CHAPITRE VII

De la Gcmgrène.

La gangrène est la mort d'une partie du corps, c'est-à-dire l'abolition complète du sentiment , du mouvement et de toute action organique dans Cette partie. Cette dernière condition est absolument nécessaire à la définition de la gangrène ; car le sentiment et le mouvement peuvent être anéantis, et la vie se conserver, comme on ie remarque dans la paralysie , maladie dans laquelle Faction organique des vaisseaux n'est pas éteinte.

La gangrène ne doit pas être confondue avec l'asphyxie locale ou 4'état de mort apparente d'une partie : elle en diffère , en . ce que , dans cette dernière maladie . la vie n'étant , pour ainsi dire , que suspendue , la partie affectée est susceptible d'être revivifiée. Ainsi, la gangrène est à l'asphyxie locale , ce que la mort est à l'asphyxie générale. 11 y a des exemples d'asphyxie locale , dans lesquels la chaleur , la sensibilité , le mouvement, le battement des artères, enfin tous les phénomènes de la vie, aprè*s avoir paru anéantis pendant plusieurs jours, se sont ranimés peu-à-peu et ont repris toute leur vigueur. De la Motte rapporte l'observation d*un garçon de billard , dont la main droite fut tellement asphyxiée , à la suite d'un coup de bâton refcu sur la partie externe de lavant-bras , qu'elle parut comme morte pendant dix jours ; mais au bout de ce temps, la chaleur revint peu-à-peu, le battement des artères se fit sentir, et la main se rétablit dans son état naturel.

Lorsque l'artère principale d'un membre a. été liée, on a cru quelque-r fois que ce membre était privé de la vie , parce qu'il ne présentait, pins au-dessous de la ligature , ni sentiment , ni mouvement , ni pulsation des artères. Cependant il arrive souvent , qu'après avoir resté quelque temps dans cet état , il se revivifie par degrés.

11 est d'autant plus important de bien distinguer cette asphyxie locale de l'état de gangrène , qu'on s'exposerait , sans cela, à amputer un membre susceptible d'être rappelé à la vie , ou à pratiquer d'autres opérations qui pourraient être suivies d'accidens plus ou moins graves. Or, on évitera cette fâcheuse méprise, si l'on fait attention que, dans les cas où la vie paraît éteinte dans un membre dont les propriétés vitales existent encore , Fépiderme ne se détache point comme dans la gangrène , et qu'on n'observe pas cette dissolution putride , d'où résulte l'odeur infecte , particulière à cette maladie.

Cependant la dissolution putride et la gangrènene doivent pas être regardées comme identiques : en effet, la mortification précède toujours la dissolution putride , ou cette espèce de fermentation qui détruit la com-' position organique de là partie frappée de gangrène , et dégage plusieurs de ses élémens sous forme de gaz d'une odeur fétide. Il est vrai que, dans beaucoup de gangrènes , la pourriture s'empare si promptement de la partie affectée, que les symptômes de la dissolution putride se manifestent presque aussitôt que ceux de la mortification : mais on n'en doit pas moins distinguer ces deux états qui ont été confondus par plusieurs auteurs. On

les observe très-bien et d'une manière successive } dans la gangrène qui résulte de la ligature de l'artère principale d'un membre , et dans celle que produit la congélation ; car dans ces deux cas, on voit évidemment que la vie est éteinte dans la partie quelque temps avant le développement des phénomènes de la putréfaction.

Lorsque la gangrène est bornée aux tégumens communs et au tissu cellulaire sous-cutane, on lui donne simplement le nom de gangrène. Elle

{>rend celui de sphacèle , quand elle pénètre profondément et qu 'elle attaque es chairs, les vaisseaux et les os même; en un mot, quand un membre est frappé de mortification dans toute son épaisseur. Mais ta gangrène, et la mortification ne sont réellement que deux degrés de la même maladie , et la distinction "qu'en ont faite plusieurs auteurs , n'est fondée sur aucune base solide. En effet, la gangrène étant la mort absolue de la partie quelle affecte , ou bien la vie est complètement éteinte dans cette partie, et alors la gangrène existe ; ou bien la vie n'est pas entièrement anéantie , et dans ce cas elle peut être ranimée , et la gangrène n'existe pas. En conséquence, le nom de gangrène qu'on a donné à cet état d'affaiblissement des' propriétés vitales , dans lequel la partie qui en est affectée est menacée de mortification , ne lui convient pas.

Lorsque la cause de la gangrène attire dans la partie affectée une quantité très-grande d'humeurs , l'engorgement précède la mortification , et les sucs arrêtés dans la partie malade , entrent très-promntemeut en dissolution putride. Alors la gangrène est appelée gangrène numide.

Si , au contraire , la cause de la maladie empêche l'abord des sucs , ou si elle vient à saisir la partie lorsque celle-ci ne contient que la quantité d'humeurs qu'elle doit contenir naturellement : comme alors cette cause agit en coagulant les liquides , et en crispant les solides , le membre diminue de volume et se dessèche , les chairs deviennent plus coriaces et plus difficiles à couper que les chairs vives. Dans ce cas , la grangrène prend le nom de gangrène sèche.

La marche , les phénomènes et les indications curatives de la gangrène , diffèrent suivant les causes qui ont déterminé la maladie. Ces causes sont externes ou internes. Nous allons nous occuper successivement de la gangrène produite par les unes et les autres de ces causes.

ARTICLE PREMIER

De la Gangrène de cause externe.

Les causes externes qui peuvent produire la gangrène sont : l'inflammation, la contusion, la compression lente, la brûlure, la congélation,, et l'interception du cours des liquides.

§. ICT De la Gangrène produite par t inflammation.

L'inflammation est une des causes les plus fréquentes de la gangrène elle la produit de deux manières bien différentes, que l'on doit surtout considérer relativement à la méthode curative de cette maladie. Tantôt la mortification résulte de l'intensité de l'engorgement inflammatoire ; tantôt elle est due à la malignité de la cause de l'inflammation , et c'est ce qui a lieu le plus communément. Mais comme cette dernière espèce de gan-

Erène se rapporte à celle de cause interne * il ne sera question ici que de i gangrène produite par l'intensité de l'inflammation.

DE LA GANGREH1*. iat>

La vie ne subsistant que par le cours du sang des artères dans les veines, lorsque l'engorgement inflammatoire est porté au point d'intercepter entièrement le cours du liquide qui doit 'reverser les vaisseaux d'une partie, le mouvement vital y est éteint, et cette partie tombe en gangrène.

Quand la gangrène est la suite dune inflammation superficielle, telle que 1 erysipèïe ot\ le phlegmon , e lle psI bornée à la peau , ou au tissu cellulaire, et il est à remarquer à cet égard, que ce dernier tissu est de toutes les' parties du corps celle où la vie s'éteint avec le plus de facilité : aussi trouve-t-on très-souvent le tissu cellulaire gangréné , sans que la 'peau qui le recouvre ait perdu la vie, ni même quelquefois changé de couleur. C'est ce qui arrive, surtout dans les infiltrations urineuses , où 1 urine exerce sur le tissu celluaire, sans doute à cause de sa perméabilité , une impression si grande , que la gangrène s'eh empare très-promptement.

Lorsque l'inflammation , au lieu d'être superficielle , occupe le tissu cellulaire inter-musculaire , et même celui qui se trouve dans l'épaisseurdes muscles d'un membre , comme dans les fractures comminutives, les plaies d'armes à feu ; l'afïluence des humeurs qui en résulte distend les aponévroses : celles-ci compriment fortement les parties qu'elles renferment et qui sont le siège de l'engorgement , et cette compression arrête le cours du sang et anéantit les forces vitales dans tout le membre. Dans ce cas , la gangrène a été attribuée , par Quesnay , à l'étranglement, qu'il regarde comme une des causes les pjus fréquentes de la maladie dont il s'agit. L'opinion de Quesnay ayant été adoptée presque généralement , il convient d'examiner si l'on peut admettre l'étranglement comme cause de gangrène , dans" le sens de cet auteur..

Suivant lui , l'étranglement résulte d'une contraction exercée sur les vaisseaux et sur toutes les autres parties qui composent un membre, par l'aponévrose qui les environne, et c'est en étranglant ainsi les muscles et les vaisseaux de la cuisse, que l'aponévrose Jascia lata , dans les inflammations de ce membre, peut produire la gangrène.

Mais pour que les aponévroses pussent produire la gangrène en étranglant de cette manière les membres qu'elles enveloppent, il faudrait qu'elles jouissent de la faculté contractile ; il faudrait même que cette faculté allai jusqu'au point de resserrer fortement ces aponévroses ; encore est-il fort douteux que leur contraction pût être assez énergique pour produire la gangrène ; car on exerce souvent , sur toute la longueur d'un membre , au moyen des bandages, une compression plus forte que celle que pourraient exercer les aponévroses , si elles étaient douées de la contractilité , et la gangrène en est rarement le résultat.

Cependant les aponévroses contribuent à éteindre le principe vital dans les parties molles, en les comprimant; mais cette compression, qui n'est nullement due à la contractilité , ne s'exerce que dans certaines circonstances que je vais exposer d'une manière succincte.

Je suppose , dans une fracture compliquée du fémur, une cause irritante quelconque , par exemple , une esquille enfoncée dans les parties molles où elle excite une vive irritation ; celte irritation jointe à celle que la blessure a occasionée, et notamment à l'irritation des nerfs qui peuvent être déchirés, produit l'engorgement des muscles et du tissu cellulaire intermusculairc, en y attirant les humeurs; mais comme l'aponévrose fascia lata a une étendue proportionnée au volume de la cuisse, qu'elle jouit d'un ressort proportionné à la densité de son tissu , il eu résulte que., se

prêtant difficilement au développement des parties qu'elle recouvre, elle exerce, en vert a de son ressort, une constriction qui bride leurs vaisseaux et porte une forte atteinte à leurs propriétés vitales. C'est en déterminant ainsi l'étranglement des parties sous-jacentes , que les aponévroses contribuent à produire la gangrène; mais elles n'étranglent que comme un anneau autour d'un doigt, auquel il survient un gonflement. Ce n'est point le diamètre de l'anneau qui a diminué, mais le volume du doigt qui a augmenté.

L'étranglement que l'on regarde comme une cause fréquente de la gangrène , n'est donc qu'une circonstanc6 particulière de l'engorgement , déterminée par une cause irritante, qui a attiré les humeurs dans les parties situées sous l'aponévrose d'un membre, comme on le remarque souvent dans les fractures comminutives. Il est de ces fractures où le gonflement devient énorme en deux ou trois jours. Alors non-seulement les partial situées au-dessous de l'aponévrose , mais aussi le tissu cellulaire sous-cutané cl les tégumens eux-mêmes sont engorgés.

Lorsque la gangrène résulte uniquement de la violence de l'inflammation, ou des élranglemens que cette dernière détermine, voici quels sont ses symptômes et sa marche.

L inflammation qui était l'état primitif de la maladie, et dont tous les phénomènes, tels que la chaleur, la rougeur, la tension, etc., étaient portés a un très-haut degré, diminue à mesure que l'engorgement devient excessif, et cela n'a guère lieu que le septième ou le huitième jour. Le jeu des artères étant empêché par le sang qui les remplit , la chaleur s'affaiblit de plus en plus et la partie devient froide; la tumeur s'affaisse; la rougeur vive de l'inflammation devient plus foncée et passe promplemcnt du violet au noir; la sensibilité diminue et s'éteint bientôt entièrement ; la contractai té musculaire et l'élasticité s'anéantissent; les chairs deviennent compactes et un peu pâteuses ; l epiderme se détache et forme des phlyetènes qui contiennent une sérosité noirâtre; enfin , la partie exhale une odeur létide et cadavéreuse, effet de la putréfaction qui s'est emparée des fluides et des parties solides. Cette odeur, $ui generis, est tellement caractéristique de la mortification, que dès qu'elle frappe l'odorat du Chirurgien-praticien, il est assuré qu'il y a aux environs une personne affectée de gangrène.

Si la gangrène est superficielle, on voit un cercle inflammatoire se former autour de la partie morte; la suppuration s'établit, l'escarre devient vacillante, et ne tarde pas à se détacher entièrement.

Lorsque le mal s étend plus profondément, que l'engorgement occupe tout un membre, il survient aussi de l'inflammation autour de la partie morte; mais on a quelquefois de la peine à distinguer si la gangrène est bornée à la peau et au tissu cellulaire, ou si ejle pénètre profondément dans l'épaisseur du membre. On ne peut s'en assurer positivement qu'en incisant les parties gangrénées. Si les incisions faites à une- certaine profondeur occasionnent de la douleur et font couler du sang, on en conclut que la gangrène n'occupe pas toute l'épaisseur du membre; mais si les incisions les plus profondes ne causent aucune douleur , c'est une preuve que le membre est gangrené dans toute son épaisseur; en un mot, qu'il est sphacélé.

Le pronostic de la gangrène est toujours fâcheux, puisque la maladie entraîne la destruction d'une partie plus ou moins étendue, et plus ou moins importante ; mais la gravité du mal varie singulièrement , suivant son siège, son étendue et la nature des parties affectées.

La gangrène, bornée à l'extérieur d'un membre, n'intéressaut que la peau et le tissu cellulaire, n'est pas une maladie bien fâcheuse. La nature

sépare l'escarre, et l'ulcère simple qui résulte de sa chute se cicatrise promptcment et facilement , surtout quand les tégumens n'ont pas été détruits dans Une grande étendue. Cependant , lorsque la gangrène intéresse la peau qui recouvre les tendons , les os , les articulations , le pronostic est plus fâcheux. En effet, à la chute de l'escarre, les tendons ou les os sous-jacens se trouvent dénudés , et ils s'exfolient presque toujours. Les articulations peuvent être intéressées, les capsules synoviales ouvertes ; alors le liquide quelles contiennent s'écoule, l'air produit une impression nuisible sur les surfaces articulaires, et il peut en résulter des accidens trèsgraves.

Lorsque la eangrène pénètre dans toute 1 épaisseur d'un membre , qu'il y a sphacèle, le malade doit perdre nécessairement la portion gangrenée, et tout ce qu'on peut espérer alors , c'est de lui sauver la vie.

Si la gangrène attaque Un membre jusque près du tronc, elle est bien plus dangereuse encore ; car, ou elle gagne le tronc, et alors elle fait périr le malade ; ou bien la nature pose une ligne de démarcation entre le membre sphacélé et le tronc, et la perte du membre entier est inévitable.

La gangrène qui s'empare des organes intérieurs est presque toujours mortelle. Cependant une portion d'intestin peut en être frappée sans que " le malade succombe : c'est ce qu'on observe quelquefois ^ans les hernies étranglées.

La gangrène présente trois indications générales : i° prévenir la maladie lorsqu'elle n'est point encore déclarée ; i° en arrêter les progrès lorsqu'une fois elle est survenuè^; 3° faciliter la séparation des escarres gangreneuses , ou retrancher, selon l'exigeance des cas , la partie gangrenée , et conduire" l'ulcère qui en résulte à parfaite guérison. On satisfait à ces indications par des moyens diflerens, suivant la cause de la maladie. .

Dans la cure des inflammations qui , par l'excès de l'engorgement , tendent à dégénérer en gangrène , l'essentiel est de détendre la partie malade, et de la débarrasser au plus tôt des humeurs qtli la surchargent. La diète , la saignée, les boissons délayantes, rafraîchissantes, et les applications émollientes , relâchantes et anodines , produiront ces deux effets. Le quinquina , qui a été regardé par quelques praticiens , comme un spécifique contre la gangrène , serait ici nuisible , en ajoutant à l'état d'irritation qui existe déjà.

Il est, dans certains engorgemens inflammatoires , des circonstances qui exigent l'emploi de moyens particuliers pour prévenir la gangrène. Lors-

Su'il existe dans le membre alFecté , des aponévroses qui , en s'opposant au éveloppement de l'engorgement, réagissent sur les parties enflammées qu'elles enveloppent , de manière à arrêter là circulation des humeurs, et à éteindre la vie de ces parties , on doit , de bonne heure , inciser, débrider ces aponévroses , pour favoriser l'extension des parties engorgées, et s'opposer à leur étranglement. Ainsi , on prévient la gangrène d'une portion d'intestin étranglée dans une hernie v en débridant l'ouverture herniaire. Dans les plaies d'armes à feu , qui intéressent les membres dont les muscles sont environnés par des aponévroses épaisses , on remplit le même objet en débridant amplement ces aponévroses.

Lorsque les secours dont nous venons de parler, poussés aussi loin qu'il est possible , ne réussissent pas , et qu'on voit la tumeur s'affaisser; la chaleur s'éteindre, la rougeur s'obscurcir , l'élasticité s'anéantir , les chairs devenir compactes et un peu pâteuses; quand on observe enfin les signes de la cessation de l'action vitale des parités engorgées, les saignées sont inutiles , aussi bien que les topiques émollicns et relâchans, il faut alors recourir aux

moyens qui réveillent l'action organique des vaisseaux , tels que les cataplasmes composés avec la poudre des plantes aromatiques , cuites dans le vin , ou une décoction très-forte de quinquina, aiguisée avec l'alcool camphré.

Mais comme dans une inflammation très-étendue, la gangrène se manifeste d'abord à l'endroit où l'inflammation est plus considérable, le traitement de cet endroit et celui du reste de la partie enflammée doivent être différens. Je suppose, par exemple, que, dans une violente inflammation qui occupe la jambe et le pied , celui-ci passe du rouge au violet , que sa chaleur et sa sensibilité diminuent , enfin qu'il soit menacé de gangrène , il est certain qu'il convient d'y appliquer des antisceptiques , pendant que Ton continue d'appliquer les emolliens et les relachans sur la jambe, qtû conserve encore sa chaleur, sa rougeur et sa sensibilité inflammatoires.

On a proposé de pratiquer dans l'endroit menacé de gangrène, et où la chaleur commence à s'éteindre , des scarifications ou des incisions, pour favoriser l'action des médicamens sur les parties qui ne sont pas encore gangréuées ; mais , ou toute action vitale est anéantie dans l'endroit malade, et alors, outre que les scarifications sont inutiles, elles exposent encore la partie au contact de l'air , et accélèrent la dissolution putride; ou bien la gangrène n'existe pas encore, et dans ce cas, les scarifications sont nuisibles, soit en irritant les parties menacées de gangrène, et en augmentant leur engorgement lorsqu'elles ont encore un certain degré de force vitale , soit en faisant tomber ces mêmes parties dans l'affaissement , et accélérant ainsi la mortification. Ici les scarifications produisent le même effet que dans les parties extrêmement infiltrées : on sait que ces parties sont presque toujours frappées de mortification peu de temps après la sortie de#la sérosité ; les symptômes de la gangrène se manifestent d'abord aux endroits incisés, et se propagent ensuite dans les environs. Aussi les bons praticiens ont-ils renoncé a toute espèce d'incision dans Ja vue de prévenir la mortification ; et lorsqu'ils en pratiquent , ce n'est , comme nous l'avons dit plus haut , que pour reconnaître , dans les cas douteux, l'étendue en profondeur de la gangrène, et -la distinguer du sphacèîe.

On a proposé encore , pour arrêter la marche de l'inflammation vers la gangrène, d'appliquer des vésicatoires ou le cautère actuel sur la partie la plus imminemment menacée. Ces moyens ont produit quelques bons effets. L'expérience cependant ne leur a point donné encore un degré de certitude suffisant, pour que nous fassions un précepte de leur emploi.

Lorsque la gangrène est bien décidée, et qu'elle a cessé de faire des progrès , on doit s'occuper de remplir la troisième indication que nous avons établie , laquelle consiste à favoriser l'opération par laquelle la nature se débarrasse des escarres gangréneuses , dans les gangrènes superficielles, et à retrancher le membre , lorsque la mortification s'est emparée de toute son épaisseur , c'est-à-dire , lorsqu'il y a sphacèle.

Considérons d'abord la marche de la nature dans la séparation des parties mortes , d'avec celles qui jouissent encore de la vie.

Quand la mortification cesse de faire des progrès, il se développe v comme nous l'avons déjà dit , autour de la partie gangrenée qui est devenue un véritable corps étranger , une légère inflammation que sa couleur vermeille fait aisément distinguer de l'inflammation violette , qui annonce le progrès ultérieur de la maladie. «

L'inflammation qui environne la partie gangrénée est bientôt suivie de la suppuration , et alors ou commence à apercevoir entre les parties vives

et les parties mortes une ligne de séparation dont la largeur et la profondeur augmentent chaque jour. La matière de la suppuration est d'abord un peu sanieuse et en petite quantité : peu-à-peu elle devient plus abondante et de meilleure qualité , et en même temps les parties gangrénées perdent - de leur union avec les parties saines voisines : cette union diminue de plus en plus , et cesse enfin entièrement.

Le temps que la nature emploie à séparer les parties mortes des parties vivantes, est plus ou moins long, suivant les forces du malade, et le degré d'énergie vitale des parties saines qui confinent à la gangrène. Ainsi, la peau dont la vie est plus active que celle du tissu cellulaire, se sépare plus tôt des escarres gangréneuses que ce tissu.

C'est donc véritablement la nature qui détache les parties gangrénées , \ au moyen de l'inflammation et de la suppuration qui en est la suite. Si le Chirurgien voulait opérer lui-même cette séparation, il causerait beaucoup de douleur , et il pourrait même contribuer au progrès de la mortification , en mettant à découvert des parties dont l'action vitale est affaiblie et souvent prête à s'éteindre.

Pour favoriser 1 établissement delà suppuration , on doit, si l'inflammation est languissante, employer des médicamens toniques et fortilians ; dans le cas contraire, on a recours aux éiuolliens et aux relâchans. Quant à la partie gangrenée, on est dans l'usage de la couvrir avec un emplâtre de styrax ; mais l'odeur très-forte de ce médicament , ajoutée à celle de la gangrène, est extrêmement désagréable au malade. Les pansemens sont absolumens inutiles,, parce que les topiques n'ont aucune action sur les parties qui sont privées de la vie. Il suffira donc d appliquer sur l'escarre une substance propre à empêcher sa dissolution putride , telle , pur exemple que le quinquina ou le charbon en poudre.

Lorsque la gangrène est superficielle, on doit couper les escarres à mesure qu'elles sedétachent, pour diminuer l'odeur infecte qu'elles répandent. Mais en enlevant ces escarres, on évitera avec soin de tirailler, et surtout d'intéresser les parties vivantes, afin d'épargner au malade des douleurs inutiles et toujours nuisibles. La ehule des escarres laisse un ulcère simple qui se cicatrise à la manière des plaies avec perte de substance.

Quand la grangrène intéresse un membre entier, on attend que la nature ait posé une ligne de démarcation entre le vif et le mort, par le développement du cercle inflammatoire, et alors on retranche le membre. On a cependant des exemples de membres sphacélés qui ont été séparés des parties vivantes par les seuls efforts de la nature ; mais l'art doit épar- 1 gner à la nature ce travail extrêmement long et pénible, pendant lequel le membre tombe en dissolution putride et exhale une odeur insupportable; d'ailleurs l'humeur putride, continuellement en contact avec les parties douées de la vie, peut être résorbée, et la fièvre lente être une suite de cette résorption ; or, on préviendra tous ces inconvéniens par lampu tation du membre. Mais dans quel endroit doit-on pratiquer cette opération? Anciennement on conseillait de la faire dans la partie gangrenée, pour empêcher la douleur et surtout l'hémorragie; mais c'était dans un temps où l'on ne connaissait pas de moyen propres à arrêter celte hémorragie , qui devenait souvent mortelle. On a ensuite proposé d'amputer dans le vif, pour débarrasser le malade de toute la partie gangrenée . et épargner à la nature le travail de celte séparation. Voici ce qu'on fait gé- 1 néralcmcnt aujourd'hui : le sphacèle occupe-t-il la jambe, on pratique l'opération au heu d'élection , si la maladie ne s'étend pas au-delà , parce

qu'il ne faut paj conserver au malade un tronçon de membre qui lui serait fort incommode. Si la grangrène s étend plus haut , on scie le tibia au-dessus de son articulation avee le péroné. A la cuisse , au bras , à lavant-bras, l'amputation doit toujours être faite dans la ligné qui sépare le mort d'avec le vif, en suivant d'ailleurs les règles qui concernent cette opération , et que nous1 exposerons par la suite.

Mais avant de se déterminer à l'opération , il faut être bien sûr, comme nous l'avons déjà dit , que les progrès du sphacèle sont arrêtés. Ce précepte, applicable à toutes les espèces de grangrènes, regarde -surtout celle qui dépend d'une cause interne. L'amputation , faite prématurément , a souvent des suites fâcheuses , et ne sert qu'à compromettre] l'art et la réputation du Chirurgien.

J. II. De la Gangrène produite par la contusion.

La contusion , dont nous traiterons par la suite en particulier, est une cause assez fréquente de la grangrène. Elle la produit de deux manières : i° en ruinant la texture des solides, et détruisant entièrement leur action organique ; 2° en affaiblissant excessivement cette action.

Dans les violentes contusions , lorsque l'organisation des chairs est entièrement détruite , ces parties doivent déjà être regardées comme mortes, c'est-à-dire grangrénées. La gangrène est alors le résutat immédiat de la contusion : les sucs contenus dans les vaisseaux de la partie écrasée s'infiltrent, la putréfaction s'en empare, et leur corruption est bientôt suivie de celle de toute la partie. La désorganisation produite par la contusion est tantôt superficielle , bornée à la peau et au tissu cellulaire , et alors c'est la grangrène proprement dite ; tantôt elle s'étend dans toute l'épaisseur du ' membre , et le sphacèle en est le résultat.

Abandonnée à elle-même , une partie moi a été entièrement privée de la vie par une forte contusion tombe' bientôt en pourriture. Les parties vivantes qui confinent à celle qui a été entièrement désorganisée , et qui ont été elles-mêmes conluses, mais à un moindre degré, éprouvent un afflux d'humeurs , et un engorgement inflammatoire plus ou moins grand, suivant le degré d'irritation que les nerfs de ces parties ont éprouvé. Quelquefois la /tension et le gonflement inflammatoires sont portés si loin , que la gangrène en est promptement la suite , et lorsque la partie affectée est volumineuse, comme le bras, la jarobê, fa cuisse, l'engorgement gangreneux s'étend souvent jusqu'au tronc , l'envahit , et fait périr le malade. /

La contusion , sans être assez forte pour désorganiser les parties , peut cependant produire la gangrène , en affaiblissant tellement l'action organique des chairs, qu'elles succombent , pour ainsi dire , sous le poids des liquides qui y abordent. Cet affaiblissement de l'action organique des chairs est un des effets les plus remarquables , et en même temps les plus fâcheux de la contusion. Il est accompagné quelquefois d'une rupture intérieure, d'où résulte une infiltration de sang dans le tissu cellulaire , qui accélère encore les progrès de la mortification.

Dans les fortes contusions , l'engorgement des parties n'est pas borné à celles dont faction organique et la sensibilité sont presque éteintes , et qui ne peuvent plus se débarrasser des sucs que la circulation leur fournit continuellement : il s'étend aussi aux parties sur lesquelles l'instrument a agi avec moins de force. %lais comme les vaisseaux de ces parties ont conservé toute leur action organique , et que leurs nerfs ont éprouvé une irritation

très-forte , il en résulte que leur engorgement est inflammatoire et susceptible de se terminer par résolution , par suppuration ou par gangrène , pendant que relui tics parties les plus violemment conluses est mou, pâteux , indolent , et se termine presque toujours par gangrène.

Lorsque la contusion a désorganisé immédiatement une partie, que l'action vitale de cette partié est complètement éteinte , la conduite à tenir doit être subordonnée a l'étendue de la désorganisation. Si la contusion n'a désorganisé que la peau , soit qu'il y ait ou non solution de continuité , il faut abandonner à la nature la séparation des parties frappées de mort ; appliquer sur les parties voisines , des topiques propres à prévenir Une trop grande inflammation , et à la modérer quand elle existe; enlever les esearrcs gangreneuses à mesure que la nature en opère la séparation. Mais lorsque la contusion a désorganisé un membre dans toute son épaisseur, on compromettrait la vie du malade, en confiant à la nature la séparation de la partie désorganisée. Cependant si le membre est peu considérable, par exemple , si c'est un doigt , on n'expose nullement la vie du malade, en abandonnant à la nature la séparation de ce membre; mais il résulte de cette séparation une plaie large, irrégulière , dont la cicatrisation , naturellement difficile , est encore souvent contrariée par la présence de quelques esquilles, et cette cicatrice est difforme; au lieu que si l'on ampute le doigt dans l'articulation qui est immédiatement au-dessus de la partie désorganisée , en conservant des lambeaux de peau , autanf que le désordre le permet, la plaie qui résulte de l'opération guérit promptement , et la cicatrice est régulière et peu apparente. Aussi dans des cas semblables, on ne doit jamais bésiter à recourir h l'amputation.

Si le membre désorganisé par une contusion violente est plus volumineux : par exemple, si c'est le pied , la main , la jambe, etc. , et qu'on en abandonne la séparation à la nature, il résulte de cette conduite deux ininconvéniens : le premier, et le plus grand des deux, est la chance que court le malade par le développement des aeeidens inflammatoires dont nous avons parlé; car lorsque ces aeeidens sont survenus , on chercherait en vain a les combattre par les saignées copieuses, la diète la plus sévère, et tous les autres moyens antiphlogistiqucs. Le second inconvénient , c'est qu'en supposant que le malade échappe aux aeeidens primitifs, et que la nature sépare la partie désorganisée, il en résulte une plaie irrégulière , au centre de laquelle on trouve ordinairement l'os divisé en éclats, et des esquilles qui s'étendent au loin. Cet os devient malade , s'oppose à la cicatrisation de la plaie ; et si le blessé vient à guérir au bout d'un temps , toujours très-long, il lui reste un moignon irrégulier, et quelquefois un tronçon démembre très-désagréable et très-incommode par sa longueur, comme cela s'observe lorsque c'est le pied, ou la partie inférieure de la jambe qui a été sphacélée.

Lorsqu'on se détermine à l'amputation , il faut avoir égard à l'impression que la contusion a produite sur tout le système; car s'il y avait stupeur. < ommotion générale , délire, affaissement considérable des forces, ce qui annonce une altération des sources de la sensibilité, on conçoit que l'ampu talion serait un moyen inutile : on attendrait pour la pratiquer, des cir» constances plus favorables.

Quand la contusion n'a pas été portée jusqu'à la désorganisation de la partie, et que la gangrène est à craindre par la violence de l'engorgement . qui ne tarde pas à survenir, il faut employer les remèdes internes et externes propres à pré venir l'inflammation. Ainsi, on aura recours à la saignée, qu'on

réitérera plus ou moins , suivant les forces du malade , son tempérament et la violence de la contusion* A l'extérieur , on emploiera , dans les pre- 1 miers' jours, les remèdes propres à réprimer l'abord des humeurs, tels que les résolutifs et même les répercussifs * mais lorsqu'il y aura une tension inflammatoire trop grande , on renoncera à ces moyens qui , en bridant l'action des solides, pourraient déterminer la mortification. On leur substituera les émolliens que Ton appliquera sur la partie enflammée , tandis que l'endroit où la vie paraît presque éteinte, sera couvert avec les antiseptiques corroborans dont nous avons parlé.

Si la gangrène survient , malçré ces précautions . on doit examiner son étendue et se conduire en conséquence. Est-elle superficielle , ou l'abondonne à la nature , en favorisant cependant la suppuration et la chute des * escarres, par les émolliens et les relâchans. Le sphacèle existe-t-il , on attend que la nature ait posé la ligne de démarcation entre le vif et le mort , et alors on a recours à l'amputation.

$. III. De la Gangrène, produite par une compression lente.

Si une partie est soumise à une pression forte et continuelle , ses vaisseaux s'affaissent , les sucs y circulent difficilement , ils finissent par ne plus y aborder , et la vie s'y éteint au bout d'un temps plus ou moins long. C'est ainsi que la compression inégale exercée par les atelles dans les fractures , et notamment dans celles de la cuisse et de la jambe , a souvent produit des escarres gangrèneuses aux endroits les plus saillans du membre. On doit rapporter à la même cause les escarres gangrèneuses qui se forment aux endroits saillans du corps , sur lesquels les malades sont restés long-temps couchés ; telles sont les escarres qu'on voit survenir dans les fièvres de longue durée, à la partie postérieure du bassin. Elles sont, en effet, produites par la pression , long-temps continuée , à laquelle cependant la cause de la maladie peut se joindre ; et dans ce cas , c'est l'irritation déterminée par la pression , qui attire cette cause sur la partie comprimée. Aussi remarque-t-oo alors que la gangrène a beaucoup plus d'étendue , et qu'elle fait des progrès plus rapides que lorsqu'elle est due uniquement à la compression. La malpropreté peut aussi ajouter à l'effet de la compression ; mais souvent celle-ci suffit seule , comme on l'observe chez des personnes riches, qui peuvent se procurer toutes sortes d'aisances, et se garantir de la malpropreté.

Lorsque les escarres gangrèneuses , produites par cette cause, engagent les malades à changer de position , bomme il existe dans toutes les parties des endroits plus saillans les uns que les autres , sur lesquels le poids du corps porte davantage , il se forme de nouvelles escarres sur les points que la nouvelle position soumet à la compression . Ainsi , lorsque des malades auxquels il est survenu des escarres au sacrum, pour être restés long- temps couchés sur le dos , se placent sur un côté, il survient de nouvelles escarres au gi and trochanter de ce côté-là , et même quelquefois au trocbanter oppose, lorsqu'ils viennent à se coucher sur ce dernier côté. J'ai vu un jeune

Ï>ciTuquier , qu'une affection vénérienne des plus graves força de rester au it pendant long-temps, et à qui il était survenu des escarres sur ces diverses parties, réduit à se tenir sur les coudes et les genoux, qui furent aussi bientôt recouverts d'escarres. Le malade finit par périr.

Les parties situées sous ces escarres , sont à la longue affectées par cette pression continuelle : delà les nécroses du sacrum , etc.

Madame de Ch** avait une paralysie des muscles postérieurs du cou. Sa

tete , obéissant à son propre poids et à l'action des muscles antérieurs , s'inclina en avant. La mâchoire inférieure exerça sur la partie supérieure de la poitrine une pression qui détermina la gangrène des parties molles nui recouvrent le bord inférieur de cette mâchoire. La partie de cet os , dénudée par la chute se l'escarre, fut affectée de nécrose, et une portion s'en détacha. J'ai vu le cartilage de l'oreille percé de part en part, à la suite d'une pression long-temps continuée.

Lorsqu'on s'aperçoit qu'un long dvcuhitus sur un côté du corps, y a déterminé de la rougeur et des excoriations, il faut faire changer souvent le malade de position , le tenir très-proprement , couvrir les parties menacées de gangrène avec du sparadrap de Nuremberg ou de diachylon gommé, et les garantir de la compression , en plaçant sous le malade des coussins de crin , qui fassent que ces parties portent à faux.

Quand les escarres sont formées, on les couvre avec un emplâtre quelconque ; la suppuration s'établit, les escarres tombent, et il en résulte un ulcère, qu'on panse comme un ulcère simple, et qui guérit facilement, si ' le malade peut reprendre des forces et garder une position différente de celle qui a produit la maladie. Quant aux escarres qui surviennent sur les endroits saillans d'un membre fracturé, que les attelles ont trop comprimé, on les couvre également d'un emplâtre , et on évite que ces endroits soient de nouveau trop fortement pressés.

§. IV. De la Gangrène produite ;;ar la brâlure.

Lorsqu'un corps , dont la température est supérieure h celle de l'eau bouillante ,.est appliqué pendant quelques instans à la surface du corps vivant, il désorganise les solides sur lesquels il agit, et les convertit en escarres gangréueuses. Les corps brûlans ne produisent pas toujours la gangrène d'une manière immédiate, et à cet égard on peut comparer les effets de l'action du feu à ceux de la contusion. Mais comme nous traiterons de la brûlure dans un chapitre particulier, il ne sera question ici que de la gangrène qui en est la suite immédiate. ,

Cette gangrène est le plus souvent produite par des corps solides, qui sont de bons conducteurs du calorique, et qui sont susceptibles d^en contenir une grande quantité: tels sont les métaux. Elle dépend aussi assez fréquemment de la combustion des vêtemens , ou de l'exposition plus ou moins longue d'une partie à un brâsier ardent. On connaît, dans ces cas, la mortification à la couleur noire de la partie brûlée ; il s'établit bientôt un cercle inflammatoire , qui forme la ligne de démarcation entre le vif et le mort ; l'escarre gangrèneuse se sépare , et l'ulcère qui en résulte guérit promptement, s'il n'est pas profond ; mais si la chute de l'escarre a mis à découvert un tendon , ou un os , l'ulcère sera beaucoup plus grave et plus difficile à guérir.

La gangrène peut aussi être produite immédiatement par un corps chaud, liquide, plus dense que l'eau ; alors l'épidei me se détache , et laisse voir la peau, dont la couleur jaune-grisâtre indique toujours la désorganisation. Quelquefois l'escarre est superficielle et n'intéresse qu'une partie de l'épaisseur de cette membrane. Dans ce cas, il reste, après sa chute, une plaie large et peu profonde. Mais d'autrefois la peau est désorganisée dans toute son épaisseur; et cela a lieu surtout, lorsque le corps brûlant est gras , comme l'huile, le bouillon, etc. , que ce liquide a pénétré entre les vètemens et la peau, et a conséquemment été retenu plus ou moins long- temps sur la partie. Alors l'escarre gangreneuse oc-

cupe toute l'épaisseur de la peau, et l'ulcère qui résulte de sa chute est beaucoup plus profond et plus grave que dans le premier cas.

Lorsque la brûlure a pénétré jusqu'aux os d'un membre , et qu'il ne reste

5 lus rien de vivant, si le malade résiste aux accidens qui accompagnent ce ernier degré de la combustion , la nature travaille bientôt à la séparation des parues mortes d'avec les parties vives, et on peut lui confier cette séparation , si le sphacèle s'est arrêté au niveau d'une articulation , ou dans la continuité d'un os peu considérable , comme une phalange , un os du métacarpe, etc. ; mais si le sphacèle est borné dans la continuité d'un os considérable, il. faut avoir recours à l'amputation lorsque l'état du malade le permet.

§. V. De la Gangrène produite par la congélation.

La gangrène causée par la -congélation , s'observe "spécialement dans les régions septentrionales. Le froid très-rigoureux diminue l'action orga- " nique des vaisseaux , émousse la sensibilité des nerfs , coagule les liquides , et fait ainsi disparaître tous les phénomènes de la vie , tels que la chaleur,, le sentiment , le battement des artères, etc. Il résulte de là que les parties qui ont été exposées à l'action d'un froid très-vif, paraissent véritablement mortes , et sont en effet quelquefois privées de la vie. Mais souvent elles ne sont que dans un état de torpeur , et peuvent être revivifiées.

Les parties qui ont été ainsi gelées deviennent en outre froides , insensibles et immobiles ; elles s'engorgent un peu , et prennent une couleur livide , à-peu«près comme les parties enflammées qui se gangrènent. Si la personne , dont un membre a été gelé , n'est pas secourue à temps et convenablement , la nature pose une ligne de démarcation entre le vif et le mort ; la suppuration s'établit , et le membre gangrené tombe spontanément. L'homme de l'art est seulement quelquefois obligé, lorsque la mortification s'est arrêtée au niveau d'une articulation , de couper un tendon ou quelque partie ligamenteuse. On a vu très-souvent la chute des membres gelés se faire de cette manière. J'ai été témoin de la séparation spontanée des orteils , des os du métatarse , de celle du pied , qu'on a seulement secondée en coupant le tendon d'achille , ou quelques-uns des ligamens qui environnent l'articulation.

On a cru que le froid n'agissait, pour éteindre l'action vitale, qu'en coagulant les liquides ; mais les phénomènes qui accompagnent la congélation , annoncent que le froid porte aussi son action sur les solides , et notamment sur les vaisseaux et les nerfs. Il agit , comme nous l'avons dit plus haut, sur les premiers, en diminuant et en éteignant même leur action organique ; sur les seconds , en émoussant leur sensibilité , et supposant ainsi à l'exercice dé leurs fonctions. '

Les effets d'un froid rigoureux ne se font pas également sentir sur toutes les parties du corps; les plus éloignées du centre de la circulation sont celles qui se refroidissent les premières quand la circulation est diminuée ou suspendue. Chacun sait , par exemple , que les orteils , le pied, le bas de la jambe , les extrémités des doigts , le nez , les oreilles , éprouvent plus promptement et plus vivement les effets du froid , et se congèlent plus facilement que les autres parties du corps.

L'action du froid ne se borgne pas toujours aux parties extérieures ; lorsquelle dure long-temps , elle s'étend jusqu'aux parties les plus intérieures, et s'annonce par les effets suivans : les nerfs éprouvent une irritation gé-

nérale et douloureuse ; un frissonnement se répand par tout le corps, qui Revient pâle, rigide et engourdi : le sentiment et le mouvement diminuent , la circulation se ralentit , la chaleur naturelle s'affaiblit , l'anxiété est très-grande ; un sommeil profond survient , et si faction du froid se prolonge , la vie s'éteint entièrement. Il n est pas rare de voir dans les contrées du Nord , des personnes périr ainsi par les effets d'un froid trèsrigoui eux.

L'action du froid sur le corps est d'autant plus grande et plus sensible , qu'il se fait une transition plus soudaine d'un certain degré de chaleur à une grande froidure; et même dans les pays septentrionaux , où Ton peut supporter, sans inconvénient, un degré considérable de froid soutenu, une augmentation subite de son intensité , sur-tout lorsqu'elle est accompagnée de vent, occasionne fréquemment des affections gangréneuses et des, morts subites.

, L'expérience a fait connaître pour le traitement de la congélation des parties du corps, une méthode à laquelle la théorie n'aurait peut-être jamais conduit. Suivant le grand axiome, que les maladies guérissent par leurs contraires , la chaleur aurait paru seule capable de dissiper un mal que produit un froid actuel ; mais toutes les voies de la circulation étant fermées , la raréfaction des liquides, retenus trop étroitement, romprait les vaisseaux avant que ces liquides fussent en état de passer librement dans les vaisseaux voisins , et les parties qu'on voudrait ainsi dégeler tomberaient en gangrène, et la pourriture ne tarderait pas à s'en emparer. C'est ce qu'on voit arriver aux fruits gelés : si on les approche du feu , ils perdent tout leur goût et se corrompent bientôt,; si, au contraire, on les plonge à plusieurs reprises dans de l'eau froide, qu'on les essuie et qu'on les fasse bien sécher, ils jouissent encore de leur première saveur, et peuvent être conservés long- temps.

En conséquence, voici la méthode de traitement que l'on doit suivre dans les congélations , tant locales que générales. Je suppose d'abord que la congélation n'affecte qu'une partie du corps, par exemple, un pied, une main , etc. , on la plonge dans l'eau la plus froide qu'on puisse trouver; ou bien on la couvre avec de la oeice, qu'on renouvelle fréquemment ; la neige sur-tout est très-propre à dégeler les parties ; elle y rappelle la chaleur à mesure qu'elle se fond. Il faut continuer ce secours sans interruption , jusqu'à ce que la partie commence à se dégourdir et que la vie y revienne. A mesure que la neige, ou l'eau très-froide revivifie la partie affectée, on voit les taches violettes et noires disparaître, l'enflure diminuer et les autres accidens se dissiper. On juge que la partie tend à reprendre son état naturel , quand elle? devient molle , chaude , rouge et sensible : c'est là le moment d'employer les moyens propres à réveiller l'action organique des vaisseaux , tels que des frictions avec des flanelles chaudes , des fomentations spiritueuses et aromatiques , ou des cataplasmes résolutifs et confortatifs. D'un autre côté , on administre intérieurement les cordiaux et les fortifians pour ranimer la circulation languissante, et imprimer au sang un mouvement qui puisse le faire passer librement dans les vaisseaux de la partie gelée.

Si la congélation avait gagné le tronc , s'il y avait mort apparente ou asphyxie générale , on employcrait les mêmes moyens ; on couvrirait le corps avec de la neige, on frotterait toutes les parties avec la même substance , ou à son défaut, avec une éponge ou un linge trempé dans de l'eau trèsfroide, et aussitôt que le malade donnerait quelques signes de vie, on le baignerait dans de l'eau dégourdie , dont on augmenterait graduellement 1 . 10

la chaleur. On emploie aussi alors des frictions spjri tueuses et dramatiques. Dès que que la déglutition est possible , on a recours aux cordiaux , et notamment,à l'ammoniaque , pour réveilter l'action organique des solides , et ranimer le mouvement du sang. Ces secours doivent être continués ' pendant long-temps, et on ne doit désespérer de leur succès que quand la putrétion commence à se manifester. L'expérience a appris que des personues gelées , qu'on croyait mortes , ont été rappelées à la vie au bout de plusieurs jours. Mais dans ce cas, comme dans celui de congélation partielle , le malade doit être placé dans un lieu dont la température ne soit guères plus élevée que celle de l'atmosphère.

Dans les cas de congélation locale, lorsque les secours ont été administrés trop tard, ou que la congélation a éteint entièrement l'action vitale, il faut attendre que la gangrène soit bornée. Quand on verra Un cercle inflammatoire se développer au-dessous de la partie mortifiée, et la suppuration s'établir , on décidera alors si l'on doit abandonner à la nature la séparation de cette partie, ou s'il ne convient pas mieux de pratiquer l'amputation.

§. VI. De la Gangrène produite par V interception du cours de*

liquides.

Cette espèce de gangrène peut être déterminée par la ligature, ou par la compresssion des vaisseaux principaux d'une partie.

Si on lie l'artère principale d'un membre , et que les collatérales ne fournissent pas , par leurs anastomoses , une quantité de sang suffisante ; à sa nourriture, la gangrène se manifeste. C'est sur-tout dans les plaies où uu vaisseau principal a été ouvert , ou à la suite de I opération de lanévrisme, qu'on voit la gangrène survenir par défaut de sucs nourriciers. Dans ce cas , voici ce qu'on observe.

Le membre se refroidit peu^ à-peu', à moins qu'on n'y entretienne une chaleur artificielle qui pourrait en imposer pour la chaleur naturelle si on n'y prenait garde , il s empâte un peu ; sa sensibilité diminue ; une pesanteur énorme s'y -fait sentir ; on ne sent plus les battemens des artères. Cependant alors le membre n'est pas encore gangrené : on a vu la châleur et la sensibilité revenir huit jours après le développement des symptôme» qui semblaient annoncer la perte de la vie. Mais quand la gangrène doit résulter de l'interception du cours du sang, l'épiderme se détache, le membre change de couleur , devient bleuâtre, verdâtre et fétide, comme un corps qui entre en putréfaction. Alors il est véritablement frappé jde gangrène et la putréfaction s'en empare proraptement. Tantôt la gangrène s'arrête à la partie moyenne du membre, par exemple, au milieu de la jambe, comme on l'a souvent/observé , après l'opération de lanévrisme à l'artère poplitée : tantôt la gangrène s'étend jusqu'à la ligature ; rarement au-dessus.

Lorsque la nature a établi une ligne de démarcation entre la partie gangréuée et la partie vivante du membre, il faut, si l'état du malade le permet, en venir à l'amputation, qu'on ne doit pas trop différer, de crainte que les forces ne s'épuisent, au point de rendre l'opération inutile* Quand apr,ès la ligature de l'artère principale d'un membre, il ne survient que des escarres qui sont bornées à la peau , elles ne dépendent pas toujours du défaut de sucs nourriciers ; quelquefois elles sont déterminées par la pression exercée par des corps environnans : c'est ainsi qu'après

DË Là &ANGRÈNE. l5j

l'opération de Panévrisme à l'artère pbplitée, j'ai vu survenir de* escarres aux orteils ou sur le dos du pied , par défaut de sucs nourriciers , tandis que la pression en produisait une sur la malléole externe. On couvre ces escarres avec un emplâtre d'onguent de la mère, pour favoriser la suppuration et leur détachement , qu on n'obtient ordinairement , dans ce oas, qu'au bout d'un temps très-long.

Nous avons dit qu'on pouvait aussi intercepter le cours des liquides et produire la gangrène par la compression. En effet, si. l'on applique sur une partie d'un membre , une compression circulaire , capable d'intercepter le cours du sang veineux et de la lymphe , bientôt le membre se gonfle, prend une couleur livide et la gangrène s'en empare; c'est une gangrène humide, et celle que produit la ligature de l'artère principale d'un membre est de la même nature.

Mais si la compression qu'excerce , sur toute la longueur du membre, un bandage roulé très-serré, empêche, d'un côté, le cours du sang artériel , et de l'autre , le cours du sang veineux et de la lymphe , alors le volume du membre diminue considérablement, et tantôt l'atrophie, tantôt la gangrène sèche s'en empare. L'atrophie pourra survenir si le membre

cependant en voici un exemple.

Un jeune homme reçut à la jambe un coup de fusil chargé à petits plombs , qui lui fractura les os de cette partie. La fracture n'était pas comminutive. Le pansement fut fait avec un bandage roulé très-serré, et qui couvrait non-seulement la jambe, mais aussi le pied. Les sucs nourriciers ne purent plus arriver dans le membre ; son volume diminua considérablement, la vie s'y éteignit et la gangrène sèche s'en empara. Quand le sphacèle fut manifeste, on apporta le malade «\ l'hôpital de la Charité; il était très -faible ; il avait la jambe extrêmement mince ; les muscles de ce membre étaient affaissés , noirâtres, et semblables à de la viande fumée. On pouvait les inciser sans faire sortir une goutte de sang, et sans exciter la moindre douleur. La faiblesse du malade

ne nous per-

mettant pas de pratiquer l'amputation, nous désarticulâmes le péronee , et nous sciâmes le tibia à deux pouces au-dessous de l'endroit où la gangrène était bornée; mais la pourriture d'hôpital s étant déclarée, et la destruction des parties molles s étant étendue jusqu'à l'articulation du genou , nous fûmes forcés , peu de temps après , de pratiquer l'amputation de la cuisse.

Article ii.

ne de cawte interne.

Nous envisageons comme gangrène de cause interne, i°la gangrène produite par la. malignité de la cause de. l'inflammation ; 2° celle qui survient dans le cours d'une fièvre putride , ou maligne ; 3° la gangrène que Ton- a spécialement désignée sous le nom . de gangrène sèche.

§. Ier De la Gangrène produite par la malignité de la cause de

l "inflammation.

Lorsque la gangrène est produite par la malignité même de la cause de l'inflammation, la maladie s'appelle inflammation maligne ou gangreneuse, parce que la gangrène se manifeste presque aussitôt que 'inflammation. On peut rapporter à ce genre d'inflammation , le charbon , la «■ pustule maligne,' etc. , maladies dont nous traiterons par la suite en particulier.

La marche et les phénomènes de l'inflammation gangréneuse ne sont

f>as les mêmes dans tous les cas. Quelquefois la maladie se présente sous 'aspect d'un érysipèle. La partie malade prend une couleur plus foncée

que la rougeur ordinaire de l'érysipèle : le malade y ressent d'abord une douleur et pne chaleur plus ou moins vives; ensuite cette partie devient froide et insensible : elfe présente au toucher une espèce de compacité, qui n'a plus rien de cette tension propre aux inflammations ordinaires, ni de cette élasticité naturelle que la fluidité des sucs donne aux chairs vives. Elle se couvre de taches noires, qui s'étendent avec rapidité Les malades perdent presque tout-à-coup la sensibilité; ils sont ordinairement asset tranquilles , le pouls est petit et saris vigueur ; il s'affaiblit peu-à-peu , et les malades périssent, lorsque* la gangrène est fort étendue : il y a de la ressource , lorsque cette sorte de gangrène est circonscrite et bornée à un certain espace. '

D'autres fois l'inflammation gangréneuse attaque toute l'épaisseur d'un membre, et se montre sous les dehors de ces engorgemens excessifs qui surviennent quelquefois dans les fractures comminutives. La partie affectée acquiert tout-à-coup un volume considérable : elle est d'abord chaude, tendue et douloureuse; mais elle devient bientôt froide, insensible et légèrement pâteuse. La rougeur inflammatoire , dont les nuances sont très -variées dans cette espèce d'inflammation gangréneuse, se convertit promptemenl en une couleur noire plus ou moins foncée. Le pouls est petit, misérable; la prostration des forces est excessive"; le malade a un délire tranquille ; le hoquet survient. Le corps se couvre d'une sueur froide qui est bientôt suivie de la mort. La marche de cette espèce d'inflammation est quelquefois si rapide, que le malade périt en vingt-quatre heures j d'autres fois il ne succombe qu'au troisième ou quatrième jour.

L'inflammation maligne ou gangréneuse, quel que soit l'aspect sous lequel elle se présente , paraît toujours causée par un agent délétère , ou une substance hétérogène pernicieuse répandue dans l'économie animale, et qui porte la mort dans l'endroit où elle se rassemble.

Cette inflammation est en général très-fâcheuse; mais le danger qui l'accompagne est plus ou moins grand , suivant que les efforts de la nature , pour pousser à l'extérieur tout le principe morbifîque, ont suffi, ou qu'ils ont été impuissans. Dans le premier cas, le malade conserve la vie aux dépens de la partie sur laquelle la cause de la maladie s'est entièrement déposée. Mais dans le second , une partie de cette cause reste encore répandue dans l'économie animale , et fait périr promptement le malade.

L'indication générale qui se présente le plus naturellement dans cette affection , c'est de fortifier et de ranimer le principe vital affaibli et languissant , afin qu'il puisse résister à la malignité de l'humeur gangréneuse.

Les saignées ne conviennent point dans ce cas, puisqu'elles diminuent la force de l'action organique. Loin d'arrêter les effets funestes de celte malignité, elles peuvent au contraires les accélérer. On nedoit donc pas trop, légèrement recourir à ce remède , dans ces inflammations languissantes, qui tendent si fort à la gangrène. Il y a des exemples sans nombre de maladies inflammatoires malignes , dans lesquelles la saignée si utile dans d'autres cas, n'a eu d'autre effet que de bâtir la mort.

Pour mieux apprécier les indications particulières que fournit l'inflammation gangréneuse, il faut considérer cette maladie sons deux états différens; savoir, lorsqu'elle fait encore des progrès, et que la vie de la partie ) n'est pas complètement éteinte; lorsqu'elle est entièrement changée en gangrène, et que l'inflammation est arrêtée. Dans le premier cas, loin de s'opposer aux progrès de cette inflammation , il faut l'exciter : elle dépend, comme nous l'avons dit, d'une cause maligne dont on doit favoriser l'expulsion , et qu'on doit laisser déposer entièrement. Dans celte vue, on administre à l'inférieur les toniques et les cordiaux les plus puissant, pour ranimer le principe vital affaibli et languissant : on se sert avec succès des topiques résolutifs fort actifs, et quelquefois même des sinapismes les plus animés, des vésicatoires et du feu.

Dans le second cas, c'est-à-dire , lorsque la mortification s'est emparé de toute la partie qui a été attaquée d'inflammation maligne, il faut soutenir les forces du malade par des cordiaux, et s'il reste de l'espéranrc pour sn vie, on cherche à procurer la séparation des chairs mortes d'avec les chairs vives. Lorsque la gangrène est bornée à une certaine élenduedela surface d'un membre, si les parties saines qui confinent à celles qui sont gangrenées, présentent une légère inflammation bien conditionnée, ou abandonne à la nature la séparation des escarres, et on favorise l'établissement d<- la suppuration, par le moyen des émollicnsct relàchans. Mais lorsqu'on ne voit dans les chairs voisines de la gangrène aucune disposition à la suppuration', on peut toucher la circonférence des chairs mortes avec une dissolution de mercure dans l'acide nitrique , ou avec quelque autre caustique liquide, afin de susciter au bord des chairs vives, , une petite inflammation qui puisse faire naître une suppuration louable, j suffisante pour la séparation des chairs mortes.

Lorsque la gangrène produite par une inflammation maligne occupe ,. toute l'épaisseur d'un membre, il faut, comme dans les autres espèces de sphacèle , en venir à l'amputation; mais ou ne doit avoir recours à cette opération que lorsque les progrés du sphacèle sont arrêtés ? et que le cercle inflammatoire bien conditionné qui formela ligne de démarcation entre le vif et le mort T est développe. Les amputations faites, avant que la mortification fût bornée , on été suivies de la gangrené du moignon, et presque toujours de la mort du malade.

§. 11. 'De la Gangrène qui tutoient dan* U cour* d'une fièvre

putride , ou maligne.

La gangrène qui survient dans le cours d'une fièvre essentielle , soit putride , soit maligne , s'empare d'une partie qui présentait auparavant un point d'irritation , ou bien elle se développe sur une partie non irritée que la nature est. plus disposée à frapper qu'une autre. Lorsqu'une personne > attaquée d'une gonorrhée avec inflammation du prépuce , ou d'un ulcère vénérien primitif sur cette partie ou sur le gland , vient à essuyer une fiè-

Pigitized by GoogI

vre putride ou maligne , la matière morbifique se porte sur la verge , et y produit une inflammation qiy se termine bientôt par la gangrène.

Nous avons vu , à l'hôpital de la Charité , trois exemples de gangrène , développée de cette manière. Dans le premier , la nature opéra elle-même la séparation de la verge gangrenée; dans le second , la gangrène se borna si irrégulièrement , que nous fûmes forcés d'en venir a l'amputation ; et dans le troisième, le malade ne perdit que te prépuce et une partie du gland.

Lorsqu'il n y a pas de point d'irritation entrenu par une maladie locale antérieure à la fièvre essentielle , c'est souvent une partie irritée par la mal-propreté , ou par la pression qu'occasionne le poids du corps , que la nature choisit pour y déposer le principe morbifique en y déterminant la gangrène. C'est ainsi que se 'forment les escarres gangreneuses qui surviennent à la partie postérieure inférieure du bassin, dans certaines fièvres putrides , ou malignes. On ne doit pas confondre ces escarres avec celles dont nous avons parlé précédemment , et qui sont produites uniquement par la pression.

Quel que soit le siège de ces espèces de gangrènes, on les regarde comme ' symptomatiques , quand elles arrivent dans Te commencement ou dans la vigueur de la maladie , sans la faire cesser , et sans avoir de bornes fixes , tant que cette maladie continue; et comme critiques, lorsqu elles jugent la maladie* On a beaucoup d'exemples de maladies aiguës qui se sont ter* minées par la gangrène d'une partie. Ces gangrènes sont salutaires, lorsqu'elles se placent avantageusement , et qu'elles ne s'étendent pas excessivement. * - ,

Lorsque la gangrène qui survient dans lé cours d une maladie aiguë «s superficielle, bornée à la peau et au tissu cellulaire, on abandonne à la nature la séparation de l'escarre. Quand , la gangrène occupe toute l'épaisseur d'un membre, l'art vient au secours delà nature en pratiquant la séparation ou l'amputation de la partie sphacélée , mais on ne doit , comme nous l'avons déjà dit, en venir à l'opération, que lorsque la mortification est fixée , et qu'on en connaît manifestement les bornes.

§. III. Delà Gangrène sèche.

La gangrène sèche est celle que n'accompagne point l'engorgement des parties mortifiées ; ces parties sont desséchées , dures et d'une fétidité moins pénétrante que celle des autres exhalaisons putrides.

Cette espèce de gangrène attaque presque toujours les extrémités inférieures, ou faction vitale est moins énergique qu'ailleurs, vraisemblablement à cause de leur pltis grand éloignement du centre de la circulation. Elle est plus fréquente dans la vieillesse que dans les autres âges , et les femmes en sont plus rarement affectées que les hommes.

Les symptômes de la gangrène sèche présentent beaucoup de'vàriétés. Quelquefois la partie affectée commence à devenir froide ; la cause de la maladie agit sans doute sur* les vaisseaux qui portent les sucs aux organes mourans. La chaleur cesse avec le jeu des artères, ces vaisseaux se resserrent par leur propre ressort; les chairs mortifiées deviennent plus fermes , et plus dificiles à couper que les chairs vives. Dans ce cas , si l'on ampute le membre gangrène bien au-dessus de l'endroit où la maladie parait se terminer , le malade ne sent rien ; les chairs sont sans pourriture , comme celles d'un homme récemment mort;. il n'en sort qu'un peu de sang noirâtre* „

DE LA GANGRENE. . l.v>

Les malades éprouvent quelquefois un sentiment de chaleur brûlante, quoique la partie soit actuellement froide; quelquefois ils sentent un froid très-douloureux. Il y a des gangrènes sèches qui s'emparent d'une partie sans y causer de douleur; les malades s'aperçoivent seulement d'un sentiment de pesanteur , de stupeur ou d'engourdissement , et d'un froid fort supportable.

La gangrène^sèche est précédée et suivie de changemens considérables dans la couleur de la partie. Crûmairement l'endroit qui est menacé de mortification , devient rouge et comme un peu enflammé , sans qu'il y ait ni tuméfaction , ni tension, ni chaleur remarquable, dette rougeur s'obscurcit bientôt, et dégénère en lividité et ensuite en noirceur. Quand la gangrène s'étend , elle est devancée par la rougeur dont nous venons de parler, et on peut regarder cette teinte comme l'avant coureur de la mortification : ainsi, à mesure qu'elle chemine, on prévoit le progrès du mal , et on juge de son état par les changemens qui arrivent à cette rougeur.

La noirceur est un des principaux caractères de la gangrène sèche, cependant elle n'en est pas inséparable. On trouve dans les auteurs quelques exemples de gangrène dans laquelle les parties affectées , au lieu de prendre une couleur noire, deviennent pâles > ou d'un blanc terne. Cette variété de la maladie , qui est très-rare, a été appelée gangrène blanche. Le changement de couleur qui survient à une partie qui tombe en gangrène, n'arrive pas toujours par degrés , comme nous venons de le dire , car quelquefois Ja peau et les chairs se noircissent sur-le-champ.

Les gangrènes sèches ne, sont pas ordinairement accompagnées de phlyctènes; je dis ordinairement, parce qu'on trouve plusieurs observateurs qui nous assurent qu'une gangrène peut être sèche , quoique accompagnée de phlyetènes. Quelquefois l'épiderme se détache sans former de phlyetènes : d'autres fois la peau et les chairs se durcissent , se rident , et deviennent aussi noires et aussi arides que si elles avaient été séchées au soleil , ou à la fumée.

Pendant que les phénomènes dont nous venons de parler se passent dans la partie affectée, si le malade n'a éprouvé aucune maladie antérieure à la gangrène , le reste du corps est en bon état , si ce n'est une faiblesse extrême du pouls et des lassitudes qui se font sentir quelquefois. Lorsque la cause de la maladie a cessé d'agir, et que le progrès de la gangrène s'arrête , ces lassitudes disparaissent , le pouls se relève , et l'on voit bientôt paraître autour de la partie gangrenée le cercle inflammatoire rouge et vermeil, qui annonce les efforts de la nature^ pour séparer les parties mortes d'avec les parties vives. Mais lorsque la cause de la gangrène subsiste , ou qu'elle ne s'est pas entièrement déposée sur le membre affecté, les forces diminuent do plus en plus, le délire survient, le corps se couvre d une sueur froide, et le malade meurt.

Le progrès des gangrènes sèches est ordinairement fort Unit; quelquefois il est très-rapide. On a des exemples de ces gangrènes qui ont été un an à s'étendre du gros orteil au genou ; pendant que d'autres se sont portées du gros orteil jusqu'au ventre , en moins de trois jours.

Le pronostic de la gangrène sèche est très-fâcheux , lorsqu'elle dépend d une cause interne. Suivant Fabrice de Hildan , cette maladie est si funeste, que pendant quarante ans qu'il a exercé la médecine et la chirurgie, aucun de ses malades n'en est échappé. Cependant on trouve dans les auteurs un grand nombre d'observations de gangrènes sèches qui se sont terminées heureusement , et dont les malades ont été quittes pour lu perte d'un membre , ou d'une partie d'un membre.

Les causes connues de la gangrène sèche, sont aussi celles qui produisent la gangrène humide; il en est pourtant qui font naître plus spécialement la première de ces affections ; ces causes sont externes ou internes. Les causes externes, qui sont très- rares, agissent en interceptant immédiatement le cours du sang, et en expulsant les sucs contenus dans les vaisseaux de la partie qu'elle» font périr ; telles sont les compressions dont nous avons parié en traitant de la gangrène de cause externe , et sur lesquelles il serait inutile de revenir ici.

Les causes internes agissent en éteignant l'action organique des vaisseaux artériels , et en causant ensuite , par cette extinction , la perte de la partie vivifiée par ces artères. Le virus vénérieu, le vice scorbutique produisent quelquefois la gangrène jsèche. Les causes des maladies aiguës, en se déposant sur une partie , peuvent la faire tomber subitement en mortification , sans y causer aucun engorgement , ni aucune inflammation antécédente. Mais le plus souvent la gangrène sèche arrive sans avoir été précédée par aucune autre maladie, et la cause qui la fait naître est aussi peu connue dans sa source et dans sa nature , que dans sa manière d'agir.

L'extrême caducité et l'épuisement ont été regardés Comme une des causes les plus fréquentes de la gangrène sèche. Il est certain que cette maladie attaque très-fréquemment les vieillards faibles et épuisés , mais il ne l'est pas également qu'elle soit due uniquement à l'épuisement qu'amène la vieillesse, puisqu'on voit un grand nombre de vieillards faibles et épuisés , qui ne sont jamais attaqués de cette maladie , pendant que d'autres personnes, beaucoup plus fortes et moins avancées en âge, en sont atteintes. Cependant on ne peut pas disconvenir que la vieillesse ' ne dispose singulièrement à la gangrène sèche , en favorisant l'action des causes de cette maladie, et peut-être même en faisant naître ces causes, surtout chez les personnes qui ont abusé des plaisirs de l'amour, ou qui sont tourmentées par la goutte. ■ -

Parmi les causes de la gangrène sèche, il y en a une qui s'introduit dans le corps par la voie des alimens; c'est le seigle ergoté. On nomme ainsi cette espèce de seigle dont les épis n'ont que six à sept pouces de long, sont cornus, et ne contiennent que quelques grains noirs par dehors, et blancs en dedans. Le seigle ergoté est abondant dans les années pluvieuses et dans les lieux aquatiques , ce qui fait que la gangrène qu'il produit devient épidémique toutes les fois que le blé venant à manquer , les pauvres gens sont réduits à manger de ce seigle, lorsqu'il est trop nouveau. Elle commence à régner immédiatement à la suite de la moisson , et finit quelques mois après. Elle attaque plus fréquemment les hommes que les femmes, et elle se manifeste plus souvent aux pieds qu'aux mains. ,,

Les symptômes de cette maladie sont locaux et généraux. Les extrémités des membres sur lesquels la cause commence à agir , s'engourdissent, et le mouvement y est fort empêché. Il survient dans l'intérieur de la partie , <les douleurs atroces , qui augmentent quand celte partie est exposée à la chaleur , et qui s'apaisent un peu quand elle est exposée au froid. Cette douleur, qui commence d'abord aux extrémités des orteils, gagne ensuite le pied , la jambe et même la cuisse , ou bien , de l'extrémité des doigts , «le s'étend à l'avant-bras et au bras ; elle cesse au moment où la gangrené noircit et dessèche la partie , qu'elle fait tomber au bout de plusieurs mois. On a vu des gens per,dre, les uns une jambe, les autres un bras. Il y a des malades qui n'éprouvent aucune douleur, et que la mortification prive d'un ou de plusieurs orteils , sans qu'ils le sentent; il en est , mais cela est rare, à qui le bout du nez tombe.

Les symptômes généraux sont les suivons : la maladie commence par une lassitude, sans fièvre; la pâleur s'empare du visage et de toute l'habitude du corps ; le bas-ventre s'enfle et devient dur; le malade tombe dans la stupeur, et son esprit s'affaiblit à mesure que la maladie fait des progrès ; l'excrétion de l'urine et des matières fécales n'est point interrompue, mais ces dernières sont très-fétides; le corps maigrit à vue d'œil ; le pouls est petit et si faible qu'on ne le sent presque pas , excepté lorsque les douleurs sont dans leur violence; car alors il y a une légère apparence de fièvre, et un peu de transpiration à la tête et à lepigastre. Le malade conserve néanmoins l'appétit, mais les alimens chauds l'incommodent et font naître des sueurs.

La gangrène sèche présente trois indications générales : prévenir le mal, en arrêter les progrès et les acçidens, le guérir lorsqu'il est arrivé.

Pour prévenir la gangrène sèche, il faut détruire la cause de la maladie ou en empêcher les effets. La chose est facile lorsque cette cause est une compression externe que l'on peut faire cesser , ou dont on rend les effets nuls, en prenant les précautions que nous avons indiquées précédemment. Mais la gangrène sèche, produite par la compressions est rare; cette maladie dépend presque toujours, comme obus l'avons dit plus haut, d'une cause interne, qui éteint immédiatement l'action vitale des vaisseaux d'une partie. Or, la médecine ne possède encore aucun moyen auquel on connaisse la propriété de détruire les causes internes delà gangrène sèche , ou' d'empêcher l'action (le CCS causes ; en sorte que lorsque cette gangrène est une lois déclarée , elle continue, malgré tous les lecours de l'art, à faire des progrès, jusqu'à ce que la cause qui la produit soit entièrement déposée sur la partie qu'elle fait périr.

Le quinquina a été regardé par plusieurs praticiens anglais tres-reeommandames, comme un grand spécifique contre la gangrène eu général, et particulièrement contre celle qui dépend d'une cause interne; mais des observations postérieures à celles qu'on a publiées en Angleterre sur la vertu antiseptique de ce remède, démontrent qu'il n'a aucune prise immédiate sur la cause de la gangrène , et qu'il n'agit , pour arrêter les progrès delà maladie et faciliter la séparation de parties mortifiées, que comme tonique très-puissant. Sous ce rapport, le quinquina est un des meilleurs remèdes que l'on puisse employer pour arrêter les progrès de la gangrène, et pour mettre les parties saines en état de se débarrasser de celles qui sont mortes. Dans les gangrènes de cause interne, accompagnées de la faiblesse du pouls, et d'une prostration extrêmes des forces musculaires, on ne saurait employer trop tôt le quinquina; mais lorsque la gangrène est précédée d'une violente inflammation , on ne doit L'administrer que, quand les symptômes inflammatoires sont apaisés, que la mortification est décidée, et que la faiblesse et l'affaissement commencent à se manifester. On a uniquement en vue alors, en donnant le quinquina, de soutenir les forces vitales et d'aider à la chute des parties gangrenées.

Dans les gangrènes où le quinquina convient . la meilleure manière de l'administrer est de le donner en substance; mais son usage est sujet à un grand inconvénient; c'est que souvent l'estomac a delà peine à le supporter sous cette forme: cependant on ne peut pas espérer «le le remplacer efficacement par les diverses préparations qu'on en a laites. Il faut doue aider, autant que possible, l'estomac à le supporter, en l'associant à un peu de bon vin vieux, ou à quelque eau spirilueuse. Quant à la dose de ce médicament, la règle est d'en donner toujours autant (pic l'estomac peut en supporter. En général, on ne doit guères compter sur ses bons effets 8Î

le malade ne peut en prendre une once dans les vingt-qi le donne quelquefois à une dose beaucoup plus forte , succès.

' La prostration des forces et la faiblesse extrême du pouls, dans la gangrène sèche et dans toutes celles qui dépendent d'un principe délétère répandu dans l'économie animale, indiquent naturellement les cordiaux. Aussi leur usage est- il très-ancien ; mais l'expérience a démontré le peu de succès* de ces remèdes, et depuis que le quinquina a été appliqué avec succès au traitement de la gangrène, on a renoncé à la plupart des préparations cordiales , dont les anciens faisaient un si grand usage. On les a remplacées par le vin vieux, dans lequel on délaie le quinquina, où que l'on donne seul, à une dose proportionnée au degré de faiblesse du malade.

Dans certaines gangrènes sèches, il y à plus à espérer du régime que de» médicamens; c'est ce que montre le fait suivant, rapporté par Quesnay, dans son Traité de la gangrène- Un homme qui était dans l'usage de boire du vin assez amplement, fut affligé, pendant plusieurs mois, aune gangrène sèche qui récidivait de temps en temps. La Peyronie jugea à pro^ po* de lui interdire le vin , et de le réduire à 1 eau et au lait pour tout aliment. La gangrène se termina heureusement , et ne reparut plus. L épuisement et la caducité qui donnent lieu à cette maladie, ou qui du moins en favorisent le développement et les progrès, indiquent les alimens analeptiques ou fortifians , et ces alimens sont aussi indiques dans toutes les gangrènes où les forces sont abattues.

La seconde indication de la gangrène sèche a surtout rapport aux douleurs atroces dont cette maladie est quelquefois précédée. Ces douleurs dépendent de l'action de la cause de la maladie sur les nerfs destinés au sentiment, et rte cessent que quand ces nerfs sont complètement désorganisés. L'opium offre, contre ces douleurs, une ressource plus assurée que les anodins ordinaires dont on s'est servi jusqu'à ces derniers temps. Administré à l'intérieur, à une dose convenable et appliqué même à l'extérieur, l'opium ne calme pas seulement les souffrances, il contribue aussi souvent à arrêter les progrès du mal , comme nous le dirons plus bas.

La troisième indication consiste à procurer la séparation des parties gangrenées d'avec les chairs vives. Cette séparation dépend entièrement de la nature , et doit lui être confiée. Autrefois on emportait les escarres , ou l'on y pratiquait des scarrifications profondes ; mais J'expérience a appris que ces opérations indiscrètes sont presque toujours fâçheuses. Les efforts de la nature, pour séparer les parties gangrénées s'annoncent , comme nous l'avons dit précédemment, par une espèce dé cercle inflammatoire, d'un rouge vermeil , qui est bientôt accompagné de suppuration , et c'est cette suppuration qui , de même que dans les autres espèces de gangrène , se' pan les parties mortes. Pour favoriser l'établissement' de la suppuration , on aj pliquesur les parties enflammées un digestif simple. A mesure que " carres gangreneuses se séparent, on en coupe les lambeaux ; et complète des parties mortes, on traite la plaie qui en résulte comme plaie simple. Nous supposons ici la gangrène superficielle , c'est-à-dire, bornée à Ja peau et au tissu cellulaire. Si elle n'affectait qu'un ou plusieurs orteils , on pourrait aussi abandonner la chute de ces parties à la nature.

Mais si la gangrène intéresse un membre entier, on attend que la nature ait posé la ligne de démarcation entre le vif et le mort. Lorsque cette ligne est tracée, on pratique l'amputation dans la partie saine, si toutefois le malade est assez fort pour la supporter. Mais si ses forces sont affaiblies

au point de faire craindre qu'il succombe à L'opération , on coupe le meui- I ne d i ns la partie gangrenée, le plus près possible de la partie saine, et on préserve le moignon de la pourriture en l'embaumant, pour ainsi dire, avec des remèdes balsamiques. Le bout du moignon se sépare comme une escarre, et plus facilement que le membre entier, dont la conservation aurait été fort incommode au malade. On conçoit aisément que si la nature est victorieuse , la chute des chairs gangrenées découvrira une portion de l'os qui sera nécrosée ; que cette portion qui débordera sera incommode , et empochera la cieatrice de se former entièrement : mais l'expérience a appris que l'on peut en toute sûreté laisser à la nature le soin de se débarrasser de cette portion d'os dont la résection serait difficile, embarrassante et ne pourrait être faite assez près des chairs, pour ne pas les blesser, et déchirer une partie de la cicatrice peut-être déjà avancée. D'ailleurs on ne serait pas sûr d'émporter par ce moyen toute la portion de l'os qui est morte, et s'il fallait attendre que la nature séparât le reste, on aurait fait inutilement l'opération, parce qu'avec le temps elle aurait également séparé le tout. La chute de la portion d'os nécrosée, s'opère au bout d'un temps plus ou moins long : on l'a vue arriver quelquefois au bout, de deux mois, d'autres fois au bout de cinq mois , et dans quelques cas , seulement au bout d'un an. Pendant que la nature travaille à cette sépara- ' tion , le Chirurgien n'a d'autre indication à remplir que de panser l'ulcère comme un ulcère simple, et de soutenir les forces du malade parun régime convenable.

Pott a décrit une espèce de gangrène'qui a beaucoup de rapport aveo celle dont nous venons de parler, et dans laquelle il a administré avec avantage l'opium à l'intérieur. Nous allons exposer le plus succinctement possible , ce que Pott dit de cette affection.

Elle attaque les exlrémilés inférieures, se manifeste dans quelques cas sans aucune douleur, ou avec une douleur légère; mais le plus souvent le malade éprouve, surtout la nuit , un grand mal-aise dans toute l'étendue du pied et de son articulation avec la jambe, même avant que ces parties offrent aucun signe de maladie.

Pour l'ordinaire elle se montre d'abord à la partie interne ou à l'extrémité d'un ou de plusieurs orteils , et s'annonce par une petite tache noire ou bleuâtre. A l'endroit de cette tache, on trouve toujours l'épidcrme un peu détaché, et la peau qui est au-dessous, a une couleur rouge foncée. Delà elle s'éteud à la face supérieure ou inférieure de ces mêmes orteils. Lorsqu'elle attaque le pied , c'est sa partie supérieure qui manifeste la première son état de maladie par la tuméfaction , le changement de couleur et quelquefois par une élévation à la peau. Mais un des premiers signes de la mortification dont il s'agit est une séparation ou un détachement de l'épidémie. Ses progrès diffèrent suivant les individus : chez quelques-uns ils sont lents, et la maladie met un temps considérable à passer d'un orteil à un autre, et delà au pied et à la cheville; chez d'autres, ses progrès sout rapides et horriblement douloureux.

Les deux sexes sont sujets à cette affection. Mais pour une femme chez qui Pott l'a observée, il a vu au moins vingt hommes en être attaqués. Il croit l'avoir beaucoup plus souvent rencontrée chez les gens riches , voluptueux, grands mangeurs ou grands buveurs , que parmi les pauvres et les artisans. Elle attaque souvent les personnes avancées en age : mais «•lie n'est pas particulière à la vieillesse; elle n'est en général précédée ni accompagnée d'aucun vice sensible de la partie ou du tempérament. Pott pense cependant qu'elle attaque plus fréquemment ceux qui ont été sujets

à des douleurs vagues aux pieds , qu'ils ont appelées goutteuses , et plus rarement eeux qui ont eu la goutte décidée et régulière. Quelques Médecins ont supposé qu'elle provenait d'une ossification des vaisseaux; mais Pott ne voit dans cette opinion qu'une simple conjecture.

Une longue expérience lui a prouvé que le quinquina administré à l'intérieur, et les topiques stimulais, ne sont d'aucune utilité dans cette maladie. Il a donné le quinquina en décoction , en extrait , en substance; il l'a joint au nilre, au sel d'absinthe, à la racine de serpentaire de Virginie, au musc, etc.; il l'a employé en fomentations, en cataplasmes, et toujours la gangrène a continué à faire des progrès, peut-être un peu plus lents, mais toujours mortels.

Mais si Pott n'a retiré aucun avantage de l'administration du quinquina il a obtenu un succès complet de l'usage de l'opium qu'il donna d'abord à un malade, dans la vue de calmer ses douleurs. Chez ce malade, la gangrène avait fait tant de progrès, qu'au bout de quinze jours les petits orteils étaient entièrement gangrenés, le gros orteil était devenu noirâtre, le pied très-enflé et altéré dans sa couleur; les douleurs étaient si vives qu'elles produisaient l'insomnie. Pott donna d'abord à ce malade deux grains d'opium, qui n'ayant pas produit 1 effet désiré , furent réitérés le lendemain , et produi: dirent quelque bien. Il continua d'en faire prendre la même dose le matin et le soir pendant trois jours, au bout desquels le malade éprouva un soulagement parlait , joint à un état évidemment plus favorable du pied et- de la cheville. Encouragé par ce succès , Pott augmenta la dose du remède, c'est-à-dire, qu'il en donna un grain toutes les trois ou quatre heures , prenant soin de veiller à son effet narcotique, et de vider exactement le ventre par des lavemens. Au bout de neuf jours, à compter de celui où il administra la première dosed'opiym, toute l'enflure du pied et delà ehevillc disparut entièrement ; la peau recouvra sa couleur naturelle, et toutes les parties mortifiées commencèrent à se sé-r parer; A bout d'une autre semaine, elles se séparèrent toutes, et tombèrent. La matière purulente était de bonne qualité, et les chairs vermeilles. L'usage de l'opium fut continué jusqu'à la chute complète des parties putréfiée* et de leurs os. A mesure que l'ulcère sedétergea, on diminua la dose de l'opium , dont l'usage fut abandonné par degrés.

Pott a ensuite administré l'opium dans beaucoup d'autres cas semblables , et il s'est convaincu que ce remède a une action très-eflicaee dans l'espèce de mortification dont il est question , et qu'il sauve de la mort les personnes qui en sont attaquées. 11 avoue cependant qu'il l'a quelquefois employé inutilement ; mais dans des circonstances qui , à ce qu'il croit, excusent bien son défaut. de succès. Il ne propose pas d'ailleurs 1 extrait d'opium dans cette maladie, comme un spécifique universel et infaillible , mais comme un remède qui a conservé la vie à plusieurs personnes, dont la mort, assure- 1- il, aurait été la suite inévitable de tout autre traitement.

il désapprouve , avec raison , les applications de substances stimulantes sur la partie affectée, et conseille de la tremper dans un liquide adoucissant , tel que le laid chaud , afin de calmer la douleur qui tourmente presque toujours le malade. Il improuve aussi les scarifications que certains Chirurgiens conseillent lorsque la tache noire paraît , ou que 1'épidcrme commence à se détacher. Comme on ne doit avoir en vue que d'adoucir et de relâcher, il conseille exclusivement les applications émollienles, et recommande d'abandonner à la nature la chute des orteils mortifiés, afin de prévenir l'irritation qu'on pourrait occasioncr en inct-

sant quelques parties , dont les propriétés vitales ne seraient pas encore éteintes.

Outre les différentes espèces de gangrènes dont nous avons parlé , il en existe encore une autre qui attaque, dans certaines circonstances, presque tous les blessés d un hôpital , et que Ton désigne sous le nom de pourriture d'hôpital; mais comme elle affecte les solutions de continuité, nous en parlerons en traitant des complications des plaies.