PARENTS PV DURS SE

nt > À

ATP

PT TI VO Ce St ES SES COR, CU EN À LUS PSN = PIE Er OCR SEE

et en lui faisant faire un coude « qui en facilite l'appli

cation immédiate sur da face. antérieure du premier o» cunéiforme , la compression peut le faire tomber er, gengrène, comme. je l'ai vu ane fois. L'inconyénien: que nous venons de signaler se retrouve encore dani l’amputation du cinquième os du métatarse dans son ar. ticulation avec le cuboïde , mais à un moindre degré

parce que la surface articulaire de cet os a moins d’é:

tendue transversalement que celle du premier cunéifor! me , et que sa direction , un peu oblique de derrière en devant et de dehors en dedans ; est favorable à son contact immédiat avec le lambeau de chairs que lox conserve dans cette amputation,

Lorsque l’ablation des os du métatarse dans leur com tinuité où dans leur contiguité paraît indiquée par la carie ou par la nécrose de ces os, on ne doit se déterminer à celte epération qu ‘après avoir épuisé toutes le:

autres ressources de Part, et reconnu li LHDRRAEES de:

efforts de la nature. Combien de fois n’avons-nous pas vu des nécroses des os du métatarse et même de ceux du tarse, pour lesquelles des Chirurgiens , plus con-. fians dans les moyens violens de l’art que dans les res: sources de la nature , avaient jugé l amputation néces+ saire, se terminer heureusement par la séparation et læ

sortie des os nécrosés !

Le procédé opératoire pour lPamputation des vs du métalarse , soit dans leur. continuité , soit dans leur

contiguité , étant le même que pour Famputation des:

os du métacarpe, il serait inutile de le décrire ici de nouveau.

DES MEMRRES., 201

De lAmputation partielle du Pied.

Cette opération peut étrespratiquée dans Particulation des cinq os du métatarse avec Îes os du tarse, ou dans celle du scaphoïde avec l’astragale, et du cuboïde avec le calcanéum.

Le traité des opérations de Garengeot, dont la première édition parut en 1720, contient une indication vague de l’amputation partielle du pied dans Parti-

culation des os du métatarse avec ceux du tarse. Voici

comment cet auteur s'exprime à ce sujet : (t. HIT, page 414 ) « Quoïque la règle générale de couper les » branches ou extrémités du corps prescrive d'ampu- » ter moins du bras que de la jambe, si Pon peut » néanmoins conserver une partie du pied , il est plus » prudent de faire l’amputation dans le pied même , je » veux dire, entre les os du métatarse , ou entre les ar- » ticulations des orteils avec le métatarse. » Plus loin, Garengeot ajoute : « Comme cette aimputation n'est » qu’une séparation des pièces maléficiées d’avec celles » qui sont saines , et qu’elle doit se faire dans un grand » nombre de jonctions d’os qui ne sont point au niveau » les unes des autres , elle est plus vétilleuse et plus em- » barrassante que les autres amputations. L'adresse et le » génie sont donc d’une grande nécessité pour conduire » un bisiouri entre les os du métatarse, éte., couper les » ligamens qui les unissent , et ménager le plus de peau » qu'il est possible, car voilà tout ce ce que nous pres- » crivons. » On a cru voir dans ce passage de Garengeot l'indication précise de l’amputation partielle du pied

ET MINE AE e de NE) RE TEE LÉ ON UE JAUNES A SU

Nine LOT NII. À

Ale à

292 à DE L'AMPUTATION

dans l'articulation des cinq os du métatarse avec ceux dl tarse ; mais en pesant bien les expressions dont il se serll on est porlé à croire qu’il a voulu parler de lamputai tation partielle de quelques-uns de ces.os » €t non de || désarticuletion simultanée des cinq os du métatarse telle qu’on la pralique aujourd’hui , d'après des règle: fondées sur la connaissance anatomique des parties. Le: iraités d'opérations , postérieurs à celui de Garengeot ne font aucune mention de cetie opération. M. le baron Percy , dans un rapport fait en 1815 » à l’Acadéinic royale des Sciences, sur un Mémoire présenté à cette Académie par M. Lisfrane , raconte qu’il a pratiqué cette

++ opération, en 1789, sous les yeux de Louis, sur uw p. &

moine profès de Clairvaux , dont la moitié antérieure du pied gauche était affectée de carie » €t offrait plusieurs: fistules à la suite d’un Écrasement ; mais M. Percy ne décrit point le procédé qu'il a suivi; il se contente de: dire avec candeur qu'il eut beaucoup de peine à trouver: linterligne des os du tarse qui étaient tous sains, et de: ceux du métatarse , les seuls qui fussent manifestement! malades , et qu'il s’en tira fort mal , quoiqu'il eût sous; les yeux le pied d’un squelette , et qu'ileût répété la leçon sur le cadavre. Quoique le malade eût beaucoup souffert,

pendant l'opération, il n’en guérit pas moins vite et sans.

éprouver aucun accident. M. Hey, célèbre praticien an-

* L] * e L2 glais, a fait deux fois cette opération, Nous ne décrirons

pas le procédé qu'il a suivi, parce qu'il est défectueux

en plusieurs pointe, et qu'il ne doit pas être imité, M. Villermé a publié , au mois de février 1815, un

mode opéraioire pour cette awputation. Enfn M. Lis-

DES MEMBRES. ns 200

franc a lu sur le même sujet, le 8 du même mois , un mémoire à l’Académie royale des Sciences. Ce mémoire , qui estimprimé dans les Archives générales de Médecine (août 1825), est le travail le plus complet et le plus exact que nous ayons sur celte opération. Il est accompagné d’une planche qui facilite singulièrement J'intellige nce de /? exposilion , peut- être trop minulieuse, que M. Lisfranc a faiie de son procédé. Nous allons en donner une description succincte.

Le malade est couché sur le dos : sa jambe demifléchie dépasse le bord du lit; un aide la soutient en même temps qu'il fixe le pied, dont le bout est entouré de linge, dans la rotation en d#dans. Alors on prend un bistouri droit , dont Îa pointe doit être épaisse et forte-pour qu’elle ne soit point exposée à se easser lorsqr’on la portera entre les os , et l’on fait en travers sur le dos du pied une ineision semi-lunaire , depuis l’extrémité externe de l'articulation, qui est indiquée par le sommet de la tubérosité qui se remarque à l’extrémité postérieure du cinquième os du métatarse, jusqu’à son extrémité interne , qui correspond à trois-quarts de pouce . environ au-devaut de lextrémité interne d’ une Egne droite qui serait tirée transversalément et perpendiculairement à l’axe du pied, au niveau de l'extrémité postéieure du cinquième o$ du métatarse. Cette incision , dont la convexité est tournée vers les orteils , passe à un demi-pouce au-devant de Particulatien ; elle intéresse la peau , le muscle pédieux , les tendons de l’exténseur commun des orteils , de l’extenseur propre du gros oreil, les vaisseaux et les nerfs. Quand cetie incision est

234 y DE L'AMPUTATION

faite, si la peau tirée par un aide ne se rétracte pas jus: qu'au-delà de l’articulation . on facilite sa rétraction e: coupant près du bord postérieur de la plaie, le tissu cell lulaire qui lunit aux parties sous-jacentes, ou même et la disséquant. Si les tendons ne sont point coupés où ni le sont qu'incomplètement par le premier trait de bistou ri, on en donne un second et même un troisième. Il s’agit alors de pénétrer das l'articulation en coupant le ligamens supérieurs qui unissent ensemble les os qui H composent. La chose serait facile si toutes les surface articulaires es os cunéiformes et du cuboïde étaient su la même ligne; mais il n’en est pas ainsi; quelques-une de ces surfaces sont plus avancées que Îles autres, em sorte que l'articulation est un peu anfractueuse, ce qu oblige de conformer la direction de l'instrument à celll de l’interligne des os du métatarse et de ceux du tarse: en coupant les ligamens dorsaux.

L'extrémité externe de l'articulation correspondant au fond de Penfoncement qui se trouve derrière la tubérositi qui termine lextrémité postérieure du cinquième os dl métatarse , en portant l’instrament dans cet 2nfonceé ment , il pénètre à coùup sûr dans l'articulation ; c’es donc par le côté externe que cette articulation doit êtm altaquée, Aprèstavoir ouvert la capsule qui borne l’arr liculation en dehors , on coupe Îles ligamens dorsaux qu vont du cuboïde au quatrième et au cinquième os du mé tatarse , en suivant la direction de la face antérieure du premier de ces os qui est un peu convexe dans sa moitif externe et légèrement concave dans l” interne , ensuite 0: , incline un peu le tranchant du bistouri en avant pou

DES MEMBRES. Li 5 35

gagner l'articulation du troisième os du métatarse avec le troisième cunéiforme , dont on coupe le ligament dor-

sal en donnant à l’instrument une direction exactement transversale. Lorsqu'on est arrivé au second os du métatarse, on.cesse d’ouvrir l'articulation en allant de dehors en dedans , #t l’on attaque son côté interne. Le. doigti Indicateur ou le pouce placé sur ce côté sert de icteut au bistouri avec lequel on coupe les ligamens qai vont

du premier,cunéiforme au premier os du métatarse. Il ne reste plus qu’à ouvrir les trois articulations du second os du métatarse avec les trois cunéiformes : pour faciliter celte ouverture , on commence par couper les trousseaux igainenteux très-courts et très-forts qui , de la partie inérieure de la face externe du premier cunéiforme, des aces latérales interne et externe dû second et du troisième cunéiformes , et de l’interne du cubcïde , se portent aux parties latérales correspondantes de l'extrémité postéieure du second , du troisième et du quatrième os du nétatarse, On coupe d’abord le ligament qui va du prelier cunéiforme au second os du inétatarse: pour cela, en porte le bistouri entre ces os , son tranchant dirigé vers la jambe, et son manche incliné vers les orteils ; on enfonce sa pointe sous le trousseau ligamenteux que l’on se propose de couper et que l’on coupe*effectivement de bas en haut et de devant en arrière , en relevant l’instruinent à angle droit, et en dirigeant nn peu son manche vers le bord interne du pied, On diviseles ligamens dorsaux qui unissent les trois premiers cunéiformes à l’extrémité postérieure du second os du métataïse, laquelle est engagée dans une espèce de, mortaise formée par ces

PATATE TIME A Ds |

nd

ons nt ES à 1 15" ns

RS RENE Ve SR 0 DIR VO RS SE ER MT UE EN EU US D Te nee Ve es Jess F

trois 05. Trois traits de bistouri sont nécessaires pour d viser ces ligamens : un postérieur , transversal , par lé quel on coupe le ligament qui va du second cunéiform au second os du métatarse, et deux latéraux qui tombe» perpendiculairemient sur le premier , et par lesquels a coupe les ligamens qui vont de ce dernier os au premié et au troisième cunéiformes. Cela fait, on coupe les au Lres trousseaux ligamenteux inter-osseux en portant

pointe dwbistouri de haut en bas successivement sur ce irousseaux ligamenteux. Telle est la manière de coupe les ligamens dorsaux et les ligamens inter-osseux. Per:

. dant cette partie de l opération qui ne s'exécute pas san

des diflicultés plus ou meins grandes , on ne doit se serv? que de Îa pointe du bistouri : si l’on enfoncait la lan eutre les os avant que les surfaces articulaires fussei: assez écartées pour lui fournir une voie libre > On risques rait de la casser. On facilite leur éceriement en abaissar: légèrernent le bout du pied à mesure que lon divise le ligamens.

Lorsque les os du métatarse sont assez éloignés de ceui du tarse pour permettre de porter aisément le bistour entre eux, on coupe les ligamens inférieurs, sur lesque» on promène à différentes reprises la pointe de l’instrun ment, depuis un des bords du piéd jusqu’à l’autre. Eni suite on prend un couteau dont la lame étroite ne don pas avoir moins de cinq pouces de long; on la porte pen pendiculairement entre les os , et lorsqu'elle est parvenus au fond de leur écartement, on lui fait exécuter un mou vement de rotation au moyen duquel son tranchant e& dirigé en devant; alors on ! engage sous. les 5 08 si méta

€ se

arse, et le conduisant de derrière en devant , en rasant la face inférieure de ces os qui est légèrement concave, on les sépare des chairs de la plante du pied avec lesquelles on forme un lambeau. Ce lambeau doit être assez rrand, si l’état des chairs le permet , pour recouvrir enièrement la face antérieure des cunéiformes et du cuoïde , et s’ajuster avec la peau du dos du pied, Le méatarse enlevé, on fait la ligature des artères: on enlève Pxactement avec une éponge le sang qui couvre la sur-

ace du lambeau ; on relève celui-ci, on lapplique sur la ace antérieure des os du tarse , et où l’y maintient avec les bandelettes agglutinatives , de la charpie, des comresses , et une bande avec laquelle on fait des circulaires sur la partie restante du pied, et des renversés qui passent ur le moignon.

Telle est l’amputation partielle du pied dans l’articulaion des os du métatarse avec ceux du tarse. Cette opéraion , quoique plus difficile à exécater que l’amputation lans l'articulation de l’astragale avec le scaphoïde et du alcanéum avec le cuboïde, dont nous allons parler, loit cependant lui être préférée lorsque l’étendue de la naladie le permet.

Ghopart est le premier qui ait imaginé et exécuté amputation partielle du piéd dans l'articulation de l’asragale avec le scaphoïde et dans celle du calcanéum vec le cuboïde. IL pratiqua cette opération le 21 août 791, à l’occasion d’une tumeur carcinomateuse qui ccupait le métatarse, s’étendait entre les os dont celte artie est formée , et dont le premier.était carié. Voici de uelle manière il opéra. Il fit d’abord deux incisions

latérales , l’une au côté interne et l’autre au côté exterr du pied , depuis les articulations dont nous parlons ju qu’à Ja tumeur ; ensuite il fit une seconde section tram: versale qui joignait l'extrémité antérieure des deux pri mières incisiéns. Le lambeau formé par ces trois trai de bistouri ayant été disséqué jusqu’à sa base, Chopæ Coupa en travers les tendons qui règnent sur le dos (e pied, le muscle pédieux et les ligamens tant supérieui que latéraux, qui unissent l’astragale au scaphoïde,

le calcanéum au cuboïde : il laxa ces os en abaissant

pointe du pied, ce qui lui donna la facilité de porter sc bistouri entre les os et les parties molles de la plante « pied qu’il coupa de derrière en devant, de manière: former un lambeau inférieur un peu plus long que

supérieur. La ligature des vaisseaux ayant paru indisper sable, Ghopart lia les artères plantaires et la pédieuss Il appliqua les lambeaux sur les surfaces articulaires dl os, etil les soutint avec un appareil convenable. Malor la ligature des artères le sang pénétra la charpie, I compresses et la bande, et bientôt il coula si abondam ment qu’on fut obligé de lever l'appareil , et de lier plu sieurs artères qui n’avaient pas été aperçues au momer! de l’opération. Ces nouvelles ligatures ne suffirent pas le sang coula encore , et l’on fut obligé d’exercer un forte compression. Les lambeaux se collèrent en parti aux surfaces articulaires des os ; le reste de la plaie suF] pura ei fut cicatrisé au bout d’un mois. À cette époqu le-malade commença à s'appuyer sur la portion restanil du pied, et lorsqu'il sortit de l'hôpital, le 6 novembre

DDS MEMBRES. 230

ilétait presque aussi ferme sur ce pied que sur l’autre (1). J'ai pratiqué cette opération suivant le procédé de Ghopart, le jour de la bataille d’Eylau, surM. Deschamps, Capitaine de dragons, qui avait eu la partie antérieure du pied brisée par un boulet. Cet officier fut conduit à Thorn, où il resta jusqu’à sa guérison qui fut complète au bout de deux mois. De retour en France , M. Deschamps entra en qualité de capitaine instructeur à l'Ecole de cavalerie de Saint-Germain , où il a rempli les fonctions de sa place jusqu’à la suppression de cette école. J’ai eu occasion de le voir plusieurs fois , et je me suis convaincu que la cicatrice transversale qui était plus près de la face supérieure du pied que de l’inférieure, ne s’est jamais déchirée. Il marchait et montait à cheval avec presque autant de facilité que les personnes qui ont les deux pieds dans leur intégrité. | Quelques Chirurgiens blâment, dans le procédé de Chopart, le lambeau supérieur ; ils pensent que la cicatrice des deux lambeaux se trouvant en avant sur le milieu du moignon , peut être irritée et même déchirée par le bout du pied artificiel dont on est obligé de faire usage. Mais il n’est pas exact de dire que dans le procédé de Chopart, la cicatrice est tournée directement en avant, puisque le lambeau supérieur est beaucoup moins grand que l’inférieur. Au reste, comme il est très-important , pour la facilité et la promptitude de la guérison

om

(x) La Méd. Eclairée, etc: { Journ. de Fourcroy hs LV, page 85. |

de la plaie, que les surfaces articulaires de l’astragale © du calcanéum soient exactement et entièrement couverte par les lambeaux, on en formera deux ou on n’en for mere qu’un, selon l’état des parties molles. Si l’affectior de ces parties permet de donner au lambeau inféricus une étendue suffisante pour couvrir entièrement le surfaces articulaires, on ne fera que ce flambeau : dam ie Cas Contraire, on conservera un lambeau supérieur? et l'étendue respective de ces deux lambeaux sera re: lative à l’état des parties molles.

Lorsqu'on se propose de ne former que le lambear inférieur, on commence l'opération par une incision semi-lunaire sur le dos du pied , qui s'étend depuis 1 côté interne de l’articulation indiquée par la saillie de H tubérosité du scaphoïde , jusqu’à son côlé externe qui se trouve douze ou quinze lignes au-devant de l’extrémits inférieure du péroné , et sept on huit lignes plus eri arrière que la tubérosité de l'extrémité postérieure. du cinquième os da métatarse : la partie moyenne de cette incision passe à un demi-pouce au-devant de l’articula: tion, pour que la rétraction de la peau ne la porte pa: au-delà, Si l’on veut conserver un lambeau supérieur on circonscrit le lambeau par trois incisions, comme dans le procédé de Ghopart. Lorsque la peau et le tissu cellulaire sont incisés , on divise les tendons dé l’extenseur commun des crteils, de l’extenseur propre du gros orteil, du péronier et du jambier antérieurs, let muscle pédieux et l'artère pédieuse; ensuite on procède à la section des ligamens dorsaux : dans cette partie dé

lopération, le bistouri doit être conduit suivant !a direction même de l'articulation qui, dans la partie formée par l’astragale et le scaphoïde , présente une courbe alongée dont la convexité est tournée en avant et en dedans, et dans celle qui est formée par le calcanéum et Le caboïde , imite en quelque sorte une S italique, dont la courbure est beaucoup moins. marquée dans la moitié externe que dans l’interne. Dans la division des ligamens dorsaux, on doit s’attacher surtout à couper entièrement un trousseau ligamenteux très-court et très-fort , qui , de la partie antérieure et interne du calcanéum , se porte à la partie externe du scaphoïde; car ce n’est qu’après que ce trousseau ligamenteux a été coupé que les os s’écartent facilement : le reste de l'opération , la ligature des vaisseaux et le pansement de la plaie, se font comme dans le procédé de Chopart.

. On a reproché à cette opération un inconvénient qui ait très-grave s’il était aussi fondé que quelques peronnes le prétendent. On a dit : l’action des muscles ex

tenseurs du pied n’étant plus contre-balancée par celle des fléchisseurs , l'extrémité postérieure du calcanéum est portée en haut et l’astragale se luxe en avant ; dès lors le sujet ne peut marcher sans que le poids du COrps ne porte sur le bout du moisnon , et sans que la cica-

trice ne se déchire, On assare que ce cas a été observé plusieurs fois à l'Hôtel royal des Invalides , et que d’on a été obligé de faire l’amputation de la jambe au-dessous du genou , parce que les malades ne pouvaient plus morcher. Nous ne nions pas la réalité de ces faits ; maïs on

peut leur opposer un grand nombre d’autres faits où l’in- Toue XI. 16

<onvénient dont il,s’agit w’a point eu lieu. D'ailleurs «& peut le prévenir en tenant la jambe demi-fléchie, et a} puyée sur son côté externe pendant tout le temps de : cure, et en plaçant sur toute la longueur de ce membre aussitôt que l’état de la plaie le permet , un bandaëÿ roulé ‘sous lequel se trouve engagée une pièce de ing qui est ramenée de la partie postérioure dela jambe su l’antérieure , en passant sur le talon et sur lextrémit du moignon , ét qui est fixée par des circulaires d’um autre bande. On doit continuer lPusage de ce bandag pendant long-temps après la guérison de la plaie.

Il résulte de ce que nous venons de dire, que dar: les maladies du pied qui né s’étendent pas jusqu’à l’arti culation de l’astragale avec le scaphoïdé, et du cale néum avec le cuboïde , l’amputation dans ces articulé lations est préférable à celle de la jambe au-dessous & genou , parce qu’elle est moins longue , moins doulou reuse , qu’elle prive le malade d’une moindre partie di membre , et qu’elle lexpose moins aux accidens qui au compagnent souvent les grandes ampulations ; à quoi @ peut ajouter que le moigaon du pied qui reste au malité lui sert beaucoup à marcher, et que la jambe-naturell esttoûjours plis gracieuse qu’une jambe artificielle. Cha part a donc bien mérité de l’art et de l’humanité en nie) -ginanit l’opération dont il s’agit , et je crois pouvoir ra féliciter d’avoir contribué à faire jouir le public de ceti belle conception. En effet Chopart , dont la modesti était extrême , et qui n’élait pas tourmenté par le déshé si commun aujourd'hui, de faire proclamer ‘son noi par les journaux , né songeaitpas à rendre cette observan

tion publique par cette voie ; ce ne fut qu’à ma vive sols licitation qu’il se détermina à la laisser insérer dans le Journal de Fourcroy.

L'ampatation du pied , dans soû articulation avec la jambe, et celle de la jambe dans l'articulation du genou, étant rejetées aujourd’hui par tous les Chirurgiens , noüs croyons pouvoir nous dispenser d’en parler. :

De l'Amputation de la Cuisse dans l'Article.

De toutes les opérations de Chirurgie que la prudence permet d'entreprendre, il n’y en a pas de plus grave ni de plus effrayante que lamputation de la cuisse dans l'articulation coxo-fémorale ; aussi tous les auteurs con viennent-ils qu’elle ne doit être pratiquée que dans les cas où il est évidemment impossible de sauver le malade par aucun autre moyen, et.où il reste quelque espoir de lai onser ver la vie en lui faisant subir cette matilation. Mais ien n’est plus difficile que de déterminer au juste les cas articuliers dans lesquels un malade ne peut être sous rait à une mert'certaine que par Pextirpätion de la Cuisse , t où l’on peut pratiquer cette opéralion sans passer pour éméraire et* inhumain. Îl n’appartient qu'aux Chiruriens qui possèdent à fond toutes les Connaissances qui ônt la base de la Chirurgie, et qui sont très-versés dans a pratique de l’art, de déterminer ces cas. |

Morand est, je crois , le premier‘ qui ait entreva qu’il eut se présenter des circonstances où l’amputalion de a cuisse dans l’article est l'unique ressource pour sauver a vie au malade, et qhi uit conçu en même temps là

DTA DE L'AMPUTATION

possibilité de faire cette amputation sans exposer Il malade à périr des suites mêmes de l'opération. Sur || proposition de ce célèbre Chirurgien , Académie royal de Chirurgie , en 1 750 , adopta l’amputation de la cuiss: dans l’article, pour le sujet du prix ‘qu’elle décernai tous les ans; mais comme elle ne voulut rien préjuge sur cette opération , elle se détermina à ne présenter Il question que sous une forme problématique. La prop silion fut rédigée en ces termes :- Dans le cas où l’anx putation de la cuisse dans l’article paraîtrait l'unique ressource pour Sauver la vie à un malade , détermine si on doit pratiquer cette opération ; et quelle serait À méthode la plus avantageuse de la faire. L’Académi recut douze mémoires dont elle ne fut point satisfaite: elle réserva le prix et proposa le même sujet pour l’anné 1709. Cette seconde fois elle reçut trente-quatre mémoires dont quatorze rejettaient l’opérationet vingt l’admettaient entre ces derniers , elle en courenna un qui est imprim dans le quatrième volume de ses Prix. L'auteur de @ mémoire ( Barbet ) pense , Comme tous ceux qui ox écrit avant et après lui sur l’amputation de la cuisse das l'article, que cette opération doit être praliquée, n& seulement dans le cas où un boulet ou toute autre caus fortement. contondante a emporté où écrasé la cuiss dans sa partie supérieure, et dans celui d’un sphacèi borné à l'articulation de ce membre avec l’os innomk né, mais encore dans le cas d’un anévrysme de l'artè? crurale au pli de l’aîne, et dans certains vices de l’aë ticulation, comme les abcès de cette. partie, la carid le spina ventosa , l'ostéo-sarcome du col et de la téf

du fémur. L’indication de cette opération est positive

dans les deux premiers cas, mais il n’en est. pas de même dans les autres : en effet, l’anévrysme de l'artère crurale au pli de l’aîne, que l’on regardait autrefois gomme incurable, n’est plus considéré comme tel depuis qu’on a lié avec succès l'artère iliaque externe. Le spina ventosa et l’ostéo-sareôme du col et dela tête du fémur n’ont peut-être jamais été observés ; et, en sup posant que lune ou l’autre de ces maladies existât, et qu'elle fût portée au point d'exiger l’extirpation de ls euisse , il est douteux que cette opération pñt être pratiquée avec quelque espoir de succès. A l’égard de la: carie de l'articulation, comme elle n’est jamais bornée la tête du fémur, qu’elle s'étend toujours à la cavité tyloïde , que le plus souvent cette cavitéest plus af ctée que le fémur lui-même, et que la maladie dépend: presque toujours d’un vice interne qui affecte plus ou. noins. la constitution, il est évident qu'on ne peut la elire au nombre des cas qui indiquent lablation de la cuisse dans l’article. Cependant cette opération. a ‘été faite par M. Baffos, Chirurgien en chef de l'hôpital des Enfans , sur un enfant de 7 ans, dans un cas de ceite espèce : mais les résultats confirment ce qui vient d’étre dit. Le malade n’éprouva aueun accident pranitif, t la plaie guérit ; mais enfant, qui était scrophuleux , nourut trois mois après par les progrès des scrophules. za cavité cotyloïde était remplie de chairs fongueuses , x l’os innominé profondément carié.

Il résulie de ce que nous venons de dire, que l’ablanon ou l’écrasement de la cuisse par un boulet de canon,

un éclat de bombe, ou toute autre e percussion extrême si près de sa partie supérieure qu’il ne svrait pas possible de l’ampater dans la continuité du fémur, et un sphacèle complet qui serait borné au voisinage de l’articalation , sont les seuls cas dans lesquels on doive pratiquer Pamputation dans larticulation coxo-fémorale : encore faut-il qu'aucune circonstance ne vienne contre-indiquer l'opération , car si les accidens qui suivent les grands dé! sordres causés par les armes à feu, et qui sont toujours: les signes précurseurs de la mort, s'étaient déjà mani festés, P opération serait inutile et ne servirait qu’à hâte» la fin du malade ; elle serait également inutile, nuisible même , sien cas de sphacèle la mortification n’était pas bornée , et la séparation des parties mortes d’avec les part ties saines déjà commencée , si le malade était tourmente par la fièvre, si l’économie animale avait éprouvé ur grand bouleversement.

Quant à la meilleure code de pratiquer l’amputa: tion de la cuisse dans l article , l'auteur du Mémoire coui ronné par l’Académie pense qu’on ne pent indiquer le! manuel préférable , ni établir le nombre , la figure et ls: situation des divisions que l’on sera ie de faire, quel les maîtres de l’art, qui n'agissent que d’après des indi-. cations raisonnées , décideront à la vue du désordre que» doit être le pres le plus convenable au cas qui se pré: sentera , qu’ on remplira d’une manière facile, sûre et autant snpte d’inconvéniens qu'il est possible P intens tion qu'on se propose, si, en opérant, on emporte l'os

par le chemin le plus court, c'est-à-dire , par celui Et | le mal a parcouru.

Ces réflexions sur le mode d’amputation de la cuisse dans l’article, sont applicables à presque tous les cas qui réclament cette importante opération. Cependant il peut s’en rencontrer dans lesquels la maladie ue saurait avoir aucune influence sur le manuel de l'opération , et où une méthode générale peut être établie sur la connaissance des parties et d’après des essais faits sur le cadavre. Ainsi sous le rapport du procédé opératoire, les cas qui indiquent l’amputation de la cuisse dans l’article peuvent être rangés en deux classes, dont l’une comprend ceux où le manuel est subordonné aux circonstances locales de: la maladie , et l’autre, ceux où l'opération peut être pratiquée suivant des règles établies et applicables à'tous les cas de même espèce.

Ce qu’il y a de plus redoutable pendant Flopératio:r, c’est l’'hémorragie. Aussi, quel que soit le procédé qu’on emploie , on doit se prémunir contre ce formidable accident, soit par la compression de l'artère crurale-sur la branche horizontale du pubis, soit par la ligature de cette artère au-dessous de l’arcade crurale. Dans Pamputation ordinaire de la cuisse, la compression suffit pour suspendre le cours du sang durant l'opération , parce que la direction horizontale du membre et lPimmobilité da bassin favorisent celte compression et ne lexposent à aucune variation; mais il n’en est pas de même dans l’extirpation totale de ce membre, où. les changemens de position du bassin et les directions variées de la cuisse dans les différens temps de l'opération peuvent déranger la compression et la rendre.insaflisante, La ligature n’a poiat cei inconvénient : son effet esk certain, invariable.

248 DE L'AMPUTATION Nous pensons donc avec Volher, Puthod , Moublet & M. le baron Larrey, que l’on doit commencer l’empur tation de la cuisse dans l’article par la ligature de l’ars tère crurale. Pour faire cette ligature, on met l'artère découvert par üne incision qui commence à l’arcad! crurale et qui se prolonge à deux pouces environ au-dess sous. On la sépare du nerf erural qui est situé à son côté externe; on passe entre lui et l’artère une aiguilli courbe, à pointe mousse ; enfilée d’une espèce de peti ruban composé de quatre ou cinq brins de fil ciré, pla cés les uns à côté des autres , et on le fait sortir au cÔti interne de la veine qui se trouve ainsi comprise dans ll ligature avec l'artère : on a soin de porter cette ligatur: le plus près possible de l'arcade crurale, afin qu’ell! se trouve au-dessus de la naissance de la profonde , quil sans celte précaution, fournirait une grande hémorrai gie pendant l’opération. On place sur le trajet de l’an tère , entre les deux chefs de la ligature , un petit rou: leau de sparadrap de diachylon gommé, sur lequel or serre ces chefs par deux nœuds simples lun sur l’autre: Avant de faire le second nœud, on s'assure si le premie: est assez serré , en posant le doigt au-dessous de la ligæ ture, sur le trajet de l’artère dont les battemens ne se font plus sentir si la consiriction de la ligature est asse> forte.

Pendant qu’on fait la ligature de l'artère, le maladd est couché horizontalement sur le dos, dans son lit, oil sur une table d'une hauteur convenable ei garnie d’un matelas ; mais Icrsque la ligature est faite, on le place sur le bord du lit ou de la table Correspondant aù côté

DES MEMBRES, 24% de la cuisse qu’on doit enlever, de manière que cette cuisse dépasse le bord du pied du lit et porte à faux danstoute son étendue : il sera couché horizontalement, la tête et le thorax plus bas que le bassin, de facon éependant que ka tête soit un peu élevée et soutenue par un oreiller, Le malade sera assujetti dans cette situation par plusieurs aides ; deux affermiront son corps, un troisième la cuisse opposée, et un quatrième celle sur laquelle on opère : un cinquième aide seconde le Chirurgien dans l’opération et est chargé de faire la ligature des vaisseaux. \

Si la nature de la maladie ne permet pas d'employer une méthode établie d’après des essais faits sur le cadavre , on se conformera aux règles générales suivantes données par Barbet : On dirigera les incisions nécessaires dans l’essence du désordre , qu’il ne faut qu’accroître pour achever l’extirpation commencée du menibre, en observant de conserver le plus qu’il sera possible , la peau et les autres parties molles. Si le désordre est tel qu’il n’y ait que peu de parties à diviser , et par conséquent peu de douleur à faire ressentir au malade pour la formation des lambeaux, on ne doit. pas hésiter à conserver ces débris. Dans ie cas d’un sphacèle borné à l’articulation, il faut suivre la ligne de séparation

que la nature a commencée, c’est-à-dire, inciser entre la partie saine et la partie morte. Lorsque le ligament orbiculaire est ouvert en entier, on fait porter la cuisse en dehors, si elle n’est point fracturée , afin de déterminer la tête de l'os à se porter en dedans ; on eoupe le ligaent rond , sans intéresser avec l'instrument tranchant

300 DE L'AMPUTATION le rebord ligamenteux de la cavité; on fait faire la bas: cule à la tête de l’os et on achève d’abattre le membre: Si Fon’opère pour le fracas du col et de la tête du fémur. en suivant toujours la voie qui conduit à l’os , on amplifera la division dans le sens du désordre, on coupera la capsule ‘et le ligament rond : la tête de l’os n’étant plus retenue par les parties molles ; on terminera a de | ment l'opération.

Tous ceux qui ont écrit sur l’amputation de la cuisse dans l’articulation coxo-fémorale, excepié Barbet , en om parlé comme sion la pratiquait sur des parties saines; en conséquence ils ont imaginé des procédés fondés sur les connaissances anatomiques et Sur des expériences faites sur le cadavre ; qu’ils ont cru pouvoir appliquer à tous les cas particuliers qui penvent se présenter ; mais on salt combien ces méthodes sont incomplètes. On fait sum le cadavre ce qui sauvent est inexécutable sur l’homme vivant, Là les parties soni entières ; on peut les soumettre à la méthode qu’on s’est créée , conserver celles qu'on veut , agir sans obstacles , sans difficultés : ici les par lies molles que le mal a épargnées et que le Chirurgien: do épargner lui-même , peuvent être situées antérieu-. rementou-en arrière, au côté interne ou au côté externe être plus où moins longues , avoir telle ou telle forme: Et que-deviennent alors les essais , les études faites sui le cadavre ?

Cependant.comime 1l peut se rencontrer des cas où qnelqu’un des procédés établis d’après des essais sur lei cadavre , peut être applicable, uous ne croyons pas des voir les passer. entièrement sous silence. Le nombre des

DES MEUBRES. 291 ces procédés est si considérable que si nous voulions les décrire tous , nous serions obligés d’entrer dans de longs et inutiles détails. Nous nous bornerons donc à l’exposition de celui de M. ie baron Larrey , qui, avec quelques légères modifications , nous paraît le meilleur. Ge procédé consiste à former deux lambeaux latéranx , en com: mencant par l'interne, et à pénétrer par à dans Particulation. Voici comment on l’exécute.

L’artère crurale étant liée , le malade situé et maintenu comme nous l’avons dit précédemment, le Ghirurgien placé au côtéexterne du membre, plonge perpendiculairement un couteau droit, dont le tranchant est tourné en bas , entre les tendons des muscles qui s’attachent au petit trochanter et le côté interne de la base du col du‘fémur, de manière à faire sortir la pointe à la partie postérieure ou diamétralement oppsée , et en dirigeant le couteau en bas et un peu en dedans, il coupe d’un trait toutes les parties qui doivent former le limbeau interne, aaquel il ne fant pas donner trop de longueur. Un aide relève le lambeau vers les parties génitales , ct l’on découvre aussitôt l'articulation. L’arière obturatrice et quelques branches de la honteuse sont coupées : il faut de suite en faire la ligature. Le Chirurgien divise toute la portion du ligament orbiculaire qui est à découvert, avec un bistouri droit porté le plus près possible du rebord de la cavité cotyloïe , sans intéresser le bourrelet fibreux qui l'environne. La cuisse est portée en dehors, et la tête du fémur sort en partie de sa cavité ; on coupe sur cette éminence le ligaurent rond où interne qui est

alors en évidence ; à mesure que la tête du fémur quitle

la cavité cotyloïde , on continue la section du ligamenr orbiculaire , et lorsqu'elle est assez avancée pour qu’oi puisse luxer los tout-à-fait, on prend un couteau droit! moins long que celui dont on s’est d’abord servi , Où porte sa a entre le rebord de la cavité cotyloïde e le grand trochanter , et en la dirigeant en bas et un per en dehors, on forme le lambeau externe auquel on donne autant que possible une longueur et une forme sembla-. bles à celles du lambeau interne : aussitôt que le lam: beau externe est achevé , un aide applique sa main des: sus pour couvrir ORNE des artères , qu'on lie suc: cessivement. L’ opération est terwinée : il ne reste plui qu'à nettoyer la plaie, à rapprocher et affronter les lambeaux, et à les maintenir au moyen de bandelettes asolutinatives et d’un bandage convenable,

On pourrait faire le lambeau interne de la manitre suivante qui me paraîtrait préférable : La peau de Ie partie interne et antérieure de la cuisse étant tirée en haut par un aide , on ferait une incision sémi-lu4 naire depuis le niveau de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, à un pouce environ au-dessous! de celte éminence , jusqu’au-dessous de la tubérosité de Jischion. Cette incision, dont Ja convexité serait! tournée en bas, passerait À un pouce environ au-des-sous de celle qui a été faite pour lier l'artère crurale, et du petit trochanter. Elle comprendrait la peau , lesk inuscles couturier, droit antérieur , droit interne , less adducteurs'et l'extrémité supérieure du biceps, du de mi-tendineux et du âemi- membraneux. Si tous ces mius-+ cles n'étaient pas divisés du premier trait de bistouri..

on en donnerait un second et même un troisième. On disséquerait le lambeau, et aussitôt que le muscle pecüiné, le tendon commun aux muscles psoas et iliaque seraient à découvert, on en ferait la section ; on continuerait la dissection du lambeau en comprenant ces muscles dans son épaisseur. En faisant le lambeau interne de cette manière, l’articulation se trouverait à découvert dans une plus grande étendue et la section du ligament orbiculaire serait plus facile. On aurait plus de facilité aussi à former le lambeau externe qui, dans le procédé de M. Larrey, est composé d'une si grande quantité de parties et a une étendue si considérable, qu'il est bien difficile de les comprendre toutes entre les deux extrémités de la lame du couteau, quelque longue qu'elle soit.

Les cas qui réclament impérieusement Pamputation de la cuisse dans l’article, et où elle peut être pratiquée avec quelque espoir de succès, sont si rares, qu'à l’époque où l’Académie royale de Ghirurgie en fit le sujet d’un prix, on ne connaissait qu’un seul exemple de cette amputation , si l’on peut donner ce nom à la section du ligament rond et du nerf sciatique pour détacher «n membre dont la nature eïle-même avait opéré la séparation. Voici le fait : On amena à l'Hôtel-Dieu d'Orléans, pendant l'hiver de 1548; un jeune garcon de18 à 14 ans, attaqué d’une gangrène causée par l’usage du blé ergoté. La gangrène occupait les deux jambes et une partie des cuisses. Lacroix, Chirurgien en chef de cet h6 pital , opposa à la gangrène les moyens usités en pareil cas ; mais malgré les secours les inieux indiqués, la gan-

254 DE L'AMPUTATION srène s’éfendit du côté droit Jsquéaliatiionhetiqn de E cuisse , et du côté gauche jusqu’au grand trochanter. O) Jjugea larmaladie sans ressource et on s'attendait que l’en fant périrait en peu de temps : 1 n’en arriva pas ainsi la ligne de séparation qui marquaitles bornes du mal ss manifesta promptement du côté droit ; la nature sépan presque entièrement cette cuisse dans l’article ; le fémeæ sorlait-hors de la cavité cotyloïde et n’y était retenu que parle ligament rond; la cuisse ne tenait plus an tronc que par le nerf sciatique. Dans cette circonstance: Lacroix, en présence de Leblanc, ne se servit que di ciseaux pour achever cette am putation. Le malade étai si bien le quatrième jour, que Lacroix se déterinina aimputer l’autre cuisse ; la séparation de la partie saine d'avec la partie morte laissait un vide qui lui permit dl scier l’os très-près des parties vives. Ainsi ces deux an» putations furent faites sans douleur ni hémorragie. Li malade passa assez bien les dix premiers jours qui sul virent la première amputation; on remarquait que lull cère ébait garni de bonnes chuirs , et on voyait déjaquelques bourgeons charnus dans la cavité cotvloïde. La: . seconde amputation était en assez bon état : enfin , où! commençait à bien espérer du malade lorsqu'il lui sur: vint de la fièvre; la Suppuration se supprima ‘et il mou rut quinze jours après la première ampatation. Sabatier nous apprend que l’Académie de Ghirurgiet eu connaissance depuis d’un second exemple d'amputa: tion de la cuisse dans l’article. Ce fait a été confirmé#! Sabatier par M. Poutier, Ghirurgien de première class à l’armée de l'Ouest , qui a eu occasion de voir le sujet

DES MEMBRES. 209 à son passage à Tours , aa commencement de 1799. Francois Gois, natif des Ormes , eut la cuisse droite fracassée et violemment contuse à sa partie supérieure par le timon d’une charrette qui le poussa contre un mr en 1779. Il était alors âgé de 21 ans. [l fut confié aux soins d’un Chirurgien nommé Péraut. La douleur, le gonflement et la fièvre furent considérables, et la gangrène se déclara en trois jours. On fit de grandes incisions , et on employa les antiseptiques connus. Ii s’établit une suppuration abondante qui dura plusieurs mois, et presque toutes les parties molles se trouvèrent détruites. Le fémur était disséqué de toutes parts; il restait peu de chose à faire pour en opérer [a séparation. Néanmoins Pérault ne jugea pas à propos de entreprendre sans avoir pris l'avis des gens de Part qu’il put rassembler. Cetie opération n'eut aucune suite fâcheuse. L’ulcère se détergea , les tégumens se rapprochèrent , et la guérison fut complète au bout de dix-huit mois. M. Poulier a vu la cicatrice bien consolidée. Elle ne s’est jamais rouverte. Gois a appris depuis le métier de cuisinier, qu’il exerce dans une auberge de Sainte- Maure , département d'Indre et Loire. Il a été marié et a eu un enfant bien portant.

Dans ces derniers temps, Îles Chirargiens des armées out eu fréquemment l’occasion de voir ces grands fracas de la partie supérieure de la cuisse par un boulet de canon ou un éclat de bombe , dans lesquels il ne reste d’aatre ressource , pour sauver la vie au malade, que l’amputation du membre dans l’article, Plusieurs l'ont faite avec succès, et entr’autres M. le Baron Larrey , qui sur cinq

on

a 56 DE L'AMPUTATION DES MEMBRES.

malades a eu le bonheur d’en sauver un. Il est probab: que quelques-uns des autres auraient été sauvés aussi, trois de ces malades n’avaient subi un transport long. difficile, et si le quatrième n’eût pas été mis à côté d'u pestiféré qui lui communiqua sa maladie.