’elle a enfin fait périr. Mais les cas de cette spèce sont rares; et l’on voit, en lisant les nombreuses bservations d’anus contre-nature répandues dans Îles uteurs , que la plupart des personnes qui en étaient afectées .ont conservé leurs forces et leur embonpoint , w’elles ont joui d’ailleurs d’une bonne santé , et qu’elles ouvaient vaquer à leurs affaires en portant la boîte que ous décrirons plus bas : on en a vu même qui pouvaient

109 DES HÉRNIES

user sans inconvénient de toute sorte de nourriture , &« qui ne rendaient des excrémens que neuf ou dix heure après lavoir prise. |

De tous les accidens auxquels sont exposées les per sonnes qui rendent leurs excrémens par un anus contre nature , le plus fâcheux et le plus fréquent est le ren: versement ou la chute de l’une ou des deux portion! de l’intestin. Ce renversement est: d'autant plus facil que l'intestin qui adhère aux bords de l'ouverture es libre dans le ventre, et que cette ouverture est privét de sphincter qui puisse, par sa contraction, s'opposer : cet accident. La portion correspondante au rectum x est plus sujette que celle qui aboutit à l'estomac. Lei deux bouts de l'intestin en sont quelquefois simultané! ment affectés; mais presque toujours alors le renverse: ment du bout inférieur a eu lieu le premier ; il est plus considérable et situé plus haut que l’autre. Ce rerver! sement de l'intestin peut arriver graduellement , ou être produit subitement par un effort, tel qu’une toux vios lente , le vomissement , etc. Le volume ce la tumeur qui en résulte varie beaucoup; elle a depuis quelques lignes jusqu’à dix-huit pouces de longueur, et depuis un pouce jusqu'à trois de diamètre. Elle est cylindrique , repliée sur elle-même , resserrée à sa base, ouverte à son extré: nuté. Sa surface présente des replis valvulaires et des tubercules de différentes grosseurs : elle est rougeâtre,, mollasse, enduite de mucosité, et insensible ou peu dou loureuse, |

Lorsque la tumeur est formée par le renversement de! la portion d’intestin qui correspond à l'anus naturelé}

DU BAS-VENTRE. 18 ouverture que l’on remarque à son sommet ne donne ssue qu'à une petite quantité de mucus, et quelquefois inx liquides injectés dans le rectum. Les excrémens sortent d’une autre ouverture, qui est celle du bout suérieur de lintestin, et qui se présente à la base de la umeur formée par le renversement du bout inférieur. Dette tumeur est ferme , resserrée sur elle-même, et ses uniques sont épaisses : elle reste toujours hors du venre , à moins qu’elle ne soit très-petite et récente; sa ‘éduction cause des douleurs vives, suivies de coliques, le fièvre, etc., et ces accidens ne se dissipent qu'après à sortie de cette portion d’intestin.

Quand la tumeur est formée par le renversement-du jout supérieur de l'intestin, les excrémens sortent de on extrémité libre : elle diminue et rentre complètenent d'elle-même quand le malade est couché sur le ÔLé opposé ou sur le dos, quand le ventre est libre , ou qu’elle est exposée à l’air oa aspergée d’eau froide; mais e moindre effort ou la simple station la fait reparaître. Jn la réduit facilement par des pressions douces en ap- Juyant avec le pouce sur son extrémité, ou en y introluisant le doigt indicateur, et le tournant pour la dilater t l’enfoncer. Cette réduction se fait sans douleur et Ventraîne aucun accident. Lorsqu'il y a deux prolon- ‘emens , on les distingue par les caractères propres au ‘enversement de chaque bout de l'intestin.

La portion renversée du conduit intestinal est suscepible d’étranglement. Get accident produit dans tous les as l’inflammation de la tumeur et l’impossibilité de la ‘éduire. Cette inflammation peut se terminer par gan-

grène ,et faire périr le malade, comme on en voit deut exemples dans le Mémoire de Sabatier sur les anus cont tre-nature. Si l’étranglement survient dans la tumew formée par le renversement du bout supérieur de linà testin , il produit tous.les accidens propres à l’étrangles ment des intestins : les nausées, les vomissemens, le hd quet, la suspension complète du cours des matières stei corales , etc. ; tandis que ces accidens n’ont pas ordinai rement lieu dans le cas où l’étranglement survient à 1l tumeur formée par le renversement de la partie de lis testin qui correspond à l’anus naturel, laquelle est de venue en quelque sorte étrangère aux phénomènes de I digestion. |

La cure de l'anus contre-nature est palliative ou rad cale. La première consiste à diminuer la malpropret! habituelle qui résulte de l’écoulement involontaire des matières stercorales , et à combattre les autres acciden! dont cette maladie peut être accompagnée. La seconde! t'est-à dire, la cure radicale , consiste à procurer le ré, tablissement du cours des matières sicreorales , par le: voies naturelles , et la consolidation de l'ouverture con: tre-nature qui leur donne passage. |

Pour remédier autant que possible à la malproprete qui résulte de l’écoulement involontaire des matières pa: l’anus contre nature , on recommande des lotions ré quentes sur l'ouverture et sur les tégumens voisins. Où fait porter au malade une boîte de fer-blanc, dont l’ori: lice s'adapte exactement autour de l’anus contre naturel et y est maintenue à l’aide d’une ceinture flexible, @& d’un brayer, selon que l’anus contre-nature est à l’onibil

___ DU BAS-VENTRE. 191 lic ou à la région inguinale. Mais on doit préférer à cette boîte de fer-blanc, une machine un peu compliquée à la vérité, mais infiniment plus commode. Voici en quoi consiste cette machine, qui a été inventée par Juville :

elle est composée d’une plaque d'ivoire transversalement ovalaire , plus large d’un pouce que l’anus contre-nature,

et dans le milieu de laquelle est creusé obliquement de haut en bas et de derrière en devant, un conduit en forme d’entonnoir , long d’un pouce, dont l’orifice supérieur est disposé en croissant, et surmonté d’an rebord conformé en crête, pour s’enfoncer dans les parties moles, et empêcher les sérosités de se répandre, et dont orifice inférieur est couvert par une soupape d'ivoire, montée en charnière d'un côté, et garnie de plomb de ‘autre côté. Getle soupape s'ouvre par son propre poids, lorsque le malade est debout , pour laisser passer les maières amassées dans le canal : elle se ferme lorsqu'il st couché , afin que les matières accumulées dans un réipient dont nous allons parler, ne puissent pas refluer ers l’anus artificiel. Ce conduit présente dans sa surace externe, près de la plaque, un rebord à raînure our y fixer circulairement avec un fil, le bout oblique l’un canal de peau de chamois, de deux pouces de long à

a partie externe , six lignes antérieurement, et dont le:

out inférieur est cousu à un canal cylindrique de cuir Jouilli et épais, de quinze lignes de diamètre et de lonjueur ; son extrémité inférieure est fixée, par des fils irés , au bord supérieur d’un anneau métallique , percé lé trous destinés à recevoir ces fils. Get anneau , d’étain u d'argent , est garni à sa surface interne, d’un écrou ,

es

au moyen duquel on y visse une boîte ou récipient du même métal, en forme de cœur aplati, ayant trois pou ces de long, sur deux pouces et demi de large. Cettt

machine qui convient dans toute espèce d’anus contre:

nature , est fixée au moyen d’un cercle élastique semblaë

‘ble à celui des brayers pour la hernie inguinale , et qui

est joint à la plaque d'ivoire. Elle a l'avantage de pouvoñl être conservée, pendant huit à dix heures, sans viden le récipient qui peut être dévissé et vissé sans dérange: lereste de l’instrument. La soupape empêche les matiè:

res accumulées dans le récipient , de refluer vers l'anus!

le bord de l’ouverture dont la plaque de cette machine est percée , ne comprimant point ceux de l’anus contre: nature , elle ne peut devenir nuisible ; et lorsqu’elle est bien fixée par la ceinture , elle empêche les matières dé se répandre dans les vêtemens.

Lorsque l'anus contre-nature cause le dépérissement, parce que les matières alimentaires s “échappent du con: duit intestinal presque aussitôt qu elles y sont parve: nues, 11 faut chercher à les y retenir, en exerçant sun l'ouverture une compression assez forte pour les arrêter!

si le malade peut la supporter. Il se nourrira d’aliment faciles à digérer , et très-succulens : on doit lui prescriré

d’ailleurs le repos, combattre l’irritation des intestins pax les calmans ; et éviter tout ce qui pourrait accélérer lé cours des matières alimentaires dans le conduit intes:) tinal, | DE |

Quoique les personnes afiligées d’un anus contre-n@ë ture, compliqué du renversement de l’un ou des deux

bouts de l'intestin, puissent vivre long-temps avec cetli | |

infirmité, et jouir d'ailleurs d’une bonne santé; cependant comme la tumeur formée par ce renversement peut être meurtrie , blessée par les agens extérieurs , à l’action

desquels elle est exposée; qu’elle peut se tuméfier con-

sidérablement , et être étranglée par l'ouverture qui lui donne passage , on doit chercher à prévenir le renversement ,; en soutenant la circonférence de l’anus contre-nature, au moyen de la machine décrite ci-dessus. Le

. même moyen peut diminuer le renversement lorsqu’il

existe, et même le faire cesser complètement, lorsque la protubérance est petite et réductible en totalité ou en partie. On peut ajouter à cette. machine, lorsque le renversement est produit par le bout inférieur de l’intestin, une pelote de buis un peu concave, qui corresponde à ce même bout; pendant que louverture de la plaque d’ivoire répondra au bout supérieur de l’intestin, et sera moins grande qu’à l’ordinaire, de crainte que l'in. testin ne s’y engage en se renversant. Suivant Desault, le moyen le plus simple et le plus efficace pour prévenir tout à-la-fois Ja sortie continuelle des matières et le renversement de l'intestin, c’est un tampon de linge, d’une grosseur proportionnée à l’étendue de l’anus contre-nature , placé à demeure dans cette ouverture ,; €t soutenu par un gâteau de charpie , des compressés et un bandage peu serré. Dans un cas, que nous croyons devoir rap porter ici, Scarpa s’est servi avec succès pour empêcher ze renversement, d'un bourdonnet ou espèce de tente de toile , de la grosseur du doigt et d’un pouce et demi le longueur, qu’il introduisait dans le trajet fistuleux, n le dirigeant vers le flanc gauche.

Tour VIII, 13

« Dominique Paoli, âgé de vingt-cinq ans , fut opéré par moi, dit Scarpa, d’une hernie scrotale du côté gauche , étranglée et déjà gangrénée. Dès que j'eus incisé lPanse d’intestin grèle sphacélée, après avoir fait cesser l’étranglement , il sortit par la plaie une grande quantité de matières fécales liquides, mêlées de plusieurs vers | ascarides-lombricoïdes, ce qui soulagea beaucoup le: malade. Bientôt la nature opéra la séparation des par-: ties gangrénées ; les deux orifices de l'intestin divisé etl le col du sac herniaire ne tardèrent pus à remonter au; delà de l'anneau, et lout alla chaque jour de mieux en} mieux. Au bout de quelques semaines , les matières féca-. les reprirent leur cours naturel , la plaie se resserra, et! il ne resta plus au centre de la cicatrice , qu’une très-per! te ouverture , d’où l’on voyait suinter de temps en temps , quelques gouttelettes de matières fécales jaunes: C’est dans cet état que le malade sortit de l'hôpital. Sa ouérison se soutint assez bien durant trois années, puis-

g qu’il supporta les travaux de la campagne et l'usage

d’une nourriture grossière, sans éprouver de douleur

de ventre considérables, ni aucun dérangement notabld des excrétions alvines. Après ce temps, il fut pril

d’une forte toux, qui le fatigaa continuellement penl dant plusieurs mois. En même temps, la petite oùl verture du centre de la cicatrice commenca à s'élargit! et à donner issue à une quantité de matières fécales plu considérable qu'auparavant : bientôt elle fut tée d’un pelit tubércule rouge, qui, peu-à-peu se déve veloppa , jusqu'au point de former une tumeur longül

de deux pouces et demi, et d’une largeur égale à cell

de l'intestin grêle. A mesure que cette tumeur rouge devenait plus volumineuse et plus saillante, les selles étaient de plus eÀ plus rares , et enfin elles se supprimèrent totalement : alors le malade revint à l'hôpital, je fis rentrer sans difficulté toute la portion d’intestin renversée; je portai ensuite dans le trajet fistuleux, un bourdonnet de toile, de la grosseur du doigt et-d’un pouce et demi de longueur, que je dirigeai vers le flanc gauche. Quelques heures après, je ne fus pas peu surpris d'apprendre que le malade avait eu plusieurs déjections par les voies naturelles, sans douleurs de ventre bien remarquables. Malgré la présence du bourdonnet dans la fistule , je continuai l’usage di même moyen , pendant une semaine, après laquelle je substituai au bourdonnet, une simple boulette de charpie, appliquée légèrement sur l’orifice de Ja fistule , dans l'espérance que cette plaie abandonnée à elle-même, se resserrerait de nou. ‘veau , et que le renversement n’aurait plus lieu ; mais il ana autrement , quoique le malade garda le lit, et | qu'il prit tous les jours trois ou quatre clystères , tantôt un peu émolliens, tantôt un peu irrilans, et de temps en temps un léger purgatif; quoiqu'il ne fut plus tourmenté par la toux, la fistule ne se resserra point , les selles devinrent de plus en plus rares, et l’intestin se renversa de nouveau. Après avoir fait la réduction ; j’eus recours une seconde fois pour le soutenir, à l’introduction d’un gros bourdonnet , long d’un pouce et un quart, ét aussitôt les matières fécales reprirent leur cours naturel , où du moins il n’en sortit plus que fort peu par la plaie. Dès lors, je reconnus qu’il serait indispensable, HE

pour ce malade, de porter continuellement le bourdonnet, puisque c'était le seul moyen de s'opposer au ren- “versement de l'intestin, et de détourner les matières fécales de la fistule , en les dirigeant vers le rectum.

» J'ai essayé , à cette occasion, plusieurs instrumens qui m’avaient semblé devoir être commodes pour maincenir le bourdonnet , mais le malade n’a pu en suppor: | ‘er aucun. Lorsqu'il était debout ou qu’il marchait, il! en élait toujours incommodé , quoiqu ‘ils ne produisissent | qu’une pression modérée. Le moyen qui a le mieux|

réussi, est une COMpPresse soutenue par un bandage en T; » J’aide de ce simple appareil , le jeune homme dont je viens de parler continue de porter, depuis deux ans, un} Lourdonnet dans la fistule, ce qui ne l’empêche pas de vaquer à ses affaires.

«Jrésulte de ce fait, ajoute Scarpa : 1.° que le renvere! ement de l'intestin peut avoir lieu quoique ses deux ori: | fices communiquent librement ensemble par l intermède! de l’entonnoir membraneux ; 2.° que le même accident]! eut arriver plusieurs années après la guérison de l anus!

RNA lorsqu'il ne reste plus qu’un petit trou fistu=! ki au centre de la cicatrice ; 3.° que dans le cas oùl lo renversement de l'intestin a lieu après que la conti Duité du canal intestinal est bien rétablie , il suffit d 0 pérer la réduction de cette portion renversée et de la

inaintenir au ffoyen d’une grosse tente de charpie ou di

linge, pour que les matières fécales reprennent leu cours naturel ; 4.° qu ape la réduction de l’intestit renversé, si la fistule n’a aucune disposition à se res serrer , et que le renversement se reproduise , le seul

DU BAS-VENTRE. 197 parti qui reste À prendre , c'est de tenir constamment une tente à l’intérieur de la fistule, au moyen du bandage indiqué ci-dessus. »

Si la portion d’intestin renversée a acquis une grosseur considérable par l’engorgement et l’épaississement de ses parois, et si celie augmentation de volume em pêche d’en faire la réduction , on peut diminuer ce volume en exercant sur la tumeur une compression graduelle et continue , au moyen d’une bande roulée. Desault a employé cette compression avec succès dans un Cas que nous rapporterons plus bas; mais on concoit qu’elle ne peut être mise en usage que lorsque la tu- . meur a une longueur considérable.

On fait concourir avec les moyens dont nous venons de parler, pour prévenir le renversement de l'intestin , et pour y remédier lorsqu'il a lieu , le repes , et surtout le séjour au Jit, dans une position telle , que le propre poids des viscères abdominaux les éloigne de l'anus contre-naure. On recommande au malade de ne faire aucun mou rement violent qui, mettant les muscles du bas-ventreet e diaphragme en jeu , forcerait les intestins à passer à ravers l’ouverture extérieure, On tient le ventre sou ple t libre par des boissons délayantes.et laxatives , par des limens faciles à digérer et contenant beaucoup de prinipes nutritifs. Si les excrémens ont quelque diffieukt€ ? ortir par l'anus contre-nature , on raffermira les parties oisines de cet anus au moyen de fomentations Légère ent astringentes et répercussives. Lorsque la saillie de intestin est considérable, un des moyens les plus sûrs > prévenir son accroissement et de mettre lo tumeur à

l'abri des puissances extérieures , est une plaque de ferblanc ou d'argent, appropriée à la figure et à la longueur de la partie.

Quand il survient un étranglement à la portion d’intestin renversée , on doit employer d’abord les remèdes généraux ; s'ils sont insuîMisans , il faut inciser prompte: ment , en un ou plusieurs endroits , les tégumens amincis par la cicatrice et le bout de l'intestin qui s’y trouve ad=} hérent, avec un bistouri pointu conduit sur l’ongle. On. procure , par ce débridement , l'évacuation des matières, , et cette évacuation fait cesser les accidens causés par! leur rétention : on en favorise la sortie en faisant prendre ; au malade des minoratifs , et on fomente l'intestin avec}? du vin. | Sil’on donne le nom d’aaus contre-nature à l’ouver-: ture par laquelle les matières stercorales s’échappentl dans une hernie avec gangrène , aussitôt que le sac et la! portion d’intestin gangrénée sont ouverts , on trouvera! dans les äuteurs , comme nous l’avons dit précédeme: ment, un grand nombre d'exemples de ces anus guéris par les seules forces de la nature ;, secondées convenas! blement par l’art. Mais si lon nomme exclusivement

| \ L2 L L1 | tivres fécales s’écoulent en totalité depuis trois ou quas

anus contre-nature une ouverture par laquelle les ma:

tre mois et au-delà , on ne pourra citer qu'un très-petil nombre d'exemples de ces anus artificiels guéris sponta nément ou par les secours ordinaires de la Chirurgie. Où

trouve dans les Mémoires de l’Academie de Chirurgie (&

(1) Tom. VIE, in-12, p. 81, tom. XI, p. 258.

un cas de cette espèce, qui est assez intéressant pour trouver place ici.

Une femme , âgée de 49 ans, fit en 1726 , un effort considérable , qui lui occasionna une hernie crurale : en quinze jours , la tumeur acquit le volume d’un œuf de poule; mais elle rentrait avec facilité. La malade cacha son état , dont elle ne connaissait poiat le danger. Sa négligence donna lieu à l'augmentation de la tumeur, qui , en 1758, squifrit un étranglement, qu'accompagnèrent

tous les accidens qui en sont les effets ordinaires. Les secours que Pipelet donna airs, dispensèrent de l’opération : il réduisit les parties, et ordonna l'usage continuel d’un bandage pour les maintenir. Au mois d’octobre 1740, la hernie fut étranglée de nouveau. Les moyens les plus convenables pour en procurer la réduction ayant été infructueux , la tension du ventre, la petitesse du pouls et le vomissement des matières sterco rales exigeant que lon fit promptement lopération, Pipelet fit appeler Guérin en consultation, et celui-ci fut choisi par les personnes de qui la malade dépendait, pour lui faire l'opération. L’intestin était gangréné; l’épiploon et le sac herniaire étaient dans une disposition gangréneuse , et toutes ces parties confondues par des adhérences intimes, qu'il n'aurait pas été possible de détruire quand on en aurait eu l'intention : aussi se conténta-t-on de débrider l’arcade crurale, pour faire cesser Pétranglement et mettre les parties à Paise, Il n’était possible , ni convenable de faire la réduction. Le mauvais état de la malade fit craindre pendant quelques jours pour sa vie ; on soutint le peu de forces qui lui

restaient par l’usage d’une potion animée ; enfin le ven+ tre se détendit, les escarres gangréneuses dont on avait emporté une partie, se détachèrent, et le onzième jour de l'opération , la portion d’intestin qui formait une anse sous l’arcade crurale se sépara : elle avaitenviron cinq pouces de longueur. Depuis ce moment les matières stercorales qui avaient coulé en partie par l'ouverture de l'intestin, et plus encore par le rectum, cessèrent tout-h-coup de passer par cette dernière voie, et prirent absolument leur route par la plaie. Pipelet fut obligé. d’abord de panser cette plaie cinq ou six fois en vingt, quatre heures. Elle se détergea et devint vermeille : au bout de quatre mois, ses parois furent rapprochées au point de ne laisser qu’une ouverture large comme l'ex: trémité du petit doigt. Pipelet crut qu'après un si long! espace de temps , les matières fécales continueraient de | sortir par le nouvel anus; il n’espérait ni ne prévoyait!) rien de plus avantageux pour la malade, lorsque les cho>. ses changèrent subitement, et d’une manière inopinées Cette femme qui avait été tenue à un régime assez sé. vère, mangea indiscrètement des alimens qui lui donnè: | rent la colique et la fièvre. Pipelet ayant jugé à «propos, de la purger avec un verre d’eau de casse et deux onces | de manne , fut le témoin d’un évènement aussi singulier! qu’avantageux. Les matières fécales qui, depuis long*! temps ne passaient plus que par la plaie , prirent dès ce jour leur route par le rectum : elles occasionnèrent d’ a bord des épreintes qui furent calmées par des lavemens | adoucissans. On observa ce phénomène pendant quels! ques jours : l'indication de procurer la parfaite consolix |

DU BAS-VENTRE. 301 dation de la plaie ne présentait plus aucun inconvénient, et l’on y réussit en douze ou quinze. jours. Lorsque Pipelet communiqua cette observation à l'Académie royale de Chirurgie , la malade avait soixante-douze ans, et elle jouissait depuis seize ans d’une bonne santé. Elle mourut âgée de quatre-vingt deux ans, d’une cause toutà-fait étrangère à l'opération qui lui avait été faite plus de vingt-cinq ans auparavant,

Pipelet fit l'ouverture du corps: il a donné un dessin représentant les deux bouts de l’intestin distendus par de l'air qu’on y avait soufflé : 11s formaient un angle aigu vis-à-vis de l’arcade crurale , et adhéraient au péritoine. Dans ce point de réunion des deux bouts de l'intestin entre eux et avec le péritoine, le diamètre du tube intestinal était visiblement rétréci : la portion supérieure qui correspondait à l’estomac avait plus de volume au-dessus de l’endroit cicatrisé que l’autre portion,

L’anus contre-nature est une maladie si fâcheuse et si dégoûtante , qu’elle a dû nécessairement fixer l’attention des Chirurgiens et les porter à chercher les moyens de la guérir. Le Cat est , je crois, le premier qui aiteu l'idée de tenter la guérison de l’anus contre-nature. Il l'entreprit sur une femme dont l’histoire , communiquée à la Société royale de Londres , se trouve dans les Transactions philosophiques pour les années 1740 et 1752.

La malade portait au côté droit une hernie inguinale , à laquelle il survint un étranglement au commencement de l’année 1759. La gangrène s’en étant bientôt emparée , les tégumens s’ouvrirent d'eux-mêmes , et les matières fécales mélées avec le pus, se firent jour au de-

hors : il s'établit en cer endroit un anus contre-nature , et deux mois après l'intestin iléon commenca à se rer verser. L’on jugeait aisément que C ’était la portion qui correspondait au rectum , car elle ne donnait pas passage aux éexCrémens qui sortaient par une autre ouverture aus ! dessus et de côté. Au bout de quelque temps la portion | intestinalé supérieure se renversa comme la premières L'ouverture des tégumens était cachée par les deux bouts | de l'intestin qui formaient sur le ventre une tumeur continue , dont la branche qui avait paru la dernière ! laissait échapper les matières. Lorsque la malade était couchée le bout de l'intestin rentrait de lui-même , tandis} que l’autre restait toujours au-dehors. Celui-ci était moins! sain et chargé de pustules. Le Cat , aux soins de qui! cette femme ne fat confiée que sept mois après la sortie à du premier intestin et cinq mois après celle du second, , forma le projet de les réduire tous deux, de les contenir! dans le ventre, d'introduire une canule dans l’orifice qui. correspondait au rectum, afin de le dilater et de le disposer à donner passage aux matières que celui qui venait de l'estomac devait y verser; de rafraichir en- suite les bords de l’ouverture fistuleuse des parois du ventre , afin de les rapprocher et d'en procurer le recoË! téciènt au moyen d’une suture. Il comptait sur la gastrof raphie pour la guérison radicale. Les premières tentati=| ves furent sans succès ; la portion d’intestin qui abous!| tissait au fondement ne put être réduite , malgréles soin | que l’on avait pris de la ramollir au moyen de cataplasmes | et de fomentations appropriées , et quoiqu ’onleût poussée} avec assez peu de ménagement pour en faire coulée |

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du sang de toutes parts. La malade, fatiguée des épreuves qu'on lui avait fait sabir , sortit enfin de l’hôpital sans être soulagée. Elle y revint onze ans après , pour une maladie interne dont elle mourut. Le Cat, informé de cet événement, fit porter le corps dans la salle destinée aux dissections anatomiques, pour l’examiner avec toute l’attention que méritait un cas aussi peu connu, Il ne trouva que la portien continue au rectum hors du ventre ; l’autre ÿ était totalement rentrée , comme cela était arrivé souvent pendant le cours de la maladie, Ces deux bouts d’intestin apparteuaient à la fin de l’iléon : celui par lequel les excrémens avaient coutume de sortir

n'avait presque pas souffert de rétrécissement ; mais

l’autre était fort contracté sur lui-même ; il s’enfoncait dans l'ouverture des parois du ventre , jusqu’à l’extrémité de la tumeur à laquelle il donnait naissance; puis sé renversant au dehors comme un doigt de gant , remontait vers l'ouverture fistuleuse du ventre, avec laquelle il avait de très-fortes adhérences , de manière qu'il formait invagination et sortait replié double.

On ne peut tirer de cette observation aucune conséquence relative au succès de Vopération par laquelle Le Cat avait projetté de guérir l’anus contre-nature , dont celte femme était attaquée depuis environ dix mois, puisque cette opération ne fut pas pratiquée ; mais ce fait est intéressant par la connaissance précise qu’il fournit sur la nature des prolongemens intestinaux qu’on observe dans l’anus contre-nature, On avait pensé que ces prolongemens sont de la même nature que ceux qui se forment quelquefois par l'anus naturel, et qui dépendent

LP

204 DES HERNIES presque toujours, comme on sait, d’un volvulus ou d’une: invagination commencée dans un endroit du canal intes®! tinal plusou moins éloigné de cette ouverture : mais per-| sonne avant Le Cat ne s’en était assuré par la dissection: L'observation de ce célèbre Chirurgien montre aussi que: l’épaississement des membranes de la portion du conduit! intestinal qui répond à l'anus , et la contraction perma:! nente où elle se trouve , depuis qu'elle n’est plus dilatée; par les gaz et les matières qui y passent ordinairement ; | sont capables, indépendamment des adhérences que lai portion intestinale peut avoir contractées , d’en empês=! cher la réduction. Aussi remarque-t-on dans les anus; contre-nature anciens et accompagnés du renversement! des deux bouts de l'intestin , que le prolongement formé! par le bout d’intestin qui aboutit au rectum , .ne rentre! presque jamais d’une manière complète ; et cette cir=! constance , lorsqu'elle existe, est un obstacie à la guéri! son radicale de l'anus contre-nature par un procédé chi= rurgical quelconque. |

il est facile de prévoir ce qui arriverait si, pour guérit! un anus contre-nature , on opérait la réunion deses bords au moyen de la suture, après les avoir rendus saignans! ou suppurans : si La réunion avait lieu, elle ne tarderait | pas à être détruite par leffort des matières stercorales} qui ne pourraient passer de la partie supérieure dé! l'intestin dans l’inférieure; ou si elle résistait à cet effort il

la rétention de ces matières donnerait lieu à des acciden$! qui forceraient de rouvrir l’anus contre-nature. M. nn. rapporte , dans sa fettre à M. Henkel , un essai de cell

ff | genre fait infructueusement. H excoria les lèvres de Fou: | |

verture avec la pierre infernale , et les maintint réunies par un fil passé en croix au moyen d’une aiguille, La tentative réussit, c’est-à-dire , que l’ouverture se ferma ; mais quelques jours après elle s’ouvrit, et le malade n’ent plus envie de se prêter à un second essai. En faisant ce second essai , M. Bruns aurait aggravé le tort ä ifavait eu de faire le premier.

Desault a proposé pour la guérison radicale des anus contre-nature, une méthode qui lui a réussi dans un ces que nous rapporterons bientôt. Voici en quoi consiste tte méthode : Après avoir réduit la tumeur qui résulte lu renversement de l’intestin , on tâche de détruire ’angle formé par les deux bouts de l’intestin, et de dilaer Le bout inférieur en introduisant de longues mêches le charpie dans son intérieur. Quand la dilatation est uffisante et l’angle interne effacé autant que possible, on enonce à l’usage des tentes de charpie et on place dans ouverture fistuleuse un tampon de linge, en ayant la récaution de ne pas l’introduire trop avant, parce qu’il ’opposerait au passage des matières du bout supérieur ans l’inférieur ; par-dessus ce tampon de linge , qui est lestiné à soutenir l’intestin et à favoriser le cours natuel des matières en les empêchant de sortir par l’ouverure fHistuleuse, on place un gâteau de charpie et des comresses , et le tout est soutenu parun bandage médiscre+ nent serré. Les bons effets de ce traitement s’annoncent ar des gargouillemens dans le ventre , souvent par de égères coliques ; le malade rend d’abord quelques gaz jar l’anus: bientôt les matières stercorales commencent

y passer, et à mesure que leur cours naturel se réta-

206 ‘DES HERNIES blit, l'ouverture fistuleuse se rétrécit. On seconde l'effet | des moyens externes par les lavémens, leslaxatifs et uni diète convenable. Le cas le plus favorable au succès dé cette méthode est celui de lésion de l'intestin sans perte de substance ou avec une perte de substance peu consif dérable. On ne doit en attendre aucun avantage lorsquil l'angle de jonction des deux bouts de l'intestin est très aigu. Cependant comme il est impossible d'apprécier au juste la disposition de cet angle et l étendue de la perti de substance que l'intestin a éprouvée , nous pensons que la méthode de Desault peut être tentée dans tous les cas | excepté dans celui où le renversement de Îa portiol d’intestin qui correspond à l'anus ne peut être réduil L'observation suivante, consignée dans le premier vol lume du Journal de Chirurgie de Desault, présente les dé. tails particuliers de la méthode de ce célèbre Chirurgien! « François Vialter , natif de Moulins , fut blessé par uk éclat de bombe, au mois de mai 1786 , à bord du vais seau le S'-Michel ,'sur lequel il servait en qualité de ma

telot. Il perdit connaissance , et ne revint de son éve nouissement que trois heures après le combat. Sa plail s’étendait, dit-il, depuis deux pouces au-dessus de lai neau inguinal du côté droit, Jusque au bas du scrotih où le testicule était à nu. On appercevait dans l angl supérieur , une espèce d’appendice très-rouge, long d’un pouce, formée par liatestin divisé, lequel se retirl dans le ventre pendant qu’on lavait la plaie. L’appañe appliqué à la blessure , laissait un trou à cet endroit pour lécoulement des matières. | L | « Une frégate qui s'était chargée de ce matelot, le dé

DU BAS-VENTRE. » 207 Josa, un mois après son accident , à l'hôpital de la maine de Brest, où il resta jusqu’à sa guérison, si on peut ippeler guérison un état de chose qui conservait hors lu ventre une portion d’intestin, d’où s’échappaient ontinuellement des alimens à demi-digérés.

Ce malheureux, réformé alors comme hors.d’état de ervir , regagna à pied son pays natal; et bientôt voyant que sa famille ne lui présentait aucune ressource, et que a fatigue du voyage avait considérablement alongé l’ineslin , il parcourut les principarx hôpitaux de l’Europe, herchant en vain quelque adoucissement à l’horreur de a situation. Après avoir erré ainsi pendant quatre ans, | vint enfin à l’Hôtel-Dieu de Paris, le 29 septemre 1 700. | |

» La portion d’intestin pendante au-dehors depuis longemps avait acquis un volume considérable. Sa figure tait à peu-près celle d’un cône de neuf pouces de haueur, dont la partie moyenne faisait en devant beaucoup le saillie. Sa base un peu rétrécie, sortait de dessous un li de la peau, un peu au-dessus de l’anneau inguinal ; on sommet tourné en arrière, et descendant jusqu’au milieu des cuissés, se terminait par un orifice trèstroit, par où s’écoulaient les matières fécales. Il ne renut rien de semblable par Panus , depuis l'instant de sa lessure : cependant, il allait à la selle tous les trois ou puatre mois pour rendre un peu de matière blanchâtre $ consistante , qui n’était autre chose que la mucosité ournie par la portion d’intestin voisine de l’anus. Toute a surface de cette tumeur était rouge , et ridée comme

a membrane interne des intestins. On remarquait sur-

208 DES HERNIES tout à sa partie inférieure , des rugosités qui semblai être de ces replis valvulaires que forme la membrane ir terne des intestins. Au côté externe de cette masse où voyait sortir, par la même ouverture abdominale, un! autre tumeur petite, mais semblable à la première paë sa couleur et sa consistance. Cette dernière avait un! forme ovalaire, et son extrémité, D comme. unf bourse à jetons, ne laissait échapper qu’un peu de mm cosité. Ces tumeurs avaient un mouvement péristaltiques semblable à celui des intestins , et quelques gouttes d’ ea} suffisaient pour les faire rétracter sur elles-mêmes.

» Ce malheureux jeune homme ; grand, fort, et biel constitué, quoique d’une maigreur extrême, était forcés par les tiraillemens violens qu il éprouvait dans le bas! ventre, de se tenir courbé, au point de ne pouvoir mai cher qu ’en s’arc-boutant, pour ainsi dire, contre deul béquilles. Un pot de terre, attaché à sa ceinture par uni corde et pendant entre ses cuisses recevait l'extrémitl de l'intestin et les matières qui y prenaient en peu à temps une insupportable fétidité, à

» On reconnut que la tumeur principale était form] par la portion de l'intestin correspondant à l’estomaé! invaginée, si jose m ‘exprimer ainsi, et retournée su elle-même , de manière à ne présenter à l'extérieur qui sa face interne. On reconnut aussI , que la petite tumeht était la partie inférieure de l’inteftin invaginée de mêmi et que les bords de la section de ce canal étaient coll à l'ouverture des parois du bas-ventre, et confondus*d agolutinés avec eux par une cicatrice commune. £

» L’afllux des humeurs attirées dans cette partie, tan

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E DU BAS-VENTRE. 209 Par sa disposition particulière que par lirritation continuelle que l’accès de l’air , les frottemens » €t surtout les matières fécales y produisaient , en avait épaissi et durci les membranes, au point qu'il eût été plus que téméraire de tenter la réduction d’une pareille masse , si l’expérience n’avait appris ce que peut la compression dans des circonstances semblables. Pour s'assurer de l’efficacité de ce moyen dans le cas particulier qui se présentait, Desault comprima la tumeur pendant quelques minutes , en l’embrassant avec les deux mains ; et la diminution de volume qu’il obtint, lui présagea ce qu'il pouvait attendre d'un moyen compressif plus exact, et soutenu pendant un espäce de temps convenable. |

» Il employa pour cet effet une simple bande, dont il couvrit de bas en haut, par des doloires un peu serrés, oute létendue de la tumeur, en laissant seulement à son ommet l'ouverture nécessaire au passage des matières. effet de ce moyen fut prompt, car dès le soir de la nême journée, on fut obligé de refaire le bandage qui le comprimait déjà plus. On le renouvela de même les Ours suivans, à mesure que la tumeur diminuait , et dès > quatrième jour , l'intestin n’avait plus que son volume âturel. Desault, jugeant alors la réduction possible, t soulever la tameur perpendiculairement au bas-venre, et avec un doigt porté dans l’orifice , tandis que autre main pressait doucement pour empêcher la partie e ressortir , il développa l'intestin en le faisant rentrer ans lui-même , et par conséquent dans le ventre. On fit e même pour la réduction de la petite tumeur, qui ne résenta alors aucune difficulté.

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» C'était beaucoup, sans doute, dans un cas aussi grave, que d’avoir délivré le malade d’une tumeur sil embañrassante , et de l’avoir mis à l'abri des accidens terribles qui pouvaient à chaque instant,en résulter. Mais, 1] restait une incommodité bien fâcheuse , c'était l’issues continuelle des excrémens. À cette issue, on opposa um simple bouchon , formé par un gros tampon de linge de trois pouces de longueur , introduit dans l'intestin et soutenu par un bandage inguinal. Desault se proposait d’ôter cette espèce d’obturateur deux fois par jour, poun laisser sortir les matières ; mais après des gargouillemen accompagnés d’un sentiment de çhaleur très-vif, le mas lade rendit des vents par l'anus, présage heureux de ce qui allait se passer. Il survint bientôt des coliques et des cuissons douloureuses dans le rectum, qui obligèrent le malade de se présenter à la garde-robe; ce ne fut pai en vain : il rendit, par l’anus et sans effort, une demi! livre de matières très-fluides, semblables à celles qu’on évacue à la suite d’une indigestion. Cet homme eut en! core dans la nuit suivante, huit selles de même natur! que la première , toutes précédées de légères coliques! d’épreintes et de cuissons dans le rectum, qui n’étai plus accoutumé à la présence des excrémens. Le lende main, le malade était abattu , comme on l’est ordinaire) ment après un dévoiement. Les selles furent aussi fré quentes et les cuissons moindres, les jours suivans. Ld matières prirent de la consistance : elle augmenta joun nellement, et le nombre des selles diminua dans la mêm proportion. |

» Le tampon de linge qu’on retenait dans l'intestin, fi

säpprimé le huitième Joar , et l’on ferma seulerent l’ouverture extérieure avec un gâteau de charpie soutenu par des compresses sur lesquelles on plaça la pelote large l'un bandage élastique. Ce moyen suffit pour femér e passage aux matières , qui continuèrent de passer en Otalité par le rectum.

» Le jeune homme se redressa beaucoup , prit des fores ; et même un embonpoint considérable, quoiqu'il ne nangeât plus un tiers des alimens qu'il prenait auparaant. Pendant deux mcis tout entiers qu'on le retint à hôpital , afin de constater plus solidement une guérison ussi extraordinaire, il rendit toujours des excrémens emblables à ceux d’an homme sain , et n’éprouva jaais la moindre incommodité. I] se fit plusieurs fois xaminer dans l’amphithéâtre par les Chirurgiens qui suiaient les leçons de Desault, et dont Ia plupart ne l’aaient pas pérdu de vue depuis son arrivée. L'on ne ouva jamais autre chose qu’un léger suintement séuxX, qui imbibait sans la teindre une portion de la harpie placée sur l'ouverture fistuleuse du bas-ventre.

» Sorti énsuite de l’Hôtel-Dieu , ce malade a voyagé endant cinq mois, faisant parfaitement bien toutes ses nctions , rendant ses excrémens par les voies ordinais , se livrant même à des travaux violens.

» Un jour, qu'il voulut essayer de soulever un tonneau lil avait parié de mettre sur ses épaules, le bandage se inpit; et comme il n’éprouvait aucune douleur , il fit ù d’attention à cet accident et acheva de gagner son mi, Il marcha ensuite pendant deux heures > après s'être Et une ceinture de son mouchoir. L’intestin s’engagea

alors dans l'ouverture du ‘bas-ventre , qui subsistait encore, et sortit d'environ six pouces , dans l’espace d’une heure que cet homme mit à regagner à pied son logeament. Après avoir essayé lui-même de le faire rentrer , b appela des Chirurgiens qui firent aussi des tentatives inutiles ( c'était le 4 mars ). Il partit alors pour Paris dans une charette dont il ne put supporter le mouve ment, et il fut obligé de marcher à pied , un vase entré les cuisses, pour recevoir les matières. L’engorgeme

et la douleur le forcèrent à s’arrêter dans tous les hôpi

taux qu'il rencontra sur Sa route. Enfin il arriva à l'H6

tel-Dieu de Paris, le 91 mars ; il fut saigné le lendemaïi parce qu’il souffrait et que le pouls indiquait la pléthores La tumeur était aussi dure , mais un peu moins volumil neuse, que lorsqu'il s'était présenté la première fois, sil mois auparavänt. On employa, comme on l'avait fait d'a bord, la compression qui fut continuée pendant sil

jours. Il est probable cependant , qu'on aurait pu fait la réduction plus tôt; mais on ne voulut la tenter qu’aptë avoir rendu aux parties toute leur souplesse naturel On les fit rentrer alors sans effort , et on les contint av@ un gâteau de charpie et des compresses épaisses, soubé) nues par un bandage élastique. Un malaise, puis des nat sées et des vomissemens bilieux , suivirent immédiatd ment le replacement de l'intestin. Ces accidens ‘n’ala! mèrent point, et ils cessèrent au bout de deux heure! après des coliques, des gargouillemens et des cuissoi dans le rectum, qui précédèrent une selle copieus@i| très-liquide. La nuit et le jour suivant , il eut une espèl de dévoiement qui se calma le second jour. Les matièr

commencèrent alors à prendre de la consistance; bien tôt leur issue par Pouverture du bas-ventre fut interrompue; elles sortirent de nouveau nus, et au bout de peu de ds , les choses revinrent à leur état ordiaire. »

On voit par ce que nôus venons de dire sur la cure adicale de lanus contre-nature, que cette infirmité , jui a été regardée, jusqu’à Desault, comme incurale, est quelquefois susceptible de guérison par le proédé de ce célèbre Ghirurgien ; à moins que l'imposibilité de réduire la tumeur formée par le renversement u bout inférieur ny apporte un obstacle invincible. lais on conçoit que ce procédé ne peut être efficace ue dans le cas où les deux bouts de l’ intestin qui aboussent à l'anus contre-nature, se réunissant à angle btus, forment par leur réunion un éperon trè s-peu iHant , et susceptible d’être presqu’entièrement effacé ir la compression et par la dilatation des deux bouts > l’intestin. Or, ce cas est extrémement rare. Aussi ne Bo d'exemple bien avéré de guérison de l’anus ntre-nature , par la méthode de Desault, que celui 1 vient d’être rapporté. Ainsi, malgré le succès que ssault a. obtenu de son procédé , la plupart des anus ntre-nature pourraient être regardés comime incuraes, sañs l'invention d’une nouvelle méthode de iraiteent de cette dégoûtante maladie, que nous devons x progrès récens de la Chirurgie. Cette méthode conte à établir une communication libre et facile entre deux boufs de l'intestin , par la perforation, ou mieux core par la destruction de la cloison qui résulte de leur

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adossement et de leur réunion, et qui est , sinon le seul} au moinsle plus grand obstacle , au passage des matières fécales du bout supérieur dans l’inférieur.

Un inédecin allemand, le docteur Schmalkalden ess le premier qui ait conçu et exécuté le projet d’établi une communication entre le bout supérieur et le boul inférieur de l'intestin , en perforant la cloison qui les sét pare. Il a décrit cette opération dans une dissertation soutenue en 1798 , sous la présidence du docteur Krey) sig, et qui a pour titre : Nova Methodus intestine uniendi. Viteb. , 1708. |

La même opération a été pratiquée à Philadelphie! en 1802, par le docteur Phisick ; et en France , e? 1813, par notre collègue M. le professeur Dupuytren! mais avec cette différence que ces deux derniers pra ticiens, après avoir traversé la cloison qui sépare Île deux bouts de l'intestin, avec un fil conduit au moÿe; d’une aiguille, ont fendu ensuite cette cloison avec de ciseaux.à poirite "mousse ; depuis son bord libre jusqu l'endroit traversé par le fil. |

Ce procédé est ingénieux , mais il n’est pas sans ins convénient : les deux bouts de l'intestin qui se renderi à l'anus contre-nature, ne sont unis entre eux que dan une très-petite étendue; au- -delà de ce point d’union ils sont couverts parle péritoine dans toute leur circoï férence , adossés plus ou moins exactement l’un à l'an

tre , mais simplement contigus. En les traversant dan cet état avec l'aiguille et le fil, on risque d'établir, ent la cavité de l'intestin et le péritoine , une communitä ton par laquelle il pourraït se faire un épanc hemeë

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DU BAS-VENTRE. 21) mortel dans la cavité de ce dernier. D’un autre côté , il paraît difficile, pour ne pas dire impossible, de porter des aiguilles et des fils à une hauteur telle qu’on puisse ouvrir, entre les deux bouts de l'intestin, une communication assez large pour que le cours des matières stercorales se rétablisse complètement chez tous les malades.

Pour obvier à ces inconvéniens, M. Dapuytren a imaginé un instrument très-Ingénienx, au moyen duquel on exerce sur Îa cloison formée par les deux bouts de l'intestin adossés et réunis, une pression qui en détermine la mortification et la séparation.

Cet instrument, que M. Dupuytren appelle entérotome, est composé de trois parties , deux branches et une vis de pression à plusieurs filets. Les branches ont chacune six à sept pouces de longueur : une d’elles , qu’on peut appeler la branche mâle, parce qu’elle est destinée à

être reçue dans l’autre , est formée d’une lame de quatre Ç q

pouces de longueur , de trois lignes de largeur , et d’une demi-ligne d'épaisseur sur son tranchant , qui est ondulé et terminé par un bouton sphéroïde. A l'union de la lame avec le manche est une mortaise de quelques lignes d’étendue ; derrière cette mortaise , un manche long d’un, deux ou d’un plus grand nombre de pouces » fendu dans toute sa longueur par une mortaise large de trois à quatre lignes.

La branche femelle de l’instrument a un peu moins de longueur que la précédente ; elle est composées, à l’une de ses extrémités , de deux lames de même longueur, de même largeur et de mênie épaisseur que celle

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de la branche mâle ; entre ces deux lames existe un intervalle formant une sorte de gouttière ou de gaîne , des+, tinée à recevoir la lame de la branche mâle. À l’un des bouts de cette lame existe une cavité pour recevoir le bouton de l’autre. À l’union de la lame avec le manche, existe un pivot tournant qui doit être reçu dans la mor- 7 taise de l’autre branche; enfin vient le manche qui est terminé par un trou taraudé , destiné à recevoir une vis. | de pression.

La troisième partie de l’instrument est une vis à plus | sieurs filets, longue d’un pouce et demi , terminée par, une plaque de forme ovale ; cette vis doit être passée dans la mortaise de la branche mâle de l’instrument , et engagée dans le trou taraudé de la branche femelle. Elle a pour usage de rapprocher ou d’'écarter à volonté! leurs lames, L’instrument de M. Dupuytren est, comme! on voit, une espèce de pince droite , dont les branches, |

croisées à la manière de celles des ciseaux , peuvent, être séparées ou réunies à volonté , et les lames Fap pros . chées ou éloignées au moyen de la vis. L Voici la manière de se servir de cet instrument. Après ÿ

s’être assuré de la position des deux orifices et de Ia di.

rection de chacun des deux bouts de l'intestin, le ma®} lade étant couché sur le dos , on saisit de la main droite! l’une des branches de l’entérotome , que l’on dirige avec c: ôu sans l'indicateur de l’autre main vers l’un des orifices | de lintestin ; on l’engage dans cet orifice; on l'y fait | pénétrer , suivant le cas et le besoin , jusqu’à un, deux, | trois et même quatre pouces de profondeur. Cela fait , où | confie à un aide le soin de fixer cette première partie dé ;

DU BAS-VENTRE. 21% l'instrument ; on saisit de la même manière la seconde branche , et on l’introduit avec les mêmes précautions et à la même hauteur dans l’autre bout de l'intestin. Les deux branches sont alors rapprochées , réunies et articulées à la manière du forceps , en engageant le tenon de Pune dans la mortaise de l’autre. L'opérateur les fixe solidement ensemble , en faisant exécuter au tenon un demi-tour qui le place en travers de l'ouverture qui l’a reçu. Il suffit alors, pour avoir prise sur l’intestin, de rapprocher les lames de l’entérotome ; ce que l’on obienten pressant les manches dé cet instrument , comme lorsqu'on veut faire agir des ciseaux. Mais comme l’aeion de l’entérotome doit être lente , graduée ,-et durer sept à huit jours, on ne pouvait confier qu’à une puissance mécanique le soin de soutenir et d’accroître au besoin cette action. C’est ce qu’on obtient en passant à ravers la mortaise de l’an des manches , et'en engaxeant dans le trou taraudé de l’autre , la vis dé pression lont la marche rapproche les deux manches de linstrunent. Par ce moyen on porte et l’on maintient l’action les lames au degré que l’on juge nécessaire. Il convient le porter, dès le premier jour , la pression de l’entéroome jasqu’à suspendre la vie dans les parties embrasées par ses lames , car c’est par là sans doute que l’on révient tout sentiment de douleur et tout risque d’inlammation. On doit mème augmenter celte pression ous les deux jours, en faisant exécuter quelques tours

| la vis, pour éviter que la circulation , en se rétablis- L: sur quelques points dela cloison , ne rende la section les parties incomplète , et l’opération imparfaite.

Dans les premiers temps de son application l’entéro: tôme est fixe sur l'intestin qu'il a saisi ; au bout de quel-: jours il devient un peu mobile. Gette mobilité augmente! progressivement jusqu’à ce qu’enfin iltombe de lui-même, | -sans effort , sans traction , sans douleur , et sans écou-! lement de sang : et cette chute a lieu ordinairement dû septième au dixième jour. En examinant l’instrument] lorsqu'il est tombé , on trouve toujours ses mors dans! un grand état de rapprochement, et séparés seulement} par une bande membraneuse de couleur brune , longue! de trois à quatre pouces , large de deux à trois lignes; épaisse d’un quart de ligne , sèche , résistante , et dans! laquelle, après lavoir fait macérer pendant quelques! heures dans l’eau tiède , on peut distinguer et compter! les tuniques des deux intestins adossés , pour former la; cloison qui les séparait. Cette cloison présente alors une! division lôngitudinale dont la longueur et la largeur sont] égales à la longueur et à la largeur de cette bande meme. braneuse. C’est à la faveur de cette division avec pertes de substance que se trouvent détruits et l’éperon et la: double cloison qui séparaient les deux bouts de l'intestin, et que sont rétablis la communication si long-tempsi interceptée entre les deux bouts de l'intestin et le pas-sage des matières stercorales du bout supérieur dans! l'inférieur. Quand ce passage est bien rétabli , et que lai totalité ou la presque totalité des matières sort par l anus} naturel , il ne reste plus qu’à favoriser l’oblitération de louverture de la paroï abdominale au moyen de la com pression. Mais cette oblitération est communément lon. gue, difficile, et quelquefois même il est impossible de

DU BAS-VENTRE, 219 la rendre complète ; ensorte qu’il reste une petite ouverture par laquelle il se fait un léger suintement muqueux dont les inconvéniens sont presque nuls

Telle est la méthode imaginée par M. Dupuytreu pour la guérison des anus contre-nature. Cette méthode a été pratiquée très-souvent par ce Professeur et par d’autres Chirurgiens , et le nombre des cas dans lesquels elle a réussi est assez grand pour mettre ses avantages hors de doute , et lui assurer la préférence sur les autres moyens qui ont été proposés pour la guérison des anus contrenature. Cependant comme cette méthode peut donner lieu à desaccidensgraves et même mortels, nous pensons que l’on ne doit y avoir recours qu'après s’être bien assuré de l'impossibilité absolue de guérir la maladie par la méthode de Desault. Cette dernière méthode employée sans succès ne peut produire aucun accident, et ne laisse au Ghirurgien d'autre regret que celui de n’avoir pas réussi. Il n’en serait pas de même de la méthode de M. Dupuytren , si on la mettait en usage avant d’avoir tenté. d’autres moyens de guérison , et qu’elle donnût lieu à des accidens graves. Alors , au regret de n'avoir pas réussi , se joindrait le regret beaucoup plus grand d’avoir exposé le malade à de grands dangers , ou même de l'avoir fait périr en voulant le débarrasser d’une incom modité très-fâcheuse , sans doute, mais avec laquelle on peut vivre long-tembps en bonne santé, comme le prouvent de nombreux exemples.

Au surplus on ne doit pas perdre de vue que les personnes guéries d’un anus contre-nature par un procédé quelconque , sont exposées à la récidive , et que pour.

prévenir ceile récidive , il faut qu’elles se nourrissent d’alimens légers , faciles à digérer , et contenant beaucoup de principes nutritifs ; qu’elles évitent les efforts violens, la constipation , et qu’elles portent constam ment un bandage élastique à pelote presque plate, et médiocrement serré. |

Anricre Il.

Des Hernies en particulier.

De la Hernie inguinale.

Pour rendre plus facile à comprendre ce qui regarde |

la hernie inguinale en particulier, il convient de rap=

peler en peu de mots la disposition anatomique des par- |

ties qui sont intéressées dans cette espèce de hernie, ou.

qui ont des rapports avec elle.

Le muscle oblique externe de l’abdomen Te à sa partie aniérieure une aponévrose beaucoup plas large et plus épaisse inférieurement que supérieurement. En devant, cette aponévrose est confondue dans la ligaé blanche avec celles des autres muscles larges da bas-ven tre ; en bas, elle s'attache au pubis, et à l’épine antérieure et supérieure de los ilion ; entre ces deux points

d'attache elle est unie à l’aponévrose fuscia lata ; cette

union est plus intime vers l’épine de l’os des îles que

vers le pubis. Gette partie de l’aponévrose de l’oblique

DU BAS-VENTRE. 991 externe est repliée sur elle-même de devant en arrière et de, bas en haut. Cette disposition la rend très-épaisse, et lui a fait donner le nom de ligament de Fallope ou de Poupart : on l'appelle aussi arcade crurale , à cause de l’espace qui se trouve entre elle et le bassin. À environ un pouce et demi du pukis, l’apenévrose de l’oblique externe se divise en deux parties dont l’écartement produit une ouverture qu’on nomme anneau inguinal: La grandeur de celte ouverture varie suivant les sujets : ‘elle es toujours plus considérable. dans l’homme que dans la femme. L’anneau inguinal est de figure triangulaire plutôt qu'elliptique. La base du triangle est formée par le pubis ; les deux piliers forment ses côtés, et le som met est Îe point où ils se séparent l’un de l’autre. Mais ce sommet n’est point anguleux ; il est arrondi par plusieurs fibres transversales qui lient les piliers l’un à l’autre: ces fibres sont surtout remarquables par leur épaisseur dans les vieilles hernies. Le grand diamètre de cette ouverture est dirigé LE) Gti de hgut en bas et de dehors en dedans , de sorte qu’une de ses extrémités. est tournée vers l’épine de l’ilion et l’autre vers le pubis. Les deux bandelettes de l’aponévrose de l’oblique externe , dont Vécartement forme l’anneau inguinal , se nomment les piliers de cette ouverture ; on les distingue en interne ou supérieur , et en externe ou inférieur. Le pilier i interne , plus large et plus mince que l’autre , ‘va s'attacher à la partie‘antérieure et supérieure du pubis opposé , en s’en trecroisant avec celui du côté opposé, Le pilier externe, moins large et plus épais que l’interne, est formé par l'extrémité interne de l'arcade crurale, ét s'attache à l'é-

rt DES HERNIES pine du pubis du même côté. L’anneau inguinal donné passage , dans l’homme , au cordon des vaisseaux sper< matiques et au muscle crémaster, et dans la femme au ligament rond de la matrice. La partie inférieure de l’a: ponévrose de l’oblique externe et les piliers de l’anneau sont comme bridés et retenus pas des fibres aponévrotiques transversales qui décrivent une légère courburé | dont la concavité est en haut. Ces fibres sembleit naître! de l’épine antérieure et supérieure de l'os des îles ; et de | la partie externe de l’arcade crurale ; de là elles se por! tent en dedans en formant une espèce de patte d’oie, et vont se perdre , les unes dansla ligne blanche, les autresk dans le bord interne de l'anneau. Elles sont plus noni-! breuses et plus fortes dans cértains sujets que dans d’au-! tres : il y en a chez lesquels elles sont si rares et si nin:! ces qu’elles semblent manquer entièrement. En général elles sont moins marquées chez la femme que chez l’homme. Ces fibres fortifient la partie inférieure de l’aponés! vrose, et s'opposent à l’écartement des piliers de l’an:! neau ; et à la distension de cette ouverture. : | L’aponévrose de l’oblique externe est couverte dans! toute son étendue par une espèce de toile celluleuse ét! aponévrotique à laquelle M. Astley Cooper a donné le: nom de fascia superficialis. Gette toile celluleuse et | aponévrotique qui se confond au devant de la ligne] blanche avec celle du côté opposé , s'étend en bas at:

delà de l’arcade crurale et de l’anneau inguinal. La por! tion qui passe au-delà de cette ouverture, se jette sur! le cordon spermatique auquel elle forme une gaine quil

l'accompagne jusque dans le scrotum , où elle se perd!

lans le tissu cellulaire qui unit la surface externe du muscle crémaster avec le dartos. Cette portion de la oile celluleuse et aponévrotique dont il s’agit, est si mince et si transparente, au voisinage de l’anneau insuinal, qu'elle permet de distinguer les fibres du crénaster et une partie du cordon spermatique qu’elle coure. La portion qui se prolonge au-delà de l’arcade cruale lui est unie assez fortement par des fibres qui se létachent de sa face postérieure et se perdent dans a face antérieure de cette arcade. Cette portion dispaait sur l’aponévrose fascia lata sans qu’on puisse assinereau juste ses limites. Le fascia superficialis n’inluant que très-peu sur la tension de l’arcade crurale , t n'augmentant pas beaucoup la résistance de l’anncau nguinal , de plus longs détails sur ce qui le concerne eviendraient inutiles.

L’aponévrose par laquelle le muscle oblique interne se ermine antérieurement , est divisée dans les trois-quarts upérieurs de l’abdomen , en. deux lames , dont l’antéleure est jointe à l’aponévrose de l’oblique externe , et à postérieure, plus mince, est intimement unie à celle u transverse : mais dans le quart inférieur du ventre , aponévrese du petit oblique , avec la partie corresponante de celle du transverse, passe entièrement au-deant du muscle droit. Au-delà de l’épine antérieure et supéeure de los des îles , le bord inférieur du petit oblique t celui du transverse s’attachent à la partie postérieure e l’arcade crurale , jusqu’à l’endroit où le cordon speratique s'engage obliquement dans l'épaisseur de la paoi abdominale: ensuite ils passent au-dessus de ce cor-

22/ DES H£ERNIES L don , descendent derrière le pilièr interne de l’anneat el vont se fixer au pubis. Dans la région inférieure € antérieuré de l'abdomen , aux environs de l'anneau in guinal, les muscles oblique interne et: transverse ï extrêmement minces , et tellement unis ensemble dan! la plupart des sujets, qu’il est presqu’impossible de le: séparer. Dans l’endroit où les fibres de l’oblique interh| cessent de s’attacher à l’arcade crurale, et où elles pas sent sur le cordon spermatique, ils’en détache un faiscea/ qui descend. sur ce cordon , et formele muscle crémasten -* 2e ' moitié interne environ de l’arcade crurale , & de’ sa partie postériquré 5 nait une expansion apopévr tique extrêmement mince, qui monte en dedans derrièi le muscle transverse , sur la face postérieure duquel ell se perd insensiblement. Getteexpansion aponévr otique ! laquelle M. Ast. Cooper , qui le premier l’a indiquées, donné le nom de fuscia transversalis ; n’est pas égale! ment marquée chez tous les sujets; on en voit chez les quels elle paraît être seulement du tissu cellulaire n densé. Cependant chez la plupart elle a une struettr aponévrotique très- -prononcée à son attache à l’arcätl crurale. Sion la suit de cetendroit vers la partie sup rieure, on trouve qu elle est divisée en deux portiol une interne et une externe, qui laissent entre elles intervalle considérable , précisément au milieu de l'a cadé crurale. La portion interne fonte en dedans , € passant derrière l'anneau inguinal , et va se ‘perdre partie dans le bord externe du muscle droit : le ve$ -de cette portion et la totalité de la portion externe fini sent graduellement en ‘haut, entre le péritoine et !

LE

muscle transverse , que cette expansion aponévrotique sépare l’un de l’autre : clle sépare aussi le péritoine de ‘aus de loblique externe qu'elle ferme en quelque

rte du côté de l'abdomen. Lorsqu'on a enlevé avec beaucoup de précaution le muscle transverse, si on presse avec le doigt au-dessus de l’arcade <rurale, on

‘prouve une plus grande résistance que celle qu’oppose-

ait le péritoine s’il n’était pas soutenu par l'expansion”

1ponévrotique dont il s’agit : mais cette résistance est rop peu considérable pour qu’elle puisse avoir quelque nfluence sur la, formation de la hernie inguinale ; et ar conséquent , cette expansion aponévrotique ne méite pas l'importance qu’on a voulu lui donner. Mais ce qu'il importe de bien connaître par rapport à cette 2sèce de ‘hernie, c’est la disposition du péritoine dans à région inguinale, celle du cordon Spermatique et de artère épigastrique,

Dans l'endroit où le péritoine abandonne la paroi ansrieure de l'abdomen pour s’enfoncer dons le bassin , & pour monter devant les vaisseaux et la fosse iliaues, cette membrané présente deux enfoncemens séarés l’un de l’autre par un repli falciforme , dans

bord libre duquel se trouve le cordon ligamenteux r

üi résulte de l’oblitération de l'artère ombilicale. e repli du péritoine s'étend depuis le fond du basn et la partie latérale de la vessie, jusqu’à l'anneau mbilical. Des deux enfoncemens, l’un est interne inférieur , l'autre externe et supérièur. Le premier ii est Le plus petit, est séparé de celui du côté opposé

w un repli-triangulaire du péritoine , danske bord libre Towe VIIL | 15

LÉ

220 DES HERNIES duquel louraque est situé : cet enfoncement corres-: pond dans l’aine, à peu de distance du pubis , à-peuprès au point où le cordon spermatique croise l'artère! «pigastrique. Le second, c’est-à-dire , l’enfoncement! externe et supérieur ; qui est plus grand et plus pro-fond, a ordinairement une forme triangulaire ; sa base: est dirigée en haut , en arrière et en dehors ; son som-. * net ou son fond est placé en sens contraire , et corres-: pond à l’endroit où le cordon spermatique commence: à s'engager obliquement dans l'épaisseur de la paroi ab: dominale. C’est dans ce grand enfoncement que les in: testins se trouvent comprimés , lorsqu'ils sont poussés: avec force par le diaphragme et les museles abdominanx: dans les grands efforts. C’est aussi du même endroit que: la hernie inguinale tire le plus souvent son origine ;, comme nous le dirons bientôt. « Le péritoine est uni aux parois musculaires et aponé-: vrotiques de l’abdomen, par une couche de tissu cellu-laire dont l'épaisseur et la consistance varient dans di-verses régions de cette cavité. Dans la région inguinale,, cette couche celluleuse est très-lâche , et permet au péritoine de céder facilement à la force qui déplace les: . viscères, de glisser , pour ainsi dire, Sur les parties: qu’elle couvre , et de changer totalement de situation) par rapport à elles, sans que le tissu cellulaire intermé-: diairé éprouve la moindre rupture. Le déplacement dus péritoine a lieu dans plusieurs circonstances , mais particulièrement dans les hernies : cette membrane peut} envelopper et suivre les déplacemens les plus volumi-. neux. Toutefois ce n’est pas seulement en se déplaçant,

. DÜ BAS-VENTRE. 227

que le péritoine se prête à la formation des hernies : sa distension y contribue aussi. Ainsi le sac herniaire dépend tout à-la-fois du déplacement et de la distension du péritoine. En se déplacant, celui-ci conserve son épaisseur naturelle , et il entraîne avec lui le tissu cellulaire qui l’unit aux parois abdominales , lequel n’éprouve alors d'autre altération qu’un alongement considérable: et proportionné à étendue du déplacement du péritoine. La distension de cette membrane au contraire , en produit l’amincissement , quelquefois même elle donne lieu au déchirement des fibrilles dont ses lames sont composées, et à des espèces d’éraillemens. On conçoit aisément d’après cela que l'épaisseur du sac péritoncal des hernies doit être différente, suivant la part plus ou moins grande que prend à sa formation le déplacement ou la distension du péritoine. -

Les vaisseaux spermatiques , placés derrière le péritoine , descendent de la région des reins , au-devant des muscles psoas et iliaque, et arrivent près de l’arcade crurale. Là ils se joignent à angle plus ou moins aigu au conduit déférent , forment avec lui , avec les nerfs Qui vont au testicule , et les vaisseaux lymphatiques qui en partent, le cordon spermatique. Ce cordon traverse l’écartement qui se trouve entre les deux portions du fascia transversalis, ensuite il descend obliquement en dedans eten devant, placé au-dessous du bord inférieur des muscles transverse et oblique interne, derrière l’arcade crurale, devant le fascia transversalis . ets’avance jusqu’à l’anneau de l’oblique externe par lequel il sort ;

alors il se dirige tout-à-coup en bas ; leposant moins sur

nn 228. TES HERNIES

le pubis , entre les deux piliers de l’anneau , que sur le pilier externe, dontil couvre l'insertion à cel os. Les parties qui cumposent le cordon sont unies entre elles p du tissu cellulaire qui est un prolongement de celui qui entoure ces parties dans le ventre. Les lames les plus intérieures de ce tissu s’introduisent dans les intervalles des vaisseaux qui forment le cordon spermatique , les distinguent les uns des autres et les unissent ensemble. Les lames extérieures , plus épaisses et plus larges , forment à ces vaisseaux une gaîne membraneuse commune : qui est couverte par le crémaster , et qui se continue : avec la lame externe de la tunique vaginale. Il résulte de : là que le tissu cellulaire du cordon n’a point de commu | nication avec.le tissu cellulaire qui est placé immédiates! ment sous le serotum, puisqu'ilen est séparé par la gaine ! membraneuse dont nous venons de parler. Les côtés an=: térieur et externe , et quelquefois même le côté interne! du cordon sont couverts par quelques fibres musculaires: minces qui ont reçu le nom de muscle crémaster. Ges: fibres se détachent du bord inférieur du muscle oblique: interne au moment où le cordon passe au-dessous de lui3: ilen vient aussi quelquefois, mais en très-pelit nombre, | du bord inférieur du transverse , et même de l’arcade! crurale. En descendant sur le cordon , ces fibres de! viennent flexueuses, se correspondent en différens sensk| et sé croisent. de diverses manières , jusqu’à ce qu'ellés sel terminent toutes dans une sorte de gaine aponévrotico®! membraneuse qui renferme le cordon spermatique et lai tunique vaginale du testicule , et à laquelle on a donné Je nom de tunique rouge ou érytroiïde de cet organe.

DU BAS-WENTRE. 220

On a appelé canal inguinal le trajet oblique que le cordon spermatique parcourt dans l épaisseur de la paroi abdominale ; mais cette dénomination est propre à faire naître une idée fausse de la disposition des parties. En effet , un canal a des parois libres , lisses , et sert à la transmission d’un liquide. Ici , au contraire , les parois du prétendu canal inguinal, formées en devant par l’aponévrose du muscle oblique externe , et en arrière par l'expansion aponévrotique nommée fascia transversalis, sont unies au cordon spermatique par du tissu cellulaire qui ferme aussi les deux orifices de ce prétendu canal. De ces deux orifices , l’un est interne ou supérieur, et correspond au point où le cordon spermatique passe sous le bord du muscle transverse ; l’autre est externe ou inférieur et correspond à l’anneau inguinal. Au reste, quel que soit le nom sous lequel on désigne le passage par le quel le cordon spermatique sort de la paroi musculeuse de l'abdomen , ilest évident que ce passage n’est pas direct de derrière en devant et du sacrum au pubis ; mais très-oblique , et suivant üne ligne qui serait tirée du flane au pubis. Le trajet oblique que le cordon spermatique parcourt dans l'épaisseur de la paroi abdominale , a environ deux pouces. Il commence , comme nous venons de le. dire , à l'endroit où le cordon passe sous le muscle transverse , et il finit à l’anneau du grand oblique. C’est presque toujours en suivant ce trajet oblique queles viscères sortent du ventre pour former la hernie inguinale,

L’artère épigastrique tire son origine de la partie inférieure interne de l'artère iliaque externe , au niveau de l'extrémité supérieure de Panneau inguinal , au-dessous

de l'endroit où le péritoine quitte la paroi antérieure de: l'abdomen pour gagner la fosse iliaque. Cette artère: descend d’abord un peu obliquement de dehors en de-dans , derrière le cordon spermatique qui en cache l origine ; bientôt après elle se courbe de bas en haut , passe: au côté interne du cordon , et monte obliquement de: dehors en dedans vers le bord externe du muscle,droit ,. entre le péritoine et l’aponévrose du muscle transverse. Lorsqu'elle est parvenue à deux pouces et demi environi au-dessus du pubis , elle s'enfonce derrière le muscles droit.et monte sur sa face postérieure jusqu’à l’ombilic ,. où elle s’anastomose avec la mammaire interne. Parmi lésk rameaux que cette artère fournit , il y en a un qui sorti par l’anneau inguinal, accompagne le cordon , se distribue-dans son tissu cellulaire , et s’anastomose avec l’artère spermatique. |

La hernie inguinale a été ainsi nommée parce que la tumeur se montre d’abord dans l’aîne , et que les parties: qui la forment sortent par l'anneau du muscle oblique externe auquel on a donné le nom d’inguinal. Cette espèce: de hernie est beaucoup plus fréquente chez l’homme ques chez la femme. On la rencontre rarement chez cette dernière , tandis qu’on a calculé que sur cinquante hernies dans l’homme, il yen a quarante-neuf de ce genre. On Va observée plus fréquemment du côté droit que du gauche , et l’on a attribue cette différence à l'emploi du bras droit dans les cas qui exigent de la force et de l’activilé, |

La hernie inguinale présente dans sa formation des particularités remarquables , suivant qu’elle survient

plus ou moins long-temps après la naissance, et que les viscères qui la forment , en sortant du ventre, poussent devant eux le péritoine qui forme le sac herniaire ; ou qu’elle se manifeste presque immédiatement après la naisssance, et que les viscères descendent dans la tunique vaginale du testicule, dont la communication avec le ventre n’est point oblitérée. Dans le premier cas, c’est la hernie inguinale ordinaire, et dans le second , la hernie inguinale SE à » Dans la hernie inguinale datés tantôt les parties descendent devant le cordon spermatique et ne parvienneut à l’anneau du muscle oblique externe qui les transmet au dehors, qu'après avoir parcouru le trajet oblique du cordon dans l’épaisseur de la paroi abdeminale ; tantôt elles sortent directement par l’anneau inguinal , sans parcourir ce trajet oblique. Dans le premier cas, la hernie est appeléé externe, et dans le second interne. Ces dénominations sont tirées de la situation relative du heu dans lequel ces hernies commencent à se former du côté de l'abdomen. La hernie inguinale externe sort aü Côté externe du repli du péritoine dans lequel est renfermé le cordon ligammenteux qui résulte de l’oblitération de l’artère ombilicale ; l’interne sort sur le côté interne de ce repli. La plupart des hernies inguinales étant de la première espèce, c’est de celle-ci que nous parlerons d’abord , en la désignant par le nom simple de hernie inguinale. , | Cette espèce de hernie commence toujours, comme , nous venons de le dire , au côtc externe du ligament ombilical, dans l'endroit qui correspond chez le fœtus ..&,

289 ‘: DES WERNIES

la communication de la tunique vaginale avec le péri toine , et chez l'adulte, au passage du cordon spermatique sous le muscle transverse. Dans l’état sain, le péritoine présente en cet endreit un petit enfoncement, en forme d’entonnoir , dont la profondeur augmente en tirant de hâut en bas le cordon spermatique. Ge petit sac n’existe d’abord que sous le bord inférieur du muscle transverse;

de là il s’étend peu-à-peu sous celui de l’oblique interne, en suivant toujours le cordon spermatique, au-devant | duquel il est situé, et sort enfin.par l'anneau de l’oblique :

externe ou anneau inguinal. C’est alors que la hernie se montre sous laforme d’une tumeur dont nous avons ail-|! leurs exposé les caractères. Lorsque la hernie comménce,,, etavant que les parties qui la forment aient franchi l’an-. neau inguinal, on voit dans le pli de l’aîne , et parallè-: lement à l’arcade crurale, une petite élévation de forme! oblongue , qui augmente de volume par le plus Jéger! effort , tel que la toux, l’éternuement ; lorsqu'on la pres-: se, on la fait disparaître peu-à-peu et on sent les parties! qui la forment rétrograder suivant une ligne oblique, dirigée du pubis au flanc. da | Quand la hernie inguinale est récente et peu volumi-. neuse ; la portion du sac herniaire qui s'étend depuis: l'endroit où la hernie a commencé à l’intérieur, jusqu’à l’annéau inguinal , forme une espèce de tuyau cylindris! que dont l’orifice ou l’entrée correspond à-peu-près au! milieu de l’espace comprisentre l’angle du pubis et l’é=! pine antérieure et supérieure de l’iléon ; c’est le col du! - sac herniaire. La longueur de ce ‘col est alors égale à! celle du trajet oblique du corden dans lépaisseur de la!

paroi abdominale. Mais à mesure que la hernie fait des progrès, le col du sac herniaire perd de sa longueur, et sa direction devient moins oblique; son orifice s’é- largit et se rapproche graduellement de l'anneau ingui- , nal ; ensorte que dans une hernie ancienne et tirès-volumineuse, l’anneau de l’oblique externe et le col du sac herniaire ne forment plus un canal dirigé obliquement du flanc au pubis, mais une large ouverture.qui communique presque directement de devan: en arrière dans la cavité abdominale.

En descendant devant les vaisseaux spermatiques pour produire le sac herniaire, le péritoine passe entre ces vaisseaux et.le crémaster , dans le tissu cellulaire qui les

réunit. Ce muscle forme avec du tissu cellulaire épais une enveloppe qui contient le cordon , le testicule et ses membranes, et leur est uni par un tissu cellulaire lâche. Le prolongement du péritoine qui forme le sacherniaire , distend ce tissu lâche et passe entre cette enveloppe et les vaisseaux spermatiques ; il est en conséquence pourvu d’une tunique extérieure qui provient de l’enveloppe musculo-celluleuse du cordon et du testicule. Quand la hernie arrive dans le scrotum, elle continue à être en- tourée par cette tunique extérieure ; mais elle ne peut. jamais descendre au-delà du point où les vaisseaux sper-

matiques pénètrent dans le testicule, parce que c’est-là que se termine le tissu cellulaire du cordon. Lorsqu'elle est ancienne et volumineuse , il existe un sillon plus ou moins profond entre le fond du sac herniaire. et le Lesticule.

Dans l’état rfaturel, le muscle crémaster est exirêmes

ment mince; mais dans les hernies scrotales anciennes et volumineuses , il acquiert une épaisseur considérable : ses fibres , naturellement rares, minces et pâles, prens nent beaucoup d’accroissement , et présentent quelque fois une consistance très-remarquable et une couleur jaune. ‘ Le cordon spermatique est situé derrière le sac herniaire auquel il est fortement uni par du tissu cellulaire: Quelquefois cependant ce cordon est placé au devant du sac , mais ce cas que Le Dran , et quelques autres auteurs disent avoir observé, est extrêmement rare. Tant que la hernie est peu volumineuse , le tissu cellulaire qui l’environne n’éprouve qu’une compression médiecre : aussi l’on n’observe aucun changement dans la situation relative des parties qui composent le cordon , soit entre elles, soit avec le sac. L’artère et la veine spermatiques forment toujours avec le canal déférent-un seul et même cordon qui adhère intimement le long de. la face postérieure du sac herniaire. Mais comme l’a remarqué Scarpa, à mesure que la tumeur augmente de volume , le tissu cellulaire qui l’enveloppe et qui l’unit au cordon, se trouve de plus en plus distendu. Gette distension finit par être portée à un point tel que les. vaisseaux spermatiques qui sont unis entre eux par un tissu cellulaire lâche, se séparent , s’écartent peu-à-peu les uns des autres et changent de position par rapport. au sae herniaire: Dans les hernies scrotales très-volumi-neuses , On trouve isolément sur la face postérieure du. sac , l'artère spermatique , le canal déférent et les veines spermatiques. Ces vaisseaux sont séparés par des inter-

väkles quelquefois assez considérables : ordinairement le canal est plus près de l'artère que de la veine spermatique. L’écartement des vaisseaux est médiocre dans le voisinage de l’anneau ; il devient de plus en plus considérable vers la partie inférieure de la tumeur. Il est quelquefois porté à un point tel que quelques-uns des vaisseaux sont ramenés de la partie postérieure du sac vers ses faces latérales , et même vers l’antérieure , comme Le Dran et plusieurs autres auteurs l’ont vu, ainsi que nous l’avons dit plus haut,

Un objet très-important dans l’histoire de la hernie inguinale, c’est la connaissance de la situation de l'artère épigastrique par rapport au col du sac herniaire , et

celle des déplacemens que cette artère éprouve dans <ette espèce de hernie. Dans l’état naturel, l'artère épigastrique est placée d’abord derrière le cordon spermatique , ensuite elle monte sur son côté interne en passant à dix lignes environ de l’anneau inguinal , et va gagner le bord externe du muscle droit. Or, si l’on considère que dans l’espècede hernie inguinale que nous décrivons, les parties descendent au-devant du cordon , en passant au côté externe de l'artère épigastrique , on verra que cette artère doit être placée d’abord derrière le col du sac hernisire qu’elle embrasse pour ainsi dire , et ensuite sur son côté interne. Ce vaisseau conserve toujours la même situation relativement au col du sac herniaire ;, mais sa position par rapport à l'anneau inguinal éprouve un changement très-remarquable par le développement successif de la tumeur, Placée, comine nous venons de dire , au côté interne du col du sac heraiaire, l'artère

épigastrique est poussée en dedans, vers le pubis ; et portée du côté externe de l’anneau inguinal à son côté interne , à mesure que la longueur et Fobliquité du col du sac diminuent , que son orifice s’élargit et se rapproche de l'anneau. Ce déplacement de lartère épigastrique à lieu constamment dans la hernie inguinale externe , c’est-àdire , dans celle où les parties se sont déplacées en suivant le trajet que le cordon spermatique parcourt obli-

ee dans l’épaisseur de la paroi abdominale : mais il n’a pas lieu dans la hernie inguinale interne dont nous parlerons bientôt.

Nous avons dit précédemment que dans la hernie inguinale externe les parties descendent devant le cordon spermatique , et parcourent un trajet oblique de dehoeg en dedans et de haut en bas dans l'épaisseur de la paroi abdominale , avant de sortir par l’anneau inguinal : nous avons dit aussi qu'avant de franchir cette ouverture LA elles forment dans l’aîne et parallèlement à l’arcade cru: rale, une petite élévation de forme alongée , etc. ; or, | on conçoit que si lanneau ifiguinal résiste aux efforts | qui tendent à pousser les viscères en dehors , ceux-ci resteront dans l’épaisseur de la paroi abdominale , et qu’il en résultera une tumeur que l’on pourrait appeler,w. pour éviter une périphrase , hernie intra-inguinalen Cette espèce de hernie n’a été bien eonnue et clairement décrite que dans ces derniers temps ; mais elle avait été observée par plusieurs praticiens , et notamment par d. La 1 Petit qui en a parlé en ces termes dans son Traité des Maladies Chirurgicales : » Mais ce qui me fait croire que

les hernies qui paraissent en cet endroit ne se font pas.

toutes par Panneau . c’est que j'en ai vu plusieurs sitüées sous l’aponévrose du grand oblique : de sorte que les parties , après avoir poussé.le péritoine au-delà du muscle transverse et de l’obliqueinterne , n’ayant pu forcer l’annétu de l’oblique externe , s'étaient réfléchies entre sette aponévrose.et l’oblique interne , et y formaient une tumeur large et plate. » La hernie intra-inguinale. n’acquiert jamais un volume considérable , parce que si le déplacement augmente , les parties s’échappent bientôt par l’anneäu inguinal. Gependant M. Lawrence a rencoutré sur le corps d’uue femme un Cas qui fait exception à cette règle générale ; l'aponévrose de l’oblique externe était distendue par une tumeur égale en volume aux deux poings , et une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule avait traversé l’anneau inguinal. On vit par la dissection que ces deux tumeurs appartenaient à un même sac hefniaire , dont la plus grande partie se trouvait audessus de l’anneau , dans l'épaisseur de la paroi abdominale , l’autre au dessous de cette ouverture. Hesselbach a représenté, dans sa huitième planche, une hernie de l'espèce dont il s’agit, qui avait acquis un volume considérable sous l’aponévrose de loblique externe, saris traverser l’anneau inguinal. Dans cette espèce de hernie, le muscle crémaster est épanoui sur le sac, et le tout est couvert par lPaponévrose du muscle oblique externe. Les rapports du cordon spermatique avec le sac , et ceux. de l'artère épigastrique avec l’orifice de ce sac sont les mêmes que dans l'espèce précédente. Les museles oblique interne et transverse passent devant le col du sac, derrière l’aponévrose de l’oblique externe, er ils

238 DES HERNIES w sont les agens de la constriction quand la hérnie s’6 trangle.

Les parties qui sortent du ventre pour former la her. nie inguinale, ne suivent pas toujouts le trajet obliquer du cordon spermatique dans l'épaisseur de la paroi ab. dominale , pour gagner l'anneau inguinal qui les trans. met au dehors ; quelquefois la hernie commence au côté! interne du ligament 6mbilical , dans la fosse inférieure dus péritoine , tout près de l’anneau inguinal, plus en de-dans que l’entrecroisement du cordon avec l'artère épi: | gastrique; les parties s’échappent du ventre presque di-! rectement de derrière en devant à travers l’expansion | aponévrotique appelée fascia transversalis, et quelques | fois même en poussant devant elles cette expansion , qui | forme alors au sac herniaire une enveloppe aponévroti: que. Cest cette espèce de hernie que Hesselbach et | . après lui , Scarpa , ont nommée hernie inguinale iftér ni pour la distinguer de celle dont nous venons de parler! et qu'ils ont appelée externe : d’autres auteurs lui ont” donné le nom de ventro-inguinale, sans doute parce que , suivant la remarque de Scarpa, elle est, à prôpre= | ment parler , an composé de la hernie ventrale et de là hernie inguinale. Le rapport ‘exact entre le nombre des. hernies inguinales internes et celui des externes n’a pas été déterminé encore : on sait seulement que les der-, nières sont beaucoup plus fréquentes que les premières.

Dans la hernie inguinale interne , le cordon sperma= tique est placé au côté externe du sac , Surtout dans l’anneau ; l’artère épigastrique est située au‘côté externe de l'orifice du sac : son trajet n’est pas changé par cette

k DU BAS-VENTRE. 299

hernie, ‘et on la trouve en conséquence, comme dans Pétat naturel , à dix lignes environ de l'extrémité supérieure de l’anneau inguinal. . .

Il serait bien important pour le Chirurgien , de pouvoir , dans tous les cas, distinguer la hernie inguinale interne de l’externe : il connaîtrait les rapports de l’artère épigastrique avec l’anneau inguinal, et il n’aurait aucune incertitude sur le lieu où il doit débrider l’ouverture herniaire. Meis il est malheureusement ’mpossible de faire cette distinction lorsque la hernie est très-ancienne ct très-volumineuse. Ce n’est que quand elle est récente el petite qu’on peut reconnaître à certains signes la marière dont elle s’est formée. La hernie inguinale interne qui est encore peu développée ;.a nne rondeur toute particulière ; elle soulève le pilier supérieur de l’anneaü , et forme, à volume égal, aux environs de cette ouverture, une élévation beaucoup plus considérable que la hernie inguinale externe ; elle ne détermine point comme cette dernière, uñe tuméfaction cylindrique dans le pli de l’aîne; le cordon spermatique occupe toujours son côté externe; sa réduction ne fait entendre aucune espèce de gargouillement : mais ces signes ne,sont plus d’aucune valeur quand la hernie a acquis un grand volume.

La hernie inguinale congénitale ne diffère de la hernie inguinale ordinaire que parce que les parties déplacées sont contenues dans la tunique vaginale du testicule, et par conséquent en contact immédiat avec cet organe. Pour bien compreudre la véritable nature de la: hernie congénitale et le mécanisme de sa- formation ,‘il.faut se

240 DÉS HERNIES rappeler , 1.° que le testicule est d’abord situé dans let ventre, au dessous du rein, et qu'il recoit une, enve:! loppe du péritoine, comme les autres viscères abdomk+ naux; 2.° que, dans les derniers mois de:la grossesse ill | passe par l'anneau inguinal dans le scrotum, entraînant] avec lui une portion du péritoine ; 3.° que cette produc:! tion du péritoine qui constitue la tunique vaginale dub testicule, est à cette époque un prolongement de la grande cavité du péritoine, analogue à un sac her-: niaire , et communiquant ainsi que lui, avec la cavité! abdominale ; 4.° que la communication du sac membraz neux, qui renferme le testicule avec l'abdomen , cessek d'exister avant.la naissance, par la contraction et l’ob:k litération de la-portion du prolongement du péritoine, | comprise entre la partie supérieure du testicule et! l'anneau inguinal; 5.° que cette portion du péritoiné quil couvrait le testicule dans l'abdomen donne à la surface! de celui-ci l'aspect lisse et poli qu’elie présente, tane. dis que le prolongement, plus lâche, qui est descendu/ avec lui dans le scrotum', forme la tunique vaginale. #! Si l& portion de cette tunique qui s’étend depuis las partie supérieure du testicule jusqu’à l’anneau inguinall ne’ s’oblitèré pas avant la naissance ou immédiatement | après , ilen résulte un petit canal qui établit une com! munication entre la cavité de la tunique vaginale et le: crand sac du péritoine, et dont l’orifice arrondi se voit} dans l'abdomen , précisément à lendroit où le cordon spermatique passe sous le bord du muscle transverses| et où commence la hernie inguinale ordinaire externéi} C'est par ce canal que l’intestin descend dans la tunique! |

vaginale pour former la hernie congénitale. La commu: nication de la cavité du ventre avec celle de la tunique vaginale est donc une condition absolument nécessaire pour la formation de la hernie congénitale ; mais cette condition ne suflit pas pour que cetie espèce de hernie se développe ; il faut aussi que la contraction des muscles abdominanx et du diaphragme pousse les viscères dans le col de la tunique vaginale. Aussi remarque-t-on que les enfans ne naissent point avec la hernie , quoique. le nom qu’on lui a donné semble l'indiquer ; mais qu'ils apportent seulement en venant au monde une disposition particulière de la tunique vaginale qui en favorise le développement. Ce développement a lieu ordinairement peu de temps après la naissance ; mais il peut être retardé de plusièurs mois, et même de plusieurs années. Cependant on a vu des enfans venir au monde avec une hernie qui était vraiment alors. congénitale ou de naissance ; mais dans ce cas le testicule avait contracté des adhérences avec l'intestin avant sa sortie du ventre , et il l’avait entraîné avec lui en descendant dans le scrotum.

Dans la hernie inguinale congénitale , la tunique vaginale qui renferme les viscères déplacés se comporte dans tout son trajet de lu même manière que le sac de la hernie inguinale ordinaire externe. Placée devant le cordon spermatique auquel elle est unie par du tissu cellulaire, elle est renfermée dans la gaine musculaire et aponévrotique formée par l'épanouissement du muscle crémaster, qui l'accompagne jusqu’au fond du scrotum. Le testicule et la portion da péritoine qu’il entraîne pour former la tunique yaginale, parcourant dans l'épaisseur de la paroi

Towe VIII. 16*

abdominale, pour arriver à l'anneau inguinal, le trajet oblique du cordon spermatique , il est’ évident qu’elle doit croiser l'artère spermatique et la tran sporter du côté externe de l’anneau vers l’interne. Voilà pourquoi le dé: placement de cette artère a lieu constamment dans la hernie inguinale congénitale, de même que dans la hernie inguinale ordinaire externe. ,

Ces deux espèces de hernies inguinales ont entre elles | une grande analogie : mais elles présentent aussi quel: | ques différences remarquables : 1° la hernie congénitale n’est jamais formée primitivement que par lintestin, l’épiploon étant trop court à l’époque où elle commence pour s’y insinuer ; mais avec l’âge elle peut se changer en entéro-épiplocèle, ou seulement n'être formée que | par l’épiploon ; 2° l’intestin descend plus promptement dans la hernie congénitale que dans la hernie inguinale ordinaire , parce qu’il trouve un sac tout préparé pour le recevoir, et qu’il n’éprouve pas de résistance de la part. du tissu cellulaire extra -péritonéal ; la hernie acquiert plus promptement un volume considérakle ; 3° la hernie | inguinale ordinaire , lorsqu’elle se prolonge dans le scrotum, ne peut descendre au-delà du point où les vaisseaux spermatiques pénètrent dans le testicule , endroit où finit le tissu cellulaire du cordon , et où le sac herniaire doit nécessairement s'arrêter; 4° dans la hernie congénitale j | lorsqu'on examine la tumeur, on ne trouve pas le tes® ticule à sa partie postérieure et inférieure, commé dans la hernie inguinale ordinaire : cet organe est Cou vert par les viscères sortis qui le poussentsen arrière | et en haut : quelquefois il reste adhérent dans le voi”

: , 3 4 e . | sinage de l'anneau ; 5° la tunique vaginale qui -con*

tient des viscères déplacés n’a pas plus d'épaisseur que toutes les autres parties du péritoine : elle est même ordinairement un peu plus mince que le sac de la hérnie inguinale ordinaire, La couche de ‘tissu cellulaire Qui se trouve entre cette tunique et la gaine formée par le muscle crémaster est plus dense et plus serrée que celle qui revêt le sac d’une hernie inguinale ordinaire d'un égal volume et d’une égale ancienneté.

On trouve quelquefois chez les petites filles quelque chose d’analogue au sac péritonéal qui enveloppe le testicule chez les enfans mâles : c’est un prolongement du péritome qui a rarement plus d’un demi- pouce de longueur ; ce prolongement sort de même par l’anneau el se termine en cul-de-sac. C’est vraisemblable ment à raison de cette disposition que les petites filles , dans les premières années de leur enfance , sont assez souvent attaquées de hernie inguinale , tandis qu’elles y sont très-peu sujettes dans le reste de leur vie.

On x vu quelquefois , mais très-rarement, une hernie inguinale double du même côté , formée parla réunion de la hernie inguinale ordinaire avec la hernie congénitale , sortant l’une et l’autre par la même ouverture , C "est- àdire, par l’anneau irguinal. Le cas de cette espèce le plus remarquable est celui que rapporte Wilmer. Il dit avoir vu opérer une hernie inguinale étranglée qui n’avail pu être réduite par tous les moyens que l’art indique. La tumeur remplissait tout le scrotum et cachait le testicule. A l’ouverture du sac, il sortit une grande quantité d’eau, et l’on trouva une anse considérable d’intestin noirâtre en contact immédiat avec le testicul® ;

Ed 244 DES HERNIES

fs Ne l'anneau fut débridé et l’intestin replacé dans le ventre. . “ nuë- |

péndant les symptômes de l’étranglement conti malade mourut trente heures après l’opérar | avré, la portion de l'intestin parut en bon état ; en le dé-

rent, et le tion. A l'ouverture du cad - iléon qui avait été réduite on ne fut pas peu surpris de trouver une

veloppant , ée dans un au-

portion du mêine intestin renferm niaire étrangié par l'anneau du même côté, et il existait sur ce

autre tre sac her complètement gangrénée. En un mot, sujet deux hernies distinctes qui sortaient par le même l’une était contenue dans un sac parti-

anneau inguinal :

et l’autre provenait de la

-culier formé par le péritoine :

descente des viscères dans la tunique vaginale du tes-

ticule.

Les hernies l'intestin grêle, lépiploon et l'arc il n’est pas très-rare de rencontrer

droit le cœcam, l’appendice vermiforme , le commencement du colon , la fin de l'iléon, et quelquefois même la portion iliaque ou & romaine du colon , et dans celles. du côté gauche, cette dernière portion du colon et sa portion lombaire gauche ou descendante. On ne peut se former une idée exacte de la manière dont ces por- | tions du gros intestin se déplacent , et des circonstances particulières dont leur déplacement est accompagné qu’en se rappelant leur situation naturelle et leurs rap- | ports avec le péritoine. Situé dans la fosse iliaque droite

qu'il remplit presque en entier, le cœcuin n’est couvert

s côtés et en bas oi +: L

inguinales sont formées ordinairement par du colon. Gependant

dans celles du côté.

par le péritoine qu'en devant , sur le en arrière il adhère aux muscles iliaque et psoas par un.

DU BAS-ÿENTRE. 945

tissu cellulaire lâche et abondant que l’on peut aisément déchirer avec le doigt, de manière à pouvoir enlever tont-à-la-fois l’intestm et son enveloppe péritongales quelquefois cependäntie cœcum est fixé dans le lieu x. occupe , pay un repli du péritoine analogue au mésentère, et qui lui permet de se porter dans des régions auires que celles qu’il a coutume d’occuper. Les portions lombaïres droite et gauche du colon ne sont couvertes par le péritoine que dans leurs deux tiers antérieurs : leur tiers postérieur est uni au rein et au muscle carré des lsmbes par du tissu cellulaire lâche et abondant , ensorte que leur position est aussi fixe que celle du duodéuum. Cependant, on observe quelquefois qu’elles ont de la mobilité, et qu'elles ne sont retenues que par une espèce de repli du péritoine qui règne tout le long de leur partie postérieure. À l’égard de là portion iliaque du colon qui est logée dans la fosse iliaque gauche, elle est fixée dans sa position par un repli du péritoine qui à trop peu de largeur pour lui permettre de flotier librement dans la cavité abdominale. Quelquefois pourtantil est assez large pour que celte portion d’intestin puisse monter au-dessus de l’ombilic et se replier plusieurs fois sur elle-même. Du reste , ce repli est plus large à sa partie moyenne qu’à ses extrémités. | Il résulte de ce que nous venons de dire sar la situation du cœcum, des portions lombaires et de la portion iliaque du colon, que ces différentes parties du gros in testin, en se déplaçant et en sortant par l'anneau inguimal pour former hernie, doivent nécessairement entrafmer avec elles la portion da grand sac péritonéal à a

quelle elles sont attachées , ensorte que quand la hernie

descend dans le scrotum , cette portion du péritoine en

nt par l'intestin, concourl à*la formation du sac herniaire. À l'ouverture de ce sac , on voit qu'il ne couvre l'intestin qu'en avant et sur les côtés, et que l’intes-. tin lui-même est attaché en arrière au scrotum, de la même manière qu'il l'était dans la cavité abdominale.

Quand la fin de l’iléon on dela portion iliaque du colon se déplace, l'intestin entraîne le mésentère } ou le méso= colon qui Jui appartient , et cette membrane le fixe à la | partie postérieure du sac, comme elle le fixait à sa place

naturelle dans l'abdomen. C’est cette espèce d’union |

que Scarpa appelle adhérence charnue naturelle. Les | portions lombaires du colon ne se déplacent jamais, primitivement,. Mais le cœcum entraîne avec lui la por= tion lombaire droite du colon, et la gauche est entraîs

née par l’S romaine de celui-ci.

Dé toutes les parties du gros intestin qui sont fixes.

dans les régions du ventre qu’elles occupent , le cœcum

est celle qu'on rencontre le plus fréquemment dans la hernie inguinale. Par des recherches anatomiques mul= tipliées , Scarpa a pu suivre, pour ainsi dire pas à pas ;

la marche de la nature dans la formation des hernies du |

cœcumet de la portion lombaire droite du colon. Il a |

vu sur le cadavre d’un homme de cinquante ans, une

hernie inguinale du côté droit , qui renfermait seulement | le fond ou la portion libre du cœcum. Le repli du pérë | toin® qui fixe cet intéstin dans la région lembaire avait, déjà subi un déplacement considérable : il était des

ais |

cendu jusqu’à un pouce de l’anneau inguinal; m

comme il n’était pas encore parvenu dans le sac herniaire , l’intestin était très-facile à réduire. Chez un au-

tre individu, Scarpa trouva la même espèce de A

à un degré beaucoup plus avancé : le cœcûm était coi tenu en totalité dans le sac herniaire avec son appendice vermiforme et le commencement du colon ; la paroi externe du col du sac herniaire était formée évidemment par la portion du péritoine qui revêt, dans l’état naturel , la région iléo-lombaire : le cœcum et le commencement du colon se trouvaient attachés à cette partie des parois du sac, par les. mêmes replis du péritoine qui les fixent naturellement dans le flanc ‘droit : une adhérence tout-à-fait semblable unissait l’appendice vermiforme à la portion du sac herniaire qui correspondait au mers mésentère de cette appendice. Il était impossible de ré duire complètement le cæcum et le commencement du colou , parce que les adhérences dont il vient d’être parlé $ étendaient à environ deux pouces au-dessous de l’an- Du inmguinal. Sur un troisième sujet , qui était un homme de soixante ans mort avec une aernie raie du côté droit , Scarpa trouva dans le sac herniaire , nonseulement le cæœcum etle commencement du colon, mais encore la fin de l’iléon. Tous ces .viscères réunis formaient une masse considérable: qui distendait le scrotum, On voyait encare de la manière la plus évidente que les replis du péritoine qui constituent les attaches naturelles du cœcum et du commencementdu colon, faisaient partie du sac herniaire , et se continuaient avec la tunique péritohéale de ces intestins. Le fond du cœ- #

248 | DES HERNIES cum était libre et sans attache , comme il l’est naturellement dans la cavité abdominale : aussi pouvait-on | iregremonter un peu vers l’anneau; mais tout le reste; | D intestif, de même que le commencement du n | lon, était adhérent d’une manière si intime dans une. si grande étendue aux parois du sac herniaire, qu'il | était: impossible d’en faire la réduction. Le fond du cæcum , c’est-à-dire, toute sa portion libre , avait acquis | une ampleur considérable et descendait jusqu’à la partie | inférieure du scrotum. Le ventre ouvert, on voyait la | portion Re re du colon très-rapprochée de l’aîne 4

de même que le repli du péritoine qui lui sert d'attache. [

Dans la hernie formée par la portion iliaque du colon, de même que dans celle qui est formée par le cœcum on trouve toujours une portion de l'intestin attachée au. sac herniaire par les mêmes liens qui la fixaient dans la cavité abdominale. |

Le plus ordinairement la hernie du cœcum est en | | tive : cependant elle peut être consécutive à celle de la, fin de l’iléon, qui, étant descendue la première dans le | scrotum, aurait entraîné successivement après elle le cœæcum avec son appendice, le commencement du colon, | et les replis membraneux qui forment les attaches de ces intestins. Au surplüs, lorsque les parties fixes du gros intestin sortent les premières, l'intestin grèle et l’épi-" ploon peuvent les suivre, et se placer entre elles et le sac | herniaire, Dans ce cas , si les viscères dont le déplace: | ment s’est ajouté à celui du gros intestin n’ont point con tracté une adhérence @ontre-nature avêc le sac, on peut,

les faire rentrer dans le ventre , tandis que le gros intestin est irréductible , à cause de son adhérence — aux parois du sac herniaire.

k. D’après ce que nous avons dit sur la manière dont . cœcum et certaines portions du, colon sont fixés dans leur situation naturelle, et sur le mode de leur déplacement , il est évident que ce déplacement doit s’effeetuer lentement, et qu’ainsi une hernie qui se forme tout-à-coup à l’occasion d’un effort violent, n° peut pas être attribuée à la sortie de ces portions fixes du gros Intestin. Ces mêmes portions intestinales ayant un velume considérable , il est évident aussi que leur sortie duventre ne-peut guère avoir lieu que chez les personnes dont les aponévroses de la région inguinale sont naturellement faibles , ou dont les ouvertures de cette région ont déjà été agrandies par un déplacement antérieur. Aussi les hernies du cœcum et de la portion ‘iliaque du €olon sont-elles rarement étranglées.

Dans la dissection de ces sortes de hernies , ou en les : opérant lorsqu'elles sont étranglées, si on dirigeait l’incision un peu trop en dehors , on trouverait immédiatement au-dessous du muscle crémaster , le cœcum et le colon , ce qui pourrait faire croire qu'il n’y a point de sac herniaire, Mais la méprise cesserait bientôt, si l’on incisait la hernie sur sa partie moyenne où sur son côté interne ; car alors on ne manquerait pas de découvrir au-dessous du muscle crémaster et du tissu cellulaire subjacent , le véritable sac herniaire renfermant la plus grande partie du cœcum avec son appendice vermiforme. La méprise dont nous parlons serait beaucoup

plus facile encore, si, comme Scarpa l'a vu , l'intestin tar tellement contourné sur son axe que la surface adhé=

rent, qui est naturellement tournée en arrière , se pré sentait en devant. Il est probable que les hernies qu on

a dit n’avoir point de sac herniaire , étaient formées pan

le cœcuin. 1

On juge qu’une tumeur situéc dans l’aîne est uneher=

nie inguinale lorsque , partant de lanneau du muscle!

grand oblique qu’elle remplit, elle descend plus où

moins bas devant le cordon spermatique , ou jusque

dans le scrotum , et qu’elle présente d’ailleurs les sym= | plômes communs à toutes les hernies, et dont nouë |

avons parlé en traitant des hernies en cénéral. 10 Si la hernie s’est formée dès la naissance, ou immé-

diatement après la descente du testicule ; si elle a ac2

quis presque tout de suite un volume considérable , et: s’est étendue dans le scrotum ; si le testicule est caché par les parties qui forment la hernie et ne peut être tous ché, senti par les doigts , on présume qu’elle est congé nitale ; mais on n’en est certain qu'après l'ouverture de la tunique vaginale , où lon voit les viscères en con*

tact immédiat avec le testicule, ou adhérens à cet or“

gane.

Nous avons parlé des signes de la hernie inguinale or4\ | dinaire externe commencante , dans laquelle les parties,

déplacées n’ont point encore franchi l'anneau inguinal ;

et se trouvent dans le trajet oblique que le cordon spers |

matique parcourt dans l’épaisseur de la paroi abdomi® nale , et de ceux qui peuvent fre distinguer la hernie inguinale externe récente et peu rdhianse d'ayeds

achernie inguinale interne :il serait inutile d’y revenir ci. | Les hernies inguinales se présentent quelquefois sous ’aspect de tumeurs d’une nature différente ; d’un autre ‘Ôté, on voit à la même place des tumeurs qui, Sans tre formées par le déplacement des viscères , ont les aparences d’une hernie. Dans ces deux cas le diagnostic le la maladie présente quelquefois beaucoup de dif: ulté ; et ce n’est qu’en ayant égard aux circonstances sommémoratives , en comparant attentivement les signes * des hernies avec ceux des maladies qui peuvent survenir : dans la région inguinale ou dans le scrotum, que l’on pourra éviter une méprise.

Une hernie inguinale formée par l'intestin , qui rentre + disparaît entièrement , ne peut être prise pour aucune autre maladie ; mais lorsque la hernie est très-volumineusé , qu’elle descend dans les bourses , qu’eile est irréductible et contient , outre l'intestin, une grande quantité d’épiploon , on pourrait Ja confondre avec une hydrocèle de la tunique vaginale du testicule, ou avec un sarcocèle. ‘

Si l’on apprend que ‘la tumeur a commencé dans les bourses et s’est élevée graduellement vers l'anneau inguinal ; si sa surface est uniforme et son poidsmédiocre ; si l’on ne peut sentir le testicule, mais qu’on puisse pourtant distinguer Île cordon avec son volume naturel au-dessus de la tumeur , et surtout si celle-ci est transparente, on peut assurer que c'est une hydrocèle par épanchement dans la tunique vaginale du testicule. On juge, au contraire , que c’est une hernie ; lorsque la tu-

‘o%a DES HERNIES

meur à commencé à l'anneau qu’elle remplit, et | descendue par degrés ; lorsque les doigts ne peuvent | sentir le cordon spermatique , et que le testicule peut être distingué; enfin , lorsque la tumeur a un poids con: | sidérable relativement à son volume ; qu’elle est sans : fluctuation , sans transparence , ‘et présente quelques- uns. { des symptômes qui ont lieu ordinairement dans les herà nies scrotales anciennes très-volumineuses et irréducs tibles. y

Dans les enfans, dont l’ ‘hydrocèle de Ja tunique vagi- | :nale monte toujours jusqu’à l’anneau , s'engage même | un peu dans cette ouverture , et est quelquefois suscep+} tible d’une espèce de réduction, il est plus difficile de distinguer une tumeur de cette espèce, d’une hernie

inguinale ; mais si on réfléchit que la réduction de l’hy:, drocèle ne fait point disparaître la tumeur, et qu’elle la déplace seulement ; surtout si lon considère que , dans les enfans , l’hydrocèle est toujours transparente , on ne sera jamais exposé à prendre une tumeur de cette espèce. | pour une hernie. | | 1 Dans les hommes , et surtout dans les enfans qui ont. une tumeur à l’aîne, on doit, avant de rechercher la

nature de cette tumeur , examiner si le testicule du côté affecté'est dans les bourses , afin de ne point prendre cet organe fixé à l’anneau pour une Jhornis et n ‘À

point exercer de compression. { À dans lanneau ou au dehors de cette ouverture, 4 | même lemps que l'intestin et l’épiploon sont engag 4 dans un prolongement du péritoine eu dans la tuniquél}

vaginale. : cette hernie simple et facile à réduire se dis

"EN BAS-VENTRE. 553 lingue aisément du testicule qu’on ne trouve point dans le scrotum, et qui, pressé avec le doigt, cause une douleur aiguë. | La hernie inguinale épiploique est quelquefois trèsdifficile à reconnaître. Lorsqu'elle est petite et indolente, le malade peut la porter long-temps sans s’en appercevoir, et lorsqu'il s’en plaint , on peut se méprendre sur, son caractère, et la confondre avec une hydrocèle par infiltration du cordon spermatique , une tumeur graisseuse, un testicule , un cirsocèle ou varicocèle. % Il°se forme quelquefois dans les cellules du tissu cellulaire du cordon un amñs de sérosité auquel on a donné le nom d’hydrocèle par infiltration. Lorsque cette hydrocèle occupe la partie supérieure du cordon , la tumeur qui en résulte présente des phénomènes semblables à ceux d’une hernie épiploïque d’un petit volume , ensorte qu'il est quelquefois très-difficile de distinguer ces deux maladies. Dans l’ane et dans l’autre, la forme de [a tumeur est également cylindrique ; elle présente à-peu-près

le même degré de consistance et de sensibilité , et, ce

qui est plus prop peau inguinal offre à peu-près une égale dilatation , et eux cas la tumeur est également difficile à

e à indui a ? V re à induire en el reur ,; C est que an-

que dans les d réduire. Suivant Poit, on distingue ces deux affections

l’une de l’autre , pare que, dans la hernie, la tumeur réduite reste dans le ventre tant que le malade se tient couché sur le dos et dans un repos absolu ; pendant que dans l’hydrocèle par infiltration , Ja tumeur reparaît avec ér volume , lors même que le malade reste dos sans tousser ni faire aucun effort. Mais

son premi couché sur le

-plocèle et peut être prise pour elle. Ces tumeurs grais-

CES signes indiqués par Pott ne sont pas certains dans

tous les cas, comme Scarpa a eu occasion de le vérifiés tant sur le vivant que sur le cadavre. Ge célèbre Chirurgiert pense que ce qu’il ÿ a de moins incertain à ce sujet , c’est

que la hernie épiploïque présente , en général, au tot

cher, un peu plus de consistance et une surface plus irré! gulière que Phy drocèle par infiltration du cordon spermatique. En outre, cette dernière tumeur a toujours uni peu plus de largeur à sa partie inférieure que vers l'an: neau, tandis que la hernie épiploïque offre une dispo} tion inverse. Mais, du reste, comme l’ebserve Scarpa, cl point de séméiologie chirurgicale a besoin d’être éclaire! par de nouveaux faits, et les Chirurgiens doivent se tent

sur leurs gardes, lorsqu'ils ont à prononcer sur des si de cette nature. |

Une tumeur graisseuse située sur le cordon spermatii

que présente presque Loujours les apparences d’une épi

seuses se forment quelquefois près de l’anneau , dans ll

partie du cordon qui se trouve immédiatement au- dessotis de cette ouverture ; mais le plus ordinairement elles so développent dans le tissa cellulaire du péritoine aux em virons de l’anneau inguinal par léquel elles s *échappent!

en entrainant quelquefois avec elles le péritoine, qu

forme un sac dans lequel l'intestin et Pépiploon pour

raient aisément descendre et former hernie. On trou un assez grand nombre d'exemples de ces tumeurs dan les auteurs, et on voit par ces observations que le plus souvent les tumeurs graisseuses du péritoine n’ont ét reconnues qu'après la mort et par l'ouverture des corps.

M. Pelletan rapporte , dans le troisième volume de sa ilinique Chirurgicale , plusieurs exemples de ces tuneurs qu’il désigne par le nom de hernies graisseuses, es tumeurs ont beaucoup de ressemblance avec l’épiocèle inguinale , et il est presque impossible de distinruer ces deux espèces l’une de autre , sur le vivant. Mais une méprise à cet égard est sans conséquence , puisque la conduite du Chirurgien doit être la même dans es deux cas. En cffet, si la tumeur est réductible , on loit la faire rentrer et la contenir au moyen d’un banlage herniaire , et si elle ne peut pas être réduite, on loit se borner à la soutenir avec un suspensoire. Au este , quoique contraires à l’état naturel , les tumeurs xraisseuses du péritoine peuvent à peine être considérées comme une maladie , puisqu'elles ne donnent lieu à auun accident. La région inguinale n’est pas le seul endroit pu l’on a trouvé des tumeurs graisseuses du péritoine ; pn en à observé aussi à l’ombilie et à la ligne blanche. L’épiplocèle inguinale forme, dans quelques cas, un corps globuleux qui peut être pris pour un testicule surnuméraire. Gela a lieu lorsque la partie inférieure et libre de l’épiploon s’est conglobée et endurcie , pendant que la partie supérieure , comprimée par un bandage et réduite à un petit volume dans l’anneau , y simule le cordon spermatique. On distingue cette espèce d’épiplocèle d’un troisième testicule , parce qu’elle est indolente quand on la presse fortement, tandis que la moindre pression du testicule occasionne une douleur qui deviendrait insupportable, si la pression était un peu forte, D'ailleurs , la duplication du testicule du même côté n’a

pas été cohstatée par l’observation anatomique ; et enk supposant la chose possible , elle doit être extrêmement rare. D’après cela , toutes les fois qu’on trouve trois tu meurs dans les bourses ayant les apparences de trois tes ticules , il est presque certain que celle de ces tumeurs qui n’est point douloureuse à la pression est une épiplo+ eèle ou une tumeur d’une autre nature , mais non uni testicule. L | L’épiplocèle inguinale peut aussi en imposer pour un varicocèle , lorsque l’épiploon engorgé forme une tu meur oblongue , noueuse, et qui cède à la pression desi doigts , comme l’engorgement variqueux du cordon sper+ matique. Voici les signes auxquels on distingue ces deux! affections : dans l’épiplocèle on sent le cordon sperma:! tique libre dans l’anneau, et situé à côté d’une partie mobile; on sent aussi l’impulsion transmise à la tumeur! pendant la toux ou tout autre effort de la respiration: | L’impression du froid réduit bientôt la tumeur épiploïque à un moindre volume , et celle de la chaleur et de: l'humidité lui font acquérir promptement un volume plusk considérable, Les mêmes circonstances n agissent pas d’une manière aussi marquée sur le varicocèle. La dimi:! nution prompte de la tumeur en mettant le malade du) une situation plus favorable à la réduction , les tiraille-! mens d'estomac, le trouble des digestions concourent| aussi À faire reconnaître |’ épiplocèle : les tiraillemens et] les douleurs sourdes qui accompagnent le cirsocèle ré} pondent spécialement à la région lombaire. ‘ 4 Dans certaines hernies inguinales épiploïques ancien-\ nes et volumineuses, l’épiploon acquiert une dureté squir-!

rhéuse ; et s’il enveloppe en totalité le testicule , comme on en a quelques exemples , Il peut arriver que l’on confonde la hernie avec un sarcocèle. Dans ce cas, la diminution grad uelle de la tumeur par une position convenable du malade , par des suspensoires, par l” usage intérieur et extérieur des fondans , et surtout les signes commémoratifs, serviront de base au diagnostic.

Des hydatides développées dans la hernie épiploïque peuvent simuler une hydrocèle et rendre le diagnostic le la maladie fort difficile : ilest arrivé quelquefois que des Chirurgiens s’y sont trompés: on en voit un exemple ort remarquable dans les Mémoires de P Académie royale ” Chirurgie. ?

‘« Ün jeune homme de vingt ans avait.une tumeur qui se présentait sous la forme d’une hydrocèle, et M. Lamoer entreprit la cure radicale. L’incision faite , on reonnut que l’épiploon rempli d’hÿdatides formait la maadie. On en fit la ligature le plus haut qu’il fut possible, t la partie qui fut coupée pesait quatre ones deux gros. ette opération fut suivie d’accidens très-fâcheux ; une ièvre considérable , la tension du ventre et une rétenion d'urine mirent le malade en danger. On eut recours ux saignées et aux narcotiques pour calmer ces accilens, et le malade guérit (1). » |

On sent combien il est difficile de distinguer l'épiplo èle avec hydatides , de l’hydrocèle de la tunique vagi-

ale , lorsque les hydatides sont déjà très-volumineuses

(1) Mémoires de l’Acad. roy. de Chir. , t. XV, p. 551. | Tous VII. 17

200 DES HÉRNIES au moment où le Chirurgien voit le malade pour la pres: mière fois. Il devra remonter aux signés commémoratif k pouréclairer son jugement. L’hydrocèle commence tou: | jours à la partie inférieure du scretum , ou du moins à 1 l'endroit qui correspondau testicule , et elle est souvent précédée par un léger engorgement inflammatoire de) cet organe : l’épiplocèle ; au contraire , Commence dans | le voisinage de l’anneau inguinal , et s cet de là, plus : ou moins rapidement , le. long du cordon , vers le tes | ticule : elle rentre et sort par intervalles , augmente ct! diminue alternativement de volume , par l'influence des | mêmes causes qui rendent les autres hernies plus volus} mineuses ou plus petites : on n’observe rien de sembla! ble dans l’hydrocèle. En ayant égard à ces phénomènes, | et en interrogeant avec soin le malade sur les circonstans » ces qui ont accompagné les commencemens de la malas! die , on parviendra presque toujours à distinguer l’une : de l’autre , ces deux affections.

La hernie inguinale épiploïque occasionne quelquefalll des accidens fâcheux dépendant du tiraillement , du dés} placement de l’estomac et de l’arc du colon , et dont il

est d'autant plus facile de méconnaïtre la cause , que ? souvent il n’y a aucun symptôme local. Pipelet (1) dif avoir été consulté par un homme de trente ans pour des} douleurs et des tiraillemens d'estomac : la perte de l'ap=: “péut, de meuvaises digestions , des ventosités, la fais! We et l’ amaigrissement de tout le corps faisaient crains |

rte tés there car ehénnér eme Janet

(x) ibid. tom. XV, p. 92. she 1

DU BAS- VENTRE. 259 dre pour sa vie. Un autre Chirurgien qu’il consulta pour un engorgément glanduleux dans le scrotum , auquel lé malade n'aurait fait aucune attention s’il eût joui d’ailleurs d’une bonne santé, soupçonna que ce qu’on prenait pour un paquet de glandes, était épiploique. Pipelet fut appelé en consultation , et après un examen scrupuleux il reconnut la vérité. La maigreur du malade le mit dans le cas de tenter la réduction avec succès. Dès que l’épiploon fut contenu la santé se rétablit. Les accidens dont nous venons de parler, peuvent même survenir quand une portion d’épiploon où d’intestin est engagée ou pincée dans l’anneau sans former tumeur à lex térieur ; mais ce cas est extrêmement rare. On pourra le distinguer par le récit de la naissance, du progrès et de [a disparition des sensations douloureuses en différens temps ; par l'endroit d’où partent ces douleurs et où elles aboutissent ; par le soulagement que le malade éprouve de la situation horizontale dans le lit, de l'application des relâchans sur l’aîne et de ‘elle d’un ban- dage convenable. |

Le pronostic des hernies inguinales simples est le même que celui des hernies en général. Leur traitement est aussi le même : il consiste à réduire les parties et à les maintenir réduites au moyen d’un bandage bien fait. Dans la hernie congénitale, comme le canal qui établit une communication entre la tunique vaginale et l’abdomen à une disposition constante à #e resserrer et à s’oblitérer , il est très-probable que cet effet aura lieu d’autant plus promptement que les enfans seront plus jeunes, si l’on a soin de contenir la hernie à l’aide d’an bandage

conrensble , et que lPon obtiendra aïnsi une cure radi= | cale en fort peu de temps. On ne peut s'attendre au même résultat dans un âge plus avancé , où le bandage | est simplement, comme dans les autres espèces de hernies un moyen palliatif. C’est pourquoi 1l faut ÿ avoir. recours chez les petits enfans, aussitôt qu’on s’apperçoit de la maladie. à

Tout ce que nous avons dit des cutithioatioites des ho] | nies en général et de la conduite que le Chirurgien doit | tenir dans chacune de ces complications , s’applique aux | hernies inguinales : ainsi nous ne répéterons pas ici ce | qui a été dit à ce sujet dans l’article précédent. Nous | nous bornerons seulement à quelques remarques sur les, adhérences de la hernie congénitale , et à indiquer les | modifications qu’exige Fopéranon dans cette espèce de hernie. | |

Dans la hernie congénitale , les viscères et surtout, lé. piploon , contractent fréquemment « des adhérences avec le testicule, et ces adhérences ne RON pas à la, hernie de rentrer sans entraîner le testicule jusqu’à lan neau, Si cette ouverture est très-grande et le testicule. | peu volumineux, cet organe peut être poussé dans le ventre avec les parties qui forment la hernie ; mais aussi | tôt que le malade se lève et cesse de comprimer sug l'an neau , de testicule et la hernie reparaissent. Ce cas ne se rencontre guères que chez les enfans qui n’ont point porté de bandageet dont la hernie a pris un volume con: sidérable. Je l'ai observé deux fois sur des enfans de 6 x | 8 ans. Après avoir fait rentrer la hernie et le testicule et m'être assuré que cet organe avait pénétré assez avanê

dans le ventre pour être à l'abri de toute compression extérieure , j'ai fait appliquer un bandage qui a contenu la hernie sans faire éprouver aucune Incommodité au malade. Dans cette circonstance, cé parti me paraît préférable à celui d'abandonner la tumeur à elle-même en la soutenant avec un suspensoire , au risque de la voir augmenter continuellement, prendre un volume qui la rendrait fort incommode, et qui pourrait-même donner lieu à des accidens fâcheux. Mais avant d'appliquer le bandage ; il faut être bien sûr que le testicule est rentré complètement dans le ventre ; car s’il était arrêté derrière l’anneau, dans le col de la tunique. vaginale, la compression du bandage, en supposant que le malade pût la soutenir, rendrait cet organe malade.

Lorsque d'annèau. inguinal et le col de la tunique vaginale ne sont point'assez grands pour permettre au Lesfivule de pénétrer dans le ventre, cet organe entrainé par les parties auxquelles 1l adhère , quand on fait la réduction , s’arrêle à l'anneau ous "engage en partie dans ceite ouverture , de manière à être inévitablement coniprimé par le bandage dont l'usage devient par consé quent impossible. Dans cette circonstance, si la tumeur. occasionne des accidens et des “souffrances considérables , ,si elle est épiploïque où entéro-épiploïque, et si, en la réduisant , il reste toujours au- -dehors une petite portion d’épiploon , à laquelle le testicule est pour ainsi dire suspendu, on pourra , sans s’écarter des règles de la prudence, ouvrir la tunique vaginale et détruire l’adhérence afin de pouvoir réduire l’épiploon, et ensuite lorsque la plaie sera guérie, appliquer un bandage

en ke ee prie

26% DES HERNIES au moyen duquiel la hermie sera maintenué. Tel était le: cas du célèbre Zimmermann (1). La portion d’épiploon qui formait la tumeur était adhérente au testicule aù | moyen d’un filament, et libre dans le reste de son étendue : quand on réduisait l’épiploon ; le testicule remon- : tait avec lui et éprouvait ane compression très-doulou+ reuse de la part de l’anneau. Si on laissait ressortir lé | piploon , ordinairement une portion d’intestin le suivait; | était serrée par l’anneau et faisait craindre l’étranglement : la pression d’un bandage occasionnait de si gran des douleurs qu’il ne pouvait être porté, Tourmenté par | les douleurs et réduit à l’état le plus déplorable, Zim< mermann se soumit à l'opération : elle fut pratiquée par Schmucker et eut tout le succès possible. Il est probable cependant que les douleurs qui ‘se faisaient sentir dans la tumeur-ne dépendaient pas uniquement. de l’adhérence du testicule avec lépiploon ; ; car Tissot nous apprend , dans la vie de Lloris que lors>. que ce célèbre médecin. eût repris le cours de ses 06. cupations , ces douleurs se réveillèrent. | Les préceptes généraux que nous avons exposés en | traitant de l'opération de la hernie en général, sont applicables à celle dé la hernie inguinale étranglée , | avec les modifications suivantes. un À L’incision des tégumens doit être oblique de tin er! | bas et de dehors en dedans , dans toute son étendue ; |

rer

= ee

(x) Meckels de morbo hernioso congenito. singulari-, etc. } |

in- -80, Berol. 1772. ” sf , | i #

DU BAS-VENTRE. 263 lorsque la tumeur ne dépasse pas le pli de laine. Mais lorsqu’elle est-volumineuse et qu’elle descend jusqu’au bas du scrotum, quand on est arrivé au-niveau de la racine de la verge, on doit changer la direction de Pincision en lui faisant décrire une légère courbure dont la convexité est en dedans, pour la continuer ensuile sur la partie moyenne de la-tumeur , jusqu’à sa partié inférieure. On doit’ surtout être très-attentif à ne point s'éloigner de cetie partie moyenne, parce que, Comme, 41 a été dut précédemment , dans la hernie scrotale très: volumineuse, les vaisseaux qui forment le cordon spermatique Sont écartés les uns des-autres , et sont. portés quelquefois sur les parties latérales ; ensorté que si on dirigeait l’incision en dehors ou en dedans , on risquerait de les intéresser. - F4" 770

: L'incision du sac sr sanh doit correspondre à celle

de la peau et avoir la même direction. Dans la hernie inguinale ordinaire, on doit étendre cette incision jusqu'à la partie inférieure du sac, en prenant garde toutefois de blesser la tunique vaginale. Dans la hernie congénitale , cette tunique ne doit être ouverte que jusqu’à la partie supérieure du testicule , afin qu’il enreste une portion suffisante pour couvrir entièrement cet organe. Cependant, si les parties qui forment la hernie étaient adhérentes au testicule, il faudrait étendre lincision plus bas.

De tous les points: de lopération, le pr hpportant, celui qui demande le plus d'attention de la part du Chiurgion ; c’est le débridement où Pinicision de l’anneau , à cause de l'artère épigastrique qui peut être blessée en

264 DES HERNIES même temps qu’on äincise le col du sac herniaire. Ce terble accident est rare , à la vérité ; mais encore a-t2. | il été observé un assez grand nombre de fois pour qu’on, soit convaincu de tout le péril qui accompagne cette partie de l'opération. |

‘La position de l'artère épigastrique Perou à l'anneau, et par conséquent à l'endroit où l’incision doit être faite pour l’éviter, sont des points d’anatomie et de pathologie sur lesquels il semblerait que tous les Chi= rurgiens doivent être d'accord. Toutefois il n’en est pas! | à beaucoup près ainsi. Les uns, tels que Lafaye , Pott ; Sabatier, Chopart et Desault, veulent qu’on dirige | l’incision.en dehors, c’est-à-dire , vers le flanc : les au- .tres, parmi lesquels on compte Heister, Pläiner, Bertrandi , Richter et plusieurs autres Chirurgiens modernes, || veulent qu? on-imcise en dedans et en haut, Gette diversité d'opinions avait porté plusieurs praticiens à soup-s conner que la position de l'artère n'était pas constamment la même : et le conseil donné par Chopart et. Desault d’inciser du côté-opposé au cordon spermatis que, prouve que ces Ghirurgiens avaient reconnu que |

le cordon n’occupait pas toujours la même place, et. que sa situation influait sur celle de l'artère épigastrique. + ILest généralement admis aujourd’hui que le plus souvent lartère épigastrique est transportée du côté externe, | au côté: interne de l'anneau, et que dans quelques cas: seulement elle conserve sa position au côté externe de celte ouvertüre. La raison de cette différence se trouve, comme nous l'avons dit , dans la manière dont se forme | la hernie : celle qui suit lé cordon spermalique pousse |

lartère-en dedans : dans Ja hernie i interne au contraire, l'artère conserve la place qui lui est naturelle. Mais , comme nous l’avons-dit, il est presque toujours impossible de savoir , quand la hernie est ancienne , de quelle manière ellé a commencé. La position du cordon peut seule éclairer à ce sujet ; ; ul le précepte donné par Ghopart et Desault est de la plus haute importance. Néanmoins dans quelques cas il n’est pas facile , surtout pour les ‘jeunes Ghirurgiens, de bien connaître la situation du cordon. spermatique. Pr

Il serait donc très-important de trouver un moyen.de débrider l'anneau sans s’exposer à blesser l'artère épi-

sastrique , quelle que soit la position de ce vaisseau.

Rougemont et Scarpa ont proposé dans ce but d’inciéer l'anneau et le col du sac parallèlement à la ligne blanche, c’est-à-dire précisément en haut, et de manière que l’incision fasse un angle droit avec la branche horizontale du pubis. Une petite incision faite dans ce point suffit presque toujours pour la réduction. On peut l’agrandir lorsqu’on en a bien reconnu la nécessité. Cette manière de débrider paraît très-rationnelle et semble ne devoir offrir aucun inconvénient, Quant à nous , voici la règle que nous avons constamment suivie , et dont nous n’avons jamais eu à nous repentir : toutes les fois que le cordon spermatique est derrière la tumeur herniaire , et s’est ce qui arrive le plus souvent ,. nous débridons l'an neau à son angle supérieur ou externe ; l'artère épigaswique occupe alors le côté interne de l'anneau inguinal.

Si , au contraire , le cordon spermatique est placé au- deant de lé tumeur, comme cela a quelquefois été obser-

266 | DES HERNIES vé., il faut examiner s’il est devant le côté intérne: où devant l’externe. Dans le premier cas , l'artère épigas#l trique correspond au côté interne de la hernie ; dans lek second , elle est située au côté externe. C’est seulement dans cette dernière “pppstion pes l’inéision doit être: dirigée du côté interne. -

Les précautions nécessaires pour ‘éviter de biesser l'arière.épigastrique sont d'autant plus importantes que cebe } blessure donne lieu à une hémorragie presque toujours | funeste. Cette artère est trop cachée et située trop proë! fondément pour qu’on puisse la comprimer ou en faire ! la ligature. On a proposé plusieurs moyens dans l'une}

‘et dans l’autre de ces deux intentions. Mais il est impose } « sible de diriger sûrement ces divers moyens sur l’endroif | de la sat à : d’ailleurs le sang coule pendant long- | temps dans la cavité abdominale sans qu’on en soit averti par aucun signe extérieur bien caractéristique :: Je pluss| souvent on ne peut juger, de la blessure de cette artère | que par les symptômes de l’hémorragie interne , et lors: | que ces symptômes se manifestent , il serait déjà trop 4 tard pour remédier à ses funestes effets, lors même que

l'on aurait des moyens vraiment cflicaces pour exerceh | une compression sur l’ artère ouverte , où pouren faire la

ligature. ri |

Quant aux autres parties de l'opération , elles n’offrent rien de particulier. On peut revoir à ce sujet , ainsi que sur le traitement des complications > Ce que nous avons |

dit en parlant des hernies en général. Nous ajouterons!

seulement que l’exoision des côtés du sac herniaire, cons | seillée par plusieurs auteurs, et que nous avoñs blaiées

DU BAS- VENTRE. 267 récédemiment , exposerait ici à intéresser les vaisseaux permatiques ou-le canal déférent , qui , commeon sait , ont quelquefois écartés les uns des autres et dispersés uv les parties latérales et antérieure du sac.

Les hernies inguinales anciennes et très-volumineuses ont rarement attaquées d’étranglement , à cause de la rande dilatation de l’anneau ; et lorsque cet accident a eu, il est rare que l’on soit obligé d’en venir à l’opéralon ; mais si cette opération dérvénibédeesaires la maière ordinaire .de la pratiquer pourrait avoir de graves nconvéniens. Dans ce cas, s’il n’y a aucun symptôme e gangrène , au lieu d’inciser les enveloppes de Îa tuaeur , et de mettre les parties qui la forment à décou-. ert , on doit fendre l'ouverture herniaire et faire cesser étranglement sans ouvrir le sac , ou en ne louvrant que ans l’étendue nécessaire pour opérer le débridement. our exécuter l'opération de cette manière , on comnence par inciser les tégumens dans l’étendue de deux ù trois pouces sur l’anneau inguinal : ensuite on enfonce ntré le col du sac herniaire et l'ouverture aponévrotique , mé sonde cannelée sur laquelle on incise plus ou moins, elon que le cas l’exige , 1e bord de cette ouverture. “Si a Sonde ne. pouvait pénétrer qu'avec de grands efforts ntre le sac herniaire et l’euverture aponévrotique , il se-. ait prudent de renoncer à son introduction et d’inciser le ord de l’ouverture sur l’ongle du doigt indicateur de la nain gauche , placé entre cette même ouverture et le col. lusac : cela fait, on essayeräit de réduire par une douce ression la portion d’intestin ou d’épiploën qui est sortie . dernière. Si les adhérences ou quelqu'autre cause

s’opposail à ‘la réduction de ces parties , ondes laisse raitau-dehors , après s’être assuré que létranglement estl bien levé. Si l’on ne pouvait absolument débrider comme! il faut , sans intéresser le col dû sac herniaire , il fau drait l’ouvrir avec précaution dans l'endroit même oùl l’on aurait déjà incisé l'ouverture aponévrotique. Ent opérant de cette manière , on a le double avantage des faire cesser l’étranglement , cause. immédiate des acci-

dens que le malade éprouve , et de prévenir ceux quil pourraient résultér de l'exposition d’un énorme paquet d’intestins au.contact de Pair et des pièces de l’appareil, ! Ce mode d'opération convient surtout lorsque là hernie! est irréductible à cause des adhérences , ou du volume | a er des parties qui 14 forment. pi dia à |

d han ALL Pl arépre Crurale.

La hernie crurale a été ainsi nommée parce qu’elle » est située au pli de la cuisse , et que les parties qui. la | forment s’échappent de F abdomen eu passant derrière k l’arcade crurale. é "4

Gette arcade est formée par le bord inférieur de l’apos: névrose du muscle oblique externe , qui, repliée suf

elle-même de devant en arrière et de bas en haut, res! semble en quelque sorte à ün ligament ; aussi lui ST ! donné le nom de ligament de Fallope ou de Pouparts Gette espèce de corde aponévrotique , étendue-de l’épine | antérieure et supérieure de l'os des îles à l’épine du pubis? | convertit la grade échancrure du bord antérieur de l o$ |

iunominé en un trou de forme triangulaire , par lequêll |

DU BAS-VENTRE. | 269 assent les muscles iliaque et psoas , l'artère et la veine rules , le nerf crural , quelques branches des nerfs ymbaires , Les vaisseaux lymphatiques du membre inféeur , et un ou plusieurs ganglions Iymphatiques.

La disposition de l’arcade crurale près le pubis, et la

\ manière dont elle s’attache à cet os méritent une attenon particulière , parce que leur connaissance est ici de : plus grande importance. La partie de l’arcade crurale ui forme le püier externe owinférieur de l’anneau inguial, en s’approchant du pubis devient tout-à-coup plus irge , et comme elle est repliée sur elle-même de deant en arrtère et de bas en haut, d’une manière beauoup plus marquée encore que le reste de cette arcade, | en résulte que , à Pinstar du muscle grand pectoral, Ile présente deux parties, l’une antérieure et l’autre ostérieure. La première a l’apparence d’une corde tenlineuse , forte ; presque ronde , et s'attache à l’épine du bis. La seconde est large , mince et s’insère sur le bord upérieur et postérieur du corps du pubis, que quelpues auteurs appellent la crête de cet os. On a donné à. ette portion le nom de ligament de Gimbernat ; Mais ette dénomination pouvant faire croire que cette portion ponévrotique est une partie distincte de l’arcade , ne audrait-l pas mieux y substituer celle de portion réfléhie du pilier externe. de l’anneau inguinal , par opposiion à l’autre portion qu’on appellerait directe? La largeux " le la portion réfléchie varie dans les. différens sujets : 2 Ile est ordinairement de six à dix lignes. Le Docteur Honro dit avoir observé que cette portion est plus large -hez l’homme que chez la femme, et il croit que c’est

la raison pour laquelle la hernie crurale est beaucouf} moins fréquente chez le premier. Mais cette observatiork ne peut être générale, car il n’est pas rare de rencontrer une bio contraire, c’est-à-dire, des femmési chez lesquelles cette portion réfléchie du pilier externe de Fanneau est plus large que sur beaucoup d'hommes.) Sa figure est triangulaire ; de ses bords, l’un est anté, rieur et un peu supérieur ÿ l’autre postérieur et un p | | inférieur , et le troisièmé externe: Le bord antérieur esti confondu avec la portion directe du pilier externe des l’anneau inguinal ; le postérieur est attaché à la crête. duk pubis; l’externe regarde les vaisseaux iliaques ; il est} mince et concave.. Ce bord peut être senti distinctement] en passant le doigt sous l’arcade crurale, au côté interne} de la veine fémorale, soit par en baut, soit par en bas, |

L'espace compris entre l’arcade crurale et le bord am. iérieur de l’os innominé est rempli par les parties que nous avons déjà indiquées ; mais comme la grande écharte crure que présente ce bord n’a pas la même profondeur|

dans toute son étendue, et que les parties qui la cou N

vrent ne sont pas toutes d’une égale épaisseur, il en ré>: sulte que le trou en lequel l’arcade crurale convertit lé " chancrure de los innominé n’est pas également repli poput Ea portion de ce trou qui RS passage aux |

muscles iliaque et psoas réunis, et qui correspond à la | partie la moins profonde de léchancrure est rempli | ‘exactement pär-ces muscles sur lesquels l’ arcade crurale } est immédiatement et exactement appliquée, La portion de ce même trou par faquelle sortent les vaisseaux iliaz |

ques et Île nerf cra ral, et qui correspond à la. partie la |

% DU BAS-VENTRE. 51 lus profonde de l’échanerure est moins exactement remlie par ces vaisseaux et ce nerf, et surtout par la veine liaque , qui est placée au côté interne de l'artère , ensorte qu’il y a entre ces vaisseauxet l’arcade crurale nn esace occupé par du tissu cellulaire et quelques ganglions ymphatiques. Cette disposition explique pourquoi la herie crurale se forme toujours ; comme nous le dirons, tu côté interne des vaisseauxiliaques , entre ees vaisseaux t l’épine du pubis; mais elle n’est pas la seule cause qui mpêche les viscères de l’abdomen de s'échapper der-

ère l’arcade crurale , entre ces mêmes vaisseaux et l’éjine supérieure et antérieure de los iléon. Le passage

les viscères sous cette partie de l’arcade crurale est emêché par une aponévrose mince, que M. Cooper a apvelée fascia, iliaca. Gette aponévrose, qui couvre les muscles iliaque et le grand psoas, naît insensiblement ur leur surface, lorsque le muscle petit psoas n'existe vas; mais lorsqu'il existe , la principale origine de l’aponévrose vient du bord externe du tendon de ce muscle.

Cette aponévrose est couverte par le péritoine et les vais-

63 UX iliaques qui lui sont unis au moyen d’un tissu celulaire peu serré. Elle s'attache en dedans au détroit su-

vérieur du bassin ; en dehors à la lèvre interne de la

rête iliaque ; et en bas, ou elle est plus épaisse , la parie qui correspond aux muscles iliaque et psoas s’unit au bord postérieur de l’arcade crurale, jusqu’auprès du pasage de-la veine fémorale où elle se termine en pointe : a partie qui se trouve derrière les vaisseaux ‘iliaques vasse au-desssus du pubis , se porte à la pattie antérieure

supérieure de La cuisse, où elle forme la partie posté-

Me

% 1 ‘, : # -. F : Fr sys DES HERNIES 6

rieure de la gaîne qui renferme LB vaisseaux fémoraut, | et se continue avec l’aponévrose fascia latis, 8 a |

On voit, par ce que venons de dire, que l’arcadé | crurale est fortement retenue dans sa position , et. que : le passage des viscères au-dessous d’elle sé trouve em ; pêché par l’aponévrose iliaque , ou fascia iliaca. Cepen:| dant il existe entre la veine iliaque et la portion réflé- | chie du pilier externe de l'anneau inguinal (ligament de | Gimbernat) un petit espace qui n’est fermé du côté k

de l’abdomen que par le péritoine , et qui est favorable |

par conséquent à la formation des hernies. Cet espace | auquel on a donné le nom d’anneau crural ou fémoral, est rempli par du tissu cellulaire et quelquefois par ui ganglion lymphatique. Il est borné en haut et en devant par l’arcade crurale ;: en bas et en arrière, par le pu=. | bis ; en dedans, par le bord libre de la portion réflés chie du pilier externe de l’anneau inguinal, et en dehors; |

par la veine illaque. | 1

En examinant l’arcade crurale en dehors , on observe.

que ses rapports avec l’aponévrose fascia lata sont les: e - L2 L hf | suivans : Lorsqu'on a enlevé à la partie supérieure et

antérieure de la cuisse, les tégumens et le tissu cellu* laire graisseux qui est plus ou moins épais, suivantleshl sujets, l'expansion fibreuse et celluleuse qu’on a nom= mée fascia superfi cialis, et dont nous avons parlé pré= cédemment, un nombre plus ou moins considérable de ganglions lymphatiques , et quelques veines cutanées | on aperçoit l’aponévrose fascia lata. Dans cette région + > . Celle aponévrose offre deux feuillets , l’un antérieur où | externe » €t l’autre postérieur ou interne. Le premier À

Bi

É Rs dsl " L : s Le (> y 4 | ER Ÿ A1 & Î +” L: “2 * 1. TRE, 973 R É3 gai est le plus pr) monte devhit les vaisseaux fémo-

raux et la partie inférieure du muscle iliaque, et va s'attacher à l’arcade crurale, depuis l’épine antérieure. et supérieure de los des îles jusqu’à l’endroit qui correspond au côté interne des vaisseaux fémoraux. Le second ou postérieur , monte derrière ces vaisseaux , devant. le muscle pectiné, set va-s’attachér à la crête du pubis derrière l'insertion : de ce muscle ; ‘en dehors, il À

se continué avec l’aponévrose iliaque ou fascia iliaca, ss”: Les vaisseaux fémoraux sont placés entre ces deux feuil- th ER Jets qui leur forment une espèce de gaine, à laquelle on & F* x a donné le nom de canal crural. Il est à observer qu’une x 1 petite portion de la veine fémoräale vers son côté interne, us 14 n’est point couverte par le feuillet antérieur, et que cet 4 ds endroit est celui où la grande veine saphène s'ouvre , Li, dans la veine fémotale”: dans ce même endroit cette der- | 7 4 Da. nière veine est coùverte par uñe Substance Bibreuse , ET TR Mise ; , qui complète sa gaine. | | | NA . Le fünillét antérieur de l’aponéyrose fascia lata pré- Fe + F4 sente au-dessous de la partie interne de l’arcade cru- Fe rale, et à une distance variable de cette arcade, une dr ouverture ovale de haut en bas par laquelle la grande | veine saphène qui est placée sur l’aponévrose fémorale , passe pour aller s'ouvrir dans la veine crurale, La gran- LR deur de cette ouverture varie : son grand diaraètre (1 PR k est vertical, a depuis six jusqu’à huit lignes, et sonpe- | | LA . tit diamètre qui est transversal , a le plis ordinairement % deux ou trois lignes de moins que l'autre ; ais l'est 288 d'autant plus difficile de déterminer au juste Pétendue A à de cette ouverture, que son contour n’est bien marqué | sai Tour VII. | 167 mn ñ +. 400 | Te as, | | sn: N #7 F NN | ee | ;

qu’en dehors et surtout en bas où il Éie Un croissant,

renversé, qui est reçu dans l’angle rentrant formé par |

la réunion de la veine crurale avec la grande veine sas

phène. L’extrémité interne de ce bord en croissant ren

versé se continue avec le feuillet postérieur de l’aponé- +

vrose fascia lata qui monte devant les muscles premier |

adducteur et pectiné , et va s'attacher à la crête du pubis.

Son extrémité externe se continue avec la portion du feuillet antérieur de l’aponéŸrose. fascia lata qui va se | fixer à l’arcade crurale en couvrant les. vaisseaux fémoraux, et qui forme le côté externe de l’ouverture dont

il s’agit. En haut et surtout en dedans , le contour de |

cette ouverture n’est point marqué ; ensorte qu on doit plutôt la considérer comme une échancrure que: comme un véritable: trou. Cette échancrure loge. la fin de la grande veine saphène et le côté interne de la veine fimorale, qui dans cet endroit, comme nous l'avons dit plus haut, n’est point couverte par l’aponévrose fascia lat) |

mais bien par un tissu cellulaire dense et serré qui com. plète sa gaine. L'échancrure en question est le point |

où l'aponéyrose fascia lata se divise en deux feuillets Ù dont l’un monte ébliquement en dedans, couvre les | vaisseaux fémoraux, et vas attacher à l’arcade crurale ; !

* pendant que l’autre se porte derrière ces vaisseaux pour à k : ,

se fixer. au pubis. Les connexions de l’arcade crurale ?

avec le feuillet superficiel de l’aponévrose fuscia late |

sont telles que les mouvemens de la cuisse influent d’uné ?

manière très-marquée sur l’état de cette arcade. Lérse! qu'on étend fortement la cuisse sur le bassin et que on à | tourne dans la rotation en dehors, le feuillet

DU' BAS-VENTRE, 279 qu superficiel de r àaponévrose fascia lata se trouve dans la plus grande tension possible, et iltire en bas Far cade crurale qui est également tendue, Quand on fléchit la cuisse, qu’on la tourne dans. la rotation en dedans, el qu’on la croise sur celle du côté opposé, le feuillet antérieur de l aponévrose fascia lata et l’arcade crurale sont dans le plus grand relâchement possible.

La hernie crurale est aussi fréquente chez ies femmes qui ont eu des enfans qu elle est rare chez les filles et surtout chez les hommes, Ces. derniers sont presque exclusivement atteints de la hernie inguinale. Arnaud assure que sur cent individus du sexe masculin qui ont des hernies, il ÿ en a à peine un seul qui ait une hernie crurale. Il pense qu’il en est de même chez les femmes non mariées , tandis que sur vingt femmes qui ont eu des enfans et qui sont affectées de hernies, il y en a dix-neuf qui ont des hernies crurales. La hernie cru râle est si rare chez l’homme, que Morgagni u’avait jainais eu occasion de l’observer , et que plusieurs Chirurgiens très-exercés ne l'ont vue qu'un petit nombre de fois.

La hernie crurale sort par cet espace connu: sous le nom d’anneau.crural ou fémoral, et qui est situé entre la partis interne de l’arcade crurale, le pubis , la veine iliaqae et la portion réfléchie du pilier externe de l’anneau inguinal. Cet espace n'étant rempli que par du tissu cellulaire et quelquefois par un ganglion lymphatique, ôffre peu de résistance aux viscères abdominaux. La sortie de ces viscères. derrière un point quelconque de. l’'arcade crurale £ompris, entre la veine iliaque et

970 DES JHERNIFS

’épine antérieure et supérieure de log des îles , est , Si.

non absolument impossible , au moins extrêmement dif À

ficile. Elle est empêche par l'insertion de P aponévrose iliaque ou fascia iliaca , à Varcade crurale , parles muscles ihaque et psoas, les vaisseaux iliaques et le nerf crural , qui remplissent exactement l’espace. Compris | entre cette partie ‘de Farcade crurale et le bord antérieur de l’os innominé. Ajoutez à cela la direction de cette arcade, qui étant oblique de dehorsen dedans ét de haut en bas, détermine les viscères à se porter vers l'anneau

. crural. Cependant plusieurs auteurs, entre lesquels on

en trouve dont l'autorité est. d’un grand. poids , tels que J.-L. Petit, Sabatier et Richter, pensent que les viscères peuvent descendre au devant des vaisseaux iliaques , et même quelquefois entre ces vaisseaux et l’épine antérieure et supérieure de l'os des îles ; mais on ne rap-

porte, pour appuyer cette opinion , aucune description.

bien exacte et faite d’après la dissection de ces' hernies crurales, Il est probable que les auteurs qui l'ont émise s’en seront laissé imposer par des hernies anciennes et volumineuses qui s'étaient étendues en dehors de mauière à couvrir les vaisseaux fémoraux ; inais l’orifice

du sac ou la partie par laquelle les viscères se sont échappés , était en dedans de la veine. Dans deux cas de cette,

espèce que j'ai réncontrés après avoir fait une incision longitudinale sur la parte moyenne de la tumeur , j'ai

été obligé de couper en travers la lèvre interne de cette.

incision pour mettre à ‘découvert l’orifice ‘du sac qui était au côté interne de la veine iliaque. Aujourd” où convient généralement que.l’anngau crural est le seuil

DU BAS-VKENTRE. 277 endroit par où les viscères puissent sortir pour former la hernié crurale. :

Lorsque les viscères ont.franchi cet anneau , en pous-

sant le péritoine devant eux, ils continuent de descendre dans gne direction presque verticale ,'et s échappent bientôt par l'ouverture, ou plutôt par | l’échancrure que présente le feuillet: antérieur de l° aponévrose fascia lata, : devant le muséle peëtiné.. Mais comme les mouvemens dela cuisse et les adhérences plus intimes des tégumens -aux parties sous-jacentes S "opposent à l'accroissement de la tumeur par en bas, et que d’ ailleurs la quantité plus grande de tissu cellulaire offre moins de résistance au pli de la cuisse, la hernie se dirige en avant, de ma- « nière qu'elle est située ordinairement äu devant de larcade crurale. Par les mêmes raisons, à mesure que, la tumeur augmente de volume ,, elle s'étend en dehors vers l'épine antérieure el supérieure de l’os des îles , en passant devant les vaisseaux fémoraux , et prend une forme oblongue dont le grand diamètre est parallèle à l’arcade crurale. Il résulte delà que le eorps du sac forme: un angle presque droit avec le col, et que la por tion de ce sac qui, si la tumeur avait continué à des- cendre en droite ligne , en aurait formé le fond oula partie inférieure , se trouve en avant.

La hernie cruralke se faisänt par une ouverture petite, et qui n’est guère susceptible de s’élargir, acquiert rarement ur volume considérable. Quelquetois cependant on l’a vue descendre jusqu "à la partie moyenne de la cuisse et même au- delà. Dans cæ cas on a trouvé l’ou-

verture herniaire ‘aussi grande” que l'anneau inguinal

dans les hernies scrotales anciennes et très-volumineuses, et les tégumens qui couvraient la tumeur quélque* | fois tellement amincis qu'on pouvait distinguer le mouvement péristaltique des intestins.

La figure de la hernie crurale présente beaucoup de variétés. Lorsque la tumeur est petite , elle à ordinairément une forme ronde qui lui donne de la ressémblance avec un ganglion: Iymphatique tuméfié : à mesure que la hernie augmente de volume, ellé s'étend en dehors et prend une forme oblongue transversalement ; quel-* quefois cependant elle s’étend par en bas, et alors-sa figure devient oblongue de haut en bas.

La hernie crurale est formée ordinairement par l'intestin grèle; on y rencontre aussi quelquefois l'épiploon, 4 mais il est rarement seul. On a vu des hernies crurales très-volumineuses qui contenaïent tout le jéjunum, Pie léon , le cœcum , la portion ascendante du colon avec. upe grande partie de l’épiploon. R

Le sac herniaire ou péritonéal de la hernie crurale est | couvert immédiatement par une couche de tissu cellu laire qui Punit aux parties voisines. Ce tissu cellulaire, | qui peut être regardé comme un prolongement de celui qu revêt l'extérieur du péritoine et qui accompagne les vaisseaux iliaques au dessous de l’arcade érurale , se conlinue de côté et d’autre avec celui qüi sépare les muscles de la cuisse, Il est plüs ou moins serré suivant le volume et l'ancienneté de la hernie. Quand elle ëst récente | et peu volumineuse , ce tissu cellulaire est loujours sou-. | ple et extensible ; quelquefois même il permet au sac de rentrer dans le ventre avec les viscères. À mesure que

DU BAS- VENTRE. 279 la tumeur augmente de volume, il devient plus dénse, plus serré, et chez les sujets qui ont beaucoup d’embonpoint il peut se charger de graisse et prendre un aspect ahalogue à célui de lépiploon.

Les parties qui forment la hernie crurale descendent par dessus le pubis, et la tumeur étant située devant le muscle pectiné , la partie postérieure du sac herniaire correspond immédiatetnent au feuillet postérieur de l’aponéÿrose fascia lata qui va se fixer à la crête du pubis. Quand la hernie est volumineuse et qu’elle s'étend en dehors vers l’épine antérieure et supérieure de los des

îles , cette partie du sac correspond aux vaisseaux fémoraux. Sa partie antérieure est couverte par une espèce de membrane cellulaire et fbreuse , d’une iexture serrée et résistante , qui est formée, selon les uns , par l'expansion de l’aponévrose fascia lata qui couvre l’anneau inguinal et.l’arcade crurale , et qu’on a nommée fascia superficialis; et selon les autres , par le tissu cellulaire dense et serré qui complète en dédans la gaine des vaisseaux. Quoi qu'il en soit, cette enveloppe est plus dense et plus épaisse au côté externe du sac qu’à son côté interne. Elle lui est unie par la couche de tissu ccllulaire dont nous avons parlé plus haut. Entre cette enveloppe miembraneuse etla peau, on trouve un tissu cellulaire parsemé de petites glandes bymphatiques qui lui sont intimement unies. Ordinairement <e tissu cellulaire est assez lâche pour qu’on puisse le soulever avec des pinces, et linciser avec le bistouri, sans ‘craindre de blesser les parties sous-jaéentes. Quelquélois cependant, lorsqu” il a été Jong-témps comprimé par la pelote d’un bandage, one

280 DES HERNÉES

trouve dur et fortement uni à l'enveloppe membraneusé

qu’il couvre. La plupart des auteurs disent que la hernie

crurale est couverte par l’apoñévrose fasciä lata; mais en disséquant attentivement cette hernie , il est facile de s’apercevoir que la tumeur reposé sur la'portion de cette aponévrose qui monte devant le muscle fectiné et va s’at: tacher à la crête du pubis; et comme la hernie descend au dessus de cet os , nécessairement elle doit être situe sur la face antérieure de cette portion de l aponévrose.. Ajoutez à cela que presque toujours la tümeur est: molle. et circonscrite , au lieu d’être tendue et d’avoir une cir:

conférence peu distincte, comme cela arriverait si elle

était couverte par l’aponévrose. Il est probablé qu’on

aura pris pour cette ‘aponévrose l’ enveloppe membraneuse "1

dont nous venons de parles ss, Es La

La portion du sac herniaire qui est shot sous l’arcade crurale et qu'on appelle son col , a ordinairement un demi- pouce d’étendue , .ét quelquefois davantage. La partie antérieure de ce col correspond à l’arçade crurale, la postérieure au pubis, l’externeà la veine iliaque,

et l’interne à la portion réfléchie du: pilier externe a |

l'anneau inguinal ou ligament de Gimbernat. | Les rapports de. l'artère épigastrique et du cordon. spermatique avec le col du sac hérniaire méritent une at-

tention particulière , parce que: leur connaissance est de :

la plus grande importance dans l'opération de la hernie crurale étranglée,

L’artère Cpigastrique, née de desc exterñé à peu de de distance de l’arcade crurale , descend d’ abord un peu,

en croisant, la direction du cordon spermatique derrière.

DU BAS-VENTRE. 261 léquel elle est située; ensuite elle monte en décrivant une légère courbure sur le côté externe du col: du sac herniaire et se dirige obliquement. vers le muscle droit derrière lequel elle se cache. L’artère obturatrice est quelquefois produite par l’épigastrique, et dans ce cas elle peut glisser en,dehors du col du sac, ou bien passer en dedans en se rendant au trou oyale ou sous-pubien qui la transmet hors du bassin. Dans ce dernier cas , le col du sac serait entouré de gros vaisseaux dans les troisquarts de sa l'circonférence. La veine iliaque est en dehors du sac; le tronc commun des artères épigastrique et ob- ‘turatrice se trouverait au. dessus , et l’artère obturatrice elle-mêmeen dedans. : | «rL'artère spermatique ; entrelacée avec les veines du même nom , descénd obliquemént de derrière en devant, lé long des muscles psoas et iliaque , jusqu'auprès de l'extrémité externe ou supérieure de l’arcade crurale : ensdite elle marche derrière cette arcade êt s’avance par degrés vers l’anneau inguinal , Située un pouce plus haut, que 1H extréinité interne ou aféciause de la même arcade, pour descendre dans l’aîne et enfin dans le scrotum. Dans le:trajet qu’elles parcourent derrière le ligament de Fallope , Partère et les veines spermatiques croisent l'artère épigastrique et, passent devant le sommet du col du sac herniaire. Il résulte de la disposition de tous ces vaisseaux , que chez l’homme affecté de hernie.crurale , le col du sac herniaire est placé entre l'artère épigasirique et le cordon spermatique , à une distance à-peuprès égale de l’une et.de Pautre. Si l'on ajoute à cela que l’ärtère obturatrice, ' lorsqu” elle est fournie par l’épigas-

299 DES UEÉRNIES

tique , passe quelquefois sur le côté interne du col di sac pour se rendre an trou ovale , on verra que dans l’homme ce col est presque entièrement entouré d’artères |

considérables , et qu’il n'y a presque pas d’endroit où Pon puisse l’inciser , sans être exposé à blesser quelqu’une de ces artères. Dans la femme , les rapports du ligament rond de la matrice avec le col du sac herniaire sont lés mêmes que ceux du ri nd ic chez.

l’homme. de

* Le sac herniaire de la hernie crurale re génie

fort mince ; son épaisseur n’excéde ‘pas ordinairement | celle du péritoine sain ; lors même que la hernie est an | cienne et volumineuse. Quand elle est petite et récente ;

le sac est quelquéfois d’une ‘ténuité extrêine , ensorte qu’en pratiquant PNR on le divise presque tôu- Jours. sans s’en apercevoir ; ; si lon n” y apporte la plus grande attention.

On juge qu’une tumeur située dans la partie interne du pli de la cuisse est une hernie crurale , si elle a paru sotidainement pendant un éffort violent ; si elle augmente par le mouvement êt la situation verticale , ét diminué ou disparaît sous la pression ou dans la position horizon-

tale du corps ; si élle éprouve une impulsion lorsque lé: malade tousse , et si elle a causé des affections intesti-

nales. DA è

La hérnie crurale peut avoir chez l’homme, sur-tout.

lorsqu'elle est considérable , de la ressemblance avec la hernie inguinale, Chez l’homme adulte , il:n’y a ‘entre * Panglei interne ou inférieur de Pareade crurale et Panneau inguinal qu’un intervalle d'environ sept lignes, ensorte-

jée si la tumeur est volumineuse , ct que son col ait joussé en avant et en haut la partie interne du ligament le Fallope , elle se trouve très-rapprochée du pubis , et )n peut la prendre pour une hernie inguinale. Cepenlant en examinant la chose avec attention , on peut touours parvenir à reconnaître le lieu par lequel les parties se sont échappées. La hernie crurales est située profon- 1ément dans le pli de la cuisse : on ne peut en toucher e col, même chez les personnes maigres , ni distinguer e trou qui à “hvré passage aux viscères. Dans la hermie nguinale . au contraire , la situation de la tumeur est joujours moins profonde ; elle est à un demi-pouce eniron au-dessus du pli de la cuïsse ; le bord tendineux qui la circonscrit est facile à distinguer, et l’on sent toujours le cordon spermatique à sa partie postérieure. La hernie crurale est presque toujours ovalaire transversalement ; a hernie inguinale présente une forme toute différente ; j elle est yéiitlale de haut en bas. La gêne des mouvemens de la cuisse et l’œdême du pied correspondant sont des signes propres à la hernie crurale , ei qui n’accompagnent pas la hernie inguinale. |

La distinction de ces deux espèces de hernies est plus difficile chez la femme qne chez Thomme, à raison de l'absence du’ cordon spermatique et de la situation de l'anneau inguinal qui est plus près de l’arcade crurale que chez l’homme. Dans quelques cas, on a cru qu’une femme avait deux her res crurales du même côté, pendant que l’une des deux seulement avait liet par arcade cruralé et l’autre par l’anncau inguinal. Afnaud a vraisernblablemént rencontré un fait de ce genre ; quoiqu'il

ne Pait pas reconnu : ayant eu occasion | de pratiquer Le 0- | pération de la hernie étranglée sur une jeune femme A |

irouva deux anses intestinales ; lune d ‘elles était étran : glée, non par leligament de F allope , mais par un petit | faisceau de fibres tendineuses. Il est fort probable que! ce petit faisceau n'était autre chose que le pilier externe | : où inférieur de l'anneau inguinal qui sépare celte ouver: ture de l’angle interne de l’arçcade crurale. st | La situation de la hernie crurale et plusieurs dés sym: | piômes qu’elle présente ‘, lui donnent quelquefois beaus | coup de ressemblance avec des tumeurs d’une.autre na ture placées dans la région inguinäle ; ensorte qu’on pour) rait être induit en erreur , et prendre quelqu’une de ces tumeurs pour une hernie et réciproquement une hernie, | pour une tumeur de nature différente. WE F Lorsque la hernie crurale est peu “considérable, irré= ductible-et formée en totilité où en

g ande En |

l’épiploon , elle ressemble tellement aux tumeurs lan duleuses: des aînes qui sont connues sous le nom de bubons, qu’il est bien difficile de l’en distinguer , et qu L: êst arrivé souvent qu’on a pris une de ces maladies pour, l’autre, Une pareille méprise ne peut avoir de suites f-

cheuses lorsque la tumeur est indolente, sans mne |

ination ni aucun autre accident ; mais si la tumeur $s "ent flamme , et si elle se convertit en un abcès, la mépris peut avoir. les cARqNen Ces des plus graves. En effets | il est arrivé quelquefois qu’on a incisé dés hernies en | croyant ouvrir des bubons venus à maturité. Louis où?! rapporté un exemple dans son Mémoire.sur les hernies avec : Sangrènc. Le inalade mourut des suites de cette fâcheuse

fération.-J.-L, Petit et plusieurs autres auteurs citent les exemples de semblables erreurs qui ont été funestes. D'un autre côté, si lon prend une hernie pour un bubon vénérien , et si l’on s’en tient aux moyens usités en pareil cas, on exposera le malade à périr des suites de la sangrène de l'intestin. Toutefois la méprise est moins facile ici, parce que le malade éprouve presque toujours les symptômes qui accompagnent d'ordinaire une hernie étranglée ; et si ces symptômes ne cèdent pas aux moyens accoutumés , ils autorisent à pratiquer l'opération, quand bien même l’examen de la tumeur laisserait de Pincertitude sur le caractère de la maladie. Il n’y aurait pas grand inconvénient à faire une incision sur un bubon vénérien , tandis que la vie du malade.serait en danger si l’on ne pratiquait pas l'opération dans le cas de hernie. Au reste, voici les principaux phénomènes qui heu vent servir de base au diagnostic lorsqu'il y a de l’incertitude sur la nature de la maladie , soit dans le cas d’une tumeur sans inflammation , soit dans celui où la tumeur est enflammée et accompagnée d’autres accidens :

… La hernie crurale naît ordinairement tout-à-coup, et présente , dès son apparition, un volume assez considérable : la tuméfaction des glandes de l’aîñe se forme. lentement et augmente peu-à-peu. La hernie survient dans un effort, dans une chute, par un vomissement violent, etc. ; Le bubon se manifeste après un coït imnpur, et presque toujours alors. il est accompagné de chancres au' prépuce ou au gland ; ou bien il est consécutif à une affection vénérienne qui à été mal traitée. La hernie devient ordinairement plus volumineuse et

| fait sentir une impulsion lorsque le malade tousse, qu'il : retient son haleine , etc. ; ‘on n’observe rien de sembla=. ble dans le bubon. Une glande inguinale tuméfiée est | souvent assez mobile pour qu’on puisse la mouvoir çà et là sous la peau, l’éloigner du ligament de Fallope, ou la soulever de manière à s’apercevoir qu’elle n’a au-. cune connexion avec l'ouverture placée sous ce ligameni, qu’elle ne s'étend point dans cette ouverture ou qu’ellé n’en sort porte on ne voit pas ces derniers signes dans une hernie qui de plus n’est jamais aussi mobilé. Enfin, on remarque dans une hernie » surtout si elle est ffètite | et récente , des symptômes d affection de l'estomac et | des intestins, dus à la communication de l'irritation , où au tiraillément que la portion d’intestin ou d’ épiploon | contenue dans la hernie éprouve ; ; nn “observe point cela dans le babon. À Si la tumeur est volumineuse, enflammée , avec don leur plus ou moins aiguë, fièvre, tension , rougeur des tégumens et œdématie qui empêche de la soulever, mol: lesse dans le centre et dureté dans la circonférence et à la base, on juge-que c’est un bubon ; ajoutez l’ab- | sence des accidens qüi ont lieu dans une hernie étran-

glée , tels que les vomissemens , la tension du ventre, l'interruption du cours des matières fécales, le hoquet, 1 la petitesse et la concentration du pouls , l’aliération des traits da visage : accidens qui n ont jamais lieu dans un bubon enflammé et suppuré , à moins qu'il n’y aiten, même temps complication de péritonite ; mais alors on reconnaît cette complication par les symptômes qui lui ‘sont propres , par le temps oùils ont paru » par leur in-

DU BAS-VENTRE. 287 tensité et leurs progrès. Si malgré tous ces sigyes propres à faire distinguer un bubon d’uüe hernié crurale, il reste encore des doutes sur le véritable caractère de la maladie, on pourra souvent les dissiper en donnant. une aitention particulière aux circonstances commémoratives , telles que la manière dont la tumeur s’est développée , les divers changemens qu’elle a éprouvés , les différens accidens auxquels le malade a été exposé. Dans beaucoup de cas, ces circonstances seront plus propres à éclairer le diagnostic que l’examen le plus attentif de

Pé résent de la maladie.

| D + épiplocèle. crurale enflammée et suppurée , sans que le malade éprouve les accidens qui accompagnent d'ordinaire l’étranglement , ressemble tellement à un bubon parvenu à maturité , qu'il est presque. impossible de distinguer ces deux maladies l’une de l’autre. Dans ce cas , si l’on se trompe en prononçant sur la nature du mal , l'erreur n’est d’aucune conséquence, parce que les indications sont les mêmes dans l’une et dans l’autre de ces maladies. Le Chirurgien favorisera la suppuration par des topiques convenables , et lorsque la tumeur sera venue à maturité, il en fera l'ouverture. Il ne peut se tromper que relativement au moment où il convient d ouvrir l’abcès, parce qu’en général on diffère volontiers l'ouverture des bubons , tandis qu’il est de règle d'ouvrir l'épiplocèle suppurée le plus tôt possible.

Un abcès par congestion situé au pli de la cuisse peut également simuler une herniccrurale. Petit a vu dans de ux cas des abcès de ce geure disparaître momenta némentlin par la pression. et l’autre par le decubitus surle dos. (étte

circonstance serait plus que toute autre, propre à induire! en erreur ; parce que le déplacement du pus dans l’abcès|

ressemble parfaitement à la réduction dans-la hernie. 1] . peut se faire même que la situation verticale, la toux ou!

tout autre effort de la respiration détermine dans les abcès de ce genre une augmentation de volume et une im-| pulsion propres à favoriser la méprise; mais l’ abcès pré-|

sente une fluctuation qui ne s’observe jamais dans une

hernie, et son apparition a été précédée par .urie. dou:

leur sourde et profonde dans la région lombaire ou dor-

sale. EE "ER -@.

Une varice située au pli de la cuisse’, qui disparaît par!

la compression ou lorsque le malade est couché, qui res!

paraît lorsqu” il est levé, et dont le volume augment

avec impulsion par la toux , a été prise quelquefois pou | | une hernie crurale. Petit rapporte un exemple de cettel méprise; mais elle fut commise par un coureur marchand d’ orviétan qui vendit bien cher à la malade un mauvais! bandage dont la compression lai causait-une si pr

douleur dans. toute la cuisse et la jambe , qu’elle ne pouë|

vait le porter pendant une heure. Petit reconnut que la tumeur grosse comme un œuf de poule, que le charlatan| avait prise pour une hernie crurale,, était une varice de

la grande veine PAS à la couleur brune dela pee qui la couvrait, à la dilatation variqueuse du reste del cette veine , . à plusieurs grosses varices situées sur lé! côté intèrne du genou, et à d’autres varices plus con: sidérables et en plus g grand nombré encore vers ‘la male!

léole interne. |

Dans la hernie crurale simple , on doit, comme dans

toutes les autres espèces de hernies , réduire la tumeur et la maintenir réduite. Pour faire la réduction de cette hernie, on place le malade commeil a été dit en traitant des hernies en général, avec la précautionde fléchir fortement la cuisse et de la tourner en dedans, afin de relâcher l’aponévrose fascia lata et l’arcade crurale à laquelle celte aponévrose s'attache. En pratiquant le taxis, le Chirursien doit diriger la pression d’abord en bas et en arrière mur retirer la tumeur de dessus le ligament de Fallope qu e couvre plus ou moins ; ensuite il la pousse en haut et un peu en dedans pour faire passer les paries sous l’arcade crurale, en suivant la direction qu’elles ont prise en sortant. Il est évident d’après cette direc ion que les tentatives de réduction seraient infruc- , Si on poussait d’abord la tumeur en haut. Le bandage propre à maintenir la hernie crurale difère peu de celui dont on se sert pour la hernie inguiale. Son col doit être plus court, par la raison que la artie de l’arcade par laquelle les viscères sortent est lus voisine du flanc que l’auneau inguinal, Cette même artie du bandage doit avoir une direction oblique du lanc aupubis , précisément comme le ligament de Fallope. a pelote aura une longueur proportionnée à celle du col e la hernie, et une largeur telle qu’elle ne dépasse point > pli de l’aîne : pour peu qu’elle descendit plus bas , elle êénerait la flexion de la cuisse , et dans ce mouvement le andage serait sujet à remonter. Enfin la plaque destiée à soutenir la pelote, sera inclinée convenablement, our qu’elle puisse comprimer de bas en haut le bordinféleur du ventre, sans descendre au delà du plidela cuisse,

Tous VII, | 19

Les bords de l’ouverture par laquelle sortent les par- | ties qui forment la hernie crurale , paraissent , à cause de

leur organisation , moins disposés à se resserrer, et ils sont certainement moins susceptibles d’être rapprochés | partune pression externe, que ceux de l’ouverture qui

donne passage aux viscères qui forment la hernie ingui= nale. Aussi les hernies crurales sont-elles plus rarement,

: . e ° | guéries radicalement par les bandages, que les hernies

inguinales.

La hernie crurale est exposée à l’étranglement comme

la hernie inguinale. Les symptômes de l’étranglement et | les moyens qu’on emploie pour ÿ remédier sont les mês { mes dans l’une et dans l’autre; mais il est à observer que

l’étroitesse de l’ouverture par laquelle la hernie crurale | a lieu, et le peu d’extensibilité de ses bords rendent cette | hernie très-susceptible d’étranglement; qu'e “elles laissent | moins d'espoir d’obtenir la réduction par le taxis , et que | la forte constriction que cette ouverture exerce sur les,

parties déplacées rend l’ étranglement plus dangereux et |

l'opération plus urgente.

Les règles que nous avons exposées , en traitant de l'os pération de la hernie en général , s’appliquent à celles db la hernie crurale avec de légères modifications. L’incili| sion de la peau doit être faite sur la partie moyenne de, la tameur et s'étendre depuis un pouce au dessus de l’ar: | cade crurale, jusqu’à la partie inférieure de la hernie ; sa | direction doit être un peu oblique de haut en bas et de! dedans en dehors. Lorsque la hernie est ‘oblongue trans® | versalement . la direction de l’incision doit être parallèle!

au crand diamètre de la tumeur. L'incision de la peau!

met souvent à découvert des glandes qu’on doit le plus possible éviter de blesser. Après avoir incisé la peau, on divise expansion aponévrotique et la couche de tissu cellulaire qui couvrent lé sac herniaire. Mais comme ces enveloppes de la hernie crurale ne sont jamais aussi épaisses et aussiedenses que celles de la hernie inguinale , 1l faut procéder à feur division avec la plus grande circonspection, et ne jamais perdre de vue que dans cette espèce de hernie, les viscères sont constamment à une mômdre profondeur qué dans la hernie inguinale. Lorsque ces enveloppes de la hernie crurale sont incisées , le sac péritonéal est à découvert. Comme l’épaisseur de ce sac n'excède pas ordinairement celle du péritoine , qu’il est même quelquefois beaucoup plus mince, et qu’en général il contient peu de sérosité, on doit procéder à son ouverture avec les plus grandes précautions. Les par- ‘ties qu’il renferme étant à découvert, si l’on s'aperçoit que le col de la hernie est trop éloigné de l’incision extérieure pour qu’on puisse le découvrir et l’inciser commodément, on doit Couper en travers celle des deux lèvres de cette incision vers laquelle le col du sac est placé.

Il est peut-être sans exemple qu'après avoir incisé le sac herniaire ét mis à découvert les parties qu’il renferme , on ait pu les réduire sans agrandir l’ouverture qui leur donne passage, comme cela à lieu quelquefois dans la hernie inguinale. On est donc obligé d’inciser cette ouverture pour lever l’étranglement. La direction qu’on doit donner à lincision est un point très-important, à cause des vaisseaux qui environnent le col du sac her-

292 . | DES HERNIES niaire. Si le bistouri est porté en haut et en dehors , on | court grand risque de blesser l’artère épigastrique ; si | l’on incise directement en haut ou même en haut et en de | dans, on peut couper le cordon spermatique chez l’home | me , le ligament i rond de la matrice chez la femme. La | section de ce ligament ne peut pas donner jen à une hémorragie dangereuse, parce que les vaisseaux qu'il con= tient sont très-petits ; mais celle de l'artère spermatiqué

peut être suivie d’une hémorragie mortelle, comme on Je voit par une observation d’Arnaud. (1) Un jeune homme de 22 ans avait une hernie crurale étranglée pour laquelle il fallut en venir à l’opération. Arnaud la pratiqua de l’a vis de plusieurs consultans. « Tout, dit ce Chirurgien, | parut se passer très-bien quant à l'opération ; je divisat, le ligament suivant ma méthode ordinaire , je réduisis! l'intestin et pansai la plaie sans avoir aperçu aucune | effusion de sang. La malade mourut une heure après: | Cette mort précipitée m’étonna et me porta à faire low)

verture du cadavre. Je trouvai une très-grande quantité, de sang épanché dans le bas-ventre. M. Lachaud fut dis posé à croire , comime môi, que l'artère épigastriqué. avait été ouverte, parce que cet accident était arrivé en ma présence à une femme qu’il avait opérée quel:

Vaisseau , Je trouvai que © "était l'artère spermatique. » On peut éviter de blesser les” artères épigastrique €b spérmatique , en incisant cette partie du lizament de Fal-|

ques mois auparavant; mais en faisant la recherche de ce! PRE AA MAI RÉ qui se réfléchit en arrière pour aller s’attacher à la |

Mana ee Se ) Mémoires de Chir., T. IT, p. 755.

DU BAS-VENTRE. | 293 crête du pubis » €t à laquelle on a donné le nom de ligament de Gimbernat, et en divisant ce ligament le plus près possible de son attache au pubis. En coupant cette parie de l’arcade crurale , on n'a pas seulement l'avantage d'éviter les artères épigastrique et spermatique , on est sûr encore que dans cet endroit une incision plus petite que dans aucun autre lieu de l'ouverture herniaire sufira pour remplir l'indication » parce que celte même parie du ligament de Fallope est la cause principale de léranglement. Ajoutez à cela qu’en débridant à l'endroit lont il s’agit, on peut couper dans l’étendue d’un demiouce , et quelquefois davantage , sans intéresser l’inseriôn principale du ligament à ’épine du pubis, et par onséquent sans affaiblir autant l’arcade crurale que le rait uneincision pratiquée dans tout autre endroit. Mais omme en incisant le ligament de Gimbernat, on pourait intéresser l’artère obturatrice , Si, en venant de l’éigastrique , elle passait au côté interne du col du Sac, n doit avoir l'attention de n’introduire le bistouri qu’à ne très petite distance au delà de l’étranglement , et de » donner à l’incision que l’étendue nécessaire pour opér la réduction. Si, malgré cette attention , l'artère obratrice est ouverte, on peut se rendre maître de l’héorragie qui en résulte, par la compression pratiquée lon le mode conseillé par J. L. Petit , pour arrêter l’hé. orragie qui survient quelquefois après l'opération de la tule à l'anus; j'ai employé ce moyen une fois avec suc - S. Quel que soit l’endroit de l’arcade crurale où l’on ère Je débridement , l’incision doit être faite avéc les écautions que nous avons indiquées en parlant de

294 DES HERNIES l’opération de la hernie en général. I en est de même. pour le reste de l’opération et le traitement qui doit la

suivre.

De la Hernie Ombilicale.

On appelle hernie ombilicale , ou exomphale ou omphalocèle, la hernie dans laquelle les viscères sont sortis par l’anneau ombilical, ou par une ouverture voisine de . cel anneau. L | |

Pour la parfaite intelligence de ce que nous avons à dire sur cette espèce de hernie en particulier , il est bon de rappeler en peu de mots la disposition anatomique de lombilic. | À

La ligne blanche est percée à-peu-près vers le milieu | de sa longueur par une ouverture ronde qu’on appelle. | anneau ombilical, et qui donne passage dansle fœtus auxs vaisseaux ombilicaux, savoir la veine et les artères om- | | bilicales. Le cordon ombilical formé par la réunion de. | ces vaisseaux , est couvert dans l'étendue de sept à huit, | lignes par un prolongement de la peau de l’abdomen’quis est percée pour le recevoir : ce prolongement qui forme |

une espèce de gaine se termine par un bord circu laire qui le distingue de l’enveloppe même du cordon. Du. côté de la cavité abdominale , l’anneau ombilical est cou=s | vert par le péritoine, qui ne présente dans cet endroit. aucune dépression, ni aucune ouverture. La veine et les. artères ombilicales placées entre cette membrane et l'as ponévrose du muscle transverse, ne sont accompagnées

dans leur passage à travers l’anneau onfbilical que pa; du

tissu cellulaire. Si, sur le cadavre d’un fœtus, on porte’ le doigt à l’intérieur du ventre tout le long de la ligne blanche, on sent, lorsqu'on est arrivé à l’ombilic, que ce point offre moins de résistance que tous les autres : il suffit de le comprimer légèrement de derrière en devant avec le doigt ou l'extrémité d’une grosse sonde pour enfoncer le péritoine dans l’anneau ombilical : et sien même temps on tire doucement le cordon en dehors, le petit enfoncement augmente, devient plus profond, prend la forme d’un entonnoir, dont la base correspond à l’intérieur du ventre et le sommet dans le cerdon. Cet enfoncement conique du péritoine ne diffère point d’un petit sac hernaire.

Dans le fœtus , le péritoine n’est uni aux environs de l'anneau ombilical que par un tissu cellalaire lâche et très-extensible , ensorte qu’on peut aisément l’en séparer par la dissection. Ce Lissu cellulaire est le même qui unit ensemble les vaisseaux ombilicaux , qui s’alongent facilement en les tirant à soi , ou plutôt quittent la cavité du ventre. Les bords de l'anneau ombilical sont plus minces et plus souples que tout le reste de la ligne blanche , disposition qui, jointe à la-laxité du tissti cellulaire du cordon, fait que les vaisseaux ombilicaux ne peuvent être comprimés dans leur passage à travers les parois abdominales. Cependant la moitié supérieure de Panneau est plus épaisse que l’inférieure : elle est formée par des fibres tendineuses assez fortes , demi-circulaires , bien distinctes , qui représentent une arcade sous laquelle passe la veine ombilicale qui y est fixée par un tissu cellulaire extensible. Sa moitié inférieure est bien moine

296 | DES HERNIES déterminée: ses fibres sont confondues avec les artères ombilicales, de sorte qu'on ne peut SAARes ces péri

sans les couper.

Après la naissance, la portion du sind ombilical

qui tient au venire de l’énfant se dessèche jusqu’au bord de la gaine qui lui est fournie par les tégumens du ventre , endroit où elle se détache toujours , quelle que: soit la distance du ventre où le cordon a été lié et coupé. Une ulcération en forme de rainure commence au bord de ce prolongement cutané, s'étend de la circonférence vers le centre et sépare la portion desséchée; la surface:

ulcérée se cicatrise et laisse une petite dépression appelée. |

le nombril, qui paraît plus forte que la peau voisine, et:

vaisseaux sont entièrement fermés et convertis en pelites®

ne présente aucune trace des vaisseaux ombilicaux. Ces.

cordes fibreuses dans les premières. semaines après lan

naissance. ‘Ces espèces de ligamens sont unis les uns aux |

autres et fixés à la circonférence de l’anneeu’ ombilical”:

par un tissu cellulaire dense et serré, qui parait mêlé de: fibres aponévrotiques : cette union devient de plus en plus:

intime avec le temps ; et chez l’adulte , les ligamens quis résultent de l’oblitération des vaisseaux ombilicaux sont tellement confondus entre eux et avec le contour de l’an-*

neau ombilical , que l’on n’aperçoit aucune apparences d'ouverture. La cicatrice de la peau adhère aussi d’une manière intime à l'extrémité de ces cordons ligamenteux. |

Par la suite , cette cicatrice devient de plus en plus pro-w

fonde , et finit par adhérer immédiatement à l’anneau

ombilical ; ce qui est dû en partie à la rétraction ulté-#

rieure des ligamens ombilicaux et de la cicatrice elle-

ee CSA

DU BAS-VENTRE. 297% même , et en partie à la graisse qui s’accumule dans sa circonférence.

En considérant la hernie ombilicale par rapport à l’époque de sa formation , on la divise en deux espèces bien distinctes : savoir la hernie ombilicale de naissance et la hernie ombilicale accidentelle , ou qui arrive plus ou moins longtemps après la naissance. ,

Hernie Ombilicale de naissance.

- Cette espèce de hernie a été nommée congénitale , parce qu’elle se forme pendant que le fœtus est encore contenu dans l'utérus , et qu'il l’apporte en venant au monde. Si l’on considère : 1.° que cette hernie se rencontre quelquefois surles plus Jeunes embryons; 2.° que d’après la situation du fœtus dans la matrice et l’absence de la respiration , la formation d’une hernie paraît pres- . que impossible ‘avant la naissance , excepté dans le cas où le testicule entraîne avec lui à travers l’anneau inguinal , une portion d’épiploon où d’intestin à laquelle il est uni par des adhérences contre-natüre, on n’hésitera point d'attribuer la hernie ombilicale de naissance à un vice.de conformation dans la région du nombril , que les enfans de l’un et de l’autre sexe apportent en naissant. :

Cette espèce de hernie peut commencer à toutes les: époques de la grossesse : car on l’observe quelquefois , comme nous venons de le dire, dans les embryons les plus jeunes, dans le fœtus qui n’a pas encore acquis tout son développement et dans le fœius à terme. Elle sort

par Panneau embilical qui occupe le centre de la base! de la tumeur, et s'étend dans le tissu spongieux qui unit | ensemble les vaisseaux du cordon ombilical. Ce cordon | lui-même semble naître et se détacher da sommet de ha | tumeur ; les vaisseaux qui le forment sont séparés les uns!

des autres par la tumeur ; la veine est toujours placée | au-dessus , les artères au-dessous et quelquefois sur l’un! et l’autre côtés. ? À

Cette espèce de hernie offre en général une apparencé | qui lui est propre : à sa base , où les tégumens du ventre | la couvrent , elle est opaque ; elle est au contraire trans | parente dans tout le reste de son étendue , de sorte qu’on! aperçoit à travers ses enveloppes les parties qu’elle ren? fzrme. La portion de la tumeur qui se trouve comprisè! dans l’écartement des vaisseaux ombilicaux est couverte de deux enveloppes bien distinctes l’une de l’autre #! l’externe est formée par le tissu spongieux du‘cordon, et | l’interne par un prolongement du péritoine qui constitué | le vrai sac herniaire, #

Les parties contenues daus la tumeur sont différentes, | selon sa grosseur. Lorsqu'elle est peu volumineuse , elles! ne contient ordinairement qu’une petite partie d’iñtestins Dans ce cas, comme la portion du cordon ombilical}| dans laquelle se trouve la tumeur n’est pas beaucoup | plus grosse que dans l’étaf naturel, l'intestin pourrait, être compris dans la Jigature que l’on fait à ce cor” don. Sabatier dis que cet accident est arrivé plusieurs fois à sa connaissance , et que les enfans en sont morts” Gest pourquoi, en général , avant de faire la ligature du cordon ombilical , on doit l’examiner attentivenient afin

» s'assurer s’il ne contient pas une portion d’intestin. La tumeur peut être considérable , égaler par exemple : œuf de poule en grosseur , et cependant ne contenir 16. quelques circonvolutions de l'intestin grêle ; mais rsqu'elle est plus grosse elle renferme la totalité ou la us grande partie du conduit intestinal. Dans quelques s son volume est plus considérable encore , et elle ntient non-seulement tout le conduit intestinal, mais

core le foie , l’estomac , la rate et l’épiploon. Enfin ,

1 voit des fœtus dans lesquels les parois antérieure et térales de l'abdomen manquent entièrement , ensorie ie les viscères se trouvent à l'extérieur du corps ; et ors , tantôt ils sont couverts par le péritoine , tantôt solument à nu et exposés au contact de Pair au moent où l’enfant vient au monde. Ge vice de conformaon peut être regardé comme le plus haut degré de celui ni nous occupe , c’est-à-dire , de la hernie ombilicale ngénitale. $

Lorsque cette espèce de hernie est d’un volume condérable, elle fait presque toujours périr le fœtus dans sein de sa mère, ou fort peu de temps après la naisnce , soit, comme le remarque Scarp4, parce qu'il a ujours d’autres vices de conformation dont les suites nt plus dangereuses , tels que le spina bifida, le déveppement incomplet des os de la tête, la faiblesse des uscles abdominaux, un gonflement énorme des visres du bas-ventre, et particulièrement du foie ; soit arce que les parties qui forment la hernie sont, dans plupart des cas, irréductibles à cause de leur volume

: des fories adhérences qu'elles ont contractées avec le

200 DFS HERNIFS col du sac herniaire. Méry a décrit dans les Mémoires de l’Académie des Sciences de Paris (année 1716), wne tumeur de cette espèce qui contenait le foie , la rate, | l'estomac et tous les intestins. L’enfant, qui était né à! terme, mourut au bout de quatorze heures. Morgagni | a vu un enfant qui a vécu pendant trente-cinq heures avec une hernie ombilicale, grosse comme le poing, située au côté droit du nombril et formée par une por*!

tion du foie.

Mais lorsque la tameur est peu volumineuse et for

née seulement par une petite portion de l'intestin grêle ;

dont il est possible de faire la réduction , elle n’est pas | toujours mortelle. Dans ce cas, on doit réduire la por= |

tion intestinale déplacée dans la cavité du ventre, et.

empêcher un nouveau déplacement au moyen de la! | compression. Cette méthode a quelquefois procuré la” guérison de la maladie, comme on le voit par l’obser-

vation suivante de M. Hey, rapportée par M. Lawrence #

dans son Traité des hernies : « Dans le mois de novembre

1772, je fus demandé pour visiter un enfant qui était”.

venu au monde avec une tumeur contre-nature au nom

bril. Je trouvai le cordon ombilical distendu , et ayant”

le volume d’un œuf de poule à son insertion à l'abdo= men, quoiqu'il n’eût que son épaisseur ordinaire dans, les autres parties. La distension de cette partie du cor-" don avait rendu ses enveloppes si transparentes que je. pus au travers distinguer les plis de l’intestin grêle , qui, avait été chassé par le nombril avant la naissance des l'enfant. Je réduisis sur le champ l'intestin , et je pria

un assistant de tenir le cordon comprimé au niveau de

DU BAS-VENTRE. 301 abdomen , afin que l'intestin ne pût pas rentrer dans > sac herniaire. Je me procurai un emplâtre étendu ur du cuir; je le coupai en morceaux circulaires que > placai les uns sur les autres en ee donnant la forme ’un cône. J’appliquai cette sorte de compresse sur le ombril , après que j'eus mis en contact la peau de l’un t de l’autre côté de l’ouverture, de sorte que l’un des ords restât appliqué un peu sur l’autre, J’entourai en uite le venire d’une ceinture de linge , et mis sur le ombril une pelote piquée , -circulaire , épaisse , et si- 1ée à deux pouces environ de l’une des extrémités de ceinture. Ge bandage retint d’une manière sûre l’instin dans l’abdomen, et fut renouvelé de temps à aue. Le cordon se sépara une semaine environ après la alssanCe ; et au bout de quinze jours, à compter de e temps, l’ouverture de l’ombilic était tellement resrrée, que les cris de l'enfant, lorsqu'on changeait le andage , n’occasionnaient pas la moindre issue des visres. . Cependant je jugeai convenable de continuer lus long-temps l’usage de cet appareil, » |

De la Hernie Ombilicale accidentelle.

On appelle hernie ombilicale accidentelle, celle dont

développement est postérièur à la naissance. Gette spèce de hernie doit être considérée séparement dans S enfañs et dans les adultes.

Hernie Ombilicale des enfans.

Les enfans sont d'autant plus sujets à la hernie om-

bilicale qu’ils sont plus jeunes. Ordinairement elle col mence à se manifester après la chute du cordon ombil lical : quelquefois cependant elle ne se montre qül dans les premiers mois ou même dans les premières ami nées de la vie. Les parties qui forment cette hernie s él chappent du ventre par l’anneau ombilical , en poussant devant elles le péritoine qui forme un sac dans lequel ces parties sont contenues. L'existence de ce sac a été révoquée en doute par plusieurs auteurs qui ont pensé que les viscères étaient situés immédiatement sou la peau ; mais lorsqu'on dissèque attentivement un hernie embilicale, on voit évidemment qu’elle a un sat herniaire, quels que soient le volame et l’anciennett de la tumeur. Il est vrai que ce sac est si mince et #l étroitement uni à la peau, surtout dans l’endroit cori respondant au sommet de la tumeur, qu’il faut le chéri cher avec le plus grand soin pour le rencontrer. C’ esk sans doute ce qui a donné lieu à l’erreur de éeux qui en ont nié l'existence. Le col de ce sac est toujour“

très-court , arrondi et forme une espèce d'anneau. Së . grandeur varie ; mais il est toujours fort étroit en rai. son du volume de la tumeur. Il est intimement adhé! rent au bord aponévrotique de l’anneau ombilical, qui acquiert lui-même une épaisseur et une dureté considé} rables dans les hernies volumineuses et anciennes.

Les parties qui forment la hernie ombilicale chez les enfans, en sortant par l’anneau ombilical, soulèvent la cicatrice extérieure de l’ombilic, et détruisent ses adhérences avec les. extrémités oblitérées des vaisseaux

ombilicaux ; ces extrémités conservent leur situation!

naturelle lorsque la hernie est d’un petit volume ; mais lorsqu’elleest grosse , ces bouts ligamenteux sont rejetés vers l’un ou l’autre côté ; et au lieu d’adhérer intimement à la cicatrice extérieure dé l’ombilic comme dans l’état naturel, ils n’y tiennent plus que par quelques filamens ou plutôt par quelques franges qui se voient sur le sac herntaire. On ne peut les suivre que quelques lignes audelà du bord aponévrotique de l’anneau ombilical.

La hernie ombilicale des enfans renferme le plus ordinairementune anse d’intestin grêle : comme l’épiploon est fort court chez eux, il ne fait presque jamais partie de la hernie ombilicale. Les enveloppes de cette hernie sont en général très-minces : elles sont formées par la

peau , par une couche de tissu cellulaire et par le sac

herniaire proprement dit; celui-ci est extrêmement mince , demi-transparent et tout-à-fait semblable au péritoine, comme le sac des sutres hernies.

Le resserrement incomplet de l'anneau ombilical , la faiblesse et la laxité des tégumens qui fo:ment la cicatrice de l’ombilic ; le défaut d’adhérence des extrémités

des vaisseaux ombilicanx avec la cicatrice de la peau et avec les bords de l’anneau ombilical ; le gonflement du,

ventre persistant après {a naissance , sont autant de circonstances qui prédisposent les‘enfans à la hernie ombilicale qui se développe presque toujours lorsque ces circonstances existent, si l’on néglige d'exercer une

compression convenable sur lombilic après la chute du

cordon. Les cris continuels de’ l’enfant , les épreintes qui lui causent de fréquentes coliques , les convulsions, a toux, les vomissemens , la distension de l’estomac

LE

n PE ‘

Où

et des intestins par des gaz , la constipation et les autrés affections intestinales , ïe mauvaise habitude que l’on'a encore dans certains pays , de le serrer dans ses lange | doivent être regardés comme causes eflicientes de cet hernie. Dans ces diverses circonstances les viscères sont poussés avec force contre les parois abdominales ; 5. et comme à cette époque de la vie l'anneau « ombilical est point le plus faible de ces parois ; une, anse de l’ intestin grêle s’y engage avec l plus crande facilité. La Sera ombilicale des enfans. : se présente sous

à base circulaire. Cette tumeur disparaît quand © ea comprime , et alors on distingue avec le doigt, à us | la peau mince de l’ombilic , l’ouverture ronde qui luk donne passage ; elle reparaît dès qu’on cesse la com pression: elle devient plus grosse et plus tendue lorsque l'enfant crie ou qu'il fait quelqu’autre effort de la respii ration. On n’aperçoit sur sa surface aucune trace de 4 cicatrice. de l’ombilic , si ce n’est qu’à son sommet où sur un de ses côtés, une petite portion de la peau esh plus pâle et plus mince que toute celle des environs. 1 La hernie ombilicale des enfans abandonnée à elle? même fait sans cesse des progrès : la présence des vis-s cères déplacés maintient l’anneau ombilical dilaté , s’op} pose à la tendance que les bords de cette ouverture* A à se resserrer, et par la suite la guérison devient pres que impossible. Cependant on a vu des enfans chez lesquels cetie tendance de l'anneau ombilical à se Me ! rer surmonte la résistance des parties contenues dans ll hernie, et les poussant en arrière dans la cavité abdé

LE

a É } ne.

| “4 DU BAS-VENTRE. | 305 Minale , détermine l'oblitération de l'ouverture qu leur, #onnait passage et produit ainei une guérison spontanée ; ; mais de pareils ‘événernens sont si rares et si extra ordinaires qu’ on ne doit en tenir aucun compte dans la pratique , et qu’on né saurait trop se hâtér de procéder à la curé de cette espèce dé hernie.

# Son traitement , commé celui de toutes les hernies en général, consiste à réduire le plus tôt possible les parties déplacées et à lés maintenir réduites à l’aide d’une compression méthodique. La réductisn: est toujours ta cile parce que l'intestin qui forme cette hernie est sans dhérence avec le »sac, et que l’anneay ombilical présente,un diamètre assez grand pour n’opposer aucune résistance à sa rentrée. Mais il n est pas aussi facile de maintenir la réduction , parce que les bandages dont on. se sert se dérangent irès-facilement , et qu dci ils ne

Compriment plus assez exactement l’ombilic pour empécher l'intestin de sortir pendant les cris de l’enfant. On à singulièrement varié la forme et la matière de ces bandages. Celui dont je me sers , et qui m'a constamment réussi , est composé d’une plaque de fer très-mince , longue d'environ trois pouces , large de deux , et lége rement concave du côté qui doit Échardéf l abdomen : bords-latéraux et l’inférieur sont un peu échancrés ; ft arrondi. Sa face convéxe porte, près de l’un les bords latéraux , deux petits boutons de cuivre dont ect supérieur et l’autre inférieur. Céfte plaque est ouverte de peau de chamois, et garnie sur sa face conave , dans l'endroit qui doit correspondre à l’ ombilic , Fune pelote convexe du volume de la moitié d’uné noix

Tour VII | ; 20

Lise

306 à DES HERNIES

muscade. Gette plaque est fixéeau moyen. de der cein- L tures cousués par une de leurs extrémités sur le w |

opposé à celui près duquel se trouvent les deux petits! boutons de chivre , au niveau de ces boutons , et, termi | nées à Pautre par une petite courroie percée de trous | destinés à recevoir ces boutons. On donne à ces ceintures |

un certain degré d’élasticité , afin qu’elles se prêtent}

aux variations de volume du ventre , en us plaçant , près! de leurs extrémités , däns l’étendue d’environ deux pou ces , de petits ressorts à boudins semblables à ceux dont:

ou se sert pour faire les bretelles élastiques. Dans le :

reste de leur étendue , elles sont formées de futaine ou de lisière couverte de peau de chamois. Ce bandage a l'avantage de ne se point déranger , et PAT 4 conséquent] d’exercer constamment sur l’ ombilic une préssion sufli-: sante pour s "opposer à la sortie de l'intestin : : ila aussil le plus habile. Au défaut de ces bandages, on peut se serz

vir du suivant , que. des praticiens Mbamtmairdid és di- .

l'avantage de pouvoir être appliqué avec autant d’ “4 titude par la nourrice de l'enfant que par le Chirurgien

sent avoir toujours employé avec suCCès : : après avoir |

réduit complètement la hernie , on place dans le creux | de l’ombilic un morceau de toile fine sur lequg] on ne | plique une pelote convexe , Un Morceau de liège sph

rique ou la moitié d’une noix muscade que l’on fixe a d moyen d’un emplâtre très-agglutinatif circulaire , ou de! quelques bandelettes ag gélutinatives croisées en X ; on met} pardessus des compresses # œraduées coysues ensemble , et le tout est assujetti avec une bande. Cette bande faite! ‘d’une double toile , ou de futaine, large dans son milieu

DU MAMENTRE. 507

d’ enwron-cinq travers de. doigt. , se ei de plus en plus

de côLé el d'autre, au point qu elle n’a plus que deux travers .de doigt vers ses extrémités. On lui fait faire le tour du ventre en serrant modérément , et on famène ses deux extrémités en avant sûr les compresses , où on la fixe au moyen.de deux rubans cousus à ces extrémités. Comme ce bandage , quoique double , se replie aisément et Arr espèce de cordon-qui ne couvre plus l'ombilic, on doit garnir sa partie moyenne d’un morcéau de cuir fort qui l'empêche de se plisser.

. Quel que soit le bandage dont ‘on se serve , la pelote doit être assez gônvexe pour repousser profondément les viscères et appliquer exactement la peaussur les" bords de l'anneau ombilical, sans toutefois pénétrer dans” cette ouverture, * ce qui pourrait s'opposer à sa coarctation. Si la pelote était plate , ou trop peu convexe, elle em pêcherait à la vérité l intestin de soulever la peau et de former une tumeur apparente ; mais elle ne le répous- serait pas entièrement dans le ventre, et sa présence dans l'anneau ombilival s’opposerait à son resserrement , et par conséquent à la guérison radicale *de la hernie. Les Er ee. graduées que l’on place :sur la pelate doivent être assez épaisses pour que la compression porte | Hoi sur l’ombilic et sur la colonne verté- . brale ; et le moins possible sur les côtés ,du ventre. Quand on est obligé de changer de bandage , on doit avoir la précaution , avant d’ ôter la bande, de porter le doigt sur Ja pelo le, et de la teñir ainsi lixée sur Fombilic jusqu’à ce que l? Anusele bande soit appliquée: |

Dans les enfans de cinq ou six ans el au-dessus, au

lieu des bandagas Mit je viens de parler , j@ mé serg| d’un bandage semblable à celui dont on fait usage pour) là hernie inguinale , excepté que la pelote. et le col qui! Ja soutient se continuent en droite ligne avec le reste du : ressort. La pélote est ronde ou Svalé ; presque plate il et présente dans sa partie moyenne une espèce de ma- | melon propre à remplir l’enfoncement de l’ombilic. Une compression méthodique produif d’autant plus | sûrement et plus promptement la guérison radicale de! la hernie , que l'enfant est plus jeune. Chez ceux ‘où! l’exomphale survient présque immédiatement après la! chute du cordon ombilical , la güérisoh est complète ! ordinairement au bout de deux ou trois mois et quelque: fois en moins de temps. Plus l'enfant est âgé et la hernie | volumineuse , moins on à espoir de succès. Of est quel- : quefois obligé alors de continuer la compression pen= dant plusieurs années. Quand la maladie n est pas traë : ‘tée convenablement dans le jeune âge , elle subsiste Ordinairement toute la vie ; cu si elle paraît guérie,, u | guérison n "est que précaire , et le sujet conserve une disposition à en étre attaqué dans un âge plus En | On favorise l’effet de la compression eñ tenant l’ enfant | couché sur le dos pendant la plus grande parkie. de journée, et en écartant avec soin toutes les causes qui + pourraient ‘le faire crier et déterminer des contractions violentes du diaphragme ét dés mustles abdominaux. : | La ligature dé là pôche qui sert d’enveloppe à la tu= meur , après la réduction des parties qué cette poche contient "a été proposée fort anciennement , comine Île” Moyen le plus propre à guérir la hernie ombilicale des

enfans. Cette ligature se pratique-en passant un dien-au-

tour.de la base de la tumeur , le plus près du ventre qu'il est possible , où en traversant. cette base avec une ‘aiguille garnie de deux cordons avec lesquels on la serre des deux côtés. Les effets de cette ligature sont de déterminer l’inflammation et l’ulcération de la portion de peau sur Hanals elle agit immédiatement , d’intercepter la circulation dans les enveloppes de la tumeur J d'en déterminer la chute, ce qui a lieu du, huitième au dixième jour; mais cornime la ligature se relâche à mesure que les parties s'affaissent , pour obtenir ce résultat on est obligé d’en appliquer plusieurs successitement, La” chute des enveloppes de la hernie laisse un ulcère plus ou moins grand , Suivant l’étendue de la base de la tu meur , el “dont la cicatrice , qui n’est complète quelqueds: que le 4o.°j jour , a paru capable de s’opposerà un nouveau A Tr des parties. Il paraît que les anciens faisaient fréquemment cette opération , que Célse a dégrite avec sa précision et son élégance ordinaires. Parmi les modernes , Saviard est peut- être le seul qui Pait pratiquée : il dit l’avoir employée deux fois avec succès : une fois sur une jeune fille de 14 mois , et une autre fois sur une fille aussi, mais dont il ne fait pas connaître l’âge. Dans ces derniers temps Desault a voulu faire revivre cette ligature tombée dans le plus profond: oubli ; il rapporte néuf exemples de’ sa réussite sur. des enfans dont le plus âgé avait deux ans. La ligature s’est détachée avant le huitième,jour , et l’ulcération qui lui a succédé était cicatrisée le vingt-deuxième. Mais malgré ces observations et les éloges prodigués à celle méthode