Chapitre vi

Des Abcès en général.

On nomme abcès une collection de pus , dans quelque partie du corps qu'elle se fasse. On excepte seulement de cette dénomination générale, les collections de la même nature qui se font dans l'abdomen , où elles sont appelées épanchemens purulens ; celles qu'on observe dans la poitrine, où elles prennent le nom d'empyèmes , quand elles ont lieu dans l'une des deux cavités pectorales , et celui de vomiques 3 quand elles sont formées dans la substance même du poumon ; les abcès des glandes pendant la vérole ou la peste, auxquels on a donné le nom de bubons.

Les abcès sont toujours le produit d'une inflammation ; mais tantôt ils se forment dans la partie même qui a été enflammée, et tantôt ils occu-

Îjent un endroit plus ou moins éloigné du siège de l'inflammation : nous es appelons dans le premies cas , idiopathiques , et dans le second , abcès par congestion. Ces deux ordres d'abcès diffèrent beaucoup l'un de l'autre, sous le rapport de leurs symptômes , de leur terminaison et de leur traitement : c'est pourquoi ils doivent être considérés isolément.

ARTICLE PREMIER

Des Abcès idiophatiques.

Les abcès idiophatiques succèdent souvent à une inflammation aigué", caractérisée par dés symptômes bien prononcés, et se manifestent dans un espace de temps assez court. Alors ils sont connus sous le nom d'abcès phlegmoneux. Mais quelquefois ils sont la suite d'une inflammation lente, dont les symptômes ne, sont pas apparens, au moins dans les premiers temps de la maladie, et dans ce cas ils ne se forment que très-lentement, et prennent le nom d'abcès froids. Cette distinction est également de la plus grande importance.

' §. Ier Des Abcès phlegmoneux.

' Les abcès phlegmoneux ont été aussi appelés abcès chauds , abcès par fluxion. Toutes les fois qu'ils ne sont précédés d'aucune autre maladie que do l'inflammation aiguë, dont ils sont le résultat immédiat, on peut les considérer comme une maladie essentielle. Mais lorsque l'inflammation qui les a produits est survenue dans le cours d'une autre maladie , tantôt ils ne sont que des accidens particuliers , et n'apportent aucun changement .dans la marche de l'affection principale : tels sontles abcès qiti surviennent quelquefois à la marge de l'anus dans la phthisie pulmonaire; tantôt ils sont un symptôme de la maladie comme dans la peste, quelquefois dans la fièvre jaune et le typhus, dans la vérole ; tantôt enfin ils jugent la maladie essentielle et en sont la véritable crise , alors on les appelle abcès critiques. C'est ainsi que l'on voit quelquefois la fièvre maligne ou la fièvre putride se terminer par l'inflammation et la suppuration du tissu cellulaire qui environne la glande parotide.

L'abcès phlogmoneux , soit essentiel, soit accidentel, soit symptomatiniie , soit critiqne , présente toujours les mêmes phénomènes daos sa formation.

Lorsque l'inflammation attaque une partie abondamment pourvue de tissu cellulaire , qu'elle est vive , rapide dans sa marche , que la douleur est pulsative , on doit présumer que malgré les secours de l'art , la maladie se terminera par suppuration.

Si la douleur continue d'être pulsative, que la violence de l'inflammation diminue un peu, que le malade éprouve des frissons, que la tunieunsoit moins rénitente , on juge que la nature travaille à la formation du pus.

Enfin . il est certain que le pus es^ formé , lorsque la chaleur et la rougeur étant beaucoup diminuées , la douleur est convertie en une sensation gravative, que la tumeur s'est amollie, que son centre s'élève en pointe , et qu'en la pressant alternativement, avec les doigts , dans des endroits opposés , on sent l'ondulation ou la fluctuation du liquide quelle renferme.

Lorsque l'abcès a son siège sous la peau , la fluctuation est toujours facile à distinguer; mais lorsqu'il est situé sous des muscles épais , ou des aponévroses très-fortes , elle est beaucoup plus obscure et ne peut être sentie que par une main bien exercée. Dans ce cas , le diagnostic se tire de diverses autres circonstances , telles que les frissons irréguliers . la rémission des ac- cidents inflammatoires , le sentiment de pesanteur qui succède à la douleur pulsative, l'empâtement de la partie. L'abcès étant situé très-profondément, si on l'abandonnait à lui-même, il pourrait , malgré la tendance de la nature à porter au dehors la matière de la suppuration , rester long temps dans le même état , c'est-à-dire , sans présenter des indices plus certains de 5on existence. Mais lorsque l'abcès est situé sous la peau , le pus distend de plus en plus cette membrane, l'amincit dans le centre de la tumeur, et se fait jour au travers , au bout d'un temps plus ou moins long , suivant l'intensité et la marche plus ou moins rapide de l'inflammation.

Dans le commencement de la suppuration , le pus est disséminé dans les cellules du tissu cellulaire de la partie enflammée. Il a beaucoup de consistance , et il est tellement attaché aux lames de ce tissu , qu'il faut les ratisser avec un scalpel pour l'enlever. On voit cette disposition dans les cadavres des personnes qui meurent avec des abcès , avant que la nature ait rassemblé en un foyer la matière purulente. Mais à mesure que la quantité du pus augmente par les progrès de la suppuration , il acquiert plus de liquidité, il distend les cellules qui le contiennent, passe de l une à l'autre, soit parce qu'il déchire leurs parois , soit parce qu'elles communiquent toutes entre elles, et se réunit enfin au centre de l'engorgement inflammatoire , en un seul foyer formé par l'écartement des parties environnantes, Ainsi il soulève la peau d'une part, comprime les muscles de l'autre, et les rapproche de l'axe du membre, ou bien il écarte les faisceaux musculaires ; ou enfin il soulève et aplatit les muscles, suivant que l'abcès est situé sous la peau, au-dessous des organes musculaires , ou dans leurs interstices. La cavité que la matière purulente se creuse n'est donc pas due à une déperdition de substance ,*nais à l'écartement , à la distension des parties ; et ce qui le prouve , c'est qu'après l'ouverture d'un dépôt , on voit les parties, auparavant écartées et distendues , se rapprocher. Le foyer purulent , très-vaste d'abord, diminue considérablement, s'affaisse et disparaît en très-peu de temps.

Lorsqu'après avoir mis inutilement en usage tous'les moyens propres à procurer la résolution de l'inflammation , on s'aperçoit que la tumeur prend la voie de la suppuration , il faut se servir des remèdes propres à fa-

voriser cette terminaison , et à rendre la réunion du pus en un foyer, plus facile et plus prompte. Dans cette vue , si l'inflammation est intense , on continuera d'appliquer sur la tumeur les cataplasmes émolliens et relâchans dont on s'est servi d'abord ; mais si la tension , la douleur et la chaleur inflammatoires sont moins marquées , ce qui annonce en quelque sorte un état languissant de la maladie , on fera usage des cataplasmes ou des emplâtrès maturatifs que nous avons indiqués dans le traitement de l'inflammation en général.

Ces topiques , qui sont plus ou moins irritans , déterminent dans la tu* meur le degré d'action nécessaire à la formation du pus et à sa réunion en un foyer. Lorsque la tumeur est considérable , on préfère les cataplasmes ; si elle est peu volumineuse, on la couvre d'un emplâtre de diachylon gommé ou d'onguent de la mère.

Quand, par l usage de ces moyens, l'abcès est parvenu à sa maturité, c'est-à-dire , que la collection de pus est formée , et que la fluctuation se fait sentir d'une manière distincte , il est essentiel d'examiner s'il convient d'en faire l'ouverture, ou d'attendre .qu'elle se fasse spontanément.

Lorsque l'abcès phlegmoneux a son siège sous la peau immédiatement , qu'il est peu volumineux , que la marche de l'inflammation qui l'a produit a été rapide, on doit en abandonner l'ouverture à la nature, surtout si la maladie occupe le visage , le cou ou la mamelle chez les femmes , endroits où l'on doit éviter la difformité qui résulterait de la cicatrice, si on ouvrait les abcès de ces parties avec l'instrument. Les succès que l'on obtient jour- - Bellement en suivant cette méthode, ont engagé plusieurs praticiens à l'étendre aux abcès phlegmoneux sou* -cutanés de toutes les parties, même à ceux qui sont le plus considérables. Cette manière d'agir est trop générale; il faut l'adopter ou la rejeter, d'après la situation de^l'abcès , son étendue , l'endroit de sa surface où la peau doit se percer', etc. . Il est même des abcès phlegmoneux sous-cutanés, qui, par leur peu de volume , sembleraient devoir être abandonnés à la nature , et que certaines circonstances engagent à ouvrir avec l'instrument tranchant. Par exemple , lorsque la marche de l'inflammation a été lente, que la tumeur s'est amollie également partout , que la peau a pris une couleur d'un rouge brun, si l'on abandonnait l'ouverture de l'abcès à la nature, la peau s'amincirait par la destruction du tissu cellulaire qui forme les lames intérieures de cette membrane ; et . privée ainsi d'une partie des vaisseaux qui lui donnent la nourriture , elle deviendrait incapable de se réunir avec les parties sous-jacentes , rendues molles et fongueuses par le séjour prolongé de la matière purulente. On serait obligé alors d'entporter toute la portion de peau amincie et en partie désorganisée. Un autre cas où l'abcès , quoique peu considérable, doit être ouvert par le Chirurgien , même de trèsbonne heure , c'est lorsque l'inflammation occupe une partie où la dénudadon des tendons , et par suite leur exfoliation est à craindre , comme on l'observe aux doigts , dans l'engorgement inflammatoire connu sous le nom de panaris.

Quand on juge que l'ouverture de l'abcès doit être confiée à la nature, on la favorise par les topiques émolliens et relâchans dont on s'est servi pour combattre l'inflammation, et lorsque la tumeur est ouverte, on continue l'usage de ces moyens jusqu'à l'entière guérison de la maladie.

Lorsque l'étendue ou la situation d'un abcès phlegmoneux en rend l'ouverture nécessaire , on doit attendre , pour la pratiquer, que la collection de pus soit bien formée , ou , comme on dit communément , que l'abcès soit parvenu à sa parfaite maturité. Cette condition est surtout exigée

dans les phlegmons des glandes , où la tumeur ne doit être ouverte que lorsqu'elle est ramollie dans toutes ses parties. C'est ici un des cas où l'art, lorsqu'il veut trop se hâter, dérange la nature dans sa marche; car en ouvrant ces sortes de tumeurs prématurément , on arrête les progrès de la suppuration qui doit fondre toutes les duretés qui environnent le foyer de l'abcès , et il en résulte un ulcère calleux . très-difficile à guérir. Ajoutez h cela , que quand on ouvre les abcès avant leur parfaite maturité , la douleur est beaucoup plus vive.

Cette règle souffre cependant quelques exceptions : on doit ouvrir avant la suppuration entière et parfaite , toutes les fois qu'il y aurait du danger à attendre trop long-temps ; or, voici plusieurs circonstances où ce dernier récepte doit prévaloir : i° Lorsque l'abcès avoisine un organe entouré 'une grande quantité de tissu cellulaire graisseux , comme l'extrémité inférieure de l'instestin rectum; si l'on attendait, pour Ouvrir ces abcès, la fonte totale de l'engorgement par la suppuration , l'intestin serait dénudé dans une grande étendue, et son agglutination avec les parties voisines deviendrait beaucoup plus difficile.

.2° Lorsqu'il est à craindre que la suppuration n'altère quelque tendon , en le dépouillant entièrement du tissu cellulaire qui l'environne;

3° Lorsque l'abcès peut causer quelque accident fâcheux , comme font quelquefois les parotides dans les lièvres malignes, en empêchant le libre retour du sang de la tête au cœur ; les phlegmons considérables de la partie antérieure du cou, en gênant la respiration et la déglutition ;

4° Lorqu'il est à craindre que l'abcès ne perce dans une articulation t ou dans quelque cavité , comme dans le bas-ventre , etc. Nous pensons cependant que cette crainte n'est pas aussi fondée* qu'on se l'est imaginé ; attendu que dans l'inflammation du tissu cellulaire qui unit les parois des grandes cavités à la membrâne séreuse qui les tapisse, on observe que cette membrane, lorsque la maladie se termine par suppuration, s épaissit, et devient une barrière impénétrable au pus , qui trouve plus de facilité a se porter vers la peau en se glissant dans l'interstice des muscles, qu'à pénétrer dans la cavité en perçant la membrane séreuse épaissie. Néanmoins comme la membrane pourrait elle-même être comprise dans l'engorgement inflammatoire , et recevoir quelque atteinte dans sa texture, par les progrès de la suppuration , et que d'ailleurs on rapporte des exemples de personnes mortes d'un épanchement purulent dans la poitrine à la suite d'un abcès aux parois de cette cavité ou à l'aisselle , dont on avait trop long-temps différé l'ouverture, il est plus prudent de s'en tenir au précepte établi , et d'ouvrir ces abcès de bonne heure.

On a mis aussi au nombre des abcès phlegmoneux dont l'ouverture doit être faite sans retard , et avant l'entière maturité, ceux qui sont situés sur les os, et ceux qui environnent les gros vaisseaux artériels. On craint , dans le premier cas , que le pus n'altère la substance de l'os ; dans le second , qu'il n'affaiblisse les parois des artères , et ne les expose à céder par la suite a l'effort du sang , et à se dilater pour former un anévrysme; mais ces craintes ne sont point fondées. Lorsque le tissu cellulaire qui recouvre un os s'enflamme et suppure , le périoste s'épaissit et garantit ainsi l'os du contact du pus; ce liquide n'a d'ailleurs aucune qualité irritante et encore moins rongeante, lorsqu'il succède à une inflammation phlegmoneuse, et qu'il n'a point été exposé au contact de l'air. Si , à l'ouverture d'un abcès situé sur un os , on trouve celui-ci carié ou nécrosé , c'est qu'alors la substance osseuse a été primitivement affectée , et que l'abcès, dans ce cas , a été l'effet et non la cause de l'altération de l'os. Relativement aux artères

on observe , quand le tissu cellulaire qui les environne a été. détruit par la suppuration , que leurs parois s'épaississent plutôt qu'elles ne s'amincissent, et qu'ensuite elles se couvrent de bourgeons charnus qui se confondent bientôt avec ceux des parties voisines.

Les grands abcès phlegmoneux situés profondément sous des muscles épais, ou sous une large et forte aponévrose, méritent une attention particulière; ils ne forment pas, comme les abcès sous-=cutanés , une tumeur proéminente à l'extérieure. La résistance que les muscles et les aponévroses opposent au pus , l'empêchant de se porter vers la peau, il se creuse des sinus , forme des fusées , s'étend fort loin dans le tissu cellulaire qui remplit les interstices-des muscles, et dans celui qui les unit aux os. Dans ces sortes d'abcès, où la fluctuation est presque toujours obscure, dès qu'on aura acquis , au, moyen des signes rationnels , des indices suffisans de l'existence d'une collection de pus, il faudra se déterminer à pratiquer une incision propre à lui donner issue; car il y aurait du danger à temporiser, dans l'espoir que la fluctuation devînt plus sensible. Je pourrais rapporter ici un grand nombre d'observations qui prouvent combien on expose le salut des malades, en différant trop long-tempsTouverture de ces grands abcès situés sous des muscles épais ; mais je me bornerai au fait suivant.

M.me de C.*** fut atteinte , à la suite d'une couche , d'Une fièvre adynamique ( putride ). Vers la fin de cette maladie > la partie inférieure et antérieure de la cuisse droite se tuméfia et devint très-douloureuse , mais sans augmentation sensible de chaleur et sans changement de couleur à la peau. On appliqua pendant près d'un mois, sur la partie, des cataplasmes cmolliens. Appelé en consultation au bout de ce temps , j'appris que la douleur , après avoir été très-vive et pulsative , avait diminue insensiblement et s'était convertie en un sentiment de tension et de pesanteur ; que la malade avait éprouvé des frissons irréguliers, et que la tuméfaction avait augmenté graduelleinement. En appuyant les mains sur les parties latérales inférieures de la cuisse, et en pressant alternativement avec l'une et avec l'autre, je sentis une fluctuation obscure et profonde; je prononçai qu'il y avait un abcès considérable sous le muscle triceps crural , et je proposai d'en faire l'ouverture sur-le-champ. Ma proposition ne fut point adoptée, et l'on s'en tint pendant huit ou dix jours a l'usage des cataplasmes. La malade s étant enfin décidée, je pratiquai deux incisions, l'une en dehors et l'autre en dedans. Le bistouri pénétra, au travers du muscle triceps crural, dans un foyer d'où il sortit une quantité énorme de pus. Ce muscle était séparé du fémur dans une grande étendue, le pus avait fusé dans le creux du jarret et le long de la partie postérieure de la jambe , devant les muscles jumeaux; et malgré deux contre- ouvertures que je pratiquai en arrière, l'une au jarret, et Vautre à la partie postérieure de la jambe., il fut impossible d'empêcher la matière purulente de croupir dans les sinus profonds qu'elle s'était creusés. La fièvre lente et le dévoiement colliquatif survinrent , et la malade succomba environ un mois après l'ouverture de l'abcès. Cet abcès énorme, quoique très-voisin de l'articulation du genou, ne l'avait altérée en aucune manière, mais comme les muscles qui passent sur cette articulation et l'affermissent, étaient décollés, et que, dans la situation fléchie où se trouvait la jambe , les ligamens croisé» et les latéraux étaient relâchés , le tibia jouissait d'une mobilité latérale qui rendait les moindres mouvemens de la jambe très-douloureux.

L'art emploie deux moyens pour ouvrir les abcès : les caustiques et l'instrument tranchant, Dans les abcès phlegmoneux , les caustiques auraient l'inconvénient d'exciter des douleurs très-vives en agissant sur la peau , dont

la sensibilité a été augmentée par l'inflammation . Dan9 un cas eù la pusillanimité du malade me fbrça de me servir de la potasse caustique ( pierre à cautère ) pour ouvrir un abcès phlegmoneux considérable , situé à la partie antérieure et inférieure de l'abdomen , les douleurs produites par la première impresssion du caustique furent si violentes , que le malade me pria d'ôter la potasse et de faire toutes les incisions que je jugerais convenables.

C'est donc avec l'instrument tranchant qu'on doit ouvrir le9 abcès phlegmoneux. Ceux dont on se sert, sont la lancette, ou le bistouri. On ouvrait anciennement les abcès avec une lancette destinée à cet usage et que l'on nommait lancette à abcès. A présent on préfère généralement le bistouri ; cependant on peut se servir indifféremment de l'un ou de l'autre de ces instrumens , lorsque l'abcès est superficiel et peu considérable ; mais lorsqu'il est situé profondément , et qu'il y a beaucoup de parties à couper potir arriver au foyer purulent , le bistouri mérite la préférence.

11 y a deux manières de se servir du bistouri pour ouvrir les abcès. Dans l'une , cet instrument , tenu comme pour couper de dedans en dehors et devant soi (i), est plongé dans la tumeur jusqu'au siège du pus, et lorsqu'on voit ce liquide sortir sur les côtés de la lame , on la relève plus ou moins obliquement , suivant 1 épaisseur des parties qui doivent être coupées, et l'on agrandit ainsi l'incision. Dans l'autre manière, on tient le bistouri comme pour c*ouper contre soi : on en plonge la pointe dans la tumeur, et en poussant et redressant l'instrument on agrandit l'incision ; ou bien si l'abcès est situé préfondément , on coupe peu-à-peu èt successivement la peau et les autres parties qui couvrent la matière purulente. Cette première ouverture étant faite, on porte le doigt indicateur dans le foyer de l'abcès, et si l'on juge que l'incision n'a pas assez d'étendue, on l'agrandit en portant son doigt dans l'un des angles de la plaie pour tendre les tégumens , et inciser sur l'autre.

L'ouverture des abcès phlegmoneux doit être faite dans l'endroit le plus saillant de la tumeur où la peau est amincie , et s'étendre jusqu'à sa partie la plus déclive. Si la pointe de l'abcès est dans la partie supérieure, et que les tégumens paraissent très-mous et très-blancs , il vaut mieux percer cet endroit-là qu un autre , où l'on ne pourrait ouvrir la peau encore vive et enflammée, sans des douleurs extraordinaires. L'ouverture étant faite, Ton peut dans la suite , en changeant la situation de la partie , si cela est possible , ou en y faisant une légère compression , empêcher le pus , qui sera resté dans l'abcès , d'y croupir et de se creuser des sinuosités dans le tissu cellulaire. La direction de cette ouverture doit être parallèle à la longueur de la partie sur laquelle on opère. Son étendue sera proportionnée au volume de l'abcès et à sa profondeur, c'est-à-dire, qu'elle sera plus grande dans les abcès considérables et situés profondément , et plus petite dans les abcès médiocres et superficiels. En général , elle sera toujours assez grande, si le pus peut s'évacuer aisément.

Quand l'abcès est fort étendu en largeur , et la peau également amincie dans toute la surface de la tumeur, on pratique, à sa partie la plus déclive, une incision assez grande pour dopner une libre issue au pus. Dans le cas où la forme , ou bien la grandeur du foyer ne permettrait pas au pus de sortir librement par une seule ouverture, il faudrait en pratiquer une ou plusieurs autres dans les endroits qui paraîtraient les plus convenables.

(i)Aoy. pour la manière de tenir le bistouri , page Qo.

En ouvrant les abcès sous-cutanés, on ne risque jamais d'intéresser des artères considérables; mais lorsque les abcès sont situés profondément, les parties molles qui recouvrent la collection purulente et qui doivent être incisées, peuvent contenir des artères dont la lésion serait suivie d'bcmorragie. On doit éviter de blesser ces vaisseaux en pratiquant l'incision , et si , malgré les précautions que l'anatomie suggère à cet égard , ils veinaient à être ouverts, il faudrait en faire la ligature, si elle était possible, ou exercer dans le cas contraire, une compression convenable et assez forte pour arrêter le sang.

Il est des praticiens qui , après avoir ouvert un abcès phlegmoneux , introduisent le doigt indicateur dans l'intérieur du foyer purulent , pour détruire les brides qui peuvent s'y trouver , et dont la quantité dépend toujours de l'époque où l'on ouvre l'abcès. Une semblable pratique est directement contraire au but de la nature et aux règles de l'art ; car les brides dont il s'agit ne sont que des petits vaisseaux et des filets nerveux que la nature conservait pour opérer le recollement des parties : d'ailleurs , cette opération est si douloureuse, que les malades qui l'ont une fois éprouvée la redoutent beaucoup plus que l'incision. Cependant l'introduction du doigt indicateur est quelquefois nécessaire , mais dans la seule vue que nous avons déjà indiquée plus haut , c'est-à-dire , pour examiner si 1 abcès s'étend au loin , et s'il faut prolonger 1 incision , ou faire une contreouverture.

Lorsque (es circonstances qui ont précédé la formation de l'abcès , font présumer qu'il a été occasionné par la présence d'un corps étranger , il faut , aussitôt après l'avoir ouvert , faire , avec le doigt indicateur , porté dans le foyer, les recherches convenables pour trouver ce corps étranger , et lorsqu'on l'a rencontré, en faire l'extraction. Mais ces recherches doivent être faites avec beaucoup de précaution, pour épargner de la douleur au malade. ^

Autrefois , après l'ouverture d'un abcès phlegmoneux , on s'attachait à faire sortir par là compression, jusqu'à la dernière goutte de pus; cette manœuvre est douloureuse et inutile. L'introduction d'une grande quantité de charpie dans le foyer purulent aurait également de grands inconvéniens, parce qu'elle s'opposerait au dégorgement des parois de. l'abcès, en retarderait le rapprochement , et rendrait la guérison plus difficile et plus longue. Aujourd'hui lorsqu'on a ouvert un abcès, on laisse le pus s'écouler de lui-même, on essuie la plaie en comprimant légèrement ; ensuite on la panse à plat, c'est-à-dire qu'on se borne à mettre delà chapie extérieurement, après en avoir seulement introduit quelques brins entre les lèvres de la plaie ; ou bien, si l'abcès est profond , on porte jusque dans sa cavité une bandelette de linge effilé , afin de s'opposer à la réunion des bords de l'ouverture ; ensuite on recouvre le tout d'un cataplasme émollient, dont on continue l'usage jusqu'à ce que l'inflammation qui occupe encore la base de la tumeur soit dissipée. Les pansemens suivans se font . aussi à plat avec un plumasseau enduit d'un digestif doux. Celui dont je me sers ordinairement est composé d'un mélange d'une partie d'onguent de * styrax , d'une partie de cérat et d'un peu d'huile dliypéricura. Après les premiers jours , on abandonne l'usage du digestif, qui pourrait trop relâcher les chairs, et on ne couvre plus Ta plaie qu'avec de la charpie sèche et des compresses qu'on assujettit par un bandage convenable.

Quand l'abcès est vaste et profond , qu'il n'a pas été ouvert dans une assez grande étendue, ou que l'ouverture n'a pas été faite dans le lieu le plus favorable à la sortie du pus , il se forme des sinus ou clapiers dans les-

quels le pus croupit , ce qui rend la guérison longue et difficile. On soupçonne l'existence de ces clapiers , lorsque l'abcès fournit beaucoup plus de pus que ne le comporte son étendue apparente ; on s'en assure en comprimant la partie , afin de faire sortir le pus qui vient de loin. Une sonde introduite dans ces sinus en fait connaître l'étendue et la direction.

Le but qu'on doit se proposer dans ce cas, est de fournir , s'il est possible, à la matière purulente une issue par laquelle elle puisse s'écouler facilement et entièrement ; car le pus qui croupit devient beaucoup plus nuisible dans un abcès, lorsqu'il est ouvert , qu'il ne l'était auparavant, parce que l'accès de l'air auquel il est exposé, le corrompt promptement. D'ailleurs le pus ainsi retenu empêche les parois du sinus de se rapprocher , et en ramollissant les chairs de ces parois qu'il abreuve continuellement, i\ leur ôte le degré d'inflammation nécessaire à leur réunion*

L'art nous offre divers moyens pour remplir les indications que présentent ces abcès accompagnés de clapiers ou sinus. Il suffit quelquefois de donner à la partie une situation particulière qui facilite la sortie du pus. D'autre fois, il faut agrandir l'ouverture pour que les matières puissent s'écouler librement. Dans quelques cas , on est obligé d'inciser le sinus fistuleux dans toute sa longueur. Mais avant de se déterminer à celte incision, o'n doit tenter la compression qu'on appelle expulsive ; cette compression se fait extérieurement sur le trajet du sinus, avec de la charpie et des compresses graduées, qui doivent être disposées de manière à comprimer davantage vers le fond du sinus que du côté de l'ouverture. Si l'on soupçonne que les chairs sont molles et fongueuses , on fait précéder la compression par des injections détersives et légèrement stimulantes. Le nombre et la situation des clapiers rendent quelquefois tous ces moyens inutiles : souvent alors on est obligé de pratiquer une contre-ouverture, et on peut le faire de plusieurs manières : ou l'on coupe de l'extérieur à l'intérieur les parties qui couvrent le fond du foyer, pendant qu'on retient le pus dans ce foyer par l'application d'un tampon de ( harpie sur l'ouverture qui existe déjà ; ou bien on coupe les parties tendues par l'extrémité du doigt indicateur, introduit jusqu'au fond du sinus; ou enfin on incise sur une sonde, lorsque la profondeur du sinus ne permet pas d'en atteindre le fond avec le doigt. On donne à la contre-ouverture une étendue assez grande pour que le pus puisse sortir librement de lui-même, c'est-à-dire, seulement à la faveur de la pente des parties qui le contiennent. Si cette contre-ouverture ne peut pas être assez étendue, on l'entretient par le moyen d'un séton. Outre cela, pour que cette contre-ouverture procure les avantages qu'on doit en attendre, il faut qu'elle soit faite dans l'endroit même où le pus séjourne et où la pente l'entraîne : ainsi, quand il y a plusieurs clapiers dans lesquels le pus est retenu , il faut faire autant des contre-ouvertures qu'il y a de ces réduits caverneux , à moins qu'on ne puisse en faire une qui soit commune à tous.

Lorsque tous les secours dont on vient de parler sont insufllsans ou inapplicables, on peut encore recourir aux injections pour laver les cavités où le pus s'accumule. Ces injections doivent se faire à grande eau et avec une liqueur qui ait des qualités convenables à l'état des chairs. Il est nécessaire de les renouveler au moins deux fois le jour, si la suppuration est abondante, afin de prévenir l'altération des matières qui s'accumulent d'un pansement à l'autre. On doit, pour peu que la cavité soit considérable , se servir d'une seringue assez grande pour fournir un gros jet, afin que l'injection puisse détremper et entraîner entièrement tes matières. On favorise leur sortie en plaçant, s'il est possible, la partie de manière que

la liqueur ressorte de la cavité par sa pesanteur, et non par le seul effort de l'injection qui doit être poussée sans violence.

Enfin , les canules d'argent ou de gomme élastique nous offrent , dans les abcès sinueux et fistuleux , une ressource qui n'est pas à négliger : par leur moyen on donne une issue libre et continuelle à la matière purulente; on empêche son croupissement, et l'on favorise le rapprochement et le recollement des parois du sinus. Des détails plus étendus sur cet objet appartiennent à un genre de maladies dont nous parlerons dans la suite; çe sont les fistules.

ARTICLE II

Des Aheh froids.

On donne le nom d'abcès froids à ceux <jui résultent de la fonte purulente d'une tumeur dans laquelle les symptômes qui caractérisent l'inflammation n'ont point été niarqués , surtout au commencement de la maladie. Ces abcès ont leur siège dans les glandes lymphatiques , ou dans le tissu cellulaire. 11 ne sera question ici que de ceux qui occupent ce dernier tissu.

Les caractères extérieurs des abcès froids ont une telle ressemblance avec ceux des abcès par congestion , que souvent on les confond dans la pratique comme dans la théorie. Les uns et les autres sont à la vérité le produit d'une inflammation lente, obscure ; mais il y a entre eux une différence essentielle et bien remarquable, la voici : dans les abcès froids , le foyer purulent se trouve à l'endroit même où le pus s'est formé , et ne s'étend pas au-delà des bornes de la tumeur ; tandis que dans les abcès par congestion , le pus résultant de la carie du corps d'une ou de plusieurs vertèbres , passe? dans le tissu cellulaire , et va former au loin une tumeur quelquefois trèsvolumineuse.

Les abcès froids dépendent toujours d'une cause interne , et lorsqu'ils ont été précédés dHme contusion ou d'une pression , on ne doit regarder cette circonstance que comme une cause déterminante ou accidentelle. Le vice scrophuleux leur donne presque toujours naissance. Le vice rhumatismal peut aussi produire dans le tissu cellulaire des engorgemens lymphatiques qui sont susceptibles de se terminer par un abcès froid.

Ces abcès peuvent se former dans toutes les parties du corps , mais il se montrent plus particulièrement dans celles où le tissu cellulaire est abondant. On en voit rarement à la tête, souvent au cou, à la poitrine, au dos, aux lombes, aux membres tant supérieurs qu'inférieurs. Leur siège le plus ordinaire est sous la peau. Il s'en forme cependant quelquefois dans let issu cellulaire qui unit les membranes séreuses de la poitrine et de l'abdomen aux parois de ces cavités, dans l'interstice des muscles, et notamment de ceux qui occupent la région postérieure de la cuisse , où j'en ai rencontré assez souvent.

Les abcès froids commencent par une tumeur plus ou moins volumimineuse, dure, à base large, circonscrite, immobile, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau , sans douleur ; le malade n'a éprouvé aucune souffrance avant le développement de la tumeur, soit dans le lieu que celle-ci occupe , soit dans un endroit éloigné. Cette dernière circonstance distingue essentiellement l'abcès froid de l'abcès par congestion . La tumeur s'étend peu-à-peu en largeur, elle s'amollit et s'élève ; mais la fluctuation ne devient manifeste qu'après avoir été quelque temps obscure

et profonde. A mesure qu'elle se développe , le malade éprouve dans la tumeur une douleur sourde que la pression augmente. Jusqu'ici le mode inflammatoire a été à peine marqué ; mais bientôt un certain degré de chaleur se fait sentir; la peau prend une teinte rouge pâle, et s'amincit ; la tumeur s'élève déplus en plus , la rougeur devient plus vive , la douleur et la chaleur augmentent, la. peau blanchit , s'ouvre enfin , et la matière purulente s'évacue. L'ouverture est d'abord très-petite, mais elle ne tarde pas à s'agrandir; ses bords s'amincissent, et elle dégénère en une fistule souvent très-longue à guérir, quelquefois même incurable.

Comme les qualités du pus sont en général d'autant meilleures que l'inflammation a été plus vive et sa marche plus rapide, conditions qui ne s'observent pas dans la formation des abcès froids, le pus de ces sortes d'abcès, bien différent de celui des abcès phleguioneux , est mal élaboré, peu consistant, séreux, d'un jaune verdâtre , semblable à du petit-lait trouble, qui contient encore des flocons de matière caséeuse. Il prend ordinairement une odeur fétide aussitôt qu'il est exposé au contact de l'air. Les parois du foyer, dépourvues d'inflammation, ne présentent pas des conditions aussi favorables au recollement que dans les abcès phlegmoneux. Klles sont plus ou moins épaisses , consistantes, et forment une espèce de kyste, résultat de la lenteur de l'accumulation du pus, qui a pressé peu-à-peu les lames du tissu cellulaire les unes contre les autres.

On tenterait en vain , dans la plupart des cas, de résoudre les tumeurs qui donnent naissance aux abcès froids : il y aurait peut être même de 1 inconvénient à en obtenir la résolution , parce qu'il serait à craindre que la matière morbifique qui les produit ne refluai vers l'intérieur et n'allât exercer ses ravages sur quelques organes essentiels à la vie. Ces sortes de tumeurs doivent être considérées comme un mouvement critique et dépuratoire, par lequel la nature tend à reléguer dans les parties extérieures un principe hétérogène qui affectait l'intérieur. Suivant cette idée, tous les secours de fart doivent tendre, d'un côté, à corriger la disposition vicieuse générale qui a donné lieu à la maladie; et de l'autre, à accélérer la maturation ou la fonte purulente de la tumeur. On remplit la première indication, en prescrivant au malade un régime et des médicamens internes , appropriés à l'espèce de v ice qui a produit l'affection locale. On satisfait à la seconde, en appliquant sur la tumeur des topiques maturatifs. On la couvre ordinairement d'un emplâtre de diaehylon gommé, que l'on renouvelle tous les huit ou dix jours.

Lorsque la tumeur est ramollie, et que la fluctuation est bien distincte, on doit donner issue à la matière purulente, en pratiquant une ouverture convenable; mais cette ouverture ne doit, être faite que quand la tumeur est ramollie dans toute son étendue, et son intérieur entièrement fond.i par la suppuration. Si on ouvrait la tumeur avant cette époque, le dégorgement de ses parois deviendrait très-difficile, et la maladie pourrait dégénérer en une fistule dont la guérison ne s'obtiendrait qu'avec beaucoup de peine. D'un autre côté , si l'on différait trop cette ouverture, ou qu'on eu confiât le soin à la nature, le peau s'amincirait excessivement avant de se percer; son organisation s'altérerait, et le recollement eu deviendrait très-difficile et peut-être même impossible.

La situation des abcès froids oblige quelquefois de les ouvrir avant leur parfaite maturité; c'est lorsqu'on a à craindre qu'ils ne s'étendent dans des endroits où la disposition des parties pourrait s'opposer au rapprochement des parois du'foyer. Ainsi, par exemple , je me suis déterminé plusieurs foi* à ouvrir de bonne heure ceux de ces abcès qui avaient leur siège à la

partie latérale inférieure du cou , pour les empêcher de s'étendre derrière et dessous la clavicule , dont la disposition à 1 égard de la poitrine , n'aurait pas permis aux parois du foyer de l'abcès de se rapprocher et de se ,réunir.

On préfère communément, pour pratiquer l'ouverture des abcès froids, la pierre à cautère (potasse caustique) a l'instrument tranchant, dans la vue d'exciter les propriétés vitales des parois de la tumeur, d'en déterminer plus promptement le dégorgement, de donner à l'ouverture une plus grande étendue , pour ménager au pus une libre sortie , et empêcher que la plaie ne se ferme avant que le recollement ait pu se faire.

La manière de se servir de ce caustique est simple : on couvre la partie moyenne inférieure de la tumeur d'un emplâtre de diachylon gommé, percé d'une ouverture oblongue, dont l'étendue est proportionnée à la quantité de potasse concrète qu'on veut employer. On place sur la partie de la tumeur, que le trou de l'empâtre laisse à découvert, un ou plusieurs morceaux de cette potasse, et on les maintient avec un peu de charpie. Un second emplâtre plus granc[ que le premier, couvre le tout , et si la partie le permet , l'appareil est soutenu par des compresses et un bandage peu serré.

La plupart des praticiens enlèvent le caustique au bout de trois ou quatre / heures , parce qu alors il a désorganisé la peau dans toute son épaisseur. Mais lorsqu'on «n'a employé que la quantité de potasse caustique proportionnée à l'étendue de l'escarre que l'on veut avoir , il n'y a aucun inconvénient à la laisser beaucoup plus long-temps. Je ne l'enlève ordinairement qu'au bout de vingt-quatre heures. Toutefois il ne faut pas perdre de vue que la potasse caustique étend son action ' beaucoup au-delà de l'endroit sur lequel on l'applique , et que l'escarre qu'elle produit est communément cinq ou six fois plus large que le morceau de caustique qui a été appliqué.

, A la levée de l'appareil , si le pus ne s'échappe pas de lui-même à travers l'escarre, on la fend avec le bistouri, dans la vue de faciliter l'évacuation de ce liquide. Le bistouri doit être enfoncé perpendiculairement dans l'escarre jusqu'au foyer purulent , et lorsqu'on voit le pus sortir sur les côtés de la lame, on agrandit l'ouverture en rétirant l'instrument. Cette ouverture ne doit avoir que l'étendue nécessaire pour permettre au pus de s'évacuer peu-à-peu. Si elle était trop grande, le foyer se viderait tout-à-coup, et l'air y aurait un accès trop facile Or , l'observa- ^ tion apprend que l'air devient très-nuisible lorsqu'il s'introduit dans le foyer de ces sortes d'abcès. Il est des praticiens qui, pour prévenir cette introduction de l'air, attendent que le pus sorte de lui-même; dans ce cas , la tumeur se vide peu-à-peu , les parois se rapprochent à mesure que le pus s'écoule, et l'air ne peut avoir aucun accès dans le foyer. Cette méthode, très-bonne en elle-même, ne peut convenir que quand la peau qui couvre l'endroit de la tumeur sur lequel la potasse caustique a été appliquée , est tiès mince ; car lorsque la< peau a conservé à-peuprès son état naturel , l'àction du caustique ne s'étend pas à toute l'épaisseur des parois delà tumeur, et celle-ci, lorsque l'escarre se détache, n'est pas ouverte. On causerait alors beaucoup de douleur en incisant des parties couvertes de bourgeons charnus, et rendues très-sensibles par l'inilammation.

Après l'ouverture de l'abcès les panseroens doivent être simples. Ils consistent à couvrir l'escarre avec un emplâtre d'onguent de la mère que l'on soutient par des compresses et quelques tours de bande, et qu'on re-

nouvelle plus ou moins fréquemment suivant l'abondance de la suppuration. L'escarre se détache au bout de dix ou douze jours , le pus coule en plus ou moins grande quantité , le foyer de l'abcès se dégorge et diminue de capacité; ses parois se recollent , la plaie se ferme et se cicatrise. Lorsque le recollement des parois se fait trop attendre, oh a recours aux injections détersives stimulantes , et à la compression cxpulsive, si la structure de la partie le permet.

Si l'abcès froid est très-volumineux, s'il est placé près d'un os dont on ait à craindre l'altération , il faut user des plus grandes précautions pour empêcher, autant qu'il est possible, que l'air ne s'introduise dans le foyer, et ne frappe sa surface interne. Or la potasse caustique ne met pas toujours à l'abri de cet inconvénient, parce que l'ouverture qu'on fait, au moyen de ce caustique, est toujours trop grande pour qu'on puisse modérer à "volonté l'écoulement du pus; en sorte que le foyer se vidant tout-à-coup, ses parois très-amples ne peuvent pas revenir asser vite sur elles-mêmes pour empêcher l'accès de l'air et les accidens qui en résultent.

Pour éviter ces accidens on a imaginé d'ouvrir les grands al>cès par le moyen d'un séton. Cette méthode singulièrement vantée par quelques auteurs , qui l'ont également proposée pour toutes les espèces d'abcès , me paraît moins avantageuse que la suivante.

Elle consiste à vider le foyer au moyen de la ponction. Poui^ct effet, , on plonge obliquement, dans la partie la plus déclive de la tumeur, la • lame d'un bistouri étroit qu'où enfonce jusque dans le foyer. Lorsqu'on a fait sortir par cette ouverture la quantité de pus qu'on juge convenable, on en rapproche les bords , et on les maintient réunis au moyen d'un emplâtre agglutinatif. Cinq, six ou huit jours après, mais toujours avant que la tumeur ait repris le volume qu'elle avait avant la première ponction , on en fait une seconde de la même manière et avec les mêmes précautions. On réitère ainsi la ponction jusqu'à ce qu'on ait obtenu le recollement des parois du foyer. Quelquefois les bords de l'ouverture faite par une des ponctions se séparent, l'enflamment un peu, et l'ouverture reste Tistuleusc ; mais cette fistule ne tarde pas à se tarir, si l'abcès est simple et sans carie des os voisins. Je me suis servi quelquefois , pour faire cette ponction , d'une aiguille à cataracte; mais j'ai remarqué que l'ouverture faite avec cet instrument était ordinairement trop petite pour n'être pas bouchée

Ear les moindres flocons albumineux qui nagent dans la matière purulente, e nombre des ponctions qu'on est obligé de faire est indéterminé , et varie suivant le volume de l'abcès et la quantité de pus qu'on évacue chaque fois : j'en ai fait jusqu'à six pour des abcès très volumineux dont la terminaison a ' été heureuse. Les avantages de cette méthode sont évidens : par son moyen on modère à volonté l'écoulement delà matière purulente; on donne aux

faroisde l'abcès le temps de revenir sur elles-mêmes, et on prévient ainsi accès de l'air , dont l'impression , comme nous l'avons dit, est toujours très-fâcheuse. Cette méthode convient surtout lorsqu'on a des doutes sur les caractères de l'abcès froid , qui peut si facilement être pris pour un abcès par congestion. Dans ces cas douteux, elle a le double avantage de

f>rocurer la guérison de la maladie, si elle peut avoir lieu et de retarder es progrès du mal et la mort du malade, si celte fâcheuse terminaison ne peut être évitée.

Je pourrais emprunter de différens auteurs un grand nombre d'observations qui prouvent les bons effets du procédé que je viens de décrire. Je pourrais aussi en rapporter plusieurs qui me sont propres ; mais je me bornerai aux deux suivantes . qui m'ont paru fort remarquables.

Ire Observation. M. Barot, âgé de 18 ans, d'une complcvion assez ro buste, vint à Paris en 1798 , pour étudier la médecine. Au mois de février de l'année suivante, il ressentit des douleurs qui se portaient alternativement sur différentes articulations du corps, particulièrement sur celles de la hanche et du genou. Elles ne lurent pas très -vives d'abord; mais au mois de mai , elles étaient si fortes , qu'elles empêchaient le malade de marcher. Les digestions étaient troublées et la perte de l'appétit presque complète. Il prit un vomitif, et, quelques jours après, une potion purgative qui produisirent le meilleur effet; les douleurs disparurent , mais revinrent deux mois après. Elles se portaient alors alternativement sur les régions du dos , des lombes et de la fesse. Fortement occupé de ses études , M. Barot abandonna sa guérison aux soins de la nature. Les douleurs continuèrent , avec des variations dans leur intensité , jusqu'au mois de janvier 1800 , époque à laquelle elles diminuèrent beaucoup et se fixèrent sur la région de l'aine gauche. Elles ne se faisaient sentir que lorsque le malade se levait , après avoir resté long-temps assis, et n'étaient que momentanées. Le 5 mars il sentit dans l'aine, en portant sa main à sa poche, une tumeur de la grosseur d'un œuf de perdrix , et la prit d'abord pour une hernie. Mais en réfléchissant qu'il n'avait pas fait d'effort, et qu'il avait ressenti des douleurs aux lombes et au dos, il abandonna cette première idée, et la tumeur lui présentant d'un autre côté une fluctuation manifeste, il crut bientôt avoir acquis la certitude de l'existence d'un abcès par congestion, venant d'une carie de la colonne vertébrale. M. Barot n'ignorait pas que cette affection est au-dessus des ressources de l'art, qu'elle est constamment et rapidement funeste. Voyant que sa maladie faisait des progrès, il consulta plusieurs personnes, et d'après leur avis il entra à l'hôpital de la Charité. Le jour qui suivit son entrée, il fut tourmenté, durant toute la journée , par des vomissemens qui lui donnèrent à peine un moment de relâche. On ordonna un vomitif qui produisit l'effet désiré. Son régime se composait d'une petite quantité d'alimens. Sa boisson était une décoction de plantes amêres. Il prenait aussi de l'eau de riz, parce qu'il avait le dévotement. Quelques douleurs se manifestèrent aux lombes, et la tumeur éprouva une légère augmentation de volume.

Le 25 mai . trentième jour de son entrée à l'hôpital , la tumeur était de la grosseur d'un œuf de poule d'Inde, et toujours indolente; la pression la faisait disparaître et le liquide qu'elle contenait semblait se perdre entre les muscles qui forment les parois antérieure et latérale de l'abdomen. Je résolus d'ouvrir cette tumeur ; mais comme son caractère était équivoque , je crus devoir prendre les précautions convenables pour empêcher l'entrée de l'air dans le foyer de l'abcès. M. Barot étant couché sur le dos, j'enfonçai dans la partie moyenne de la tumeur une aiguille à cataracte. Aussitôt que l'instrument fut retiré, Rappliquai une venlouse que je ne relevai qu'au bout d'une minute; deux autres ventouses furent successivement appliquées, mais la troisième ne produisit aucun effet. Par ce moyen j'obtins environ quatre onces d'un pus inodore, présentant la constance et la couleur du petit-lait épaissi et trouble; je couvris ensuite l'ouverture d'un emplâtre de diachylon gommé, que je soutins par des compresses et un bandage de corps. £près l'opération , le malade voulant se mettre sur son séant , sentit couler une petite quantité de liquide par la petite ouverture. Vers le soir il eut quelques frissons : des douleurs et une légère chaleur se firent seulir dans les parois de l'abcès, dont l'ouverture était fermée le lendemain. La chaleur et la douleur augmentèrent jusqu'au quatrième jour de la ponction , époque où elles commencèrent à diminuer. Ces syinp-

J ômes d'une légère inflammation, bornée à la partie antérieure de l'abcès, furent combattus par la diète, les boissons délayantes et l'application des cataplasmes émolliens : ils étaient entièrement dissipés le onzième jour. Les jours suivans n'offrirent rien de remarquable : le dévoiement disparaissait et revenait de temps à autre. Le malade était sans fièvre et digérait facilement; les parois de l'abcès étaient devenues très-épaisses: la collection purulente avait même augmenté , de manière que je me déterminai à fai re une autre ouverture, cinquante-sept jours après la première. Je suivis le même procédé , excepté que l'instrument dont je me servis était plus étroit. La quantité de pus obtenue fut peu considérable. Cette seconde ponction ne fut suivie ni de douleurs ni d'inflammation. La tumeur conserva à-peuprès son même volume, ce qui me faisait croire que l'ouverture n'avait pas été assez grande pour donner issue au pus ; mais une troisième ponction , qui fut pratiquée dix-huit jours après la seconde, prouva que le volume de la tumeur tenait plus à l'épaississement des parois de l'abcès, qu'à la quantité de pus qu'il contenait ; ce liquide était devenu épais et visqueux. Après la troisième ponction , la tumeur diminua de jour en jour; un sillon qui se portait de droite à gauche la partageait en deux petites duretés qui annonçaient le recollement de ses parois. Le malade se trouva parfaitement bien le premier mois qui suivit la troisième ponction. De nouvelles douleurs se firent ensuite sentir dans les lombes, et firent craindre la récidive de la maladie. Cependant un vésieatoirc appliqué sur la partie latérale gauche de la colonne vertébrale les fil disparaître, et M. Barot sortit de l'hôpital le 4 avril 1801 , parfaitement guéri.

Deux ans après il revint à l'hôpital pour y être traité d'une hydropisie ascite, à laquelle il succomba. L'ouverture de son corps ne laissa apercevoir d'autres traces de l'abcès, qu'une ligne blanchâtre, longitudinale, dans le tissu cellulaire de la partie inférieure de la région iliaque. Celte ligne correspondait au siège du foyer purulent , dont les parois, formées par le tissu cellulaire rapproché et condensé, s'étaient converties de nouveau en une substance cellulaire, lorsque la pression qui leur avait donné naissance n'eut plus lieu.

jpne Obs. M,1u*** , âgée de 10, ans, d'une bonne constitution , née de parens sains, et très-saine elle-même , éprouva, vers le milieu de l'année i8o3 , une douleur rhumatismale dans la cuisse gauche. Elle attribua cette douleur au froid dont elle fut saisie, après s'être échauffée à la danse, dans un lieu découvert. La douleur persista pendant plusieurs mois , disparut ensuite, et revint dans le courant de 1 hiver ; mais alors elle se fixa à la région lombaire gauche, qu'elle n'abandonna pas , jusqu'au commencement de l'été suivant. A celle époque, il se manifesta, dans la même région lombaire, une tumeur qui augmenta insensiblement jusqu'au mois d'octobre, où je fus appelé pour donner des soins à la malade. La tumeur avait alors au moins cinq pouces de diamètre; elle était indolente, sans chaleur, sans changement de couleur, et présentait une fluctuation sensible* Sa situation, et les douleurs qui l'avaient précédée, nie faisaient craindre la carie des vertèbres des lombes ; je portai un pronostic fâcheux , et je témoignai aux parens delà malade, le désir que j'avais de m'aider des lumières de quelqu'un de mes confrères. Un des praticiens les plus distingués de Paris fut appelé en consultation. Son avis, sur lecaractere et la gravité de la maladie , fut en tout conforme au mien ; mais nos sentimens furent partagés sur le traitement. Il voulait qu'on ouvrit la tumeur avec la potasse caustique, et qu'on attendît, pour faire cette ouverture, que la peau fut amincie et prêle à se déchirer. Je pensai . au contraire, qu'il fallait

l'ouvrir en faisant une ponction avec un bistouri à lame étroite, et pratiquer cette ouverture sur-le-champ. Satisfait des raisons sur lesquelles je fondais mon opinion, et que je déduirai en parlant des abcès par congestion, mon confrère se rendit à mon avis, et je procédai à l'opération , en sa présence , de la manière suivante. La malade étant couchée sur le côté droit, j'enfonçai obliquement de bas en haut, dans la partie moyenne un peu inférieure de la tumeur, un bistouri très-étroit, que je retirai dès que je vis le pus sortir sur les côtés de la lame. Ce liquide était séreux, d'une couleur jaunâtre; lorsque j'en eus tiré environ six onces, je suspendis son cours , en tirant la peau transversalement , pour rapprocher les deux lèvres de la petite incision , sur laquelle fut appliqué un emplâtre dediachylon gommé. Huit jours après je pratiquai une seconde ponction qui donna issue à une quantité de pus presque égale à celle qui était sortie par la première opération. Dans l'espace d'un mois et demi , trois autres ponctions furent successivement pratiquées; mais à chaque fois, la quantité de pus était moindre, et j'étais obligé d'enfoncer le bistouri plus profondément , pour arriver au foyer de l'abcès. La dernière piqûre se rouvrit au bout de cinq ou six jours, et dégénéra en une fistule, qui ne fut entièrement tarie et cicatrisée qu'au bout d'un mois. Après la troisième ponction i en touchant la partie antérieure latérale gauche de l'abdomen , je sentis une tumeur indolente, peu volumineuse, que je crus formée par le rapprochement des parois de l'abcès. Cette tumeur s'est dissipée peu-à-peu. M1'".*** s'est trouvée entièrement guérie, et a joui depuis d'une très-bonne santé.

Dans le traitement des abcès froids , les secours de l'art ne se bornent pas à l'ouverture de la tumeur, et aux moyens externes que les circonstances locales peuvent exiger. Comme ces abcès dépendent toujours d'une cause interne , il faut prescrire au malade un régime et des médicamens internes , appropriés à l'espèce de vice qui a produit la maladie. L'établissement d'un exutoire est souvent nécessaire aussi , pour empêcher que la cause qui a donné lieu à l'abcès , et qu'il n'est pas toujours possible de détruire , ne se porte sur quelque organe essentiel , et ne détermine des

accidens funestes.

ARTICLE III

Des abcès par congestion.

La dénomination d'abcès par congestion a été donnée, par les auteurs , à des tumeurs purulentes de nature très-différente. Ainsi on s'en est servi pour désigner les abcès qui sont le produit d'une inflammation lente , mais qui se manifestent dans l'endroit où le pus s'est formé ; et ceux dont îa source primitive est plus ou moins éloignée du lieu où se fait la collection purulente. On a même quelquefois appelé de ce nom , certaines tumeurs qui ne contiennent pas de pus , comme les loupes , etc.

Pour éviter toute équivoque dans les mots comme dans les choses , nous bornons la dénomination d'abcès par congestion, à ceux dont le pus , causé par la carie du corps des vertèbres , ou d'une grande articula- , tion , comme celle du fémur avec le bassin , fuse dans le tissu cellulaire , va se réunir en un foyer, et produire une tumeur dans Un endroit plus ou moins éloigné de celui où il s'est formé. Il ne sera question ici que des abcès par congestion , qui dépendent de la carie des vertèbres. Nous parlerons de ceux qui accompagnent la carie des grandes articulations , en traitant des maladies des os.

Les abcès par congestion reconnaissent constamment pour cause , la c arie du corps d'une ou de plusieurs vertèbres dorsales ou lombaires , rarement des cervicales. Cette carie elle-même dépend souvent d'une cause morbifique interne, comme le vice scrophuleux , le vice rhumatismal, ou autre, qui se fixe sur la colonne vertébrale , produit l'engorgement de ses ligamens , celui du tissu spongieux du corps des vertèbres , et par suite son ulcération. Mais la carie de la colonne vertébrale, les abcès par congestion , dépendent aussi très-fréquemment de l'habitude de la masturbation , surtout chez les garçons , lorsqu'elle est portée très-loin.

Cependant toutes les caries (Te la colonne vertébrale ne sont pas accompagnés d'abcès par congestion. L'ouverture d'un grand nombre de corps de personnes mortes de cette maladie, m'a fourni l'occasion de remarquer que, quand la carie est superficielle, elle est suivie d'un abcès par congestion , et que , lorsqu'elle attaque profondément le corps des vertèbres , dont elle convertit alors la substance en une espèce de putrilage , elle donne lieu à la courbure de l'épine, et constitue l'affection qu'on appelle mal " vertébral de Pott , maladie dont nous parlerons par la suite.

Quelles que soient les causes des abcès par congestion, le malade éprouve, long-temps avant la manifestation de l'abcès, au voisinage des os dont la carie a donné lieu à la formation du pus, une douleur sourde, obscure, mais continue, qu'il regarde ordinairement comme rhumatismale. Cette douleur n'est souvent suivie d'aucune altération dans la santé de celui qui réprouve; quelquefois cependant son teint devient pâle et jaunâtre, mais les fonctions continuent à s'exercer comme dans l'état de bonne santé. A mesure que le pus se forme, la douleur diminue, et au bout d'un temps plus ou moins long, il se manifeste une tumeur dans un endroit quelconque, plus ou moins éloigné de la colonne vertébrale : par exemple, au dos, aux lombes, dans quelque point de la région abdominale, à la marge de l'anus, mais le plus souvent à l'aine. Le tissu cellulaire, qui s'étend de cette région à la colonne vertébrale, lâche et abondant, n'oppose qu'une faible résistance au pus. Celui-ci, poussé par l'action du diaphragme et des muscles abdominaux , fuse le long du psoas et des vaisseaux iliaques , et va se creuser un foyer à la partie antérieure supérieure de la cuisse, dernière l'aponévrose fascia-lata.

La tumeur se forme et augmente peu-à-peu , ou elle paraît tout-à-coup avec un volume assez considérable. Elle est indolente, ne change ni la couleur ni la chaleur de la peau. Elle est molle ou dure , suivant qu'elle est placée immédiatement sous la peau ou sous une aponévrose épaisse ; plus molle, moins tendue quand le malade est dans la position horizontale que lorsqu'il est debout. Cette tumeur présente dans toute son étendue une fluctuation plus ou moins distincte, suivant que le foyer est situé superficiellement ou profondément. Lorsqu'on la comprime, elle se déplace et soulève quelqu'une des parties environnantes.

Les abcès par congestion ne doivent pas être confondus avec les abcès d une autre espèce, qui, situés profondément sous des muscles épais ou ' des aponévroses, n'ont point été ouverts assez tôt, et se sont étendus au * loin dans les endroits où le pus a\trouvé moins de résistance. On évitera aisément cette méprise, si l'on a égard à la situation de l'abcès, aux circonstances qui l'ont précédé, et à la manière dont il s'est formé. Ainsi on distinguera un abcès par congestion d'un abcès froid, si l'on fait attention que dans celui-ci le malade n'a éprouvé aucune douleur avant le développement de la tumeur, et que celle qu'il ressent dans les progrès de la maladie , a toujours son siège dans le lieu même où se forme la collection

purulente ; tandis que dans l'abcès par congestion , le malade a constamment éprouvé, long-temps avant la manifestation de la tumeur , une douleur sourde dans quelque point de la colonne vertébrale , plus ou moins éloigné du siège de la tumeur , et n'en sent au contraire aucune dans cette dernière.

Rarement le siège de la douleur trompe le praticien expérimenté sur la véritable nature de la maladie. Cependant quand la tumeur se montre dans un endroit peu éloigné de celui où le pus s'est formé , le diagnostic est plus difficile ; mais , dès que la douleur a précédé la formation de l'abcès , on est autorisé à croire que c'est un abcès par congestion.

Voici deux exemples , l'un d'un abcès froid , l'autre d'un abcès par congestion, dans lesquels la douleur m'a fait connaître la nature de la maladie.

Ire Observation. Un homme portait à la partie supérieure du dos, vers l'épaule droite, une tumeur volumineuse , sans changement de couleur à la neau , et dans laquelle la fluctuation était évidente. Le malade n'avait pas éprouvé de douleurs avant la manifestation de la maladie , ni dans son commencement. Depuis peu de temps seulement , la tumeur était devenue un peu douloureuse. Quelques personnes craignaient la carie des vertèbres dorsales ou cervicales ; mâis l'absence de la douleur avant la formation de la tumeur, me fit prononcer que c'était un abcès froid , dont l'ouverture devait être faite avec la potasse caustique, à la partie la plus déclive ; j'appliquai ce caustique, et le lendemain je fendis l'escarre, il en sortit une grande quantité de pus séreux , qui se tarit peu-à-peu ; le malade guérit complètement : ce qui prouve , comme je l'avais annoncé , qu'il n'avait qu'un dépôt froid.

Urne qbs> xjn malade vint de Bicêtre à l'hôpital de la Charité. Il portait vers l'angle inférieur de l'omoplate gauche , un abcès qui s'était formé peu-à-peu , sans douleur, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau. J'appris que long-temps avant l'apparition de la tumeur, le malade avait ressenti , à la partie supérieure du dos une douleur sourde qu'il avait rapportée à des fraîcheurs. Ce caractère me fit reconnaître un dépôt par congestion. J'en fis l'ouverture; la plaie dégénéra en une fistule ; le pus qui était séreux , prit une odeur fétide , la fièvre survint , les forces s'épuisèrent, et le malade mourut dans le marasme , au bout de dix mois. A l'ouverture du corps , je trouvai un sinus fistuleux qui pénétrait dans la poitrine en passant au-dessous de la sixième côte , et montait delà entre la plèvre et les côtes, jusqu'aux trois premières vertèbres dorsales dont le corps était carié.

11 serait inutile de rapporter d'autres exemples, pour prouver que la douleur dorsale ou lombaire qui a précédé la formation des abcès par congestion , est un signe presque caractérisque de la maladie. On ne confondra pas cette douleur avec le lumbago , en sachant que dans celui-ci la douleur n'est pas continue , qu'elle a son siège dans les muscles des lombes , par conséquent moins profondément que la douleur dont il est ici question. Ensuite la pression exercée avec les doigts sur la région lombaire n'augmente nullement la douleur causée par la carie, tandis qu'elle rend beaucoup plus vive celle du lumbago.

Une fois formés , les abcès par congestion augmentent successivement de volume , le pus continuant d'être fourni par les parties dont l'altération a produit la maladie. La tumeur, en s'agrandissant , amincit la peau , et si elle est située sous une aponévrose , elle la soulève et en écarte les fibres ; elle s'élève en pointe ; la peau s'amincit de plus en plus , et s'ouvre sponta-

Dément . ou bien l'art prévient l'opération de la nature. Dans l'un et l'autre cas . il sort de la plaie une quantité de pus beaucoup plus considérable que ne semble le comporter l'étendue de la tumeur, parce que ce liquide vient de loin, et qu'il est en partie contenu dans des sinus qui le fournissent au foyer principal. Il est mal élaboré, peu consistant, grisâtre ou jaunâtre , inodore, et contient des flocons albuiniueux. La santé du malade, qui avant l'ouverture de l'abcès n'avait- pas été sensiblement altérée, se dérange ensuite au bout d'un temps plus ou moins long. Le pus acquiert une odeur fétide et des qualités irritantes qui déterminent l'inflammation des bords de l'ouverture par laquelle il s'écoule. Il est résorbé par les vaisseaux lymphatiques, et va troubler toutes les fonctions de l'économie animale. La maigreur et la fièvre hectique surviennent ; bientôt le devoiement colliquatif les accompagne, la fièvre hectique et la consomption font des progrès, et le malade finit par succomber dans le marasme le plus affreux. On trouve constamment . à l'ouverture du cadavre, le corps d'une ou de plusieurs vertèbres carié, et quelquefois l'extrémité postérieure d'une ou de plusieurs côtes.

Quand l'ouverture de la tumeur est très-petite , que le trajet fistulcux est étroit et tortueux, que l'air y entre difficilement, que la carie a peu d'étendue, les progrès delà maladie sont lents, et les malades peuvent vivre encore un temps assez long, par exemple, un an et même plus. Mais lorsque l'ouverture de l'abcès est grande, que le sinus qui conduit de cette ouverture aux vertèbres cariées est large, court et direct, que la carie occupe une grande étendue, la marche de la maladie est beaucoup plus rapide, et les malades périssent promptement.

On conçoit, d'après ce qui précède, que le pronostic des abcès par congestion est toujours fâcheux. En effet . rien ne pouvant remédier à la carie qui les produit, ni par conséquent tarir la source du pus, la perte du malade est inévitable.

Les abcès par congestion ayant constamment une terminaison fâcheuse, il faut tâcher de les prévenir. Lors donc qu'on est appelé pour donner des soins à un malade qui éprouve une douleur sourde , continue dans la région dorsale ou lombaire , il ne faut rien né^li^cr pour en découvrir la cause. Si, par les questions que l'on fait au malade, on apprend que cette douleur est due à la masturbation, il faut le détourner de cette pernicieuse habitude , en lui faisant connaître le danger qui le menace. S'il y a lieu de croire que la douleur dépend d'un principe morbifique fixé sur la colonne vertébrale, ses cartilages ou ses ligamens, on peut appliquer sur la région douloureuse un vésicatoire ou un moxa. Il est vrai que ces moyens, lorsque la maladie existe depuis quelque temps, sont souvent inutiles ; mais il n'y a pas d'inconvénient d'y recourir et même de les réitérer tant que la tumeur n'est pas apparente. On administre en même temps , à l'intérieur , le suc des plantes amères , les an tiscorbu tiques, les sudorifiques , etc.

Lorsque l'abcès est formé , tous les exutoircs sont inutiles et ne servent qu'a tourmenter le malade. Il faut alors diriger ses vues vers les moyens propres à éloigner le ternie de la vie. Or, il est d'observation, (pie <e dépérissement du malade et tous les aecidens qui suivent l'ouverture du dépôt, dépendent de l'impression de l'air atmosphérique, soi i que ce lluide agisse sur les parois du foyer et en modifie tellement l'action vitale qu'elles produisent un pus de mauvaise nature, soit qu'il porte son action sur le pus lui-même, après sa formation . et en altère directement les qualités. C'est d'après cette observation de l'effet nuisible de lair sur

les abcès par congestion ouverts , que tous les praticiens ont unanimement conseillé de différer l'ouverture de ces abcès , autant qu'il est possible. J'ai moi-même professé et enseigné cette doctrine, sans restriction, jusqu'à ces derniers temps^ mais de nouvelles observations et les réflexions qu'elles m'ont suggérées , m'ont fait changer d'opinion et m'ont engagé à réformer ma pratique à cet égard. Aujourd'hui je n'hésiste pas à ouvrir les abcès par congestion dès qu'ils se montrent à l'extérieur, et que la fluctuation y est sensible. Voici les raisons de cette conduite : dans ces sortes d'abcès , le danger vient de l'étendue de la carie et de la grandeur du foyer purulent. Au commencement de la maladie, la carie a peu d'étendue, mais elle augmente peu-à-peu à mesure que l'on s'éloigne du moment où le mal s'est montré ; en sorte que , quand la maladie est ancienne , on trouve à l'ouverture du corps , les vertèbres cariées dans une large surface. De même l'étendue du foyer est d'abord peu considérable , et la quantité de pus qu'il contient médiocre; mais la quantité de ce liquide augmente de jour en jour, ainsi que la grandeur du foyer qui le renferme. En considérant les abcès par congestion sous ce double rapport de l'étendue de la carie et de la grandeur du foyer purulent , on voit clairement qu'ils doivent être d'autant plus graves et plus dangereux , qu'ils sont plus anciens et plus volumineux : car d'un côté , on peut d'autant moins espérer la guérison de la carie, qu'elle a fait des progrès plus considérables ; et de l'autre,- l'étendue du foyer rend le rapprochement de ses parois plus difficile , la suppuration plus abondante, et donne à l'air un accès plus facile et plus grand.

C'est donc pour prévenir l'augmentation du foyer et les progrès de la carie, que j'ouvre de bonne heure les abcès par congestion. Mais avant de faire cette ouverture, on doit prévenir les parens du malade de la gravité de la maladie, et des suites funestes quelle peut avoir. En la pratiquant , on doit prendre toutes les précautions possibles pour empêcher que l'air atmosphérique ne porte son impression dangereuse sur les parois du foyer, et sur le pus qui y croupit toujours en plus ou moins grande quantité. La potasse caustique dont on se sert communément pour, ouvrir ces sortes d'abcès , a l'inconvénient de faire une ouverture avec perte de substance, qu'on ne peut pas fermer à volonté pour modérer et graduer la sortie du pus ; en sorte que les parois ne pouvant revenir assez vite sur elles-mêmes, l'air prend la place de ce liquide, et exerce son influence pernicieuse sur les parties malades. Le séton , tant vanté par quelques auteurs, serait préférable à la potasse caustique ; mais il a l'inconvénient de faire des ouvertures trop grandes , et qui s'agrandissent encore par l'inflammation et la suppuration de leurs bords. La ponction, pratiquée comme nous l'avons indiqué en parlant des abcès froids , est sans contredit la meileure méthode qu'on puisse employer pour l'ouverture des abcès par congestion. Mais comme l'accès de l'air est encore plus nuisible ici que dans aucune autre espèce d'abcès, on doit faire cette ponction avec un bistouri très-étroit; plonger cet instrument très -obliquement*, en tendant fortement la peau , afin de pouvoir suspendre plus aisément le cours du pus quand on viendra à lâcher la peau , l'ouverture de celle-ci se trou-, vant alors éloignée de celle du sac purulent; enfin, ne tirer qu'une quantité médiocre de pus à chaque ponction, pour favoriser le retour des parois de l'abcès sur elles-mêmes, et la diminution graduelle de son foyer. Cette méthode n'empêche pas la mort des malades , mais elle sert du moins à éloigner cette fatale terminaison. Le reste du traitement local se borne à des .soins de propreté. On couvre l'ouverture avec un emplâtre de diachy-

Ion gommé , et si elle dégénère en une fistule , comme cela a lieu quelquefois , on renouvelle souvent l'appareil, surtout si la suppuration est abondante. Si les environs de la fistule s'enflamment , on y applique un linge couvert de ecrat. On administre intérieurement les boissons amères, et surtout le quinquina , pour prévenir, ou au moins pour retarder, au- • tant que possible , les effets de la résorption du pus.

Nous terminerons ce qui a rapport aux abcès par congestion , par quel- . ques observations sur cette cruelle maladie.

Ire Observation. M. Seguin, natif de Paris, âgé de 18 ans, dune constitution faible , fut attaqué . pendamt l'été de 1799, à la suite d'un dévoiement qui dura trois mois , de douleurs sourdes, et qui occupèrent alternativement les articulations des extrémités inférieures et la région lombaire. Ces douleurs devinrent graduellement plus intenses, surtout aux lombes où elles se fixèrent exclusivement au bout de huit mois. Des l>ains furent employés inutilement pour les calmer. H se manifesta ensuite, à la partie inférieure latérale droite du bas-ventre , une tumeur peu volumineuse , sans douleur et sans changement de couleur à la peau. Cette tumeur » augmenta peu-à-peu de volume, et à mesure quelle fit des progrès , les douleurs lombaires diminuèrent , mais ne cessèrent pas , et il s'en fit sentir d'autres dans l'articulation du fémur gauche avec le bassin. Le malade entra à l'hôpital de la Charité le 29 juillet 1800, environ un an après l'invasion des premières douleurs , et trois à quatre mois après la formation de la tumeur. Celle-ci était alors de forme ovoïde, circonscrite, molle , cédant facilement à la pression , élevée en pointe dans son centre où la peau était très-amincie. Les douleurs de l'articulation iléo-frémorale gauche étaient très-vives , augmentaient par la station , et surtout par la progression. Le malade avait le teint pale , jaunâtre , de la faiblesse et point de fièvre. Je reconnus facilement la nature de l'abcès , et le 5 août , la peau étant considérablement amincie dans une grande étendue , je plongeai dans la partie inférieure de la tumeur, la pointe d'un bistouri à lame étroite. Il sortit par l'ouverture, qui avait deux ou trois lignes d'étendue, une très-grande quantité de pus blanchâtre, ténu et sans odeur. Je la couvris d'un emplâtre de diachylon gommé. Le lendemain elle était cicatrisée , et la tumeur avait un volume aussi considérable qu'avant la ponction. Une nouvelle ponction fut pratiquée, et le pus qui sortit avait déjà acquis une mauvaise odeur. Le soir même il survint de la fièvre avec augmentation considérable de chaleur à la peau , soif vive , céphalalgie insupportable et léger dévoiement. Les douleu ri lombaires persistèrent. Les jours snivans , continuation de la fièvre. La seconde ouverture resta fistuleuse, et il continua d'en sortir une grande quantité de pus de mauvaise nature. On y fit des injections avec une décoction de quinquina. Le malade fut mis à l'usage de la décoction blanche, de l'extrait de quinquina et du diaseordium. La fièvre et le dévoiement cessèrent le l'y. , mais ce ne fut que pour quelques jours; et dans le courant du mois de septembre, le malade maigrit considérablement , devint très- faible, et prit du dégoût pour les alimens. Dans le mois d'octobre , augmentation delà fièvre, rcdoublemens vers le soir par intervalles, frissons irréguliers , continuation des douleurs lombaires, dévoiement colliquatif, peau très-aride, épuisement général des forces, marasme. Les bords de l'ouverture fistuleuse étaient devenus très-douloureux; les injections furent supprimées. Le ?/\ . assoupissement profond, délire; langue sèche, suppuration moins abondante et pins lélide. Les jours suivans, alternatives de délire, de calme et d'assoupissement, augmentation du dévoiement colliquatif , marasme complet. Le a

novembre , météorisme du bas-ventre , respiration laborieuse et avec râle , coma profond ; le malade mourut à midi. A l'examen du cadavre, on trouva le corps des trois dernières vertèbres lombaires , leurs cartilages et la partie antérieure latérale droite du sacrum , totalement désorganisés par la carie ; les muscles psoas et iliaque formant une espèce de poche , qui était remplie de matière purulente. Cette poche communiquait avec l'ouverture fistuleuse et avec les parties cariées. Les articulations ilio-fémorales étaient dans leur intégrité ; les reins volumineux , les uretères et les bassinets distendus.

ll,ne Obs. Jean Buttels, tailleur, âgé de 3o ans, d'une assez bonne constitution , et n'ayant eu en sa vie , d'autres maladies notables que quelques affections vénériennes dont il avait été bien guéri , commença à éprouver, vers le mois de juin 1801 , des1 douleurs vagues et sourdes dans la colonne vertébrale ; bientôt ces douleurs se fixèrent spécialement dans la partie latérale droite de la région lombaire. D'abord légères, elles n'empêchèrent pas le malade de travailler ; mais elles augmentèrent progressivement d'intensité, et devinrent si vives au bout de sept mois, surtout dans la posi tion verticale et dans la progression , qu'il fut forcé de s'aliter ; cependant , comme il les attribuait à des fraîcheurs , et qu'il croyait qu'elles se dissiperaient d'elles- mêmes, il ne consulta personne. Au bout ae trois à quatre semaines pendant lesquelles il garda le lit, elles diminuèrent un peu et lui permirent de se lever. Mais vers le milieu de lévrier 1802 , c'està-dire, huit mois après l'invasion de ces douleurs, il se forma à l'aine droite une petite tumeur qui augmenta par degrés^ sans occasionner aucu ne douleur, et sans changer la couleur de la peau. Prenant cette tumeur pour un bubon vénérien , il entra à l'hôpital destiné à ces sortes de maladies , où Ton reconnut que le malade s'était trompé. Il en sortit sans subir aucun traitemenL.Mais voyant que sa santé s'altérait sensiblement, il se fit transporter, le 6 mai , à l'hôpital de la Charité. La tumeur était alors de la grosseur d'un œuf de poule , indolente , n'avait pas changé la couleur de la peau, et présentait de la fluctuation. Le malade fut assujetti à un régime convenable. Au bout de huit jours, la tumeur s étant sensiblement élevée en pointe j et menaçant d'une rupture prochaine, je l'ouvris avec les précautions que j'ai indiquées ci-dessus.. 11 sortit par la petite incision, une grande quantité de pus séreux , inodore , dans lequel flottaient beaucoup de petits flocons blanchâtres. Je plaçai sur l'ouverture un peu de charpie que je maintins par des compresses. L'ouverture ne se ferma pas : les jours suivans , un emplâtre d'onguent de la mère fut substitué à la charpie. Le pus contracta une odeur fétide , et continua de sortir en grande quantité. Les douleurs lombaires se calmèrent ; la plaie devint fîsluleuse , prit une forme ronde , et acquit bientôt la largeur d'une pièce de i5 sous ; elle laissait voir en haut le commencement du trajet fistuleux , et en bas , à la partie supérieure externe de la cuisse , un clapier où la matière purulente s'accumulait , et d'où elle ne sortait que par la pression qu'on exerçait cha- ' que jour dessus.

La faiblesse du malade fut en augmentant, et les traits de son visage s'altérèrent peu -à-peu, jusqu'au 21. juin que la fièvre survint; dès-lors la suppuration fut moins abondante, et au bout de quelques jours le malade fut tourmenté d'une toux sèche, qu'accompagna bientôt l'expectoration d'une matière jaunâtre et puriforme. La fièvre lente , les sueurs , le dévoiement et les symptômes pectoraux qui continuèrent jusqu'au milieu du mois de juillet, épuisèrent tellement les forces du malade , qu'il ne pouvait plus , pour ainsi dire, exécuter aucun mouvement du tronc. Vers la fin du

DE8 ABCÈS EN GÉNÉRAL. * i33

mois , le dévoiement diminua et la suppuration augmenta un peu. Les yeux

devinrent caves qt troubles , le teint olivâtre , la peau sèche et rude. La

plus petite quantité d'alimens oppressait le malade et excitait la toux. Sa * • ♦'. • • . i- j' r„:ui • i . . .a

dans une poche située à la partie inférieure, antérieure et latérale droite de l'abdomen , et formée dans le tissu cellulaire du péritoine , qui dans cet endroit était épaissi et condensé. Cette poche communiquait avec un conduit fistuleux , qui se rendait en passant au-devant des psoas , et ensuite derrière le diaphragme, jusqu'au corps des deux ou trois dernières vertèbres dorsales , dont la partie antérieure et latérale droite était cariée , ainsi que l'extrémité postérieure des côtes correspondantes. La carie attaquait aussi les trois premières vertèbres lombaires. Le poumon gauche était en grande partie détruit par la suppuration , et la cavité pectorale du même côté contenait une assez grande quantité de pus séreux et très-fétide.

IIIme Obs. Au mois d'août ioo4, je fus appelé en consultation avec M. Guillotin , docteur -régent de la faculté de médecine de Paris, pour Louis-Jacques Peureux, âgé de 19 ans. Ce jeune homme portait à la partie supérieure et antérieure de la cuisse gauche, une tumeur volumineuse, indolente, sans chaleur, sans altération de la couleur de la peau, et dans laquelle on sentait la fluctuation d'un liquide. Cette tumeur augmentait et était plus tendue lorsque le malade se tenait debout ; elle diminuait et devenait plus molle lorsqu'il était couché. En questionnant Peureux, nous apprîmes qu'il avait joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de 12 à i3 ans, où il commença à se livrer à la masturbation , et qu'il avait tellement abusé de cette pernicieuse jouissance, qu'à l'âge de 17 ans , il était tombé dans un état de faiblesse et de langueur qui taisait craindre le marasme le plus complet. Effrayé de son état, et surtout de la diminution de ses facultés intellectuelles', il chercha à se corriger de sa mauvaise habitude ; mais tous ses efforts ne servirent qu'à la diminuer un peu sans la détruire entièrement. L'air de la campagne, une bonne nourriture, et par-dessus tout , une surveillance active que les parens du malade exercèrent sur lui , améliorèrent un peu son état. Cependant il continuait à ressentir dans la région lombaire une douleur accompagnée de faiblesse, douleur qui s'était manifestée depuis long-temps. Bientôt ce symptôme augmenta et força le malade de se tenir penché en devant. La tumeur de l aine ne tarda pas à se montrer, augmenta peu-à-peu , sans causer aucune douleur, et arriva enfin à l'état dont nous avons parlé plus haut. Nous jugeâmes (pie cette maladie était un abcès par congestion , qui ferait périr le malade. Les parens de Peureux ne pouvant lui faire administrer chez eux tes secours qu'exigeait sa maladie, se décidèrent à le mettre à l'hôpital de la Charité, où il entra le 14 août. Le 17 , je plongeai dans la tumeur la lame d'un bistouri étroit, et je tirai par cette ouverture environ^ix onzes d'un pus séreux, jaunâtre, dans lequel nageaient des flocons alburaineux; ensuite j'en rapprochai les bords, et je la couvris avec un emplâtre de diachylon gommé. Le 18, elle fut entièrement cicatrisée. Le 24, je pratiquai une seconde ponction, qui donna issue à une quantité de pus à-peu-près égale à celle que j'avais tirée la première fois. Les bords de cette piqûre, réunis avec un emplâtre de diachylon gommé, furent cicatrises deux jours après. Une troisième ponction fut pratiquée le 3o ; mais elle ne donna issue qu'à une quantité médiocre de pus, dont la sortie était empêchée par des flocons alburaineux qui se présentaient à L'ouverture et la bouchaient c\;ic-

tenient. Le 17 septembre, le malade se plaignit d'une vive douleur dans l'aine. LeVa^la tumeur était un peu affaissée, et la douleur considérablement diminuée. Le 4 octobre, une des piqûres se rouvrit et laissa suinter une assez grande quantité de pus séreux. Ce liquide qui jusque-là n'avait eu aucune odeur, devint bientôt d'une félidilé insupportable. La fièvre lente survint , ainsi que le dévoiement, cl les forces s'épuisèrent de jour en jour. Le i5 novembre, le malade se plaignit dune douleur dans la région lombaire gauche, où je découvris une tumeur avec fluctuation. La compression exercée sur cette tumeur, faisait sortir une plus grande quantité de pus par .la piqûre qui s'était rouverte, et dont les bords s'étaient écartés et enflammés. Tous les accidens allèrent en augmentant ; le marasme devint excessif, et Peureux succomba le 18 février i8o5.

A l'ouverture du corps , on trouva un large sinus qui s'étendait depuis la tumeur de l'aine jusqu'aux quatre premières vertèbres des lombes , dont le corps était carié dans une grande étendue. La tumeur, située dans la région lombaire gauche, fut ouverte, il en sortit une grande quantité de matière sanieusc. Le foyer qui renfermait cette matière, communiquait avec la partie supérieure du sinus , dans l'endroit correspondant au corps des vertèbres cariées.