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ces ligatures que pour assujettir les chairs , et les raffermi de manière à ce que le couteau pûtles couper plusunimer et avec plus de facilité, ce qu’on a continué de faire long temps. Ambroise Paré est le premier qui ait parlé bie clairement de la manière de suspendre le cours du san pendant l'opération. Il faut, dit ce célèbre Chirurgien lorsqu'on veut amputer un membre, « Tirer la peau les muscles vers la partie supérieure , et faire une ligatu extrême au-dessus de l'endroit où l’on voudr acouper avec un fort lien délié et de figure plate. Elle sert, ajor te-t-il : 1.° à tenir le cuir et les muscles relevés en hat à l’aide des serviteurs; 2.° elle prohibe l’hémorragie 3.° elle Ôôte le sentiment à la partie. » Mais cette ligatun ne pouvait être serrée au degré nécessaire pour arrête le sang sans meurtrir toutes les parties qui en suppor

taient l’action , et sans causer de vives douleurs. D’aii

leurs elle ne suspendait pas toujours entièrement le cour du sang; en sorte que le malade était exposé à en perdi une quantité assez considérable pour mettre ses joua en danger. Morel, Chirurgien Franc-Comtois, trouva ] moyen d'arrêter le sang avec plus de sûreté , et ill’emplo en 1674, au siége de Besançon. Il entourait le membri avec une compresse épaisse sur laquelle il plaçait le lacés il posait ensuite deux petits bâtons ou garrots sous | lacs , l’un en dedans, l’autre en dehors du membre , € il les tournait jusqu’à ce que la ligature fût suffisamment serrée. C’est de celte manière, dit Dionis dans son Cou d'opérations, que les voituriers serrent avec un bâtoh les cordes qui tiennent les ballots sur leurs charettes o! sur leurs bêtes de somme. Cette espèce de tourniquél

avait encore bien des inconvéniens : les modernes y ont tait des corrections notables, Ils ont senti qu'il ne s’agissait pas d’étrangler le membre et qu’il suffisait de comprimer les vaisseaux principaux , en n’agissant que le moins possible sur les parties voisines. Pour cet effet on place sur le trajet de l'artère principale du membre, dans l'endroit où elle est le moins couverte de parties molles, et où les os lui fournissent un point d'appui , une pelotte cylindrique , faite avec une compresse ou une bande roulée. Cette pelotte doit être plus ou moins gresse selon la profondeur de l’artère. Elle ne doit être ni trop molle ni trop dure : trop molle, elle aurait l'inconvénient de s’affaisser et d’absorher en quelque sorte une partie de a force comprimante ; trop dure, elle ne comprimerait que par une surface étroite et l’artère pourrait glisser u-dessous, de manière que la circulation y continuerait uelle que fût la force de constriction du tourniqueL. a pelotte deit être cousue à une compresse étroite, issez longue pour faire sur le membre deux tours Circu aires et qui servira à la fixer invariablement, La peloite ‘tant placée sur le trajet dé l'artère , €t la compresse à aquelle elle est fixée étant serrée fortement autour du embre, on place, à l’éndroit diamétralement opposé la pelotte , une petite lame d’écaille, de corne où de uir bouilli, de carton ou de métal un peu concave, sur uelle on pose, selon la longueur du membre, un bâonnet ou garot; ensuite on fait sur cet appareil deux urs avec le lacs de soie ou de fil, dont on noue Îes eux bouts sur le bâtonnet par un nœud simple et par n nœud à double rosetle, L'appareil étant appliqué, le Tous XI. 10

a 46 DE L'AHPUTATION ‘Chirz rrgien tourne le bâtonnet, et lorsqu'il juge que compression est assez forte pour intercepter le cours d sang, ilconfie le bâtonnet à un aide. Le tourniquet ain: modifié n’a presque aucun des inconvéniens de celui & Morel : la pelotte appliquée sur le trajet de l'artère prit cipale du mémbre empêche que le lacs ne fasse des con tusions aux parties latérales en les serrant trop ; la plaqu d’écaille , de cuir ou de carton empêche que le garot n pince la peau.

J.-L. Petit présenta à l’ keine royale des Sciences en 1718,un tourniquet de son‘änvention, beaucoup plu parfait que l’ancien ; il est composé de trois pièces ce bois, savoir : deux plaques presque semblables et un vis: des deux plaques, l’une est supérieure et Paatr inférieure ; celle-ci est longue d’environ quatre pouce et demi , large-de près de deux pouces, un peu .ceintré en dessous, légèrement convexe en dessus , et échancré à ses extrémités. La plaque supérieure est un peu plu courte ; il s'élève de son milieu une éminence qui a sh lignes de hauteur et un pouce de diamètre; cette éminene est percée verticalement par un trou, dont la concavri est écrouée pour recevoir la. vis; le sommet de celle. est un bouton applati des deux côtés : la vis, dont I pas sont écartés afin qu’ele fasse son-effet par le moyel ‘d’un demi-tour, sert x éloigner ou à rapprocher la pla que supérieure de l’infévieure. Toute la machine est ai sujeltie par une cheville de fer qui traverse les deu plaques par le milieu, et la vis dans toute sa longueu et qui est rivée sous la plaque inférieure et sur le-somm du bouton , de manière pourtant que la vis peut tourna sur cette cheville comme sur un pivot, «

DES MAÆMBRES.

> On entoure la partie ‘ amois double, large de quatre travers de doigt, à laquelle tient une pelotte mobile que Von applique sur le trajet des vaisseaux > t une espèce de petit coussin fixe sur lequel on met Je tourn:

aussi la pärtie avec ‘un lacs

. Pour se servir de ce tourniquet d’une bande de ch

quel : on entôure que l’on fait passer enr Ja plaque «supérieure on mobile , et qu’on. arrête par des

œuds. En tournant la vis du lourniquet , appliqué autant qu'il est possible sur la partie opposée à celle où est la

eloite, on éloigne la plaque mobile de celle qui est im-

obile , et le lacs, en appliquant la pelotte sur les vais. eaux, les comprime autant qu’on le juge à propes. ‘étendue des deux plaques du tourniquet et l'épaisseur de la pelotte concourent ensemble à diminuer la cam- Pression du lacs sur les parties latérales du membre,

Le tourniquet de Petit a de grands avantages prime moins les parties latérales du membre que le tourniuet ordinaire; on n’a point besoin d’aide pour le tenir, i pour le serrer, ni pour le lâcher: l'opérateur peut luiême , par le moyen de la vis, arrêter plus où moins le >ours du sang dans l'artère, Quand on craint l’hémoragile après Popération , on lle laisse sur Îa partie, et. 1elle survient, on. le serre autant qu'il est nécessaire ; e ‘que ‘toute personne peut faire, et le malade luiême.

, il com-

Malgré ces avantages, le tourniquet de Petit n’a pas ü lassentiment de tous lés praticiens ; il a été adopté ar les uns, et critiqué par d’antres; ceux qui Pont dopté ont pensé que le bois étant susceptible de se gonér et de se dessécher successivement, selon l’état 4

Patmosphère ou à cause de la transpiration qui s’exhall de la surface du corps, il fallait le construire en cuivre: ils y ont fait des changemens qui, loin de l'améliorer: lui ôtent une partie de ses avantages. En effet , on a di minué de plus de moitié la longueur des plaques, et 0: s’est privé par là de l'avantage de ne comprimer les part ties latérales du membre que le moins possible. On donné à la pelotte mobile une longueur et une largeur égale à celles de la plaque inférieure , ce qui la rend moins pro pre à remplir objet qu’en se propose, qui est de com primer l'artère principale du fhembre sans agir au loii sur les parties voisines , et ce qui obiige d'employer uni compression très-forte et par conséquent très-doulou reuse, pour arrêter le cours du sang dans cette artère Dans l’amputation de la cuisse , cette compression doii être si forte chez les sujets qui ont ce membre très-gros que, si elle durait long-temps, elle pourrait causer Î! gangrène des parties situées au-dessous de lPendroit o) le tourniquet est appliqué.

Dans l’amputation de la cuisse et du bras, le tourn# quet, quel qu’il soit, mais particulièrement celui d Morel, a le grand inconvénient de mettre obstacle à Îl rétraction des museles coupés , et de contrarier le pra cédé que Louis a enseigné pour empêcher les effets nu sibles de cette rétraction. Dans un cas d’amputation d la cuisse , la compression de l'artère crurale dans l’aînéi sur la branche horizontale du pubis, offrit à ce célèbni Chirurgien ua moyen sûr d'empêcher l’hémorragie, sar le contrariér dans l’exécution de son procédé. IT charge un de ses confrères de faire cette compression ; l’amput

tation fut faite, l'artère liée sans aucune effusion de sang

utre que, celle qui doit avoir lieu nécessairement. Aujourd’hui , pour suspendre le cours du sang dans l'artère principale d’un membre dont on fait lamputation, on

a’emploie guères d’autre moyen que la compression de ette artère , faite par ün aide intelligent, soit immédiatement avec ses doigts, soit médiatement en se sersant d’une pelote dure. Mais quel que soit le moyen ju'on mette en usage pour suspendre le cours du sang durant l'opération , l'endroit où ce moyen doit être apliqué , et la manière dont il doit être dirigé, sont diiféens suivant le membre que l’on doit amputer. Nous en arlerons eu traitant de Pamputation des membres en articulier. | Lorsque l’ainputation est faite, il faut mettre un obsacle à la sortie du sang par l'extrémité des vaisseaux >oupés. Avant Ambroise Paré, on ne connaissait d’autre moyen que la cautérisation. On avait imaginé, pour se -endre maître du sang, d'appliquer de l’huile bouillante ur la plaie, d’en toucher la surface avec des cautères ictuels , ou même de faire l'opération avec des couteaux ‘ougis au feu. Mais outre la douleur que causaient de areils moyens, ils manquaient l’effet qu’on se proposait, > ne le remplissaient que pour peù de temps : lhémoragié se déclarait à la chute des eséarres. L’incertitude + les dangers de cette pratique portèrent Ambroise Paré la rejeter et à lui substituer la ligature des vaisseaux qui d'avait été pratiquée avant lui que dans l’anévrisme et lans les plaies avec hémorragie considérable. Ainsi, si ‘on peut contester à ce célèbre Ghirurgien la gloire j F +

À i90 DE L'AMPUTATION

d'avoir inventé la ligature des vaisseaux , on ne peut lw refuser celle de l'avoir appliquée à l amputation de: membres, : |

Voici de quelle manière il la faisait : lorsque le mem: bre était amputé., il saisissait l'extrémité des vaisseauy avec une espèce de pince qu’il nomme bec-de-corbin ct quand il les avait amenés hors des chairs ; ilen faisai la ligature avec un fil double, de la même façon que nous lions le cordon ombilical. On ne doit pas craindre: dit Paré, de” tirer avec les vaisseaux quelque portion dd la chair des musclés: il ne peut en arriver aucun acci: dent, et l union des'vaisseaux se fera mieux et plus sû: rément que s’il n° ÿ avait que le corps des vaisseaux com pris en la lig gaiure. Si celle-ci venait à manquer ét que Fe reparût , on devait faire une seconde liga: ture : mais alors le bec-de-corbin ne: pouvait pas être employé; il fallait nécessairement avoir recours à l'ail guille , et pendant qu’on disposait les choses nécessaires: on »suspendait le cours du sang en, serrant le mémbre avec un lien, comine avant l’ opération, ou mieux encort en le faisant saisir à deux mains par un aide qui pressaii lortement avec ses doigts sur le: trajet de l'artère princi pale. L’aiguille dont Paré <e servait pour faire cette se? conde ligature avait quatre pouces de longueur environ elle était bien tranchanté et enfilée d’un fil en trois ou quatre doubles. Ayant bien examiné le trajet du vais: seau, il piquait sur la peau , un pouce plus haut que K plaie ; il enfonçait laiguille au travers des chairs à ux demi-pouce à côté du vaisseau ; et la faisait sortir un pêu

plus bas que: son orifice; il repassait sous le vaisseau pal

DES MEMBRES. 12r

fe dedans de la plaie, afin de Île comprendre avec quelque peu de chair dans l’anse du fil, et faisait sortir Païguille à un travers de doigt de la première ponction faite sur les tégumens. Il mettait entre ces deux points une compresse assez épaisse ,-sur laquelle il liaii les deux extrémités du fil, dont l’anse passait sous le vaisseau. Paré avait donc deux manières de pratiquer la ligaure des vaisseaux. Dans l’une , qu’on a nommée Immédiate , il saisissait les vaisséaux avec une pince, les tirait ors des chairs et les étreignait avec un lien circulaire. ans l’autre, qu’on. appelle médiate , il faisait passer le fil autour de l'artère, au moyen d’une aiguille, et emrassait avec elle quelques-unes des chairs qui l’environent. Mais Paré ne se servait pas indifféremment de ces eux procédés : il employait d’abord la ligature imméiate; et il n’avait recours à la ligature médiate que uand la première avait manqué son effet, et qu’il était impossible de saisir l'artère avec le bec-de-corbin. En raitant de l’hémorragic considérée comme acciderit des plaies , CRT: p: 1209" süiv: ). nous avons Exposé es avantages et les inconvéniens respectifs de ces deux ortes de ligatures , et la manière dont elles doivent être pratiquées : il serait inutile de revenir ici sur cet objet. Nous nous bornerons donc à à dire que la doctrine d’Amoise Paré, en se propageant, s'était altérée , et qu'on ivait abandonné la ligature immédiates mais que dans zes derniers temps cette espèce de ligeture a générale-

nent prévaln, et qu’on n’a recours à la ligature médiate ue lorsqu'il est impossible. desei sir les vaisseaux et de

es isoler assez pour.les lier inimédiatempgnt nous ajou

152 DE L'AMPUTAION

terons , que dans la ligature médiate qui se fait avec une aigüille courbe , on ne doit comprendre avec l'artère que Je moins de chairs possible , et donner la plus g grande atten: tion à ne saisir dans l’anse de fil aucune partie nerveuse: dont la constriction pourrait devenir une source d’ acci dens , et à éviter la piqûre des nerfs dont la dilacération est bien plus redoutable encore que la ligature. Mais de quelque manière qu’on fasse Ja ligature , il faut lier nom: seulement les artères principales du membre , mais en core toutes les branches et ramifications dont l’orifice peut être aperçu et dont on voit sortir le sang, après avoir nétoyé la surface du moignon avec une éponge irempée. dans de l’eau tiède qui enlève le sang Caillé! Gelte précaution est surtout nécessaire lorsqu’on se pro: pose de réunir immédiatement, ou, comme on dit, pa: première intention.

Nous ne parlerons point de plusieurs autres moyeni que l’on a proposés et employés pour arrêter l’hémorrai gie et se dispenser de la ligature : tels que les caustiquess l’agaric de chêne, la vesse-de- loup, la compression, etc:. parce que ces différens moyens, après avoir joui d’une faveur passagère, sont tombés dans l’oubli.

Lorsque l'opération est terminée ; on procède à laps plication de P appareil; mais comme cet appareil est difi férent, non-seulement par rapport au membre qui. a étd amputé, mais encore snivant qu’on réunit la plaie pan première intention , ou qu'on Ja couvre de charpie | ‘ous en parlerons en ant des amputations en pearth

culter.

L'appareil étant appliqué le malade est remis dans

on lit avec précaution, et on place le moignon dans ne position convenable , que nous indiquerons pour haque amputation. Nous dirons aussi quel régime et uels médicamens conviennent pour prévenir et comattre les accidens; la manière de traiter la plaie , etc.

Anricze IE.

De l’Amputation des Membres en particulier.

Cette opération se pratique sur la continuité des os ou ans leurs articulations. - |

Dans l’amputation sur la continuité des os, on coupe es parties molles circulairement et perpendiculairement : los , ou on les coupe obliquement en conservant un ou lusieurs lambeaux. Dans l’un et l’autre cas , le procédé pératoire est différent à la cuisse, à la jambe, au bras th l’avant-bras.

De lAmputation circulaire de la Cuisse.

L'appareil nécessaire pour cette opération consiste en n couleau droit d’une longueur proportionnée au voume du membre, un bistouri, une compresse plus lonue que large , fendue à sa partie moyenne dans la moitié le sa longueur , une scie, une pince à dissection, une iguille courbe, des fils cirés de différentes grosseurs , les bandelettes agglutinatives, de la charpie, cinq ou ix compresses larges de trois travers de doigt , longues ’un pied et demi environ , et deux bandes roulées, larges

19/4 DE L AMPUTATION de trois travers de doigt, et dont l’une doit avoir six à huit aunes, et l’autre quatre à cinq aunes, plusieurs éponges fines et de l’eau tiède, On doit aussi se munin d'un tourniquet de Peiit, où mieux encore d’un tourni- quet iaguinal, Gelui-ei consiste en une ceinture semblable à celle des brayers ordinaires, dont la plaque est garnie d’un écrou que traverse une vis, au moyen de laquelle une pelotte mobile peut en être écartée et s’enfoncer sur l’artère avec une force suffisante pour y suspendre le cours du sang. |

Il n’y a point de lieu fixe «pour. l’'amputation de læ cuisse : ce membre doit être coupé aussi bas que la maladie le permet , afin de diminuer les dangers de l’opération, qui sont d'autant plus grands que le membre est amputé plus près du tronc; de causer moins de douleur, y ayant moins de parties à couper , et de faire unes plaie qui présente moins de surface.

Le malade doit être situé sur l’extrémité d’une tables solide, haute de deux pieds et demi ou trois pieds , eti large de deux pieds et demi au plus. Cette table est gar-nie d’un matelas fixé avec une corde ou autrement , afin qu'il ne puisse pas glisser dans les mouvemens que pourra; faire le malade pendant lopération. On garnit le matelas: d’un drap plié en plusieurs doubles, et on place au dei vant des pieds de la table une terrine ou un autre vases pour recevoir le sang. Le malade sera couché horizontas! lement sur [a table, ayant seulement la tête soulevée pat! ut oreiller : le bassin correspondra au bord de la table ,\ afin que celle-ci soit complètement dépassée par les mem} bres inférieurs. La jañibe saine est fléchie à angle droit]

et fixée par un aide. Le membre malade est soutenu horizontalement par deux aides, dont Pan tient le pied et Pautre soutient la cuisse au-dessus du genou : un quatrième aide embrasse la partie supérieure de ce membre vec ses deux mains et tire la peau en haut, en même emps qu'il affermit les chairs pour rendre leur section lus facile. Un cinquième aide fort et intelligent est hargé de comprimer l'artère crurale sur la branche hoizontale du pabis. Cet aide se place du côté du membre alade : il comprime l'artère au moyen d’uñe pelotte lure , ou, ce qui vaut mieux encore, en appliquant les oigts immédiatement sur la peau, parce que la pelotte, uelque dure qu’elle soit, cède toujours plus ou moins la compression , et absorbe , pour ainsi dire, une parie de la force UE Hs ; d’ailleurs la pelotte peut se éranger sans que l'aide s'en aperçoive , et alors l'artère est plus assez pressée pour que le sang y soit entièreent intercepté. Et comme la face supérieure de la ranche horizontale du pubis qui sert de point d’appui l'artère ést un peu inclinée.en devant, on doit recomander à l’aide de diriger la compression un peu obliueiment de bas en haut. Get avertissement me paraît : ’autant plus essentiel, que j'ai remarqué que la plupart es aides ont de la tendance à diriger la compression bliquement de hauten bas, ce qui la rend presque toujoursinsuffisante , et expose le malade à perdre une grande uantité de sang. Un sixième aide est chargé de présenter es instrumens au Ghirurgien. Enfin deux autres aides eivent assujeltir le malade, ci. ‘empêcher. d'exécuter

es mouvemens qui n'uiraient à l’ opération.

mi

Si l’on ne trouvait point un aide sur l'intelligence e . la force duquel on pût compter pour comprimer l'artère crurale , il faudrait se servir du tourniquet inguinal, e à son défaut, de celui de Petit, On applique ce dernie: à la partie moyenne de la cuisse , dans l’endroit où l’an tère crurale correspond au côté interne du fémur et n’er est séparée que par le muscle vaste interne. Mais comm ce tourniquet, tel qu’on le construit aujourd’hui , com prime phoque sde toute la circonférence du mem bre, il s'oppose à la rétraction des muscles, et empêcha de mettre en pratique, comme nous l’avons dit précé! demment, le procédé par lequel on peut prévenir le: effets de cette rétraction, On peut toutefois obvier à ce: inconvénient en liant l’artère crurale au moment où elll vient d’être divisée , ct en ôtant le tourniquel avant d’achever la section des chairs. Anciennement on appliquail sur le membre, immédiatement au-dessus de l’endroi où Fopération devait être pratiquée, une ligature que l’on sérrait avec force pour affermir les chairs ét en ren dre ja section plus fâcile et plus régulière. Quelques-uns: à l’initation de Guy de Ghauliac, en plaçaient une second au-dessous; mais dans ces derniers temps on à reconnu linutilité de ces s ligatures , et on y a renoncé. Lorsqu'on avait placé la ligature dont il vient d’être parlé ; on coupait d’un seul irait la peau et les muscler jusqu’à l'os, perpendiculairement à l’axe du membre. Il résultait de Rà que la rétraction inégale de la peau et des iuseles donnait au moignon Ja forme d’un cône , et à plaie une surface fort étendue, qui rendait Ja guérisotl

longueiet difficile. Il arrivait même assez souvent que l'os

s'élevait plus ou moins au-dessus du niveau des chairs, et formait le sommet du cône représenté par le moignon. uelquefois aussi il était dénudé , et alors la plaie ne se icatrisait que lorsque la portion d’os dénudée s’était exoliée. Lorsque la plaie était entièrement guérie , la cicatrice se trouvait exposée à se rompre par les moindres frottemens ; ensorte qu'on était dans la nécessité de aire porter au malade une machine qui lui permit de archer , et dont la construction était telle que le poids u corps ne portait pas sur le bout du moignon où l'os boutissait. Malgré ces attentions les parties molles résisaient difficilement à la pression parce qu’elles ne préentaient pas un point d'appui assez large.

On a cherché de tout temps à prévenir cet inconvérient en conservant beaucoup de peau et de chairs ,eten es ramenant vers le centre du moignon pour recouvrir os, diminuer l'étendue de la plaie et hâter la guérison. mbroise Paré recommande expressément de tirer les uscles en haut vers la partie saine, et de serrer forteent le membre avec une ligature au-dessus de l'endroit ü l’on se prepose de couper. Il donne trois utilités à ette ligature : « la première est qu'elle tient avec l’aide » du serviteur , les cuir et muscles assez élevés en haut, » afin qu'après l’œuvre ils recouvrent l’extrémité des os » qui auront esté coupés, et après la consolidation de la » cicatrice faite, lesdits cuir et muscles servent comme d’un coussinet aux dites extrémités des os. Par ainsi la » partie pourra demeurer plus forte et moins douloureuse si l’on comprime dessus, joint aussi que la cura-

» lion est plus brielve; car d'autant qu’on laisse plus & » chair sur lesdits os, plustôt ils sont couverts » (1). Pour parvenir au même but, J;-L. Petit a ajouté à précepte celui de faire l’amputation en deux temps: c’est-à-dire , qu'après avoir pris les précautions prescrite par Ambroise Paré, il faut, suivant Petit, couper d’& bord les tégumens par une incision' circulaire un poua plus bas que l’endroit où l’on a dessein de scier l'os; aide retire ensuite la peau vers la partie supérieure, | e l’on incise les chairs au niveau des tégumens. Toutes ces attentions de la part des Chirurgiens ancien et modernes n'ont pas toujours rempli l’objet qu'ils s’é | taient proposé : aussi Voyons-nous que les uns et Les aw tres n’ont négligé aucun des moyens propres à éviter ]l saillie de l'os. Paré dit qu’il faut faire quatre points d’ ai guille en croix aux lèvres de la plaie, « Profondant le dits points un doigt dedans la chair, afin qu’ils tiennen plus ferme : par ce moyen on ramènera les parties de muscles coupés sur les os afin qu’ils soient mieux « plus tôt couverts ,et moins touchés de l’air extérieur, afil que ladite chair lui serve après la consolidation, comm d’un coussinet. » Mais l’inutilité et le danger de ce: pret cédé sont si évidens qu'il a été rejeté, malgré l'autoriti d’un si grand maître.

Les modernes ont substitué à cette méthode ct ct dangereuse les bandelettes agglutinatives pour ramené

les LE sur le moignon et prévenir la saillie et la dént (1) LivXIT, Chap. XXX ,.p. 359. |

lation de l'os. Ces bandelettes n’ont point les inconvéaiens des points d’aiguille ; mais comme elles n’ont d’acion que sur la peau, elles ne peuvent ramener les chairs & empêcher leur rétraction.

Louis est le premier qui ait connu Ja véritable cause le la forme conique du moignon et de la saillie del'os ans l’amputation de Îa cuisse, eb qui ait enseigné Ja anière de prévenir ces inconvéniens, Cette cause est a rétraction inégale des muscles. Ces organes jouissent une faculté qui leur est propre et à laquelle-on a donné » nom de contractilité ou d'irritabilité : c’est en vertu e cette faculté que les deux portions d’un musele coupé n travers s’éloignent lune de l’autre , ou se rétractent : a force avec laquelle la rétraction se fait est proportion: ée au nombre de fibres dont le muscle est composé, et on étendue est d'autant plus grande que ces fibres ont lus de iongueur, Ainsi quand deux muscles sont coupés ntravers, et que l’un a ses fibres trois fois plus longues ue l’autre , la rétraction des deux portions du premier st trois fois plus grande que celle des deux portions du econd. Cette rétraction a beaucoup plus d’étendue dans es muscles qui sont unis aux parties voisines par un

ssu cellulaire lâche, que dans ceux qui y tiennent par n tissu cellulaire dense et. serré. C’est en appliquant es effets physiologiques au procédé opératoire de l’amutation de la cuisse, que Louis a trouvé le moyen, non ‘empêcher la rétraction des muscles , mais d’en prévenir »s mauvais résultats qui sont la forme conique du moinon et la saillie de l’os. RU UE

Les muscles de la cuisse n’ont pas tous la même lon-

ÿueur et ne sont pas unis aux parties voisines par : tissu cellulaire également serré : ceux qui sont les pll longs et unis aux parties environnantes d’une manië lâche se rétractent davantage. Dans le même muscll lorsqu'il est divisé par une section perpendiculaire à l’a: du membre, toutes les fibres n’ont pas la même Iongueux les superficielles sont plus longues que les profonde et par conséquent se retirent davantage; c’est ce qi arrive au triceps crural et aux adducteurs. Ajoutez à ce que la plupart des muscles de la cuisse étant plus :

"à moins obliques par rapport au fémur, ils changent

e | direction, et que rien ne les retient pour former ui surface égale à l’extrémité du moignon. Il est facile juger par ce qui vient d’être dit, qu'après l’opératie les muscles se rétracteront et que le moignon prend la forme d’un cône alongé dont le sommet sera forn par l'os plus ou moins saillant et quelquefois même di

* audé, si Pon fait la section de l’os au niveau des chain immédiatement après les avoir coupées dans toute les épaisseur , et sans ôter la ligature qui a servi à les afferm Pour prévenir cet inconvénient, Louis conseille le pm cédé suivant : on commence l’opération par une incisii profonde , qui divise les muscles et la peau d’un mêt) trait, à trois travers de doigt environ au-dessous de l’eë droit où l’on se propose de scier l’os. Dès que cetteii cision est faite, on ôte la ligature qui affermissait | chairs ; les muscles, mis en liberté, se retirent sus:h champ et changent desituation. Alors on relève les chai avec la compresse fendue , et on coupe avec un. bistou le muscle crural et les points. d’adhérence des vastes |

des adducteurs à la ligne âpre du fémur : par cette méthode on peut très-facilement scier l'os trois travers de doigt plus haut qu’on ne l’aurait fait si l’on eût scié au niveau des chairs affermies par la ligature. Suivant Louis, la précaution de tirer la peau en haut et d’en conserver le plus qu'il est possible est non séulement inutile , inais encore nuisible. Elle est inutile, dit-il, parce qu’elle ne prévient point la saillie de l'os. Il est certain que la lonsueur de la peau ne fait rien à cette saillie : mais lorsqu'on a pris d’ailleurs les précautions nécessaires pour révenir cette saillie, et qu’on a conservé assez de peau ur recouvrir une partie de la surface du moignon, la plaie a moins d’étendue et sa guérison est plus prompte. ette précaution est nuisible, ajoute Louis, eu ce que, i la peau dépassait le niveau des chairs, en se repliant ur elle-même, elle se flétrirait ou formerait un bourrelet alleux qu’il faudrait recouper au niveau des chairs pour ouvoir cicatriser la plaie. Mais cet inconvénient ne pourit avoir lieu qu’autant qu’on aurait conservé à la peau ne longueur excessive en la renversant en haut après avoir disséquée., en lui faisant former un pli au niveau uquel on couperait les chairs. Le procédé de Louis, ce qui a rapport à la manière de couper les chairs, t fondé sur des principes si évidens et si sûrs , qu'il été généralement adopté : c’est le seul qu’on emploie rourd'hui ; mais on y a apporté des modifications dont us allons parler en décrivant l'opération.

Le malade étant situé, le membre fixé et l'artère crule comprimée sar la branche horizontale du pubis ,

mme nous l’avons dit plus haut, l’aide qui tient la par-

Tour XI. MES S

tie supérieure de la cuisse tire la peau en haut, et com prime fortement les chairs pour les affermir. Le Ghirur: sien placé au côté externe du membre prend de la malt droite un couteau droit, d’une longueur convenable: avec lequel il incise la peau d’un seul trait dans la moitl postérieure de la cuisse, à quatre travers de doigt au: dessous de l'endroit où il se propose de scier l'os : d’ux second trait , il coupe la peau dans la partie antérieur du membre. Pour faire cette incision convenablement doit avoir lattention de promener toute la longueur di tranchant sur le membre , afin de faire agir l’instramen autant en sciant qu’en pressant, sans quoi la peau m serait pas incisée aux endroits sur lesquels le couteai n'aurait agi qu’en pressant. Lorsque la peau est coupé circulairement, le Ghirurgien divise le tissa cellulain qui l’unit à l’aponévrose de la cuisse, au niveau di bord supérieur de la plaie , ce qui donne à l’aide Ja fe cilité de la tirer en haut et de mettre l’aponévrose à dé couvert dans l’étenque d’un travers de doigt. Ensuite coupe les chairs circulairement au niveau du bord supé rieur de la peau , à peu-près dans la moitié de leur épaii seur. Aussitôt que celte incision este faite, les muscld coupés se retirent vers leur attache supérieure, et cet rétraction, que l’aide qui tient là partie supérieure de membre favorise en tirant les chairs en haut , laisse à di couvert dans une grande étendue les muscles profonii qui ne sont point encore coupés. Alors le Chirurgien fl cise ceux-ci jusqu'à los, au niveau de l'endroit où | rétragtion a porté les muscles compris dans la premièl incision. Mais lorsque le muscle crural et les ad du

urs sont coupés, leurs fibres ne conservent plus la ême longueur et ne se rétractent point également : les lus profondes sont moins longues que les autres , et par onséquent elles se retirent moins, en sorte que la secion de ces muscles est en talus au lieu d’être perpendiulaire à l’axe de l'os; leurs fibres profondes doivent onc étre coupées avec le périoste au niveau de l’endroit ü la rétraction a entraîné leurs fibres superficielles. nfin , après avoir coupé ainsi les muscles à des hauteurs ifférentes , suivant la longueur de leurs fibres charnues t le degré de leur rétraction, le Chirurgien doit encore étacher les chairs de l'os, avec la pointe d’un bistouri, ns l'étendue d’un demi-pouce environ.

S'il arrivait que le sang jaillit de l'artère crurale au oment où elle vient d’être coupée, soit parce que la

ersonne chargée de la comprimer n’agit pas avec assez e force, ou qu’elle dirige mal la compression, l’aide ui tient la partie supérieure du membre pourrait arréer le sang en pinçant le bout de l'artère, ou en la comrimant avec ses doigts; mais si ce moyen ne suffisait as ; il faudrait lier l’artère avant de passer outre. Cette. récaution serait surtout nécessaire si le malade était ible et épuisé par la maladie qui nécessite l'opération. Lorsque la section des chairs est achevée, on les reve avec une compresse fendue pour les mettre à l’abri

Jaction dela scie. Cette compresse étant, placée, s’il ste encore au-dessous d'elle des chaits adhérentes à s , on les coupe , ainsi que le périoste , avec un bistonri nt la lame doit être convexe, 4fin .qu’elle s'applique us.exactement sur les faces interne et externe da fémur

LE: Ne

104 DE L'AMPUTATION qui sont um peu CONCAVES ; ensuite on procède à la sections de l'os.

Pour pratiquer cette seétion, le Chirurgien place le bout du pouce de la main gauche sur los, très - -près des chairs , au dessns de l'endroit où il doit être scié, Si C’esi Ja cuisse droite , et au-dessous de cet endroit, si c’est le cuisse gauche. 11 pose la scie sur l'os près de l’ongle, e: la conduit d’abord doûcement jusqu’à ce que la voie soil faite; puis un peu plus fort, et ensuite à grands traits en évitant que l'os ne soit heurté par les extrémités dé l'instrument. La scie doit agir presque par sa seule pe: santeur , et il faut la diriger un peu obliquement de haut en bas, à peu-près comme, le font les menuisiers es les autres ouvriers qui se servent de cet instrument. Ver: la fin, et lorsque l'os est presque entièrement scié, 09 Ja fait agir lentement, à petits coups, afin qu'il n'éclati point. Il faut surtout avoir lattention de ne point chan ger la direction de la scie, ce qui arriverait si on inch

nait latéralement la main qui en soutient le manche , € exposerait la lame à se casser, comme cela est arriM quelquefois. ‘Pendant cette partie de l’opération, laid qui soutient la partie inférieure du membre doit l’ abaïe! ser un peu dans le commencement pour favoriser aCtio0 de l'instrument; mais vers la fin, il doit le relever doui cement afin d'empêcher que los n’éclate. Si cela arr! vait ,il faudrait avoir recours à des tenailles i incisives @l mieux encore à une Nuts plus petite pour emporter: Jd inégalités qui pourraient rester et qu irriteraient lé

ï : LR

chairs. ai nai Los scié et la compresse fendue ôtée, il faut faire |

CES MEMBRES. 165 igature des vaisseaux. Il est rarement nécessaire de aire cesser la compression dans l’aine ou de lâcher le ourniquei lorsqu’ on s’est servi de cet instrument , pour

que la sortie du sang indique le lieu où se trouve l'artère rurale, La grosseur de ce vaisseau et son invariable po-

ition suflisent pour le faire reconnaître avec certitude : e plus souvent même sen extrémité dépasse les chairs et se présente à la vue. On saisit cette extrémité avec une ince à disséquer, et on la tire hors du niveau des chairs utant qu'il est nécessaire pour qu’on puisse placer la igature , qui doit être faite par un aide inteHigent. I est es praticiens qui font un. premier nœud lâche sur le ince avant de saisir l'artère, et d’autres qui passeal le l au-dessous de la pince, et ne font ce nœud qu'après voir saisi l'artère. Dans l’un et l’autre cas, l’aide, après voir poussé le fil le plus haut possible avec l'extrémité e ses pouces ou de ses doigts indicateurs, serre le œud en tirant les bouts du fil perpendiculairement à. direction de l’artère ; il fait un second nœud pour arter. le premier et Perapêcher de se relâcher. Pour dirir Ja traction perpendiculairement à l’axe du vaisseau , aide appuyera sur les fils avec les bouts des doigts ussés le plus avant possible vers les chairs. S'il tirait s fils obliquement, il serait à craindre qu'il ne déchirât rière , ou qu'it ne déplaçât la ligature en la faisant glisr dessus. Il est difficile de déterminer au juste le deé auquel le premier nœud doit être serré; tout ce qu’on sut dire en général, c’est qu'il ne faut y mettre que ès-peu de force, même pour les plus grosses artères ; , dès que le sang est arrêté , la moindre compression de

plus estsuffisante pour résister aux efforts de ce liquide Si on serrait trop la ligature , elle pourrait couper ET] ière avant son entière oblitération , et exposer le malad] à une hémorragie consécutive. En général, on doit évi ter autant que possible de comprendre dans la ligatun le nerf qui accompagne chaque artère, pour épargne au malade la douleur vive qui résulte de la constrie tion d’un nerf quelconque. Lorsque l'artère crurale es liée, on fait suspendre la compression dans l’aîne pou que la sortie du sang indique le lieu des autres artère beaucoup plus petites, dont il ne faut jamais néolige de faire la ligature ; sans cette précaution elles donné raient du sang après que la plaie serait pansée , et obll seraient d’enlever l'appareil. La ligature des plus petite artères est surtout nécessaire lorsqu’en se propose «l réunir la plaie immédiatement, ou comme.on dit da le langage de l’école, par première intention.

7 Lorsqu'il est impossible de saisir les artères avec pince à dissection , ou de les tirer assez hors des chaïl pour les lier de la manière qui vient d’être décritet on en fait la ligature médiate , qui consiste à passer ai tour d'elles, au moyen d’une aiguille courbe , un |

ciré qu forme une espèce de cercle dans lequel & comprise avec les artères unè certaine quantité des pas ties molles qui les environnént, et c’est À travers €! parties qu’elles sont comprimées lorsqu’on noue le ff Cette ligeture se pratique de la manière suivante : 4

enfonce l'aiguille au-dessous de l'artère, à environ tr0i

lignes de l'endroit de sa section ; on la conduit en m6

tant à côté du vaisseau ; on -la fait passer au-dessus é

lui pour la faire descendre ensuite du côté opposé, et la faire sortir le plus prèsipossible de lendroit par où elle a pénétré , ce qui s’obtient facilement lorsqu'on se sert d’une aiguille demi-circulaire , en faisant tourner le poignet, de la supination vers la pronetion. Lorsque la pointe de l'aiguille ést suffisamment sortie pour qu’on puisse la saisir , on la nrend avec le pouce et lindicateur, et on la retire tout-à-fäit des chairs en lui imprimantun

aisant deux nœuds simples l’un sur Pautre. Si l’on ne pouvait faire parcourir à laiguille, d'un seul trait, au moins les deux tiers d’un cercle, il faudrait la pousser lans la moitié du trajet qu’elle doit faire , jusqu’à la surace de la plaie, la dégager entièrement et fui faire parourir l’autre moitié du cercle’ en l’eufonçant dans louerture par laquelle elle a été retirée. En pratiquant ette ligature, on ne doit embrasser avec l’arière que # moins de chairs possible, et donner la plus grande ttention à ne comprendre, dans l’anse du fil, aucune partie nerveuse. considérable; mais il importe surtout d'éviter la piqûre des nerfs, dont la dilacération , comme rous l'avons dit plus haut, est ue plus à craindre que a ligature. * à

Lorsque Pamputation & la cuisse est faite selon la méthode qui vient d’être décrite , le moignon représente in cône creux, dont la base correspond à la peau et le sommet à los, qui se trouve ainsi enfoncé dans Îles hairs et ne devient jamais saillant, si ce nest dans quel-

ues cas particuliers dont nous parlerons par la suite,

mouvement convenable. Après avoir fait slisser une yuantité suffisante de fil, on en noue les extrémités en

ai

Cest dans le but de donner au moignon la forme d’un: cône creux, afin que l’on puisse affronter les parties et qu’elles puissent se réunir par première intention que Alanson, Chirurgien anglais, dans son Manuel pratique de l’amputation des membres, conseille de faire une incision circulaire aux tégumens qu’un aide relève de manière que les chairs et la totalité du moignon puissent en être recouverts après lopération ; de cou: per ensuite les muscles un peu plus bas que le bord des tégumens qui tiennent à la partie supérieure du mem: bre, et dans une direction oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Il est facile de voir au’on est biens moins sûr de donner au moignon la forme d’un cône creux, en suivant ce procédé , qu'en employant celui que nous avens décrit.

La ligature de toutes les artères qu’on à jugé néces: saire de lier étant faite, si l’on se propose de réunir HA plaie immédiatement, on coupe un des chefs de chag'ie ligature , et on conserve à l’autre assez de longueur poux pouvoir être renversé sur la surface du membre ; dan le cas contraire , il n’y a aucun inconvénient à laisser les liens entiers. On enlève le sang qui couvre la surfai ce da moignon avec une éponge fine imbibée d eau tièt de; ensuite on procède au pansement.

Il y a deux manières de faire ce pansement ; dans l’une on réunit les lèvres de la plaie en aplatissant le. côna creux que représente le moignon, et on les matntien) réunies avec des bandelettes agglutinasives afin d’en ob} tenir la consolidation sans suppuration ; ou , comme ot dit, par première inténtion. Dans l’autre , on n remplit H

DES MEMBRES. 169 plaie mollement avec de la charpie , comme toutes celles qui ne peuvent guérir que par voie de suppuration.

Les Chirurgiens anglais et quelques *Ghirurgiens français employent le premier mode de pansement auquel ils ont prodigué beaucoup d’éloges. Selon eux, en réumissant la plais immédiatement , on évite la saillie de l'os, sa dénudation et son exfoliation: il n’y a point, ou presque point de suppuratian, la guérison est par conséquent beaucoup plus prompte ; enfin le moignon conserve une forme plus avantageuse. Mais la plupart de ces avantages dépendent moins da mode de pansement que &e la manière dont l'opération a été praliquée. En effet, lorsque l’amputation est faite suivant le rocédé que nous avons décrit, de quelque manière u'on panse la plaie, on n’a pas à craindre la saillie de “os et sa dénudation, à moins qu'elles ne soient proaites par quelques causes particulières dont la réunion immédiate de la plaie ne peut prévenir les effets. À l’éard de la forme du moignon, quel que soit le mode de pansement qu’on mette en usage, elle sera toujours la plus favorable possible à l'usage d’un membre artifiiel, si l’on a conservé aux chairs une longueur relative convenable. Quant à la suppuration et à la promptitude de la guérison, il est certain que dans quelques cas la plaie se réunit sans suppurer , et que la guérison est complète en vingt ou vingt cinq, jours et même lus tôt ; mais ces cas sont extrêmement rares, et le plus souvent la plaie suppure jus une partie de son étenlue, et la guérison n’est pas plus prompteique lorsqu'on a rempli la plaie de charpie ; ; quelquefois même elle est

ss N

beaucoup plus longue. La chose est facile à comprendre de quelque manière qu’on sy prenne , même en plaçam des rouleaux de charpie sur les côtés du moignon , il est! impossible de réunir le fond de la plaie aussi exactémeni que extérieur. Il résulte delà queles lèvres se cicatrisemi extérieurement, pendant qu’il reste entre elles, au som. met du cône formé par le moignon , lrmédiatement at dessous de Pos, un intervalle plus ou moins grand dan: lequel s’amassent les sucs qui suintent de la plaie , et où il se forme ensuite un abcès dont le pus s'échappe par le partie inférieure de la plaie non réunie , lorsqu'on presses fortement sur les côtés du moignon. Cette circonstance accidentelle rend la guérison longue et difficile. Il arrive même quelquefois que l’exirémité de l'os , baignée par la suppuration, ne se couvre point de bourgeons charnus; et que la nécrose s’en empare. Alors il reste une fistule dont la guérison n’a lieu qu’au bout de quatre ou‘cin@ mois, et quelquefois même beaucoup plus tard.

La réunion immédiate présente un autre inconvénient que voici : Si l'on a négligé de lier toutes les artères qui «boutissenit à la surface de la plaie, le sang qu’elles ver: sent s’interpose dans ses lèvres, et si cette hémorragie intérieure n’est pas dangereuse par lo‘quantité de sang qui coule , elle a l’inconvénient d’empêcher la réunion de la plaie, et oblige à détruire la cicatrice qui s’est faites à l'extérieur, pour donner issue au sang épanché danë! le moignon. Une hémorragie, dont les conséquences sont beaucoup plus graves , est celle que fournit l’artères crurale elle-même, lorsqu'elle est coupée par la lijatures avant qu’elle soit complètement oblitérée. Comme cettei

DES MEMBRES. 173 hémorragie n'arrive que le huitième , le dixième ou le douzième jour de l'opération, époque à laquelle les lèlvres de la plaie sont réunies dans presque toute leur étend'ie , si on voulait l'arrêter en faisant la ligature d : Vartère par la plaie, il faudrait inciser la cicatrice , et se servir d’une aiguille pour lier Partère , ce qui ne serait pas sans imconvéniens graves. Il est préférable alors de découvrir l’artère au’ bas de l’espace inguinal et d’en faire la ligature comme dans l’opération de lanévrysme. J'a vu pratiquer , et j’ai pratiqué moi-même plusieurs dois cette ligature avec succès. Cependant on ne peut pas se dissimuler qu’elle expose le malade aux dangers d’une hémorragie consécutive , si l’artère vient à être coupée par la ligature avant qu’elle soit oblitérée. Tous ces inconvéniens de la réunion immédiate , prouvés par Vexpérience, m'ont porté à l’abandonner et à lui préférer le mode de pansement ordinaire, avec les modifications suivantes. |

Pendant qu’un aide tire doucement en bas la peau et les chairs , on place autour du membre un bandage roulé, en commencant par la partie supérieure et en descendant par des doloires jusqu'au niveau de l'extrémité de los. Le gonflement qui survient à la partie malade , immédiatement après l'opération , exige que ce bandage soit très-peu serré. Lorsqu'il est appliqué, on rassemble les bigatures ; on les enveloppe avec un morceau de linge, pour les distinguer des autres pièces de l'appareil d et on les couche sur le membre du côté où elles sont plus près de sa surface ; on remplit nollement da plaie avec de la charpie que Pon assujettit avec deux ou trois

bandelettes agolätinatives placées de dedans en dehors. eË qui servent en même temps à retenir Îa peari sans la trop comprimer. On met sur ces bandelettes un grand plumasseau couvert de cérat, et sur ce plumasseau un nombre suflisant de gâteaux de charpie sèche. On place ser cette charpie des compresses longues , dont {es unes vont da côté externe au côlé interne, et les autres de devant en arrière , en croisant les premières sur le moignon. Les extrémités de ces compresses sont assujet: lies avec une compresse plus longue qu’on met circulairement autour du moignon. Le tout est fixé au moyen d’une longue bande roulée, avec laquelle on fait des: circulaires sur le membre , et des renversés sur le moignon. Tout cet appareil doit être suffisamment serré pour ne point se déranger ; mais il ne doit pas l’être trop , à! cause du gonflement qui doit survenir nécessairement! dans le moignon. |

L'appareil appliqué, le héla est porté dans son li avec précaution, La plupart des auteurs recommandent! de placer le moignon sur des coussins élevés, disposés: de manière à former un plan incliné ; mais cette posi-tion favorise la rétraction des muscles postérieurs etl peut contribuer à la saillie de l’os. On doit donner au: moignon une direction horizontale, afin que tous Îes: muscles qui environnent le fémur soient également relä-chés, et se contenter de faire reposer le moignon sur: une servictte pliée en plusieurs doubles pour empêcher! que le lit ne soit sali par la sérosité sangainolente qui P énètre, l appareil dans les premiers jours. Une compresse | longue dt étroite, dont on fixe les exirémités au matelas

æt au drap qui le couvre avec de fortes épingles, est placée en travers sur le moïgnor pour le maintenir pendant les mouvemens convulsifs qui l’agitent immédiate ment après l’opération, et qui ne cessent quelquefois qu'au bout de cinq eu six jours. On garantit le moignon du poids des couvertures au moyen d’un petit cerceau.

Le malade sera mis à une diète sévère. On lui prescrira une boisson rafraîchissante et une potion antispasmodique dans laquelle on fera entrer une assez forte dose d’opium pour calmer les douleurs, Ordinairemerit le jour même de l'opération il se manifeste un léger mouvement fébrile : le lendemain et les jours suivans, ce mouvement est beaucoup plus marqué ; quand il est modéré il ne présente aucune indication ; mais s'il est considérable, il faut avoir recours à la saignée et tirer une quantité de sang proportionnée à l’âge du malade, à son tempérament , à la force du pouls et à l'intensité des autres symptômes fébriles. La saignée est le seul moyen de prévenir l’inflammation de quelque organe intérieur , et notamment celle des poumons qui se développe souvent à la suite de l’amputation de la cuisse et des autres grandes opérations. L'expérience a appris que la fièvre traumatique est tonjours très-modérée et que les inflammations internes sont rares chez les ma- Jades forts et vigoureux qui ont perda une grande quantité de sang durant l'opération ; or, on peut obtenir, des saignées copieuses pratiquées dans les premiers jours, des avantages que procure une effusion considérable de sang pendant l’opération. Soit que le malade ait été sai

gné ou non, s’il se manifeste des symptômes de l’inflam mation d’un organe interne quelconque, il faut recou: rir promptement à à la saignée du bras, à l’applicatioi des sapgsues ou des ventonses scarifiées sur le siége di l'organe affecté, et aux dérivatifs , tels que les vésica: toires et les synapismes,

Lorsqu'on a lié toutes les artères d’où l’on a vu sortii du sang, après avoir fait suspendre la compression dam l’aîne, ou lâché le tourniquet, qu’on a bien essuyé 4

urface de la plaie avec une éponge fine, l’hémorragie

n’est pas à craindre dans les premiers jours; le lége: suintement sanguin qui se fait alors ne doit point ini quiéter et ne suflit pas pour déterminer à lever l’'appai reil. [l n’en est pas de même de l’effusion de sang qu arrive quelquefois lorsque la suppuration est établie : ell est le prélude d’une hémorragie considérable fournie pai l'artère crurale, L'époque à laquelle cette hémorragie : lieu varie beaucoup : le plus ordinairement c’est du hui tième au douzième jour. de l’ai vue survenir dans la nuil du dix-neuvième au vingtième , et faire périr le malad! qui ne fut pas secouru à temps. À quelque époque qu’elli se manifeste, on doit faire comprimer l'artère dans l’aine: lever l'appareil et lier le vaisseau: avec une aiguille. & cette ligalure n’était pas praticable, il ne faudrait pa hésiter à découvrir l'artère au-dessous de l’espace inguii al pour la lier comme dans l'opération de l’anévrysme

Lorsqu'il ne survient aucun accident qui oblige à leves l'appareil, on ne fait le premier pansenient que le.cin quième ou le sixième jour. Quelque jois cependant l’abom

DES MEMBRES. 159 dance du suintement et la mauvaise odeur obligent d’ôter la bande et les compresses plus tôt. Pour faire ce prenier pansement ainsi que les suivans , on charge un aide de soulever doucement le moignon, en ne l’écartant que le moins possible de la direction horizontale: on enlève la bande et les compresses , la charpie extérieure et les bandelettes agglutinatives ; ensuite on ôte toute la charpie que la suppuñation a détachée, et qui peut être enlevée sans causer le moindre tiraiflement ; on la remplace par de la charpie sèche que l’on soutient avec deux bande lettes agglutinatives très-peu serrées, et l’on met pardessus un plumasseau couvert de cérat; le tout est assujetti de la manière suivante : on place en travers sur le matelas, précisément à l'endroit sur lequel le moignon doit reposer , trois ou quätre compresses larges d’environ quatre travers de doigt et assez longues pour entourer presque deux fois la cuisse; ces compresses sont disposées de manière que la première, qui doit correspondre à la partie supérieure du membre, est recouverte dans ses deux tiers inférieurs par la seconde; ainsi des autres. Sur ces compresses on en -place un autre un peu plus large et un peu moins longue, dans une direction qui leur est perpendiculaire, et par conséquent parallèle à celle du membre. Les choses étant. ainsi disposées, Paide qui a soulevé le moignon le pose doucement sur le bandage ; alors on renverse de bas en haut sur le moignon la compresse longitudinale et on la couche sur la partie antérieure du membre; on en. piace-une seconde de dedans en dehors, ensuite on entoure la cuisse avec les

compresses transversales, en cominencant par l'inf rieure, comme dans le pañsement des fractures avec bandage de Scultet. |

Dans les pansemens suivans , ou enlève la charpie qu se détache d'elle-même , et lorsque la plaie en est entit rement débarrassée, et que la suppuration l’a bien dé gorgée, on la réunit avec des bandelettes agglutinative placées en travers, ayant l’atiention de mettre sur le côtés du moignon des compresses épaisses ou des rou leaux de charpie, afin que le fond de la plaie se réuniss avant l’extérieur. On continue à panser la plaie de | même manière jusqu'à son entière guérison, qui a lie: ordinairement du trentième au quarantième jour. On n change le bandage roulé, qui a été mis autour du mem bre, qu’autant qu'il est trop relâché ou qu’il se trouw gâté par la suppuration. |

Les ligatures tombent ordinairement vers le douzièm ou le quinzième jour ; quelquefois cependant elles se de tachent plustard , particulièrement celle de l’artère cru rale. Si cette ligature tarde trop à tomber, on en facilit la chute en l’ébranlant légèrement , et même en la to» dant un peu chaque jour. Ce procédé est préférable à 1 section de l’anse de cette ligature avec des ciseaux mous: ses , où un bistouri conduit sur une sonde cannelée, ra commandée par la plupart des auteurs. |

Si malgré toutes les précautions que l’on a prises pou prévenir la saillie de Pos , cette saillie a lieu , la conduit! à tenir est subordonnée à l’état même de l’os. S'il es couvert de chairs dans son contour et de bourgeorm

€harnus à son extrémilé, la saillie qu'il forme n'empêche pas la guérison de la plaie, mais elle la rend tardive, et le moignon, conservant une forme conique, ne présente pas assez de surface à son extrémité pour soutenir aisément le poids du Corps, ensorte que le malade est obligé de matelasser sans cesse la partie pour porter avec. facilité une jambe artificielle. On peut remédier jusqu’à un certain point à cette forme ‘conique du moignon au moyen d'un bandage roulé appliqué de haut en bas sur le membre ,. pendant qu’un aïde tire à lui la peau et les chairs. Mais pour obtenir quelques avantages dé ce moyen , il faut employer de bonne heure , serrer le bandage autant qu’il est jossible sons causer de douleur et sans faire naître d’engorgement : il est important de le renouveller dès qu’il est relâché, Dans le cas dont il s’agit, on a proposé une seconde amputation dans l’endroit où la peau s’unit à la cicatrice. Cette opération a été pratiquée quelquefois avec succès : mais le plus sou vent elle a été suivie d’accidens graves, et. ces accidens séraient à craindre surtout si l'extrémité du cordon des gros vaisseaux devait être comprise dans la section des chairs à la base du cône que forme le moighon, La crainte de ces accidens retiendra un Chirurgien prudent , et l’empêchera de recourir à ce moyen tout efficace qu'il paraît être. Au reste, il est bon de faire observer que [a forme conique du moignon ét la saillie de l’os sans dénudation sont très-rares lorsque l’amputation a été praliquée suivant le procédé que nous avons décrit, et que les pansemens ont été fâits avec les précautions que nous avons indiquées. |

Tour XI. Rd

Le)

Il n’en est pas de même de la saillie de los avec dénu: dation. Quelques précautions que l’on ait prises poui prévenir cel inconvénient, une suppuration très-abon: dante peut le faire naître en détruisant le tissu cellulaire qui unit les muscles entre eux et les adhérences du pé: rioste avec l'os. Lorsque 2 portion d’os saillante et dé: nudée n’a que quelques lignes d’étendue , il faut en ati tendre la chute spontanée. La cicatrisation de la plais est à la vérité plus lente, mais le travail de la nature suffit seul pour la compléter.

Lorsque la portion d'os saillante et dénüdée est très: considérable , on doit la retrancher le plus près possibll des chairs, sans les entamer. Cette résection est facile exécuter avec une sie fort petite. Si l’on éprouvait quel que difficulté parce que l’os n’a pas assez de longueu pour pouvoir être saisi et contenu avec fermeté, on pou rait se servir d'un moyen fort simple que Bertrandi pra posa dans un cas pareil et qu’on a employé depuis ave: succès : c’est une machine composée d’un morceau di bois perpendiculaire, fixé solidement sur un pied. Gerti pièce est échancrée, à sa partie supérieure , et form une espèce de fourche. L’échancrure fournit au bout di l’os un point d’appui invariable qui tient lieu d’un aide: celui qui aurait soutenu le membre doit au contrairr appuyer dessus j jusqu’à. ce que l'os soit à moitié scié. ne faut plus ensuite que maintenir la partie Léna Avec cette machine F os ne peut vaciller, et on le sci avec autant de facilité qu’on -scierail un bâton sur wi chevalet. La resection de la portion d'os saillante et pre vée de vie ne donne, jamais lieu à dés accidens: grayes

DES MEMBRES. 59 Après celte opération la plaie se tuméfie lésèrement , devient un peu douloureuse ; mais an bout de trois ou quatre Jours elle reprend son état premier : il se fait ensuite une exfoliation superficielle, et la plaie finit par se cicatriser, ù | Cependant avant de procéder à la résection de la portion d’os qui dépasse le moignon, on doit l’ébranler avec assez de force pour reconnaître si elle est vacillante ou non. Gette précaution est: surtout. nécessaire lorsqu'il ÿ a long-temps que l’amputation a été pratiquée , et qu'on y à eu recours à l’occasion du sphacèle du membre , comme dans l'observation suivante rapportée par Fabrice de Hilden (1) : Un jeune homme, à peme hors de danger d’une dysenterie maligne , fut attaqué tontà-coup d’une douleur au talon droit et qui affecta sur le champ tout le pied. Quoique cette douleur fût trèsvive , il. ne survint ni gonflement ni chaleur : au contraire le malade se plaïgnait de sentir un froid si piquant qu'il ne, pouvait se retenir de crier la nait et le jour. On tâcha en vain d’échauffer la partie avec-des briques et des tuiles, les accidens augmentèrent en peu de jours ; la gangrène se manifesta ; elle fit des progrès , et enfin sans causer ni chaleur ni enflure , elle gagna la jambe jusqu’au genou. Elle parut s’y borner par un ulcère sordide qui avait tellement rongé les muscles et tous les ligamens , que les os du genou et. larotule. en furent totalement séparés. On jugea à propos d’amputer la cuisse, L'opération fat faite le dernier jour de janvier 1614. Fabrice fut obligé de quilter ce malade quel-

CE

(x) Obs. 91, Cent. IV.

EEE ee TP

a 80 DE L'AMPUTATION

ques jours après. 1] le laissa dans ja situation Îa plus {ä: cheuse , sans force et avec des sueurs froides qui menacaient d’une mort prochaine. Le malade se soutint néan: moins contre toute espérance , et Fabrice à son retour le 3 mars, le retrouva en bon état, à cela près que los débordait le rivéau des chairs de plus de deux travers dé ‘doigt, ce dont on s'était déjà aperçu à la levée des premiers appareils. Ce srand praticien n’hésita pas sur le parti qu'il devait prendre. 11 proposa de scier au niveau de la plaie cette portion saillante ; mais il recon: nut, en commencant l’opération, que la nature avaii déjà travaillé très-eflicacement à la séparation. Il ne continua point, et se contenta d’ébranler l’os vacillant de côté et d'autre. Il en fit autant à chaque pansement . et au bout de quatre jours il tira, sans douleur et sans faire couler une goutte de sang, une portion de la totalité du fémur d’environ cinq pouces. Dans une pareille circonstance, la résection de la portion saillante de l’os au niveau des chairs serait une opération absolument inu4 tile, puisque la dénudation s’étendrait au- delà de surface

de la re

FA l Annwiation à lambeau dela Cuisse.

Il ÿ a deux procédés pour pratiquer cette opération ;. l’un est celui de Ravaton , et l’autre celui de Vermale.. Dans le procédé de Ravaton, on fait trois incisions qui

pénètrent jusqu'à l'os : la première est circulaire, et se

fait avec un couteau , x quatre travers de doigt du liew où l’on doit scier los ; on se sert pour les deux autres: d’un.grand bistouri; elles sont perpendiculaires à læ

DES MLHMBRES. 18 : première el commencent à l’endroit où l’on doit séparer le membre ; l’une est antérieure et l’antre postérieure ; ‘ikest important d'éviter les vaisseaux principaux. Enfin ; en détache les lambeaux de los. | Dans le procédé de Vermale , on ne fait que deux incisions : on enfonce à la partie antérieure de la cuisse ; davs l'endroit où l’on se propose de séparer le membre, un couteau droit dont le tranchant est tourné-en bas, et on le pousse jusqu’à l’os; on le fait slisser autour de la circonférence de celui-ci pour le faire sortir par la partie opposée à son entrée ; on couve ensuite de haut en bas en portant le couteau le long du fémur jasqu’à l'endroit où l’on veut terminer le lambeau auquel on donne , en tournant le tranchant de l’instrument vers la

peau , une forme conique à.son extrémité. On forme en.

suite de la même manière un autre lambeau du côté opposé.

Dans l’un et l’autre procédés , on finit lopération de la même manière. On relève les lambeaux, et on les maintient relevés par Le moyen de la compresse fendue ; on coupé Îe reste des chairs et le périoste circulairement à la base des lambeaux ; on scie Pos ; on fait la ligature des. vaisseaux ; on nettoie la plaie ; on rapproche les limbeaux qui sont ensuite mainténus en contact avec des languettes agglutinatives et un appareil convenable,

Le procédé de Vermale est plus avantageux que celui de Ravaton ; il est moins long et moins douloureux , et les lambeaux s'appliquent mieux l’an à l’autre, parce que la peau et les chairs sont coupées de façon à les mieux ajnster : ils doiventaussise réunir plus promptement que s'ils

F4 | nus AMPuT antex $ " # formés comme ils le ste dans LÉ ro :

: 4 + que ces auteurs se sont proposé , en pratiquant

l’amputation de la cuisse à A, RS est de prévenir a saillie et la dénudation de l'os, en conservant des chairs qui le débordent et en couvrent l'extrémité. Mais on n’atteint pas toujours ce but par cette opération. Le poids des lambeaux les entraîne en arrière, et comme les chairs qui convrent la partie antérieure de los ont peu d'épaisseur , il arrive souvent qu’à la levée du premier! appareil , on trouve los saillant et dénudé entre la partie antérieure des lambeaux. Cet accident est surtout à craindre dans les sujets maigres, chez lesquels lampu: tation à lambeau paraîtrait mieux convenir que l’amputation circulaire. Àjoutez à cela que l’amputation à lami beau est beaucoup plus douloureuse, et que si les Jlambeaux ne se réunissent pas , come cela arrive quelque: fois, elle peut être suivie d’une inflammation et d’une suppuration d'autant plus grandes que la surface de le plaie est fort étendue. J’ai observé plusieurs fois ces di vers incônvéniens chez des malades à qui j'avais pratii qué celte opération, .et c'est ce qui m'a déterminé à renoncer et à m'en tenir à l’amputation circulaire d'autant mieux que celle-ci procure tous les avantage: que l’on créyait pouvoir obtenir plus particulièrement de l’amputation à lambeau.

De l’Amputation circulaire de la Jambe.

On ampute la jambe à quatre travers de doigt enviror au-dessous de la tübérosite antérieure du tibia, quel qui

el * re 4.

DES me j 9% 1h s sie de la maladie pour 1 Quélles on pratiq que |’ + ion. .L appareil nécessaire pour ( cette amputation

me : que pour celle def cuisse , excepté que

l'est moins long , que la compresse fendue , €

à de chats pendant la section des os, doit à trois chefs, dont celui du milieu est moins large que autres. On suspend le cours du sang dans le menibr faisant comprimer l’artère crurale dans l’aîne sad che horizontale du pubis par un aïde intelligent, ou en

plaçant le tourniquet à la partie moyenne inférieure de

la cuisse, et non point au jarret, comme plusieurs le re

commandent , afin de ne point gêner Papplication . de

l'appareil. Si l’on n ’avait point un aide sur l intelligence

duquel on pût compter , il vaudrait mieux se servir du

tourniquet que de faire comprimer l'artère au pli de’ laine. Le tourniquet n’a point icile même inconvénient que dans l’amputation de la cuisse , où il s'oppose, comme

nous l'avons dit, à la rétraction des muscles.

La jambe est étendue sur la cuisse et contenue par deux aides, dont l’un l’embrasse avec ses deux mains au-dessous du genou , ettire la peau en haut , et l’autre au-dessus des malléoles. Le Chirurgién placé au côté interne du membre , pour pouvoir scier les deux vs en même temps, incise la peau circulairement à trois travers de doigt environ au-dessous de l’endroit où il se propose de scier les os. En général cette incision doit être faite plus où moins loin de cet endroit, suivant la grosseur du membre, afin de conserver assez de peau pour recouvrir toute la surface de la plaie. Flle doit être faite en deux

traits de couteau, dont l’un divise la peau dans la moitie.

184 | DE L'AMBUTATION

L. érieure de la jambe, et F autre dans la moitié anté- : Lorsque la peau est incisée, on la dissèque de sen haut avec un bistouri jusqu’à l’endroit où les Chairs GO! vivent être coupées, en ayant l’attention de conserver ra sur sa face interne le plus de tissu cellulaire possible. La

| L disséquée et renversée de bas en haut , est assujettier 4 aide qui tient la partie supérieure da membre. On: Ki coupe alors les chairs au niveau de la base du pli formé: par la peau, On divise d’un seul trait jusqu'aux os les: muscles de la région postérieure , et d’un second coup) ceux de la région antérieure et externe. On incise ensuite: : les chairs qui se trouvent dans l'intervalle des os de la anière suivante : on enfonce le couteau de devant en: arrière dans cet intervalle , eten le retirant on fait glisser sa pointe sur la face externe du tibia , afin de diviser le: . muscle jambier antérieur qui s’y attache. On porte le: doigt indicateur dans l’entre-deux des os, on le promène sur leur surface, et si l’on reconnaît. que toutes les chairs n'ont pas été divisées, on coupe avec le bistouri, dont on promène le tranchant sur les os, "2 qui sont resiées intactes, et le périoste avec elles.

Les chairs exactement et entièrement coupées , le périoste incisé , on introduit de derrière en devant entre les os, soit avec le bout du doigt, soit avec la pince à anneaux qui sert aux pansemens, le chef mitoyen de la compressé fendue , dont les chefs latéraux sont placés, l’un en dedans et l'autre en dehors. Ces trois chefs, ainsi que le plein de cette compresse, sont couchés sur le membre et tirés en haut par l’aide qui assujettit la partie supérieure de la Jembe. Alors on procède à la

DES MEMBRES. 180 section des os.en commençant par le tibia; mais au lieu de scier cet os perpendiculairement à son axe dans toute son épaisseur , on fait d’abord à sa partie antérieure une section oblique de haut en bas et de devant en arrière qui en détache un lambeau à la base duquel on commence la section perpendiculaire à l’axe de l’os. Par ce procédé , qui est , je crois, de l’invention de M. Béclard , on donne à la partie antérieure de l'extrémité du tibia une forme arrondie sur laquelle la peau s’applique exactement , et n’est point exposée à être divisée par le bord tranchant de l'os, comme dans le procédé ordinaire. Lorsqu'on a scié le tibia dans le tiers environ de son épaisseur, on fait agir la scie sur les deux os en même temps, ce qui s’exécute facilement en levant un peu la main qui tient le manche de l'instrument. On dirige l’action de la scie de manière que le péroné soit coupé entièrement avant le tibia, qui étant plus solide , est moins expnsé à s'éclater. D'ailleurs, si le tibia était

scié Îe premier, il serait à craindre d’ébranler fortement l'articulation supérieure du péroné et d'attirer un engorgement fâcheux sur cette partie. La mobilité du péroné pouvant gêner l’action de la scie, l’aide qui tient l'extrémité inférieure du membre doit le rapprocher du übia en le pressant un peu pour lui faire perdre une partie de sa mobilité, et pour empêcher qu’il ne s'éclate : cette précaution est surtout nécessaire lorsqu'on pratique cette opération pour une fracture comminutive des deux os. 11 conviendrait même alors , si le fragment supérieur du péroné était très-mobile , d’assujetür les deux os l’un contre l’autre avec une ficelle avant de les scier.

Lorsque les os sont sciés , on ôte la compresse féndue et l’on procède à la ligature des vaisseaux. On saisit l’une après l’autre, les artères tibiales et la péronière avec une pince à dissection , on les tire hors des chairs , et un aïd4 y place une ligatare immédiate. Si l’on ne pouvait pai pas les tirer assez à soi pour les lier immédiatement , or en ferait la ligature au moyen d’une aiguille courbe. Or doit lier noa seulement les trois artères dont nous venon: de parler , Mais encore tous les rameaux musculaire: qui peuvent être it il et saisis avec la pince à dissec: tion.

Les artères étant liées, il faut panser la plaie. Aprè: l'avoir bien nettoyée , au moyen d’une éponge fine imi bibée d’eau tiède , on fait fléchir le moignon à angli droit, on ramène la peau sur la surface de la plaie ; o l’y ajuste exactement , et on la maintient avec dés bam delettes de diachylon gommeé. La peau ne doit être ajus: tée sur la surface du moignon ni directement de dedam en dehors , ni de derrière en devant , mais bien dans |! sens d’une ligne perpendiculaire à la surface du ligamerr inter-osscux , afin que la pezu ne soit point tendue su les bouts des os qu‘ pourraient l'irriter , en détermine Pinflammation et même la gangrène. Quand les bande leties agglutinatives sont appliquées , on met pardessu un plumasseau couvert de cérat; on place sur ce plu masseau une quantité suflisante de charpie sèche , de compresses longues et étroites , les unes de dehors & dedans. , les autres de derrière en devant et se croisant sur le moignon ; on les assujettit avec une compresse cin culaire et une bande roulée à un'éhefavec laquelle on fa

DES MEMBRES. 187 des circulaires dont les uns entourent le moigner } et les autres passent sur son extrémité et sur le genou , en formant ce qu’on appelle la capeline. L'appareil appliqué , on porte le malade dans son lit, eton place un coussin sous le jarret, afin que la cuisse et le moignon soient un peu fléchis. Du reste, pour prévenir les accidens , les combattre , et conduire la plaie à parfaite guérison , on se conduit comme après lamputation de la cuisse.

De lAmputation de la Jambe à lambeau.

L’amputation à lambeau a été imaginée pour la jambe, et n’a d’abord été appliquée qu’à ce membre. Par la suite on en a étendu l’usage à la cuisse, au bras et à l’avant-bras. Lowdham , chirurgien à Oxford , est le premier qui ait eu l’idée de pratiquer l’amputation de la jambe en conservant un morceau de chair qui doit être appliqué sur le moignon après la séparation du membre. La méthode de Lowdham est consignée dans une lettre que Jacob Young, Chirurgien à Londres , a insérée à la fin d’un traitéintitulé: Currus triumphalis à tereb intho , qu'il a publié en 1679. On ne fit d’abord pas beaucoup d’atténtion à cette méthode; mais dix-huit ans après, c'est-à-dire en 1696 , Verduyn, célèbre Chirurgien d'Amsterdam , après l'avoir pratiquée , la décrivit dans un ouvrage qui a pour titre : Dissertatio epistolica de nova artuum decurtandorum ratione. En 1702 , Sabourin, très-habile Chirurgien de Genève , la proposa à l’Académie royale des Sciences , qui suspendit son jugement en attendant les preuves que l’expérience pourrait fournir. On ignore si Verduyn et Sabourin avaient lu

l'ouvrage d’Young ; et si l’on ne peut leur attribuer] gloire de l'invention , on ne doit pas du moins leur re fuser celle de lavoir tirée de l'oubli , et de lui avoir donn unc vogue passagère. ù

Le cours du sang étant suspendu par la compression di l'artère crurale dans lPaine , ou par le tourniquet , 05 c-nbrasse la jambe avec la main gauche au-dessous di jarret ; on enfonce à l’un de ses côtés un couteau droit. dont le tranchant est tourné en bas » et que l’on far passer le plus près des os qu'il est possible et sortir: di l’autre côté; on conduit le couteau vers le pied en rai sant la face postérieure du tibia et du péroné, et on fai ua lambeau du muscle solésire et des jumeaux > que l’on coupe plus ou moins loin du tendon d'Achille : en: suite on relève ce lambeau vers la cuisse , et on divise circulairement au niveau de sa base la peau et les mus: cles depuis le bord interne da tibia jusqu’au bord exicrne du péroné ; on coupe aussi les chairs qui peuven: être restées entières sur la partie postérieure des os, et celles qui sont situées dans leur intervalle. Cela fait , on relève les chairs avecla compresse fendue , et on scie les os, Lorsque le membre est séparé , on fait la ligature des vaisseaux : on nettoie la plaie avecune éponge, puis om 2pplique le lambeau sur la surface du imoignon qui doit en être recouverte exactement. S'il est trop grand et iné: sal, on retranche ce qu'il a de trop, et on le maintien! en place avec des bandelettes agglutinatives. Le reste du pansement se fait comme dans lamputation ordinaire, |

L'oubli dans lequel cette opération est tombée, quoi

Voici la manière dont on pratique cette opération :

qu elle ait été pratiquée plusieurs fois avec succès, nous dispense d’entrer dans le détail des modifications qu'on lui a fait subir, et dans la discussion des avantages que lui ont attribués ceux qui ont voulu la substituer à la

méthode ordinaire.

Be l’Amputation du Bras.

L’amputation du bras , comme celle dela cuisse , doit être faite le plus bas possible. Voici comment on la pratique : :

Le malade est assis sur une chaise ; le bras élevé dans une situation horizontale, si la maladie le permet, est maintenu par deux aides, dont l’un embrasse sa partie supérieure et tire la peau en haut , et l’antre ; Sa partie inférieure au-dessus du coude, un troisième aide soutient la main, et un quatrième comprime l'artère brachiale contre la partie interne supérieure de l’humérus. Si la maladie exigeait que le bras fût coupé très-haut , il ne resterait plus de place pour comprimer l'artère dans l’endroit qui vient d’être indiqué. Alors on serñit obligé de placer dans le creux de l’aisselle une petite pete sur laquelle laide appuyerait fortement pour presser l'artère contre la tête de l’humérus. Le Chirurgien placé au côté externe du membre , incise la p£gau circulairement à un pouce , plus où moins suivant la grosseur du membre, au-dessous de l’endroit où il se propose de scier os. Cette incision faite , VPaide qui embrasse la partie supérieure du membre tire Ja peau en haut, de sorte que les chairs se trouvent découvertes de plus d’un pouce;

le Ghirurgien les coupe cireulairement jusqu’à l'os , # niveau du bord supérieur de la peau. Aussitôt qu'il a fx cette section , le muscle biceps se retire : mais le br: chial antérieur et le triceps n’abandonnent point l’humi rus parce qu'ils lui sont adhérens par l’une de leurs sm: faces. Les fibres de ces muscles qui ne tisnnent pointi l'es, se retirent, et si l’on faisait la section de l'os au nl veau des fibres qui lui sont adhérentes , le moignon au! rait une forme conique. Pour prévenir cet inconvénient l’opérateur coupe les portions charnues adhérentes l’humérus, et le périoste au niveau des fibres que la rt traction a le plus rapprochées de leur attache supérie? re. Gette atiention , toute simple qu’elle gent donr le moyen de scier l’os un pouce plus haut qu’on ne le fé rai sans cette précaution. |

Lorsque les chairs sont coupées, on les relève avec compresse fendue, et on procède à la section de l’os. € fait la ligature des vaisseaux et l’on applique l’appareit qi ne diffère point de celui de l’amputation de la cuiss: On remet le malade dans son lit, où il est placé de ma nitre que le moignon soit un peu élevé.

Lorsque l’amputation du bras est pratiquée suivant: procédé que nous venons de décrire , au dessous de Pix sertion du deltoide à l’humérus, on n’a à craindre , ni forme conique, du moignon, hi la dénudation de Pa Gette dénudation ne serait guère à craindre , en suppe sant que l'amputation fût mal faite; le moignon seuleme: resterait pointu, ce qui rendrait la cure plus long qu elle ne devrait l'être. Mais lorsque: la maladie pour 1 quelle on pratique l'opération exige que Pamputation se

faite beaucoup au-dessus de l’angle inférieur du deltoide ; à l'endroit où les tendons des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond s’attachent à l’humérus , si le procédé que nous avons décrit suffit ordinairement pour prévenir la dénudation de l'os et la forme conique du moignon , il n'empêche pas toujours que la rétraction de ces muscles ne s'oppose au mécanisme par lequel la nature procure la réunion des plaies avec perte de substance, et qu’elle ne fasse dégénérer en un ulcère habituel celle qui résulte de l’amputation circulaire du bras dans le lieu que nous venons d'indiquer. Louis dit en avoir vu des exemples ; et il veut que dans ce cas on fasse par choix l’amputation à lambeau. Cette opération se pratique de la manière suivante : on fait avec ua bistouri droit une incision transversale jusqu’à l’os, un peu audessus de l’angle inférieur du deltoïde: ensuite, on pratique deux autres incisions longitudinales le long du bord antérieur et du bord postérieur de ce muscle : ces deux incisions tombent presque perpendiculairement sur la première , et forment un lambeau trapézoïde; on détache ce lambeau jusqu’auprès de sa base, et on le fait relever par un aide : on fait la section circulaire du reste de l’épaisseur du membre au niveau de la base du lambeau ; et on achève l'opération comme nous l’avons dit précédemment. Cette opération a été pratiquée plusieurs fois avec succès, comme on peut s’en convaincre , en lisant l'observation rapportée par Louis dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie, t, V. in-12, p. 428.

192 DE L'AMPUTATION De lAmputation de l’Avant-Bras.

Le lieu de l'avant-bras où l’amputation doit être faite: est déterminé par le siège et l’étendue de la maladie qui rend l'opération nécessaire. En général , on doit la faire: le plus bas qu’il est possible, parce que la portion du: membre qui reste sera d'autant plus utile qu’elle aura: plus de longueur , et que la plaie aura moins d’ étendue eti sera plus promptement guérie.

Le malade doit être assis sur une chaise : il pourrait! aadt être placé sure bord de son lit; mais cette position: est moins commode peur l’opérateur que la première...

L’avant-bras est soutenu dans une position horizontale:

par deux aides dont l’un tient le coude , et l’autre le poignet : un troisième aide suspend le cours du sang dans: le membre en comprimant l'artère brachiale contre la

- partie interne supérieure de lFhumépus ; endroit où l’om: appliquerait le tourniquet si l’on n'avait point un aide: sur l'intelligence duquel on pût compter. Le Chirurgiem

placé au côté interne, après avoir recommandé à l’aide: qui tient la partie supérieure de l’avant-bras de tirer la peau en haut, incise celle-ci circulairement x un pouce: plus ou moins , selon la grosseur du membre, au-dessous: de l'endroit où il se propose de scier les os ; il la dissèque: jusqu’à cet endroit, la renverse de bas en haut et la faiti tenir par un aide. Alors il coupe es chairs jusqu'aux. os, au niveau du pli formé par la peau renversée. . Dans cette première incision il ne peut diviser que les: chairs qui dépassent le niveau des bords antérieurs et

DES MEMBRES. 193 postérieur du cubitus et du radius, et celles qui sont placées sur la face antérieure dé ce dernier, celles qui couvrent les faces antérieure et Péstérieure de ces es , il est obligé de promener à différentes reprises la pointe de l'instrument sur ces faces et de entre les deux os pour diviser les

Pour couper

l'enfoncer chairs qui remplissent l'intervalle qui les sépare. La section complète des chairs est d'autant plus difficile que les muscles étant très-nom breux, et n’étant unis entre eux que par un tissu cellulire lâche, ils fuyent , pour ainsi dire, devant le tranchant du couteau. Lorsque cette division est faite, le Ghirurgien doit détacher avec un bistouri, dans l’étendue d’un demi-pouce au moins, les chairs qui sont adhérentes immédiatement aux os; ensuite il fait relever les chairs avec une compressé fendue à trois chefs et il procède à la section des os. Les deux os doivent être sœiés en même temps; mais comme le radius est plus gros que” le cubitus , excepté à sa partie supérieure, la scie doit + d'abord porter sur celui-ci, agir ensuite sur

sur l’un et sur l’autre. | On lie les artères. La réunion immédiate Convient d’autant mieux ici que la forme un peu aplatie du membre permet de donner à la plaie une disposition qui favorise le contact deses lèvres dans toute son étendue. Lors done qu'on aura bien abstergé avec une éponge le sang qui couvre la surface de la plaie , on rangera les ligatures et on les couchera sur le côté du-moignon dont elles sont le plus près. Ensuite l'avant-bras étant fléchi, on ramèns de devanten arrière et de derrière en devant, sur l’extré-

Tous XL, 13

les deux os à la fois, ensorte que la section s’achève en même temps. +.

na *

mité des os , les chairsetles tégumens , eton les maintient! ea contact avec des bandelettes agglutinatives ; on applique sur l’extrémité du moignon un plamasseau couvert de: cérat, d’autres plumasseaux secs, des compresses lon-gues et étroites, et on assujettit le tout avec une bande: roulée disposée en tours circulaires et en renversés qui passent sur le bout du moignon. Le malade replacé dans: son lit, le moignon doit reposer sur un coussin qui le tient un peu élevé.

L’amputation à lambeau a été pratiquée à l’avant- brad Tantôt on n’a fait qu’un lambeau à la partie antérieure du membre, tantôt on en a fait deux, l’un à la partie antérieure , l’autre à la partie postérieure. C’est de cette dernière manière que je lai vu pratiquer plusieurs fois. Mais quel que soit le mode opératoire, l’amputation ë lambeau est toujours plus douloureuse que l’amputation circulaire, et la guérison de la plaie , dont les lèvres ne se consolident jamais immédiatement dans toute leur étendue , est presque toujours beancoup plus longue que: celle qui suit la méthode ordinaire , lorsqu'elle est pra: tiquée suivant les règles que nous avons établies, et que l’on réunit la plaie immédiatement. À ces inconvéniens ,. qui ont porté presque tous les praticiens à rejeter l’ampui tation à lambeau, on peut en ajouter un autre qui, quoique moins grave, mérite cependant d’être pris en consii dération : c’est, et Ruysch en a fait la remarque, c’est de s’écarter de la règle qui enseigne de conserver de la partie le plus qu’il est possible , puisque l’on perd nécess sairement toute la longueur des lambeaux.

TU TPONEEN RE

Del Amputation des os du Métacarpe et du Metatarse.

Cette opération peut être faite dans la continuité de ces os, ou dans leur articulation avec les os du carpe | où du tarse. Il ne sera question ici que de la première.

L’amputation dans la continuité de ces os est préférable à leur désarticulation, et on doit la pratiquer lorsque l'étendue de la maladie qui l’exige le permet. Le procédé opératoire n’est pas le même pour tous les os du métacarpe et du métatarse. M

Dans l’amputation du premier, du second et du cinquième os du métacarpe on conserve un lambeau qui , dans le premier et le second de ces os, doit correspondre à leur côté radial, et dans le cinquième à son côlé cubital. Dans lamputation du premier et du cinquième os du métatarse , on conserve aussi un lambeau qui, dans le premier , correspond à son côté interne, et dans : le cinquième à son côté externe.

Ce lambeau doit s'étendre, autant que cela est possible, depuis un peu au-delà de l’endroit où l’on se propose de commencer la section de los, jusqu’à son ex-

-trémité digitale. On lui donne la plus grande épaisseur possible , et une largeur égale à celle de la surface de la plaie sur laquelle il doit être appliqué. La longueur et . la largeur de ce lambeau sont déterminées par deux incisions qui s'étendent de sa base à son sommet, où elles se réunissent à angle aigu un peu arrondi, et qui pénèrent dans toute l'épaisseur des parties qui composent le Aambeau. Lorsque ces deux incisions sont faites, on dé-

Re n

tache le lambean jusqu’à sa base, en coupant le plus près possible de los. On incise ensuite dans toute l’épais: seur de la main ou du pied, en rasant l’os qui doit être enlevé, les parties moiles qui sont situées entre lui et l'os correspondant. Cette incision doit s'étendre depuis Pangle qui sépare les doigts jusqu’au niveau de la base du lambeau. Lorsqu'elle est faite, et que l’on a coupé dans toute la circonférence de l’es les parties molles qu peuvent encore y être adhérentes , on scie l'os avecaune petite scie dont la lame est très-étroile ; mais avant on fait relever le lambeau par un aïde, et on place dans l'incision qui sépare los voisin de celui qu’on doit cou per, une lame de bois où de plomb très-mince, ou bien une carte à jouer pour garantir les chairs de l’action de la scie. Au liea de scier l'os perpendiculairement à son axe, ce qui ne permettrait pas d'appliquer exactement le lambeau sur son extrémité , on le scie oblique ment en commencant au niveau de la base du lambeaut De cetie manière la surface de la section de los forme avec celle de la plaie un plan continu sur lequel le Jam beau s'applique avec exactitude. L’os étant scié, on fai la ligature des artères ; on met le lambeau en contae: avec la partie correspondante de la plaie, et on le main tient avec des bandelettes agglutinatives , de la charpie! des compresses et une bande roulée.

L'amputation du premier os du métatarse peut être pratiquée d’une autre manière que voici. On fait une im cisien qui, commençant à la partie interne , supérieure de l'os, s'étend en avant jusqu’à son extrémité anté2

rieure, passe sous l'articulation de celte-extrémité avée

DES MEMBRES. 107 Ja première phalange du gros orteil, revient en arrière le long de la partie externe supérieure de Pos, et sc termine à l'endroit où elle a commencé. Cette incision faite, on dissèque la peau qui couvre la partie interne de los ei les chairs qui se trouvent à sa partie inférieure, pour en former un lambeau : on incise celles qui remplissent l'intervalle que laissent entre eux le second et le premier os du métatarse , et par là cet os se trouve isolé du second. On place entre ces deux 05 une compresse longue pliée en quatre , au moyen de laquelle on écarte les chairs de l’os qui doit être soié : si l’on juge que cette compresse ne suffit pas pour les garantir de Paction de la scie , on a recours à une lame de bois ou de carton; ensuite, on procède à la seclion de l’os de la manière qui vient d'être indiquée. Lorsque cette section est faite, on lie toutes les artères d’où l’on voit le sang sortir : on applique le lambeau sur la partie opposée de la plaie , et on y maintient appliqué avec des bandelettes aggluiinatives. Ce procédé a cet avanlayge que la cicatrice n'est point exposée à être comprimée , froissée et déchirée par le poids du corps dans la station et la progression.

Le procédé opératoire est différent pour le Lroistème ét le quatrième os du métacarpe , et pour le second, lé troisième et Le quatrième os du métatarse. Dans lampulation de ces os, on sépare celui qui doit être emporté : de. ceux entre lesquels il est situé, par deux incisions parallèles faites sur ses deux côtés , et qui comprennent toute l'épaisseur de la maiu ou du pied. Ces incisions

doivent s'étendre depuis Pangle de séparation des doigts

jusqu’à quelques lignes au-dessus de l’endroit où Por veué scier l'os. Ces incisions étant faites, on coupé cin culairement au niveau de leurs angles la peau , les chairs: les tendons qui environnent los ; on procède ensuite . la section de celui-ci, après avoir placé une lame di plomb très. mince dans l’incision qui correspond au côtt de cet os opposé à celui sur lequel on commence à fair! agir la scie , la lame de celle-ci ne doit avoir que deux: trois lignes au plus de largeur. Il faut scier Pos oblique: ment , de manière à former un biseau, comme dan l'opération que nous venons de décrire. Quand l'os es enlevé, on procède à la ligature des artères. Si toute: celles qui sont assez grosses pour fournir une hémorra: sie peuvent être liées, on réunit la plaie immédiatemen en rapprochant lun de l’autre les deux os du métacarpes ou du métatarse entre lesquels était situé celui que Pos a enlevé. Dans le cas contraire , on tamponne la plaie: et on n’en rapproche les cétés que lorsqu'ils sont cou verts de bourgecns charnus , et que la suppuration les bien dégorgés.

Anvicze HIT.

De Ü'Amputation dans les Articulations,

Il n’est presque aucune articulation des membres su périeurs et inférieurs dans laquelle on ne puisse prati quer l’amputation. Mais parmi ces articulations , il y € en à où J’on fait cette opération par choix, ou suivani le langage de l’école, par élection ; et d’autres où ot

la pratique par nécessité. En traitant de l’amputatio

DES MEMBRES. 199 dans chaque article en particulier, nous dirons quelles sont les articulations où l’on ampute par choix, quelles sont celles où l’on ampute par nécessité. Dans l’un et l'autre cas, on doit, lorsque la maladie pour laquelle on opère le permet, conserver un ou deux lambeaux d’une étendue suffisante poar couvrir complètement la surface articulaire de l’os avec lequel celui qu’on emporte est articulé ; et c’est toujours aux extrémités du plus petit diamètre de cette surface que les lambeaux doivent correspondre.

De T Amputation dans l’Articulation des Phalanges des Doists.

C’est toujours par choix que l’on ampute dans Particulation de la seconde phalange avec la première, et

dans celle de la troisième avec la seconde. Les phalanges

opt trop peu de longueur pour qu’on les ampute dans leur continuité ; d’ailleurs la portion restante de la phalange étant privée de ses mouvemens ne peut être d’aucune utilité. Au doigt du milieu et à l’annulaire , lorsque la maladie exige qu’on ampute dans l'articulation de la seconde phalange avec la première , nous pensons qu’il vaut mieux emporter le doigt en entier en le coupant dans son articulation avec los du métacarpe. La con-

.servation de la première phalange de ces doigts n’a pas

seulement l'inconvénient d’une plus grande difformité , elle a encore celui de nuire aux fonctions de la main et de les rendre douloureuses par les chocs continuels et

inévitables auxquels elle.est exposée. Nous avons vu des .

Ouvriers , particulièrement des cordonniers , Qui ontpri le parti d’en faire faire l’ablation.

L'appareil nécessaire pour l’amputation de la secon de et de la troisième phalange consiste en un bistou: droit , des bandelettes agglutinatives , de la charpie , de compresses larges d’un travers de doigt, longues de que: tre à cinq pouces, une bande roulée de la même largeu et longue d’environ trois pieds.

Le malade étant assis sur une chaise, un aide tient | main en pronation et les autres doigts fléchis. ou écarté suivant qu’ils conservent leur mobilité, ou que la mialæ die pour laquelle on pratique l'opération les a rends im mobiles, coinme cela a lieu souvent dans le panaris. Li Chirurgien , debout ou assis vis-à-vis du malade , saisi la phalange qui doit être amputée avec le pouce et l’im dicateur de la main gauche, Il tient le bistouri comme pour couper de dehors en dedans , et fzit à la peau qu couvre la partie postérieure de l'articulation une incisior demi-circulaire dont la convexité est tournée vers l’extré! mité du doigt , et dont la partie moyenne correspond à deux lignes environ au-dessous de l'articulation, pendant que les extrémités tombent immédiatement sur ses cÔtés. II fait cette incisien en conduisant le bistouri du côté cubital de l’articulation vers ie côtéradial , Sic’est Ja main droite sur laquelle il opère , et du côté radial vers le cubital, si c’est sur la main gauche. Le Chirurgien détache La peau jusqu’au niveau de l'articulation , ensuite il coupe suc— cessivement les ligamens latéraux, le tendon du muscle: extenseur et la capsule articulaire ; et à mesure qu'il di-vise ces parties , il abaisse la phalange vour la luxer ete

éloigner de celle avec laquelle elle est articulée. Alors il donne à la lame du bistouri une direction horizontale , et Ja faisant glisser le long de la face palmaire de la phalange , il sépare celle-ci d’avec la peau dont il forme un lambeau qu'il achève de couper lorsqu’il juge qu’il a as-

sez d’étendue pour recouvrir entièrement la surface articulaire de la phalange resjante. On applique ce lambeau sur cette phalange , et on l’y maintient avec des bandelettes agglutinatives : on couvre ensuite le moignon avec un plumasseau enduit de cérat, des compresses étroites dirigées de la face palmaire à la face dorsale du molgnôn , et le tout est assujetti avec une petite bande roulée,

Le procédé est le même pour l’ampuiation de la troiième phalange et pour celle de la seconde , parce qu'il yaidentité de conformation et de structure entre les rliculations de ces phalang:s.

La guérison a lieu ordinairement par première intenlon ou sans suppuration, lorsque la réunion a été faie exactement et que le lambeau a assez d’étendue pour ouvrir entièrement la surface articulaire sur laquelle

l a été appliqué.

e lAmputation dans L'Articulation de la premièr ce Phalange avec los du Métacarpe ou celui du Métatarse correspondant. |

On pratique cetie opération par nécessité ou par choix : ar nécessité , lorsque la maladie qui la réclame s’étens

u- dessus de larticalation de la première phalange avec

Gr

la seconde ; par choix, comme nous l’avons dit préc demment , lorsqu'il s’agit du doigt du milieu ou de l’a: uulaire, quoique la maladie ne s’étende pas jusqu’à cet! ‘articulation, dans laquelle on pourrait par conséques pratiquer lopération. Qu’on ampute dans l’articulatie de la première phalange avec l'os du métacarpe par ü cessité ou par choix , on doit toujours conserver des lambeaux , l’un au côté radial de l'articulation , et l’æ tre à son côté cubital ; ou, ce qui revient au même, ai extrémités du plus petit diamètre de la tête de los : métacarpe. Qu’on opère sur la m&in droite ou sur la ga che, on commence par le côté cubital de Particulatio) si c’est le doigt indicateur que l’on enlève , et par le cl radial , si c’est le petit doigt. Quand on ampute le doi annulaire ou celui du milieu, si c’est à la main gauch« on commence FPopération par le côté cubital de lartie: lation , et par le côté radial, si c’est la main droite. G: pendant si le Ghirurgien était ambidextre , il devra: commencer l'opération par le côté de l'articulation co: respondant à la main avec laquelle il tiendrait le bistor

ri. Voici la manière d'opérer.

La main mise en pronation est fixée par un aide q écarte les doigts voisins de celui qui doit être amputé le Chirurgien saisit ce doigt avec l’indicateur et le pou de la main droite comme pour couper de dehors en & dans , et fait une incision demi-elliptique dont la ce vexilé est tournée en bas , et qui s'étend depuis le milii de la partie postérieure de l’articulation jusqu’au milil de sa partie antérieure ; il détache le lambeau de pe” qui résulte de cetie incision jusqu’au niveau de lPartid :

DES MEMBRES. 209 lation ; alors il coupe le ligament latéral , Inxe le doigt en linclinant du côté opposé ; et lorsque Île bistouri a parcouru l'étendue transversale de l'articulation , en divisant toutes les parties qu’il rencontre , le Chirurgien tourne le tranchant de la lame en bas , .et le fait descendre entre la phalange et fa peau avec laquelle il forme un second lambeau semblable au premier. L’étendue de ces

lambeaux doit être telle que , rapprochés l’un de l’autre sur l'extrémité de l’os du métacarpe , ils la couvrent exactement sans se croiser ou se recouvrir l’un l’autre. En faisant ces lambeaux , on doit conduire le bistouri le plus près possible de la phalange et de l'articulation , afin de ne diviser que les artères collatérales du doigt , et non les troncs qui les fournissent. Il faut faire ensorte aussi que les deux incisions , desqueiles proviennent les lambeaux , se réunissent à angle aigu devant et derrière l’extrémité de l’os du métacarpe , afin que ces lambeaux puissent se rapprocher avec plus de précision l’un de Pautre.

Lorsque le doigt est enlevé , on saisit les artères avec une pince à dissection , et un aide en fait la ligature. On applique les lambeaux sur l’extrémité de l’os du métacarpe, et on les maintientavec des bandelettes agglutinatives. On place sur ces bandelettes , de la charpie , des compresses longuettes et une bande dont quelques tours embrassent les deux doigts entre lesquels était situé celui

qu’on a enlevé , afin de rapprocher les lambeaux et de les tenir plus exactement appliqués l’un contre l'autre. Si les artères ne pouvaient être pincées et liées à cause de Pépaississement du tissu cellulaire au milieu duquel elles

sont placées , au lieu de réunir la plaie immédiatement: il faudrait la remplir avec de la charpie, et la Lamponne: suffisamment pour prévenir l’hémorragie. Mais alors dès que l'extrémité de l’os du métacarpe est couverte di bourgeons charnus, et que les lambeaux sont suffisami ment dégorgés , on les rapproche au moyen de bande lettes agelutinatives , et on tient appliqués l’un contre l’autre les doigts entre lesquels était situé eclui qui a étl

ampuüté., afin de favoriser |” agglutination des lambeau: ct hâter la guérison: de la plaie,

— Il est extrémement rare qu’on soit dans la nécessité d’emporter en même temps les quatre derniers doigts: Aussi ne trouve-t-on, je crois, dans les auteurs d’autre observation qui se rapporte à amputation simultanée dé plusieurs doigts, que la suivante de Garengeot : « Le 1e avril 1729, nous nous transporlâmes, M. Jacques, doc: teur en médacine, et moi, rue Saint-Honoré , près Saintl Roch, chez un ancien bâtier, suivant les armées du Roi, pour y opérer, panser et médicamenter son fils âgé de seize ans ou environ, qu'il avait mis deux mois auparavant dans une cave pour le punir de petits faits des Jeunesse, En entrant dans la chambre de ce malade nous le trouvâmes dans son lit, d’ou il exhalait la plus mauvaise odeur qu’on saurait imaginer. En découvrant les pieds de ce garcon, j aperçus que leur extrémité’ antérieure était non seulement gangrénée , mais sphacélée , 1 surtout le pied droit dont la gangrène était un peu au delà de l’articulation des doigts avec le métatarse. Gomes je jugeai l’amputation de ce bout de pied nécessaire , jet

portai sur-le-champ mon bistouri droit dans la ligne de éparalion entre le vif et le mort : je disséquai ensuite jusqu'à ce que je fusse parvenu aux articulations des oigts du pied avec le métatarse, et fis entrer mon bistouri, et alternativement mes ciseaux courbes d’artieula. tion en articulation; car le difficile de ces sortes d’ampuations est qu'il y a bien des détours et qu’il faut de Paresse et de la patience,

» Comme l’extrémité antérieure des os du métatarse était à nu , on doit présume+ qu’il fallait en attendre l'ex. fohation qui est long-temps à venir. Je couvrais les os vec des plumasseaux trempés dans de l’eau-de-vie, et ur les chairs des plumasseaux couverts de styrax, tremés ensuite dans de l’eau-de-vie chaude. Par dessus un mplâtre de diapalme dissous dans l'huile rosat , des comresses et le bandage. »

Dans la courte réflexion qui suit cette observation , et ui n’a rapport qu’à la longueur de la guérison des maadies qui attaquent les os du pied et de la main, Gareneot nous apprend que le malade ne fut complètement guéri qu'au bout de trois mois ct demi.

M. Lisfranc propose pour l’amputation simultanée des inq orteils un procédé fort simple , mais qui n’est appli cable qu’au cas excessivement rare où les parties molles qui entourent larticalation de tous les ortei!s sont saines. On peut aussi appliquer ce procédé à l’amputation simultanée des quatre derniers doigts. Il s'exécute de la manière suivante : on fait une incision à la peau, depuis é côté radial de Particulation du doigt indicateur avec e second os du métacarpe, jusqu’au côté cubital de celle

06 (pE L'AMPUTATION

du petit doigt avec le cinquième ; cette incision qui déen une légère courbure dont la convexité est {ôurnée en bas passe immédiatement au-dessus de lendroit où les doigs cominencent à se détacher de la main. On dissèque peaü jusqu’à l'articulation des premières phalanges pou on former un petit lambeau. On coupe les tendons d muscle extenseur et les capsules articulaires : ensuite o porte la pointe du petit couteau à lameétroite, avec leque en pratique cette opération, successivement sur les côte de chaque articulation , et on divise les ligamens laté raux. Alors les articulations sont largement ouvertes, en abaissant les doigts. on luxe les premières phalanges Qn porte la lame du couteau entre leurs bases et le têtes des os du métacarpe , et à mesure qu’il pénètre , a change la direction de la lame en tournant son tranchan vers l'extrémité des doigts. On la fait glisser entre la fac antéri-ure de la base des phalanges et les parties molle qui la couvrent, avec lesquelles on forme un lambeë: antérieur, anquel on donne, st l’état de ces parties ! permet, une étendue suifisante pour qu'il puisse, con jointement avec le lambeau postérieur, couvrir entière ment les extrémités des os du métacarpe. L 'ablatton!d4 phalanges achevée , on lie les artères, on ajuste les lam beaux l’un contre l’autre, et on les maintient avec dé

bandelettes agglutinatives, de la charpie , des compressei

et une bande.

le lAmputation dans l’Ariiculation des Os dl

Métacarpe avec ceux du Carpe.

Comme ‘ious Pavons dit précédemment, où ne rot * - |

pratiquer cette opération que lorsque la maladie qui la k-2 nécessaiig ne permet pas d’amputer dans la conlinuité de ces os. Ge précepte est applicable surtout au

econd , au iroisième et au quatrième, dont la désartisulation est beaucoup plus difficile que cle du preier et du cinquième.

à 4 #. > “à . Û — L’ampuatation du premier os du métacarpe dans on articulation avec le trapèze est facile , et s'exécute e la manière suivante : on fait une incision le long du ôté cubital de cet os , depuis son extrémité inférieure usqu’à la supérieure. La peau du dos et de la paume e la main, le muscle adducteur du pouce et le preai er inter- osseux * dorsal sont compris dans cette inciion. En faisant cette incision, on doit tenir la lame du istouri le plus près possible de los, surtout vers sa artie supérieure, afin d'éviter, si l’on peut, l'artère adiale, là où elle s’engage entre les deux portio's du remier inter-osseux dorsal pour se rendre dans la’ paue de la main. Cette incision faite, on pénètre dans lariculation, par son côté interne , en coupant la capsule rliculaire ; on incline le pouce en dehors afin de faciter le passage du bistouri que l’on conduit de dedans a dehors , entre le trapèze et l'extrémité de l’os que on enlève. La lame de l'instrument parvenue au côté xterne de l’articulation , on dirige son tranchant en bas, b on la conduit dans cette direction, entre le côté rajal de los et les chairs correspondantes dont on forme Pmbcau le plus long qu'il est possible. L'os ah: n lie toutes los artères dont le calibre pourrut faire

ï 9 | 208 DE. L AMPUTATION À ; craindre 10C hémorragie : ensuite on applique le lan | beau sur la partie correspondante de la mic, et on k maintient avec des bandelettes agglutinatives. Il este: sentiel que le lambeau touche immédiatement la sw E face articulaire du trapèze pour qu ’elle puisse s’y réun : sans suppuration, Si cette réunion n’avait pas lieu , plaie pourrait rester long-temps fistulous “Il co donc d’ exercer sur le lambeautune om ) dr: rée , mais suffisante , pu e meti À 4 1 Et # x

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RS mais ‘comme Hove est FA Eu 0s du métacarpe se M ne péri enre, On ny peut arriver qu’av la poi L Tr se casser si ell €

sitôt que articulation est ouve ten es pour ns lextré

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ad ins auquel on à donne, ra q

% “} LÉ. Les METRE à ne: a

est possible , une longueur suffisante pour. couvrir la surface opposée@le la plaie, On fait la ligature des vais- £eaux, et l’on procède à la réunion immédiate + comme dans l’amputation du premier.os du métaçarpe. | ÿé |

& — L amputation du second , du Music et du qua- 1 os du métacarpe danseur articulation avec les d Foi: ci de grandes difficulté és, particuliè it celle du sec ond , à cause de la configuration des es a aires : : aussi ne doit- -on pratiquer cette

r ces os dans Dor continuité. Voici la ma- Be de faire cette désarticulation : f on sépare los qui

Aoit dot cv mp, des os voisins, en pratiquant sur chaque côté de cet os une incision qui doit s'étendre

ju Ré à son extrémité supérieure ; on coupe en travers Ja les tendons et les muscles qui correspondent

rai

aux parties antérieure et postérieure de: cette extrémité ; on divise Îles ligamens qui dr unissent aux 08 du méta carpe voisins. he) cherche à faire pénétrer la. pointe du bistourj dans : son articulation : avec Pos « co orrespondant

cond LD u métacarpe, on attaque l'articulation pau

èn 5 par de côté externe , si c’est le quatrième. Dè:

que ! la iculation est ouverte, on doit abaisser le os pou

de: d'éviter les ÉTÉ ne . les Baflaets

w % Tows AU RS È 14

1e. lans les cas gi il est absolument i impos- #°

so n côté « rne ; par le côlé interne, si ces: le troi- v :

le jeu de l’instrument ; el on ne doit F | haie :

s I donner lieu à des accidens nerveux er É

du Sr Pour y parvenir plus facilement s’il s’ agit du 4

210 DE L'AMPUTATION graves. J'ai vu le tétanos survenir et faire périr le nie lade à la suite de la désarticulation du troisième os di métacarpe , dans laquelle on avait plutôt déchiré qu coupé les ligamens. |

L’os enlevé, on lie les He > on remplit la pue de charpie , on en couvre le des et la paume de la main, on soutient le tout avec des compressés et une 64 dont on serre les tours médiocrement. Après celte op ration toujours longue, difficile et douloureuse , # on : à craindre des accidens nerveux et inflammatoires + il ce 1 vient donc d’avoir recours aux antispasmodiques et au antiphlogistiques. Lorsque la suppuration est établie | que les lèvres de la plaie sont bien dégorgées , en hâ sa guérison en rapprochant les os du métacarpe par u bandage convenablement serré. |

De l'Amputation dans l’Afticulation du Poignet,

Dans les maladies de la main qui exigent l’amputation lorsqu'il est possible de conserver une assez grand quantité de peau pour recouvrir l'extrémité du radar et celle du cubitus, on doit pratiquer l amputation dax l’articulation du poignet de préférence à l’amputatia de l'avant-bras. Quelquefois aussi on a coupé la mai avec sUCCÈs dans cette articulation sans conserver assti de peau pour couvrir les extrémités des os de l var bras ; mais alors la guérison de la plaie a presque to» jours été très-longue : dans quelques cas, la cicatrise tion n’a été complète qu'au bout. de quatre mois. L” t putalion du poignet, que j'ai pratiquée plusieurs fo avec succès, s'exécute de lmanière suivante,

Le cours du sang étant suspendu dans le membre Par la compression qu'un aide exerce sur l'artère brachiale ou par le moyen du tourniquet, on fait à la peau deux incisions semi-lunaires, l’une en avant et l’autre en arrière ; ces incisions , dont la convexité est tournée en bas, et qui se joignent par leurs extrémités sur les côtés du poignel , doivent , suivant l'épaisseur du poignet, s’étendre plus ou moins au-dessous de l° articulation , afin que les lambeaux de peauqui en résultent aient assez d’étendue pour recouvrir entièrement l extrémité des os de l’avant-bras ; on dissèque ces lambeaux : jusqu’à l’articufation , on les fait relever par un aide , et on coupe au niveau de leur base tous les tendons , les nerfs et les Vaisseaux qui entourent le poisnet: on divisé ensuite les ligamens qui unissent la main à l’avant-bras. Le côté par lequel on doit commencer la section de ces ligamens n’est pas indifférent. Comme la cavité articulaire de la vant-bras dans laquelle le scaphoïde , le semi-Junaire et le pyramidal sont recus , a la forme d’un croissant dont lés extrémités sont formées par les apophyses styloïdes du radius et du cubitus , si lon comimencait la section des Jigainens par la partie antérieure ou postérieure de Particulation , la lame du bistouri qui est droite, agirait tout-à-la fois sur le milieu de l'articulation et surles apo physes styloïdes du radiuset du cubitus , qui arréteraient sontranchant, L’apophyse styloïde du cubitus descendant us bas que Particulation du poignet , et son somme! çe rouvant au niveau de l’articulation dela prengère rangée es os du carpe avec ceux de la seconde, si l’on cominenait la section des ligamens par le côté interne ou cubital,

mA,

on tomberait dans celte articulation, et si on continuan l'opération sans s’en apercevoir, au lief d’emporter tousle os ducarpe, comme on se le propose, on n’enlèverait qu la seconde rangée de ces os. J’ai été témoin d’un cas dan lequel cela serait arrivé si l’opérateur ne se fût apera à temps de sa méprise, Le sommet de Papophyse stylo de du radius se trouve juste au niveau du côté extern de l'articulation du poignet , ensorte que le bistouri port immédiatement au-dessous de ce sommet, pénètre dam cetie articulation. C’est donc par le côté radial que la doit commencer la section des ligamens. On coupe d’# bord le Jigament latéral externe , ce qui donne la facil] té de faire entrer la lame du bistouri dans l'articulation on conduit ensuite cette lame de dehors en dedans en suivant la ligne courbe de la cavité articulaire l’avant-bras , et on divise la capsule dans toute son êtes due, en inclinant la main vers le côté cubital de là vant-bras pour luxer le poignet ; enfin on coupe le ligs ment latéral interne. La main enlevée, on fait la lig ture ‘des artères: on ramène les lambeaux sur l’extrémn té des os de l’avant-bras, et on les y maintient avec di bandelettes agglutinatives; mais comme cette extrémil présente une cavité, avant d'appliquer les bandelettl de diachylon gommé, on doit placer des tampons « charpie sur les lambeaux afin qu’ils touchent immédi tement toute la surface de cette cavité, et qu’ils pui sent s "y agglutiner par RESTE intention, c’est-à- dire sans sup alion. |

— L'amputation de Favant-bras dans la jointure «i

coude ne devant jamais être préférée à celle du bras,

lorsque les parties molles qui couvrent cette articulation sont sainés, nous croyons pouvoir nous dispenser de rapporter ici les différens procédés imaginés pour cette opération. Cependant il y a un cas dans lequel lamputation de lavant-bras doit être pratiquée dans Particalation du coude : c’est lorsque la maladie a fait, pour ainsi dire, les principaux frais de l'opération , et qu’il ne reste plus pour l’achever qu'à faire la section: de quelques parties musculeuses, tendineuses et ligamenteuses ; mais alors cette opération ne peut être assujettie à d’autres règles que celles qui sont prescrites. par les circonstances mêmes de la maladie.

e lAmputation du Bras dans son Articulation avec:

lOmoplate.

Cette opération, qui suppose dans le Ghirurgien auant d'adresse que de courage , ne doit être pratiquée que dans le cas où il est absolument impossible d’amputer e bras dans la continuité de l’humérus. En effet , amputer le bras dans l'articulation scapulo-humérale , forsqu'on peut le faire dans la continuité de l’humérus, c’est exposer le malade à une opération très-douloureuse

et à des accidens beaucoup plus graves que Ceux qui

ccompagnent ordinairement l’amputation du bras dans sa continuité. æ On lit dans les Opuscules de Morand, 2-° partie,

pag. 212, que c’est Morand père qui a fait le premier à

Phôtel des Invalides l’amputation du bras dans l’article et que c'est à tort que quelques-uns l’ont attribuée à Le Dran père, Ghirurgien-major des Gardes françaises: Cependant c’est à Le Drar que Pon a fait l’honneur di cette invention dans le second volume des Mémoires dd l’Académie de Chirurgie, sans doute parce que la pre: mière description de cette opération se trouve dans le: Observations de Le Dran , qui dit l'avoir trouvée parmi les papiers de son père. La maladie pour laquelle Le Dran pratiqua celte opération était-une exostose avec carie es vermoulure , qui s’étendait depuis la partie moyenn: jusqu’à la tête de l’humérus. Voici de quelle manière i fit l’amputation en présence de plusieurs de ses com: frères : il passa d’abord de la partie antérieure du bra: à la postérieure, le plus près possiblé de l’aisselle qu’ii pût, une aiguille droite enfilée d’un fil fort , en plusieurs doubles et ciré, râclant l’os avec l'aiguille ; il embrasss avec celte ligature les vaisseaux , toutes les chairs et Il peau qui les couvre, Il mit une pelite compresse entr: les deux chefs de la ligature , et il kes serra le plus qu’il lui fut possible. fl reconnut que les vaisseaux étaient bier pris parce que le pouls cessa de battre. Pour lors , ave: un couteau droit el étroit, il coupa la peau et le deltoïdl transversalement jusqu’à l'articulation, où il coupa dd même le tendon du muscle sus- épneux et le ligamemn orbiculaire.

D articulation ouverte autant qu il était nécessaire : l'aide qui tedait le bras fit sortir l'os de la cavité de l'os moplate , en le poussant en haut, ce qui donna à Li Dran la facilité de passer son couteau entre l'os et le.

ghairs ; il le fit couler de haut-en bas, en tenant tonjours le tranchant un peu tourné du côté de l'os ; ainsi il descendit peu-à-peu , en coupant ce qui se trouvait sur son chemin, jusqu’au-dessous de l'endroit où il avait fait la lgature des vaisseaux. Il acheva l’opération en divisant le reste des chairs. Comme il restait un grand lambeau de chairs inutiles, il fit une nouvelle ligature avec une

aiguille courbe , le plus haut vers Paisselle qu'il lai fût

possible, en embrassant assez de parties molles, et cou-

pa au-dessous ce qu’il y avait de chairs superflues : dans

celles-ci se trouva la première ligature que la seconde

rendait inutile. Il remplit la cavité de l’omoplate avec

de la charpie sèche, ce qu’il continua à tous les panse-

mens. Il ne se fit aucune exfoliation, la cavité se rem-

plis peu-à-peu de bonnes chairs; les ligatures tombè-

rent, et la plaie fut gaérie en moins de deux mois et

demi.

À peine cette opération fut - elle rendue publique,

que plusieurs Ghirurgiens français firent de l’ampuiation

du bras dans l’article l’objet de leurs méditations , et

qu'ils cherchèrent à perfectionner cette opération. Garengeot, dans la première édition de son Traité des Opé-

rations , décrit l’amputation du bras dans l’article d’après Le Dran, sans le nommer , et y joint quelques perfectionnemens imaginés par d.-L. Petit. Ces perfection-

nemens consistent premièrement à se servir d’une ai-

guille très-courbe, et tranchante sur les côtés, pour faire la première ligature ; secondement à couper avec

un bistourt droit, à deux ou trois travers de doigt au-des-

sous de l’acromien , la peau après lavoir retirée vers le.

cou , puis de muscle deltoïde ; troisièmement à formes: un Jambeau triangulaire dont la base regarde l’aisselle e» la pointe cadre avec le lambeau du muscle deltoïde quatrièmement enfin , à relever le lambeau inférieur et à baisser la portion du deltoïde/conservée, après avoir fai une seconde ligature et ôté la première. Telles sont les modifications apportées par J.-L. Petit , selon Garen: geot, au procédé qui avait été suivi par Le Dran. Ge: modifications peuvent être regardées jusqu’à un certair point comme des perfectionnemens à ce procédé ; mais La Faye y a beaucoup ajouté en rendant l'opération plus facile, plus courte, plus sûre et moins douloureuse. Sa méthode a été généralement adoptée jusqu’à ces der? “niers temps ; et comme plusieurs praticiens recommam: dables la préfèrent encore aujourd’hui aux procédés ré: cemment imaginés, nous la décfirons ici ; et pour n'y rien changer, nous transcrirons les propres expressions de la Faye.

» de fais, dit cet habile Chirurgien , avec un bistour: droit ordinaire, à la distance de trois à quatre travers de doigt de l’acromion , une incision transversale qui di-vise le muscle deltoïde, et pénètre jusqu’à los. J’en fais deux autres longues de deux à trois travers de doigt lune à la partie antérieure, l’autre à la partie posté? rieure, de manière qu’elles tombent perpendiculaire ment sur Ja première , et qu’elles forment avec elle une espèce de lambeau , sous lequel, après | ‘avoir séparé , je porte le bistouri pour couper les deux têtes du mus: cle biceps , et la capsule de l'articulation. 11 m'est faciles après cela de tirer à moi la tête de l'os st de la dégager!

DES MEMBRES. 217 par le moyen du bistouri avec lequel je coupe d’un côté et de l’autre , et que je porte entre l'os et les chairs qui sont sors l’aisselle et qui soutiennent les vaisseaux. J’observe fe diriger le tranchant de l'instrument du côté de Vos.’ Je fais ensuite la ligature des vaisseaux le plus près de” l’aisselle qu’il est possible, et j’achève de sépater le | 49 en coupant les chairs à un travers de doigt de la ligature. J’abaisse le lambeau qui s’ajuste parfaitement à la partie et qui couvre toute la cavité glénoïdale de l’omoplate , en sorte qu’il ne reste qu’une plaie demicirculaire. Enfin je laisse sortir par la partie inférieure de la plaie , les extrémités du lien qui a Servi à faire la ligature. » 2e |

Les avantages de cette méthode sur celle de Le Dran, modifiée par Petitet par Garengeot , sont incontestables. Comme on ne fait la ligature des vaisseaux que lorsqu’on est près de détacher le bras , on épargne au malade les dorleurs d’une ligature dans laquelle la peau est traversée deux fois. La situation du lambeau à sa partie supérieure rend sôn application sur la cavité glénoïde de lomoplate plus faeile en même temps qu’elle favorise l'écoulement du pus ,.s'il survient une suppuration un peu abondante. Ajoutez à cela que l'épaisseur de ce lambeau et la grande quantité de vaisseaux qui s’y distribuent doivent faciliter sa réunion avec les parties sur lesquelles il est appliqué. Cependant la méthode de La Faye n’est pas entièrement exemple d'inconvéniens. En effet , comme l’arière axillaire est entousée du plexus brachial , il est bien dificile de ne pas passer l'aiguille au travers de quelqu'une des grosses branches de ce plexus , ce qui peut

donner lieu à des accidens. Le Dran, dans son Traité de: Opérations , conseille de couper le lambeau inférieu: avant de faire la ligature , de saisir aussitôt le tronc ar: tériel, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche

et de le lier au moyen d’une aiguille enfilée de trois ov quatrè brins de fil cirés, et unis ensemble. Ce procédl n’est pas sans inconvénient; çar si l’on ne saisissait pas assez vite l'artère , le malade pourrait éprouver une hé: imorrhagie dangerease. Mais on peut l’éviter par un moyen bien simple, que j'ai indiqué dans ün Mémoire sur I! meilleure forme des Aiguilles propres à ‘la réunion des plaies et à la lifhture des vaisseaux , et sur la manière dé s’en servir dans le cas où leur ufage est indispensable

présenté en 1791 à l’Académie Royale de Chirurgie, e: qui à été-inséré depuis dans le 3.° volume des Mémoire: de la Société médicale d’'Émulation. Deux ans auparavant! j'avais employé ce procédé sur un malade extrêmemenm faible , et qui n'aurait pu perdre sans le plus grand dan: ssor la moindre quantité de sang. Appelé pour seconder l'opérateur , je m'élais chargé des moyens de prévenii l’'hémorragie. Je fis donc comprimer l'artère axillaire derrière la clavicule sur la première côte pendant lopé: ration. Mais comptant peu sur ce moyen , lorsque la tête de l’humérus fut désarticulée et le lambeau interne détaa ché de l'os , avant la section de ce lambeau , je le saisii avec l’indicateuret le dogit du milieu placés sur la peau et le pouce appuyé sur l’artère du côté de la plaie ; de

cette manière je me rendis facilement maître du sang pendant que l'opérateur acheva de couper le lambeau | l'artère dont l'orifice étail très-apparent , fut saisie aveu

une pince à dissection et liée immédiatement. Le malade ne perdit pas une goutte de sang par l'artère princigale, et celles qui étsient moins considérables ayant été liées au moment où elles venaient d’être coupées n’en versèrent pas une once. Mais le malade était excessivement épuisé ; ilsuccomba au bout de quelques jours. L'idée de ce procédé ne nous appartient pas : l’intérêt de la vérité nous oblige de dire que nous l’avons puisé dañs le passage suivant du traité des opérations de Bertrandi : « D’autres conseillent , Iorsque la tête de lhumérus est retirée hors de l’incision , de serrer fortement les vaisseaux avec le pouce qu’on applique dessus et le doigt ifdicateur et celui du milieu dessous, pour que le sang ne puisse plus passer ; ensuite de couper au-dessous les chairs et les tégumens , et de ne faire la ligature des vaisseaux qu’après celte manœuvre, » Bertrandi ne dit point quels sont les auteurs qui ont donné ce précepte.

| Sharp, Bromfield et plusieurs autres , dans la vue de perfectionner la méthode de La Faye , y ont apporté des modifications. Mais comme ces modifications ne rendent opération ni plus sûre ni moins douloureuse, ni d’une exécution plus facile , nous croyons devoir les passer sous silence. |

Desauit , à qui la Chirurgie doit des découvertes utiles , et quiaélevé à un haut degré de perfection plusieurs de celles qui étaient déjà faités, a imaginé une méthode pour l’amputation du bras dans son articulation avec lomoplate , qui différe essentiellement de celle de La Faye. Dans cette méthode, on conserve deux lambeaux, lun antérieur et l’autre postérieur. Gomae ces lambeaux.

correspondent aux extrémités du plus petit diamètre de la cavité glénoïde de l’omoplate , ils s'appliquent plu: Pi nc sur cette cavité , et la PRE plus exacte: ment que les lambeaux dont l’un est supérieur et l’autre inférieur ; la suppuration , Si elle est abondante , n’est point retenue par les lambeaux entre lesquels elle s’écoule aisément. Desault pratiquait ainsi cette opération : le malade situé convenablement , et l'artère axillaire com-. primée par un aide derrière la clavicule, sur la première côte , il enfoncait perpeudiculairemegt un couteau droii dont le dos était tourné en haut , dans la partie antérieure du moignon de l'épaule , immédiatement au de: vant de l'articulation de la clavicule avec l’acromion , au travers du deltoïde , jusqu’à la tête de l’humérus : il fesait clisser la pointe du couteau autour de cette éminence, en-. suite ramenant cet instrument à sa première direction il continuait de l’enfoncer au travers des chairs , pour ea faire sortir la pointe près du bord postérieur de l’aisselle ; il conduisait le couteau de haut en bas entre les chairs et l’os, en tournent un peu le tranchant vers ce dernier dont il rasait la face interne. pour ne point intéresser les vaisseaux. Parvenu à l’endroit où le lambeau devait se terminer , il dirigeait le tranchant vers les chaire pour achever la section de.ce lambeau. Quoique l'artère axillaire ft comprimée , comme Desault n'avait pas une entière confiance dans cette compression , aussitôt que la section du lambeau était achevée, un aide intelligent devait le saisir avec les trois premiers doigts , et le tenir: jusqu? à la fin de Popération. Le lambeau antérieur étant! fsrmé el relevé par Paide qui Pavait saisi, si l’articula-

DES MEMBRES. 291 &ion n’élait pas ouverte, Desault faisait porter le bras en arrière par un aide pour rendre saillante auaçôlé interne «le la cavité glénoïde , Ta tête de l’humérus sur laquelle il coupait avec un bistouri droit à poihie mousse , le tendon du muscle sous-scapulaire, et le ligament orbiculaire qui lui est intimement uni. Il était facile alors de luxer l’humérus en dedans, de conduire le eouteau' entre Ja tête de cet os et la cavité glénoïde, pour couper le reste du ligainent orbiculaire et les tendons des muscles sus-épineux , Sous-épineux et petit- -rond ; ensuiie, de conduire linstrument de haut en bas, entre le côté externe de l’os et le deltoïde pour former le lambezeu auquel on devait donner une étendue proportionnée au Jambeau interne. Le membre enlevé, on saisissait l’artère axillaire avec une pince à dissection , et un aide en faisait la ligature immédiate. On liait de la même manière toutes les autres artères dont on pouvait apercevoir les’orifices ; on nettoyait la plaie avec une éponge, on ramenait les lambeaux sur la cavité glénoïde , et on les y maintenait avec des bandelsttes agglutinatives , de la charpie, des compresses , et le bandage appelé spica de l'épaule. Cette méthode a quelque chose de séduisant par la facilité et la promptitude de son exécution sur le cadavre ; mais son application sur le vivant , outre qu’elle n’est pas toujours possible , à raison des altérations que la maladie peut avoir fait éprouver aux parties, a des inconvéniens qu’il est facile d’apercevoir. Comme on ne peut compter entièrement sur leffet de la compression de l'artère axillaire pour prévenir l’hémorragie, on est obligé de faire saisir le lambeau antérieur par un aide

au moment où il vient d’être coupé ; or, si cet aide ni point assez, d'intelligence pour s'acquitter convenabli ment de cette fonction, ou s’il vient à se troubler , malade pourra éprouver une hémorragie dangereuse Ajoutez à cela ; que quelque habile que soit le Chirur gien , il est presqu'impossible qu’il donne aux deux lam beaux la même étendue et la même forme ; ensorte qu leur réunion ne pourra se faire avec lexactitude con venable. Desault ne se dissimulait pas ces inconvéniencs: aussi tandis qu’il enseignait cette méthode dans se cours , el que moi-même, qui étais chargé de la dires tion de son amphithéître, j'apprenais à ses élèves: l’exécuter sur le cadavre , cet habile maître pratiqua: la méthode de La Faye sur le vivant. dues Cependant la méthode de Desault-est assez général! ment adoptée aujourd’hui; mais avec des modification quiont fait disparaître les inconvéniens dont nous venor! de parler, Ces modifications consistent à terminer l’ ps ration par le lambeau antérieur , à faire comprimer :c lambeau par un aide avant d’en achever la section , af de se rendre maître du sang, et à faire la ligature immé diate de lartère lorsque le membre est abattu, Dans ec derniers temps on s’est beaucoup occupé de l'amputatia du bras dans Particle, et l’on a imaginé pour#ôn exécu lon plusieurs procédés dont la plupart se rapportent. la méthode de Desault: mais comme il serait aussi fac lidieux qu nible de décrire tous ces procédés, rou

nous bornerons à l’ exposition de celui qui nous paraît ] meilleur.

:Quoiqu’on ne fasse la section da lambeau antérieu

DES MEMBRES. 223 ou interne dans l'épaisseur duquel l'artère axillaire est ‘située, qu'après avoir fait saisir le lambeau par un aide qui se rend maître du sang, néanmoins, comme on ne saurait prendre trop de précautions contre l’hémorragie ! il n'est pas inutile d'arrêter la circulation dans cette artère, en la comprimant au-dessus de l'endroit où l’on pratique l’opération, |

L’artère axillaire peut être comprimée derrière ou devant la clavicule : la compression est d’autant plus facile derrière cet os, qu’en cet endroit, l’artère a un point d'appui fixe et invariable sur la première côte . et qu’elle

n'est recouverte que par la peau, le muscle peaucier et du tissu cellulaire. Un aide peut faire cette compression avec son pouce , ou mieux encore avec une petite pelotte étroite, oblongue, montée sur un manche , comme un cachet de bureau. Si le malade pouvait rester immobile pendant une opéralion si douloureuse que celle dont il s'agit; si l’on pouvait la pratiquer sans imprimer aucun

ouvement au membre, cette compression serait un sûr garant contre l’hémorragie; mais l’agitation du malade , causée par les douleurs de l'opération, et par celle de la compression elle-même, qui agit tout à la fois sur l’artère et sur le plexus brachial; les mouvemens qu'il est aécessaire le donner au bras dans les différens temps de lopération , nuisent à la compression , êt la rendent insuflisante pour suspendre entièrement le cours du sang. L'idée de comprimer l'artère axillaire devant la clavicule , a été inspirée par une remarque de Camper. Ce élèbre professeur avait observé que si lon porte l'épaule

en arrière, et que l’on comprime l'artère axillaire avec

le doigt entre la clavicule , ie bec coracoïde et le gra pectoral, le pouls cesse sur-le-champ. Lorsqu’on lève: qu’on baisse alternativement le doigt, or sent l’artè battre ou rester immobile; et si la compression du quelque temps, les doigts de la personne sur laquelle « fait l'expérience tombent dans l’engourdissement. L épreuves que Gamper a faites sur fs cadavres, lui os également montré que l'artère axillaire peut être con primée uvec succès dans cet endroit. Ayant ajusté à ce» du côté gauche une seringue dirigée vers le cœur, apni avoir lié l’aorte au-dessous de sa crosse, il a vu q! l’eau poussée vers cette artère ne pouvait s’échapps

par l’axillaire droite qui avait été ouverte dans le cres

de l’aisselle, lorsque l’on comprimait fortement cetie a tère devant la clavicule. (1)

Mais dans l’opération dont nous parlons, il y aurait l’imprudence à compter sur la compression exercée px un aide devant la clavicule, pour intercepter le coursu sang dans l’artère axillaire. parce que le moindre mos vement de l’épaule suflirait pour rendre la compressii inefficace. On ne pourrait l'exercer avec succès, qu” se servant du tourniquet imaginé par Dahl, qui em donné la description et la figure dans une thèse qu'il soutenue à Gottingue , en 1560, sous la présidence... Vogel. On trouve aussi la description et la figure de tourniquet dans le tome XX VIH du Journal de médi

cine.

(x) Demonst. Anatomico- path. , Lib: 1%, p. 15.

+ L'appareil nécessaire pour l’amputation du bras dans Varticle, consiste en un couteau droit dont la lame doit avoir au moins sept pouces de long, un bistouri droit à pointe mousse, une pince à dissection , des fils cirés de différentes grosseurs , des bandelettes agglatinatives , de la charpie, des ss ia et une bande longue de huit à neuf aunes roulée à deux globes.

Le inalade est assis sur une Chaise, la tête appuyée ontre la poitrine d’an aide, l'artère axillaire "est comimée ; le bras élevé autant que la maladie le permet’, sé soutenu par un aide. On commence par former le lambeau postérieur, ce qui peut être fait de deux maières : 1.° en enfonçant perpendiculairement le coueau dans le milieu du bord supérieur du deltoïde, le aisant glisser sur le côté externe de la tête de l’'huméus, et sortir devant le bord postérieur de l’aisselle , t le poussant ensuite en bas entre l’os et le deltoïde , jusqu’à l’endroit où lon juge à propos de terminer le ambeau , ce que l’on fait en coupant les parties de l'inérieur vers l’extérieur ; 2.° en pratiquant avec le bistouri à la peau et aux chairs, une incision derisirculaire , dont la convexité est tournée en bas; depuis e milieu du bord supérieur du deltoïde jusqu’au bord iérieur de l’aisselle inclusivement, et en détachant suite jusqu’à sa base le lambeau circonscrit par cette

ne paraît préférable à Ja première , particulièrement our les Chirurgiens qui n’ont pas -une grande habitude les opérations, et qui n’ont point encore pratiqué sur

evivant celle dont il s’agit. Les praticiens habiles peu- Toue XI. LE

ncision. Cette dernière manière de former le lambeau :

296 Di L'AMPUT ATION

veni buse le lambeau postérieur indifétemment. U l’une ou de Pautre manière. J’ai vu plusieurs fois M. professeur Roux amputer le bras dans l’article avec su cès , selon le premier mode; mais, quel que soit cel dont on se serve pour faire ce lambeau ; si l’on com l'artère circonflexe postérieure , il faut en 1 faire la lig ture avant de passer outre.

Le larahägt postérieur étant formé, un aide s’en er pare et le tient relevé; laide qui soutient le bras porte en avant afin de rendre la tête de l’humérus sæ lante en arrière; on coupe avec le bistouri sur ce: éminence les tendons des muscles sous-épineux et pet rond , et la capsule articulaire à laguelle ils sont uni ensuite le bras étant rapproché du corps, et toun dans la rotation en dehors, on incise les tendons du su épineux , de la longue portion du biceps et du sou scapulaire. Alors l’articulation étant largement ouvert il est facile d'attirer la tête de l’humérus hors de la « vité glénoïde ; lorsqu'elle en est sortie, on porte milieu de la lame du couteau entre cette éminence: la cavité glénoïde, en évitant l’apophyse coracoïd contre laquelle le tranchant de l'instrument pourri s’ébrécher ; puis conduisant le couteau de haut en be: le long de la partie interne de l’humérus, en diriges: son tranchant du côté de cet os pour éviter l'artère ax laire, en le sépare des parties molles qui doivent form un lambeau égal au premier, et qui se compose d’u portion des muscles deltoïde, grand pectoral , icofl coraco-brachial , et qui ne l’arière axillaire et | nerfs brachiaux. Cela fait, un aide intelligent embras

1 DES MEMBRES. 297 le lambeau* avec les deux mains disposées de manière que les doigts indicateurs et médius soient placés sur la peau et les pouces sur la faceinterne du lambeau , à l’endroit où se trouve l'artère axillaire , sur laquelle il exérce une pression suffisante pour s'opposer à la sortiedu Sang ; “ensuite on coupe le lambeau à là hauteur qu'on juge convenable au-dessous des-doigts de l’aide# L’orifice de l'artère axillaire paraît au milieu du sommet du lambeau: on la saisit avec une pince à dissection, et un aide en fait la ligature immédiäte : on lie de même toutes les autres artères dont on peut apercevoir les orifices , “quelque petites qu’elles soient. L'opération est terminée : il ne reste plus qu’à panser la plaie. Après lavoir bien nettoyée avec une éponge, on ramène les fambeaux l’un vers l’autre; on les applique sur la cavité glénoïde, et on les y maintient avec des bandelcttes agolutinatives, Avant d'appliquer ces bandelettes , on place sur les lambeaux des tampons de charpie , afin d'exercer une compression modérée, mais suflisante pour les presser légèrement contre la cavité articulaire de l’omoplate , afin qu'ils puissent s’y agglutiner sans suppuration. On met sur le moignon des gâteaux de charpie qu’on couvre de compresses longitudinales et qu’on assujettit aveë une bande roulée. Après l'opération , pour prévenir les accidens , combattre ceux qui surviennent , et conduire la plaie à parfaite guérison, on se conduit comme dans toutes les grandes opérations. | M. le baron Larrey , l’un de nos Chirurgiens militaires les plus distingués , est le premier qui ait pratiqué l’amputation du bras dans l’article selon la méthode de De-