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La plaie peut être compliquée par un corps étranger , par celui même qui l'a faite, par quelque accident , ou par une maladie:

Lorsque l'instrument qui a fait la plaie est resté dans la partie blessée, on dit que la plaie est compliquée avec sa cause. La douleur , l'hémorragie , les convulsions , l'inflammation , etc. , sont des accidens qui compliquent les plaies. Si quelque aposthême survient à" la partie blessée , .ou qu'il y ait fracture en même temps , la plaie est compliquée avec une maladie.

Nous allons d'abord examiner les plaies simples, faites par. les instrumens tranchans; nous parlerons ensuite des plaies qui doivent suppurer ; après cela nous passerons aux complications des plaies en général ; puis nous traiterons des plaies faites par les instruraens piquans , par les insti umens contondans , par la morsure des animaux venimeux , et par celle des animaux enrages.

ARTICLE PREMIER

Des plaies faites par les instrument tranchons.

Les instrumens tranchans divisent les parties sur lesquelles ils agissent, tantôt en pressant seulement , et aîors ils peuvent être considérés comme des espèces de coins ; tantôt en pressant et en sciant en même temps , et dans ce cas , la solution de continuité se fait avec plus de facilité et pénètre plus profondément , parce qu'alors les fibres sont alongées, et dans le sens suivant lequel l'instrument pfesse , et dans celui suivant lequel il scie.

Quelle que soit la manière d'agir d'un instrument tranchant , les phénomènes de la division qu'il occasionne , sont : i° l'effusion du sang contenu dans les vaisseaux divisés; i° la douleur qui résulte de la lésion des nerfs; 3° l'écartement des bords de la plaie.

L'anatomic apprend que nos parties sont pourvues d'une quantité considérable de vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux sont si multipliés , qu'il est impossible de piquer la peau avec une aiguille, quelqu'acérée qu elle soit , sans rompre un ou plusieurs de ces vaisseaux. Cet effet a lieu , à plus forte raison , quand un instrument tranchant a fait une plaie d'une certaine étendue.

Si les vaisseaux lésés sont peu considérables, le sang sort en quantité médiocre ; s'ils sont d'un plus grand diamètre , il en sort davantage. Lorsque l'effusion du sang est très-grande, et qu'elle peut compromettre les jours du blessé , ce phénomène devient un' accident qu'on appelle hémorragie, et dont nous parlerons en traitant des complications des plaies. Cependant lorsque l'hémorragie n'empêche pas la réunion de la' plaie , et que la pression nécessaire pour opérer cette réunion suffit pour arrêter le sang, la plaie est toujours considérée comme simple. Telle est celle qui résulte de l'opération du bec-de-lièvre, etc.

La même expérience qui démontre partout des vaisseaux sanguins , . c'est-à-dire , l'introduction d'une aiguille dans une partie quelconque du corps , fait aussi reconnaître partout la présence des filets nerveux ; car la plus petite piqûre faite à la peau occasionne de la douleur , et la douleur ne peut exister que là où il y a des nerfs. Mais les plaies sont accompagnées d'une douleur plus ou moins vive , suivant la qualité tranchante de l'instrument , l'étendue de la division , la sensibilité de la partie et celle de l'individu blessé , et surtout-, suivant que celui-ci s'attendait à

la blessure ou ne s'y attendait pas. Une personne sur laquelle on doit pratiquer une opération , dirige toute son attention vers l'effet que l'instrument doit produire sur elle , et éprouve une douleur très-grande ; tandis que si l'on se coupe sans s'y attendre , ou que dans l'ardeur d'un combat on soit blessé , on ne s'en aperçoit quelquefois que par l'effusion du sang.

Dès qu'une partie se trouve divisée par un instrument tranchant, les bords de la blessure s'écartent plus ou moins. Ce phénomène reconnaît plusieurs causes qu'il est essentiel d'étudier pour les combattre efficacement.

La première cause de l ecartement des lèvres d'une plaie , est l'épaisseur même de l'instrument qui l'a produite. Un instrument tranchant, agissant à la manière d'un coin , doit nécessairement écarter les parties dans lesquelles il est enfoncé ; mais si cette cause était seule, l'écartement serait très-peu considérable ; car la plupart des instrumens ont très-peu d'épaisseur; cependant les bords d une plaie sont souvent écartés de plus d'un pouce. Or, les autres causes de cet écartement sont l'élasticité et la contractilité des parties divisées , soit que ces deux propriétés se trouvent séparées , ou qu'elles soient réunies dans la même partie.

L'élasticité est commune à toutes les parties du corps, même lorsqu'elles sont privées de la vie. Mais elle présente des degrés difï'érens dans chacune d'elles; aussi l'écartement des bords d'une plaie, produit par cette cause, varie singulièrement suivant la nature des parties divisées. Les bords d'une incision faite à la peau s'écartent beaucoup , parce que la peau est très-élastique : le tissu cellulaire qui a moins d'élasticité, s'écarte trèspeu lorsqu'il' a été divisé. Les muscles sont peu élastiques; cependant l'écartement qui résulte de leur division est considérable , surtout lorsqu'il sont été coupés en travers; mais c'est qu'alors il n'est pas seulement dû à leur élasticité, mais aussi a leur contractilité.

L ecartement des bords d'une plaie n'est pas seulement en raison de l'élasticité de la partie divisée ; il est aussi proportionné a la tension de cette partie au moment même où l'instrument l'a coupée : une expérience bien simple démontre la vérité de cette assertion. Si l'on coupe transversalement sur un cadavre la peau qui recouvre le genou , lorsque la jambe est fléchie sur la cuisse, et que l'on fasse la même chose sur l'autre genou, la jambe étant dans l'extension, L'écartement des bords de la division sera beaucoup plus grand dans le premier cas que dans le second.

La contractilité ou l'irritabilité , propriété particulière aux fibres musculaires , et en vertu de laquelle elles tendent sans cesse à se raccourcir , est la cause la plus puissante de l'écartement des bords d'une plaie dans laquelle un muscle est coupé en travers. L'écartement produit par cette cause est d'autant plus grand , que les fibres musculaires divisées ont plus I de longueur, parce que le raccourcissement dont les muscles sont susceptibles, en vertu de leur contractilité, est lui-même en raison de la longueur des fibres musculaires : ainsi quand deux muscles sont coupés en travers, et que l'un a des fibres trois fois plus longues que l'autre, l'écartement du premier est trois fois plus grand que celui du second.

La force avec laquelle s'opère l'écartement produit par l'irritabilité , n'est pas en raison de la longueur des libres musculaires , mais en raison de leur quantité. Chaque fibre musculaire pouvant être considérée comme une puissance particulière , on conçoit aisément , que plus ces puissances sont multipliées, et plus l'effet résultant de leur action doit être considérable.

Outre la rétraction primitive d'un muscle coupé en travers , les fibres de chaque portion se raccourcissent encore quand elles sont irritées par une

uig

cause quelconque, et cette rétraction secondaire est pour les lèvrrs de la plaie une nouvelle cause d'écartement. Je me suis plusieurs lois assuré, par des expériences sur les animaux vivans , de la réalité de ce phénomène. Apres avoir mis à découvert un muscle long, tel que le droit antérieur de la cuisse, ou le couturier , je le coupais dans toute son épaisseur; aussitôt les bouts s'éloignaient , et I ecartement qui s'établissait entr'eux était d'autant plus grand , qu'avant de couper le muscle , je lavais alongé en fléchissant fortement la jambe de l'animal , et en étendant sa cuisse. La mesure de 1 ecartement prise avecun compas , j'irritais l'unedes portions du muscle avec la pointe d'un scalpel, ou avec celle d'une aiguille, et aussitôt je voyais cette portion palpiter , se raccourcir et s'éloigner de l'autre ; mais la rétraction de la partie irritée était bien plus grande lorsque j'avais détruit ses adhérences avec les parties voisines , en coupant le tissu cellulaire qui ibrrae ces adhérences.

On conçoit que dans les plaies des parties non contractiles ; telles que la peau , le tissu cellulaire, les ligamens , les tendons, etc. , il n'y a d'autres causes d ecartement que l'élasticité ; mais que dans les plaies des muscles , la contraetilité et l'élasticité se réunissent pour opérer lecartement. Voilà pourquoi cetécartement , comme nous l'avons dit plus haut, est d'autant plus grand , que le muscle, au moment de la division , était plus tendu.

Les signes des plaies peuvent être divisés en coinmémoratifs et en diagnostiques.

Les signes commémoratifs se tirent des circonstances qui ont accompagné la plaie lorsqu'elle a été faite , comme la situation du blessé et celle de la

{jersonne ou de la chose qui a fait la blcsssure ; la grosseur et la figure de instrument vulnérant.

Les signes diagnostiques des plaies sont sensibles ou rationnels. Par la vue on connaît la grandeur extérieure d'une plaie, si elle est avec perte ou sans perte de substance; par le toucher , soit avec le doigt, soit avec la sonde, on en découvre la direction , la profondeur; par l'odorat , on sent les excremens que laissent échapper les plaies de certaines parties.

Les sens ne font pas toujours apercevoir ce qu'il y a à connaître sur une plaie ; le raisonnement et 1 anatomienous font juger qu'un nerf a été intéressé , par la perte du mouvement et du sentiment de la partie à laquelle il se distribue; qu'un viscère a été frappé , par la situation de la plaie, par la douleur, par la lésion des fonctions , par les excrémens qui sortent de la plaie . ou qui ne s'évacuent pas comme à l'ordinaire, etc.

Le pronostic des plaies faites par instrument tranchant varie suivant l'étendue et la profondeur de la division , les parties qu'elle intéresse et les circonstances qui l'accompagnent. Les plaies profondes et fort étendues sont plus graves et plus difficiles à guérir que celles qui n'intéressent que la peau. Celles où il y a des vaisseaux ou des nerfs blessés , sont plus ou moins dangereuses, suivant la grosseur et le nombre de ces vaisseaux ou "de ces nerfs. Les plaies simples, qui ne demandent que la réunion T sont les moins fâcheuses de toutes; celles qui sont compliquées, présentent un danger plus ou moins grand , suivant la nature de la complication. On doit avoir égard aussi dans le pronostic des plaies, à l'âge du blessé, à son tempérament et aux maladies dont il peut être affecté.

L ne plaie simple ne présente d'autre indication curative que la réunion. Cette réunion peut avoir lieu sans suppuration et par la simple agglutination des bords de la plaie , ou bien elle est précédée de la suppuration , et ce n'est qu'après le dégorgement des bords de la solution de continuité , que la nature opère la cicatrisations Les anciens appelaient le premier

mode de guérison, guerison par première intention} et le second, gnerison par seconde intention, ou par suppuration.

On réunit les plaies simples, lorsque l'instrument n'a opéré aucune dé-

Î>erdition de substance, et même quand il y a déperdition de substance, orsque les parties jouissent d'une grande extensibilité, comme on l'observe aux lèvres, aux joues, etc.

Pour que la nature agglutine les lèvres d'une plaie mises en contact immédiat, il faut qu'elles soient actuellement saignantes , ou si l'inflammation s'en est emparée , qu'il se soit établi une bonne suppuration , et qu'elles soient couvertes de bourgeons charnus. Il faut encore que la vie existe dans les deux lèvres de la division, et que la circulation se fasse li« 1 brement jusqu'à leur surface , parce qu'elles doivent fournir l'une et l'autre, si l'on peut ainsi dire, leur contingent d'action vitale pour opérer l'agglutination. Si ces conditions n'existaient pas , la coaptation serait inutile, ou même nuisible; ainsi, elle serait inutile dans une plaie d'armes à feu, dont les bords sont contus, meurtris, désorganisés. Elle serait inutile et même nuisible , dans une plaie qui a été négligée, exposée au contact de l'air, et dont les bords s 'étant enflammés , ne fournissent plus qu'un» sérosité sanguinolente; il faut attendre, dans ce cas, cjuc le dégorgement ait lieu , et que les bourgeons charnus se soient élevés à la surface de la plaie. En fin , la réunion paraît n'être d'aucune utilité dans les plaies où une partie entièrement séparée du tout, ne participe plus en rien aux influences de la vie. Ainsi , il serait inutile de remettre en place un lambeau de peau tout-à-fait détaché du reste du corps, ou le bout d'un doigt coupé en travers dans toute son épaisseur.

Cependant il est quelques faits, desquels on peut inférer qu'une partie entièrement séparée, et ne jouissant plus de la vie commune, est susceptible de se réunjr au reste du corps. Garengeot en rapporte un , qui , s'il est exact , prouve qu'alors la chose n'est pas toujours désespérée. Quelquun mordit un soldat au nez et lui emporta presque toute la partie cartilagineuse du bout ; il la jeta par terre et marcha dessus : le blessé ramasse le bout de son nez , le jette dans la maison d'un Chirurgien voisin et se met à courir, transporté de colère, après son ennemi. Quand il fut revenu, on lui replaça le bout du nez , que l'on avait mis auparavant dans du vin tiède, et on l'assujettit bien ferme, avec un emplâtre agglutinatif. Le lendemain on y voyait déjà un commencement de réunion ; et le quatrième jour, elle était parfaite (i). Cette observation a paru fort extraordinaire, et on n'y a pas ajouté grande confiance ; mais personne ne conteste la réalité du fait suivant. On coupe l'ergot d'un coq, on l'ente ensuite sur la partie supérieure de sa tête , après y avoir fait une incision , et non seulement il contracte des adhérences, mais il prend aussi de L'accroissement lorsqu'il en est encore susceptible. Une expérience analogue est celle de Jean Hun ter; ce célèbre Chirurgien introduisait dans le ventre d'une poule, le testicule d'un coq récemment coupé ; il ouvrait la poule au bout d'un certain temps, pour examiner l'état du testicule, et il trouvait cet organe adhérent au péritoine; il s'était même établi des anastomoses entre les vaisseaux du testicule et ceux de la poule.

Ces faits autorisent à tenter la réunion des parties entièrement séparées du corps, surtout lorsque ces parties ne contiennent pas une grande quantité de sucs, et qu'elles sont peu disposées à la putréfaction , comme le nez, l'oreille, etc. Si ces parties ne s'agglutinent pas, il n'en résultera aucun in-

(i) Garengeot , Op. de Chirurgie , tome III , ju-e : -V

con vénient ; et si elles se consolident, on aura la satisfaction d'à voir conservé -l'intégrité de la partie, et évité la difformité résultant de sa mutilation.

S'il est douteux mie la réunion soit vraiment utile, lorsque la partie est entièrement séparée du reste du corps , il n'en est pas de même lorsqu'elle tient Oicore par un petit lambeau. En effet, pour peu que ce lambeau contienne de vaisseaux sanguins, la vie y est conservée et la consolidation peut avoir lieu. Ainsi , l'on voit des doigts dont les os et les tendons ont été coupés par uu instrument tranchant et qui tiennent seulement par un reste de peau, se consolider, après qu'on a mis les parties dans une contiguïté exacte. On a vu même des membres considérables , le bras par exemple , se réunir par première intention , quoique l'os et la plupart des muscles eussent été coupés , et que le membre ne tînt plus que par un lambeau , dans lequel l'artère brachiale et les nerfs qui l'accompagnent étaient restés.

Lorsque les conditions nécessaires à l'adhésion des lèvres d'une plaie, ' existent , on doit les mettre en contact immédiat , et les y maintenir jus-

3ir*à ce que la nature en ait opère la cicatrisation ; mais auparavant on oit ôter les corps^étrangers , le sang coagulé, etc., qui empêcheraient le contact immédiat de ces lèvres.

Les moyens que l'art emploie pour réunir les lèvres des plaies simples , sont la situation , les bandages , les emplâtres agglutinatifs et la suture.

La situation consiste à mettre la partie blessée dans un état tel , que les lèvres de la plaie soient contigues l'une à l'autre. Elle convient toutes les fois que les mouvemens des membres pe vivent tendre ou relâcher les parties divisées. Ainsi, elle ne peut être employée dans les plaies de la tête, des paupières, du nez, des oreilles, des côtés des articulations gynglymoïdaics, de la partie postérieure du bassin , etc. Mais dans toutes les autres parties du corps la position est le premier et le principal moyen de réunion , celui sans lequel les autres n auraient probablement que peu d'effet. Elle doit être subordonnée à la direction de la plaie, à la nature et aux fonctions des parties blessées.

Lorsque la peau seule est divisée , la position convenable est celle où cette membrane est relâchée. Si donc la plaie est située transversalement à la partie antérieure du cou , la position nécessaire pour sa réunion est la flexion de la tête. On remédie parfaitement bien par cette position à l'écarteraent résultant de. l'élasticité de la peau , et l'on n'emploie alors les emplâtres agglutinatifs et les bandages, que comme moyens auxiliaires.Mais lorsque la plaie est longitudinale, c'est-àdire, parallèle à l'axe du corps, la position devient seulement un moyen auxiliaire des emplâtres agglutinatifs en mettant la peau dans un relâchement qui facilite l'action de ces emplâtres.

Quand la plaie intéresse un muscle, la position doit être différente , suivant la direction de la division. Si le muscle a été entièrement coupé en travers, ou seulement dans une partie de son épaisseur, la position doit être celle que le muscle donne à la partie quanu il agit. En effet r je suppose que le muscle droit antérieur de la cuisse soit divisé en travers : si l'on étend la jambe sur la cuisse et qu'on fléchisse celle-ci sur le bassin , on met le membre dans la position la plus favorable au rapprochement des bords de la plaie, et cette position est précisément celle que le muscle lui donne lorsqu'il agit. En conséquence, si le muscle divisé est extenseur , on mettra la partie dans l'extension ; s'il est fléchisseur , on la mettra dans la flexion; s'il est adducteur, on la placera daus l'adduction, etc. ; 'ainsi , en connaissant l'Usage des muscles blessés , on pourra toujours déterminer la position qu'il convient de donner au membre pour favoriser . le rapprochement dés bords de la division.

Dans les plaies transversales , la situation fait cesser 1 ecartement pro duit par l'élasticité du muscle divisé; elle rapproche, jusqu'à un certain point , les lèvres de la plaie, mais elle ne les met jamais en contact immédiat , parce qu'elle ne remédie pas à 1 ecartement résultant de la contractilité , propriété toujours agissante, soit que le muscle se trouve relâché ou alongé. Il n'en est pas de même des plaies transversales des tendons , dans lesquelles la position suffit seule pour mettre en contact les deux bouts du tendon coupé , parce que dans ces sortes de plaies , 1 ecartement dépend moins de la contractilité musculaire, que de l'élasticité du tendon coupé.

Cependant , quoique la position ne produise pas tout l'effet qu'on peut désirer dans les plaies transversales des muscles , elle n'en doit pas moins être employée; elle remédie , comme nous l'avons dit plus haut , à 1 ecartement produit par l'élasticité ; elle met le muscle dans le relâchement ; enfin, elle détermine dans le tissu cellulaire qui l'environne, un état de laxité qui permet à ce muscle d'obéir à l'action des bandages.

Dans les plaies longitudinales des muscles , la position doit être en raison inverse de celle que l'action du muscle donne à la partie; par exemple, si le muscle divisé est extenseur , il faut fléchir le membre , et l'étendre au contraire, si le muscle est fléchisseur.

'Quand la plaie est oblique, on donne à la partie une position moyenne entre celle qui convient , lorsque la plaie est transversale, et celle qu'exige la plaie longitudinale. Cependant la position doit se rapprocher davantage de celle que nous avons recommandée pour les plaies en travers.

Il ne suffit point de mettre le membre dans une position favorable au rapprochement des lèvres de la plaie , il faut encore le maintenir dans cette position ; car les muscles antagonistes de ceux qui sont divisés , pourraient, pendant le sommeil, ou même pendant la veille, par l'inadvertence du malade , entrer en contraction et déterminer des mouvemens contraires au but qu'on se propose.

C'est surtout dans les plaies transversales des tendons, qu'il convient d'employer les moyens propres à maintenir la partie dans la situation qu'on lui a donnée; cette précaution est d'autant plus essentielle, que la position met les deux bouts du tendon divisé en contact immédiat, malgré la ré- 1 traction du muscle.

On maintient les parties dans la position convenable à la réunion de la plaie , au moyen d'appareils et de bandages , dont la composition et l'application doivent être relatives à la structure des parties et aux mouvemens dont elles sont susceptibles. Parmi les appareils de cette espèce, on en connaît de très-ingénieux , qui ont été imaginés pour les solutions de continuité de certaines parties ; telle est la pantoufle de Petit , pour la rupture du tendon d'Achille; telle est aussi la machine décrite par Lafaye , dans ses notes sur les Opérations de Chirurgie de Dionis, et destinée à maintenir la main et les doigts dans l'extension , quand les muscles extenseurs des doigts ont été coupés en travers. Mais lorsqu'on connaît les usages des muscles divisés et ceux de leurs antagonistes , on peut remplacer ces machines, très-compliquées , par des bandages infiniment plus simples , dont nous parlerons par la suite. Un Chirurgien possédaut les connaissances anatomiques qui lui sont absolument nécessaires , et les préceptes généraux sur les bandages et appareils, pour peu qu'il ait de génie, imaginera facilement les machines, les bandages et les appareils propres à maintenir les parties dans la position favorable à la réunion des lèvres d'une plaie. Mais quel que soit le moyen qu'on emploie pour remplir cette indication , il

doit toujours agir de manière à empêcher l'action des muscles antagonistes de ceux qui sont intéressés.

On appelle bandages i'ncarnatifs ou unissans, ceux qui maintiennent îes lèvres d'une plaie en contact immédiat. Ils conviennent pârticulièrenient dans les cas où les bords de la plaie ont un point d'appui solide. Cette dernière Condition est tellement essentielle, que si elle n'existait pas, les bandages seraient non-seulement inutiles, mais même nuisibles. Je suppose qu'une personne qui manque des dents incisives, ait la lèvre supérieure ou l'inférieure fendue suivant sa largeur; si on voulait réunir cette plaie par un bandage , la pression qu'il exercerait sur les bords de la division , les enfoncerait vers l'intérieur de la bouche , et alors , au lieu de se correspondre par leurs parties saignantes , ces mêmes bords ne se toucheraient que par leur partie antérieure, et se cicatriseraient isolément,

Les bândages unissans doivent être construits de différentes manières , suivant la situation et la direction de la plaie. Si elle est longitudinale , voici le .bandage et l'appareil préférables : on aura une bande dont la largeur excédera un peu la longueur delà plaie, et qui sera assez longue pour qu'on puisse faire trois ou quatre circonvolutions autour du membre. On fendra cette bande à une de ses extrémités , dans l'étendue de dix-huit pouces environ, en autant de chefs qu'elle a de pouces de largeur. A- une distance plus pu moins éloignée, suivant la grosseur du membre, on pratiquera dans le sens de la. longueur de ta bande , autant de fentes ou bouton nières que son extrémité présentera de chefs : ces boutonnières auront trojs à' quatre pouces de longueur.

' indépendamment de cette bande, on aura deux compresses graduées , c est-adire , .qui présentent un plus ou moins grand nombre de plis, dont ïé premier est le plus large , et les autres diminuent graduellement de largeur ; de manière que vers l'un des bords, l'épaisseur de ces compresses est en raison du nombre des plis, et que delà elle va en diminuant jusqu'au 1!>ôr,d opposé. L'épaisseur de ces compresses sera relative à la pro- Tondèur de la plaie , et leur largeur égale à celle de la bande.

Le bandage étant disposé, on en fera l'application de la manière suivante : d'abord on mettra le membre dans une position convenable et on le fera tenir par des aides ; ensuite on placera la partie moyenne de la porïloh cfé'bande comprise entre les boutonnières et l'endroit où finissent les chefs , sur le point du membre diamétralement opposé à la plaie , et on 'conduira la bande de chaque côté vers la division. On en passera les chefs "dads1 les boutonnières correspondantes; on les tiendra d'une main avec le resté de lâ' bande roulée, pendant qu'avec l'autre main, on placera les compresses gradués sur les côtés de la plaie, et à une distance d'autant plus grande de ses lèvres , qu'elle aura plus de profondeur ; en général , le bord te plus épais de ces compresses doit correspondre aux extrémités d'ùnéligne droite, qui traverserait le membre en passant dans le fond de la plaie. On serrera ensuite le bandage, en tirant, en sens contraire, les chefs et, le corps de la bande, avec l'attention que du côté des boutonnières, il n'y ait point ou presque point de plis ; on conduira les chefs autour du membre, on en fixera les extrémités sous un tour de la bande, dont le reste sera employé à faire d'autres circulaires.

Ce bandage agit en comprimant les lèvres de la plaie , et en les poussant Tune contre l'autre. Les compresses graduées qui entrent dans sa composition, ont pour usage de déterminer une pression plus forte aux endroits où elles correspondent , et par conséquent de rendre l'action du bandage

égale sur tous les points delà surface de la plaie. Sans cela, le foud de la division serait moins bien réuni que l'extérieur , et il pourrait s'y faire un cpanchcment qui empêcherait son agglutination.

Dans les plaies en travers , le bandage unissant sera construit de la manière suivante : on aura deux bandelettes, dont chacune sera aussi longue que le membre blessé , et aussi large que la plaie est longue ; l'une sera divisée dans le tiers, ou même dans la moitié de sa longueur, en autant de chefs qu'elle aura de pouces Je largeur; l'autre sera fendue dans le milieu et suivant sa longueur , en autant d'endroits que la première présentera de chefs. On aura aussi deux bandes roulées à un seul globe , de trois travers de doigt de largeur , et assez longues pour que chacune puisse recouvrir tout le membre par des circulaires en doloircs.

Le membre étant situé convenablement, et soutenu par des aides, on placera la bandelette fendue dans son milieu, de manière que les fentes correspondent à la plaie et que son extrémité inférieure dépasse l'articulation inférieure du membre. On l'y fixera par trois circulaires; on renversera une partie de cette bandelette qu'on assujettira par deux autres circu- 1 laires ; on engagera le reste de cette même bandelette sous des circulaires, en le renversant alternativement de haut en bas, et de bas en haut; après quoi on continuera les doloircs jusqu'auprès de la plaie. Gela fait, un aide tiendra le reste de la bande . pendant qu'on placera la bandelette fendue en plusieurs chefs à la partie supérieure du membre, de manière que l'endroit où finissent les fentes se trouve à deux ou trois pouces au-dessus de la plaie. On fixera son extrémité supérieure de la même manière qu'on a fixé la première bandelette, par des circulaires faites avec une autre bande roulée, et que l'on continuera en descendant jusqu'auprès de la plaie. Ou,

Eassera ensuite les chefs de la bandelette supérieure dans les fentes de la andelette inférieure, et on les tirera chacune en sens contraire, jusqu'à ce que les bords de la plaie soient mis eu contact immédiat. Alors on posera les chefs de la bandelette supérieure sur la partie inférieure du membre , et on les fixera en descendant par des doloires qu'on fera avec la bande roulée supérieure. On assujettira de la même manière l'extrémité supérieure de la bandelette inférieure avec la bande roulée placée inférieurement. On ne se sert point de compresses graduées , comme dans le bandage pour la réunion des plaies longitudinales, parce qu'elles ne rapprocheraient point le fond de la plaie : les premiers tours de deux bandes en tiennent lieu d'ailleurs , jusqu'à un certain point ; il est important d'appliquer un bandage roulé sur les reste de l'étendue du membre, pour prévenir l'engorgement auquel la compression des veines études vaisseaux» ïvinpa Iniques pourrait donner lieu. Le bandage unissant ne doit être serré qu'autant qu'il est nécessaire pour tenir les lèvres de la plaie en contact, et il doit surtout être serré uniformément, afin qu'il ne se fasse point d'engorgement dans les endroits moins comprimes, ee qui pourrait retarder la guérison , en forçant de lever l'appareil avant l'entière adhésion des bonis de la plaie.

Le bandage unissant des plaies en travers a une action très-marquée .sur les plaies de la peau , dont les lèvres ne seeartent que par l'élasticité de cette membrane. 11 n'en esl pas de même des plaies tranversales des muscles, pour la réunion desquelles ce bandage est presque de nul effet* Doués d'une faculté contractile toujours agissante, les deux bouts d'un muscle coupé en travers . se dérobent d'autant plus aisément à L'action du bandage, que cette action esl perpendiculaire ou presque perpendidiculairc à la direction suivant laquelle la rétraction du muscle s'opère.

Cependant les plaies transversales des muscles traitées par la situation et le bandage unissant , se cicatrisent ; mais leur cicatrisation se fait au moyen d'une substance celluleuse qui remplit l'intervalle des bouts du muscle coupé , et qui avec le temps s'endurcit , et devient une espèce d'intersection tendineuse. Cette intersection ne nuit point à l'action des muscles, et lorsqu'elle a peu de largeur et que les fibres musculaires ont une longueur assez considérable, les mouvemens du membre ne perdent rien, ou presque rien de leur étendue. Mais lorsque la plaie a été mal réunie , et surtout lorsqu'elle a suppuré, que l'intersection celluleuse est fort large , et que les fibres des muscles intéressés sont très-courtes , leur rétraction n'est pas assez grande pour que les parties que ces muscles font mouvoir jouissent de toute l'étendue de leurs mouvemens , en sorte que ces mouvemens sont bornés , et quelquefois même empêchés. Dans ce cas , on pourra rétablir les mouvemens en renouvelant la plaie . par l'excision de la cicatrice, et en employant les moyens d'union les plus efficaces : c'est ce que prouve l'observation suivante.

M. Achille de Coulonges , dragon , âgé de ao ans , avait reçu un coup de sabre à la partie externe et moyenne de l'avant-bras droit , qui avait coupé en travers le muscle cubital postérieur , et les portions de l'extenseur commun des doigts qui appartiennent à l'annulaire et au petit doigt. La plaie transversale qui en était résultée, n'avait point été réunie et avait suppuré long-temps. Elle était guérie depuis deux mois ; mais la main était fléchie et inclinée vers le bord cubital de l'avant-bras : les deux derniers doigts étaient fléchis aussi, l'extension volontaire de ces parties était impossible , et la flexion des deux derniers doigts ne se faisait pas avec1 assez de force pour que M. de Coulonges pût saisir un corps d'un volume médiocre et le tenir fortement avec cette main (i).

M. de Coulonges vint à Paris, et consulta plusieurs Chirurgiens qui lui conseillèrent des douches avec de l'eau hydro-sulfurée factice, moyen qui ne pouvait produire aucun effet avantageux. M. Dutertre, Chirurgien à Paris, aux soins duquel M. de Coulonges fut confié , forma le projet d'enlever la cicatrice , et de réunir cette nouvelle plaie, par le moyen de quelques points de suture , du bandage unissant , et surtout d'une machine propre à graduer à volonté , et par des degrés très-lents , l'extension de la main et des doigts ( 2). L'opération fut pratiquée le 28 août

(1) Lorsque par une cause quelconque les muscles extenseurs de la main ont perdu leur action, et que cette partie, entraînée par son propre poids et par la rétraction des muscles fléchisseurs, est fléchie , sans qu'on puisse l'étendre volontairement, la contraction des muscles fléchisseurs des doigts'n'a plus assez d'étendue, ou ', ce qui revient au même , ces muscles ne se rétractent plus assez , pour qu'on puisse saisir et tenir fortement , avec la main , un corps quelconque. C'est ce qu'on observe dans la paralysie des muscles postérieurs de l'avant-bras , produite par la- section du nerf radial. Mais dans ce cas, si l'on met la main dans l'extension et qu'on l'y fixe, les muscles fléchisseurs des doigts agissent avec toute la force dont ils sont susceptibles, et leur action ne perd rîen de ses effets. On pourrait donc, dans l'accident dont je viens de parler, rendre au malade l'usage de la main, au moyen d'une machine qui tiendrait cette partie continuellement en extension , et qui cependant se prêterait à l'action des muscles fléchisseurs. C'est le conseil que je donnai, il y a plusieurs années , à un jeune officier qui avait eu le nerf radial coupé dans 1 endroit où ce nerf se contourne sur la partie externe inférieure de 1 humérus , et chez lequel les muscles postérieurs de l'avant-bras étaient paralysés.

(a) Cette machine ingénieuse a été construite par M. Delacroix , mécanicien habile. On peut la voir chez lui , rue des Vieux-Augustins, N° 18, à Paris , ainsi que plusieurs autres machines qu'il a inventées , ou dont l'idée lui a été fournie par des Chirurgiens.

i8o4î et réussit parfaitement. M. deCoulonges, que j'avais vuiavant l'opération, et que j'ai vu après, a recouvré l'usage de la main et de# doigts, et a pu continuer la profession des armes qu'il chérit et qu'il a volontairement embrassée. On peut consulter pour de plus amples détails sur ce fait intéressant, une thèse soutenue l'École de Médecine de Paris, le n germinal an i3, par M. Dutertre. Nous pensons que ce Chirurgien aurait pu se dispenser de pratiquer la suture et que si cette opération n'a donné lieu à aucun accident, c'est par les précautions qu'on avait prises pour la rendre inutile, en tenant là main et les doigts dans la plus grande extension qu'on puisse leur donner.

Les emplâtres agglutinatifs s'attachent facilement aux parties sur lesquelles on les applique, et peuvent par-là devenir efficaces pour mettre les bords d'une plaie en contact ; mais comme ils n'agissent que sur l'épiderme , il s'ensuit qu'ils ne sont utiles que dans les plaies des tégumens et des parties qui y sont adhérentes, comme dans celles du front, des sourcils, etc., on d'ailleurs la situation ne peut rien faire. Si on les employait dans les plaies des muscles qui ne tiennent à la peau que par un tissu cellulaire lâche , il n'y aurait que l'extérieur de la plaie qui serait réuni, et lorsqu'on croirait le malade guéri, les sucs amassés dans le fond de"la blessure détermineraient un gonflement inflammatoire, qui serait suivi du déchirement de la cicatrice et de la suppuration de la plaie.

On compose les emplâtres agglutinatifs avec différentes matières , telles que l'emplâtre de diachylon gommé, de bétoine, d'André de la Croix, de triapharmacum , etc. On se sert aussi de taffetas enduit de colle de poisson et d'une substance balsamique, et qu'on appelle taffetas gommé d'Angleterre. Ce taffetas, lorsqu'il est bien prépare, est le meilleur agglutinatif que l'on puisse employer dans les plaies peu étendues et superficielles, surtout chez les personnes qui ont la peau fine et délicate, parce qu'il n'est point sujet à produire des boutons érysipélateux comme les autres emplâtres agglutinatifs. Mais comme le sparadrap d'ichtyocolle ou taffatas d'Angleterre, que l'on trouve dans le commerce, est divisé en petits morceaux, lorsqu'il est nécessaire de donner aux agglutinatifs une longueur considérable, on se sert de l'emplâtre de diachylon gommé, ou de celui d'André de la Croix.

La longueur, la largeur et la forme des emplâtres agglunatifs, seront déterminées par la situation , la figure et la profondeur de la plaie. Comme ces emplâtres agissent avec d'autant plus de force, qu'ils adhèrent aux parties dans une plus grande étendue , leur longueur doit être relative à la force qui convient pour soutenir les lèvres de la division l'une contre l'autre. Lorsque la plaie est petite et que ses bords sont peu écartées, un seul morceau d'emplâtre agglutinatif suffit , et, après avoir bien essuyé la peau , on l'applique en un seul temps sur les deux lèvres de la plaie rapprochées et mises en contact.

Quand la plaie est considérable , que ses lèvres sont flottantes et InV mobiles, on emploie plusieurs bandelettes agglunatives. Le nombre, la longueur et la largeur de ces bandelettes seront relatives à la longueur , à la profondeur et h l'écartemcnt de la plaie. *

On colle une de ces bandelettes' dans la moitié de sa longueur, sur un des côtés de la plaie ; ensuite on rapproche les lèvres de celle-ci , et on colle l'autre moitié de la bandelette de l'îiutre côté de la division. On applique les autres bandelettes de la même manière. Lorsque la plaie est à lambeau, la première bandelette doit correspondre au sommet du lambeau ; dans

i9o des plaies en général.

les autres cas , elle doit être placée à l'endroit de la blessure ou l'écartement de ses bords est le plus considérable. Après avoir appliqué toutes les bandelettes , s'il y en a quelqu'une qui soit relâchée, on la relève d'un côté seulement , et on la serre convenablement. Ces bandelettes ont l'avantage de pouvoir être serrées plus ou moins , suivant le degré de force nécessaire pour reunir les endroits de la plaie auxquels elles correspondent. Les in-* tervalles quelles laissent en tr'elles facilitent l'écoulement du pus , lorsque la plaie , un peu contuse , doit suppurer. Elles ont aussi l'avantage de pouvoir être relevées et réappliquées séparément.

Les bandelettes agglutinatives séparées sont préférables à un seul morceau d'emplâtre auquel on pratique dans sa longueur des espèces de. boutonnières, avec perte de substance, de manière à lui donner la forme d'une grille. Elles sont préférables aussi à deux bandes , dopt un des côtés est traversé par des fils qu'on ,y assujettit, et qu'on lie par un double nœud et par une rosette , sur les lèvres de la plaie mises en contact , et après avoir collé chacune de ces bandes à quelque distance de ces lèvres.

Quelle oue soit la forme des emplâtres âggîutinatifs , lorsqu'on les enlève pour les changer, ou parce que la plaie est guérie, on lève d'abord une des extrémités , en tirant doucement vers la division , près de laquelle on s'arrête, et on a t l'attention d'appuyer un doigt sur la peau , à mesure que l'emplâtre se détache, afin de ne causer ni douleurs ni tiraillemens. On enlève ensuite l'autre extrémité avec les mêmes précautions , jusqu'à pareille distance de l'autre lèvre de la plaie ; on détâche le reste , suivant la longueur de la division. Si l'on tirait l'emplâtre d'un bout à l'autre, suivant la même direction , on risquerait de déchirer une cicatrice encore tendre et que le moindre effort peut rompre.

L'usage des emplâtres âggîutinatifs n'est pas borné aux plaies simples de la peau dont la réunion peut avoir lieu sans suppuration ; on s'en sert aussi avec grand avantage dans celles dont l'inflammation et la suppuration se sont emparées, parce que quelque circonstance particulière s'est opposée à leur reunion, ou que cette réunion a été négligée, lorsque ces plaies étaient encore saignantes. Dans cette circonstance , où la cicatrisation de la plaie s'opère toujours lentement, les emplâtres âggîutinatifs sont préférables au bandage unissant, qu'il faut renouveler tous les jours, à cause de la suppuration, et surtout a la suture qui aurait coupé )es parties embrassées par le fil, bien long-temps avant la cicatrisation de là plaie.

La suture est un moyen de réunion qui consiste à passer dans les lèvres d'une plaie un ou plusieurs fils , ou une aiguille droite qu'on y laisse à demeure pour maintenir ces lèvres en contact. La manière dont on pratique la suture en a fait distinguer plusieurs espèces , que nous avon s décrites ainsi que les aiguilles qui y servent , dans la partie de cet ouvrage qui a pour objet les opérations en général , et nous en traiterons encore dans celle où nous parlerons des maladies des différentes parties, du corps. Nous nous bornerons ici à faire connaître les effets de la suture-, et à indiquer les cas où son usage est absolument indispensable. .

Anciennement , dès qu'on voyait une solution de continuité d'une certaine étendue, on imaginait nen pouvoir obtenir la réunion que par le moyen de la suture , et l'on était si préoccupé de sa nécessité dans un trèsgrand nombre de cas où son usage est superflu , que les accidens qu'elle entraînait, étaient attribués à d'autres causes, comme à la grandeur de la

5 laie, à la mauvaise disposition du blessé , ou à d'autres circonstances accientelles. Les progrès de la chirurgie moderne ne pouvaient que jeter de

vives lumières sur ce point de l'art de guérir. C était aux Chirurgiens français qu'en était réservée la gloire.

Pibrac et Louis ont exposé d'une manière si claire et si lumineuse l'inutilité et les inconvéniens de la suture dans un grand nombre de cas pour lesquels on la croyait nécessaire , que nous n'insisterions point sur cet objet , si depuis la publication des Mémoires de V Académie Royale de Chirurgie , il n'avait pas paru des ouvrages dans lesquels on la regarde comme une opération des plus usitées et des plus utiles de la Chirurgie ; et si des Chirurgiens, loin du niveau des connaissances acquises dans ce siècle, ne s'obstinaient encore à coudre des plaies faciles à réunir par des moyens plus simples.

Pour pouvoir apprécier la suture à sa juste valeur , il faut en étudier les efFets. Si on la pratique dans une plaie qui n'intéresse que la peau , d'abord l'introduction de l'aiguille occasionne une vive douleur, ensuite la présence des fils avec lesquels on a rapproché les lèvres de la plaie est une cause continuelle d'irritation. Les trous où ces fils sont reçus s enflamment ? suppurent, s'agrandissent et deviennent des plaies susceptibles d'une longue-suppuration. Ces inconvéniens sont légers, à la vérité , mais ils sont sufHsans pour faire proscrire la suture, dans les cas où l'on peut d'ailleurs réunir la plaie par des moyens beaucoup plus simples, et dont l'effet est aussi certain.

Appliquée à la réunion des plaies dans lesquelles les muscles sont coupes en travers , la suture a d'autres effets que voici : le but qu'on se propose dans ce cas, en pratiquant la suture, c'est de résister à la rétraction musculaire qui tend sans cesse à écarter les bords de la division ; mais comme cette propriété rétraclile réside dans toute la longueur des fibres musculaires , il en résulte que la partie de chaque bout du muscle coupé, comprise entre ses attaches et les points de suture, exerce une action continuelle sur les moyens employés pour la réunion ; et cette action est absolument contraire au but de l'art. Cette même action est d'autant plus forte, que les points de suture excitent dans choque portion du muscle divisé, une contraction involontaire dont les effets sont d'autant plus à craindre, que la cause qui les produit agit sans relâche.

L'effet ordinaire de' cette rétraction , lorsqu'on ne peut pas l'empêcher par le moyen des^ bandages, est le déchirement des parties embrassées par les points de suture. Ce déchirement a lieu d'autant plus sûrement et plus promptement , que le muscle divisé est plus fort et que les points de suture sont plus nombreux. Les anses de fil ne déchirent pas les parties qu'elles embrassent , à la manière des ligatures que l'on sert graduellement, mais bien parce que ces parties venant à se tuméfier , ces anses sont trop petites pour les contenir, et surtout parce que la rétraction des bouts des muscles presse les chairs contre les fils, qui les déchirent de la même manière que la lame d'un instrument fixe et im-; mobile diviserait une partie quelconque qui serait fortement appuyée contre son tranchant.

, Ces inconvéniens , presque inséparables de la suture, ont porté des Chirurgiens très-habiles à en abandonner entièrement l'usage. Cependant il est des cas dans lesquels elle devient absolument indispensable. Ces cas se rencontrent toutes les fois qu'il est impossible de réunir la plaie par la situation, le bandage et les emplâtres agglutinatifs, et qu'il peut résulter du défaut de réunion, ou d'une réunion inexacte, des inconvéniens plus grands que ceux de la suture.

Les plaies qui présentent ces conditions sont, i° celles qui intéressent

les lèvres dans toute leur épaisseur et dans une grande étendue, soit qu'elles aient été faites par un instrument tranchant- ou par un instrument contondant, soit qu'elles résultent de l'opération du bec-de-lièvre, ou de l'extirpation d'une tumeur carcinomateuse ; i° les grandes plaies pénétrantes de l'abdomen ; 3° les plaies du conduit intestinal. En traitant de ces plaies en particulier, nous ferons connaître les motifs qui engagent à employer la suture pour leur réunion , et nous indiquerons en même temps les précautions à prendre pour en assurer le succès.

Mises en contact immédiat, les lèvres d'une plaie s'agglutinent, se consolident, et la substance blanche, organisée, vasculeuse, qui se forme entre elles , et qui les identifie , prend le nom de cicatrice.

On ne doit pas confondre la reunion d'une plaie ou la synthèse, avec sa consolidation ; la première est une opération purement mécanique , au moyen de. laquelle les lèvres d'une plaie sont mises en contact immédiat. La seconde est une opération vitale par laquelle les lèvres d une plaie réunies, contractent ensemble des adhérences solides , et des rap~ ports organiques semblables à ceux qui existaient entre les mêmes parties avant leur solution de continuité. On voit par-là que la réunion, des plaies est l'ouvrage de l'art $ et leur consolidation , celui de la nature.

La réunion ou coaptation d'une plaie et sa consolidation , sont donc deux choses différentes. Il est des cas dans lesquels Tart ne peut réunir les bords d'une plaie , quoique cette plaie ait toutes les conditions nécessaires pour que la nature puisse en opérer la consolidation ; c'est ainsi que dans une plaie avec une déperdition de substance , suffisante pour empêcher de mettre ses bords en contact immédiat, la nature pourrait les agglutiner, si le Chirurgien pouvait les mettre en rapport mutuel.

Il est au contraire des cas où l'art peut réunir les bords d'une plaie , dont la nature ne jpeut opérer la consolidation ; c'est ce qui a lieu lorsque la partie divisée a été violemment corituse, froissée, désorganisée , comme dans les plaies d'armes à feu, où la suppuration doit nécessairement survenir. 11 en est de même d'une plaie simple qui , abandonnée à ellemême pendant quelque temps, s'est enflammée, et ne présente ni suintement sanguin , ni suintement purulent. On doit attendre alors pour réunir, que la suppuration soit établie, qu'elle ait dégorgé les lèvres de la plaie , et que ces lèvres soient couvertes de bourgeons charnus.

On ignore entièrement le mécanisme par lequel la nature opère la consolidation des plaies. Il est des auteurs qui l'ont attribuée à l'interposition et au dessèchement d'un suc glutineux qui suinte des parties divisées , et qui les identifie. Mais s'il en était ainsi ; la matière interposée formerait une couche inorganique, et la circulation ne devrait plus se. faire, d'une lèvre de la plaie à l'autre. Or , il est démontré , comme nous le verrons

f>lus bas , que les cicatrices sont organisées , vasculeuses et perméables aux iquides; elles ne peuvent donc pas dépendre d'une matière inorganique. La consolidation des plaies qui guérissent sans suppurer a été expliquée d'une autre manière : on a dit que les orifices des vaisseaux coupes , qui aboutissent à la surface d'une des lèvres delà plaie, s'abouchaient avec les orifices correspondans de l'autre lèvre, et que la continuité de ces vaisseaux se rétablissait ; en sorte que le sang continuait d'y circuler comme avant la division. Mais ? outre qu'on n'explique point par la le mécanisme suivant lequel les parois de ces vaisseaux se consolident , comment concevoir qtic des milliers d'embouchures de vaisseaux qui se trouvent à la surface

d'un des côtés de la plaie, puissent correspondre aussi exactement avec le même nombre d'embouchures qui appartiennent à l'autre côté? La chose paraît impossible ; et il est certain d'ailleurs qu'elle n'est pas nécessaire à la consolidation , puisqu'on voit fréquemment des plaies se consolider promptement et facilement ,' quoique leur lèvres soient réunies de manière que l'une dépasse un peu l'autre, et par conséquent quoique les embouchures des v isseaux ne se correspondent pas.

On ignore donc absolument comment se fait la consolidation des plaies simples , dont les lèvres ont été mises en contact ; tout ce qu'on sait , c'est qu'elle exige un certain degré d'inflammation , et qu'elle ne peut pas se • faire lorsque l'action vitale est trop languissante , ou que l'inflammation est portée trop loin.

Cette consolidation s'accomplit toujours plus aisément dans les jeunes sujets , quechez'les adultes et les vieillards. Dans lesenfans, lesplaies simples sont ordinairement consolidées en trois jours , quand la reunion est faite convenablement ; c'est ce qu'on observe dans le bec-de-lièvre. J'ai obtenu chez un enfant de huit mois , dans le même espace de temps , la guérison d'une plaie à lambeau résultant de l'amputation d'un sixième doigt. Dans les sujets de moyen âge et d'une bonne constitution , la consolidation s'opère aussi très-promptement , par exemple, en quatre, cinq ou six jours. Dans les vieillards et les personnes cacochymes, la nature travaille plus difficilement à cette consolidation , et emploie un temps plus long à la terminer.

, Autrefois on faisait usage de médicamens balsamiques et vulnéraires pour favoriser la consolidation des plaies simples : l'inutilité de ces moyens est reconnue , et aujourd'hui on se borne à ôter de la plaie toute substance quelconque qui pourrait empêcher le contact immédiat de ses lèvres , a la garantir de l'impression de l'air , et, à éloigner tout ce qui pourrait donner lieu à l'inflammation.

Lorsque la plaie est considérable, la diète et la saignée plus ou moins répétée, suivant la grandeur de la plaie, l'âge et le tempérament du malade , sont des moyens quelquefois indispensables pour prévenir l'inflammation qui s'opposerait à la consolidation , et amènerait la suppuration.

Nous avons dit plus haut que les cicatrices sont organisées ; leur organisation est démontrée par le fait suivant. On pratique sur la tête d'un animal vivant , d'un chien , par exemple, deux incisions qui se réunissent à angle aigu, et forment ainsi les deux côtés d'un triangle. On détache le lambeau jusqu'au delà de la base du triangle , on réapplique ce lambeau r et on l'assujettit avec des emplâtres agglutinatifs ; la nature en opère la consolidation dans cinq ou six jours. Quand l'animal est guéri, on fait, au moyen de deux nouvelles incisions qui se réunissent également à angle aigu, un autre lambeau dont la base correspond à celle du lambeau cicatrisé; on dissèque ce second lambeau jusqu'un peu au-delà de la base, ensuite on le réunit, et il se consolide ; preuve évidente de l'organisation des cicatrices; car le sang qu'il a reçu pour sa consolidation , a dû nécessairement passer par les cicatrices du premier lambeau.

Les cicatrices sont d'abord d'un rouge obscur tirant sur le violet ; avec, le temps, la substance qui les forme se resserre et prend une couleur blanche différente de celle de la peau, en sorte qu'elles marquent toujours , du moins un peu , l'endroit où elles se trouvent. Si les lèvres de la plaie ont été mises dans un parfait niveau et réunies avec précision, la cicatrice forme une ligne si étroite qu'elle est à peine visible; clans le cas contraire ,

elle est plus ou moins large, saillante, et plus ou moins difforme, Otr doit s'attacher à prévenir cette difformité , surtout lorsque les plaies intéressent le visage, ou d^autres parties qui sont habituellement à découvert.

ARTICLE II

Des plaie* simplet qui suppurent.

Lorsqu'une plaie n*a pas été réunie , ou lorsqu'ayant été réunie , des circonstances particulières se sont opposées à sa consolidation , ou bien encore lorsqu'une déperdition de substance a empêché la coaptation de se* bords , voici les phénomènes qu'elle présente.

L'effusion du sang diminue peu-à-pcu , et s'arrête bientôt d'elle-même , ou par l'emploi des moyens les plus simples. La douleur , plus ou moins vive dans les premiers instans ^ diminue par degrés , et cesse presqu'entièrement après plusieurs heures. A l'écoulement de sang , succède un suintement sanguinolent , qui devient séreux et se supprime même dès le second ou le troisième jour. La plaie est alors comme desséchée; il existe dans ses lèvres et dans les environs un engorgement iuflammaloire plus ou moins grand. La suppuration est la suite nécessaire de cette inflammamation : aussi un nouveau suintement séreux ne tarde pas à s'établir. La surface de la plaie est alors irrégulière , blafarde , quelquefois même livide et d'un aspect hideux. Elle fournit une matière purulente, sanieuse, un peu sanguinolente. Cette matière acquiert peu-à-peu de la consistance, une couleur blanche jaunâtre, et forme du pus louable. En même temps la surface de la plaie devient régulière , et se couvre d'un grand nombre de petits tubercules rouges , coniques , auxquels on a donné le nom de bourgeons charnus. Cependant la plaie se dégorge ; sa largeur et sa profondeur diminuent; sa circonférence se couvre dune pellicule rouge, qui s'étend peu-à-peu vers le centre ; cette pellicule est la cicatrice ; lorsqu'elle couvre toute la surface de la plaie , celle-ci est entièrement guérie.

Nous allons revenir avec quelques détails sur chacun de ces phénomènes , et en donner l'explication qui nous paraît la plus raisonnable.

L'effusion du sang que l'on observe dans presque toutes les plaies récentes, ne tarde pas, comme nous venons de le dire, à se supprimer. En effet, les orifices des vaisseaux nombreux qui ont été divisés, irrités par le contact de l'air et par la charpie dont on couvre la plaie , se froncent y se resserrent au point de refuser passage au sang, et de ne laisser sortir au une sérosité sanguinolente, qui cesse même de couler, lorsque l'inflammation s'empare de la plaie.

La douleur plus ou moins vive qui accompagne toutes les plaies au moment où elles viennent d'être faites, diminue par degrés , et se dissipe presqu'entiérement au bout de sept à huit heures , même dans les plaies les plus grandes , telles que celle qui résulte de l'amputation d'un membre ,. ou d'un sein cancéreux.

L'inflammation qui s'empare de la surface d'qne plaie au bout de deux ou trois jours, est le résultat de l'irritation produite par la section des filets nerveux, et par le contact des pièces de l'appareil. Cette irritation en attirant les humeurs vers la plaie, et en augmentant l'action vitale des solides, développe tous les symptômes de l'inflammation. Cette inflammation est plus ou moins grande suivant la sensibilité de l'individu , l'étendue de la plaie et la manière dont elle a été pansée : aussi remarque-t-on toujours qu'elle est moins considérable, lorsque la plaie a été peu exposée au contact de

Tâir , quelle a été pansée mollement , et que 1 on n'a employé aucun médicament actif. Lorsqu'une plaie est considérable , l'inflammation qui s'en empare dans les premiers jours , est accompagnée de fièvre , et cette fièvre, qu'on appelle fièvre de suppuration , est plus ou moins forte suivant l'étendue de ta plaie, et se dissipe à mesure que la suppuration. s'établit : quelquefois elle est à peine sensible , même dans les plaies les plus grandes.

La suppuration est la suite nécessaire de Llnflammation qui s'empare des lèvres d'une plaie : elle a lieu ici par les mêmes lois , et par le même mécanisme que dans les tumeurs qui se convertissent en abcès ; la seule , différence qui existe dans ce cas, c'est que la surface de la plaie étant en communication avec l'extérieur, le pus qui en découle se porte au-debors , et imbibe les pièces d'appareil qui la couvrent. Mais l'inflammation des plaies se termine aussi en partie par résolution : la suppuration n'a lieu qu'à la surface de la plaie, la résolution s'opère dans les parties environnantes.

La matière que rend une plaie qui commence à suppurer est , comme nous l'avons' déjà dit, plus ou moins sanieuse : c'est en effet un pus sanguinolent , semblable à celui qui se forme dans les furoncles. L'inflammation est alors trop intense pour produire un pus de bonne nature : elle s'aûaiblit peu-à-peu, et à mesure qu'elle devient moins vive, les qualités du pus s'améliorent , la plaie se déterge et se couvre de bourgeons charnus d'un rouge vermeil. On remarque un rapport constant entre l'état de ces bourgeons et les qualités de la matière purulente que la plaie fournit. Lorsque les bourgeons charnus sont fermes , d'un beau rouge, que leur volume n'excède pas certaines bornes , et qu'ils n'ont que le degré d'inflammation -convenable, le pus est d'une couleur blanche jaunâtre, et d'une consistance semblable à celle de la crème , en un mot , il est bien conditionné ; mais quand l'état dé la plaie change, on voit aussitôt ce liquide changer et de consistance et de couleur. Par exemple , si une cause quelconque augmente l'inflammation de la plaie, le pus devient sanguinolent : si , au contraire , l'inflammation diminue , que les chairs se ramollissent et deviennent pâles , boursoufflées , en quelque sorte œdémateuses , le pus devient séreux et abondant.

En considérant avec attention la marche d'une plaie qui suppure, on . voit que sa profondeur et sa largeur diminuent chaque jour, et qiVen même temps la quantité de pus qu'elle fournit devient moins considérable. On remarque aussi que la plaie continue à diminuer et à faire des progrès sensibles vers sa guérison , tant que l'état inflammatoire nécessaire à la production d'une suppuration louable subsiste ; mais qu'aussitôt que cet état change en plus ou en moins, la plaie prend une marche rétrograde, et s'agrandit au lieu de diminuer. La diminution graduelle des dimensions d'une plaie qui suppure, étant un des phénomènes les plus remarquables de cette espèce de solution de continuité, mérite d'être étudiée avec soin.

On a cru pendant long-temps que la guérison des plaies avec perte de substance s'opérait par une régénération de chairs , suffisante pour réparer la substance détruite , et fournir la matière de la cicatrice.

Les auteurs ont expliqué différemment le mécanisme de cette régénération. Les uns (1) se sont imaginés que les chairs se reproduisaient par l'application d'un suc nourricier à l'extrémité des petits vaisseaux coupés. Il ont supposé qu'une petite goutte de ce suc étant parvenue à l'extrémité de

(») Garengcot, Traité des opérations.

chaque vaisseau divisé, s'arrêtait à un des points de sa circonférence, et qu'en s'cndurclssaut elle devenait chair; que la goutte qui la suivait se plaçait à côté d'elle pour s'y imir , et que successivement ces gouttes s'arrangeaient les unes à côté des autres, jusqu'à ce que la circonférence de la fibre ou du tuyau fut augmentée d'un anneau de nouvelle chair. Lorsque cet anneau est entièrement formé , les gouttes du suc nourricier qui suivent recommencent un nouvel anneau sur ce premier; et par ce moyen, chaque tuyau divisé s'alonge peu-à-peu pour remplir le vide de la solution de continuité. Ainsi on a comparé le travail de la nature , dans la guérison des plaies avec perte de substance , à celui d'un maçon lorsqu'il alonge le tuyau d'une cheminée ou celui d'un puits, en posant dans sa circonférence plusieurs rangs de briques ou de pierres les unes sur les autres.

Cette idée grossière, empruntée de la maçonnerie, a paru peu conforme aux lois de la nature : ou a jugé que la portion des vaisseaux coupés ne pouvait être réparée par le suc nourricier que fournissent ces vaisseaux. On conçoit , en effet , que les molécules de ce suc qui s'appliqueraient les unes aux autres , ne formeraient , en alongeant les parties coupées , qu'une concrétion ou un massif informe, au lieu d'un tissu organisé, tel que paraît être la substance carniforme qui s'élève sur les plaies et les ulcères (i).

Or , d'après ce raisonnement, on a rejeté entièrement la première opinion , et l'on a pensé que la régénération des chairs ne consistait que dans la dilatation des plus petits vaisseaux ou dans l'extension d'un tissu flexible et délié qui croît par 1 impulsion seule des fluides , et se change ensuite en une substance blanche, uniforme et plus ou moins solide.

La doctrine de la régénération des chairs a été admise presque sans restriction par tous les auteurs , jusqu'à Fa bre, qui, en Tannée I752, lutà l'Académie Royale de Chirurgie, un Mémoire dans lequel il démontre, par le raisonnement et l'expérience , que la nature suit une voie opposée à celle qu'on lui avait fait tenir jusque-là dans la guérison des plaies avec perte de substance. Les faits sur lesquels Fabre a fondé son opinion paraissent décisifs ; cependant , comme cette opinion renversait toutes les idées reçues alors sur cette matière , elle éprouva bien des difficultés , et ce ne fut qu'aprescinq ans de luttes et de discussions qui se renouvelaient presque à chaque séance de l'Académie , qu'elle triompha , et qu'elle reçut le sceau de l'approbation de cette Cpmpagnie célèbre. Voici le précis des faits qui , ont porté Fabre , et depuis lui tous les Chirurgiens sans prévention , à rejeter l'opinion de la régénération des chairs.

Dans les plaies avec déperdition de substance, les parties qui ont été emportées ne se réparent point. C'est un principe incontestable, que les vaiss eaux sensibles , les nerfs remarquables , les tendons , etc., lorsqu'ils ont éprouvé une perte de substance , ne se réparent point ; on ne trouve jamais de ces parties dans le corps des cicatrices. Les fibres charnues, ou la chair qui forme les muscles, ne se répare pas non plus; on peut s'en convaincre par la dissection des cicatrices formées à la suite des plaies des muscles, avec déperdition de substance. Non-seulement la substance de ces cicatrices n'est point musculaire, mais on voit que chaque extrémité du muscle s'est retirée et affaissée, en sorte qu'il reste à l'endroit où était la plaie, un enfoncement proportionné à la perte de substance du muscle. Si cette perte de substance s'étend jusqu'à l'os, la cicatrice devient de plus en plus profonde , à mesure que la personne qui a été blessée prend de l'embonpoint,

(i) Quesnai, Traité de la suppuration.

«parce que les parties environnantes se remplissent de sucs et se relèvent *Se l'affaissement qu'elles ont subi pendant la cure; tandis que le centre de la cicatrice est retenu par Vos auquel il adhère. Ces phénomènes n'auraient point lieu , si la plaie se remplissait d'une substance nouvelle.

Ensuite, si les chairs se régénéraient, comment la largeur delà plaie pourrait-elle diminuer? Le fond, on le conçoit très-bien, s'élèverait au niveau de la peau , par la reproduction des chairs ; mais comment cette reproduction pourrait-elle rétrécir la plaie? Sa largeur resterait au contraire proportionnée à la perte de substance de la partie ; cependant la cicatrice est toujours infiniment moins large que la plaie dans son prin- •cipe.

Lorsqu'une plaie est presaue guérie, qu'il ne reste plus qu'une trèspetite surface à cicatriser, si le malade se livre & un écart de régime, ou s'il éprouve un accès de fièvre , la plaie reprend en vingt-quatre heures uue étendue presque égale à celle qu'elle avait auparavant. Or, si la cicatrice qui était presque complète avant l'accident , s'était faite par régénération , que serait devenue la substance régénérée?

Les partisans de la régénération des chairs , ont opposé à l'opinion contraire une foule d objections plus spécieuses que solides , et auxquelles il a été facile de répondre. Ces objections ont roulé principalement sur les tubercules charnus qui s'élèvent de la surface des plaies; sur des ulcères / dont la cavité s'est remplie par l'extension du tissu des parties divisées; sur l'épaisseur que- certaines membranes prennent et conservent lorsqu'elles ont suppure; sur la réparation des os dans certaines circonstances : on a opposé aussi des cas où la cavité d'un ulcère s'efface sans que ses bords s'affaissent; diverses observations sur des parties qu'on a cru s'être régénérées, etc.

Les tubercules ou bourgeons vifs et vermeils qui se montrent sur la surface de la plaie , lorsque ja suppuration est bien établie , ont été pris pour une végétation , pour une substance nouvelle , et le produit d'une régénération ; mais ces tubercules ne sont autre chose que le tissu cellulaire * et les vaisseaux naturels de la substance préexistante de la partie , modifiés par l'engorgement et l'inflammation ; aussi remarque-t-on que ces bourgeons sont toujours les mêmes , sur quelque partie du corps qu'ils s'élèvent , parce que le tissu cellulaire et le réseau vasculaire qui les forment sont les mêmes partout : les bourgeons qui s'élèvent sur les os ne diffèrent en rien de ceux qui s'élèvent sur les parties molles les plus délicates. L'examen le plus attentif de ces bourgeons n'y fait apercevoir aucune trace de fibres ; on n'y voit qu'une substance uniforme , molle , presqu'entièrement vasculeuse et qui saigne au moindre- attouchement. Il est donc certain que les tubercules qui s'élèvent sur la surface des plaies et des ulcères , ne sont point le produit d'une régénération , mais bien , comme nous venons de le dire , le résultat unique de l'engorgement et de l'inflammation du réseau vasculaire de la substance préexistante de la partie: Il est certain aussi que le degré d'inflammation de ces tubercules décide toujours des qualités du pus et de la marche de la solution de continuité vers sa guérison. Nous verrons par la suite les conséquences pratiques qu'où a déduites de cette vérité.

L'objection tirée de certains ulcères dont la cavité s'efface sans que leurs bords s'affaissent , n'a aucun fondement ; car la guérisoii de ces ulcères dépend de l'agglutination immédiate de leurs parois . sans l'interposition d'aucune substance régénérée. L'expérience journalière apprend que les

parois d'un ulcère qui peuvent se toucher constamment , se réunissent par agglutination , lors même que la partie a souffert une perte de substance considérable. Mais lorsque la structure de la partie ne permet pas à ces parois de se rapprocher, et qu'elle rend d'ailleurs la compression expulsive impossible , l'ulcère ne guérit point ; il devient même (istuleux à moins que le retour de l'embonpoint ne suffise pour en rapprocher les parois, et redonner aux parties leur volume naturel. Nous parlerons plus particulièrement de ce cas dans la suite.

On a objecté encore contre la doctrine de la non-régénération des chairs, l'exemple d'une plaie d'arme à feu , qui aurait traversé la cuisse dans le gros des parties charnues, sans toucher l'os, ni les vaisseaux principaux. Après la guérison d'une semblable plaie , il ne reste qu'un* léger enfoncement aux cicatrices extérieures , lequel marque le lieu de l'entrée et celui de la sortie de la balle. Les parties ne se réuniraient point ainsi , a-t-on dit, si la régénération des chairs n'avait point lieu; et foin que le trou formé par la balle pût jamais disparaître ou se fermer, il s'agrandirait nécessairement par la rétraction des fibres musculaires , et il représenterait un canal ovalaire. Or, comme il est démontré par le fait , a-t-on ajouté , que ce canal s oblitère , il lest pareillement que les fibres charnues qui ont été coupées se sontalongées les unes vers les autres, ont végété, en 'un mot, quelles n'ont fermé ou rempli le vide, que par une véritable régénération des chairs. Mais il est facile de concevoir et d'expliquer la guérison d'une pareille plaie, sans recourir à cette prétendue régénération. La forme ronde qu'elle présente d'abord devient bientôt elliptique, par l'affaissement des fibres qui ont été coupées, les côtés de l'ellipse se rapprochent à mesure que ces fibres continuent à s'affaisser, et que les parties comprises entre le trajet de la balle et la surface du membre, se rapprochent de la circonférence de ce membre vers son axe. Bientôt les côtes de l'ellipse se touchent dans toute l'étendue de la plaie, et de ce contact, que l'art est quelquefois obligé de favoriser par une compression méthodique, il résulte une agglutination immédiate des bourgeons qui se sont, élevés sur chaque côté de la plaie. Le mécanisme de la nature est donc le même ici, que dans les grands ulcères dont nous avons parlé rilus haut.

Quant aux objections fondées sur des observations de parties qu'on a cru s'être entièrement régénérées, si elles paraissent au premier coupd'œil des preuves irrécusables delà régénération , en y réfléchissant un peu , on est bientôt frappé de la fausseté des conséquences qu'en ont tirées des personnes prévenues et trompées par les apparences.

Parmi les faits de cette espèce, on a cité surtout une observation de M. Jamieson , consignée dans les Essais de la Société d* Edimbourg. Elle est relative à un jeune homme, qui, durant le traitement d'une gonorrhée, fut pris d'un gonflement inflammatoire énorme de la verge, pour lequel il vint consulter M. Jamieson ; celui-ci ayant trouvé cette partie d'un volume prodigieux , le prépuce et le gland déjà gangrenés, fit sur-le-champ des scarifications , et employa les remèdes qu'il crut les plus convenables. Mais au bout de deux ou trois jours , ces moyens n'ayant pas suffi , et la verge paraissant se gangrener de même , il se détermina, dit-il, à couper le prépuce, le gland et l'extrémité des corps caverneux. Le sixième jour de l'opération , M. Jamieson aperçut, en ôtant l'appareil , une éminenoe charnue assez volumineuse , qu'il prit pour un champignon. Il voulut la réprimer par l'application réitérée de la pierre infernale et du précipité rouge : mais les douleurs aiguè's que ces.remèdes causèrent , et la fièvre vive qu'ils excitèrent, forcèrent de les abandon-

ner et de s'en tenir à la charpie sèche. Cependant le prétendu champignon , qui ne cessa de croître en ligne droite , commença vers le seizième ' jour à se couvrir d'une peau fine , prit enfin la figure d'un gland bien formé et bien proportionné, avec cette seule différence, que l'orifice de l'urètre resta un peu plus large.

Une semblable observation pourrait-elle faire illusion ? N'est-il pas évident que dans ce cas; l'auteur, trompé par l'apparence , a cru, à raison du gonflement excessif de la verge, amputer à-la-fois le prépuce et le gland , tandis qu'il n'a réellement emporté que le prépuce ; et que le gland , enseveli entre les parties gangrénées, et intact au milieu d'elles , s'est montré à découvert , quand les escarres ont été détachées et que la suppuration a été bien établie ?

Il serait inutile, je pense , de citer d'autres observations de parties qu'on dit s'être complètement régénérées : j'observerai seulement que dans tous les faits de ce genre que l'on cite, il s'agit de parties que leur structure molle, celluleuseet vasculeuse rend susceptibles d'un engorgement considérable , et qu'on a pu croire avoir été entièrement détruites par la gangrène, pendant qu'il n'y en avait réellement qu'une très-petite portion.

On a aussi objecté 1 epaississement des membranes, lorsqu'elles sont mises à découvert, et qu'elles se couvrent de bourgeons charnus. Il est certain que la dure-mère mise à nu par l'opération du trépan , devient très-épaisse et acquiert quelquefois une consistance cartilagineuse ou même osseuse. Les autres membranes, telles que la plèvre , le péritoine , etc. , s'épaississent aussi lorsqu'elles sont découvertes et qu'elles suppurent; mais il est manifeste que cet épaississement est absolument étranger à la régénération des chairs. Il dépend de l'engorgement des vaisseaux qui entrent dans la structure de ces membranes, et de l'infiltration de la lymphe dans les aréoles du tissu cellulaire dont elles sont composées.

Enfin , on a cité en faveur de la régénération des chairs , la formation d'un nouvel os dans certains cas de nécrose ; mais il n'y a aucune parité entre ces productions osseuses et la régénération des chairs. Dans la nécrose, le périoste s'ossifie en s'appropriant les sucs nourriciers et le sulfate calcaire qui étaient destinés pour la Dortion d'os qui a été privée de la vie; ce n'est point une véritable régénération , mais bien la transformation d'une partie membraneuse en une partie osseuse.

11 est donc bien certain d'après tout ce que nous venons de dire , que la guérison des plaies avec perte de substance n'a point lieu par la régénération des chairs. Il y a plus , c'est que si cette régénération avait lieu, elle deviendrait un obstacle à la cicatrisation des solutions de continuité dont il s'agit. Or , c'est une preuve que l'on peut encore ajouter aux autres , et qui seule suffirait, en quelque sorte, pour lever tous les doutes à cet égard : en effet, en supposant même que l'extension des vaisseaux et la reproduction des chairs ne fussent pas portées au point d'écarter les lèvres de la plaie et d'augmenter ses dimensions, elles s'opposeraient absolument à l'affaissement des parties divisées, sans lequel la consolidation d'une plaie qui suppure ne peut avoir lieu. Aussi, lorsque par l'usage abusif des médicamens relâchans , ou par défaut de régime, les chairs d'une plaie se boursoufflent , on ne peut en obtenir la cicatrisation , qu'après que ces chairs ont été suffisamment réprimées.

Mais, puisque la régénération des chairs n'a point lieu, quel est donc le mécanisme de la nature dans la guérison des plaies qui suppurent, soit qu'il y ait perte de substance ou non ? Voici ce que l'observation apprend à cet égard.

Feu de jours après qu'elle a été faite et dans le plus haut période de l'inflammation , une plaie qui doit suppurer paraît toujours plus profonde et plus large qu'elle ne l'est réellement; et lorsqu'il y a déperdition de substance , sa surface est d'une étendue très-disproportionnee à celle de la partie qui a été enlevée , parce que le gonflement écarte beaucoup les lèvres de cette plaie , et que leur engorgement et leur épaississement augmentent sa protondeur. Mais la suppuration qui s'établit bientôt , opère le dégorgement des bords de la plaie. Ces bords diminuent d'épaisseur, s'affaissent et se rapprochent en même temps du fond de la plaie , dont les dimensions en largeur et en profondeur diminuent avec une promptitude relative à la quantité de pus qu'elle fournit.

L'amaigrissement qui a toujours lieu dans les plaies d'une certaine étendue , et qui est produit par la diète et par les évacuations , contribue aussi à la guérison, en facilitant l'affaissement des parties en général, et en particulier l'alongement de la peau, à raison de l'espèce de dessèchement qu'éprouvent, par la perte des sucs qui les abreuvaient, les parties qu'elle recouvre. Enfin , quand le dégorgement et l'affaissement des lèvres de la plaie sont portés à un certain degré , il naît à sa circonférence une pellicule mince, qui s'étend de proche en proche , et finit par recouvrir entièrement sa surface. Or , il est évident , d'après ces seuls phénomènes , que la plaie ne diminue d'étendue que par l'affaissement de ses bords , et que comme la peau est susceptible de s'étendre et d'obéir , pour ainsi dire, aux tiraillemens des parties sous-jacentes , elle suit cet affaissement et se rapproche du centre de la plaie, sans pour cela augmenter d'étendue , comme on pourrait se l'imaginer. Ce dernier fait est démontré d'une manière incontestable par l'expérience suivante, laquelle prouve en même temps la réalité de l'affaissement qui a lieu alors.

On fait à la peau , à une distance donnée de la circonférence d'une grande plaie , une marque <Jui puisse subsister long-temps , telle que celle que produit le nitrate d'argent ( pierre infernale). Puis on mesure, d'une part , l'espace compris entre la circonférence de la plaie et cette marque ; de l'autre, la distance de la marque au centre de la plaie. On traite 'cette plaie d'une manière convenable, et au bout de quinze jours, on mesure de nouveau les distances que nous venons d'indiquer ; on voit alors que l'espace compris dans la marque et le bord de la plaie est le même , tandisque celui qui existe entre cette marque et le centre de la plaie a considérablement diminué. La peau s'est donc avancée par l'affaissement successif des bords de la plaie , et c'est cet affaissement qui a produit sa diminution en largeur et en profondeur. Ce n'est donc pas parce que le fond de la plaie s'élève , qu'il se trouve sur la fin moins éloigné de ses bords. Ce qui le prouve encore, c'est que l'enfoncement de la cicatrice est toujours proportionné à la perte de substance, et qu'il existe a jamais lorsque cette cicatrice est située sur un os auquel elle adhère.

La diminution des plaies est très-rapide dans les premiers- temps , et devient ensuite très-lente; en voici la raison. La suppuration abondante qui a lieu dans les quinze premiers jours produisant un dégorgement prompt des bords de la plaie, tuméfiés par l'inflammation , il en résulte un affaissement considérable et une diminution proportionnée des dimensions de cette plaie : ensuite la suppuration devient moins abondante, et le dégorgement est très-lent ; l'affaissement suit la même gradation , et bientôt la plaie ne diminue plus que par des degrés insensibles. C'est pourquoi , tout ce qui favorise l'abaissement des borus d une plaie , en accélère la guérison : aussi remarque-t on que la diminution des plaies est beaucoup

plus rapide dans les personnes grasses. Chez elles, en effet, les aréoles du tissu cellulaire étant remplies dune très-grande quantité de sucs, et ces sucs s 'épuisant par la suppuration et l'amaigrissement , on conçoit qu'il doit en résulter un dégorgement beaucoup plus considérable que dans les personnes maigres, dont les cellules du tissu cellulaire sont naturellement dans un état de vacuité presque complet. C'est par la même raison que la diminution des plaies est beaucoup plus rapide dans les endroits du corps pourvus de beaucoup de chair et de graisse , que dans ceux où les os sont seulement recouverts par la peau , ou par des muscles très-minces.

La largeur d'une plaie diminue, comme nous venons de le dire , parce que les parties s'affaissent par la suppuration , et que la peau se rapproche de la circonférence de la solution de continuité vers son centre ; mais lorsque ce rapprochement est porté aussi loin qu'il peut aller , ce qui reste encore de la plaie se couvre d'une pellicule mince que l'on nomme cicatrice. 11 est à observer cependant que la cicatrice commence à se former bien long-temps avant que la plaie cesse de se rétrécir par le dégorgement et l'affaissement des parties ; qu'ainsi il y a un temps dans les plaies où leur largeur diminue par voie de dégorgement , et par voie de dessication ou .cicatrisation.

La cicatrice commence toujours, comme nous l'avons dit, par la circonférence, pour gagner sucessivement le centre. Mais quand la plaie est d'une grande étendue, et qu'elle est en même temps superficielle, il se forme, en outre, dans différens endroits de sa surface, des points de cicatrice , en quelque sorte semblables à de petites îles. Ces points de cicatrice se multiplient , s'étendent et vont à la rencontre les uns des autres , de même que les os wormiens vont se joindre aux os entre lesquels ils se développent. On peut comparer, dans ce cas, la dessication de la plaie à celle d'un terrain qui a été inondé par le débordement d'une rivière , si l'eau est renfermée dans un creux profond , la dessication se fait de la circonférence au centre ; mais si le terrain présente une large surface , dont certains endroits sont plus élevés que d'autres , la dessication commence par les points les plus élevés , et se propage aux intervalles qui les se parent.

La cicatrice est formée par le dessèchement de l'extrémité des vaisseaux qui ont été affaissés par la suppuration , et par l'exsiceation du tissu cellulaire. Mais cetfe cicatrice ne peut se consolider que par un suc nourricier qui colle ensemble les parties affaissées , et qui acquiert avec le temps assez de solidité pour résister aux efforts qui pourraient tendre à séparer ce qu'il a réuni. Ce suc se trouve dans toutes nos parties : le sang paraît le fournir immédiatement dans les plaies récentes, pour réunir leurs parois lorsquelles peuvent être en contact permanent ; mais dans les plaies qui suppurent, ce suc succède toujours à l'écoulement du pus , pour souder les parties que la suppuration a affaissées.

La cicatrice n'est d'abord qu'une pellicule mince , et qui cède au moindre effort qui tend à la déchirer ; mais ensuite elle prend plus d'épaisseur, plus de consistance et plus de force , à mesure que le dessèchement de la surface des chairs devient plus complet et plus profond , par l'évaporation de l'humidité , laquelle ne cesse point de transpirer à travers la cica trice même.

Les cicatrices violettes ou noirâtres qui se laissent soulever par les humeurs , sont de mauvaise nature , et ne tardent pas à se déchirer. Il en est de même des cicatrices croûteuses ou calleuses , que l'on obtient quelquefois par l'usage continu des dessicatifs.

192 PES PLAIES EN GÉNÉRAL. t

Si Tôn considère une cicatrice peu de temps après la guérison d'une plaie, on la trouve plus ou moins enfoncée , suivant la déperdition de substance que la partie a éprouvée. Mais si cette cicatrice couvre des parties susceptibles de s étendre et d'augmenter de volume par la nutrition et l'accroissement , l'enfoncement peut diminuer et même s'effacer entièrement dans la suite. En supposant , par exemple , une portion de muscle détruite , la cicatrice qui s'y forme est d'abord enfoncée , en raison de la perte de substance qui a eu lieu : mais s'il y a sous ce muscle beaucoup de tissu cellulaire graisseux, le retour de l'embonpoint relèvera insensiblement cette cicatrice , et avec le temps il en effacera l'enfoncement. Les cicatrices adhérentes aux os qui ont souffert une exfoliation , au lieu de se relever, s'enfoncent de plus en plus , à mesure que le malade prend de l'embonpoint, et que les environs de ces cicatrices' s élèvent en se remplissant de graisse. La couleur rougeâtre des cicatrices s'efface peu-à-peu et elles finissent par prendre une couleur un peu plus blanche que la peau , en sorte qu'elles forment une marque qui dure autant que la vie.

Tel est le mécanisme de la nature dans la guérison des plaies simples avec ou sans perte de substance, qui guérissent par voie de suppuration. Nous allons voir le parti qu'on peut tirer de la connaissance de ce mécanisme dàns le traitement de ces sortes de plaies.

La première indication à remplir dans le traitement des plaies qui doivent suppurer , est de les préserver du contact de l'air , dont l'impression est douloureuse, et pourrait causer une inflammation trop grande. On emploie pour cela des corps mous , poreux , propres à s'imbiber du sang et de la sérosité qui s'écoulent de la plaie , sans exercer sur elle une action irritante : la charpie sèche paraît, à cet égard , le corps le plus convenable. On en couvre donc la plaie , et on a soin de le faire mollement , sans la bourrer ni la tamponner : une forte pression serait douloureuse et attirerait trop d'inflammation. Il est inutile d'ajouter à la charpie aucune autre substance, et il serait nuisible d'y joindre des irritans. L'eau alumineuse dont Ledran se servait , dans la vue d'exciter la corrugation des petits vais-, seaux , agace la surface de -la plaie et occasionne de la douleur. La colophane réduite en poudre très-fine , dans laquelle des praticiens roulent la charpie, ne présente aucun avantage, et elle a l'inconvénient de s'immiscer avec le sang et la sérosité , et de former un mastic dur qui comprime douloureusement la plaie. D'ailleurs , ces médicamens n'ont aucun effet pour arrêter une effusion de sang un peu considérable , et dans le cas où ils suffisent , la charpie seule aurait rempli le même objet.

La plaie étant couverte de charpie , on soutient celle-ci avec des compresses et un bandage simplement contentif ; ensuite on donne au malade et à la partie blessée une situation commode , et l'on prescrit les médicamens internes et le régime convenables.

Lorsque la plaie est petite et bornée à une partie extérieure peu importante, il suffit de diminuer la quantité d'alimens que le malade prenait avant l'accident , et de le mettre à l'usage d'une boisson délayante. Si , au contraire , la plaie est très-grande , ou qu'elle intéresse des parties trèssensibles , on doit soumettre le malade à une diète sévère, c'est-à-dire ne lui permettre aucune espèce d'alimens; on lui donnera d'ailleurs une boisson délayante, comme dans le cas précédent.

Immédiatement après l'application de l'appareil , le malade éprouve une douleur plus ou moins vive, suivant l'étendue de la Dlaie. Comme cette douleur est inséparable de la plaie qui la cause, quelle doit nécessairement durer huit ou o^x heures , il faut exhorter le malade à la

gonflent , alors une autre espèce de douleur succède à la première : elle est accompagnée de tension et de tiraillemens plus ou moins fréquens ; c'est une douleur particulière, qui annonce que l'inflammation doit se terminer par suppuration. Si cette inflammation , nécessaire à l'établissement de la suppuration , devient trop considérable, on la combattra par les moyens que nous indiquerons en traitant l'inflammation considérée comme complication des plaies.

On doit continuer le régime sévère auquel le malade a d'abord été assujetti , pendant sept à huit jours, c'est-à-dire jusqu'à ce que les accidens inflammatoires soient dissipés et que la suppuration soit bien établie. Alors on pourra prescrire des bouillons plus ou moins nourrissans , suivant l'état des forces du malade. Ensuite, à mesure que la suppuration dégorge les parties, que la plaie fait des progrès vers la guérison, on permet des potages, puis des alimens solides, et bientôt on arrive à l'époque où le malade peut prendre le quart ou la moitié des alimens qu'il prenait avant sa blessure. Cependant, il faut prendre garde de lui donner une trop grande quantité de nourriture , lors même que la plaie marche rapidement vers la guérison , parce cjue le gonflement du tissu cellulaire qui en résulterait, s'opposerait au mécanisme par lequel la nature travaille à l'affaissement des parties , et par conséquent à la guérison.

Au reste, dans le choix des alimens, on aura égard au tempérament du malade, à sou âge et à ses habitudes, au climat et à la saison de l'année. On évitera tout ce qui est acre , salé , aromatique , et par conséquent propre à augmenter trop l'action des solides. On évitera aussi la trop grande quantité de vin, et on le coupera avec de l'eau.

Le malade respirera, autant qu'il sera possible, un air pur, exempt d'exhalaisons putrides , et souvent renouvelé : le plus favorable est celui qui est sec et modérément chaud. On interdira le mouvement , et surtout celui de la partie malade. Le blessé s'abstiendra sévèrement des plaisirs de l'amour, qui ébraulent si vivement le système nerveux, et qui ont quelquefois causé de grands accidens; c'est pourquoi il faudra qu'il évite tous les alimens qui provoquent à ces plaisirs , qu'il s'interdise surtout les lectures érotiques , et qu'on éloigne de sa pensée et de ses regards tous les objets lascifs. On entretiendra son esprit gai autant qu'il sera possible , mais on écartera avec soin tout ce qui pourrait causer une joie trop vive, une tristesse profonde, ou donner lieu aux emportemens de la colère. Enfin , on aidera les évacuations alvines par l'usage des lavemens , et même par celui des laxatifs lorsqu'on le jugera convenable; mais on s'abstiendra des purgatifs, à moins qu'ils ne soient indiqués par l'état saburral des premières voies, ce qui arrive souvent dans les hôpitaux, ou dépend de la constitution molle et pituiteuse du malade.

Lorsque le temps de l'inflammation des plaies est passé , et que la suppuration est bien établie, on renonce aux délayans, et on les remplace par une boisson amère , légèrement tonique, propre à soutenir l'action de l'estomac et à favoriser la digestion, qui, a raison de l'inaction du blessé , se fait toujours plus difficilement que dans l'état de parfaite santé. Les détails relatifs au régime des blessés, uous ont fait perdre de vue, pour un moment, le traitement local des plaies : nous y revenons.

La charpie dont on a couvert la plaie le premier jour , s'y attache fortement, et le sang qui coule dans les compresses et la bande , les colle forte-

ment ensemble. Or , si Ton voulait lever cet appareil , avant qu'il soit humecté par la sérosité purulente que la plaie fournit dans les premiers jours , on exciterait beaucoup d'irritation et de douleur , et on renouvellerait le saignement de cette plaie. C'est pourquoi , lorsque la plaie est grande , comme nous le supposons , on ne doit lever le premier appareil , qu'après trois ou quatre jours en été, et quatre ou cinq en hiver. Cependant si , avant cet époque , l'appareil exhale une odeur fétide , parce que le sang dont il est imoibé se décompose, on peut renouveler la bande , les compresses , et la charpie qui se détache facilement , sans ôter celle qui est collée à la surface de la plaie. Autrefois on était dans l'usage de ley^f le premier appareil d'une plaie au bout de vingt-quatre ou trente-six heures , et comme on enlevait toute la charpie , on occasionnait beaucoup de tiraillemens , et une douleur très- vive. Cette idée de la violence des douleurs causées par la levée du premier appareil , s'est tellement répandue dans le public, que beaucoup de malades qui -redoutent singulièrement le premier pansement , sont très-agréablement surpris de n'éprouver presque aucune douleur , lors toutefois qu'il n'est fait que le quatrième ou le cinquième jour.

Avant de lever le premier appareil d'une plaie un peu considérable , il faut avoir l'attention de l'arroser avec de l'eau tiède , afin de décoler plus facilement les divers tours de bande et les compresses ; mais on évitera d'imbiber trop les pièces de cet appareil , de crainte qu'il ne se décolle toutà-coup et en totalité , et que quelque portion de charpie adhérente à l'embouchure d'un vaisseau venant à se détacher , n'expose le malade à une hémorragie toujours fâcheuse, quelque légère qu'elle soit. Lorsque l'on ôte la charpie , on doit le faire avec circonspection, pour ne point exciter de douleur , et n'enlever que celle qui se détache facilement , et pour ainsi dire d'elle-même ; celle qui tient encore par l'extrémité de plusieurs brins ou filamens doit être coupée adroitement avec de bons ciseaux : on abandonne le reste à la suppuration , qui , au bout de quelques jours , le détache complètement. Si des vaisseaux ont été liés, on donne auxti*gatures une attention particulière , et on les enveloppe dans une petite compresse-, pour les distinguer du reste de l'appareil et éviter de les tirailler. Toutes ces précautions qu'exige la levée du premier appareil des grandes plaies demandent la main d'un Chirurgien exercé ; aussi les Praticiens prudens ne confient-ils qu'à eux-mêmes les premiers pansemens.

Lorsqu'on a enlevé tôute la charpie qui se détache aisément , sans tiraillement et sans douleur , on met très-légèrement , sur le centre de la plaie , un peu de charpie fine, qui , s 'imbibant du pus , l'empêche de couler hors de l'appareil , puis on couvre toute la plaie avec des plumasseaux enduits d'un digestif relâchant et adoucissant, propre à calmer l'irritation et à diminuer la sensibilité de la plaie. Ce digestif que 1 on étend bien épais les trois ou quatre premiers jours , surtout lorsque la portion de la charpie qui reste attachée à la plaie est considérable , outre sa propriété adoucissante j a encore l'avantage d'empêcher que le pus ne pénètre trop les plumasseaux , en sorte que ce liquide , forcé de rester à la surface de la plaie , détache la charpie qui y adhère encore. Le digestif dont je me sers ordinairement , est un mélange d'onguent de styrax , de cérat et d'huile d'hypéricum , dans les proportions convenables , pour qu'il ne soit ni trop mou, ni trop épais. '.yr.rv*n ni. <■

Après la levée du premier appareil, on pansera' 'la plaie tous les jours, ou seulement tous les deux jours, suivant l'abondance dê la suppuration. A cette époque de la plaie, et pendant toute sa durée, on réglera la fré-

quence des pansemens sur la quantité de pus qu'elle fournit. Les pansemens fréquens ont plusieurs inconvéniens : ils exposent la plaie au contact de l'air dont l'action est toujours nuisible aux parties dépouillées de la peau , et surtout à celles qui suppurent ; ils enlèvent la matière purulente dont la présence est propre à entretenir les chairs dans un état favorable à leur dégorgement; enfin, l'état d'irritation dans lequel ils mettent la plaie , trouble la nature et dérange son travail ; et comme c'est exclusivement par ce travail que s'opère la guérison des plaies , ils retardent nécessairement cette guérison. Les pansemens rares ont moins d'inconvéniens ; cependant lorsqu'ils le sont trop , la présence du pus relâche excessivement les chairs , empêche leur dégorgement, et la plaie ne fait aucun progrès vers la guérison , ou n'en fait que de très-lents : d'ailleurs le trop long séjour du pus l'expose à des altérations qui le rendent nuisible.

Les pansemens doivent être faits de manière à ne causer que le moins de douleur possible; les premiers pansemens surtout demandent beaucoup d'attention , comme nous l'avons déjà dit : la plaie jouit alors d'une sensibilité qui rend les moindres attouchemens très-douloureux. C'est pourquoi le Chirurgien enlèvera toujours la charpie doucement , en ayant la précaution de couper les brins qui adhèrent encore à la surface de la plaie, ou â d'autre charpie dont cette surface est recouverte.

A mesure que la surface de la plaie se découvre et que la suppuration augmente, on couvre la plaie d'une plus grande quantité de charpie sèche , et on met-par-dessus des plumasseaux enduits de digestif, uniquement dans la vue de modérer l'inflammation et de faciliter l'établissement d 'une suppuration louable et abondante.

Lorsque la suppuration est bien établie, on renonce au digestif, et on ne panse plus qu'avec de la charpie sèche. L'expérience a appris que si l'on continue l'usage des onguens , et sur-tout qu'on les applique immédiatement sur la surface de la plaie , comme on le faisait autrefois , les chairs de\iennent molles, spongieuses; elles acquièrent un caractère œdémateux, la suppuration devient séreuse, et la plaie s'éloigne des voies de la guérison. La charpie sèche prévient ces inconvéniens ; sa qualité légèrement stimulante la rend propre à entretenir dans les chairs le degré d'inflammation nécessaire à la production d'un pus louable , et au dégorgement de la plaie.

On conduit ordinairement à une parfaite guérison les plaies les plus considérables , en les pansant avec de la charpie sèche. Mais ce moyen n'est pas toujours suffisant pour satisfaire aux vues de la nature pendant toute la suite du traitement. Pans une plaie qui existe depuis long-temps , les chairs perdent beaucoup de leur action vitale, et elles sont d'autant plus disposées à se relâcher, qu'il y a plus long-temps qu'elles suppurent. Il est certain que toutes les parties de notre corps , qui sont d'abord succeptibles d'être irritées, et de s'enflammer par le contact de certains corps étrangers, s'accoutument peu-à-peu à ce contact, et qu'à la fin elles n'en sont plus affectées : on peut donc juger par-là , qu'il y a un temps où la charpie sèche , appliquée sur une plaie , lorsque la suppuration est établie , peut entretenir cette suppuration par l'irritation qu'elle est capable d'exciter ; mais que dans la suite elle ne doit plus opérer le même effet , parce que les fibres nerveuses ne sont plus affectées par son contact. L'expérience prouve aussi que dans les plaies qui guérissent par voie de suppuration , on est obligé d'employer des remèdes dont l'activité doit être augmentée par gradation à mesure qu'on s'éloigne des premiers temps de la blessure.

La charpie sèche est, en général, assez irritante pour exciter dans les chairs le degré d'action nécessaire à la formation d'un pus louable , et pour conduire la plaie à sa parfaite guérison ; mais lorsqu'on s'aperçoit que les chairs ne sont plus affectées par le contact de ce corps, qu'elles commencent à se relâcher, que la suppuration perd de ses bonnes qualités et devient séreuse , on doit avoir recours à des remèdes plus actifs et capables de redonner aux chairs l'énergie dont elles ont besoin. Dans cette vue on met d'abord en usage des remèdes légèrement irritans , tels que l'eau d'orge ou le vin miellés ; ensuite on a recours à des substances plus actives , comme le baume vert de Metz , l'onguent brun , etc. Enfin , on en vient aux cathérétiques même, tels que le nitrate d'argent fondu (pierre infernale), l'alun calciné, etc. L'expérience nous a appris que dans les derniers temps des plaies, la pierre infernale , promenée légèrement sur la surface de la plaie tous les deux ou trois jours , est le moyen le plus efficace pour entretenir une suppuration louable, pour s'opposer à la tendance que les chairs ont à se gonfler , et pour hâter la guerison.

La suppuration étant toujours beaucoup plus abondante au centre de la plaie qu'à sa circonférence , il en résulte que la charpie se colle davantage aux bords de la solution de continuité, que dans le reste de sa surface, en sorte qu'on ne peut enlever cette charpie sans causer des déchiremens qui s'opposent à la formation de la cicatrice , ou qui la détruisent si elle a déjà commencé à se se former. On prévient cet inconvénient en plaçant la charpie sèche de manière qu'elle n'anticipe pas sur les bords de la plaie, ou en n'en mettant que très-peu sur ses bords , et en la couvrant ensuite avec un plumasseau légèrement enduit de cérat : ou bien en couvrant la circonférence de la plaie avec des bandelettes de cérat qui ne s'avancent pas trop sur sa surface, et en mettant la charpie sèche pardessus.

Lorsque la laxité de la peau . le peu de profondeur , la situation et la figure delà plaie , le permettent, on applique sur cette plaie, après que ses lèvres sont bien dégorgées, et par-dessus la charpie dont on couvre sa surface, des emplâtres agglutinatifs , au moyen desquels on rapproche ses bords et on diminue chaque jour sa circonférence. 11 faut laisser entre les bandelettes dont on se sert des intervalles qui laissent au pus la facilité de s'écouler. Il est important de ne rapprocher que peu-à-peu les bords de la plaie, de ne point les violenter, et de ne chercher jamais leur parfaite coaptation, tant que la plaie est profonde et présente une certaine largeur. Il arrive assez souvent , surtout chez les femmes , que les emplâtres déterminent sur le lieu qu'ils touchent, un érysipèle boutonneux. Il ne faut pas hésiter alors à en cesser l'emploi. De tous les emplâtres agglutinatifs , le diachylon gommé est celui que nous préférons.

En suivant les règles qui viennent d'être établies, on obtient une guérison facile et prompte des plaies qui suppurent. Cependant il arrive quelquefois qu'une plaie, après avoir diminue considérablement détendue , et s'être couverte en grande partie d'une bonne cicatrice , cesse tout-â-coup de faire des progrès vers sa guérison, reste stationnaire, ou prend même une marche rétrograde. Quand cela a lieu, il faut chercher avec soin les causes qui peuvent ainsi contrarier la guérison , et employer les moyens propres à les détruire.

Les causes qui peuvent retarder la guérison des plaies, sont internes, ou externes. ,

Nous rangeons parmi les premières, la mauvaise direction du régime. En effet , lorsque vers la fin de la guérison , les blessés se livrent à leur

appétit , qu'ils prennent une nourriture trop abondante , ou troublent l'économie par d'autres actes d'intempérance , les chairs s'abreuvent, se relâchent et la plaie cesse de faire des progrès vers sa guérison. L'expérience journalière prouve que si le malade reprend de l'embonpoint avant que la cicatrisation soit assez avancée, la formation de la cicatrice en est sensiblement retardée: elle prouve aussi qu'un seul repas trop copieux et suivi d'une indigestion , est capable de rompre la cicatrice et de rouvrir une plaie qui touchait à sa guérison. On conçoit, d'après cela, combien il est essentiel de surveiller le régime des blessés, de proportionner la quantité de leurs, alimens à l'étendue de la plaie, à l'état des chairs, et au degré d'embonpoint du malade.

Les autres causes internes qui retardent la guérison des plaies , sont certains virus, et certaines dispositions des solides et des liquides qui leur donnent des qualités contraires à celles qui sont nécessaires au dégorgement des plaies et à leur cicatrisation. Telle est surtout la diathèse scorbutique ; tels sont aussi le vice scrophuleux et le vice vénérien ; car quoique la plupart des plaies qui arrivent aux personnes qui ont la vérole et à celles qui sont scrophuleuses , guérissent assez bien , on est forcé de convenir que quelquefois ces vices s'opposent à la cicatrisation , et exigent^ l'emploi des moyens propres à les corriger , ou même à les détruire complètement s'il est possible. Le vicedartreux peut aussi en se dirigeant vers une plaie cjui sup-

Eure, produire dans les parties voisines une inflammation ou une éruption outonneuse et croûteuse, qui retarde plus ou moins la guérison, en entretenant dans les environs de la plaie , un état d'engorgement qui s'oppose à l'affaissement des parties.

C'est ordinairement vers la fin de la cure que les causes dont nous venons de parler , exercent leur action sur les plaies , pour en empêcher la, cicatrisation. Il y a lieu de soupçonner leur existence, lorsque la plaie cesse de faire des progrès vers sa guérison, sans que l'on aperçoive aucune disposition locale capable de produire le même effet , ni que le malade ait commis aucune faute dans le régime. On juge de l'espèce de vice qui empêche la guérison d'une plaie, par l'état même de la plaie, par les symptômes propres à chaque vice, et par les maladies antérieures que le malade a éprouvées. Le vice interne qui complique la plaie, étant connu, i on le combat par le régime et les médicamens internes dont l'expérience a fait connaître l'efficacité.

Les causes externes ou locales qui retardent la guérison des plaies , sont de plusieurs espèces.

Quelquefois la guérison d'une plaie devient très-difficile ou presque impossible, parce que la partie qui en est le siège a éprouvé une déperdition de substance très-considérable, et que l'affaissement ne pouvant guères avoir lieu , cette plaie doit guérir presque en totalité , par voie de dessicacation, laquelle est toujours longue et difficile. On a remarqué que les plaies avec perte de substance, qui ont pour base un organe musculeux , guérissent toujours difficilement : la guérison est surtout très-difficile et quelquefois même impossible, quand c'est une plaie d'aune à feu.

Le général du Ch*** reçut devant Courtray, au commencement de la guerre de la révolution , un boulet de canon qui lui enleva une portion du mollet et le péroné. La déperdition de substance était énorme ; peut-être alors eût-on mieux fait d'amputer la jambe , mais elle fut conservée. Lorsque la plaie fut réduite à la largeur d une pièce de cinq francs , le malade se fît transporter à Paris où je le vis. Cette plaie sur une jambe mince , couverte de cicatrices très-grandes , résista à tous les moyens employés

par les Chirurgiens les plus habiles. Réduite, après dix-huit mois de traitement, à la largeur d'un écu de trois livres, elle est restée dans cet étal sans qu'on ait jamais pu la cicatriser complètement.

La cicatrisation dune plaie peut être retardée par la disposition même de ses bords, qui sont plus ou moins élevés, durs, et n'ont pas par conséquent les conditions favorables à la formation de la cicatrice : on doit alors les ramollir par les moyens les plus convenables, et s'il arrivait que ces bords présentassent une portion de peau amincie et en partie désorganisée , de manière à ne pouvoir plus se recoller , et à s'opposer à la guérison de la plaie, il faudrait l'enlever avec l'instrument tranchant. Nous parlerons plus particulièrement de ce cas en traitant des ulcères et des fistules.

Mais très-souvent la manière de panser les plaies vers la fin du traitement , est ce qui en retarde la guérison. On remarque souvent en effet , qu'une plaie réduite à une^très-petite étendue et ne fournissant presque plus de suppuration , ne fait aucun progrès vers sa guérison , si on la panse seulement avec de la charpie sèche. Dans ce cas , la charpie s'attache fortement à la circonférence de la plaie , et y entretient une irritation qui s'oppose à la formation de la cicatrice , ou bien si la cicatrice se forme malgré cette irritation , on la déchire chaque fois qu'on enlève la charpie. On prévient cet inconvénient en couvrant la plaie avec delà charpie trèsfine , et en mettant par-dessus un plumasseau légèrement enduit de ce rat. Par ce moyen on empêche la charpie de se coller aux bords de la .plaie , et on entretient dans ses bords une souplesse et une humidité favorables a la. formation de la aicatrice. Mais pour ^retirer de cette manière de panser tout l'avantage possible, il ne faut pas que la charpie anticipe sur les bords de la plaie, ou si elle les recouvre, ce ne doit être que par une couche très-mince , à travers laquelle le cérat puisse produire son effet : il ne faut pas non plus que le plumasseau soit couvert d une couche trop épaisse de cérat, qui relâcherait les chairs, surtout si on ne mettait pas sur la plaie une assez grande quantité de charpie sèche.

Enfin , lorsque les plaies sont situées dans des endroits du corps où les parties, laissent entre elles de grands intervalles remplis par du tissu cellulaire , et que ce tissu cellulaire a été détruit par la suppuration , la maigreur extrême du malade peut être un obstacle à la guérison , si d'ailleurs la dis-* position mécanique des parties les -empêche de s'affaisser et de se toucher. Nous avons déjà parlé de ce cas, et nous en parlerons plus particulièrement encore en traitant des ulcères et des fistules.

ARTICLE III

Des accident qui compliquent le* plaies.

Les accidens qui peuvent compliquer les plaies se divisent en primitifs et en consécutifs.

§. I. Des Accidens primitifs.

Les accidens primitifs des plaies sont l'hémorragie , la douleur , l'inflammation , le tétanos et la paralysie.

De V Hémorragie.

L'hémorragie , considérée comme accident des plaies , est une effusion abondante de sang , qui sort d'un vaisseau plus ou moins considérable ,

ouvert par l'instrument qui a fait la blessure. On ne doit point confondre l'hémorragie avec l'effusion légère de sang qui a lieu dans toutes les plaies. La première exige des moyens particuliers pour être arrêtée , et peut compromettre la vie du malade si ces moyens sont négligés ou mal dirigés , pendant que la seconde s'arrête d'elle-même par le seul froncement des vaisseaux ouverts, ou par la compression la plus légère. L'hémorragie a presque toujours lieu au moment même où la plaie est faite. Cependant il arrive quelquefois qu'elle ne survient qu'au bout de plusieurs jours , soit parce que les moyens employés pour l'arrêter ont manqué leur effet , soit parée que l'orifice du vaisseau ouvert est fermé par une escarre, comme dans les plaies d'armes à feu , soit enfin parce que cet orifice est contus , froissé. Dans* le premier cas, l'hémorragie arrive lorsque le moyen employé pour l'arrêter n'oppose plus une résistance suffisante à l'effort du sang; dans le second , à la chute de l'escarre ; et dans le troisième, après l'affaissement des parties et lorsque la suppuration commence à s'établir.

L'espèce de vaisseaux qui laisse échapper le sang . la situation de ce vaisseau, l'instrument qui l'a ouvert , l'état moral et l'état physique du blessé, sont autant de circonstances qui influent sur les suites de l'hémorragie et qui doivent par conséquent être prises en grande considération.

L'hémorragie qui vient des artères est toujours plus considérable et plus dangereuse que celle qui est fournie par les veines. Aussi a-t-on vu des hémorragies causées par l'ouverture de très-petites artères , conduire les malades au bord du tombeau , pendant que celles qui sont produites par l'ouverture des plus grandes veines, son rarement dangereuses.

La physiologie rend raison de cette différence. Le sang circule dans les artères par l'impulsion qu'il reçoit du cœur , et par la réaction des parois artérielles. Ces deux forces réunies lui impriment une telle vitesse qu'il s'élance par bonds à une distance assez grande du vaisseau artériel ouvert; de manière que, par les lois de la circulation, dans un espace de temps donné, presque tout le sang du corps vient se présenter à l'ouverture (h; ce vaisseau. Le sang veineux circule beaucoup plus lentement parce qu'il ne reçoit presque aucune impulsion de la part du eccur. Aussi les hémorragies veineuses s'arrêtent-elles en général avec facilité, soit d'elles-mêmes, soit par une légère compression. Il se forme un caillot à l'ouverture du vaisseau , que nous supposons latérale; ce caillot contracte des adhérences avec les parties environnantes; la veine conserve son calibre et le sang continue à y circuler comme auparavant; ou bien si la veine a été coupée en travers , elle s'oblitère, le sang cesse de la traverser et la circulation se fait par les veines collatérales.

L hémorragie veineuse est difficile à arrêter lorsqu'il y a au-dessus de I endroit où la veine est ouverte , une compression qui empêche le cours du sang vers le cœur, ou qui le retarde considérablement. Cela a lieu quelquefois chez les femmes grosses qui se font saigner dans le cours de la grossesse. Elles relèvent la manche de leur camisolle, et lorsque cette manche est étroite, elle forme une seconde ligature qui empêche le sang de parcourir librement la veine, en sorte qu'il continue de sortir par 1 ouverture, jusqu'à ce que le Chirurgien s'aperçoive de la cause qui s'oppose au mouvement progressif de ce liquide. Celte circonstance, jointe à la force avec laquelle le sang s'élance de la veine, en a quelquefois imposé au Chirurgien , et l a porté à croire qu'il avait intéressé l'artère brachiale.

L'hémorragie produite par l'ouverture d'une grosse veine peut devenir très-dangereuse , lorsque cette veine est unique dans un membre ; car alors

la compression , ou la ligature nécessaire pour arrêter le sang empêchant le retour de ce liquide vers le cœur, le membre s'engorge excessivement, et la gangrène peut s'en emparer. Par exemple, si la veine fémorale était7 ouverte au pli de l'aine, au-dessus de l'endroit où la saphène vient s'y dégorger, comme elle est seule pour le cours du sang qui revient du membre * inférieur, on conçoit qu'il résulterait de la compression nécessaire pour arrêter l'hémorragie, un engorgement considérable, et toutes les suites de cet engorgement.

Enfin , quand la veine qui fournit l'hémorragie est située dans une cavité , cette hémorragie peut avoir des suites très-graves , non seulement à . raison de la quantité de sang sorti , mais encore par l'épanchement de ce liquide dans la cavité. Il est bon d'observer que tout ce que nous dirons par la suite a rapport à l'hémorragie des artères.

Quel que soit le vaisseau qui fournit l'hémorragie , elle est toujours plus dangereuse quand ce vaisseau est interne , que lorsqu'il est situé à l'extérieur. C'est ainsi que l'impossibilité d'employer aucun moyen mécanique ou chirurgical- rend quelquefois très-dangereuse et même mortelle, l'ouverture d'un petit vaisseau.

L'artère étant située à l'extérieur, l'hémorragie est encore plus ou moins grave, suivant le calibre de ce vaisseau et la profondeur de sa situation. Ainsi , l'hémorragie fournie par une artère d'un calibre médiocre , profondément située, est plus dangereuse que celle d'une artère plus grosse, mais superficielle.

L'hémorragie a des suites plus ou moins fâcheuses , suivant que l'artère d'où le sang s'échappe a été ouverte dans une opération de chirurgie, ou accidentellement dans une plaie. Dans le premier cas , le Chirurgien ayant calculé toutes les circonstances de l'opération et prévu l'ouverture du vaisseau , a préparé tout ce qui est nécessaire pour arrêter l'hémorragie, et ne laisse couler que la quantité de sang qu'il juge convenable. Dans le second cas, au contraire, le malade peut être éloigné de tout secours, et périr avant qu'on ait appelé auprès de lui un Chirurgien muni de tous les moyens nécessaires pour arrêter le sang , et assez habile pour les appliquer efficacement.

L'état moral et l'état physique du malade influent encore sur les suites de l'hémorragie. En effet , si une personne qui a une artère ouverte par accident, s'effraie au point de tomber en syncope à la première vue de son sang , l'hémorragie sera moins grande qUe si elle avait lieu chez une personne qui voit couler son' sang sans s'effrayer. La syncope devient ellemême un moyen suspensif de l'hémorragie , ou au moins si elle dure longtemps, un petit caillot peut boucher l'ouverture du vaisseau momentanément , jusqu'à ce que le Chirurgien appelé auprès du malade, emploie les secours de l'art.

Relativement à l'état physique , on observe que l'hémorragie s'arrête plus facilement chez les personnes d'une bonne santé, dont les humeurs ont conservé leurs qualités naturelles , que chez celles dont les humeurs sont viciées et qui' ont les solides dans un état d'atonie considérable, ainsi qu'on le remarque dans le scorbut , qui rend l'hémorragie très-difficile à arrêter.

Telles sont les circonstances qui rendent l'hémorragie plus ou moins dangereuse. Considérons à présent la manière dont la nature travaille à la consolidation des artères ouvertes. Ce point de doctrine ayant une influence très-grande dans la pratique , doit être examiné dans tous ses détails.

Ou Une artère a été entièrement coupée en travers , de manière qu'elle présente deux bouts, dont l'un est tourné vers le cœur , et l'autre vers les parties auxquelles cette artère se porte ; ou bien l'artère a été ouverte latéralement, soit en long, soit obliquement, spit en travers.

Dans le premier cas, c'est-à-dire lorsqu'une artère a été totalement coupée en travers, elle éprouve une-légère rétraction qui l'enfonce plus ou moins dans les chairs. Néanmoins cette rétraction est peu considérable, et n'a même pas toujours lieu ; car nous avons vu dans une plaie de la main avec lésion d'une branche de l'artère radiale, les deux bouts de cette artère coupée en travers ne pas se rétracter, et même faire saillie sur la surface de la plaie , de manière que nous pûmes aisément les saisir pour les lier. Mais quand l'artère est placée entre des muscles, et non dans leur épaisseur, et que le tissu cellulaire qui environne ces muscles est lâche, . alors, elle se rétracte toujours sensiblement, et se cache dans les chairs. D'un autre côté, les parois des artères jouissent d'une force contractile très-grande , qui tend sans cesse à les rapprocher de leur axe. C'est en vertu de cette force que les artères se resserrent à mesure que le volume du sang qu'elles contiennent diminue. C'est ce qu'on voit dans le canal artériel et dans les artères ombilicales, qui, après la naissance, se rétrécissent et s'oblitèrent enfui entièrement, pour se convertir en des cordons ligamenteux. On conçoit donc que quand une artère est coupée en travers, son diamètre doit diminuer par la rétraction des fibres circulaires qui entrent dans la composition de ses parois , et que cette diminution peut aller au point de fermer entièrement l'orifice de l'artère, et d'opposer un obstacle à la sortie du sang. C'est en fronçant ainsi les artères coupées en travers que la nature arrête elle-même les hémorragies, et alors ces artères s'oblitèrent depuis l'endroit coupé , jusqu'à la première branche collatérale un peu grande qu'elles fournissent.

Mais la nature ne peut arrêter elle-même l'hémorragie que quand l'artère ouverte est très-petite. Pour peu que son calibre soit grand, l'art doit venir à son secours, sans quoi l'artère ne se froncerait pas assez pour résister à l'effort du sang, et l'hémorragie continuerait. Or, le Chirurgien ayant fermé l'orifice de l'artère ouverte, par un des moyens dont nous parlerons bientôt, le sang qui arrive perd son mouvement, se coagule, et forme un caillot oblong qui remplit l'artère. Ce caillot s'endurcit de plus en plus; il contracte des adhérences avec les parois artérielles, qui continuent d'ailleurs à revenir sur elles-mêmes, et l'artère s'oblitère entièrement, depuis l'endroit où elle a été coupée, jusqu'à sa première branche collatérale un peu grande.

Voilà ce que démontre l'examen analomique des membres amputés, fait à diverses époques de l'opération. Aussi tous les auteurs conviennentils de l'oblitération totale de l'artère, depuis l'endroit où elle a été coupée, jusqu'à sa première branche collatérale d'un calibre un peu considérable.

Mais il est un point sur lequel on a eu des opinions différentes, c est la formation du caillot. J. L. Petit, un des premiers qui aient examiné la chose avec attention . et cpii , par une suite d'expériences sur les animaux vivans, et d'observations faites sur l'homme, est parvenu à découvrir le mécanisme de la nature dans cette oblitération . a évidemment rencontré le caillot formé par le sang coagulé à l'extrémité de l'artère coupée, pouteau ne me pas absolument l'existence du caillot ; mais il le regarde comme inutile a l'oblitération de l'artère , qu'il attribue à la tuméfaction et au gonflement des chairs et du tissu cellulaire, embrassés par la ligature.

L'explication d'un phénomène observé dans une maladie devient indifférente lorsqu'elle n'a aucune influence sur la thérapeutique ; mais Pouteau a tiré de son opinion une conséquence pratique qui paraît contraire à la bonne chirurgie , comme nous le verrons en traitant des moyens que l'art emploie pour arrêter l'hémorragie.

Lorsqu'une artère a été ouverte latéralement , soit en long , soit en travers ou obliquement , la plaie n'apporte dans la forme de l'artère aucun changement qui puisse empêcher le sang de couler , lors même que l'artère est petite. La rétraction des fibres artérielles est r aq contraire , propre à agrandir l'ouverture en écartant ses bords , et par conséquent a favoriser l'hémorragie au lieu de l'arrêter. Les secours de l'art deviennent donc alors toujours nécessaires. Mais comment la nature , secondée par l'art , opère-t-elle la consolidation d'une artère ouverte latéralement?

J. L. Petit a dit que dans ce cas il se forme un caillot qui remplit l'ouverture de la plaie et la bouche exactement sans oblitérer l'artère, dans, laquelle le sang continue de circuler comme à l'ordinaire. Suivant Petit , ce caillot a la forme d'un clou, dont la pointe n'a qu'une longueur égale à l'épaisseur des parois de l'artère, parce que son extrémité qui répond a la colonne du sang, est en quelque sorte usée par le frottement qu'elle éprouve : sa tête qui répond à l'extérieur de l'artère , a beaucoup de largeur. Elle contracte des abhérences avec la surface externe de ce vaisseau et avec le tissu cellulaire voisin. Ces adhérences deviennent de plus en plus fortes, et quand elles sont bien cimentées , la plaie de l'artère est guérie , et le caillot ne peut plus être déplacé par l'effort du sang , qui continue de passer dans cet endroit de l'artère comme il le faisait auparavant. Mais est-ce bien ainsi que la nature consolide une artère ouverte latéralement? Et lorsque l'ouverture de cette artère n'est bouchée que par un caillot , la guérison est-elle solide et radicale?

D'abord il paraît difficile de concevoir cjue la compression exercée par le Chirurgien sur une artère ouverte latéralement, soit suffisante pour soutenir l'effort du sang , sans être assez forte pour rapprocher les parois ' de l'artère, les mettre en contact immédiat et en procurer l'agglutination.

Ensuite, quand on considère que la plupart des personnes chez lesquelles une artère a été ouverte latéralement et que l'on croyait guéries au moven de la compression , ont eu , au bout de quelque temps un anévrisme taux consécutif, on ne peut s'empêcher de croire que leur guérison n'était qu'apparente ; c'est afnsi que sont survenus des anévrismes faux consécutifs au pli du bras lorsque l'artère brachiale a été lésée dans une saignée. On avait exercé une compression latérale , on croyait le malade guéri et le Chirurgien était dans la plus grande sécurité ; mais au bout de trois ou quatre mois et quelquefois plus tard , le caillot au moyen duquel la nature avait arrêté l'hémorragie s étant détaché , le sang qui s'est épanché dans le tissu cellulaire , a donné lieu à la formation d'une tumeur anévrismale.

J. L. Petit a montré , il est vrai, à l'Académie Royale des Sciences, l'artère du bras d'un homme qui était mort subitement deux mois après l'ouverture de cette artère : les lèvres de la plaie de l'artère n'étaient point réunies l'une à l'autre ; le sang avait été arrêté par un caillot qui bouchait l'ouverture , et qui était adhérent a toute sa circonférence. Mais dans ce cas la guérison n'était qu'apparente , et il n'est pas douteux que si ke malade eût vécu plus long-temps le caillot aurait été déplacé par l'effort du sang, et qu'il serait survenu un anévrisme faux consécutif.

Aujourd'hui tous les praticiens conviennent que les artères ouvertes ne

se consolident qu'en s'oblitérant , et que la guérison produite par un caillot qui bouche la plaie de l'artère , n'est point une guérison complète radicale , et qu'elle expose le malade à un anévrisme faux consécutii.

Nous n'avons insisté sur le mécanisme que la nature emploie pour consolider les ouvertures latérales des artères , que parce qu'il donne lieu à des inductions pratiques relatives aux moyens propres à arrêter l'hémorragie. En effet, si la plaie d'une artère se guérissait au moyen d'un caillot en conservant son calibre , il est certain que la compression serait le moyen

Eréférable pour arrêter l'hémorragie ; mais si la compression , lorsqu'elle orne son effet à retenir le caillot à l'embouchure du vaisseau , ne procure qu'une guérison incomplète et laisse le malade exposé à un anévrisme faux consécutif, elle devient un mauvais moyen, et on doit la rejeter. Si au contraire elle oblitère le vaisseau et qu'elle ne puisse opérer la guérison sans cette oblitération , il reste encore à décider si la ligature ne lui est pas préférable : question de l'examen de laquelle nous nous occuperons

Des moyens propres à arrêter Vllémorfagie.

L'art emploie plusieurs moyens pour arrêter l'hémorragie qui complique une plaie. Ces moyens sont les astringens , les absorbans , les styptiques , la cautérisation, la compression et la ligature.

Les astringens agissent en déterminant un frorfeement ou une espèce

tgies fournies par des artères très-petites et sur lesqi on ne peut pas agir immédiatement. On s'en sert par exemple dans les hémorragies nasales qui ne sont pas très-considérables ; et alors tantôt on les applique sur les vaisseaux mêmes au moyen du reniflement , ou en les injectant dans les fosses nasales , tantôt sur les parties environnantes telles que le front , les tempes ; et dans ce cas , on a souvent recours à l'eau trèsfroide dont on imbibe des compresses, que l'on applique sur ces parties. Les hémorragies utérines qui dépendent de l'iuertie de la matrice à la suite de l'accouchement , peuvent aussi être arrêtées par l'application sur l'abdomen ou aux aines, de compresses imbibées d'eau très-froide, ou par des injections du même liquide dans l'utérus.

Mais, dans l'hémorragie qui est la suite d'une plaie, les astringens sont en général, d'un faible secours, parce que si l'hémorragie est fournie par un vaisseau un peu gros, ils deviennent insuffisans ; et si le saignement est peu ^considérable , il s'arrête par la simple compression de l'appareil.

Les absorbans, tels que la charpie, l'éponge fine et sèche, le nid de fourmis de Cayenne, l'agaric de chêne, le lycoperdou ou vesse-de-loup, etc., sont des substances molles, souples, spongieuses . propres à s'adapter exactement à l'ouverture du vaisseau , à s'imbiber de la partie séreuse du sang, et à former avec elle un corps plus ou moins dur. Parmi ces substances absorbantes, l'agaric de chêne est celle qui a joui de la plus grande réputation. 0n peut voir, dans le second volume des Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie, les éloges qu'on lui a pr jdigués. Mais l'expérience a prouvé que cet agaric, ainsi que tous les autres absorbans, ne sont vraiment efficaces, qu'autant qu'on les soutient par une compression assez forte pour résister à l'effort du sang et favoriser l'oblitération de l'artère ouverte : aussi son usage a-t-il .été généralement abandonné ; et aujourd'hui lorsque Ton croit devoir arrêter l'hémorragie par le moyen de la

compression , on applique tout simplement f sur l'ouverture de l'artère , des petites boulettes de charpie.

Les styptiques ne diffèrent des astringens que parce qu'ils sont plus actifs. Ils tiennent le milieu, pour ainsi dire, entre ces derniers et les caustiques. L'alcool rectifié , l'eau de Rabel , une forte dissolution de sulfate de fer ou de cuivre, sont ceux qui ont été les plus employés. Ces médicamens, dans lesquels on trempe des bourdonnets de charpie que l'on applique sur les vaisseaux ouverts , agissent en resserrant et en crispant fortement ces vaisseaux ; par conséquent ils ne peuvent convenir que quand l'effusion du sang est peu 'Considérable. Il ne serait pas prudent de se confier à ces moyens , lorsque le vaisseau ouvert est d'un certain calibre , à moins qu'on ne seconde leur effet par un bandage suffisamment serré ; mais alors il vaut encore mieux employer de la charpie ou un autre absorbant , parce que les styptiques ont l'inconvénient d'irriter les parties sur lesquelles on les applique, et d'exciter une trop grande inflammation.

La cautérisation se pratique avec le cautère actuel , c'est-à-dire , le fer rouge, ou bien avec les caustiques. Ceux-ci sont peu usités; l'escarre gangréneuse qu'ils forment est trop molle , et se détache trop promptement pour qu'on puisse la regarder comme propre à arrêter, d'une manière solide , une hémorragie fournie par une grosse artère , Le cautère actuel dont les anciens ont fait un grand abus, produit une escarre plus sèche,

Î)lus dure , qui tombe plus difBicilement , et qui arrête plus efficacement 'hémorragie.

Mais la cautérisation , soit par le cautère actuel , soit par les caustiques , a un grand inconvénient, que voici : l'escarre gangreneuse en s'opposant à l'effort du sang , ne contribue en rien à l'affaissement des parois artérielles : ces parois reviennent bien sur elles-mêmes ; mais si l'artère est considérable , elles ne se rapprochent pas assez pour se toucher immédiatement et s'agglutiner. D'ailleurs, la nature travaille bientôt à la suppuration qui sépare l'escarre, et si celle-ci tombe avant l'oblitération complète du tube artériel , l'hémorragie recommence , et on est obligé , .de cautériser de nouveau. A la seconde cautérisation, l'ouverture du vaisseau se trouve située plus profondément , et la difficulté d'arrêter l'hémorragie devient plus grande; et s'il arrivait que l'on fît plusieurs cautérisations infructueuses , le vaisseau pourrait se trouver à une profondeur* telle que la ligature , devenue impossible , on serait forcé d'avoir recours à la compression , moyen dont le succès pourrait alors être incertain. La cautérisation a un autre inconvénient : c'est celui de causer beaucoup de douleur, et de détruire, sans nécessité, les parties qui environronnent l'artère que l'on cautérise.

Cependant il est des cas où la cautérisation èst le seul moyen qu'on puisse employer ; c'est lorsque l'artère est très-petite , qu'elle se trouve si-" tuée dans une partie dont la mollesse rend la compression très-difficile , et qu'il est impossible de faire la ligature ; dans ce cas , la cautérisation réussitpresque toujours , parce que la consolidation des petites artères se faisant promptement , elle est ordinairement achevée lors de la chute de l'escarre. Je suppose une hémorragie produite par l'ouverture de l'artère ranine, soit dans l'opération du filet , soit dans une plaie accidentelle ; comme la mollesse et la mobilité de la langue s'opposent à la compression , et que la ligature ne peut pas être pratiquée, on est forcé d'avoir recours à la cautérisation , qui réussit parfaitement, cjuand même le stylet rougi au feu , dont on se sert , ne serait pas applique immédiatement sur l'ouverture de l'artère.

Voici un cas de cctle espèce où la vie du malade eût été en danger, si l'on n'eut point employé la cautérisation. Un domestique s'amusait à tricoter devant la maison de son maître ; il tenait dans la bouche une aiguille à tricoter, qu'une personne lui enfonça profondément dans eetle cavité; le sang coida aussitôt ; le Chirurgien qui lut appelé prescrivit des gargarismes astringens qui ne réussirent pas. Ensuite il remplit la bouche du malade de charpie , et mit une mentonnière OU fronde. La compression n'eut

})as plus d'effet que le astringens; l'hémorragie durait depuis vingt-quatre leures , et le malade se trouvait dans un épuisement tel qu'il y avait à craindre pour sa vie, lorsque Brasdor, professeur à l'ancienne École de Chirurgie , de qui je tiens ce fait , fut appelé ; son premier soin fut de s'assurer de l'endroit d'où venait l'hémorragie ; il vida la bouche du malade , abstergea le-sang qui en enduisait les parois, et vit sortir ce liquide de la partie inférieure et antérieure de la langue. La source de l'hémorragie étant connue, Brasdor fit rougir un stylet boutonné, le porta directement sur l'endroit d'où il voyait sortir le sang, et y forma une escarre: l'hémorragie fut arrêtée dans l'instant même, et ne reparut plus.

Les moyens véritablement efliraces pour arrêter l'hémorragie qui résulte de l'ouverture d'une grosse artère , sont la compression et la ligature* Comme ces deux moyens ont partagé la confiance des praticiens les plus célèbres, et qu'ils ont tour-a-tour joui d'une préférence presque exclusive, nous devons les examiner dans tous leurs détails . en étudier les etTels et la manière d'agir , pour déterminer les cas où l'un est préférable à l'autre.

La compression consiste à exercer sur une artère ouverte au moyen d'une bande, d'un instrument, ou d'une machine quelconque, une pression suffisante pour empêcher le sang de couler et donner à Ja nature le temps de travaillera l'oblitération du vaisseau.

On distingue la compression relativement à la direction suivant laquelle elle agit sur le vaisseau , en latérale et en directe.

La compression s'appelle latérale, toutes les fois qu'elle agit sur un «1rs côtés de l'artère, et perpendiculairement à sa longueur.

La compression directe est celle qu'on exerce à l'extrémité ou ;\ l'embouchure de l'artère coupée , et que l'on dirige suivant l'axe même de eetle artère.

La compression latérale peut être établie sur l'endroit même où l'artère est ouverte, ou bien entre le cœur et l'ouverture du vaisseau.

On a dit que la compression latérale exercée sur l'endroit même où l'artère est ouverte, pouvait agir de deux manières différentes; savoir, en soutenant le caillot qui doit fermer l'ouverture de l'artère . et en empêchant qu'il soit déplacé par l'elfort <lu > . 1 1 1 ^ . ou bien eu appliquant les parois du vaisseau l'une contre l'autre, et en donnant à cette artère la ibrme d'une anche de haut-bois. Mais aujourd'hui on pense généralement que la compression latérale n'est vraiment efficace qu autant qu'elle agit de celte dernière manière, et- qu'elle favorise l'oblitération de l'artère ouverte.

La compression latérale exercée entre l'ouverture de l'artère cl le cœur, n'agit de même efficacement qu'autant qu'elle aplatit le vaisseau cl tienl ses parois appliquées l'une contre l'autre, pendant tout le temps que la nature emploie à les agglutiner.

La compression latérale exercée , soit sur l'ouverture même de l'artère , soit entre cette ouverture et le cœur, se distingue en immédiate et en médiate.

La compression immédiate est celle dans laquelle la première pièce de 'l'appareil compressif est appliquée à nu sur l'artère ouverte.

La compression médiate n'agit sur le vaisseau qu'a travers l'épaisseur plus ou moins considérable des parties molles.

Dans la compression latérale , la puissance comprimante pousse l'artère devant elle, et enfonce les parties molles sur lesquelles ce vaisseau est appuié. Or, si ces parties n'ont aucun appui solide, elles fuient , pour ainsi dire, avec l'artère et éludent la compression , qui devient alors insuffisante quelque forte qu'elle soit, pour arrêter l'hémorragie.

Si la compression latérale est médiate , les parties molles à travers lesquelles elle agit commencent par s'affaisser, et une partie de la puissance comprimante est employée' à produire cet affaissement. Cette puissance • perd donc d'autant plus de son action, avant d'agir sur l'artère, que les parties molles qui la couvrent ont plus d'épaisseur ; de manière que si leur épaisseur était très-considérable , la compression pourrait devenir nulle relativement à l'artère.

On pourrait remédier à cet inconvénient en proportionnant la compression a l'épaisseur des parties molles qui couvrent l'artère , mais alors elle serait très-douloureuse ; d'ailleurs comme il serait impossible , quelque précaution que l'on prît , d'empêcher qu'elle n'agisse sur toute la circonférence du membre, la circulation serait gênée dans les artères collatérales, ainsi que dans les veines et les vaisseaux lymphatiques , et la gangrène pourrait survenir.

D'après ce que nous venons de dire , il est facile de voir quelles sont les circonstances où la compression latérale convient. On conçoit, en effet, qu'elle ne peut contenir que pour les artères qui ont un point d'appui solide et qui sont voisines de la peau; telles sont les artères temporales, les occipitales , la tibiale antérieure à la partie inférieure de la jambe. l'artère pédieuse, peut-être aussi la radiale à la partie inférieure de l'avant -bras.

Dans les cas favorables dont nous venons de parler, et dans tous ceux où la compression latérale peut être employée avec espoir de succès , on la pratique de la manière suivante : "après avoir absorbé le sang qui remplit h plaie , on met sur l'ouverture du vaisseau un bourdonnet de charpie très-dur, un morceau d'agaric , ou une petite pièce de monnaie enveloppée dans un morceau de linge fin , et on place par-dessus des petites compresses dont la largeur va toujours en augmentant , et avec lesquelles on forme une espèce de pyramide qui a sa pointe sur le vaisseau et sa base vers la surface du membre ; ensuite on assujettit le tout avec un bandage circulaire; de cette manière, la plus forte pression a lieu dans l'endroit même où se trouve le vaisséau ouvert, et à 1 endroit diamétralement opposé. On évite par-là d'exercer sur le reste du membre une trop forte compression qui, en gênant le passage du sang dans les artères collatérales, et la circulation du sang veineux et de la lymphe, produirait un engorgement considérable , et exposerait le membre à la gangrène. L'appareil dont nous venons de parler suffit pour l'hémorragie des artères d'un ca- . libre médiocre; mais lorsque l'artère ouverte est considérable, il vaut mieux, si la structure de la partie le permet, employer un tourniquet, ou un autre moyen mécanique avec lequel on gradue la compression à volonté, et qui n'agit que sur deux points du membre : savoir, le lieu qu'occupe l'artère, et celui oui lui est diamétralement opposé.

La compression latérale n'étant effiçace qu'autant qu'elle rapproche les

rrois artérielles, et qu'elle les tient appliquées l'une contre l'autre jusqu'à parfaite oblitération de l'artère, elle doit être assez forte pour produire

cet effet. Mais il est impossible de déterminer le degré de force nécessaire pour opérer l'aplatissement du vaisseau, parce qu'il dépend de la grosseur de l'artère, de sa distance, de la force qui la comprime et du point d'appui que lui fournissent les parties qui sont situées au-dessous d'elle. Lorsqu'elle a un point d'appui solide, et qu'elle peut être comprimée immédiatement, la moindre pression , la seule application du doigt su Ait pour s'opposer à la sortie du sang. Mais duns une foule de cas moins favorables , soit par la disposition des parties environnantes, soit par la forme des os, la plus for té pression suffit à peine pour arrêter l'hémorragie la moins considérable. Dans ces cas, si l'on persiste à comprimer , on expose le malade aux récidives de l'hémorragie, à l'engorgement inflammatoire de la partie, aux convulsions, etc. ; et ces accidens peuvent le faire périr, comme nous l'avons vu plusieurs fois, entre autres, chez un jeune homme qui avait eu l'artère tibiale postérieure ouverte à la partie inférieure de la jambe , près de la malléole interne ; et sur deux autres malades chez lesquels l'artère pédieuse avait été intéressée dans une plaie transversale de la partie supérieure du pied. On aurait sauvé la vie à ces malades, si au lieu de comprimer en tamponnant la plaie , on eut rais l'artère à découvert par une incision , et qu'on en eût fait la ligature.

Quand l'artère ouverte réunit les conditions nécessaires au succès de la compression latérale, on peut éviter les inconvéniens qui résultent du tamponnement de la plaie, en comprimant entre celle-ci et le cœur, et en réunissant la plaie comme une plaie simple. J'ai traité de cette manière, avec le plus grand succès , des plaies de la tête dans lesquelles l'artère temporale était intéressée, et une plaie sur la face supérieure du pitd avec lésion de l'artère pédieusc.

Lorsqu'on est parvenu à arrêter une hémorragie considérable par le moyen delà compression, il faut continuer cette compression pendant long-temps , sans quoi le malade est exposé à un anévrisme faux consécutif; c'est ainsi qu'on a vu fréquemment cette espèce d'anévrisme survenir aux personnes qui avaient eu l'artère brachiale ouverte, parce qu'on avait renoncé trop tôt à la compression employée pour arrêter l'hémorragie. La compression doit être continuée pendant un espace de temps d'autant plus long que l'artère blessée est plus grosse, qu'elle a un point d'appui moins solide et moins immédiat, et que les parties molles qui la séparent du moyen de compression sont plus épaisses.

Il est certaines hémorragies pour la suppression desquelles la compres-» sion latérale convient exclusivement ; telle est celle qui résulte de l'ouverture d'une artère i n ter-costale ; telle est aussi l'hémorragie produite par l'ouverture de l'artère honteuse interne dans l'opération de la taille. Mais dans tous les autres cas,» lorsque la ligature peut être pratiquée, elle est préférable, parce quelle est plus sûre, moins douloureuse, qu'elle attire moins d'inflammation , et qu'elle expose moins le membre à l'engorgement et à la gangrène.,

La compression directe , placée à l'extrémité d'une artère coupée en travers, ne contribue en rien au changement de forme de cette artère; elle agit seulement en résistant à L'effort que le sang fait sans cesse pour s'échapper* D'après cela on conçoit aisément que cette compression est bien moins propre a procurer l'oblitération de l'artère, (pie la compression latérale, et surtout que la ligature. Aussi son usage, qu'on a voulu étendre autrefois à tous les cas d amputation des membres, est-il borné aujourd'hui à certaines hémorragies pour la suppression desquelles on emploirait inutilement tout autre moyen. Ces hémorragies sont , i° celle qui . dans l*am-

putation d'un membre <>t fournie par l artère principale de ce membre ossifiée, comme on en trouve un exemple dans les Œuvres posthumes de .1. L. Petit; ?.° l'hémorragie produite par l'ouverture d'une artère située dans l'épaisseur d'un os, comme l'artère nourricière du tibia qui a été quelquefois coupée dans l'amputation de la jambe; ' 1 artère méningée" moyenne qui, dans eertains sujets, est renfermée dans la substance du pariétal , et serait ouverte si l'on trépanait sur l'angle antérieur et inférieur de cet os; les artérioles qui , du fond des alvéoles, pénètrent dans les raemes des dents, et qui sont nécessairement décimées dans l'extraction de ces os. 3° Enfin . l'hémorragie qui résulte de la lésion de l'artère épigastrique dans l'opération de la paracentèse. Nous ferons connaître par la suite la manière de pratiquer la compression directe dans ces différens cas.

La ligature consiste à entourer l'artère ouverte, d'un fil ciré, ou d'une espèce de petit ruban composé de plusieurs fils placés les uns à côté des autres , et à étrangler en quelque sorte celte artère pour en effacer le calibre , et par-là arrêter l'écoulement du sang.

La ligature est elle-même une espèce de compression circulaire qui rapproche tous les points de la circonférence de l'artère vers son axe , et forme a son extrémité une espèce de cul-de-sac où le mouvement du sang se perd , de manière que l'effort de ce liquide imprime à l'extrémité de Uarlère une pulsation très-considérable, au moment où ljibgalure vient d'être faite, mais qiu diminue peu-à peu , et finit par disparaître entièrement.

Hippoerate , Cclse, Galien, etc. ont parle delà ligature; mais ils en ont parlé très-succinctement. La gloire de cette; découverte appartient à Ambroise Paré, au moins par l'application qu'il en a faite le premier à l'amputation des membres.

Sans nous arrêter à l'histoire de la ligature des vaisseaux , qui, depuis Ambroise Paré, a été tantôt employée , tantôt abandonnée, nous considérerons d'abord les différentes manières de la pratiquer; ensuite nous examinerons si elle a les ineouvéniens qu'on lui a reprochés, et si on peut lui opposer un autre moyeu plus directement approprié au but qu'on se propose.

Il y a deux manières défaire la ligature des vaisseaux lorsqu'ils sont totalement coupés en travers : tantôt on saisit l'extrémité de l'artère avec des pinces à dissection « et on la tire un peu à soi pendant qu'un aide en fait la ligature de la même manière qu'on lie le cordon ombilical d'un enfant qui vient de naître : cette ligature est appelée immvdùitt' . Tantôt on passe autour de l'artère , au moyen d une aiguille courbe, un fil ciré qui forme une espèce de cercle dans lequel sont comprises avec l'artère les parties molles qui l'environnent, et c'est à travers ces parties qu'elle est comprimée lorsqu'on noue le fil : cette espèce de ligature se nomme médiate,

La ligature immédiate dans laquelle on comprend toujours un peu du tissu cellulaire qui environne l'artère , fronce celle-ci ; le bout de cette artère qui excède la ligature se gonfle et forme une petite tumeur. L'effet de toute ligature étant d'empêcher les sucs nourriciers d'arriver au-dessous de l'endroit où elle a été placée et de couper les parties qu'elle embrasse, cette petite tumeur se détache et tombe avec la ligature, au bout d'un temps plus ou moins long, suivant la grosseur de l'artère liée, la quantité de tissu cellulaire qu'on a lié avec elle, la largeur du fil et le degré auquel il a été serré. Mais à l'époque où celte chute a lieu , l'artère se trouve oblitérée et l'hémorragie ne reparaît plus. Cépendant il arrive quelquefois que cette oblitération n'est pas complète , soit parecque la ligature tombe trop

tôt, soit par quelque autre cause particulière qu'il serait difficile de déterminer, alors le sang coule de nouveau , et l'on est obligé de faire une autre ligature.

La ligature médiate agit également en fronçant les parois artérielles et en les rapprochant de leur axe; mais avant de porter son action sur l'artère même, elle comprime les parties molles qui se trouvent comprises entre le fil et l'artère, de manière que si ces parties sont très- épaisses, il faut serrer excessivement la ligature pour effacer le calibre du vaisseau et arrêter l'hémorragie.

La ligature médiate tombe toujours beaucoup plus tard que la ligature immédiate, et lors de sa chute il est extrêmement rare que l'artère ne soit pas oblitérée, et que l'hémorragie recommence. '

Nous allons parler des avantages et des inconvéniens respectifs de ces deux espèces de ligatures , et décrire la matière de les pratiquer.

La ligature immédiate ne comprenant avec l'artère qu'une petite portion de tissu cellulaire qui l'environne, est peu douloureuse; ou bien si elle embrasse quelques petits filets nerveux, la douleur qui en résulte est assez vive au moment même où l'on serre le fil, mais elle cesse aussitôt. Cette, ligature ne porte presque aucune irritation dans la plaie, et par conséquent elle ne ilonne jamais lieu aux aceidens nerveux et inflammatoires qui accompagnent quelquefois la ligature médiate.

Ou a reproché à la ligature immédiate sou déplacement et même son expulsion par l'effort du sang ; mais on comprend toujours avec l'artère une certaine quantité de tissu cellulaire, dont l'engorgement , joint à celui des tuniques artérielles, donne lieu , comme nous l'avons dit plus hanl. à une petite tumeur qui oppose à l'effort du sang une résistance >ulli>ante. Ainsi, la ligature immédiate ne peut être déplacée qu'autant qu elle a été mise trop près de l'extrémité de l'artère , soit parce que l) ngorj. -en. eut du tissu cellulaire qui l'entoure n'aura pas permis de la tirer hors de la sur- • face de la plaie autant qif il était nécessaire, soit pareeque l'aide oui a fait la ligature, en la serrant, aura agi obliquement à la direelion <le l.utere, de sorte que le fil, placé d'abord assez haut, aura glissé 'et se sera rapproche ^ de l'extrémité du vaisseau.

On a mis encore au nombre des conséquences nécessaire et facueU6CS de la ligature, la section de l'artère avant son entière oblitération ; m,ii> cet inconvénient n'a lieu due dans le cas où l'on se sert d'un lil trop étroit relativement, à la grosseur de l'artère, et que l'on serre trop la ligature ; car, lorsqu'on emploie une espèce de ruban composé de plusieurs brins de (il , et qu'on ne le serre qu'autant qu'il est nécessaire pour résister à L'effort du sang, il est extrêmement rare qu'elle tombe avant «pie l'artère soit parlai tement oblitérée.

Les inconvéniens qu'on a reprochés à la ligature immédiate ne lui sont donc pas essentiels ; ils dépendent uniquement de la manière dont ( Ile est faite. On pourra les éviter en la pratiquant ainsi : le Chirurgien saisit l artère avec fine pince à dissection , en L'embrassant par les deux extrémités de son diamètre , si elle est petite, et en portant Tune <lc> branches de la * pince dans le tube artériel , et l'autre sur I extérieur de la paroi artérielle, si c'est une grosse artère comme la crurale, la brachiale, etc. i, ai 1ère ainsi saisie, le Chirurgien la tire hors de la surface de La plaie, autant qu'il esjt nécessaire pour qu'on puisse placer la ligature , qui doit être faite par un aide intelligent. Ll est des praticiens qui font un premier noeud lâche sui' la pince avant de saisir l'artère, et d'autres qui passent le lil suc un des côtés de la pince, et ne font ce nœud qu'après que Tarière a c'.é a si< . Pans

l'un et l'autre cas , l'aide, après avoir poussé le fil assez haut avec l'extrémité de ses pouces , serre le nœud en tirant les bouts du fil perpendiculairement à la direction de l'artère ; ensuite il fait un second nœud pour arrêter le premier et l'empêcher de se relâcher. La force du fil dont on se sert doit être proportionnée à la grosseur des artères qu'on veut lier. Lorsqu'on emploie plusieurs brins de fil , on les place les uns à coté des autres , et on les reunit en les cirant de manière à former une espèce de petit ruban. Il est difficile de déterminer le degré auquel le nœud doit être serré ; tout ce qu'on peut en dire en général , c'est qu il ne faut y mettre que très-peu de force, même pour les grosses artères ; et dès que le sang est arrêté , la moindre compression de plus est suffisante pour résister aux efforts de ce liquide.

Lorsqu'on lie des artères très-petites, il n'est pas possible de ne pas lier en même temps les filets nerveux qui les accompagnent, parce qu'il est impossible de les apercevoir; mais lorsque l'artère est d'un gros calibre, comme la crurale, la brachiale, etc., le nerf qui l'accompagne étant facile à distinguer , en doit éviter de le comprendre dans la ligature , pour épargner au malade la douleur vive qui résulte de la compression exercée sur un nerf quelconque.

La ligature médiate est beaucoup plus douloureuse mie la ligature immédiate, parce que l'aiguille avec laquelle on passe le al ne peut traverser des parties sensibles sans causer beaucoup de douleur , et que la constriction des parties musculeuses et nerveuses comprises dans la ligature avec l'artère, est elle-même une source d'irritation, de douleur, d'accidens nerveux quelquefois très-graves, et qui ont paru à des praticiens très-distingués , un motif suffisant pour rejeter la ligature, et préférer la compression.

Malgré ces inconvéniens , la ligature médiate est la seule qu'on ait pra— tiquée pendant long-temps , parce qu'on la croyait plus sûre que la ligatureimmédiate. Il est vrai , comme nous l'avons déjà dit , que la ligature médiate tombe rarement avant que l'artère soit oblitérée, mais elle expose le malade à l'hémorragie , d'une autre manière que voici : les parties comprises avec l'artère dans ta ligature, sont coupées au bout d'un temps plus ou moins long , par le fil qui les comprime et les étrangle, pour ainsi dire; or , comme la ligature ne se resserre pas à mesure que le volume des parties quelle-embrasse diminue, if en résulte qu'alors elle ne comprime plus assez l'artère pour résister à Keffbrt du sang , et que l'hémorragie se renouvelle. C'est ee que j'ai vu à la suite de l'opération de l'anévrisme.

Dans la Kgature médiate , on embrasse toujours , avec l'artère , comme nous venons de le dire , une plus ou moins grande quantité des parties epi l'environnent; mais les auteurs varient singulièrement sur la masse des chairs qui doivent être serrées dans la ligature. Suivant Louis, c'est Garengeot oui le premier a donné le conseil de comprendre beaucoup de chairs avec rartère. Ce pnécepte lui aura été suggère , sans doute , par la craintede la chute prématurée de la ligature , et par celle de son, expulsion ; mais nous avons fait voir plus haut que cette crainte n'est nullement fondée. Ainsi donc il n'y a aucune raison légitime pour employer une méthode de laquelle résultent souvent des accidens fâcheux , produits par le tiraillement et la constriction des chairs qu'on a liées inutilement. D'ailleurs, l'effet des grandes ligatures est moins sûr que celui des ligatures où l'on ne comprend qu'un peu du tissu cellulaire qui environne l'artère; car le fil eoupe les parties qu'il embrasse, d'autant plus promptement qu'on a été obligé de serrer davantage ; et comme les grandes ligatures exigent une forte constriction , eUes deviennent bientôt trop lâches , et l'hémorragie-

DES PLAIES EN GEKEllAL. . 211

peut alors se renouveler. Pouteau a renchéri sur tous ceux qui Font précédé ; il trouve un motif d'exclusion de la ligature, dans une structure des membres qui ne permettrait pas de placer l'artère au centre d'une ample ligature. Mais il faut que les avantages des grandes ligatures , tant vantées par Pouteau , aient été contrebalancés par leurs iuconvénicus , puisque l'opinion contraire, c'est-à dire, celle qui est en faveur des petites ligatures , dont les bons effets ont été si bien développés par Louis et Monro , a enfin prévalu. Une expérience éclairée et sans prévention , a fait adopter la méthode de n'étreindre avec l'artère que le moins de chairs possible, et de donner la plus grande attention à ne comprendre dans l'anse du fil aucuue partie nerveuse, dont la constriction pourrait devenir une source d'accideus ; mais il importe surtout d'éviter la piqûre des nerfs dont la dilacératîon est bien plus à craindre que la ligature.

Pour déterminer justement la manière de pratiquer la ligature médiate, dans les plaies accompagnées de l'ouverture d'une artère considérable , nous réduirons à trois les cas de cette espèce : i° les plaies qui résultent de quelque opération de chirurgie , eu exceptant cependant l'amputation des membres; 2° les grandes plaies faites par un instrument tranchant qui a coupé une artère en travers; 3° enfin , les plaies faites par des instTUmens piquans , avec lésion d'une grosse artère, située plus ou moins loin de l'endroit par où l'instrument a pénétré.

Dans le premier cas , il faut , si cela se peut , saisir les artères avec une pince à dissection et en faire la ligature immédiate. Mais lorsqu'il n'est pas possible de pincer les artères , on en fait la ligature en dirigeant autour d'elles un fiL, par le moyen d'une aiguille courbe, en ne comprenant que le moins de chairs qu'il est possible.

Dans le second cas , c'est- iVdire , lorsqu'une artère a été coupée par un instrument tranchant qui a agi transversalement à sa direction , et qui a divisé dans une plus ou moins grande étendue les parties molles, il est presque impossible de pincer l'artère et de la lier immédiatement ; il faut alors comprendre dans la ligature les parties molles qui l'environnent ; pour cela , le procédé est simple. On prend une aiguille courbe enfilée d'un fil ciré ; on la tient comme pour la porter de dehors en dedans (i) ; on l'enfonce dans les chairs à côté de l'artère ; on la conduit au-dessous de celle-ci, et on la fait sortir du côté opposé , en laehant d'embrasser au moins les trois quarts de la circonférence de l'artère. Si on juge nécessaire de lier le bout inférieur , on s'y prend delà même manière; mais lorsque la profondeur de l'artère rend la ligature impossible, par le proc édé dont nous venons de parler , on ne doit point hésiter d'inciser sur le trajet de l'artère les parties qui la recouvrent ; et d'en lier les deux bouts en se servant d'une aiguille pour conduire le fil.

JQans le troisième cas, c'est-à-dire , lorsqu'une artère considérable, comme la crurale, la brachiale, etc., a été ouverte par un instrument piquant, on doit la découvrir par une incision convenable , el en taire la ligature au-dessus et au-dessous de l*ou verture. Nous exposerons la manière de faire cette ligature , lorsque nous traiterons de l'anévrisme faux primitif.

De quelque manière qu'on ait passé un fil autour d'une artère par le moyen d'une aiguille courbe, lorqu'on l'aura tiré suffisamment , on le coupera près de l'aiguille , et on liera l'artère en faisant deux ntcuds simples.

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l'un sur l'autre. Le premier nœud doit être serre suffisamment pour opposer une digue insurmontable au sang, mais il faut bien prendre garde de le trop serrer, de peur que la ligature ne coupe l'artère avant qu'elle Soit oblitérée. Au reste, la Iraetion qu'on exerce sur les fils en serrant les nœuds doit être perpendiculaire à l'axe du vaisseau, pour que celui-ci ne soit point exposé à être déchiré. Pom* diriger la traction perpendiculairementau vaisseau, on emploiera le procédé que nous avoiJs indiqué en parlant de la ligature immédiate , et qui consiste à appuyer sur les fils avec le bout des pouces, portés le plus avant possible dans la plaie. Lorsque la ligature est faite, on rassemble les deux bouts du fil , on les couche sur un des côtés de la plaie , et on les couvre avec un petit morceau de linge , pour les distinguer du reste de l'appareil. Nous exposerons la manière de faire la ligature médiate dans l'amputation des membres, lorsque nous parlerons de cette opération.

Dans les autres opérations , et surtout dans l'extirpation des tumeurs carcinomateuses , on doit lier les artères d'un calibre médiocre à mesure qu'on les coupe, au lieu de les faire comprimer par le doigt d'un aide, jusqu'à la fin de l'opération, comme le pratiquent beaucoup de Chirurgiens. Il arrive souvent que l'opération étant finie et la plaie lavée avec de l'eau tiède , le sang ne coule plus , en sorte qu'on ne peut pas apercevoir l'orifice du vaisseau pour en faire la ligature. Ce phénomène s'explique aisément par l'état de spasme qu'éprouve le malade, et par le resserrement du vaisseau; mais ce spasme n'est pas de longue durée, et aussitôt qu'il est dissipé, la circulation se ranime, et l'hémorragie survient. Cette hémorragie qu'on ne pourrait prévenir que par un tamponnement douloureux, et qui oblige de lever l'appareil pour lier les vaisseaux, trouble les suites de l'opération, et peut avoir des effets plus ou moins nuisibles, suivant la constitution plus ou moins robuste du malade, sa pusillanimité ou son courage. J'ai vu des hémorragies se renouveller ainsi après des opérations, et surtout après celle de la castration. On évitera ces hémorragies consécutives, en liant les artères aussitôt qu'elles sont coupées, et avant d'achever l'opération.

II n'y a point d'époque fixe pour la chute des ligatures; elles se détachent au bout d'un temps plus ou moins long, suivant la grosseur des artères, la quantité de parties molles qui ont été liées avec elles, et le degré de la constriction. Lorsque cette chute se lait attendre trop longtemps, on l'accélère en tordant la ligature à chaque pansement.

On voit, d'après ce que nous avons dit sur les moyens d'arrêter efficacement l'hémorragie fournie par une artère ouverte dans une plaie , que ces moyens se réduisent à trois : i° la ligature, qui convient dans lie plus grand nombre de cas, et qui est le moyen le plus sûr et le moins douloureux , lorsqu'elle est faite avec les précautions (pie nous avons indiquées; 2° la compression , elle convient dans"; quelques cas particuliers que nous avons fait connaître; 3° la cautérisation avec un fer rougi au feu, qui , dans certaines circonstances dont nous avons parlé, est le seul moyen que l'on puisse employer avec avantage.

Quoique les remèdes généraux , tels que la saignée, la diète et les medicameus internes soient des secours peu efficaces pour arrêter l'hémorragie qui accompagne les plaies , cependant ils ne doivent pas être négligés ; leur usage bien dirigé peut favoriser l'action des moyens mécaniques ou locaux.

La saignée, lorsque le malade est jeune, vigoureux , et que 1 hémorragie n'a pas été excessive , peut être très-Utile. Elle diminue la tension et la force des solides. Le sang n'étant plus poussé avec autant d'impétuo-

site dans les vaisseaux, si ceux qui fournissent l'hémorragie sont d'un petit calibre, leurs orifices peuvent se resserrer au point d'opposer une digue insurmontable à ce liquide; et si le vaisseau ouvert est considérable, le sang viendra frapper avec moins de force contre la ligature, ou la compresion dont l'effet sera plus certain.

Lorsqu'on a arrêté une hémorragie, il faut avoir soin d'éviter dans le régime tout ce qui pourrait augmenter trop promptement la quantité du sang et l'impétuosité de son mouvement. Le vin et les cordiaux doivent être sévèrement proscrits : on ne permettra d'autre nourriture que du bouillon. lie malade respirera un air frais; on lui interdira toute espèce de mouvement , surtout de la partie malade.

On a vanlé contre l'hémorragie les astringens pris à l'intérieur; mais si -ces médicamens appliqués sur les vaisseaux mêmes qui sont ouverts , n'arrêtent pas une hémorragie un peu considérable , que doit-on en attendre lorsqu'ils sont pris intérieurement , soumis à l'action de l'estomac qui doit nécessairement leur faire éprouver un changement quelconque, et qu'ils n'arrivent aux vaisseaux ouverts qu'eu parcourant toutes les voies de la circulation ? Comme l'hémorragie fournie par un grand nombre de petits vaisseaux s'arrête souvent d'elle-même , ou par le secours de la moindre compression , on n'a pas manqué d'en attribuer la cessation à de pareils médicamens , lorsqu'on y a eu recours , et de les prôner ensuite comme des spécifiques contre l'hémorragie. Il y a quantité de ces remèdes qu'on vante beaucoup , et qu'on peut prendre sans conséquence , parce qu'ils ne font ni bien ni mal ; mais un Chirurgien prudent sait à quoi s'en tenir là-dessus , et il n'expose point son malade à des acci den s graves , en négligeant les seuls secours vraiment efficaces , la ligature, ou la compression. Cependant il est un cas dans lequel ces derniers moyens auraient

(>eu d'effet sans le secours des médicamens internes; c'est lorsque le maade a une affection scorbutique, et que le sang coule de la surface d'une plaie boursoufïlée et comme spongieuse , dans les hémorragies atouiques ou passives. Il est certain qu'alors les médicamens anti-scorbutiques agiront avec plus d'efficacité que les moyens locaux; en voici un exemple. J'amputai le doigt médius à un homme âgé d'environ 5oans, pour une carie des phalanges, suite d'un panaris. Les artères collatérales furent liées; les ligatures tombèrent le septième jour; leur chiite ne fut suivie d'aucune hémorragie ; mais bientôt les lèvres de la plaie se boursoufïlèrent et devinrent noirâtres, molles, spongieuses , et pour peu qu'on les touchât, elles saignaient beaucoup. Dès-lors le malade éprouva presque tous les jours une hémorragie assez considérable, à laquelle j'opposai en vain la ligature qui déchirait aussitôt les chairs embrassées par le fil, et la compression qui n'étendait pas son effet sur les orifices des vaisseaux qui fournissaient le sang, à cause du boursouJUeincnt considérable des chairs. Ce boursouflement, l'état, des gencives, et les taches violettes qui se montraient dans diverses parties du corps et notamment aux jambes, ne laissant aucun doute sur l'existence d'une affection scorbutique , j'administrai . le suc de cresson et celui de citron à forte dose. L'effet de ces remèdes ne tarda pas à être sensible : les hémorragies devinrent moins fréquentes et moins abondantes; les chairs diminuèrent de volume et se raffermirent ; la suppuration devint louable, et la plaie ne tarda pas à guérir. J'obser verai a cette occasion que la dialhèse scorbutique peut avoir une grande influence sur les plaies, sans être portée à un très-haut degré; et c'est à a quoi les Chirurgiens doivent faire beaucoup d'attention, afin de combattre de bonne heure cette diathèse.

Dans les cas ordinaires d'hémorragie à la suite d'une plaie, ou s eu tient pour tout remède intérieur aux boisssons acidulés froides. Les Chirurgiens anglais font un grand usage de l'opium dans toutes les liémorragies ; mais oe remède ne nous paraît véritablement utile que dans Je cas où, l'hémorragie est accompagnée de quelque douleur très-vive, ou d'une affection spasmodique considérable.

, De la Douleur.

11 én est de la douleur dans les plaies, comme de l'effusion du sang; tant qu'elle est médiocre , on ne la regarde pas comme un accident, mais bien comme un phénomène inséparable de la blessure : elle ne devient un accident , une complication , que par sa violence ou sa trop longue durée.

La douleur qui accompagne une plaie quelconque est en général médiocre , et n'entraîne ordinairement aucun trouble dans l'économie aniinale. La plaie est douloureuse pendant cinq ousii heures, ensuite la douleur diminue par degrés, et le malade cesse bientôt de souffrir , surtout si la plaie a été pansée méthodiquement. ■.

Mais il est des cas où la douleur qui accompagne les plaies est si vive, qu'elle porte un trouble général dàns l'économie animale. Ses effets alors sont l'inquiétude , l'agitation , l'insomnie , la fièvre, la chaleur, la soif , la sécheresse de la peau et quelquefois même les convulsions, surtout chez les personnes qui ont le genre nerveux très-facile à émouvoir.

Lorsqu'une plaie est accompagnée d une douleur très-vive , on doit en chercher la cause avec beaucoup de soin, afin d'y remédier efficacement, car toutes les douleurs ne cèdent pas a un seul et même remède.

Les causes les plus ordinaires de cette douleur, sont : i° la piqûre, la section incomplète , ou la déchirure des filets nerveux ; a° la présence de quelque corps étranger; 3° celle d'un liquide épanché; 4° une inflammation trop considérable ; 5° enfin, un pansement mal fait, et l'application de médicamens âcres , irritans.

Lorsque la douleur qui complique une plaie dépend de la piqûre, de la section incomplète , ou de la déchirure des nerfs , on lui oppose les relâchans et les anodins ; et si ces moyens ne réussissent pas , on coupe en travers les filets nerveux , ou bien on les désorganise , dans une certaine étendue , avec un caustique.

On fait cesser la douleur produite par la présence d'un corps étranger , en faisant l'extraction de ce corps.

Si la douleur dépend de l'épanchement du sang , ou d'un autre liquide , dans la plaie ou dans la cavité d'un organe que cette plaie intéresse , on en délivre le malade en donnant issue à ce liquide. C'est ainsi qu'après l'opération de la taille , on fait cesser la douleur vive produite par le sang épanché dans la vessie, en détruisant, avec le doigt, les caillots qui remplissent la plaie, et qui s'opposent à la sortie du sang et de l'urine.

Quand la douleur dépend d'une inflammation trop considérable, on la combat par les saignées , une diète sévère , les boissons rafraîchissantes-, et les applications éraollientes et anodines.

Enfin, lorsque la douleur provient d'un pansement mal fait, ou de l'application de substances âeves et irritantes , on la fait cesser en pansant la plaie plus méthodiquement, et en la débarrassant des substances irritantes, auxquelles on substitue les médicamens les plus adouci ssans.

Mais si la cause de la douleur est inconnue, ou qu'étant connue on ne puisse pas l'enlever, ou enfin qu'étant ôtée, la douleur subsiste encore, on aura recours aux narcotiques; l'opium est celui qu'on emploie avec le plus de succès. L'expérience journalière apprend que ce remède, donné intérieurement , avec prudence et dans la quantité qui convient , assoupit la douleur. On peut aussi employer l'opium à l'extérieur, soit en le faisant dissoudre dans de l'eau, et en imbibant de cette dissolution , des compresses qu'on applique sur la partie, soit en le faisant entrer dans la composition d'un digestif. Mais on ne doit y avoir recours, comme topique, que lorsque la douleur est excessive , et il faut y renoncer aussitôt qu'elle est devenue supportable, parce qu'un trop long usage de ce remède pourrait éteindre l'inflammation des chairs , et s'opposer à l'établissement de la suppuration.

De l'Inflammation.

L'inflammation ne doit être considérée comme une complication des plaies, que lorsqu'elle est portée au-delà du degré nécessaire pour leuv guérison. Ce degré varie dans les différentes plaies.

Dans les plaies simples, dont les lèvres peuvent être maintenues appliquées l'une contre l'autre , la plus légère inflammation suffit pour en procurer l'agglutination ; et pour peu que l'état inflammatoire soit marqué par les symptômes qui lui sont propres , on doit le regarder comme un accident qui s'oppose à la cicatrisation immédiate, ou sans suppuration. Aussi a-t-on soin , dans le traitement de ces sortes de plaies , d'écarter tout ce qui pourrait causer de l'irritation et attirer l'inflammation.

Les plaies faites par les instrumens tranchans , et qui n'ayant pas pu être réunies , doivent suppurer avant de se cicatriser , sont accompagnées d'un degré d'inflammation assez considérable , et cette inflammation est absolument nécessaire pour l'établissement de la suppuration ; mais lorsqu'elle est plus forte qu'elle ne devrait être, on doit la regarder comme une véritable complication, et la combattre par les moyens que nous indiquerons plus bas. Cette complication , lorsqu'elle survient aux grandes plaies et qu'elle est portée à un très-haut degré, est plus ou moins fâcheuse, suivant la nature des parties blessées , et les symptômes dont elle est accompagnée , tels que la fièvre , le délire , etc. Mais l'état contraire , c'est-àdire l'absence de l'inflammation qui doit avoir lieu le troisième ou Je quatrième jour dans toutes les plaies qui guérissent par voie de suppuration , est beaucoup plus fâcheux, en ce qu'il annonce que les forces vitales manquent du degré d'énergie nécessaire pour l'établissement de la suppuration et pour la guérison de la plaie.

Dans les plaies faites par les instrumens contondans , et surtout dans celles des armes à feu, l'inflammation qui précède l'établissement de la suppuration, est toujours assez considérable; aussi la complication inflammatoire est-elle beaucoup plus commune dans ces plaies que dans les autres espèces de blessures. Elle est aussi fréquente dans les plaies faites par les instrumens piquans , surtout lorsque ces plaies ont lieu aux parties où il y a beaucoup de nerfs , comme la main.

L'inflammation est presque toujours- un accident primitif des plaies ; cependant elle peut survenir à toutes les époques de leur durée , et quelquefois même au moment où elles touchent a leur entière guérison. Les causes qui la produisent son externes ou internes. Les causes externes sont l'exposition longue de la plaie à l'impression de l'air froid qui irrite les

ôia DES PLAIES EN GÉNÉRAL.

nerfs , dessèche les chairs, fronce les orifices des vaisseaux , et y retient tous les sucs ; les remèdes trop spiritueux , acres et irritans qui produisent les mêmes effets sur les nerfs et les vaisseaux ; la compression faite par des corps étrangers, par des bandes trop serrées, ou par différentes pièces de l'appareil qui froissent les chairs : on peut mettre aussi au nombre des causes externes la nature même de la plaie, lorsque les nerfs ont été violemment contus , piqués ou déchirés. Les causes internes sont la disposition du corps qu'on a nommée diathèse inflammatoire, soit parce que cette disposition existe seule, ou qu'elle se trouve jointe, comme cela a fréquemment lieu, à l'état saburral des premières voies, le virus véné- - rien , le vice dartreux, ete. , qui exercent plus souvent leur influence sur les plaies anciennes, que sur les plaies récentes.

La complication inflammatoire des plaies se manifeste par le gonflement, la rougeur, la chaleur, la douleur de leurs lèvres et des parties environnantes. Lorsque l'inflammation est considérable, elle est accompagnée de fièvre, d'insomnie, quelquefois même de délire. Dans les plaies par instrument tranchant, l'engorgement inflammatoire se borne ordinairement aux lèvres même de la plaie, ou du moins elle s'étend peu aux environs ; mais dans les plaies violemment contuses, et surtout dans celles 1 qui ont été fiâtes par des instrumens piquans qui ont pénétre à une profondeur considérable, l'engorgement s'étend au loin , et occupe même quelquefois tout le membre blessé. Dans ce cas , lorsque l'inflammation est intense, il n'est pas rare qu'elle produise des abcès considérables , et quelquefois même la gangrène.

L'engorgement inflammatoire qui complique les plaies, s'opposant à leur guérison , on doit cherc her à le prévenir par tons les moyens pos-ibles.On pourrait peut-être diminuer la disposition inflammatoire dés plaies récentes, eu les laissant saigner modérément , maison prévient plus sûrement l'inflammation en pansant les plaies mollement, VU éd itant les topiques acres et irritans, en appliquant sur les environs de la plaie de légers réper- . cusifs, eu saignant le malade, et en le mettant à la diète la plus sévère.

Lorsque l'inflammation est survenue, il faut examiner si elle dépend d'une cause externe , ou d'une disposition inflammatoire générale. Dans le premier cas , c'est-à-dire lorsque l'inflammation est produite par une cause externe , on éloigne cette cause , s'il est possible, et on emploie les fomentations ou les cataplasmes émollicns et anodins , qui favorisent l'établissement de la suppuration et le dégorgement de la plaie. Dans le second cas, on combat l'inflammation par la saignée plus ou moins répétées BtU vant le tempérament, les forces du sujet, et l'intensité de l'engorgement; par la diète, et par l'usage des boissons délayantes et tempérantes. Dans tous les cas, on doit avoir égard à L'état des premières voies, et lorsqu'il y a des symptômes manifestes d'un embarras gastrique, comme cela a fréquemment lieu, on prescrit d'abord un vomitif , ensuite ou administre, pendant quelques jours de légers laxatifs.

L'inflammation qui complique les plaies se termine toujours par une suppuration abondante qui eu il égorge les lèvres : cependant lorsque l'engorgement inflammatoire s'étend aux pari ies environnantes , la résolution île l'inflammation a lieu dans ces parties. Il est rare que la gangrène suive cette inflammation; mais si cette fâcheuse terminaison avait lieu, on se conduirait comme il a été dit en parlant delà gangrène.

Lorsque l'inflammation survient à une plaie «pie l'on a réunie immédiatement, dans la vue tien obtenir la guérison sans suppuration, il te suffit point de lui opposer les moyens dont nous venons déparier . il faut encore

renoncer à la réunion , et enlever les moyens d'union qu'on âvait-employés; car en continuant à maintenir les bords de la plaie réunis , on augmenterait l'inflammation. La suppuration est alors inévitable; mais lorsqu'elle aura dégorgé les lèvres de la plaie, et que ces lèvres seront couvertes de bourgeons charnus , rouges , vermeils , on aura recours de nouveau au* moyens de réunion , et surtout aux emplâtres aggluti natifs. On abrégera par là la guérison de la plaie, et on diminuera la largeur de la cicatrice : avantage qui n'est point a négliger , lorsque la blessure occupe le visage , ou d'autres parties habituellement découvertes.

Du Tétanos.

De tous les accidens dont les plaies peuvent être compliquées , le tétanos est le plus grave et le plus dangereux. On a donné ce nom à la contraction spasmodique, violente et permanente des muscles des mâchoires et du tronc , et qui s'étend plus ou moins aux autres muscles destinés à des mouvemens volontaires.

Le tétanos qui est occasioné par une plaie a été nommé traumatique ; mais quelle que soit la cause de cette cruelle maladie , on lui donne différens noms, suivant les parties qui en sont affectées.

Ainsi , on l'appelle trismus , lorsque la contraction spasmodique est bornée aux muscles releveurs de la mâchoire inférieure , que cette mâchoire est tellement serrée contre la supérieure , qu'aucun effort ne peut ouvrir la bouche , et que le malade ne peut rien avaler.

On dit que le tétanos est tonique , lorsque la contraction spasmodique s'étend à tous les muscles destinés aux mouvemens volontaires, et que tout Je corps > depuis la tête jusqu'aux pieds, est si droit et si roide , que si on lève les jambes du malade qui est couché, il ne porte qUe sur l'occiput, comme s'il était une statue. '

Lorsque la contraction spasmodiqne affecte principalement les muscles de la partie postérieure du tronc ou du cou, et que ces parties sont courbées en arrière comme un arc, le tétanos prend le nom d'opistholonos : on le nomme emprosthotonos , lorsque le corps se penche en devant, en sorte que le menton touche à la poitrine. Ces differens noms donnés aux affections tétaniques, ne désignent pas autant de maladies particulières; ils indiquent seulement le siège et les degrés d'une seule maladie.

Eo général , le tétanos a été observé dans tous les climats ; mais il n'est nulle part plus fréquent que sous la zone torride, surtout pendant la saison des chaleurs. 11 est plus commun aussi dans les pays marécageux ou maritimes, que sur un sol sec , élevé et éloigné de la mer. Quoique tous les individus puissent en être attaqués , néanmoins il affecte de préférence les enfans peu de jours après leur naissance, puis les sujets de moyen âge , plus rarement les vieillards et les jeunes gens. Les hommes y sont aussi plus exposés que les femmes, et en général les personnes fortes et robustes, plus que celles qui sont faibles.

Quant à celui que l'on désigne particulièrement sous le nom de tétanos traumatique , lé seul dont il va être question, il s'empare aussi plus ou moins facilement des blessés , selon leur âge , leur sexe , les lieux où ils se trouvent, et la vigueur dont ils sont doués; mais on remarque qu'il se manifeste plus fréquemment dans les plaies des membres, tant supérieurs qu'inférieurs, que dans celles du tronc, delà tête et du cou. 11 survient quelquefois, dans l'instant même de la blessure, mais plus ordinairement il ne se déclare que plusieurs jours après qu'elle a été faite , quelquefois lorsque la pjaie

est déjà bièn avancée daris sa guérison , du même entièrement guérie , et qu'il n existé plus ni douleur , ni mal-aise dans l'endroit où elle est située.

Les causes du tétanos traumatique sont la contusion, la piqûre, la ligature d'un nerf, les plaies d'armes à feu, celles par morsure, comme je Fai vu sur un homme d'Auteuil , qui avait été mordu au bras par un cheval , et qui succomba le quatrième jour de l'accident; les plaies des articulations gynglimoïdales avec déchirure des tendons, des ligamens, les fractures comminutives , ou compliquées de luxation , une piqûre un peu profonde à la plante du pied , etc.

Il est probable que ces causes produisent le tétanos , en excitant dans les nerfs de la partie blessée une irritation particulière plus ou moins vive, qui se communique à tout le système nerveux ; mais il est d'autres causes capables de déterminer cette maladie, ou du moins de favoriser son développement chez les blessés , et dont la manière d'agir est aussi peu connue , que leur action est certaine; telles sont la suppréssion de la transpiration par le froid , le vent , l'humidité , lé passage subit du chaud au froid, la présence des vers ou de matières très-âcres et très-irri tantes dans les intestins , une constipation opiniâtre , la répercussion d'une maladie cutanée, la suppression d'un écoulement habituel, établi depuis longtemps, les passions vives, les affections tristes de l'ame, les plaisirs de l'amour, etc.

L'observation a fait connaître les causes du tétanos , et les circonstances qui favorisent le développement de cette cruelle maladie ; mais elle ne nous a rien appris encore sur la manière dont elles la produisent. Aussi il n'est point d'affection morbifique dont letiologie soit moins avancée que celle du tétanos ; l'ouverture des corps , si propre à nous faire voir le siège et la cause des maladies en général , n'apprend rien relativement à celle-ci, lors même que la cause efficiente en est connue , et souvent elle ne l'est point.

Le tétanos traumatique se déclare quelquefois d'une manière très-brusque , et est porté tout-à-coup à son plus haut période ; mais le plus communément il se développe par degrés , et ne parvient que lentement à ' son état violent. Dans ce cas il s'annonce par un sentiment de roideur vers la nuque, symptôine qui, augmentant par degrés, rend les mbuvemens delà tête difficiles et douloureux. A mesure que la rigidité du cou devient plus grande, le malade éprouve vers la base de la langue un sentiment de mal-aise , qui se change bientôt en difficulté d'avaler ; cette difficulté augmente, et la déglutition devient, au moins par momens, tout-à-fait impossible. Il survient en même temps , à la partie inférieure du sternum , une douleur plus ou moins vive', qui delà s'étend dans le dos. Aussitôt que cette douleur se fait sentir , le spasme de tous les muscles du cou devient très-violent , et la tête est portée en arrière ou en avant , selon que la contraction est plus forte dans les muscles postérieurs , ou dans les antérieurs ; mais le plus ordinairement la tête et le tronc sont courbés en arrière. En même temps les muscles releveurs de la mâchoire inférieure, qui , dès l'invasion de la maladie, étaient affectés d'une rigidité spasmodique, entrent dans une contraction très-violente; cette mâchoire est tellement appliquée contre la supérieure , qu'aucun effort ne peut l'en écarter. Cet état qu'on a regardé comme une maladie particulière à laquelle on a donné le nom de trismus , mal de mâchoire, ou mâchoire serrée, peut être considéré comme le signe pathognomonique du tétanos qui , dans bien des cas , ne consiste que clans cet état des mâchoires. Les muscles abdominaux sont vivement affectés de spasme , de manière que le

bas -ventre, fortement retiré en arrière, est dur et tendu comme une planche. On a vu quelquefois le spasme se borner à un seul côté du corps , et y occasioner une tension considérable ; c'est ce qu'on a nommé pleurothotonos , tétanos latéral.

Lorsque la maladie est portée à un très-haut degré, les muscles fléchisseurs de la tête et du tronc se contractent si fortement , qu'ils contrebalancent la force des extenseurs , et tiennennt ces parties droites , tendues et roides , au point qu'elles ne peuvent se mouvoir en aucun sens , et c'est à cet état que l'on a strictement appliqué le nom de tétanos. Les muscles des extrémités inférieures se roidissent aussi; les bras, qui jusques-là étaient peu affectés, participent alors à la roideur générale et deviennent immobiles, excepté les doigts qui souvent conservent jusqu'à la fin quelque mobilité; la langue conserve aussi la sienne pendant long-temps; mais enfin elle est également affeclée de spasme, et agitée de mouvemens qui la poussent souvent avec violence contre les dents.

Dans le plus haut période de la maladie, tous les muscles destinés aux mouvemens volontaires sont affectés , entre autres ceux de la face ; le front est ridé; les yeux sont quelquefois contournés, mais communément ils restent fixes et immobiles dans leurs orbites; le nez est retiré, et les joues sont portées eh arrière vers les oreilles, de manière que les traits du visage éprouvent l'altération la plus étrange. Lorsque le tétanos est porté à ce degré, et que le spasme est universel , il survient ordinairement une convulsion violente, qui met fin à la vie du malade.

Les contractions tétaniques, dans quelques parties qu'elles se manifestent, sont accompagnées des douleurs les plus vives. Ces contractions persistent quelquefois sans aucune rémission sensible jusqu'à la fin de la maladie, mais le plus souvent leur violence et celle des douleurs diminuent * au bout d'une minute ou deux ; cependant le relâchement n'est jamais assez considérable pour que les muscles qui l'éprouvent, puissent cédera l'action de leurs antagonistes ; et il est presque toujours suivi , au bout de dix ou douze minutes, du renouvellement des mêmes contractions et des mêmes douleurs. Ce retour des contractions spasmodiques a lieu souvent sans cause évidente ; mais il paraît fréquemment déterminé par les efforts que le malade fait pour changer de position , pour avaler, pour parler, etc.

Lorsque le tétanos est violent et général , le pouls est précipité, irrégulicr, la respiration fréquente et laborieuse; mais dans le temps de la rémission , l'un et l'autre se rétablissent à-peu-près dans leur état naturel. La chaleur du corps n'augmente pas ordinairement. Dans la plupart des malades, le visage est pâle et couvert d'une sueur froide; très-souvent les membres sont froids aussi , et aussi couverts d'une sueur froide qui se répand par tout le corps.

Dans cette maladie, il y a rarement du délire, ou même de la confusion dans les idées, si ce n'est au dernier période. Il survient quelquefois des vomissemens dès le commencement ; mais le plus souvent ils ne continuent pas. L'appétit subsiste presque toujours pendant le cours de cette affection, et s'il arrive que les malades prennent île la nourriture, elle paraît généralement se digérer assez bien. L'urine est souvent supprimée, ou ne sort qu'avec difficulté et douleur. Le ventre est resserré, mais on ignore si ce symptôme est l'effet de la maladie, ou celui des préparafions opiacées que l'on emploie presque toujours à grandes doses. Il en est de même de 1 éruption miliaire qui se manifeste quelquefois sur la peau des personnes affectées de tétanos. Au reste, on n'a pas observé que cette éruption fût

un signe favorable ou funeste, ou qu'elle produisît aucun changement dans le cours de la maladie.

Le tétanos est rarement accompagné de symptômes fébriles; néanmoins , lorsque les spasmes sont frequens et violens, le pouls est quelque-., fois plus plein et plus fréquent que dans l'état naturel ; le visage est rouge, et tout le corps couvert d'une sueur chaude. Dans le tétanos qui est produit par le froid , la fièvre survient quelquefois, et on assure l'avoir vue accompagnée de symptômes inflammatoires ; cependant lorsque , dans ce cas , on a employé la saignée , le sang n'a jamais présenté de couenne plcurétique.

Le tétanos est en général une maladie très-dangereuse et difficile à guérir. L'expérience a appris que quand il résulte de la lésion traumatique des nerfs , il est communément plus violent et plus souvent mortel , que quand il est l'effet du froid. Le tétanos est aussi plus ou moins dangereux , * suivant la rapidité de sa marche. Celui qui se développe subitement, et qui est porté promptemeut à un haut degré d'intensité, fait pé: :r ordinairement avant le quatrième jour. Lorsque ce terme est passé , le malade est beaucoup moins en danger; car , en général , plus le tétanos a duré , moins il y a a craindre. Cependant il est bon d'observer que cette maladie continue à être dangereuse, plusieurs jours même après le quatrième; et que, quoique sa violence soit ordinairement beaucoup moindre alors, elle est sujette à se renouveler avec autant de force et de danger qu'auparavant. Le tétanos qui ne fait point périr le malade , ne se termine jamais subitement et d'une manière que l'on puisse regarder comme critique ; il se dissipe toujours par degrés , et ce n'est souvent qu'au bout d'un temps fort long que tous ses symptômes ont entièrement disparu.

Le tétanos est au nombre des maladies dont le traitement n'est assujetti encore à aucune règle certaine et invariable. On a opposé à cette terrible affection un graud nombre de remèdes, tant internes qu'externes, que nous allons faire connaître. x

L'opium a paru le moyen le plus propre à guérir le tétanos, et on l'a administré quelquefois avec avantage; mais l'expérience a appris que pour en retirer quelques succès, il fallait le donner à une dose beaucoup plus forte qu'on ne pourrait le faire sans danger dan« d'autres cas. C'est pourquoi on l'administre sous forme solide ou liquide , à la dose de deux ou trois grains , que l'on réitère toutes les deux ou trois heures , et même toutes les heures , lorsque la violence des symptômes l'exige. En donnant l'opium de cette manière, on en a souvent porté la dose à vingt , trente, quarante grains et plus , dans vingt-quatre heures , et on a obtenu par-là une rémission très-marquée dans le spasme et les douleurs , sans que les malades aient éprouvé ni sommeil, ni délire, ni aucun des autres effets que ce narcotique produit dans d'autres circonstances , lors même qu'il est donné à des doses beaucoup moins considérables ; ce qui fait que dans les affections tétaniques , on peut augmenter sans inconvéniens la quantité d'opium autant que lesx symptômes de la maladie semblent l'exiger. Chai mers l'administrait jusqu'à ce que le spasme qui se manifeste au-dessous du sternum diminuât, que les contractions se dissipassent ; que le pouls devînt mou, plein et égal, et qu'il se répandît de la moiteur sur tout le corps.

Cependant la rémission des symptômes, produite par les premières doses d opium, ne doit pas en faire suspendre l'usage; car comme ses effets ne se soutiennent pas long-temps , on verrait le mal reprendre sa première intensité, si l'on n'en donnait pas de nouvelles doses , avant le

moment où les premières doivent cesser d'agir. 11 est donc nécessaire de continuer l'administration de l'opium tant que les symptômes ont quel* que tendance à revenir; et ce n'est que quand l'amélioration produite par ce médicament est très grande , et qu'elle dure déjà depuis long-temps , que l'on doit en diminuer les doses, et les donner à des intervalles plus longs. . v

Le resserrement des mâchoires et l'impossibilité d'avaler qui accompagnent si souvent le tétanos , s'opposent à l'administration de l'opium ; c'est pourquoi il faut avoir recours à ce remède dès les premiers mstans de la maladie , et avant que la déglutition soit devenue impossible. Lorsque ce symptôme existe , il faut donner l'opium en lavement à une dose » proportionnée à la violence du mal. Au reste, on doit avoir la précaution de placer entre les dents du malade, avant que les mâchoires soient assez serrées pour ne plus permettre d'ouvrir la bouche , une espèce de bâillon fait avec un morceau de bois garni de linge : sans cette précaution on se verrait souvent , dès les premiers instans de la maladie , dans l'impossibilité de rien faire avaler au malade.

La constipation qui accompagne presque toujours lë tétanos , et qui dépend probablement de l'état de spasme des intestins , est augmentée encore par l'usage de l'opium que l'on donne en aussi grande dose. Or , comme cette constipation doit concourir à aggraver la maladie, il convient de la combattre par l'usage des laxatifs, tant que la déglutition peut se faire, et par celui des lavemens , lorsque le malade ne peut plus avaler.

On a jugé par analogie que Ton pourrait beaucoup aider l'action de l'opium , en l'associant aux antispasmodiques ; on a aussi administré ces derniers médicamens seuls. Ceux sur lesquels on a le plus compté, sont le musc et le camphre. Le premier surtout a été regardé par quelques praticiens comme le moyen le plus efficace que l'on puisse opposer au tétanos ; mais , soit que le musc dont on s'est servi ne fi\t pas pur , soit qu'on ne l'ait pas administré à une dose assez forte , le succès n'a pas répondu à l'attente de ceux qui l'ont employé ; et comme dans la plupart des cas où le tétanos paraît avoir cédé à l'usage de ce médicament , on avait employé en même temps l'opium ou d'autres moyens , il est impossible de dire si la guérison a été due à l'effet du musc , ou à celui des autres remèdes administrés concurremment: Au reste, le musc et le camphre doivent être donnés dans cette maladie , à des doses beaucoup plus fortes qu'on ne le fait dans toute autre affection s pas modique.

Comme les sueurs abondantes et la fièvre qui les précède sont les moyens dont la nature se sert quelquefois pour guérir le tétanos, on a pensé que tout ce qui pouvait les exciter devait être mis en usage dans le traitement de cette maladie; en conséquence, on a administré les sudorifiques, et notamment l'ammoniaque (alkali volatil fluor). Ce dernier moyen surtout a été employé avec succès par plusieurs praticiens. Donné à la dose de dix ou douze gouttes dans de l'eau sucrée ou dans une bois- N son sudorifique, il excite une sueur abondante, qui a été suivié quelquefois d'une diminution considérable du spasme et de la guérison de la maladie.

Outre les remèdes intérieurs que le serrement des mâchoires et l'empêchement de la déglutition ne permettent pas toujours d'employer , il en est d'extérieurs dont l'usage peut être salutaire , et que Ion doit toujours faire concourir avec les premiers au traitement du tétanos, en variant leur choix suivant les causes de cette affection , l'état du malade et sa constitution particulière,

Ô2â DES PLAIES EN GÉNÉRAL.

La saignée , sur l'usage de laquelle les sentimens sont partagés , peut être utile lorsque le malade est pléthorique, qu'il a delà fièvre, et surtout lorsqu'il -est sujet à une évacuation sanguine qui a disparu. Si cette évacuation est un flux hémorroïdal, on appliquera des sangsues à la marge de l'anus; dans les autres cas, la saignée peut être nuisible, et il faut s'en abstenir.

Le bain tiède est un moyen qui paraît très-propre à relâcher la contraction spasmodique des muscles , et on l'emploie communément dans le traitement du tétanos. Bajon , qui a eu occasion d'observer fréquemment cette maladie dans l'île de Cayenne, regardait, comme un des remèdes les plus efficaces, les bains continuels d'eau tiède. Chalmers commençait le traitement par là saignée, lorsque le malade était pléthorique; il faisait ensuite prendre un bain tiède; il a observé que c'était presque toujours l'unique moyen de rétablir la déglutition. Cependant il avoue qu'il n'a pas toujours été avantageux; bien plus, on prétend qu'il a été nuisible dans quelques cas, et qu'il a même occasione la mort; mais on ne sait pas si elle a été l'effet du bain, ou du mouvement qu'il faut donner au malade pour le mettre dans la baignoire, et qui renouvelle presque toujours le spasme et le rend plus violent. J'ai souvent employé les bains tièdes dans le traitement du tétanos , et quoiqu'ils n'aient pas eu un succès bien marqué, je n'ai pas observé qu'ils aient aggravé le mal, lorsqu'on avait pris toutes les précautions convenables pour n'imprimer au corps aucune secousse, en plaçant le malade dans la baignoire. Les fomentations faites assiduement sur les pieds et les jambes pouvant être employées sans mouvoir le malade , n'ont pas les inconvéniens du bain , et on peut en user avec avantage.

Les auteurs ne sont point d'accord sur l'usage du bain froid, dans le traitement de la maladie dont nous parlons; les uns l'ont préconisé comme un moyeu très-efficace , et dont ils se sont servis avec le plus grand succès ; les autres le rejettent , et disent qu'il ne leur a jamais réussi. Barrère, ancien médecin de Cayenne, dit s'être servi utilement des affusions et des bains d'eau froide dans le tétanos des enfans. Il les faisait arroser plusieurs ibis , dès qu'ils commençaient à quitter le mamelon , avec de l'eau froide, jusqu'à ce que les parties eussent recouvré leur souplesse naturelle : il assure que les négresses emploient avec beaucoup d'avantage cette méthode; qu'elles plongent leurs enfans dans l'eau froide, dès qu'elles s'aperçoivent qu'ils commencent à être pris de ce mal, et que communément ils guérissent. Mais Bajon qui a aussi pratiqué la médecine à Cayenne, prétend que ce moyen n'a jamais réussi. Il est probable que cette diversité d'opinions vient de ce que ces deux médecins ont mis les bains froids en usage dans des circonstances différentes.

M. Wright a fait insérer dans le VI* volume des Recherches et Observations des Médecins de Londres , un Mémoire qui contient le récit des premiers essais que l'on a faits du bain froid dans le traitement du tétanos , et qui ont tous été heureux. Aujourd'hui ce moyen est devenu d'un usage presque çénéral dans les Indes occidentales , où le tétanos est trèscommun. On 1 administre quelquefois en plongeant le malade dans Peau froide , dans l'eau de la mer, préférablement à toute autre , quand on en est à por'.ée, ou plus fréquemment en versant d'un vase quelconque , de l'eau froido sur quelques parties du corps et même sur toute sa surface. Lorsque cela est fait, o'n essuie le malade avec soin; on l'enveloppe dans des couvertures ; on le remet dans le lit , et on lui donne une forte dose d'opium. Ces affusions produisent ordinairement une rémission considé-

DES PLAIES Els. GÉNÉRAL.

rable des symptômes ; mais elle n'est pas de longue durée , et l'on est obligé de les repéter au bout de quelques heures. Cependaut%en réitérant ainsi les aspersions et les narcotiques , on parvient à obtenir des intervalles pins longs de repos, et à procurer une guérison complète, quelquefois même très-prompte. On a dans quelques cas ajouté à ce traitement l'usage du vin et celui rln quinquina, qui ont paru en seconder les effets. On pourrait aussi 'v joindre l'ammoniaque à la dose de dix à douze gouttes dans un verre d'eau sucrée, ou dans une boisson sudorifique. Le bain froid a été rarement employé dans le traitement du tétanos traumatique : on s'en est servi spécialement dans celui qui paraissait produit uniquement par l'action de fair froid. Hippocrate a recommandé les bains froids dans cette maladie; mais il veut, pour en faire usage , que le malade soit jeune et d'une forte constitution; que la saison soit chaude, et que le tétanos ne soit pas produit par une plaie. On trouve dans l'ouvrage de M. Heurteloup, intitulé : Prc'cis sur le Tétanos des Adultes , une observation qui est contraire à l'opinion du père de la médecine , en ce qu'elle prouve que le bain froid peut être employé avec succès dans le tétanos traumatique , surtout lorsqu'il n'a pas une marche rapide. Cependant, comme les faits de cette espèce sont extrêmement rares, on ne doit user du bain froid, dans le traitement de cette maladie, qu'avec la plus grande circonspection* jusqu'à ce que l'expérience ait prononcé.

Le mercure a été employé contre le tétanos, et il a quelquefois réussi. * On a fait sur les parties supérieures, et notamment sur le cou , des frictions* avec longuent mercuriel , dont on a porté la dose jusqu'à deux ou trois onces pour une seule friction, dans la vue d'exciter promptement la salivation. On a aussi donné le mercure intérieurement; mais, sous quelque forme qu'on l'administre, il faut y avoir recours de bonne heure , et à une dose capable d'exciter la salivation , en veillant cependant à ce qu'il n'affecte pas trop fortement la bouche. On a combiné l'usage du mercure avec celui de l'opium , des bains, des laxatifs, des délayans, etc. ; et réunis j ces divers médicamens ont produit d'heureux effets. On doit d'ailleurs continuer l'emploi du mercure jusqu'à ce que la maladie soit entièrement domptée, à moins que des aceidens particuliers n'obligent à le suspendre.

M. Ilcurtdoup rapporte, dans l'ouvrage précité , une observation bien concluante en faveur du mercure sans aucun accessoire : « Un soldat fut' attaqué du tétanos, huit jours après qu'on lui eut amputé une jambe. Le resserrement des mâchoires était tel , qu'il était impossible de lui faire rien avaler, on chercha à exciter la salivation, en chargeant les plumasseaux d'une couche épaisse d'onguent mercuriel double. Elle s établit , on l'entretint , et le malade lut sauvé. »

On a aussi employé les vésicatoires dans le traitement du tétanos ; on en a appliqué de très-larges à la nuque et entre les épaules : mais ces moyens ayant été rarement utiles-, et souvent nuisibles , on les a généralement, aliandonnés. Cependant, si cette maladie était évidemment produite par la répercussion d'une humeur quelconque, les vésicatoires pourraient être employés avec avantage.

Les anciens faisaient un grand usage, dans cette maladie, des bains d'huile tiède ; ils appliquaient aussi des vessies de lait chaud autour du cou et des mâchoires, et ils Faisaient des embroca lions huileuses sur les parties souffrantes. Ces moyens ont été négligés par les modernes, et aujourd'hui l'on peut dire qu'ils sont même généralement oubliés. Cependant , eomme leur emploi ne peut avoir aucun inconvënieul , je pense qu'on doit y avoir

recours, en ne les regardant toutefois que comme des auxiliaires de remèdes plus efficaces.

Àmbroise Paré a guéri un tétanos traumatique en Couvrant le malade de fumier , après avoir frotté tout son corps avec un Uniment. Ce célèbre chirurgien avait amputé dans l'articulation Pavant-bras d'un soldat. Quinze jours après l'opération , le blessé fut attaqué de tétanos , accident que Paré avait pronostiqué, à çause du froid auquel le malade était ex-' posé dans un grenier où il était couché. Touché de compassion , et voulant s'acquitter des devoirs de sa profession , Paré, ne pouvant faire mieux alors, fit transporter le blessé dans une étable, où il y avait beaucoup de bétail et une grande quantité de fumier. -On le plaça à côté de deux réchauds remplis de feu ; on lui frotta la nuque , les bras et les jambes , avec un liniment contre le spasme ; ensuite on l'enveloppa dans un drap chaud, on le coucha sur du fumier garni de paille fraîche ; puis on le couvrit avec d'autre fumier, de manière qu'il n'avait que la tête de libre. Ce malade resta dans cette position pendant trois jours et trois nuits ; il lui survint un léger flux de ventre et une sueur abondante ; le spasme diminua par degrés; il guérit (i).

Les moyens dont nous avons parlé jusqu'à présent peuvent être * appliqués au traitement de toutes les espèces de tétanos ; mais lorsque cette maladie survient à la suite d'une blessure , il en est d'autres qui sont relatifs à la plaie même. On a conseillé de faire l'amputation de la partie blessée, lorsqu'elle est praticable, ou du moins de détruire la communication qui existe entre cette partie et le cerveau , soit en achevant , avec l'instrument tranchant , la division du nerf lésé , soit en détruisant une portion de ce nerf avec un caustique , ou avec le cautère actûel. Mais l'expérience a appris que ces moyens, qui pourraient peut-être prévenir le tétanos , si on y avait recours de bonne heure , et avant l'apparition des

} premiers symptômes, deviennent inutiles , lorsqu'il est déclare , et surtout orsque le spasme est devenu général. Il en est de même de l'extraction des corps étrangers, et du débridement delà plaie, lorsqu'elle est trop étroite, contuse et excessivement tuméfiée.

La plaie exige aussi un traitement approprié à son état ; lorsqu'elle est douloureuse, tuméfiée, enflammée, on emploie les émolliens et les anodins en cataplasmes ou en fomentations ; si elle est sèche , les chairs affaissées et la suppuration totalement supprimée, quelques praticiens la couvrent d'un emplâtre épispastique , ou mêlent avec le digestif un peu de poudre de cantharides, pour rappeler la suppuration ; ces moyens paraissent avoir produit de bons effets.

Tels sont les principaux remèdes qui ont été employés contre le tétanos. Parmi ces remèdes, ceux qui ont eu le plus de succès, et sur l'efficacité desquels il nous paraît qu'on doit le plus compter dans le traitement du tétanos traumatique , sont, l'opium, le musc', le camphre , l'ammoniaque" lé mercure et les bains. Dans le choix et la combinaison de ces remèdes, on doit avoir égard à la cause de la maladie , à l'intensité des symptômes , au tempérament du malade, au climat qu'il habite, etc. Au reste, il est bon d'observer ipie , quelle soit la méthode de traitement dont on aura fait choix d'après un examen réfléchi des circonstances qui viennent d'être indiquées, on doit la suivre avec activité et persévérance , au lieu de l'abandonner légèrement pour lui en substituer une autre , sous prétexte que ses

(i) Œuvres d Ambroise Paré, liv. XII, ch. XXXVII.

effets ne se manifestent pas assez promptement. Cette instabilité n'est propre qu'à augmenter le mal , et à rendre nuls les moyens les mieux indiqués.

Un accident aussi grave que le tétanos traumatique, a dû nécessairement excite* l'attention des Chirurgiens, dans ces derniers temps où ils ont eu à traiter un grand nombre de plaies d'armes à feu , espèce de blessure qui est souvent accompagnée de cet accident. Plusieurs praticiens ont publié le résultat de leurs observations à cet égard. M. Fournier, docteur en médecine, qui a exercé avec distinction la chirurgie dans les hôpitaux militaires, rapporte (i) cinq observations de tétanos traumatique gùeri par une méthode que nous allons faire connaître, en donnant l'extrait de ces observations.

Ire. Observation. Au mois de novembre 1794» un militaire âgé de vingttrois ans, blessé à l'articulation du coude par une balle qui avait produit un désordre considérable , fut exposé , pendant plusieurs jours, à l'action d'un froid humide, par l'effet de son transporta l'hôpital militaire de Bruxelles. A son arrivée, M. Fournier agrandit la plaie qui était faite depuis douze jours, et qu'on avait négligé de dilater ; il en tira plusieurs esquilles et un morceau de drap. Cependant, dès le soir le tétanos se manifeste, le pouls est plein, la respiration laborieuse, le ventre resserré. On prescrit une saignée, un lavement , un bain tiède, et une boisson abondante d'une infusion d'arnica , dans chaque verre de laquelle on met six gouttes d'eau de Luce. Le lendemain le tétanos s'est emparé du tronc , l'abdomen est tendu , les urines sont rares : on saigne le malade; il est plongé dans un bain tiède; au lavement et à la boisson sudorilîque, on ajoute , toutes les deux heures , quatre grains de musc, autant de camphre et de nitre purifié, lie soir, nulle amélioration dans l'état du malade. La saignée, le bain et le lavement sont réitérés : l'eau de Luce, prise dans la même infusion, est portée à huit gouttes, le musc, le camphre à cinq grains, et le nitre à dix, a cause de la suppression totale des urines. Un morceau de bois (pic l'on avait eu soin de placer entre les dents, dès le second jour, peut être ôté. Enfin , le mieux se soutient , et le malade guérit parfaitement; mais ce n'est que peu-à-peu que l'on diminue la dose des remèdes , et qu'on les supprime entièrement. Néanmoins le malade ne peut parler avec facilité qu'au bout de quinze à dix-huit jours.

ll,nc. Obs. Un volontaire, âgé de trente-six ans, et d'une bonne constitution , blessé au mois de mars 1795 , par une balle qui fractura l'os de la pommette, fut couché dans une salle exposée au nord, infiniment humide et pavée en pierres bleues ; il se promena outre cela dans les cours, sans égard à l'intempérie de la saison. Mais un soir qu'il avait prolongé cet exercice, il fut saisi par un froid si incommode, qu'il vint se coucher tout tremblant. Dès le lendemain , le tétanos se manifesta par le trismus , et la tension des muscles de la face et du cou. La plaie fut sondée ; on fit l'extraction de la balle et d'une forte esquille; puis le malade fut placé dans un lieu plus convenable , traité comme le précédent , et avec le même succès : seulement on ne le saigna pas à cause de son état mélancolique. La crise eut lieu par les sueurs, comme chez le premier; mais elles durèrent lwaucoup plus long-temps , et se prolongèrent même au-delà du terme do la guérison.

lllnu. Obs. Au mois d'août 1796, un prisonnier de guerre, âgé de vingt ans , blessé par une balle qui lui avait jacassé les condyles du fémur et

(1) Du Tétanos traumatique , etc. Bruxelles, i8<)3.

la rotule , étant reste couché une nuit sur un pavé humide, seulement couvert d'un pende paille, fut pris dès le lendemain d'un tétanos presque général. Le pouls était intermittent et faible, tout le corps froid ; cependant la face était animée et brûlante. Le malade fut transporté dans une chambre sèche et chaude. Excepté la saignée et les bains, que son état d'affaissement, celui du pouls et la nature de sa plaie semblaient exclure , et un vésicatoire qu'on lui appliqua à la nuque , à, cause de la coloration et de l'état convulsif de la face, le traitement fut absolument le même que dans les deux cas précédens. La crise eut aussi lieu par les sueurs , et le succès fut tellement prompt et complet, que le septième jour , depuis l'invasion de la maladie, et ledixièmedela blessure , l'amputation de la cuisse put être pratiquée, sans que pour cela les acculens tétaniques reparussent.

lYme qbs Le sjeui. Frant ayant reçu à bout portant un coup de fusil chargé à plomb, dans la plante du pied gauche, et sa blessure ayant été négligée , est atteint , le cinquième jour, des premiers symptômes du tétanos. La plaie et un dépôt quil'avoisine sont ouverts; d'ailleurs , le pouls est fréquent et serré. On fait une saignée copieuse ; mais la peau n'étant point rigide, le malade n'est point baigné. Du reste, même traitement que dans les cas précités ; sueurs non moins abondantes, et dès le huitième jour, le malade est dans un état si satisfaisant, que l'on peut s'abstenir de tout remède.

Y,ne. Ods. Le nommé Vacatemberg ayant bu avec excès de la bierre et des liqueurs fortes, le sixième jour de l'opération d'un sarcocèle volumineux, essuya une hémorragie, qui n'ayant été aperçue que la nuit, et k>rsqu'ileut perdu beaucoup de sang , mit dans la nécessité de comprendre le cordon spermatique dans une seule ligature. Malgré cela, la plaie était guérie le vingt-deuxième jour après l'opération , à l'exception de l'endroit où était la ligature non encore tombée : ce jour-là Vacatemberg étant sorti par un temps froid et venteux , fut saisi en rentrant des premiers symptômes du tétanos. La ligature fut coupée ; de la charpie imbibée d'une dissolution d'opium fut appliquée sur le cordon. Le pouls, quoiqu'accçléré, étant petit, le malade n'est point saigné; la peau est rigide, sèche; mais on n'a point b facilité de le baigner. Six gouttes d'eau de Luee dans l'infusion d'arnica , le camphre et le musc à la dose de trois grains de chaque , toutes les deux heures, sont administrés. Dès le soir, mieux sensible, nuit calme. Le lendemain matin , sueur abondante. Huit jours suilh eut pour la guérison ; mais le musc fut continué à la dose de six grains chaque soir, jusqu'à la cicatrisation complète de la plaie.

Dans tous les cas que nous venons de citer, excepté dans celui-ci, M. Fournier a employé , outre les moyens que nous avons indiqués , une pommade composée de parties égales d'onguent mercuriel double et de nasilicum, fortement animée avec la poudre de cantharides, dans la vue d'exciter une abondante suppuration , et de relâcher par-là les libres de la plaie , desséchées et crispées.

Ce praticien distingué a aussi placé à la fin de son Mémoire plusieurs observations, qui lui ont été communiquées par M. François Fournier, ex-chirurgien de la marine; savoir , trois sur une maladie cou vulsive particulière aux pays chauds, nommée crampe, et qui. quoique plus dangereuse encore que le tétanos, a cédé à l'usage intérieur de l'ammoniaque (alkali volatil fluor) , et d'une boisson abondante de décoction de canelle ; trois autres sur des convulsions assez violentes qui ont cessé promptement par le même moyen ; et enfin deux de tétanos traumatique guéri de cettemanière, et dont voici le précis ;

Irc. Qnsr.nvATro* . Un matelot s'étant blessé au pied, fut dès le lendemain attaqué de tétanos; l'alkali volatil, à la dose de douze gouttes, et une boisson abondante de décoction de canelle, dans la vue d'entretenir la sueur, produisirent de si bons effets, qu'en quarante-huit heures tous les accidens furent dissipés.

llme. Obs. Une jeune négresse de vingt-trois ans , piquée profondément à là plante du pied par une épine de raquette , fut prise du tétanos le second jour de sa blessure. Douze gouttes d'alkali volatil étant sans effet, on en donna une seconde dose, puis une troisième} alors la transpiration se déclara , et au bout de quelques jours la malade fut guérie.

Le docteur Wcnzcl Aloys Stutz, premier médecin de la ville de Gmund en Souabe, a publié en 1800 (1) des Observations sur une manière nouvelle et sûre de guérir le tétanos traumatique. Cette méthode consiste dans l'emploi des bains alkalins , et du carbonate de potasse (alkali fixe végétal), uni à l'opium. Le docteur Stutz a constaté l'efficacité de ces moyens par trois cas remarquables, dont nous allons donner l'extrait.

lrc. Observation. Un soldat âgé de vingt-cinq ans, blessé par une balle à l'articulation du pied, est affecté du tétanos le douzième jour de son accident. On dilate la plaie, on emploie successivement et à des doses déplus en plus fortes les antispasmodiques de toute espèce, les linimens anodins, les lavemens , le musc , l'opium et les frictions mercurièlles jusqu'au dixseptième jour de la maladie, sans pouvoir en arrêter les progrès; en sorte que le malade était presque expirant , lorsque M. Stutz, ayant réfléchi sur les effets de l'application alternative de l'opium et des alkalis pour diminuer l'irritabilité nerveuse et musculaire, fit mettre ce malheureux dans un bain chaud fait avçc une lessive de cendre de bois neuf, dans laquelle on avait fait dissoudre deux onces de potasse caustique ( pierre à cautère) , et lui fit donner par cuillerées, toutes les deux heures, une potion faiteavec un gros de carbonate de potasse (alkali fixe végétal) , clans six onces d'eau distillée, avec addition d'une demi-once de sirop. L'opium, qu'on avait d'abord porté à trente-six grains, en vingJ- juatre heures , ne fut plus administré qu'à la dose de dix, et les frictions furent supprimées. Dès que le malade fut dans le bain, il parut revivre, et les symptômes se calmèrent à vue d'oeil. La potion ne produisit pas un effet moins marqué : des sueurs abondantes eurent lieu; cependant l'alkali pris à l'intérieur , fut porté jusqu'à quatre scrupules, et même jusqu'à ,un gros et demi, tandis qu'on ne donna plus qu'un grain d'opium chaque soir. Ensuite on diminua successivement la dose d'alkali jusqu'à ce qu on n'en fît plus d'usage.

IImc. Qds. Un soldat, blessé par une balle à la partie interne du bras, fut attaqué de tétanos après cinq jours de transport , par un mauvais temps. On administra les bains alkalins, et l'alkali à l'intérieur dès l'invasion , sans aucun succès d'abord , ce qui fit qu'on employa concurremment les frictions mercurièlles ; mais , comme dans le cas précédent, on les cessa sans s'assurer que la quantité de mercure filt suffisante pour agir sur tout le système lymphatique. Malgré cela, le cinquième jour , la dose de l'alkali ayant été portée à un gros et demi , et l'opium à douze grains dans la journée, le sixième jour, la sueur commença à ruisseler de tout le corps du malade, et elle fut extrême. Cependant on fut encore obligé , pour ob-

(1) Voyez la Gazelle nio/ico-chirurgicale de. Harteinkcin , à Saltzbonrg , pour 1 année idoo , vol. I ; cl la bibliothèque Germanique medieu chirurgicale , vol. VI page. 127.

tenir uns crise complète et une amélioration sensible , qui n'eurent même lieu que le onzième jour, de donner jusqu'à deux gros d'alkali et dix-huit grains d'opium dans la journée, et de répéter le bain. Les lavemens d'eau de savon furent aussi très-utiles , pour déterminer quelques évacuations alvines. On ne diminua la dose des remèdes que le dix-huitième jour , et on ne les cessa que le vingt-deuxième. Il y eut dans ce cas-ci une éruption miliaireau dos.

JIIme. Obs. Un soldat, âgé de vingt-six ans, blessé à l'épaule par upe balle , fut pris de tétanos le vingt-troisième jour de sa blessure ; mais chez ce malade la. guérison fut prompte et facile par l'emploi des moyens précités : on n'eut besoin de porter la dose de l'alkali qu'à quatre scrupules dans la journée, et l'opium à six grains. On ne mit non plus qu'une once, puis une once et demie de potasse à cautère dans le bain , et les remèdes furent cessés dès le huitième jour.

Quant à nous , nous avons fait deux fois usage de la méthode du docteur Stutz , pour la guérison du tétanos traumatique ; mais moins heureux que lui , quoique nous n'ayons rien négligé de ce qu'il recommande , nous avons eu-la douleur de voir périr nos malades.

De la Paralysie.

Il n'est pas'question ici de la paralysie qui reconnaît pour cause une affection de l'organe cérébral ; nous ne parlerons que de celle qui complique les plaies dans lesquelles les nerfs ont été lésés. Cette paralysie existe toutes les fois qu'il y a privation du sentiment ou du mouvement , ou bien de l'un et de l'autre en même-temps , dans une partie qui se trouve au-dessous de la blessure. Elle est toujours due à la section complète de quelque nerf; aussi -peut-on la reconnaître, non-seulement à la perte du sentiment ou du mouvement de la partie , mais encore à la situation et à la profon-

que I instrument ait pénètre jusqu -dans l'endroit où le nerf radial se contourne sur l'humérus , un Chirurgien instruit saura prédire que les muscles extenseurs de la main et des doigts ne pourront plus se contracter. On a vu la section du nerf cubital , entre la tubérosité interne de l'humérus et l'olécrâne , priver du sentiment les deux derniers doigts, sans les priver du mouvement , parce que les muscles qui meuvent les doigts , reçoivent des nerfs d'ailleurs.

Il ne faut pas confondre la paralysie avec l'impossibilité momentanée où est un muscle de produire ses mouvemens, lorsque ce muscle, ou le tendon par lequel il se termine^ a été coupé. Par exemple , lorsque le tendon d'achille a été coupé ou rompu en travers , les muscles qui y aboutissent sont instantanément dans l'impossibilité de porter le pied dans l'extension. Mais cette perte de mouvement n'est point durable ; elle cesse dès que la nature a opéré la consolidation des deux bouts du tendon coupé; tandis que l'action des muscles paralysés par la section de leurs nerfs ne se rétablit jamais.

Quoique l'on ne puisse pas remédier à la paralysie dont nous parlons , il est important de la prévoir avant la guérison de la plaie ; car si le Chirurgien n'avertissait pas le malade qu'il sera privé des mouvemens exécutés par les muscles dont le nerf principal a été coupé, on pourrait attribuer à la manière dont la plaie a été traitée , un accident qui résulte nécessairement de la nature de la blessure.

$.11. Des Accident consécutifs des Plaies.

Les accidens consécutifs des plaies sont , le croupissement du pus , !a suppression de la suppuration et la pourriture d'hôpital.

Du Croupissement du Pus.

En général , la quantité de pus qùe donne une plaie est proportionnée à letendue de sa surface , et un œil exercé juge aisément de celle qu'une plaie doit fournir.

Quand une plaie rend, dans l'intervalle d'un pansement à l'autre, une plus grande quantité de pus que son étendue apparente ne le comporte, et qu'en pansant cette plaie, la pression exercée sur ses environs détermine encore la sortie d'une nouvelle quantité de matière purulente , c'est une preuve qu'il y a croupissement de ce liquide , c'est-à-dire , qu'il y a un foyer caché plus ou moins profondément , qui fournit cette abondante suppuration. Le croupissement du pus est ordinaire dans les fractures comminutives, soit qu'elles aient été produites par des corps con ton dans ordinaires, ou par des corps mis en mouvement par la poudre à canon. Dans ces sortes de cas, en pressant le membre dans divers points de sa surface , on voit le pus sortir par l'ouverture au moyen de laquelle le foyer qui le recèle , communique avec la plaie.

On s'assure de la direction de ce foyer en y introduisant une sonde,

Îjui fait connaître aussi son étendue , sa profondeur , et le rapport de son ond avec son ouverture.

Le croupissement du pus peut avoir lieu encore d'une autre manière : lorsque la plaie est large , profonde , que son fond est plus bas que son en- , trée, et que la suppuration est fort abondante , tout le pus qui se forme dans l'intervalle d'un pansement à l'autre, ne pouvant point se distribuer dans l'appareil , il s'en amasse une plus ou moins grande quantité au fond de la plaie.

Le pus qui s'accumule ainsi dans une plaie dont le fond est à découvert est peu susceptible par lui-même de dépravation nuisible , même quand il est fort abondant. Mais celui qui s'amasse dans un foyer caché, et qui y croupit, s'y corrompt promptement, et prend les qualités nuisibles dont nous parlerons bientôt.

Pour empêcher que le pus ne s'accumule au fond d'une plaie qui en fournit une quantité considérable, il suffit le plus ordinairement de donner à la partie une position qui facilite l'écoulement de ce liquide. Mais lorsque la plaie est située de manière à c« au'on ne puisse pas changer la position de la partie, il faut la panser fréquemment, et à chaque pansement absorber avec de la charpie fine le pus qui se trouve dans son fond. C'est ainsi que je me suis vu obligé de panser trois fois en vingt-quatre heures v une plaie énorme résultant de l'opération d'un anévrisme faux consécutif de l'artère fémorale , et d'absorber avec de la charpie , à chaque pansement, une grande quantité de pus qui se trouvait au fond de cetto plaie. Quand on s'aperçoit que la suppuration diminue, on éloigne les pansemens : il serait aussi nuisible de les réitérer sans nécessité, qu'il est utile de les renouveler lorsque l'abondance de la suppuration l'exige.

Mais lorsque le pus s'amassse dans un foyer particulier , qui ne communique avec le reste de la plaie que par une ouverture plus ou moins

230 Des plaies en général.

étroite, In situation de la partie et les panscmens fréqucns suffisent rarement pour empêcher son croupissement. Dans ce cas, il est presque toujours nécessaire d'agrandir l'ouverture du foyer dans lequel le pus est retenu, et de donner à l'incision une étendue suffisante [ioi.tr procurer à ce pus un écoulement facile, et pour pouvoir garnir, avec de la charpie, exactement mais mollement , l'endroit où il s'amasse. Il y a des cas où l'on préfère à l'agrandissement de l'ouverture qui épanche le pus dans la plaie ou au-dehors , une incision faite dans l'endroit où la pente de ce liquide l'entraîne et le fait séjourner : cette incision , qu'on appelle contre-ouverture , doit être assez grande pour donner une issue libre au pus, et pour qu'on puisse y passer, lorsqu'on le juge convenable, un seton de linge effilé , propre à absorber les matières et a les conduire au dehors.

L'agrandissement de l'ouverture du foyer dans lequel la matière purulente croupit , et la contre-ouverture pratiquée à l'endroit le plus déclive de ce foyer, sont les moyens les plus ordinaires et les plus sûrs que la Chirurgie emploie pour empêcher le croupissement du pus; mais ils ne sont pas toujours praticables , et à leur défaut , cet art fournit encore , aiusi que nous l'avons remarqué en traitant des abcès , quelques autres ressources , comme les bandages expulsifs . les injections , etc.

Lorsque tous les moyens de l art sont insulfisans pour empêcher le croupissement du pus, ou que l'emploi de ces moyens est négligé, la présence de ce liquide produit des effets différens suivant qu'il s'amasse seulement dans l'intervalle d'un pansement à l'autre, au fond d'une plaie large et profonde, mais dont toute l'étendue est apparente, ou qu'il s'accumule dans un foyer caché qui communique avec la plaie par une ouverture étroite, et qu'il ne se vide jamais complètement.

Dans le premier cas , le pus qui enduit seulement les chairs de la plaie, et qui est distribué dans les pièces de l'appareil, est, comme nous l'avons déjà remarqué, peu susceptible 'de dépravation nuisible; mais sa

fu'ésence entretient les chairs dans un état de relâchement et de molesse, peu , favorable au dégorgement des parties et à la diminution de la plaie.

Dans le second cas , c'est-à-dire , lorsque le pus séjourne dans un foyer caché qui ne se vide jamais complètement , il s'insinue dans le tissu cel'lu* laire, détruit les graisses , et forme des cavernes ou des sinus; il produit des endurcissemens , des callosités et quelquefois de l'endure oedémateuse delà partie malade. Mais de tous les effets du croupissement du pus, dans le cas dont nous parlons , sa dépravation est le plus remarquable et le plus fâcheux.

Tant que le pus produit par une inflammation régulière n'est pas exposé trop long-temps au contact de l'air, il ne contracte aucune qualité nuisible , et peut être résorbé par les lymphatiques, sans causer aucun trouble dans l'économie animale. Mais lorsqu'il reste exposé au contact de l'air dans le foyer qui le recèle , il s'y corrompt et acquiert des qualités pernicieuses qui se manifestent par sa fétidité, et par l'irritation qu'il produit sur les parties qu'il touche continuellement. Dans cet état, le pus ne peut être résorbé impunément; sa résorption produit divers accidens, dont les plus ordinaires sont la fièvre , les colliquations, les dépôts, la faiblesse et le marasme ; et si cette résorption continue , , elle fait presque toujours périr le malade.

On remédie à la résorption du pus qui séjourne dans une plaie et qui s'y corrompt , en faisant cesser le croupissement , par les moyens que nous avons indiqués plus haut ; et lorsque cette résorption ne peut pas êtrv

empêchée, on en combat les effets par l'usage du quinquina, et par un bon régime.

De la suppression de la suppuration. ,

On dit qu'il y a suppression do la suppuration , lorsqu'une plaie dont les chairs sont rouges , grenues , et qui fournit uue suppuration louable , devient tout-à-eoup , tantôt sèche et enflammée , tantôt pâle , blafarde , sans action , et ne fournit presque plus de pus. Cet état a été désigné aussi par le nom de reflux de la suppuration , parce qu'on a pensé que le pus formé dans les vaisseaux, cessant de se répandre dans la plaie, refluait dans les voies de la circulation , où il produisait différens désordres , et quelquefois même la mort.

La suppression de la suppuration peut avoir lieu à toutes les époques . des plaies , mais elle arrive le plus ordinairement lorsqu'elles sont fort avancées vers leur guérison. Les symptômes qui l'accompagnent sont des frissons irréguliers, un pouls concentré et débile, des sueurs froides , des angoisses , des oppressions , des défaillances, quelquefois des convulsions, le délire, l'assoupissement léthargique , de l'aridité et une disposition inflammatoire dans les chairs de la plaie , ou un défaut d'action , marqué par un affaissement qui menace de mortification.

Ces accidens qu'on a attribués à la suppression de la suppuration, paraissent plutôt en être la cause , surtout ceux qu'elle ne précède point. En effet, comment concevoir qu'un pus qui n'a éprouvé aucune altération, puisse, en refluant dans l'économie animale, donner lieu à des accidens aussi fâcheux que ceux qui accompagnent ordinairement la suppression de la suppuration , et surtout produire des abcès intérieurs , comme on en trouve quelquefois dans les individus qui périssent en deux ou trois jours après des suppressions pareilles ? Ces abcès intérieurs qui se forment tantôt dans le foie, tantôt dans le poumon , tantôt dans le mésentère, et tantôt dans le cerveau, ne peuvent cire produits que par une inflammation appelée dans ces parties par une cause irritante quelconque.

Ces mêmes abcès internes qui , .sans doute, sont la cause de la mort du malade , doivent être aussi la cause de la suppression de la suppuration et de tous les accidens qui l'accompagnent ; c'est la cause qu'on a prise pour l'effet , lorsqu'on les a attribués au reflux du pus ; car ces abcès qu'on ne découvre ordinairement qu'après la mort du malade, se forment si insensiblement, qu'on ignore entièrement le temps de leur formation.

La suppression de la suppuration est produite quelquefois par une fièvre essentielle qui se déclare tout-à-coup chez une personne qui a une plaie en parfaite suppuration. Dès le début de la lièvre, la plaie devient sèche, l'inflammation s'y éteint presque entièrement, et la suppuration ne se rétablit que quand la maladie qui a donné lieu à la suppression , est en voie de guérison. En général , cette suppression de ia suppuration est peu dangereuse par elle-même; c'est plutôt une suspension de la inarche de la plaie, qu'un accident dont on doive craindre des suites fâcheuses.

Les abcès intérieurs et la fièvre ne sont pas les seules causes de la suppression de la suppuration ; elle peut dépendre encore de l'irritation de la plaie par la présence d'un corps étranger, par l'impression de l'air froid , par des pansemens rudes et peu méthodiques, et par l'usage des topiques acres et ir ri tans : cette irritation suscite quelquefois dans les chairs delà plaie des dispositions inflammatoires qui interrompent la suppuration, tes fautes que les blessés commettent clans le régime, les passions vio

lentes auxquelles ils s'abandonnent , produisent souvent aussi le m&ne e/Fet, avec d'autres symptômes, comme la fièvre, le délire, les syncopes, les convulsions , etc. , qui sont plus redoutables que la suppression de la suppuration , laquelle est toujours l'accident le moins fâcheux.

L'art n'offre presque aucune ressource contre la suppression de la suppuration qui reconnaît pour cause quelqu'abcès caché dans l'intérieur des viscères. Û ne peut qu'inspirer âes précautions pour prévenir ces funestes abcès , lorsqu'on a quelqu'indice de leur formation ; mais le plus souvent nous n'en sommes avertis que par des accidens qui annoncent la mort prochaine du malade. Ces précautions sont différentes , suivant l'état de la plaie et les symptômes que le malade éprouve. Si la plaie fournit un pus . louable, que le malade éprouve tout-à-coup une douleur plus ou moins vive dans la région d'un viscère quelconque, du foie, par exemple, que la fièvre s'allume, on aura recours aux saignées et à tous les autres moyens antiphlogistiques propres à prévenir la suppuration du viscère frappe d'inflammation. v .

Lorsque la suppression de la suppuration est causée par une disposition inflammatoire des chairs, produite elle-même par quelque irritation, il faut éloigner la cause irritante, et dissiper l'inflammation par des topiques relâchans. Si l'inflammation est considérable et accompagnée de fièvre, on aura recours à la saignée et à unejdiète fort humectante. Quand c'est un mauvais régime qui a occasioné la suppression , celte cause est plus fâcheuse , il faut y remédier par une diète sévère , par des lavemens et par de légères purgations. Si la suppuration a été interrompue par quelque passion violente , et que cette suppression soit accompagnée d'accidens fâcheux on doit s'attacher principalement à calmer les accidens , et à rappeller la suppuration par les topiques émolliens et relâchans. Mais les accidens sont quelquefois si pressans dans ce dernier cas , que souvent nous n'avons pas le temps d'y remédier.

De la Pourriture , on Gangrène humide d'hôpital.

La pourriture d'hôpital est une espèce de gangrène humide qui attauue, en quelque sorte épidémiquement, les plaies des hommes rassemblés dans un lieu mal sain.

Ses causes occasionnelles sont , la situation d'un hôpital dans un endroit bas et marécageux , le voisinage d'un foyer quelconque d'infection , la mal-propreté des individus , ou des choses à leur usage, l'encombrement des salles , surtout lorsqu'elles sont peu spacieuses et mal aérées ; enfin , tout ce qui peut corrompre l'air d'un lieu nabité par des malades ; car un air ainsi infecté tend à introduire , jusquesdans les plaies les plus simples , l'espèce de dégénérescence putride dont il s'agit , tant par son action immédiate sur la surface de la blessure , que par son influence nuisible sur toute l'économie. Aussi des causes de ce genre ont-elles produit quelquefois des épidémies gangreneuses bien redoutables et de longue durée , ou au moins une constitution sous l'influence de laquelle toutes les solutions de continuité prenaient une tournure fâcheuse , et étaient souvent compliquées des accidens les plus graves de la pourriture. M. Vigarôus a vu régner une épidémie de cette espèce pendant vingt mois dans les deux hôpitaux de Montpellier , et il avoue que les antiseptiques les plus puissans étaient d'un faible secours contre celte maladie, qui s'emparait même des plus légères égratignures.

En général , on n'observe point de semblables épidémies dans les hôpitaux de nouvelle construction , et dans ceux qui sont bâtis hors de l'enceinte des villes et sur des hauteurs. La pourriture d'hôpital peut régner dans toutes les saisons ; mais elle est plus commune à la suite des grande» chaleurs de l'été, et lorsque le vent du midi souffle depuis long-temps. On la voit compliquer indistinctement toutes les espèces de plaies ; cependant elle n'attaque jamais celles de tous les blessés réunis dans la même salle; elle se manifeste à divers degrés sur la plupart, et on a remarqué que plus la solution de continuité a d'étendue, plus elle est exposée à en être affectée; mais quelquefois il arrive qu'elle se borne à une partie de la surface de cette solution de continuité, tandis que le reste continue de marcher vers la cicatrisation. Les blessés qui ne l'ont pas contractée dan» un temps, n'ont pas pour cela l'assurance d'en être exempts dans la suite.

Les dispositions individuelles qui favorisent le développement de cet accident des plaies, sont le tempérament bilieux et mélancolique , le chagrin , la crainte et les autres affections tristes, une nourriture malsaine ou insuffisante, ladiathèse scorbutique, l'affaiblissement des forces vitales par des circonstances antérieures quelconques, les fièvres essentielles graves, etc.

Les observations de Pouteau , et celles de quelques autres praticiens , prouvent d'une manière convaincante , que la gangrène d'hôpital peut être communiquée à la plaie , à l'ulcère le plus simple de la personne la mieux constituée, et qui respire l'air le plus salubre, par le seul contact immédiat sur cette plaie ou cet ulcère des linges ou de la charpie infectés du levain de la maladie. Mais on conçoit que celte espèce d'inoculation est d'autant plus à craindre et toujours suivie d'un effet d'autant plus prompt, que les malades ont déjà été exposés à 1 influence des causes capables de produire cette gangrène, et qu'ils sont doués de la constitution la plus propre à en favoriser le développement. Au reste, il est certain que dès qu'un malade a pris le germe de cette affection dans un hôpital , il ne peut s'en garantir, quelque précaution qu'il prenne pour cela : c'est ainsi que nous l'avons vue se développer chez des blesses qui , pour échapper a l'épidémie, étaient sortis d'un hôpital infecté, et s'étaient retirés dans des endroits élevés, où ils respiraient l'air le plus pur.

Les premiers symptômes qui annoncent la gangrène d'hôpital dans une plaie ou dans un ulcère, sont, une douleur plus ou moins vive, un enduit visqueux et blanchâtre sur la surface des chairs qui deviennent moins vermeilles, et présentent dans plusieurs points des taches grisâtres ou d'un blanc sale, ressemblant à des ulcères vénériens ou à des aphtes; ordinairement ces points d'ulcération , ainsi épais et comme entés sur l'ulcère primitif, s'étendent et se réunissent bientôt , de manière que toute la sur- Jacc de la solution de continuité parait d'un gris cendré; elle est plus ou moins dure, et quelquefois sanguinolente. 11 se forme alors dans la peau circonvoisine un cercle ronge pourpré , toujours œdémateux, et qui acquiert plus ou moins détendue. (Quelquefois, lorsque le sujet est bien constitué, que les causes d'infection .sont peu actives et les forces vitales suffisantes , le mal se trouve borné dès son invasion ; il peut même arriver, comme nous l'avons dit , qu'il ne s'étende pas à toute la surface de l'ulcération. Mais le plus souvent, ses progrès sont extrêmement rapides, et quelquefois très-clfrayans ; les bords de la plaie ou de l'ulcère se durcissent et se renversent . les chairs s'élèvent et se boursoufïïcnt par le dégagement d'une grande quantité de gaz dont elles paraissent entièremenj

infiltrées ; ensuite elles tombent par escarres mollasses et rougeâtres , qui

' ressemblent assez bien à la substanee du cerveau du fœtus , quand la putréfaction s'en est emparée: la surface de cet ulcère putride fournit ^ alors une suppuration sanieuse , abondante , et d'une odeur très- fétide; enfin , chaque jour , jusqu'à ce que la nature seule, ou aidée des secours de l'art, ait tracé les limites où doit s'arrêter la pourriture, elle envahit de nouvelles parties , tant en largeur qu'en profondeur, de manière que les aponévroses, les muscles, les vaisseaux sanguins , les nerfs, les tendons , le périoste et les os eux-mêmes , en deviennent la proie. *'

Dès que le désordre local est parvenu à un certain degré, il ne tarde par à porter son influence sur toute l'économie; le malade perd l'appétit, la langue se couvre d'un enduit blanchâtre, la fièvre s'allume; le pouls est petit, dur, irrégulier; l'agitation devient universelle; il y a de l'anxiété, de l'insomnie et un trouble général (Lins les fonctions.

La gangrène d'hôpital dure plus ou moins long-temps, suivant l'étendue de la plaie ou de l'ulcère; qui eu est attaque , le tempérament du malade, l'impression que les miasmes septiques ont faite sur l'économie animale, et selon l'intensité du mal. On a vu des pourritures d'hôpital s'étend rc au-delà du trentième jour ; alors ils est rare que les malades se rétablissent. Dans les cas ordinaires, la plaie est en bon état du sixième au neuvième jour; dans les plus simples, l'amélioration se manifeste du troisième au cinquième. L'heureuse terminaison de la maladie, quelle qu'eu soit l'époque, s'annonce toujours par la diminution des douleurs ; le pus acquiert de la blancheur et de la consistance , son odeur n'est plus fétide, nauséabonde; les bords de l'ulcération s'affaissent, sa surface devient moins inégale , plus vermeille ; le cercle rouge pourpré , œdémateux, qui l'environne , prend un caractère vraiment inflammatoire, et revenue à l'état simple , la solution de continuité se ferme assez promptetnent , lors même que la destruction des parties molles a été un peu considérable, à moins que de nouveaux aceidens ne viennent déranger le travail de la cicatrisation. Mais quelquefois, lorsque le blessé semble toucher au terme de sa guérison , son état change tout-à-coup , et l'on, voit paraître sur la cicatrice des points d'ulcération qui , en se propageant en divers sens /donnent lieu à une récidive qui peut se renouveler plusieurs fois.

La pourriture d'hôpital est toujours une complication fâcheuse, puisqu'elle relarde la guérison des plaies ou des ulcères; cependant, lorsque les plaies sont simples , peu étendues , que les malades jouissent d'une bonne constitution et sont bien portons d'ailleurs, ce n'est point une maladie dangereuse : on voit même alors, après la chute des escarres, l'ulcère guérir assez promptement et la cicatrice ne présenter qu'une légère difformité. Mais dans les solutions de continuité qui ont une large surface, ou qui sont anciennes, cette maladie fait beaucoup plus de ravages , s'y renouvelle souvent, et ces rechutes sont toujours opiniâtres. On observe la même chose lorsqu'elle attaque des personnes affectées d'un vice intérieur, scorbutique , ou vénérien ; et dans ces différens cas, les Ynalades sont souvent en danger. Mais la pourriture d'hôpital est surtout dangereuse et presque toujours mortelle , dans les grandes plaies contuses avec fracas des os : en effet , on voit souvent alors les membres blessés se dépouiller entièrement de leurs parties molles par les progrès du mal, et les infortunés qui en sont affectés, succomber tantôt à la fièvre gangreneuse, tantôt aux douleurs aiguës qui accompagnent cette maladie, d'autres fois à de fréquentes hémorragies, et le plus souvent à la consomption et

au marasme, effets presque inévitables des longues et abondantes suppurations.

Le traitement de la gangrène d'hôpital est préservatif , ou curatif.

Dans le traitement préservatif de cette maladie, on doit avoir essentiellement pour objet d'éloigner toutes les causes que nous avons considérées comme capables de donner lieu à son développement : ainsi on empêchera l'encombrement des salles de blessés; elles seront aérées et isolées autant que possible, et on éc artera avec soin tout ce qui pourrait former un foyer d infection; d'un autre côté, on préviendra la disposition des blessés à contracter celte espèce; de gangrène, par des alimens bien choisis, des boissons fol lement aeidulées avec un acide végétal ou minéral, notamment l'acide sulfuriquc, et par l'usage modéré du bon vin. L'état des premières voies mérite une attention particulière, et au moindre symptôme de saburres , il faut avoir recours aux vomitifs et aux purgatifs , et les répéter plus ou moins, selon les circonstances : c'est par l'action bienfaisante de ces remèdes (pie l'on détruit le germe des fièvres humorales bilieuses, si communes aux blessés qui n'ont pas été évacués à temps ; affections qui éloignent toujours plus ou moins la guérison des solutions de continuité, et qui leur impriment très-souvent des complications funestes. Après l'usage convenable des évacuans , il dev ient nécessaire de prescrire des boissons amères et légèrement aromatiques , propres à soutenir le ton de l'estomac et à favoriser ses (onctions.

Les pansemens doivent être faits avec une promptitude et une propreté extrêmes, et on ne saurait user de trop île précautions pour prévenir l'espèce d inoculation dont nous avons parlé. On doit aussi bannir du traitement des plaies et des ulcères menaces de la pourriture d'hôpital . les topiques gras et résineux, et n'employer que ceux qui sont propres à soutenir le ressort des chairs sans les irriter; lels sont la décoction ou la simple infusion des plantes aromatiques dans l'eau ou le vin , les lessiv es alkalines légères , ou autres topiques analogues. On fait des lotions avec ces préparations et on en imbibe le plumasscau qui doit recouvrir la plaie; on l'humecte toutes les douze heures . et on ne l'enlève que tous les deux ou trois jours, lorsque la suppuration est peu abondante; mais si la plaie fournit beaucoup de pus, on renouvelle le pansement toutes les vingt-quatre heures.

Tels sont les moyens dont l'emploi judicieux peut éloigner la pourriture d'hôpital, ou du moins la rendre beaucoup plus rare dans la plupart des hôpitaux. Voyons maintenant quelle est la conduite à tenir lorsque celle maladie est déclarée, pour la dompter avant qu'elle soit portée au point de laire craindre pour la vie des malades.

Le plus sûr moyen d'en arrêter les progrès , ou du moins d'abréger sa durée, serait, sans doute, de transporter les blessés dans un lieu plus salubre. pour les soustraire à l'atmosphère infectée de miasmes putrides et vraiment contagieux dans laquelle ils ont puisé le germe de la maladie ; mais ce changement de local est presque toujours impossible. Quel est en eifet 1 hôpital dans lequel on trouve des salles de réserve bien aérées, éloignées de tout loyer d'infection, et dans lesquelles on puisse t rausporler les blessés, dès qu'on aperçoit les premiers germes de la pourriture? Les hôpitaux les mieux construits sont bien loin d'ollrir la moindre commodité à cet égard. Ne pouvant donc point , en général . transporter ces malheureux dans un lieudill'érent decclui où ils onteonlraelé la pourriture, on doit purifier l'air qu'ils re-pirent . en le renouvelant aillant que possible, en établissant des courans . e! surtout eu lisant des fumigations d'acide

muriatique oxigéné, d'après le conseil et le procédé de Guyton deMorveau, ou bien en ayant recours à celles d'acide nitrique (i).

Du reste, lorsqu'un ou plusieurs blessés occupent un endroit de la salle mal aéré, ou voisin de quelque foyer d'infection, et qu'ils se trouvent affectés de la maladie avant qu'elle soit devenue générale , on peut en quelque sorte suppléer au changement de salle et procurer une amélioration

1)lus prompte dans leur état, en les faisant transporter dans le lieu de a salle où l'air se renouvelle avec le plus de facilité , et le plus éloigne possible de celui où ils ont contracté la pourriture.

La diète , les médicamens internes et les topiques forment , après le changement de local et la désinfection <Je l'air, lorsque ce changement est impossible, les trois points essentiels du traitement de la gangrène d'hôpital.

Lorsque cette gangrène complique une plaie ou un ulcère fort étendu, et que la fièvre qui l'accompagrie est considérable , la tisane seule doit servir à-la-fois de boisson et de nourriture, ou , si Ton se permet de donner quelque chose d'un peu alimenteux , on devra prescrire des crèmes de riz, d'orge ou d'avoine extrêmement légères : elles remplaceront très-avantageusement le bouillon , dont la digestion est alors difficile , et qui semble en quelque sorte se corrompre dans l'estomac : quand il y aura moins de chaleur et d'irritation, que le mal sera un peu moins intense, on augmentera la consistance des crèmes; enfin , lorsque 1 état du malade permettra l'usage des alimens solides , on lui donnera des œufs frais , des compotes de fruits , des légumes apprêtés convenablement , du poisson et même des viandes blanches ; mais la quantité de ces dernières doit toujours être dans une proportion inférieure à celle des autres alimens ; moins les malades mangeront de viande , et moins ils seront exposés à la récidive de la pourrriture»

(1) Pour faire une fumigation d'acide muriatique oxigéné dans une salle de dix lits :

Prenez, muriate de soude décag. onces. gros. grains.

(sel commun). 10 environ 3 a 10

Oxide noir de

manganèse ... a o 5 17

Acide sulfuriquc o On triture ensemble l'oxidc de manganèse et le sel commun; on met le mélange

Eau 4 i 'a 33

dans une capsule de verre , de porcelaine ou de grès ; on ajoute l'eau , et on verse de suite l'acide, si la salle n'est pas habitée, ou par portion, s'il y a des malades. Il est inutile d'employer la chaleur , qui ne ferait que déterminer une décomposition un peu plus prompte du sel marin.

Les fumigations d'acide nitrique se font, en versant dans un vase de même nature que les précédens , quinze grammes (une demi-once) d'acide sulfurîque concentré : on y jette ensuite une égale quantité de nitrate de potasse pur (nitre ou salpêtre radine) , réduit en poudre , et on remue ce mélange avec une baguette de verre , ce qui produit pendant environ une heure une vapeur blanche qui se répand dans toute la salle. Les doses d'acide suHurique et de nitrate de potasse que nous venons d'indiquer d'après le docteur Carmîcaël Smith , suffisent pour une chambre habitée, dont rétendue est de dix pieds dans chaque dimension : on les augmente à raison de la grandeur du local que l'on veut désinfecter.

Au reste , soit que l'on mette en usage les fumigations d'acide muriatique oxigéné , ou celles d'acide nitrique , il faut les réitérer une ou deux fois chaque jour , jusqu'à la cessation entière de la maladie. Il est bon aussi de promener la capsule contenant le mélange, dans différentes parties de la salle , aGn que la vapeur se répande exactement partout On sent bien d'ailleurs, que les croisées devront être fermées, autant que durera l'évaporation , et 'même .pendant quelque temps après qu'elle aura été faite. 4 ^

Quant au choix des médicamens internes, il doit toujours être subordonné à l'état du malade, au degré de la. maladie et aux symptômes dont elle est accompagnée. La fièvre, l'irritation et la chaleur qui accompagnent ordinairement la pourriture d'hôpital , indiquent les boissons délayantes et acidulés, telles que le petit-lait nitré , édulcoré avec le sirop de violettes, la limonade, etc. Lorsqu'il y a des indices d'embarras gastrique , on administre un vomitif. Si les forces vitales sont faibles et languissantes , on a recours aux moyens propres à. les soutenir et à les ranimer, tels que le via vieux de Bordeaux que l'on mêle à la limonade , et que l'on donne même pur, lorsqu'une adynamie profonde l'exige. Le quinquina, dont on a tant vanté la vertu antiseptique , a paru , en général , plus nuisible qu'utile dans la maladie dont il s'agit. On a remarqué que son usage long-temps continué, à des doses un peu fortes, pouvait devenir funeste, en augmentante fièvre et l'irritation qui accompagnent presque toujours cette espèce de gangrène. Cependant „ lorsqu'il y a atonie, l'usage du quinquina est indiqué, et on l'administre avec avantage. L'expérience a appris que de toutes les préparations de ce médicament, celle qui convient le mieux est son extrait sec, ou sel essentiel, sans doute parce qu'il n'exige pas une sorte de digestion comme le quinquina en poudré, et qu'il a plus d'action que la simple décoction de cette substance. Au reste, sous quelque forme qu'on emploie ce remède à l'intérieur , dans le cas de pourriture d'hôpital, on ne doit jamais le prescrire dans le commencement et pendant le progrès de la maladie, mais seulement lorsqu'elle est dans son état et dans son déclin , c'est-à-dire, lorsque la fièvre et l'irritation commencent à se dissiper ou le sont déjà.

Les acides n'ont pas les mêmes inconvéniens que le quinquina; ils con^ viennent dans tous les temps de la maladie : leur efficacité, constatée par un grand nombre d'observations, est d'autant plus marquée, qu'on les donne à plus haute dose. Celui que l'on a administré avec le plus de succès , est l'acide sulfurique ; le tarlrite acidulé de potasse ( crème de tartre ) , ne présente pas moins d'avantage. Ou étend le premier dans une boisson quelconque, en quantité suffisante pour lui donner une saveur acide assez forte ; le second se donne à la dose de deux gros, et même d'une demi-once par jour; çn le délaie dans de l'eau ou dans une infusion théiforme, que Ion divise en trois ou quatre prises.

Quant au traitement local , il n'est peut-être point de médicament anti- < septique qu'on n'ait employé dans le pansement des plaies et des ulcères compliqués de la gangrène d'hôpital.

. M. Dussaussoy qui a public une très-bonne Dissertation sur cette maladie , s'est convaincu par une longue suite d'expériences , que le topique qui convient le mieux est la poudre de quinquina. Il conseille de couvrir la plaie de plusieurs couches de cette poudre, de les humecter avec l'essence de térébenthine, et d'en former, suivant son expression, une espèce de maçonnerie, çlevée de quatre ou cinq lignes au-dessus de la surface de l'ulcère. En se desséchant, ce mélange forme une croûte cassante , friable, à travers et dans la circonférence de laquelle la suppuration s'échappe. Au bout de vingt-quatre heures , on enlève cette croûte qui doit être considérée alors comme un corps étranger, et on la remplace par un nouveau mélange. Quatre ou cinq applications de ce genre, suffisent ordinairement dans les cas simples, où la maladie ne s'étend point au-delà de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. On voit bientôt alors une inflammation franche s'établir, les escarres se détacher, et la plaie reprendre la voie de lia cicatrisation, ( ,

IL i»".

Mais lorsque par l'emploi de ce moyen et de tous ceux dont nous venons déparier, on ne peut parvenir à arrêter les progrès de la pourriture , que par la rapidité de sa marche elle menace de détruire toutes les parties molles circon voisines et sous-jacentes , il ne faut pas hésiter un instant de recourir au cautère actuel , et d'en réitérer l'application jusqu'à ce que toute la surface de l'ulcère putride que présente alors la solution de continuité, soit convertie en une croûte solide et dure ; il ne faut pas même en épargner lés bords , ils doivent, aussi être torréfiés. On couvre ensuite cette croûte d'une couche épaisse de poudre de quinquina , qu'on lie avec une suffisante quantité d'essence de térébenthine , et au bout de vingtquatre, trente-Six ou quarante-huit heures, on l'enlève, et on juge par l'aspect des chairs et la qualité du pus, s'il est nécessaire de revenir à une ' seconde cautérisation.

On a proposé de substituer l'huile bouillante au cautère actuel incandescent; mais' cette huile, lors même qu'on réitère plusieurs fois son application , niétend jamais son action assez profondément , parce qu'elle a perdu une parlie de sa chaleur, avant qu'elle puisse porter son impression sur les parties qui doivent être essentiellement soumises à ia cautérisation.

Un engorgement phlegmoneux qui survient à la circonférence de la plaie ou de l'ulcère , annonce que le cautère actuel a triomphé de la pourriture, et précède la suppuration qui doit détacher la croûte produite par la cautérisation. Pour favoriser l'établissement de cette suppuration t on couvrira les parties enflammées avec un cataplasme émollient ; mais dès qu 'elle sera établie , et qu elle commencera à séparer le mort d'avec le vif, il faudra renoncer à ce cataplasme, qui pourrait produire un trop grand relâchement. Alors on emploiera quelques toniques légers, tels qu'une décoction de quinquina , ou de plantes amères.

Lorsque les escarres sont tompées , et que le fond de l'ulcère paraît solide et vermeil, on se conduit comme dans les plaies simples, et il guérit en général alors assez promptement : cependant les solutions de continuité qui ont été exposées aux ravages de la gangrène d'hôpital , se cicatrisent toujours, toutes choses égales d'aillburs , plus difficilement que celles qui n'ont point essuyé cette complication.

- Mais lorsqu après la chute des escarres, le fond de la plaie, au lieu de devenir solide et vermeil? et de donner une bonne suppuration , se couvre au contraire de chairs baveuses et blafardes, la récidive de la pourriture est à craindre. Pour la prévenir, on doit purger les malades avec une décoction de tamarins , de préférence à tout autre purgatif; puis on revient à l'usage de la crème de tartre, que l'on donne alors à plus petite dose, et seulement de deux jours l'un : un la continue ainsi jusqu'à parfaite guérison, en plaçant un minoratif tous les dix ou douze jours. Mais lorsque la maladie a reparu , il faut , sans perdre de temps , l'attaquer avec le cau- " tère actuel , à moins que l'état d'épuisement et de marasme dans lequel se trouve le blessé, ne laisse plus aucun espoir : tout autre moyen deviendrait absolument inefficace. Cette récidive ne survient guère qu'aux plaies et aux ulcères qui ont beaucoup d'étendue, et qui exigent par conséquent pour leur guerison un long séjour des malades à l'hôpital. Elle est toujours du plus mauvais augure; car eile devient quelquefois mortelle, et lorsque les malades y résistent, il arrive souvent que les solutions de continuité qu'ils ont éprouvées plusieurs fois , se trouvent changées en des ulcères chroniques , dont la guerison est extrêmement difficile, ou même impossible.

Quoique nous n'ayons traité jusqu'à. présent que des plaies faites par des instrumens trancha ns, la plupart des considérations et des préceptes auxquels elles ont donné lieu , et notamment ceux qui ont rapport aux complications, sont applicables à toutes les plaies en général, et par conséquent à celles dont nous allons nous occuper. » • >» '

ARTICLE IV

De* Plaie* faite* par le* instrument piquant.

Les irstrumens piquans , tels qu'une épée, un canif, un clou, etc. , peuvent agir de deux manières différentes pour produire des solutions de continuité : ou bien ils sont enfoncés perpendiculairement ou obliquement à la surface d'une partie, dans la peau , le tissu cellulaire, les muscles, etc. , et il en résulte simplement une piqûre : ou bien, parvenus à une certaine profondeur , il agissent dans un sens différent de celui suivant lequel ils ont été enfoncés, et alors ils déchirent plus ou moins les parties dans le tissu desquelles ils ont d'abord pénétré , et il en résulte une plaie par déchirement , ou une déchirure.

Les plaies par piqûre présentent à-peu-près les mêmes phénomènes que celles que font les instrumens tranchans ; il y a toujours saignement plus ou moins considérable; mais la douleur est beaucoup plus vive, attendu que les instrumens piquans ne divisent les parties qu'en les déchirant.

Lorsque ces plaies sont simples , elles guérissent , pour ainsi dire , d'ellesmêmes, ou seulement à laide de quelques résolutifs: mais elles peuvent être compliquées d'hémorragie, de gonflement inflammatoire et de corps étrangers.

L'hémorragie a lieu , lorsque l'instrument piquant a rencontré dans son , trajet une artère d'un calibre un peu considérable,* a percé un côté de ce vaisseau , ou l'a traversé départ en part. Dans l'un et l'autre cas, le sang se porte au-dehors, lorsque l'artère ouverte est située superficiellement, et que la plaie qu'elle présente est parallèle à celle de la peau ; mais lorsque l'instrument piquant a agi très-obliquement dans les chairs , le sang s'infiltre dans îe tissu cellulaire , et il en résulte un anévrisme faux primitif, à moins qu'on ne se soit opposé de bonne heure à la sortie du sang, eu comprimant l'artère lésée à l'endroit même de la plaie, ou au-dessus, à travers les parties molles qui la recouvrent. Dans ce dernier cas, il se forme bientôt à l'ouverture de l'artère un caillot qui arrête l'hémorragie ; mais si la compression n'est point assez méthodique, assez forte et assez longtemps continuée, pour procurer l'oblitération du, vaisseau, le caillot se détache au bout d'un temps plus ou moins long , et il se forme un anévrisme faux consécutif.

Ainsi , dans tous les cas où l'artère piquée est située à une certaine profondeur, et qu'elle manque d'un point d'appui convenable pour une compression efficace; soit que le sang qui en sort se porte au-dehors, soit qu'il s'infiltre dans le tissu cellulaire, il faut bien se garder d'avoir recours à la compression : elle ne procurerait qu'une guérison illusoire, et laisserait le malade exposé à un anévrisme faux consécutif. Le seul parti à prendre alors est de mettre l'artère à découvert, et de la lier au-dessus et au-dessous de l'endroit blessé.

L'inflammation est la complication la plus ordinaire des plaies faites par les instrumens piquans. Elle dépend de la lésion d'un plus ou moins grand nombre de filets nerveux , dont la piqûre détermine une douleur

r240 DES PLAIES ÈN GÉNÉRAL.

•très- vive , une irritation très considérable , et par suite une tension inflanr- 'inatoire d'autant plus grande, que la partiè est plus sensible, plus pourvue •-de nerfs, et d'un tissu plus dense et plus serré. Aussi cet accident est-il surtout à craindre dans les piaures des doigts , où il prend le nom de panaris ; dans celles des parties enveloppées de fortes aponévroses qui s'opposent au 'développement de l'engorgement inflammatoire quelquefois excessif qui a lieu alors , et plus particulièrement encore , toutes choses égales d'ailleurs , •lorsqu'une portion du corps piquant est restée dans la plaie.

On doit donc se méfier des piqûres, et ne pas se hâter d'en porter un pronostic favorable , lors même qu'au premier abord elles ne font présumer aucun accident; car souvent la piqûre la plus simple en apparence, i&eut-ëtre suivie d'un gonflement inflammatoire très-considérable, d'abcès très-profonâs et très-étendus , et quelquefois même de la gangrène du •membre»

Quand une plafe par piqûre est compliquée d'un gonflement inflammatoire un peu considérable, on doit avoir recours aux antipblogistiques généraux et locaux ; et si malgré l'emploi de ces moyens , l'inflammation augmente au point de faire craindre la gangrène , il faut alors couper en travers le nerf piqué, pour faire cesser l'irritation , ou bien le désorganiser en introduisant dans la plaie un trochisque de minium, ou mieux encore, en y plaçant convenablement un petit morceau de potasse caustique (pierre à cautère. ) Du reste, c'est au Chirurgien instruit à déterminer , d'après la profondeur de la piqûre et la connaissance de la structure de la partie, si la section du nerf doit être préférée à la cautérisation.

La complication de corps étrangers a surtout lieu , quand l'instrument vulnérant est très-fragile , comme un fragment de verre, un morceau de bois pointu, une aiguille, etc. On reconnaît la présence du corps étranger par l'examen 'de l'instrument qui a fait la plaie, lorsqu'on peut se le procurer; par la douleur que le malade éprouve, surtout dans les mouveroens de la partie blessée, et par le toucher, soit en portant un stylet •dans la plaie, quand sa direction le permet, soit en comprimant la partiè avec les doigts.

On doit faire l'extraction de ce corps étranger , en le saisissant avec une

Ïrtnce , après avoir agrandi convenablement la plaie, si cela est nécessaire, lorsqu'il n'est pas possible de, l'extraire , sa présence Occasionne de là -douleur, et donne lieu au bout d'un temps plus ou moins long , à un engor1 gement inflammatoire qui se termine par un abcès dont 1 ouverture est suivie de la sortie du corps étranger, ou- dont elle facilite l'extraction.

Les plaies par déchirure, ou comme nous l'avons dit, celles dans lesquelles l'instrument piquant , après avoir été enfoncé à une certaine profondeur , a agi violemment dans un autre sens , en déchirant le tissu des parties dans lesquelles il a pénétré ; ces plaies, dis-je, pi-ésentent une surface tellement irrégulière . qu'il n'est pas possible d'eu tenter la réunion immédiate. 11 faut Tes panser comme celles qui doivent suppurer, et ne faire usage que des topiques adoucissahs et relâchans , propres à calmer l'irritation et à diminuer le gonflement inflammatoire qui les accompagne presque toujours. Ce gonflement se borne ordinairement aux lèvres de la plaie et aux parties les plus voisines, et il cède facilement aux applications emollientes et anodines; mais s'il s'étendait au loin, et qu'il devînt excessif, il faudrait lui opposer non-seulement les moyens antiphlogistiques lcë plus efficaces, mais aussi le débridement de la plaie.

ARTICLE V

Du la Contusion et des Plaies contuses.

Les inslrumens contondans doivent êlrc distingués relativement, à l'esprécède désordre que leur action produit sur tes parties vivantes, en instrunienseontondans ordinaires , tels qu'un bâton , une pierre , etc. , et eninstrumens contondans mis en mouvement par la poudre à canon. Ces derniers déterminent un genre particulier de blessures connues sous le nom de plaies d'armes à feu , dont nous nous occuperons après avoir parlé de celles que produisent les corps contondans ordinaires.

§. V* De la Contusion et des Plaies contuses, produites par les < v \. instrumens contondans ordinaires.

Les corps contondans peuvent 'produire deux espèces de blessures : ou bien ils compriment plus ou moins fortement les parties sur lesquelles ils agissent , dérangent la texture de celles qui sont situées sous la peau , sans rompre la continuité de cette dernière, et l'effet qui en 'résulte s'appelle contusion : ou bien en agissant avec plus ou moins de violence sur ces mêmes parties , ils déterminent une solution de continuité qu'on désigne sous le nom de plaies contuses; c'est ce qui arrive, ordinairement lorsque le corps contondant agit par une surface peu étendue. Nous allons d abord . parler de la contusion , ensuite nous traiterons des plaies contuses.

Oi> peut définir la contusion , l'effet d'une pression plus ou moins forte exercée par un instrument contondant sur une partie quelconque du corps, sans solution de continuité à la peau.

Dans cette espèce d'affection , toutes les parties sur lesquelles le corps, contondant agit . sont comprimées ; mais la peau étant plus souple, plus élastique que les parties molles qu'elle recouvre, obéit à son action et reste entière tandis que le tissu cellulaire et les petits vaisseaux qui le parcourent sont déchirés et comme broyés. Le sang qui sort de ces vaisseaux rompus, s'infiltre dans le tissu cellulaire, et même dans le tissu de la peau. Cette infiltration du sang donne lieu à une tache d'un noir violet qui prend le nom d'ecchymose.

En général, l'ecchymose est proportiomiée au degré de la contiiàion ; cependant il peut se faire une eeehvmose considérable à la suite d'une contusion légère ; il suffit pour cela, qu'une veine rompue fournisse assez de sang. pour, remplir au loin les mailles du tissu cellulaire. La texture fine et délicate de la peau favorise singulièrement cette espèce d'infiltration ; il y a des personnes qui ont la peau si délicate , (pion ne peut les toucher un peu fort sans leur causer une ecchymose. Lorsque la contusion est médiocre, le sang qui forme l'ecchymose n'est qu'infiltré dans le tissu cellulaire; mais lorsqu'elle est violente, le sang s'épanche dans le tissu cellulaire dilacéré et forme un dépôt sanguin, uiielouefois très-considerable.

Les effets delà contusion sont d'autant plus grands, et se manifestent d'autant plus prompteinent , que l'instrument est plus dur, qu'il a agi avec plus de forçe , que les parties contuses sont formées de tissu cellulaire lâche, extensible , fournies de vaisseaux veineux . et soutenues par des os . ou par d'autres parties qui offrent beaucoup de résistance. Ainsi, à force égale , un instrument contondant produira une contusion plus loi le sur la face interne du tibia . que sur la face postérieure de la jambe . et les effets deja contusion se montreront plus promptement dans le premier endroit

DB6 PLAIES Elf G*ÉNÉftAL.

que dans le second. C'est h la résistance que les os du crâne opposent aux iostrumenscontondans qui agissent sur ta tête, que sont dues les bosses qui se manifestent presque sur-le-champ après les percussions de cette partie.

L'action des corps contondans ne se borne pas à la peau, au tissu cellulaire et aux nombreux vaisseaux qui le parcourent; elle s'étend aussi aux nerfs, aux grosses artères, aux muscles, aux os, aux cartilages et même aux organes intérieurs, et le désordre qu'elle fait éprouver à ces parties , est proportionné à la force avec laquelle ces corps agissent.

La contusion des petits filets nerveux est suivie de douleur, d'irritation, et par suite de cette irritation , d'une affluence des humeurs qui produit dans la partie un engorgement accompagné d'une tension douloureuse plus ou moins grande. Celle des gros nerfs, lorsqu'elle est médiocre, cause, une douleur d'autant plus vive, que les nerfs ont un point d'appui solide sur les os, comme le nerf cubital à la partie interne du coude, entre la tubérosité interne de l'humérus et l'olccrane, le nerf radial à la partie externe moyenne du bras, etc. Mais si la contusion de ces nerfs est assez forte pour altérer leur organisation intime, ou pour la détruire , les parties aux-

3uelles ils se distribuent , perdent le mouvement et le sentiment. J'ai vu eux fois la paralysie de toute l'extrémité supérieure causée par une forte contusion du p'exus brachial i celle des muscles extérieurs delà main et des doigts à la suite d'une violente contusion du nerf radial, et celle du muscle deltoïde produite par la contusion du nerf circonflexe, dans la luxation de l'humérus. Si la contusion a détruit entièrement l'organisation des nerfs , la paralysie est sans ressource ; dans le cas contraire , les parties peuvent reprendre, au bout d'un temps plus ou moins long, la faculté de se mouvoir et do sentir*, comme je l'ai vu plusieurs fois.

La contusion des grosses artères est suivie quelquefois de leur rupture et d'un pnévrisme faux primitif; et si la percussion n'est point assez forte pour rompre les tuniques artérielles, elle peut les affaiblir à un tel point, que pa^la suite elles cèdent à l'effort du sang, et qu'il se forme un anévrisme vrai. La contusion des muscles apporte plus ou moins d'obstacles à leur contraction et la rend douloureuse; celle des os est quelquefois suivie delà carie ou de la nécrose. La contusion des cartilages articulaires et des ligamens cause quelquefois l'inflammation de l'articulation et sa suppuration, la carie, ledéplacement consécutifdes os , etc. Enfin, la contusion des organes intérieurs peut donner lieu à des accidens très-graves et très-variés; mais comme nous traiterons parla suite de la contusion des différens viscères et organes en particulier, nous nous contenterons de dire ici , qu'il y a dans les auteurs des observations sans nombre , qui prouvent que des contusions ont tellement maltraité les viscères, que de très-grands maux, et même la mort en ont été la suite.

La contusion, considérée en général, peut se terminer de plusieurs manières , suivant le degré d'altération que les parties contuscs ont éprouvée.

Lorsque la contusion est médiocre, que le sang qui est sorti des petits vaisseaux rompus n'est qu'infiltré dans le tissu cellulaire et dans fepais- - seur de la peau , et que la tension et la douleur sont peu considérables , la maladie se termine par résolution. La douleur et la tension cessent bientôt, et l'ecchymose se dissipe peu-a-peu. Sa résolution est annoncée par le changement de couleur; la partie qui était noire devient d'un rouge brun ; le rouge s'éclaircit insensiblement, et la partie paraît ensuite d'un jaune foncé , qui prend successivement diverses nuances plus claires , jusqu'à ce que la peau soit dans son état naturel.

A mesure nue l'ecchymose se résout , elle s'étend en largeur ; oe& tient ' do ce que le sang infiltré , qui était d'abord épais et en quelque sorte coagulé , devenant de plus en plus liquide par le mélange de la sérosité que fournissent les vaisseaux exhalans , trouve moyen de se porter plus loin , eu passant de cellules en cellules , jusques dans des endroits fort éloignes du lieu qui a été blessé. Ainsi on voit dans les entorses de l'articulation du pied , l'ecchymose s'étendre au bout de quelques jours dans presque toute la jambe : la même chose a lieu dans les fractures , et dans beaucoup 4 autrès circonstances. .

Quand la contusion est très-forte , que- la quantité de sang extravase est considérable , et que ce liquide épanché dans le tissu cellulaire dilacere forme un véritable dépôt sanguin , la partie présente ordinairement une couleur noire qui pourrait être prise pour la gangrène ; mais si cette couleur se dissipe pour un moment par la pression du doigt, si elle est sans dureté , sans douleur et sans tuméfaction considérable , et s'il reste encore une douce chaleur dans les parties affectées, on en conclut que la vie existe encore dans ces parties, et que la résolution de l'ecchymose pourra se faire quoique le sang soit épanché dans le tissu cellulaire. H y a un grand nombre d'exemples de ces tumeurs sanguines qui se sont terminées par resolution au bout d'un temps plus ou moins long. Cependant il arrive quelquefois que tout le sang qui les forme, ne peut pas rentrer dans les voies de la circulation , et alors on est obligé d'ouvrir la tumeur pour lui donner issue; mais cette ouverture ne doit être faite que lorsqu.l s est écoulé un espace de temps asssez long pour faire croire que la résolution

est impossible. . .

Enfin , lorsque la contusion est excessive , elle peut donner lieu a la gangrène : mais tantôt la mortification est l'effet immédiat de la contusion qui a ruiné entièrement l'organisation des parties , tantôt elle succède a l engorgement excessif qui accompagne la contusion, flous avons parle de cet effet de la contusion en traitant de la gangrène.

Avant de, porter sou jugement sur les suites probables d une contusion , le Chirurgien aura égard à la nature des parties affectées et à leur situation, à la forme de lïnslrument qui a fait la contusion , à la force avec laquelle il a ain , et aux symptômes que le malade éprouve.

Dans le traitement de la contusion, les résolutifs repercussifs doivent toujours être employés dès les premiers iustans , non dans la vue d empêcher l'infiltration du sang qui doit nécessairement suivre la rupture des vaisseaux , ni d'en favoriser dès-lors la résolution en. sollicitant l action organique des absorbans; mais seulement pour s'opposer à 1 aflluent;e des humeurs attirées vers la partie couluse, par l'irritation qui résulte de ta distension , du tiraillement . ou même de la rupture des petits filets nerveux. En effet, au moyen des résolutifs repercussifs, tels que leau de Goulard, une solution de muriate de soude ( sel marin ) dans un mélange d'eau et de vinaigre, etc., on excite dans les vaisseaux un resserrement qui s'oppose à l'abord tics humeurs , et on prévient , du moins en partie , l'engorgement et la tension douloureuse qui accompagnent presque toujours la contusion. , . . ..

Lorsque la contusion est médiocre , les résolutifs doivent être continues

pisq eftet

u a la résolution entière de l'ecchymo :c ; on peut même seconder leur . en faisant de légères frictions sur la partie. Ces frictions sont propres

à atténuer le sang, à le disperser dans les cellules du tissu cellulaire, et par conséquent à favoriser sa résorption. Dans le cas contraire, c est-adire , lorsque la contusion est considérable , le lendemain , ou le surlenue-

main de l'accident, il survient un gonflement et une tension douloureuse qui font craindre l'inflammation , et qui rendraient nuisible remploi des. résolutifs. On doit alors renoncer à ces médicamens et les remplacer par -les émollienà et les anodins, en cataplasmes ou en fomentations, suivant la nature dé la partie cdntuse. On doit aussi f lorsquela violence delà contusion l'exige, saigner le malade, le. soumettre à une diète plus ou moins sévère, et lui prescrire une infusion chaude, vulnéraire et résolutive/ Mais lorsque la tension et la douleur sont dissipées , et que l'inflammation n'est plus à craindre, on abandonne les'émolliens et les anodins, et on a recours aux résolutifs les plus actifs , tels que l'alcool camphré , la dissolution de boule de mars dans l'eaù-de-vie, celle de sel marin ou de sel ammoniac défias de l'eau animée d'un peu d'eau-de-vie, etc. On juge que* là résolution s'opère, lorsque la tumeur, qui était noire et livide, devient successivement d'une couleur brune , rougeâtre et jaune : la résolution e^t complète lorsque la peau est revenue à sa couleur naturelle. Cependant alors la maladie n'est pas toujours entièrement guérie ; la partie qui a été contuse reste souvent douloureuse et plus ou moins gênée dans ses fonc- ' tions, et ce n'est qu'au bout d'un temps plus >0u moins long qu'elle se rétablit dans son état naturel.

* Lorsque sang qui forme l'ecchymose est épanché, qu'il y a un véritable dépôt sanguin , la résolution se fait attendre long-temps ; quelquefois même elle n'a point lieu^ et l'on est obligé d'ouvrir la tumeur, pour donner issue au sang qu'elle contient ; mais on doit d'autant moins se presser de faire cette ouverture, que le sang peut séjourner plusieurs mois dans le foyer de la contusion sans éprouver aucune altération , et qu'une infinité d'observations apprennent que des dépôts sanguins qui , ' à raison dé' leur volume, paraissaient né pouvoir pas se résoudre, se sont néanmoins terminés heureusement par la résolution. On risque donc de'fairë souffrir au malade des douleurs inutiles , en ouvrant trop tôt cès dépôts sanguins, suite de la contusion y mais quand l'ouverture paraît ' absolument nécessaire, on ne doit pas hésiter à la pratiquer. Si la tumeur est un peu volumineuse et d'une adreté qui porte à croire que le sang qu'elle. renferme est" coagulé ; on fera , à sa partie moyenne, une incision assez grande pour donner issue au sang , et on traitera cette- incision comme une plaie simple. Si la tumeur est très- volumineuse , et sur-tout * fort étendue en largeur", molle et aVec fluctuation , ce qui annonce que le sang qu'elle contient est liquide , on pratiquera à sa partie la plus déclive ,'- line ouverture assez grande pour laisser sortir ce sang ; ensuite on procurera le recollement des parois du foyer au moyen d'une compression convenablement dirigée si une seule ouverture ne suffisait pas,

fèrent entre elles relativement à leur étendue, à leur direction, à la figuré particulière qu elles présentent , et aux circonstances qui les accompagnent'. 'Ainsi elles peuvent être plife ou moins longues , larges ou profondes , formées cVun seul ou de plusieurs traits de division pïuS ou moins irréguliers ; simples, ou compliquées d'hémorragie, de corps étrangers , ou de gonflement^ inflammatoire. '

*Mais quelles que "soient les différences qu'offrent les plaies epntuses, toutes les fois qu'elles sont' simples , et même lorsqu'elles sont compliquées dé corps étrangers dont on peut facilement faire l'extraction, elles doivént être réunies immédiatement ; car . quoique leurs lèvres n'aient pas

^! . • • • - Vv*

cette régularité qu'on observe dans les plaies faites par les instrument tranchans, et que les parties vasculaires et autres qui aboutissent à leur surface, aient éprouvé une contusion plus ou moins grande , l'expérience journalière démontre qu'elles sont susceptibles d'agglutination , et que souvent elles guérissent par première intention, c'est-à-dire sans suppurer. Cependant, comme la contusion est toujours plus grande à la partie extérieure de la plaie que dans le reste de son étendue , cette partie suppure ordinairement un peu; mais il est toujours vrai, qu'en réunissant d'une manière immédiate ces sortes de plaies , leur fond s'agglutine en général très-promplement. Par ce procédé, on aecélère singulièrement leur guérison ; et On obtient une cicatrice bien moins apparente, que si, les abandonnant à la nature, on n'en obtenait la guérison que par voie de suppuration.

Du reste, comme les lèvres des plaies contuses se tuméfient toujours plus ou moins, il faut , en les réunissant, ne pas trop les, presser l'une contre l'autre , et faire en sorte que les moyens de reunion puissent, se prêter au gonflement qui doit survenir. Les emplâtres agglutinatifs présentent cet avantage, car ils ne réunissent jamais avec assez de force pour ne pas céder un peu lorsque les parties viennent à se tuméfier. La réunion étant faite , on panse l'extérieur de la plaie avec un plumasseau couvert d'un digestif simple , et si les bords de la division se tuméfient beaucoup , on emploie les émolliens. Si l'agglutination ne s'opère pas, et qu'il survienne de l'inflammation et de la suppuration , on se comportera comme dans les plaies simples qui guérissent par seconde intention, c'est-à-dire , par voie de suppuration..

Les plaies contuses à lambeaux doivent aussi être réunies, lors même que le sommet des lambeaux a été tellement eontus , qu'il paraît désorganisé. Dans ce cas , s'il est réellement désorganisé . il ne se réunira pas , et la nature en opérera la séparation ; mais comme leur base est toujours beaucoup moins contuse que leur sommet, elle se réunira immédiatement, et la suppuration n'aura lieu que dans l'endroit de la plaie qui correspond à la portion désorganisée des lambeaux.

Lorsque les lèvres d'une plaie sont tellement contuses qu'elles ne peuvent point se réunir sans suppuration , on doit remplir mollement la plaie avec de la charpie, et appliquer par dessus des compresses trempées dans une décoction résolutive astringente , pour modérer l'abord des humeurs et l'engorgement inflammatoire qui en résulte. Lorsque cet engorgement est survenu , on le combat par les émolliens et les relâchans , et quand la suppuration est bien établie, que les lèvres de la plaie sont dégorgées et couvertes de bourgeons charnus . on les rapproche avec des ' bandelettes agglutinatives , et par ce moyen on accélère beaucoup la ' guérison.

Les plaies contuses peuvent être compliquées d'hémorragie, de corps étrangers et d'inflammation. ,

Lorsqu'une plaie contuse est accompagnée de l'ouverture d'une artère considérable , on doit arrêter l'hémorragie qui en résulte , en faisant la ' ligature du vaisseau ouvert. La compression aurait ici l'inconvénient d'ajouter une irritation considérable à celle qui existe déjà , et de produire un gonflement inflammatoire excessif.

Si l'inflammation qui survient à une plaie contuse. excède les borne.; ordinaires,' elle devient une véritable complication, quil l'a ut combattre par la saignée, la diète, les boissons délayantes, rafraîchissantes , et p;e ^ les applications émolIi< nies et anodines.

Les plaies contuses qui ont été faites par des corps fragiles , tels qu'un morceau de verre , de faïence , de porcelaine , etc. , demandent une attention particulière à cause des corps étrangers dout elles peuvent être compliquées. Il faut donc, avant de panser ces plaies, faire toutes les perquisitions nécessaires pour reconnaître ces corps étrangers , et les extraire lorsqu'il s'en trouve. Si ces corps échappent aux recherches qu'on a faites pour les trouver , leur présence entretient dans la plaie une irritation qui s'oppose souvent à son entière gtiérison : ou si elle guérit , tan- » tôt le corps étranger donne lieu à un abcès , tantôt il se présente sous . les Jégumens .au bout d'un temps plus ou moins long, et dans l'un et l'autre cas , on est obligé de faire une incision pour l'extraire.

§. D. Des Plates d'armes à feu , ou d'arquebuse.

Les corps mis en mouvement par la poudre à canon peuvent , comme les instrumens contondans ordinaires , produire une contusion plus ou moins violente sans diviser les tégumens, ou faire une plaie contuse. Nous parlerons du premier de ces effets après avoir traité du second.

Les plaies d'armes à feu diffèrent des autres solutions de continuité de cause externe , en ce que la contusion de leurs lèvres est portée au plus haut degré , et que cette contusion s'élend plus ou moins loin dans les parties environnantes ; c'est cette contusion extrême qui forme leur caractère distinctif , et qui explique les phénomènes particuliers dont elles sont accompagnées.

Ces plaies diffèrent tellement entr'elles, qu'on oserait presque dire qu'on n'en a jamais vu deux se ressembler parfaitement. Malgré celte variété, elles ont cependant entr'elles une telle analogie , qu'on peut donner pour leur traitement des règles générales , certaines , et applicables à tous les cas qui peuvent se rencontrer , et même à ceux qui , au premier coupd'œil, paraissent différer beaucoup entr'eux. Leurs différences viennent particulièrement de la forme du corps qui les a faites , du trajet qu'il a parcouru , de la nature des parties intéressées , et des circonstances dont elles sont accompagnées.

Les agens les plus ordinaires des plaies d'armes à feu sont les balles de pistolet , de fusil ou de biscaïen , les boulets , les éclats de bombe , d'obus, de grenade , des morceaux de mitraille et le menu plomb. Ces corps produisent des effets très-différens , suivant leur masse, leur forme, leurnombre , le degré de force que la poudre leur a communiquée , et leur direction par rapport aux parties sur lesquelles ils agissent. Mais en général on peut dire que les corps contondans mus par la poudre à canon , poussés par une force prodigieuse et doués d'une vitesse proportionnée , rompent le tissu de* nos parties , en produisant un froissement , une contusion énormes, en déterminant le refoulement du sang dans les petits vaisseaux des parties voisines , et en donnant lieu à des ecchymoses plus ou moins considérables , par la rupture de ces petits vaisseaux.

Les balles sont plus ou moins volumineuses , suivant qu'elles servent à charger un biscaïen , un fusil ou un pistolet. Leur surface est pour l'or- 1 dinaire lisse et unie , quelquefois elle est inégale , comme lorsqu'elles ont été mâchées , coupées , ou quelles ont rencontré un -corps dur avant de toucher l'a partie. Tantôt il n'y a qu'une balle dans une arme , tantôt il y en a plusieurs , et ces balles peuvent être séparées ou ramées , c'est-à-dire, réunies par un fil d'archal tortillé. La plaie faite par une balle entière et qui a traversé les parties perpendiculairement , est ronde *, mais lorsque

la balle a changé de forme , ou qu'elle a frappé la partie obliquement , la plaie est plus ou moins irrégnlière.

Les plaies faites par les balles sont différentes, suivant que la balle, après avoir pénétré à une certaine profondeur, s'arrête dans les chairs, et forme une plaie plus ou moins profonde qui n'a point d'issue, ou qu'elle traverse un membre de part en part, et fait ainsi deux ouvertures. Mais dans le premier comme dans le second cas, la balle peut n'agir que £ur les parties molles , ou rencontrer un os dans son trajet. Quand elle n'agit que sur les parties molles, elle peut n'entamer que la peau, le tissu cellulaire, ne traverser que des masses musculeuscs , ne rompre que de petits vaisseaux, ne déchirer que des fdets nerveux; ou bien ouvrir des vaisseaux considérables , contondre , déchirer de gros nerfs , couper, dilacérer des ligamens , des capsules articulaires. Lorsqu'elle rencontre un os, et que sa force est supérieure à la résistance de cet os , elle le brise. Lorsqu'au contraire la résistance de l'os est plus grande que la force du mou»veinent de la balle, celle-ci s'aplatit et s'arrête, ou bien elle change de direction , et suit celle que la résistance de l'os lui imprime ; elle se glisse alors dans les interstices des muscles , ou s'engage dans leur tissu. Mais les os ne «ont pas les seules parties qui changent la direction des balles; les cartilages , les tendons ,«> les aponévroses produisent le même elfet , lorsque les balles les frappent très-obliquement, et alors elles peuvent prendre des directions très-vairiécs et fort singulières. On en a vu qui, après avoir tourné autourd'un os cylindrique, ont repris leur première direction , pour sortir du coté opposé à celui par lequel elles étaient entrées. Celte déviation des balles pendant leur pénétration à travers les parties, n'a rien de commun avec leur déplacement consécutif, déterminé par l'action des parties, ou par leur poids, qui les entraîne insensiblement vers le lieu le plus déclive.

Lorsqu'une balle a assey.de force pour surmonter la résistance d'un os, elle le casse; mais le désordre qu'elle produit est différent, suivant l'endroit de l'os qui est frappé, la direction de la balle et la rapidité de son mouvement. Si la balle est mue avec force , et qu'elle frappe un os cylindrique perpendiculairement , elle le brise en esquilles , dont le nombre efe la grandeur varient singulièrement , et souvent les bouts de l'os sout éclatés ou fendus dans une étendue plus ou moins grande. Il est extrêmement rare qu'une balle fracture un os long en travers ou obliquement, sans détacher des esquilles; cependant j'en ai vu un exemple sur un militaire d une bravoure éprouvée. Le général Kapp , aide-de-camp de l'Empereur , reçut , dans la glorieuse campagne de Pologne , un coup de fusil au bras gauche; l'humérus fut cassé en travers, à sa partie moyenne inférieure, sans éclats, ni esquilles : la plaie, située à la partie externe un peu postérieure du bras, ne présentait qu'une seule ouverture. La balle se perdit dans les chairs, et toutes les recherches que l'on fit pour la rencontrer, devinrent inutiles. Les fragmens ne changèrent presque point de rapport, et cette fracture' guérit aussi facilement et aussi promptement que si elle eût été simple, c'est-à-dire, sans plaie. Ce corps étranger resta dans le bras pendant onze mois, sans produire aucune incommodité remarquable; mais au bout de ce temps , il en fut retiré par l'ouverture d'un abcès que sa présence avait occasioné , près du coude : c'était la moitié d'une balle de fusil , qui était un peu aplatie dans la partie de sa circonférence qui avait frappé l'humérus.

Lorsqu'une balle frappe un os prismatique sur un de ses bords, elle en enlevé quelquefois une portion sans le casser dans toute son épaisseur.

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Nous avons vu , au commencement de la révolution 7 un horloger qui eujt] le bord antérieur du tibia écorné de cette manière, par une balle qui, agit de dehors en dedans , et déchira les tégumens et une partie du muscle jambier antérieur. La plaie se gonfla prodigieusement, la suppuration fut très-abondante, l'os se-eouvrit de bourgeons charnus au bout d'un temps, très-long , et le malade guérit.

Quelquefois la Dalle s'enclave plus ou moins profondément dans l'extrémité d'un os long,. ou entre les extrémités de deux os, tels que ceux de l'avant-bras. ou de la jambe. Une balle qui rençontre un Qsplat, change rarement de direction, à moins quelle ne. le frappe très-onijquement : elle le perce ordinairement , et reste enclavée dans l'ouverture qu'elle y a faite , ou passe au-delà , suivant la vîtesse de son mouvement. Dans ce dernier cas, l'ouverture qu'elle fait dans l'os est de même, grandeur et de même forme qu'elle, et quelquefois très-régulière, sans aucune fente ni, éclat.

Les boulets, les éclats de bombe ," d'obus , de grenade, etc. , causent plus ou moins de désordre, à raison de leur volume, de la vîtesse de leur mouvement , de la direction suivant laquelle ils frappent , et de la partie qu'ils blessent.

Lorsqu'un,, boulet frappe obliquement une partie charnue, telle q^ue la ' fesse, le gras de la jambe, etc., il peut emporter une portion considérable de substance, et faire une plaie énorme sans causer la mort. Il peut aussi , lorsqu'il agit très-obliquement, produire une forte contusion avec écrasement des chairs , épanchement considérable de sang , et quelquefois même fracture des os, sans diviser les tégumens. Lorsqu'un boulet frappe perpendiculairement un membre, il l'emporte pour l'ordinaire entièrement , ou s'il ne l'enlève pas complètement , il endommage du moins les os et les parties molles à un tel point, que la conservation de ce membre devient < impossible. (

Quant aux éclats de bombe , d'obus et de grenade , ils peuvent frapper , une partie par leur grande surface, ou par un de leurs bords ; dans le premier cas, la plaie est plus large et plus irrégulière; dans le second elle est plus profonde.

Mais les corps contondans rais en mouvement par la poudre à canon , ne bornent pas toujours leur action aux parties qu'ils touchent immédiatement , et a celles qui les avoisinent ; ils causent souvent une commotion , c'est à-dire, un certain ébranlement interne et violent, qui s'étend quelquefois fort loin dans les nerfs 4 en dérange la substance intérieure, et altère singulièrement leurs fonctions. Le degré et l'étendue de cette commotion sont difficiles à déterminer; ils dépendent de la violence du coup , du volume du corps, vulnérant et de la résistance des parties frappées; elle se communique quelquefois , par le moyen du système nerveux , jusqu'au cerveau % et cause dans les fonctions de cet organe, divers dérangemens qui s annoncent par des symptômes dont nous parlerons plus bas.

La commotion est souvent accompagnée, d'une stupéfaction qui affaiblit ou débilite extrêmement l'action organique dés parties molles , et tes dispose à l'engorgement et à la mortification. Le degré de la stupeur, comme célui de la commotion , varie suivant la violence du coup , le volume et la pesanteur du corps qui a fait la plaie, et té plus ou le moins de résistance qjie lui a opposée la partie frappée. Quelquefois la stupeur est si grande , que cette partie reste comme morte pendant" plusieurs jours. Cet état ,. sé^ termine souvent par la gangrène et quelquefois par la mort du niav

DES PLAIES EN GÉNÉRAI.. ilié

ladc. C'est cette stupeur même qui est le venin que les anciens attribuaient aux plaies d'armes à feu ; venin que les symptômes nerveux qui accompagnent ces plaies , et la mortification dont elles sont si susceptibles , leur avaient fait imaginer.

La grandeur et la figure des plaies d'armes à feu sont eh général , relatives à la grosseur ët à la figure des corps qui les ont faites, surtout quand ces corps ont agi perpendiculairement. 11 est naturel en effet , qu'un corps qui en perce un autre, donne ;\ la division qu'il y fait une figure proportionnée à la sienne, qu'une balle ronde fasse une plaie ronde, et qu'un éclat de bombe , ou un autre corps d'une figure irrégulière, en donne une semblable à la blessure qu'il fait.

Mais lorsqu'une balle a traversé une partie charnue 'de part en part , si l'on examine la plaie peu de temps après qu'elle a été faite, on observe que l'ouverture par laquelle la balle est entrée, est plus étroite que celle par où elle est sortie : la peau et les chairs sont enfoncées du côté de la première, et forment une saillie en dehors du côté de 1a seconde. Cette différence de grandeur des deux ouvertures laites par une balle qui a traverse un membre de part en part, est une suite naturelle du mécanisme de l'attrition produite dans les parties par l'action de ce corps vulnérant. En effet, la balle qui commence à percer une partie , a plus d'impétuosité que lorsqu'elle achève de la traverser; par conséquent, tous les effets de l'attrition , comme l'extravasion , l'engorgement, la tuméfaction , doivent être plus considérables à l'entrée qu'à la sortie de cette balle. D'un autre côté, la contusion étant toujours en raison de la résistance des parties frappées, celles que la balle rencontre les premières, doivent éprouver un écrasement plus considérable, parce qu'elles résistent d'avantage, à cause du point d'appni qu'elles trouvent dans toute l'épaisseur du membre ; en conséquence, ces premières parties doivent être plus affectées d'engorgement à proportion de l'épaisseur du membre ; or ce côté de la plaie étant plus tuméfié , l'entrée de la balle se trouve nécessairement rétrécit* d'autant par ' ce gonflement.

Eu général, les plaies d'armes à feu ne saignent pas, ou ne saignent que très-peu, parce que l'attrition des parties blessées est si grande, que les vaisseaux qui ont été déchirés par l'instrument, sont mâchés et crispés au point que le sang qui y circule ne peut s'échapper. Cependant il arrive quelquefois que ces plaies sont compliquées d'hémorragie : cela a lieu lorsqu'un vaisseau considérable a été ouvert, ou fortement contus. Dans le premier cas , l'hémorragie se manifeste sur-le-champ ; tandis que dans le second, elle ne survient qu'à la chute de l'escarre, qui a lieu ordinairement dans le terme de neuf à douze jours.

Les lèvres des plaies d'armes à feu présentent une couleur noirâtre, livide, quia été attribuée par les anciens à la combustion des chairs touchées immédiatement par la balle; mais qui dépend réellement de l'écrasement et delà désorganisation de ces parties. Ces chairs broyées et désorganisées forment ce qu'on appelle des escarres. Les environs de ces plaies sont jaunâtres , bruns , violets , noirs suivant la quantité de sang extravasé dans le tissu cellulaire, et le temps qui s'est écoulé depuis la blessure.

Les plaies d'armes à feu renferment fréquemment des corps étrangers. Ces corps sont de trois sortes; savoir, ceux qui sont sortis de i'arine, comme les balles , la bourre , etc. , ceux que ces premiers ont entraîné, comme des morceaux d'éloffe, des pièces de monnaie, etc. , et ceux qui ont été séparés de la partie par l'effort du corps vulnérant , c'est-à-dire , lc^ esquilles d'os.

Lorsque la plaie n'a qu'une ouverture , il y a tout lieu de croire- que le corps qui l'a produite est resté dans la partie, à moins que cette plaie étant peu profonde, il n'en soit sorti par la même voie qu'il a faite en entrant : ce qui peulrarri ver lorsque la balle pousse devant elle la chemise de la personne, et l'enfonce dans la plaie sans la déchirer, comme il eu existe des exemples; alors, en retirant la chemise , on fait sortir la balle qui peut tomber par terre et se perdre, ou bien rester dans les habillemens. Deux plaies dans une même partie et diamétralement opposées l'une à l'atatre, ou à-peu-près, indiquent pour l'ordinaire qu'une balle l'a traversée. Néanmoins il ne faut pas absolument conclure delà qu'il n'est resté dans la partie ni balle , ni portion de balle ; car il a pu se faire que l'arme ayant été chargée de deux balles, l une soit restée dans la partie, tandis que l'autre fa traversée ; ou que l'arme n'ayant été chargée que d'une seule balle, celle-ci ait été divisée en frappant contre un os , et qu'il n'en soit sorti qu'une partie. Si un fusil ou un pistolet renfermait deux ou trois balles, elles pourraient en sortant s'écarter et faire deux ou trois plaies, dans chacune desquelles on pourra observer tout ce que nous venons de dire d'une seule. Une balle peut entraîner avec elle dans la plaie la bourre de l'arme, des portions de vètemens, un morceau de clef , un bouton d'habit , et en général tout ce qui se rencontre devant elle. Ces corps étrangers peuvent aussi sortir avec elle ; mais s'ils l'abandonnent dans son trajet, ou si la balle ne sort point, ils restent flans la plaie. Quelquefois les changemens de direction d'une balle , sa pesanteur , l'action des muscles, etc., la déterminent à s'écarter même assez loin de la direction apparente de la plaie, ce qui en rend la recherche ditlicile . et souvent infructueuse.

Les accidens des plaies d'armes à feu doivent être distingués, comme ceux de toutes les autres plaies, en locaux et en généraux. La durée et l'intensité des uns et des autres varient infiniment, à raison de la grandeur de la blessure , de la nature des parties intéressées et de la disposition particulière du sujet. Parmi ces accidens , les uns se manifestent à l'instant même de la blessure; d'autres n'arrivent que quelques jours après; enfin, quelques-uns neparaissenl que beaucoup plus tard; considérations importantes auxquelles nous aurons égard pour décrire avec ordre ces divers accidens.

Les plaies d'armes à feu sont accompagnées de douleur, comme toutes les autres blessures; mais celte douleur n'est point aiguë, et presque toujours le malade ne ressent dans l'instant même de la plaie, qu'une douleur gravative dans tout le membre , comme si un fardeau considérable l'accablait , ou que quelque corps ayant beaucoup de masse, l'eut frappé sans faire de plaie ; mais au bout d'un certain temps la douleur devient aiguë, et augmente plus ou moins, suivant la nature des parties blessées. L'hémorragie primitive , l'engourdissement , la stupeur locale , sont aussi au nombre des accidens locaux qui se manifestent dans les premiers instans des plaies dont il. s'agit.

Les accidens généraux primitifs de ces plaies sont, un engourdissement avec pesanteur dans tout le corps, un froid universel, même dans un temps chaud, la paieur du visage, la teinte [aune ou plombée qu'il prend souvent, et qui se répand sur tout le corps , la concentration du pouls, la syncope, les treinblemens , une horripilation générale . des mouvemens convulsifs, des vomissemens et le hoquet. Les anciens attribuaient ces phénomènes à une prétendue malignité des plaies d'armes à feu ; mais il est évident qu'ils dépendent, comme nous l'avons déjà dit, de la commotion générale qui a presque toujours lieu dans ces sortes de blessures, et

de l'ébranlement communiqué à tout fe système nerveux , d'où résulte le dérangement des fonctions du cerveau, de l'estomac et de l'organe biliaire. Au reste, ces accidens qui ne sont ordinairement , que momentanés, peuvent être augmentés par la frayeur , se prolonger , et même donner lieu à d'autres accidens plus ou moins multipliés et plus ou moins graves , suivant leur degré de violence , la nature de la partie blessée , et l'état dans lequel se trouve le système de l'économie animale, au moment de la blessure.

Il survient toujours aux plaies d'armes à feu, quelque temps après qu'elle ont été faites , un engorgement qui est plus ou moins grand , suivant l'étendue de la blessure, le degré ae l'attrition et la nature des parties inté-

Lorsque la plaie est peu étenduè, qu'elle n'intéresse que des parties charnues, l'engorgement est peu considérable , et se borne au trajet de la balle et aux parties environnantes. Alors cet engorgement se termine toujours par une suppuration assez abondante , qui détache peu-à-peu le tissu cellulaire et les autres parties désorganisées ; la plaie passe bientôt à l'état d'une plaie simple, et ne tarde pas à guérir.

Mais lorsque la plaie est très-grande* et qu'elle intérresse des partiesnerveuses et ligamenteuses, que les os sont brisés, l'engorgement s'étend à tout le membre, et arrive quelquefois jusqu'au tronc avec une rapidité étonnante. Cet engorgement peut dépèndre de deux causes , qu'il est trèsimportant de distinguer dans la pratique : i° de la stupeur même , qui affaiblit tellement la partie et les vaisseaux qui s'y distribuent, que ceux-ci ne peuvent résister à l'abord des humeurs que la circulation y conduit , et que la partie se tuméfie, se gonfle considérablement par l'infiltration et l'épanenement de ces humeurs dans le tissu-cellulaire ; i° de l'irritation des parties nerveuses , contuses , déchirées et souvent molestées par des corps étrangers de forme irrégulière , ou par des pièces, d'os facturés par la balle. Cette irritation attire les humeurs vers la partie blessée, etsi cette partie est entourée par une aponévrose très-forte qui se prête difficilement au gonflement des muscles et du tissu cellulaire , il en résulte un étranglement considérable qui peut déterminer la gangrène. On ne confondra pas ces deux causes de l'engorgement , si l'on considère là partie avec attention ; cardans le premier cas , elle est molle , blanche , pâteuse , indolente ; et dans le second , elle est rouge , tendue , chaude et douloureuse.

L'engorgement qui dépend uniquement de la stupeur , amène presque toujours la gangrène. Celui qui est causé par l'irritation , peut se terminer de différentes manières : tantôt, il produit la gangrène, comme nous lavons dit précédemment ; tantôt leréthisme et l'irritation subsistent malgré tous les secours de l'art ; la plaie alors reste absolument sèche, et le malade meurt quelquefois avant qu'on ait pu faire renaître le calme, et que la suppuration soit établie; mais le plus ordinairement, l'engorgement inflammatoire dont il s'agit, se termine par une suppuration abondante, dont le foyer est très étendu , et qui souvent épuise entièrement les forces du malade. Lorsque la suppuration commence à s'établir et les lèvres de la plaie à se dégorger, on voit survenir quelquefois une hémorragie plus ou moins considérable, qui est d'autant plus lâcheuse, que souvent on a de la peine à découvrir le vaisseau qui la fournit. Cette hémorragie, qui arrive ordinairement du huitième au douzième jour delà blessure, et quelquefois plus tard» vient d'une artère qui a été tellement contuse, qu'une portion de ses parois s'est trouvée comprise dnns l'escarre commune, ou qui a été ouverte, mais dans laquelle le sang a été retenu prie gonflement in-

2& ^7T7J^. DES PLAIES EN GÉNÉRAL. "WJfo

Tnammatoire et par la présence des escarres des parties environnantes.

Pendant que les phénomènes dont nous venons déparier ont lieu dans la partie blessée, il se manifeste des accidens généraux, dépendans de l'irritation qui se communique de cette partie à tout Je système. Ces accidens sont, un véritable état inflammatoire général, que dénotent la fréquence et la plénitude du pouls , la chaleur brûlante de tout le corps , la sécheresse de la peau, une soif ardente, une constipation opiniâtre ; de l'agitation , du délire , quelquefois des convulsions générales ou partielles, le tétanos, l'assoupissement, etc. , etc. Alors la tuméfaction inflammatoire de la partie blessée et très-grande , et la plaie est pâle , et peu ou point humectée. Il y a quelquefois aussi suppression delà suppuration , in flammation et abcès intérieurs. Le nombre et l'intensité de ces accidens varient suivant la grandeur de la plàie et la nature des parties blessées. On conçoit aisément qu'ils seront d'autant plus considérables, que lattrition intéressera plus de parties, ou des parties plus importantes , telsque les viscères , les nerfs, considérables , les. grandes articulations , etc. ; Enfin , les accidens , tant locaux que généraux , qui surviennent quel,' quefois dans le cours , ou vers les derniers temps des plaies dont nous parlons , sont la suppression de la suppuration , des abcès consécutifs dans la partie malade , ou même dans des parties internes , la mauvaise qualité des chairs et le retard de laguérison, produits, par le développement de quelque virus scorbutique, vénérien ou autres; la gangrène d'hôpital dont nous avons parlé en son lieu, le marasme dans lequel tombe le sujet épuise par une longue et abondante suppuration, et le dévoiement cplliq natif auquel il succombe presque toujours alors. Lorsque le malade échappe à tous ces accidens , souvent le membre reste atrophié, et les articulations immobiles; souvent aussi les plaies d'armes à feu deviennent fistuleuses, soit parcequ'il y a dans le fond unë partie d'os altérée, dont 1 exfoliation n'est point encore faite, soit parce qu'un corps étranger qui à échappé aux recherches du Chirurgien, ou dont l'extraction n'a pas été possible , y existe encore ; ou bien si ces plaies se consolident malgré la présence de ces substances étrangères , les cicatrices se rouvrent au bout d'un temps plus ou moins long , pour leur donner issue. 11 arrive fréquemment aussi que le corps étranger, ou la portion d'os altérée quand elle est séparée, occasionne un dépôt qu'il faut ouvrir pour donner issue , non-seulement au pus, mais aussi, à la partie d'os exfoliée. Ces dépôts ne surviennent au'au bout de plusieurs mois , d'une ànnée ; ils n'ont même pas toujours lieu , car on a yu des bjessés porter toute leur vie, «et sans incommodité , une DalJe restée dans les parties molles , ou enclavée dans un os.

Les signes des plaies d'armes à feu peuvent être distingués en comme, tnoratifs, et en diagnostiques. Les premiers se tirent de l'occasion dans laquelle le coupà été porté, de la lumière et du bruit qui l'accompagnent. Les seconds sont la figure de la plaie, la couleur livide, noirâtre de ses lèvres qui ne saignent point ordinairement, et l'ecchymose des parties environnantes.

Le pronostic des plaies d'armes à feu ne peut guère être établi avec précision d>ne manière générale. On conçoit effectivement qu'il doit varier à raison de l'étendue de la blessure , de la nature des parties lésées , de la constitution du sujet , de son état sain ou malade ; de sa disposition particulière au. moment où il a reçu le coup , des circonstances dans lesquelles il se trouve , etc. Les plaies d'armes à feu avec fracas des os et délabrement considérable des parties molles , sont toujours extrêmement fâcheuses ; puisqu elles nécessitent fréquemment l'amputation du membre , et qu'elles entraînent souvent là perte du malade.

Envisagé sous un point de vue général , le traitement des plaies d'armes à feu consiste, i° à changer autant que possible la nature de ces plaies par les incisions convenables; 3° à arrêter l'hémorragie lorsquelle a lieu ; 3° à extraire les corps étrangers lorsqu'il en existe ; 4° a prévenir les accidens qui peuvent survenir , et à remédier à ceux qui sont déjà arrivés; 5° à procurer la suppuration qui doit séparer les chairs contuses et mortes d'avec les chairs saines et vivantes , opérer le dégorgement de celles-ci et conduire la plaie à parfaite guérison.

La premi ère indication à remplir dans le traitement des plaies d'armes à feu, c'est de faire, dès le premier pansement, les incisions nécessaires pour changer la nature de la plaie, et la convertir, autant qu'il est possible , en une plaie saignante. Ces incisions bien dirigées et pratiquées avec discernement, offrent des avantages qu'on ne pourrait attendre d'aucun autre moyen. Elle procurent le dégorgement des sucs, que l'extrémité contuse des vaisseaux retiendrait ; elles préviennent le développement d'un gonflement inflammatoire excessif, et les suites de ce gonflement, telles que la gangrène ou les dépôts, et les fusées de suppuration qui s'insinuent entre les parties, les écartent, et obligent de multiplier les contre-ouvertures, afin d'empêcher le croupissement du pus et de prévenir par-là des désordres, des délabremens ultérieurs, qui ne manqueraient pas d'avoir lieu; elles préviennent aussi l'étranglement qui pourrait résulter de la réaction v des aponévroses sur les muscles engorgés et tuméfiés ; elles facilitent la recherche et l'extraction des corps étrangers; enfin, elles préparent une ^ issue libre aux sucs arrêtés dans le trajet de la balle, aux chairs mâchées et désorganisées que la suppuration doit détacher , et à cette suppuration elle-même.

Mais les incisions ne sont pas également nécessaires dans toutes les plaies d'armes à feu ; on ne peut pas s'en dispenser dans les plaies des membres volumineux , dont les muscles sont enveloppés par une forte aponévrose , comme la cuisse , la jambe , le bras , surtout lorsque les os sont fracturés et que la plaie renferme des corps étrangers. Elles sont moins nécessaires dans les plaies des parties peu fournies de chairs, et dont le volume dépend principalement des os, telles que la tête, la poitrine, les mains, les pieds , les articulations ginglymoïdales, etc. Il se présente même beaucoup de cas, où les incisions sont inutiles dans les plaies de ces parties, et d'autres où elle seraient nuisibles. Les Chirurgiens qui ne seconduisent pas par une routine aveugle , se gardent bien de pratiquer des incisions dans ces derniers cas , à moins qu'ils n'y soient forcés par la nécessité d'extraire des esquilles, une balle, ou un autre corps étranger , dont la présence pourrait donner lieu à des accidens graves.

Ainsi , le débridement des plaies d'armes à feu doit être fait avec discernement, et seulement d'après des indications suffisantes, fournies par la nature de la partie blessée et les complications qui existent. L'expérience a appris , par exemple , que les dilatations excessives et précipitées sont préjudiciables et ne conviennent point dans les plaies d'armes à- feu , qui sont accompagnées de commotion et de stupeur dans la partie blessée. Dans ce cas, l'action organique des vaisseaux et des chairs est tellement affaiblie, que les grandes incisions ne font qu'accélérer la mortification dont ces parties sont menacées.

Les plaies d'armes à feu qui intéressent les articulations, méritent encore une attention particulière, à cause du peu de succès que l'on obtient du traitement de ces blessures par les grandes incisions. Aussi les praticiens éclairés n'en usent-ils qu'avec beaucoup de ménagement , et ne dilatent-ils

ces plaies qu'autant qu'il est indispensable de le Faire pour faciliter l'extraction des corps étrangers , et la sortie du sang épanché dans l'articulation , en ménageant , autant qu'il est possible, les ligamens et les capsules, afin de ne pas trop exposer les surfaces articulaires au contact de l'air.

Pour débrider une plaie d'arme à feu avec méthode, le Chirurgien doit introduire le doigt indicateur dans la plaie, si elle est assez grande pour le recevoir , ou une sonde caneléc , lorsque le doigt ne peut pas y pénétrer. Cette sonde servira à conduire un bistouri ordinaire , avec lequel on agrandira d'abord assez la plaie pour que le doigt puisse y entrer, et aussitôt qu'elle pourra le recevoir, on l'introduira le plus avant possible, car c'est la meilleure sonde dont on puisse se servir pour connaître le trajet de la balle , et juger de l'état des parties. Le doigt étant introduit dans la plaie , on fait glisser à plat sur cedoitgt, un bistouri très-étroit, dont la pointe doit être boutonnée ou mousse, et après l'avoir enfoncé jusqu'à l'extrémité du doigt , on retourne cet instrument de manière à en diriger le tranchant vers la partie supérieure de la plaie ; ensuite , en retirant le bistouri et en appuyant en même temps le doigt sur le dos de la lame , on coupe depuis l'intérieur jusqu'à l'extérieur , et on alonge l'incision eu dehors autant qu'on le juge nécessaire. Cela fait on introduit de nouveau le bistouri sur le doigt qui est resté dans la plaie , et on incise de la même manière sa partie inférieure. Outre ces deux incisions qui donnent à la plaie une forme longitudinale , il est bon de scarifier tout le trajet de la balle , autant que les parties le permettent; c'est le moyen d'opérer, par des saignées locales, le dégorgement des suesbretenus par l'escarre dans les vaisseaux divisés. S'il y a des brides dans le trajet, de la balle , le doigt les fera connaître et servira de conducteur au bistouri avec lequel on les coupera. Lorsque les muscles sont recouverts d'aponévroses , comme à la cuisse, à la jambe, h l a vant-bras , il faut toujours denteler ces aponévroses en diflerens sens , par des scarifications qui préviennent l'étranglement des parties subjacentes, lorsqu'elles viendront consécutivement à se tuméfier. Lorsqu'il en est besoin , il ne faut pas ménager le corps des muscles , mais il faut épargner les troncs des nerfs et les gros vaisseaux, pour ne pas priver de leur nourriture les parties qui se trouvent au-dessous de l'incision ; on peut couper hardiment les ramifications vasculeuses et nerveuses. Dans tous les cas , les incisions doivent être aussi grandes à l'intérieur qu'à l'extérieur de la plaie , afin d'éviter que les muscles , en se gonflant , ne passent à travers l'ouverture des téguinens , et ne forment une espèce de hernie qui pourrait devenir très-inquiétante. Dans le cas où la balle a percé un membre de part en part, il faut débrider l'entrée et la sortie de ce corps, de manière que, lorsqu'il y a peu de distance de l'une à l'autre, les doigts introduits par les deux orifices puissent passer librement , et se rencontrer sans trouver ancune gêne. On peut des deux ouvertures n'en faire qu'une, lorsqu'elles sont très-près l'une de l'autre , et que la structure de la partie le permet.

11 n'est guère possible de déterminer la grandeur des incisions , puisqu'elle doit varier, suivant l'étendue de la blessure, la nature des partics qu'elle intéresse, et les circonstances dont elle est accompagnée; c'est à la sagacité du Chirurgien à distinguer les cas où il faut pratiquer de grandes incisions . ceux où un débridement médiocre est suffisant, et ceux où les incisions sont inutiles et même nuisibles. Eu général, on doit débrider plus amplement les plaies des parties où il y a beaucoup de muscles enveloppés par une forte aponévrose, comme la cuisse et la jambe, et sur-tout celles qui sont avec fracas des os , ou qui contiennent

une balle ou d'autres corps étrangers. Dans cette dernière circonstance, plus la balle sera enfoncée, plus on donnera d'étendue aux incisions, à inoins que les parties voisines ne commandent une réserve particulière. Lorsque la plaie sera droite, on les distribuera également de part et d'autre ; mais si elle est oblique , on les dirigera principalement du côté où elle dérive, afin de la redresser en quelque façon, et de faciliter l'introduction des instrumens propres à tirer la balle.

L'hémorragie qui a quelquefois lieu dans le premier instant dune plaie d'arme à feu , peut être utile et prévenir bien des accidents , si elle est médiocre; mais si elle considérable , elle peut faire périr le malade, ou l'épuiser au point de rendre sa guérison presque impossible. C'est pourquoi, dans ce cas, on doit avant tout se rendre maître du sang, eu plaçant un tourniquet sur l'artère principale du membre , ou en la faisant comprimer par un aide; ensuite si l'artère. est cachée profondément dans les chairs, on la mettra à découvert par des incisions convenables, et on en fera la ligature. Ce moyen qui n'exerce de compression que sur le vaisseau, est préférable à tout autre, et sur-tout au tamponnement de la plaie, qui pourrait faire naître un gonflement inflammatoire excessif et dangereux. Cependant, lorsque la ligature est impraticable, 'on est forcé d'avoir recours à la compression. Alors il faut bien s'assurer du lieu où est l'orifice du vaisseau ouvert , pour mettre précisément dessus un morceau d'agaric , le couvrir d'un autre , et les soutenir par une compression graduée , de manière que le reste de la plaie ne soit point comprimé. En appliquant cet appareil, on prendra toutes les précautions convenables pour qu'il ne se dérange pas , sur tout s'il faut transporter le malade.

Quand on a débridé la plaie et arrêté l'hémorragie lorsqu'elle a lieu , il faut s'assurer autant qu il est possible, si la balle ou tout autre corps étranger n'est point resté dans la partie blessée. Trop souvent au mépris de ce précepte , on a fait des recherches inutiles et douloureuses , lorsqu'il eût été facile , avec un peu plus de soin et de précaution, d'acquérir la certitude que le corps que l'on cherchait n'était point dans la plaie.

On conçoit donc,- d'après ce que nous venons de dire, la nécessité où l'on est de recueillir avec exactitude toutes les circonstances commémoratives et présentes , qui peuvent fournir quelqu'éclaircissement sur ce point. Ainsi on recherchera si la balle n'est pas sortie de la plaie après avoir frappé un os , ou par son propre poids , lorsqu'elle n'a point eu assez de force pour pénétrer à une certaine profondeur, ainsi que nous l'avons vu chez une petite fille, qui avait reçu par accident un coup de pistolet à la partie antérieure de Ja cuisse : nous ne pûmes découvrir la balle , cependant la plaie qui était peu profonde ne tarda pas à guérir; on ne savait pas encore ce qu'était devenu le corps étranger, lorsqu'en balayant l'appartement on trouva ce corps, qui sans doute était sorti de la plaie, au moment où l'enfant blessé se traînait pour aller réclamer du secours.

On visitera aussi avec soin les vètemens du blessé, soit pour juger des morceaux que la balle a pu entraîner avec elle, soit pour s'assurer si ellemême ne serait pas dans les vêtemens. En effet, il est arrivé quelquefois que les vêtemens ayant été enfoncés sans être déchirés , ont fait corps avec la balle qui est restée collée à leur face externe. Paré dit avoir retiré de la cuisse d'un soldat, une balle qui avait pénétré profondément, en poussant devant elle le taffetas de ses chausses sans le déchirer. Bordenave a observé la même chose dans un' cas de plaie d'arme à feu à la région lombaire, avec fracture des apophyses transverses de deux vertèbres. 11 chercha long-temps en vain la balle dans la plaie : elle fut trouvée collée à la

chemisé que le blessé venait de quitter ; après avoir percé l'habit -et la veste ,'dle avait poussé la chemise devant elle, et avait fait son ravage sans l'endommager. M. J reçut un coup de feu devant Briennc , le 29 janvier 18 14- Le docteur^V... qui était à ses côtés , le pansa à l'instant même. La balle avait pénétré a deux pouces de profondeur vers le milieu du bras , et avait glissé sur la face postérieure de l'humérus. L'habit était percé ; la manche de la chemise l'était aussi. Pendant qu'on explorait la plaie pour retrouver la balle , un assistant crut la sentir dans le bas de la manche de l'habit : effectivement, on la trouva entre le drap et la doublure de satin. Celle-ci n'était point déchirée, elle avait servi de gaine à la balle, qu'on avait arrachée de la plaie en ôtant l'habit.

Quand toutes les circonstances de la plaie, portent à croire que la balle, ou tout autre corps étranger, est resté dans la partie , ou doit d'abord s'assurer de la présence de ce corps et du lieu qu'il occupe. Dans cette vue , on mettra , autant qu'on le pourra , la partie dans la même situation où elle était à l'instant de la blessure : par ce moyen , toutes les fois que le corps vulnérant aura suivi dans son trajet la ligne de direction primitive , on en facilitera singulièrement la recherche et l'extraction , en rétablissant les parties dans l'état où elles étaient lors de son passage.

P jur découvrir une balle , il ne faut point cependant s'en tenir à cette seule manière de situer le membre ou la partie blessée ; car il est impossible de calculer toutes les déviations que peuvent lui faire éprouver un os , un simple tendon , et même le corps d'un muscle fortement contracté. On doit donc , d'après la connaissance de la structure et du jeu des parties, varier les mouvemens et choisir les positions les plus propres à mettre en évidence ce corps étranger.

On doit aussi explorer avec soin les environs de la plaie et son côté opposé, où l'on a vu souvent la balle venir4 s'arrêter sous la peau , et ne pas négliger de palper exactement toute la partie blessée , de la comprimer en tout sens , et particulièrement vers les endroits où il paraît plus probable que cette balle s'est portée ; c'est du moins ce que l'on peut faire de mieux , puisqu'il est impossible d'apprécier au juste les changemens de direction sans nombre dont ce corps est susceptible.

Lorsque ces seules recherches ne suffisent point pour trouver le corps étranger , il faut sans hésiter porter le doigt dans la plaie pour le découvrir. C'est certainement la meilleure sonde que nous ayons; on ne devra même se servir d'une autre que lorsque la plaie sera trop profonde pour que le doigt puisse en atteindre le fond , et que la main fortement appliquée sur les parties qui correspondent à ce fond , en raccourcissant le trajet de la balle , ne pourra la pousser suffisamment à la rencontre du doigt. Au reste, il est bon , tandis que celui-ci est encore dans la plaie , de faire exécuter quelques mouvemens à la partie ; ces mouvemens lui ont plusieurs fois amené la balle qu'il n'avait pu sentir auparavant. La sonde dont on se servira lorsque le doigt ne'pourra point suffire , doit être d'une certaine grosseur, afin de ne point faire de fausses routes, et assez flexible pour pouvoir s'accommoder à la direction tortueuse de la plaie.

Mais dans tous les cas , lorsque l'on a découvert le corps étranger , il faut , avant de chercher à l'extraire , déterminer quelle est sa situation précise , sa nature , sa configuration , la grandeur de l'issue qu'il convient de lui ouvrir ; quels sont les obstacles qui s'opposent à son extraction , les parties qu'il importe d&respecter, celles que 1 on sera contraint de sacrifier; «t se mettre ainsi dans le cas de juger sainement de la possibilité et de la nécessité de cette extraction , qui doit être pratiquée toutes les fois qu'elle

entraîne moins d'inconvéniens que ne le ferait le séjour du corps étranger. Cette condition oblige souvent à laisser une balle cachée profondément sous des parties qu'il faut respecter, ou au contraire à la retirera quelque prix que ce soit, même en risquant la perte d'une partie , et , qui plus est avec quelquedanger pour les jours du blessé, quand son séjour entraînerait inévitablement la perte de la vie.

Lorsque l'extraction des balles est jugée nécessaire et possible , on doit la pratiquer dans les premiers instans de la blessure : en la différant, on donne au gonflement inflammatoire le temps de se développer, et il n'est plus pos- ' • sible de la tenter, sans exposer le malade aux accidens les plus graves. Ainsi donc , lorsque l'extraction de la balle' et des autres corps étranger* n'aura pas été faite dans le moment favorable, et que le gonflement inflammatoire v se sera déjà emparé de la plaie , on attendra , pour faire cette extraction , que la suppuration soit bien établie , et qu'elle ait suffisamment dégorgé la partie. Quelquefois alors on a vu la nature se suffire à elle-même, et pousser au-dehors des corps étrangers dont l'extraction avait été négligée , ou vainement tentée. Mais il y aurait les plus grands inconvéniens à lui confier ce soin , lorsque la présence du corps étranger donne lieu à des accidens graves , que l'on ne peut faire cesser que par son extraction. Dans ce cas, on doit mettre tout en œuvre pour le retirer; faire de nouvelles incisions , si celles qu'on a déjà pratiquées sont insuffisantes , et se frayer, quoiqu'il en coûte, un passage, jusqu'à la cause de ces accidens.

L'extraction d'une balle, ou de tout autre corps étranger, peut être faite par la plaie même , .ou par une contre-ouverture. En général , on doit choisir la voie la plus courte, à moins que la structure de la partie n'y soit un obstacle, en ce cas, on prendra, non la voie la plus courte , mais celle où il y a moins de risques à courir.

La contre-ouverture est nécessaire, i° toutes les fois que le corps * étranger a dépassé le centre d'un membre, et s'est approché du côté op- ' posé ; 2° lorsque la plaie est si profonde , qu'il serait impossible de pousser le débridement jusqu'au corps étranger, ou qu'étant peu profonde , il y aurait des parties intéressantes à diviser pour lui donner l'étendue nécessaire, ou bien encore s'il y avait à craindre de renouveler une hémorragie; 3° quand la toituosité de la plaie, le changement de position des muscles , le gonflement , empêchent de trouver le chemin de la balle , et que celle-ci peut être distinguée au toucher à travers la peau et les chairs. Dans tous ces cas, on fait une incision pour arriver au corps étranger, et donner à la plaie deux ouvertures dout la communication est d'une grande ressource pour la sortie des escarres, l'écoulement du pus, et la guérison de la plaie. Mais avant de pratiquer la contre-ouver- » ture, il faut, autant qu'il est possible, s'assurer du lieu qu'occupe la bal'e, ou tout au moins ne pas manquer son trajet dans l'incision , sausquoi elle ne ferait qu'augmenter le désordre de la partie.

La manière de pratiquer la contre-ouverture est différente, suivant que la balle s'est arrêtée sous la peau qu'elle soulève et dont elle n'a pu vaincre la résistance, ou que sans être située à une profondeur qui ne permettrait pas de la distinguer au toucher elle ne forme point de tumeur apparente. Dans le premier cas , au heu tic couper sur la balle , ainsi qu'il est d'usage, ce qui ne peut se faire sans la repousser eu arrière , sans que le bistouri soit sujet à glisser , et sans qu'il en résulte une plaie frangée et incomplète, il faut pincer lestégumens, les soulever, et d'un seul coup les diviser dans l'étendue nécessaire. Dans le second cas, on tend les tégumensavecle pouce et le doigt indicateur, perpendiculairement à la direc-

tion qu'on se propose de donner à l'incision ; et l'on fait cette incision , en coupant successivement , dans l'étendue convenable , la peau et les autres parties molles qui recouvrent la balle.

. On tenterait presque toujours en vain l'extraction des balles et des' autres corps étrangers qui compliquent les plaies d'armes à feu , si l'on n'avait auparavant agrandi ces plaies par des incisions convenables , pratiquées suivant les règles que nous avons exposées plus haut.

Lorsque ces incisions sont faites , la première attention qu'il faut avoir avant de procéder à l'extraction , c'est de se rappeler la disposition et la structure des parties sur lesquelles on doit opérer. Il faut aussi mettre la partie dans une situation semblable à celle où elle était à l'instant de la blessure. Ce précepte est de la plus grande importance , et l'expérience en a très-souvent constaté l'utilité; cependant, il est susceptible de quelques modifications qui n'échappent point à un Chirurgien instruit et expérimenté. Ainsi , tantôt on doit procurer le relâchement des muscles , afin d'empêcher qu'ils ne retiennent la balle, soit en l'appliquant contre les os, soit en la serrant ent'reux ; tantôt il convient de les faire contracter plus ou moins fortement , pour la forcer à quitter l'endroit où elle s'est pour ainsi dire logée, et offrir aux instrumens un point d'appui nécessaire pour la saisir sans qu elle puisse reculer.

La partie étant située convenablement , on procède à ^extraction. Si la balle est peu profonde , les doigts peuvent suffire pour l'enlever , ainsi que ' les morceaux d'habit et la bourre qu'elle a entraînes avec elle , et qui presque toujours la précèdent; mais pour peu qu'elle soit cachée profondément, son extraction ne peut guère être faite avec les doigts seuls : on est obligé alors de se servir ainstrumens qui doivent varier suivant les partie dans lesquelles la balle se trouve, la manière dont elle y est engagée, et le lieu qu elle occupe.

Lorsqu'elle se trouve à une trop grande profondeur pour que les doigts

Suissent la saisir et l'amener en dehors , et qu elle est libre et pour ainsi ire flottante au milieu des parties molles qui l'entourent, on peut employer la curette par laquelle est terminée la grosse sonde à crête que l'on a nommée bouton y et dont on se sert dans l'opération de la taille pour retirer les fragmens d'une pierre écrasée. Cette curette répond parfaitement aux vues qu'on se propose dans lé cas dont nous parlons ; avec elle on va, pour ainsi dire, puiser la balle au centre des parties qui la renferment, et il est rare alors qu'on la manque , surtout si le doigt porté dans la plaie peut la fixer pendant qu'on la charge. Placée dans l'espèce de cid-desac que forme la cavité de la curette , la balle est amenée au-dehors avec d'autant plus de facilité et de sûreté , que l'instrument l'enveloppe presque entièrement, et que la crête saillante qui règne sur sa tige, l'éloigné des parois de la plaie contre lesquelles elle pourrait heurter. Mais cette curette ne conviendrait point si la Dalle était trop aplatie, d'un trop gros calibre, ou voisine d'une cavité quelconque dans laquelle le moindre mouvement pourrait la faire tomber.

Voici la manière de se servir de la curette : tenue comme une plume à , écrire, on l'enfonce doucement dans »la plaie , en suivant sa direction, et après lui avoir fait frapper la balle pour la reconnaître de nouveau, on la penche plus ou moins , et on ramasse en quelque façon le corps étranger ; ensuite on la retire dans la même inclinaison , pour qu'elle soit moins exposée à le laisser échapper.

M. Thomassin a fait à la curette ordinaire une addition qui en rend Tusage plus facile et plus sûr , et qui la place au nombre des meilleurs instru-

mens que l'on puisse employer pour retirer les balles des plaies. Cet instrument , que M Thomassin appelle curelte-ti ré-bal le , est composé de deux branches qui glissent l'une sur l'autre , au moyen d'une coulisse. Celle qui est , à proprement parler , le corps de l'instrument , doit avoir sept pouces et demi de long : elle présente à l'une de ses extrémités une espèce de cuiller ovale, assez profonde et assez recourbée pour embrasser la balle en grande partie , et la retenir. L'autre extrémité est garnie de deux anneaux , un de chaque côté , propres à recevoir les doigts: toute la branche est creusée à sa partie antérieure, c'est- à-dire , du côté concave de la curette, d'une large cannelure à galeries rabattues. La seconde branche est exactement de Iamême longueur que la branche curette, exception faitede l'anneau qu'elle porte à l'une de ses extrémités ; elle est taillée de façon à entrer et à couler juste dans la cannelure de l'autre branche. Sa pointe est coupée en biseau tranchant , ou plutôt en bec de flûte, de manière à s'adapter avec le bord correspondant de la curette , qui est reçu dans une rainure pratiquée sur le côté évidé , tout près du tranchant. Cette rainure empêche que la branche ne puisse aller plus loin que le bord de la curette ; le biseau est destiné a entrer dans la balle, pour la fixer dans la cuiller de la branchecurette. Une vis ailée qui traverse cette branche, un peu au-dessous de ses anneaux, et dont le bout porte contre la branche du biseau, sert à la fixer au point où l'opérateur a besoin de l'arrêter. Cette branche est marquée de dix lignes sur la partie convexe près de l'anneau , pour donner à l'opérateur la facilité d'estimer le volume de la balle , dès qu'elle est dans la cuiller de l'instrument. 1

Pour se servir de cet instrument, que M. Thomassin a fait graver dans sa dissertation sur l'extraction des corps étrangers des plaies , les deux branches étant réunies , celle du biseau poussée jusque sur la curette, on l'introduit dans la plaie et on le pousse jusque dans son fond , en le tenant comme une plume à écrire ; lorsqu'on touche directement la balle avec le bout de la curette , on desserre la vis , et on remonte le biseau d'environ un pouce ; on le fixe à cette hauteur par un demi-tour de vis. La curette se trouve alors découverte pour recevoir la balle à côté de laquelle on cherche à l'engager, en inclinant un peu l'instrument du côté opposé à celui par lequel on veut la prendre. Si l'on y trouve de la difficulté , on retourne la curette pour chercher un côté par où la balle soit moins serrée ou moins couverte. Lorsqu'on est parvenu a son but, et qu'on sent la balle dans la curette, on lui donne de petits mouvemens pour la déloger et détourner les parties qui pourraient la recouvrir encore. Alors un demi-tour de vis remet le biseau en liberté, et on le pousse sur la balle en engageant le pouce de la main gauche dans son anneau , tandis que les doigts du milieu et indicateur agissent dans ceux de la curette; on presse un peu fortement pour engager son tranchant dans le plomb , où on le fixe par un tour de vis. C'est alors qu'on est bien assuré de tenir d'une manière solide le corps étranger : mais il faut bien se garder de le tirer brusquement pour jouir plus tôt du plaisir d'en délivrer le blessé ; il faut au contraire apporter dans son extraction beaucoup de précaution et déménagement , et ne tirer l'instrument à soi qu'avec une sage lenteur. M. Thomassin ne craint pas d'assurer que sa curette, dont il a fait un grand nombre d'essais sur les cadavres, est l'instrument le plus commode pour le Chirurgien , le plus silr et le moins fatigant pour le blessé , puisque , dans tous les cas , il augmente à peine d'une ligne la circonférence d'une balle , et qu'on évite avec lui les pressions et les frotteraens douloureux de la curette ordinaire et de la plupart des autres instrumens. Après y avoir bien réfléchi , nous ne pouvons nous empêcher de partager

aoo DES PLAIES EN GÉNÉRAL.

l'opinion de cet auteur, et nous pensons que son instrument, aussi simple qu ingénieux , doit tenir un rang distingué dans l'arsenal des Chirurgiens militaires.

Lorsqu'on juge qu'il ne saurait convenir , il faut employer des pincettes. Nous en avons un très-grand nombre et de différentes formes ; mais celles de M. Percy sont préférables à toutes les autres'. La longueur totale de ces

Einces est d'un pied , et celles de leurs branches de cinq pouces ; chaque ranche est terminée par une espèce d'ongle , dont les bords sont minces , le dedans uni , et la fossette médiocrement creuse ; elles se joignent par deux surfaces planes qui n'excèdent pas le niveau de l'instrument , de manière qu'on peut faire pénétrer les pincettes aussi avant qu'il le faut. Elles sont retenues ensemble par un cliquet tournant qui permet de les séparer pour faire de chacune d'elles un usage particulier, et pouvoir les introduire l'une après l'autre dans une plaie étroite , à l'agrandissement de laquelle quelque partie à respecter se serait opposée. Pour ne pas faire un instrument à part de la curette, et la rendre utile de toute manière , M. Peroy a imaginé de l'adapter aux pincettes, en en faisant pratiquer une à la place de l'anneau de la branche femelle , c'est-à-dire , de celle qui s'insinue dans le cliquet. On peut voir la figure de l'instrument de M. Percy , dans l'ouvrage de ce célèbre Chirurgien , intitulé : Manuel du Chirurgien d 1 Armée , ouvrage plein d'érudition et de savoir , et dont on ne saurait trop recommander la lecture aux Chirurgiens des armées.

Voici la manière de se servir de pincettes pour retirer une balle ou tout autre corps étranger : le doigt étant , s'il est possible , introduit dans la plaie, et les pincettes étant fermées, on les glisse le long de ce doigt jusqu'au corps à extraire, on les ouvre alors proportionnellement au volume de ce corps , on le charge en prenant garde de pincer en même temps quelque membrane , un nerf ou un vaisseau , et on retire l'instrument en lui faisant exécuter de légers môuveraens latéraux pour favoriser sa sortie. Lorsque la balle n'est pas tout-à-fait à la portée au doigt , il faut , comme Il a été dit en parlant de l'exploration, faire comprimer par un aide l'endroit du membre opposé à la plaie : par là , non-seulement on la rapproche un peu , mais on la rend en outre immobile devant l'instrument. Lorsqu'on ne peut absolument la sentir qu'avec la sonde , il faut encore plus de précautions pour aller la saisir. Les pinces introduites , fermées et comme un simple stylet , on s'assure encore bien de la balle et de sa position ayant de la charger ; et à la moindre résistance qu'on éprouve en la retirant , on la lâche pour la prendre dans un autre sens , ou la dégager , s'il est nécessaire, des enveloppes que l'on a serrées avec elle.

Quand la plaie est très-profonde, qu'on n'a pu pousser assez loin les débridemens , qu'il se trouve près de la balle une cavité, une articulation où le plus léger effort peut la faire tomber, il est nécessaire d'introduire les branches des pincettes séparément, et c'est un des précieux avantages que présente l'instrument de M. Percy. On commence alors par placer une des branches du côté de la balle, vers lequel on craint de la faire glisser ; on tient soi-même cette branche d'une main , ou on la donne à tenir, tandis qu'on place la branche correspondante : on les réunit ensuite , pour les retirer ensemble , après avoir nien saisi la balle. Dans tous les cas , lorsque la balle se trouve couverte d'une couche celluleuse \ on peut la dégager en faisant agir l'ongle qui se trouvevà l'extrémité, de chaque mors des pinces dont nous parlons.

Quand la balle a entraîné avec elle des morceaux de vêtemens , de métal , des débris de montre, de boutoq , les procédés d'extraction sont les mêmes

pour ces derniers corps, en employant aussi ou les doigts seulement, ou la curette, ou les pincettes suivant leur situatien , leur volume et leur forme. Tantôt il restera à l'orifice de la plaie , tantôt dans son trajet. Si les os sont fracturés, les esquilles accrochent ordinairement les corps étrangers

Sue la balle pousse devant elles ; c'est donc près de l'os alors qu'il faut les tiercher. Quelquefois des morceaux de linge, d'étoffe, de papier, imbibés de sang, restent collés aux parois de la plaie, et éludent les recherches les plus exactes , ou même imitent si bien les chairs et les membranes , qu'on y est facilement trompé, si on n'y apporte la plus grande attention.

Lorsqu'une balle est enclavée dans la substance d'un os , son extraction exige des procédés bien difFérens de ceux que nous venons d'exposer. Lors-

Îru'elle est peu enfoncée dans l'os, et que les bords de l'ouverture qu'elle a aite sont brisés, il est aisé de la faire vaciller . et pour cela, ainsi que pour l'extraire , il suffit d'un élévatoire ou du manche d'une spatule ; si elle est profonde , et qu'elle ne présente qu'une petite partie de sa circonférence , il serait à craindre que ces léviers ne l'enfonçassent dans le canal médullaire, lorsque c'est un os long , et dans la cavité que l'os concourt à former , ■ lorsque c'est un os large , comme ceux du crâne. Dans ce cas , si on ne peut pas la saisir avec une pince à anneaux, dont l'extrémité de chaque branche est tranchante et légèrement recourbée en dedans (cet instrument est de l'invention de M. Thomassin ) , on aura recours au tire-fond. Cet instrument , dont on faisait un si grand usage autrefois pour l'extraction des balles , n'est employé aujourd'hui que dans le cas dont nous parlons, c'est-àdire, lorsqu'une balle est profondément enclavée dans un os. M. Percy a fait au tire-fond des corrections qui en rendent l'usage plus commode et plus sûr ; il en a réduit la longueur à cinq à six pouces, parce que cette dimension répond à la plus grande profondeur à laquelle on doive le porter. Il a diminué aussi la grosseur de la mèche , dont les pas doivent être nombreux , bien évidés , renversés les uns sur les autres , et terminés par deux petits crochets très-pointus. Enfin , il a supprimé comme inutile la canule dans laquelle il était renfermé , et dont on ne le faisait sortir que lorsqu'il était parvenu jusqu'à la balle. Afin de simplifier les instrumens nécessaires pour l'extraction des balles , et de les réduire au plus petit nombre possible, M. Percy a réuni le tire-fond aux pincettes, pour qu'il ne composât avec elles et la curette qu'un instrument commun : un canal pratiqué dans l'épaisseur d'une des jambes lui sert de fourreau : il se monte sur cette jambe par quelques tours de vis , et porte un anneau qui lui sert de manche , lorsqu'il est démembré, et devienteclui des pincettes , lorsqu'il est assemblé avec elles.

Voici la manière de se servir du tire-fond : on porte cet instrument le long du doigt indicateur que l'on a d'avance placé dans la plaie, et ce doigt, après l'avoir dirigé sur la balle, sert à soutenir l'instrument pendant qu'on la perfore. Quand on lui a fait faire cinq à six tours, on peut le retirer, la balle suivra, si elle elle n'est retenue par de trop puissans obstacles. On a reproché au tire-fond d'augmenter le volume de la balle , et de s'opposer par-là à son déclavement; mais ce reproche n'est point fondé , car à mesure qu'il pénètre, le plomb s'échappe par la rainure de sa mèche , et la somme de ces fils de métal est égal au volume de la portion de la mèche implantée dans la balle.

Le tire-fond ne peut rien sur les balles de fer, de cuivre, de verre , de

Eierre , s'il en existe, non plus que sur les balles de plomb , lorsqu'elles ont eaucoup changé de forme, et qu'elles sont trop fortement enclavées : daus de tels cas, il faut avoir recours au trépan. Lorsqu'on trépane un os

pour l'extraction d'une balle ou d'un autre corps étranger , tantôt on cerne lé corps à extraire avec une couronne plus large que ce corps , et lorsque la couronne a pénétré à la profondeur nécessaire , on cherche à ébranler la portion d'os que cerne le trépan , et qui s'enlève ordinairement attachée à la balle comme un anneau ; tantôt on fait à côté de ce corps , avec le perforatîf , une ouverture suffisante pour permettre l'entrée d'un éléva- . toire étroit, avec lequel on le soulève, et on l'expulse de sa retraite. Ces deux procédés ont chacun leurs partisans , et peuvent être employés par une main habile avec un égal succès ; mais on conçoit que ^dernier seul peut être mis en usage, lorsque le corps étranger est trop large et trop volumineux pour être embrassé par nos plus grandes couronnes de trépan.

S'il arrivait que n'ayant pu traverser 'toute l'épaisseur de l'os , la balle se fût arrêtée à la surface opposée, et y formât une tumeur remarquable , ce serait alors le cas de faire une contre-ouverture par trépanation. Pour cela , on, mettrait à découvert cette tumeur au moyen des incisions , et supposé que la lame osseuse qui se trouve voûtée , ne fût pas susceptible d'être enlevée , avec de fortes pinces , la gouge ou la scie , en crête de coq, on la trépanerait, et Ton chasserait la balle par derrière.

L'extraction des esquilles s'opère avec les pincettes ou les doigts , mais on ne doit les enlever que lorsqu'elles sont entièrement isolées , ou quelles tiennent si peu aux parties voisines que leur recollement serait absolument impossible. Dans ce dernier cas , on ne doit les retirer qu'après avoir soigneusement coupé les adhérences qu'elles ont conservées. Celles dont on peut espérer le recollement, doivent être remises en leur place , de manière qu'elles ne puissent plus piquer les chairs ni les parties nerveuses, tendineuses, etc. Quelquefois ces esquilles se réunissent aux os dont elles ont été séparées; si elles ne se réunissent pas , la suppuration les détache, et alors on les retire facilement.

Les corps étrangers qui compliquent les plaies d'armes à feu sont quelquefois si cachés , qu'ils échappent 'aux recherches les plus exactes. Il faut attendre alors que des circonstances plus heureuses fassent connaître le lieu qu'ils occupent. Lorsque leur existence est conuue, ils sont quelquefois situés de manière que les incisions nécessaires pour en rendre l'extraction possible , seraient plus dangereuses que les accidens que leur présence peut occasioner. En d autres occasions , on ne pourrait les extraire sans user de violence , et sans s'exposer à endommager des parties dont la lésion aurait des suites fâcheuses. Dans toutes ces circonstances, on doit différer leur extraction , jusqu'à ce que le dégorgement de la plaie per- , mette de les déplacer , et de leur donner une position plus favorable ; on peut même les abandonner tout-à-fait sans en concevoir trop/l'inquiétude: car de nombreuses observations ont fait voir qu'il y a en général moins de danger à laisser une balle au fond d'une plaie, qu'à user de trop de violence pour la retirer. On a cru que les balles enclavées dans les os faisaient une exception à cette règle; mais des observations authentiques prouvent que des balles qu'on avait laissées dans les os , y sont restées sans causer d'accidens , et même sans nuire à la cicatrice et sans causer d'incommodités. Cependant ces observations ne doivent pas nous faire négliger l'extraction des balles implantées dans les os , parce qu'il est rare qu'elles - y séjournent sans causer des accidens, et qu'elles en sortent spontanément.

Après avoir débridé une plaie d'arme à feu, arrêté l'hémorragie, et ♦ tiré les corps étrangers, il faut y appliquer un appareil convenable, pres-

crire le régime et les médicamens propres à prévenir les accidens , et à les combattre lorsqu'ils sont survenus.

Le premier pansement doit être fort simple et très doux. On remplit la plaie de charpie mollette qu'on soutient avec des compresses et un bandage qui ne doit pas être trop serré. Les topiques spiritueux dont on faisait un si grand usage autrefois dans le premier pansement des plaies d armes à feu sont très- nuisibles ; ils causent du froncement et de l'irritation , et sont manifestement contraires à l'intention que l'on doit avoir de pro- . curer prompteraent le dégorgement des chairs et la suppuration qui doit

détacher les escarres.

Nous avons dit précédemment que les plaies d'armes à feu étaient presque toujours accompagnées d'un engorgement inflammatoire plus ou moins grand. Lorsque cet engorgement est médiocre, il se termine par une suppuration peu abondante , absolument nécessaire pour la séparation des escarres et le dégorgement de la plaie ; mais lorsqu'il est excessif , il se termine fréquemment par la gangrène, ou par des suppurations abondantes, dont le foyer est très étendu , et qui peuvent avoir des suites fâcheuses. Le premier objet du Chirurgien sera donc de prévenir la trop grande inflammation , et de la combattre lorsqu'elle sera survenue. C est ce qu on obtient de la diète, de la saignée, et des boissons délayantes et rafraîchissantes; ont réglera l'usage de ces moyens sur la grandeur de la blessure et de l'état du malade. ..

La diète doit être humectante et tempérante; elle exclut les alimens solides et les liqueurs vineuses , à moins que le malade ne soit tres-dclicat ou épuisé par la fatigue, comme il arrive souvent aux soldats qui ont fait une longue campagne, et qui ont éprouvé toutes sortes de privations, j . .

La saignée sera plus ou moins répétée, suivant 1 étendue de la plaie , l'âge du malade, le degré de ses forces et celui des accidens. On s abstiendra de ce moyen , si le blessé a perdu beaucoup de sang , s «1 est dans epuisement par quelqu autre cause, ou s'il y a commotion générale et stupéfaction de toute la machine: Dans les Jeux premiers cas , loin de diminuer les forces en saignant le malade, on doit les réparer par de lions bouillons ; et dans le troisième, on doit s'attacher à réveiller le principe vital presqu'éteint , par l'usage des cordiaux cl des esprits volatiles sagement

administrés. . •

Dans toutes les plaies d'armes à feu, l'état des premières voies mente une attention particulière : lorsque l'estomac contient des alimens au moment de la blessure, ou qu'il y a des indices de saburres gastriques on doit faire vomir le blessé avec le tartritc de potasse antimoine. Dans le cas où l'on aurait lieu de craindre que la secousse du vomissement lût préjudiciable, comme dans les fractures comminutives , dans les grandes blessures de la tête, etc., on tacherait de suppléer au vomitif par îles iavemens et des minorai! fs doux. Si l'on ne débarrassait j estomac et les intestins des matières alimentaires , bilieuses . et antres (puis ren erment , leur présence pourrait entretenir la fièvre qui doit résulter de la blessure, ou même la faire dégénérer en une fièvre bilieuse ou putride, (.est. surtout à l'égard des soldats qu'on doit user des evacuans ( ans les premiers jours de la blessure: la plupart des militaires sont, par les. fatigues inséparables de leur état, dans une disposition très-prochaine a devenir malades ; souvent à l'instant qu'ils sont blessés , ils ont le ventre farci d alimens de mauvaise qualité, qui se corrompent dans les intestins , et deviennent fréquemment le germe d'une fièvre bilieuse qui peut avoir les plus mau-

Digitizecl by Gbogle

vaises suites. On peut prévenir cette complication fâcheuse en débarrassant de bonne heure, par les vomitifs et les laxatifs, l'estomac et les intestins ,des matières corrompues dont ils sont surchargés.

Ces moyens ne préviennent pas toujours la complication d'une fièvre bilieuse ou putride; mais il est certain que ces fièvres ont plus rarement lieu chez les blessés qu'on a fait vomir dès les premiers jours de l'accident, que chez ceux à qui on a négligé de donner un purgatif, ou qu'on a craint de faire vomir. Au reste , lorsqu'il survient dans le cours d'une plaie faite par une arme à feu , une fièvre putride causée par le mauvais état des premières voies, par la crainte ou par le chagrin, on doit avoir recours aux moyens dont on se sert dans les fièvres de la même espèce qui attaquent les personnes qui n'ont point de blessure. Ainsi, on fera usage des boissons aiguisées avec le tartrite de potasse antimonié (tartre stibie), pour débarrasser les premières voies des matières corrompues qu'elles contiennent, des vésicatoires , de la limonade vineuse et même du vin de Bordeaux pur, ou des potions cordiales, et surtout du quinquina, lorsque la prostration des forces est excessive : ce dernier médicament possède à un degré très-marqué la propriété de donner du ton aux solides , de fortifier l'estomac, de corriger le germe fébrile, et de rétablir la suppuration qu'il rend plus louable, il ne trompe l'attente du praticien, que lorsqu'on a négligé d'évacuer les malades avant de s'en servir.

Dans les cas simples de plaies d'armes à feu qui n'intéressent que les parties molles d'un membre, l'engorgement inflammatoire est ordinairement médiocre , et lorsque la suppuration est bien établie et que les escarres sont détachées, on permet aux malades un peu de nourriture solide, dont on augmente la quantité par degrés , et on soutient les forces de l'estomac par des boissons amères et par l'usage modéré du vin.

Quand les os sont fracturés, on doit s'attendre à un engorgement inflammatoire très-grand et à une suppuration fort abondante ; c'est pourquoi on doit s'attacher de bonne heure a en modérer l'intensité par une dicte sévère, par des saignées copieuses, et par des boissons tempérantes et rafraîchissantes. Si le genre nerveux est irrité, on donnera avec succès des gouttes d'Hoffman, du sirop de diacode, de karabé et autres caïmans. Mais lorsque l'inflammation sera appaisée et la suppuration bien établie, on soutiendra les forces du malade par un régime doux et nourrissant , par un peu de vin et surtout par le quinquina, qui produit toujours les plus heureux effets , lorsque les malades se trouvent épuisés par une suppuration trop abondante ; mais , pour en retirer tout l'avantage possible, il faut le donner à fortes doses.

A l'égard des remèdes locaux, ils doivent varier suivant la nature de l'engorgement et des circonstances dont la blessure est accompagnée. Dans tous les cas , il n'y a point de meilleur topique, pendant les premiers jours de l'accident , que l'eau marinée , c'est-à-dire , la dissolution de muriate de soude dans de l'eau commune; ce topique que l'on trouve partout , est un

Suissant résolutif, propre à dissiper les ecchymoses et à prévenir les acciens des grandes contusions qui se terminent quelquefois par la gangrène; mais lorsque les premiers jours de la blessure sont passés et que l'engorgement est survenu , on règle le choix des topiques sur les causes et la nature de cet engorgement. S'il dépend de la commotion et de la stupéfaction de la partie, il est mou, flasque, pâteux , et se termine souvent par la gangrène ; on doit s'attacher alors à réveiller le principe vital presque éteint, au moyen des topiques actifs, spiritueux et fortifians , tels qu'une fortedécoction de quinquina animée avec l'eau-de -vie camphrée ou ammouiacée,

les cataplasmes des quatre farines résolutives , des poudres des plantes aromatiques cuites dans le vin rouge et un tiers d'eau-de-vie, etc. Mais lorsque l'engorgement dépend de l'irritation des parties nerveuses, il y a tension , chaleur et douleur; on a recours alors aux topiques relâchans, émolliens et anodins ; on panse la plaie avec des plumasseaux couverts d'un digestif simple, on entoure la partie de compresses trempées dans une décoction émolliente, ou bien on la couvre d'un cataplasme de même nature.

Ces topiques , surtout les cataplasmes émolliens , sont les moyens les plus propres à calmer l'irritation , la douleur , la tension , et à favoriser l'établissement d'une bonne suppuration ; mais lorsqu'on en a obtenu ces . bons effets, il ne faut pas insister sur leur usage; car en le prolongeant trop long-temps , on court risque de "relâcher trop les chairs , de les rendre molles , spongieuses, et de déterminer un engorgement pâteux qui retarderait beaucoup la guérison de la plaie. S'il survient un engorgement de cette nature , quoiqu'on ait renoncé à temps aux cataplasmes émolliens , on aura recours aux toniques et aux résolutifs en fomentations , ou en cataplasmes ; si l'empâtement résiste à ces topiques , et que la forme de la partie le permette , on exercera sur toute son étendue une compression douce et égale.

Nous avons dit précédemment que l'hémorragie était quelquefois un accident consécutif des plaies d'armes à feu.- Cet accident qui arrive plusieurs jours après la blessure , par la chute des escarres , demande beaucoup de pénétration et de vigilance de la part du Chirurgien , qui doit nécessairement être bon anatomiste pour pouvoir donner au malade les secours que son état exige. La situation et la direction de la plaie étant connues, s'il sait qu'il y a dans le voisinage des vaisseaux considérables qui peuvent être compris dans l'escarre , il doit s'attendre que la chute de cette escarre les laissera ouverts , et comme c'est dans le terme de neuf à douze jours que l'escarre se détache , il se tiendra alors sur ses gardes : il posera , s'il est possible , un tourniquet prêt à être serré, et il placera auprès du malade un aide instruit et intelligent , qui puisse arrêter l'hémorragie, ou du moins la suspendre jusqu'à l'arrivée du Chirurgien. Cette hémorragie consécutive est d'autant plus fâcheuse , qu'elle arrive dans un temps où le gonflement des parties rend la ligature trèsdiflicile , et empêche souvent de faire une compression suffisante. Le premier de ces moyens est toujours préférable , et on doit l'employer à quelque prix que ce soit , lorsque l'artère qui fournit le sang est d'un gros calibre; mais lorsqu'elle est médiocre, et que sa situation en rend la ligature impossible, on est forcé d'avoir recours à la compression. Dans ce cas , si la structure de la partie ne permet pas d'employer un moyen compressif qui n'agisse que sur l'artère , on mettra sur son ouverture un morceau d'agaric, et on le fera soutenir avec le doigt, jusqu'à ce que l'hémorragie soit solidement arrêtée.

Les plaies d'arme à feu sont en général beaucoup plus susceptibles que les autres espèces de blessures, des accidens consécutifs dont nous avons parlé à l'article des complications des plaies en général. On remédie à ces accidens par les moyens que nous avons indiqués en traitant de ces complications.

Lorsqu'on a dompté les accidens qui accompagnent une plaie d'arme à feu , qu'on a procuré la chute des escarres et l'établissement d'une bonne . suppuration , qu'enfin on l'a réduite à la condition d'une plaie simple qui suppure, alors on la traite comme nous l'avons dit en parlant des plaies qui guérissent par voie de suppuration.

Il ne suffit pas de. connaître les règles générales relatives au traitement des plaies d'armes à feu ; il faut encore être instruit des modifications qu'exige l'application de ces règles, suivant la grandeur de la plaie , sa situation , la nature des parties qu'elle intéresse et les circonstances dont elle est accompagnée; c'est pourquoi nous allons revenir sur cet pbjet, en considérant les cas de plaies d'armes à feu les plus remarquables que présente la pratique.

Considères sôus le rapport des parties intéressées , ces cas peuvent être réduits à deux principaux ; savoir, les plaies dans lesquelles la balle n'a agi que sur les parties molles, et celles où elle a agi en même temps sur les os.

Lorsqu'une plaie faite par une arme à feu n'intéresse que les parties molles d'un membre , tantôt il n'y a qu'une seule ouverture qui est l'entrée de la balle , tantôt il y en a deux , dont l'une est l'entrée et l'autre la sortie. Dans le premier cas, il y a lieu de soupçonner que la balle qui a fait la plaie y est restée ; cependant , avant de procéder à sa recherche , il faut examiner les vêtemens du malade , dans lesquels on l'a quelquefois trouvée , comme nous l'avons dit précédemment. Les incisions , nécessaires en général dans toutes les plaies d'armes à feu , faciliteront singulièrement, dans le cas dont il s'agit , la recherche et l'extraction des corps étrangers. Lorsque cette extraction sera faite, ou pansera la plaie mollement avec de la charpie , et on couvrira la partie avec des compresses trempées dans de l'eau marinée, et soutenues avec un bandage peu serré. Un régime convenable et deux ou trois saignées , suivant les forces du blessé , le mettront à l'abri de tout accident grave. Au bout de deux ou trois jours, on substituera les émolliens aux résolutifs , et lorsque la suppuration sera bien établie , on traitera la plaie comme une plaie simple qui suppure.

Lorsque la plaie traverse le membre , et qu'elle a par conséquent deux ouvertures , il est présumable qu'elle ne contient point de corps étranger ; cependant elle n'en est pas toujours exempte. Le fusil, ou le pistolet qui a fait la blessure , pouvait être chargé de plusieurs balles : l'une d elles est sûrement sortie par celle des deux ouvertures qui est la plus grande , et dont les bords sont renversés au dehors ; mais il est, possible que les autres soient restés dans la plaie. Dailleurs , la bourre , les portions de vêtemens, qui ne se meuvent pas avec autant de force que les balles , restent souvent dans le trajet des plaies dont il s'agit. Il convient donc d'explorer ces* plaies avec soin* pour s'assurer si elles contiennent dès corps étrangers. Cette exploration est singulièrement facilitée par les incisions qu'exigent

{)resque toujours ces sortes de blessures. Ces incisions doivent être faites à entrée et à la sortie de la balle , et s'étendre dans tout le trajet de la blessure, de manière que les doigts introduits par les deux orifices passent librement, et se rencontrent sans trouver aucune gêne. Quand ces incisions sont faites , s'il se trouve des corps étrangers dans le trajet de cette plaie , comme des balles , des portions de bourre ou de vêtemens , on les ôte aisément.

Dans ce cas , et même presque dans tous les autres , la plupart des praticiens conseillent de passer d'une ouverture à l'autre une bande de linge effilée en manière de séton , pour faciliter l'écoulement des matières purulentes et la sortie des corps étrangers qui auraient pu échapper aux recherches du Chirurgien. Mais ce séton qui est lui-même un corps étranger, devient inutile lorsque la plaie a été largement débridée, et il pourrait être nuisible par l'irritation qu'il occasionne , si les incisions avaient été négligées , ou si on ne leur avait pas donné assez d'étendue.

Ainsi donc, dans le cas dont il s'agit , le premier appareil consistera seulement en charpie sèche , dont on remplit fort mollement l'extérieur de la plaie ; on la recouvre de compresses trempées dans de l'eau marinéc , ou dans une autre liqueur résolutive, et que l'on'contient avec une bande dont les circonvolutions ne doivent pas être trop serrées. Du reste , on se conduira pour le traitement tant local que général , de la manière que nous avons indiquée précédemment.

Dans les plaies d'armes à feu où les os sont intéressés, la conduite du Chirurgien doit être différente , suivant le volume et la figure du corps vulnérant , et la grandeur du désordre que les os et les parties molles ont éprouvé.

Lorsqu'une balle , ou un éclat de grenade, d'obus, etc., après avoir divisé les parties molles, frappe un os sans»le fracturer, il en résulte une contusion plus ou moins profonde de la substance osseuse , et un ébranlement de la totalité de l'os qui peut se communiquer à la moelle et à la membrane qui l'enveloppe. Cette contusion , pour peu qu'elle soit considérable , est suivie de la nécrose de la partie de l'os qui a été frappée , et au bout d'un temps plus ou moins long , de l'exfoliation de cette portion osseuse. La nécrose n'est pas le seul effet de la contusion d'un os par une balle; lorsque l'ébranlement communiqué à la membrane qui enveloppe la moelle est considérable , cette membrane peut s'enflammer , suppurer, et un abcès se former dans la cavité médullaire de l'os.

Dans ce cas , on doit amplement débrider la plaie , afin , non-seulement de faciliter le dégorgement delà partie et de prévenir les étranglemens, mais encore de mettre en évidence toute l'étendue de la lésion de l'os , et , de pouvoir tenir la plaie plus facilement ouverte , en attendant l'époque de l'exfoliation. Les règles à suivre dans le traitement des plaies d'armes à feu avec contusion d'un os , ne diffèrent point de celles qui concernent les autres plaies du même genre ; seulement , on s'oppose à ce qu'elles se cicatrisent avant l'entière exfoliation de la portion d'os nécrosée ; cette exfoliation , qui se fait attendre quelquefois très-longtemps , est l'ouvrage de la nature ; les procédés de l'art ne peuvent ni l'empêcher ni l'accélérer. Si la membrane qui tapisse l'intérieur de l'os s'enflamme et se dispose à suppurer, on en sera instruit par une douleur vive et fixe au fond de la plaie, par la sensibilité extraordinaire de ses lèvres, par la couleur blâfarde des chairs , par la fièvre ; enfin , par les fusées de pus qui se feront le long de l'os , et en détacheront le périoste. Il n'y a d'autre parti à prendre alors que d'appliquer sur l'os à l'endroit qui a été contus, une ou plusieurs couronnes de trépan , pour donner issue au pus amassé dans la cavité , et faire cesser les accidens que sa présence occasionne ; mais si l'os est situé trop

J profondément pour qu'on puisse le trépaner , et si les accidens que le maade éprouve sont de nature à faire craindre pourra vie, on doit se déterminer à l'amputation du membre.

Lorsqu'une balle a rencontré un os , et que la fracture est sâns éclats, ce qui est rare , la plaie peut être aussi simple que si elle avait été faite par un instrument contondant ordinaire , comme nous ljavons vu quelquefois; mais lorsque l'os ou les os dont le membre est composé sont brisés en éclats , la plaie est toujours très-grave , et devient souvent mortelle, si* on n'a pas soin de la traiter d'une manière méthodique, et de prévenir par-là des accidens qui causeraient la ruine de tout le corps. Dans les cas de cette espèce, la première chose que le Chirurgien doit faire, c'est de juger , d'après la situation de la plaie , la nature et l'étendue du désordre que les parties molles et les os ont éprouvé , si le membre peut

être conservé, ou s'il est tellement affecté que son amputation soit absolument indispensable pour sauver la vie du malade; mais pour porter ce juge ment, ce n est point assez d'une connaissance profonde des principes de l'art, il faut encore une grande perspicacité et une longue expérience. Dans une conjoncture aussi délicate , un vrai Chirurgien sera toujours sur ses gardes , et , tenant une conduite différente de ceux qui proscrivent l'amputation , et de ceux qui en abusent , il distinguera les cas où cette opération convient , et ceux où elle ne convient pas. En voici deux dans lesquels les praticiens les plus éclairés la regardent comme absolument indispensable.

Ier Cas. Lorsqu'un membre frappé par un boulet de canon , un éclat de bombe , ou tout autre corps mu par la poudre à canon , a été entièrement emporté , ou qu'il ne tient plus que par quelques lambeaux de parties molles , il semblerait , au premier abord t que l'amputation ayant été faite par le corps vulnérant , il ne s'agit plus que de lier les vaisseaux ouverts , de couper les lambeaux auxquels le membre tient encore , de panser la plaie , d'attendre la suppuration, et d'employer tous les moyens propres à prévenir et à combattre les accidens ; mais avec un peu de réflexion , on s'aperçoit bientôt que l'amputation est alors absolument indispensable'.

En effet , i° si nous consultons l'expérience, elle nous apprendra que la plupart des individus blessés aussi grièvement , et auxquels on ne pratique pas l'amputation , périssent , et que le petit nombre qui échappe a la mort , achète une guerison toujours très-longue et souvent incomplète, par les accidens les plus graves et les plus nombreux.

i° Le raisonnement nous fait aisément concevoir que la plaie dont il s'agit , à cause de son irrégularité , de son étendue , du nombre des par- . ties qui ont été frappées de mort , des os qui ont été brisés , réduits en esquilles , et fendus dans une étendue considérable , de la commotion que tout le membre a éprouvée , et surtout l'articulation immédiatement supérieure ; que cette plaie , dis-je , doit être très-dangereuse et avoir souvent l'issue la plus funeste ; ou que si le malade est assez heureux pour échapper à la mort, il doit rester en proie à des incommodités qui le por» teront peut-être un jour à demander une opération qui, pratiquée au premier moment de la maladie , lui aurait épargné tant de périls et de souffrances,

, 3° Ce que le raisonnement nous fait comprendre , ^observation journalière le confirme. Un gonflement inflammatoire extrême , et la gangrène qui en est la suite presque nécessaire , ou au moins une suppuration excessive qui épuise le malade , des con vultions , le délire , le tétanos même , et, lorsque le membre a été Trappe près d'une articulation, que celle-ci a été fortement contuse, distendue, des abcès plus ou moins grands qui se forment dans cette articulation : tels sont les accidens qui menacent le malade, et auxquels souvent il succombe; encore dans les cas rares où ces malheureuses victimes de l'opinion qui a voulu proscrire l'amputation , échappent à des maux si graves, ne leur reste-il qu'un tronçon de membre difforme , hérissé d'aspérités , souvent couvert d'ulcères incurables , et d'ailleurs presque toujours inutile , souvent incommode.

L'amputation est donc bien évidemment le seul moyen auquel on doit avoir recours toutes les fois qu'un membre a été emporté. Il ne peut rester aucun doute à cet égard ; la raison en est claire , elle est d'ailleurs confirmée par les faits.

Cette opération doit être pratiquée dans le lieu d'élection s'il est possible , et toujours dans les parties saines. Qnand la plaie avoisine une articulation , c'est au-dessus de cette articulation qu'il faut amputer; car,

DES PLAIES EN GÉNÉRAL. . - jjoq

dans ee dernier cas , la partie qui se trouve entre le moignon et l'articulation, peut avoir été frappée de mort par la commotion ;Tos 'ou plutôt la portion d'os qui reste , peut être fendue dans toute sa longueur ; d'ailleurs les parties articulaires elles-mêmes peuvent avoir été conhises, tiraillées f dilacérées. Or , on conçoit aisément que si , en parail cas, on amputait audessous de 1 articulation , on courrait grand risque de voir des accidens graves se développer , et d'être obligé de recourir à une seconde opération pour sauver les jours du malade.

Par l'amputation , on substitue une plaie simple qui doit fournir un pus louable , et se cicatriser promotement , à une plaie contuse, composée de lambeaux de parties molles déchirées, mâchées et presque entièrement désorganisées, qui ne doit fournil* qu'une suppuration putride extrêmement abondante, et dont il est souvent impossible d'obtenir la parfaite ci-

catrisation. ,

2eme £faf\ Lorsqu'un biscaïçn , un éclat de bombe , d'obus, de grenade , ou un boulet de canon, a frappé un membre, tjué l'os ou lés os de ce membre ont été fracassés dans leur partie moyenne et surtout à leurs extrémités , que les parties molles sont mâchées , contuses , 'déchirées, de manière que la gangrène . .ou tout an moins un engorgement inflammation très-violent doit résulter nécessairement de la ktesSUre , et 'devenir la cause probable de la mort du malade ; où que sans un désordre aussi considérable l'artère qui doit porter au membre la nourriture et la vie, est ouverië sans que l'on en pbissê faire la ligature;; ou enfin , lorsqu'une extrémité a été en partie enlevée , qu'il y a éclat des os et perte considérable des parties molles, comme lorsqù'urie main a1 été mutilée par les éclatsdyxnè grenade , ou partout autre c0rps vulnérant , que les diverses parties qui la Composent ont été en quelque s'ortè dispërsées ; dans tous ces cas , il nous semble cjue'les teritatafives pour conserver un membre ainsi endommagé , seraient à-la-fôis contraires aux règles de la saine chirurgie , et aux devoirs sacrés dé Inhumanité ; car on exposerait le malade à des souffrances inouïes et à une mort presque inévitable. L'amputation paraît donc alors absolument nécessaire. •

Cependant , nous devons avouer avec franchise-, qu'il est bien difficile

,car contusion évité avec

succès cette opération. Boucher , dans Un excellent mémoire inséré parmi ceux de l'Académie royale de Chirurgie , en rapporte un.assefc grand nombre d'exemples : on en lit beaucoup d'autres dans les écrits des observateurs. Mais souvent aussi on a eu lieu dé se repentir de ne l'avoir pas pratiquée, des accidens graves étant survenus en tres-peù de terrips , setant multipliés et ayant .pris un tel degré d'intensité, que les malades n'ont pas tardé à succomber. '

Quelle conduite faudra-t-il donc tenir dans ]e cas dont il s'agit? Devra- 1on pratiquer l'amputation , ou' abandonner le malade aiix ressources de la nature, et tenter de lui conserver son membre? Nôus n'entreprendrons pas de résoudre cette question d'une manière absolue; mais nous allons présente!* quelques considérations qui pourront aider le jeune praticien à prendre un parti dans une birconstance aussi embarassante.

i° Pour éviter l'amputation dans le cas dont il s'agit , il faut pratiquer de grandes et profondes incisions , faire sans ménagement des sections nombreuses en tous sens,' afin de débrider convenablement les parties, et de ]>ouvoir extraire les esquilles et autres corps étrangers. Or , l'amputation

flfest assurément pas plus à redouter que de semblables incisions; en les faisant , on ne cause pas moins de douleur que si Ton pratiquait celte opération. En sorte que sous ce point de vue le malade court autant de risque d\me façon que de l'autre.

2° Ces incisions et tous les autres secours de l'art ne suffisent par ordinairement pour mettre le malade à l'abri duo gonflement inflammatoire excessif, de la gangrène et d'une mort prompte.

3° La plupart de ceux qui échappent à celle première série d'accidens, périssent presque toujours des Miites de la résorption du pus, ou épuisés par les douleurs , l'insomnie etl'abondance de la suppurai ion , si on ne prévient à temps cette terminaison funeste, en ayant recours alors au moyen véritablement utile qu'on avait négligé ou rejeté d'abord , c'est-à-dire à l'amputation.

4° La partie fracassée de l'os ou des os peut être considérable ; lexlrac*tion des esquilles , en supposant qu'on puisse la faire complètement, peut laisser entre les fragmens supérieur et inférieur un intervalle trop grand, pour que la matière du cal puisse le remplir complètement et établir une continuité entre ces fragmens. Or , en pareil cas , en supposant même que la nature pût surmonter la maladie , le membre , sans corps solide dans un des points de sa longueur , ne serait-il pas inutile? ne deviendrait -il pas à charge au malade?

5° Enfin , outre qu'on ne pourrait citer qu'un petit nombre d'individus , qui étant aussi grièvement blessés , ont guéri en conservant leur membre , il n'est pas moins certain que la guérison n'a jamais lieu dans ce cas qu'au bout d un temps très-long , presque toujours après des années , et encore même alors reste-t-il fréquemment des fistules incurables ; ou bien le le membre atrophie et difforme , souvent moins utile qu'un membre artificiel , est presque toujours couvert d'ulcères très-difficiles à guérir. On . pourrait encore ajouter à ces considérations , la nécessité d'un transport plus ou moins long dans les voitures rudes , où les blessés sont souvent entassés. Cette circonstance est d'un plus grands poids qu'on ne (Imagine; mais n'anticipons pas sur cet objet , nous allons bientôt y revenir.

L'amputation étant jugée indispensable, convient-il de la pratiquer sur-le-champ, ou doit-on la différer ? Cette question fut autrefois agitée dans l'École ; et l'Académie royale de Chirurgie , sentant toute l'importance d'un pareil sujet , le proposa pour le prix double qui fut décerné en 1756. Le mémoire de Faure fut couronné. Cet auteur se prononce contre l'amputation sur-le-champ; cette opération doit être différée , dit-il ; il faut attendre la cessation des accidens pour pouvoir en espérer un heureux succès. Boucher , dans un mémoire inséré parmi ceux de la même Académie, réfute l'opinion de Faure et cherche , au contraire, à prouver que l'amputation étant jugée indispensable , il est plus avantageux de la faire dès le premier instant que de la retarder. Ces auteurs apportent tous les deux des faits à l'appui de leur opinion ; en sorte que le jeune praticien , après avoir. lu leurs mémoires, doit nécessairement rester indécis sur le parti qu'il serait avantageux de prendre en pareil cas. Dans l'état actuel de la science , cette question ne peut plus rester indécise ; l'amputation étant jugée indispensable, il faut la pratiquer sur-le-champ. Tous les grands praticiens ne paraissent avoir aujourd hui qu'une opinion à ce sujet; . et cette opinion est fondée sur les considérations suivantes :

i° On a objecté que les amputations faites sur-le-champ ont presque toutes des suites funestes , parce qu'on les pratique , dit-on , dans un temps de trouble , et avant que le blessé ait pu se remettre de l'ébranlement que

le coup a produit dans tout son corps ; que conséquemment ces opérations ne servent alors qu'à faire naître des accidens plus fâcheux que ceux que l'on a à craindre en les différant. Mais cette. objection tombe d'elle-même , quand on fait attention qu'à l'instant où l'individu reçoit un coup de feu assez fort pour produire un désordre tel , que l'amputation du membre soit évidemment nécessaire , il y a en même temps une commotion générale du membre et quelquefois de l'économie entière, un véritable état de stupeur et d'insensibilité qui sauve au malade une partie des douleurs de l'opération. Ain^i ce trouble , cet ébranlement , en jetant le malade dans un état de stupeur, bien loin de contre-indjquer l'amputation sur-lechamp , sont au contraire des circonstances favorables a son succès. Cette opération pratiquée alors ne peut pas faire naître des accidens plus fâcheux que ceut que l'on avait à craindre auparavant, puisqu'on ne change réellement rien à létal général du malade, et qu'en amputant le membre on substitue seulement une plaie simple et facile à guérir, à une plaie très-compliquée qui", par les accidens dont elle serait nécessairement accompagnée, mettrait dans le plus grand danger la vie du malade. - •

2° En supposant qu'il se soit écoulé assez de temps depuis le moment de la blessure, pour que l'étonnement et la si upeur soient presque dissipés, et que déjà l'irrita lion du système nerveux soit manifeste, sans doute cette irritation pourra être augmentée par le fait même de l'opération ; mais on peut la combattre par les antispasmodiques et les caïmans, on peut même émousser la sensibilité par l'usage des narcotiques.

3° La surabondance des forces du sujet, et l'état inflammatoire violent qui doit en être la suite , ne sont point des obstacles à l'amputation ; car on peut diminuer les unes et prévenir l'autre , en laissant couler une certaine quantité de sang pendant l'opération. Cette saignée à-la-fois générale et locale servira encore à dégorger le moigoon. Enfin , les émé tiques et de légers minoratifs, en débarrassant les voies digestives de toute matière nuisible , préviendront les accidens fôcheux que ces matières pourraient produire par un plus long séjour. ,

4° Il est bien évident qu'en pratiquant l'amputation sur-le-champ , on épargne au blessé de longues souffrances , et toute la série des accidens qui ont coutume de compliquer les plaies dont nous parlons ; accidens qui souvent entraînent la mort du malade.

5° Il n'est pas moins évident qu'en retardant cette opération , les accidens ne seront ni moins graves ni moins nombreux qu'en la pratiquant surle-champ ; qu'en vaiu l'on prétend épargner des douleurs aux malades, celles auxquelles ils restent en proie, toujours plus longues, n'étant pas moins vives que celles que cause l'amputation ; qu'enfin l'irritation du ^ système 4ierveUx n'en est pas moins excitée. En effet, il est indispensable, comme nous l'avons déjà dit, de faire, le plus promptement possible, soit pour l'extraction des corps étrangers, soit pour opérer le débridement et , prévenir les étranglemens , des incisions tres-étendues et très-profondes, souvent aussi douloureuses que l'amputation même, et non moins susceptibles que celle-ci d'ajouter à l'état deréthisme qui existe déjà. Nonobstant ces incisions, il survient toujours un gonflement inflammatoire excessif, qui se termine souvent par gangrène; en sorte que presque tous les blessés périssent dans le premier temps de la maladie; tandis que les malheureux qui restent , épuises par la suppuration , sont encore , après une aussi longue série de maux , dans l'attente d'une opération très-douloureuse , et encore

même alors d'un succès fort incertain , mais devenue consécutivement in- *

dispensais pour les débarrasser d'un membre qui ne peut plus çtre conservé qu'aux dépens de leur existence.

G° Si, à tontes ces considérations , nous ajoutons que presque toujours les blessés qui ont un membre fracassé par un coup de feu , doivent être transportés à plusieurs lieues de distance , sur des voitures mal suspendues, ou même sur des charrettes dont les cabots multipliés , en poussant les pointes des os brisés contre les chairs, les déchirent, font éprouver des ^ douleurs atroces , augmenlent l'irritation ; en sorte que le gonflement inflammatoire devient excessif, la gangrène presque inévitable et la mort presque certaine : il sera sans doute bien prouvé qu'il faut toujours autant qu'il est possible , amputer sur-le-champ

Les observations de Faure, insérées dans le Mémoire dont nous avons parlé , ne sont point une raison suffisante pour faire préférer l'amputation tardive à l'amputation sur-le-champ , toutes les fois què la conservation du membre est juçée absolument impossible ; car d'abord on est en droit de penser que ce Chirurgien avait choisi ses malades parmi ceux qui déjà avaient éenappé aux accidens primitifs; et de plus , comme il le dit luimême, Tamputatoin sur-le-champ n'aurait été jugée nécessaire que pour la plupart. Ainsi le succès de Faure, à l'égard de ses dix amputés, tovt étonnant qu'il paraît, note rien à la conclusion que nous avons prise; il v

Î)rcaive seulement qu'un état d'affaiblissement qui n'est pas la suite de enervation des solides et de l'altération des liquides , comme d l'est trèssouvent dans ces cas, est plus favorable a {amputation que le trop de vigueur des sujets ; mais nous l'avons déjà dit : cet excès de vigueur ne saurait former obstacle, puisqu'on peut si facilement la diminuer au ' moyen des saignées. (, .} jiv r .

Mais lorsqu'il a été impossible d'administrer au blessé les secours convenables immédiatement, ou très-peu de temps après l'accident, et que déjà le gonflement inflammatoire est survenu , que le pouls est dur , fréquent, / que la fièvre est considérable, on doit bien sejjarder d'avoir recours à l'amputation ; elle augmenterait le trouble qui existe déjà , et pourrait ainsi donner la mort au blessé. En pareil cas, il faut temporiser, saigner le malade1 en raison de ses forces , de la nature et de l'intensité des accidens; pratiquer les incisions nécessaires , ôter les esquilles et les autres corps étrangers qu'il ,est facile qu indispensable d'extraire ; attendre les efforts de la nature , et ne se .décider à l'amputation que lorsque ces premiers accidens seront suffisamment calmés pour laisse/ un véritable espoir de succès; enfin , si la gangrène survient, ne jamais pratiquer cette opération que lorsque la nature aura établi une ligne de démarcation entre le vifet le mort.

Ainsi donc, lorsque dans les plaies d'armes à feu la conservation du membre est jugée impossible, il faut en pratiquer l'amputation sur-le-champ, toutes les fois que les accidens primitifs ne sont pas encore développés.

À la vérité, en suivant les principes que nous venons de posera on risque de priver quelques malades d'un membre qu'on aurait pu leur conserver en différant l'amputation , mais on ne doit point être arrêté par cette considération ; car si on n'amputait point sur-le-cbamp , lorsque le cas l'exige, pour quelques membres que l'on conserverait, on laisserait périr, au milieu des accidens primitifs de la plaie, beaucoup de malades auxquels l'amputation aurait sauvé les jours, si on l'eût pratiquée sur-lechamp. *tï<*M\

Lorsque la plaie a été faite par une balle de fusil , que le désordre est moins grand , que par conséquent l'amputation parait moins indispensable, et qu'en outre on n'a pas à redouter les mouvemens du transport ; en un

DES PLAIES EN GÉNÉttAL. , , £73

mot , supposant que la conservation du membre peut être tentée sans faire courir oc trop grands risques au malade, voici la conduite qu'il faut tenir : on commencera par agrandir l'entrée de la balle , et sa sortie s'il y en a une, par îles incisions que l'on étendra haut et bas au-delà des bornes de la fracture, et qui devront pénétrer jusqu*aux os fracturés : il conviendra même de les prolonger au-delà du fracas, jusqu'à la partie saine de l'os, afin de pouvoir connaître sûrement les esquilles qui pourront être maintenues sur le corps de l'os, avec espoir d'en obtenir le recollement. Celles qui ne paraîtront pas susceptibles de se recoller, seront séparées des adhérences qui les retiennent , et regardées comme corps étrangers capables de nuire. Le succès dès incisions dépend beaucoup de leur étendue, qui ne saurait être trop considérable; car ce n'est point ce que le Chirurgien coupe avec priulence et raison, qui rend la guérison diflicile; c'est bien plus souvent ce qu'il ménage mal-à propos, qui fait obstacle à la cure, et la plupart des accidens qui surviennent sont souvent des suites de ce ménagement mal-entendu. Dans" un cas aussi grave que celui dont nous prions, on ne doit rien négliger pour la réussite du traitement ; ainsi , après avoir agrandi l'entrée et la sortie de la balle, on doit porter son attention plus loin, et considérer si la disposition des orifices de la plaie est telle, qu'elle puisse permettre un libre écoulement aux matières que la suppuration fournira par la suite. Un Chirurgien habile et expérimenté ne se contente pas de remédier aux accidens présens, il cherche encore à prévoir et à prévenir les événemens probables. L'expérience a appris qu'on pouvait juger dès la première inspection, de la nécéssité d'une contre-ouverture, pour suppléer aux ouvertures de la plaie moins avantageusement situées. On pratiquera donc, lorsqu'on le jugera nécessaire, une contreouverture dans la partie la plus déclive, afin d'éviter le croupissement des matières , et de favoriser la sortie des fragmensdont l'extraction n'aura pas été possible -dans le premier pansement.

Quand les incisions convenables sont faites , que les plaies sont nettoyées des caillots de sang, et débarrassées de tout corps étranger , on procède au pansement. Le membre placé sur un appareil de fracture compliquée, on s'occupera d'abord de la réduction , qui alors consiste plutôt à rétablir le membre dans sa rectitude naturelle, qu'à opérer l'extension, la contreextension et la coaptation. Ensuite les plaies seront garnies mollement de charpie sèche, de façon qu'il n'y reste point de vide : des compresses trempées dans une liqueur résolutive, le bandage de Scultet , et des attelles fixées par des liens médiocrement serrés, contiendront suffisamment la partie. Le lendemain, on relèvera l'appareil, on ôtera toute la charpie qui se détachera aisément, on mettra sur celle qui reste attachée aux plaies, des plumasseaux enduits d'un digestif simple , et par-dessus un cataplasme émollient de farine de graine de lin et d'eau de guimauve. Les jours suivans, on renouvellera le pansement toutes les vingt-quatre heures. Lorsque l'os sera environné de masses charnues considérables, on aura soin de les en éloigner par l'interposition de la charpie, jusqu'au temps du moins où la suppuration aura produit le dégorgement des parties, et facilité l'extraction de toutes les parcelles osseuses qui ne pourront s'unir à la pièce principale. Comme il survient toujours dans le cas dont il s'agit, un engorgement inflammatoire considérable , la première indication que le Chirurgien aura à remplir , sera donc de combattre cet engorgement par une diète sévère, par des saignées copieuses plus on moins répétécs,|sui van lies forces du malade et l'intensité des accidens, par des boissons tempérantes et rafraîchissantes, et par des topiques éraolliena et anodins.

Malgré c 18 secours, l'engorgement est porté quelquefois en très-peu de temps a un degré excessif, et se termine par gangrène. Si la mortification gagne le tronc, le malade périt vers le septième ou le huitième jour de l'accident , et quelquefois plus tôt. Les topiques spiritueux , et même le quinquina, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, sont alors de bien faibles

moyens pour arrêter les ravages de la gangrène. Si elle se borne au membre blessé, et qu'elle en occupe toute ou presque toute l'épaisseur, l'amputation doit être pratiquée ; mais il ne faut jamais entreprendre eelte opération avant que la nature ait trace une ligne de séparation entre le vif et le mort : nous avons dit, eu parlant de la gangrène, qu'elles seraient les suites fâcheuses d'une conduite opposée.

Le cas dont nous venons déparier est le plus, rare; ordinairement l'engorgement inflammatoire dont il s'agit se termine par une suppuration , • abondante, qui tantôt se borne à la surface, même de la plaie, tantôt s'étend plus ou moins loin , et forme des fusées dans les interstices des muscles. Aussitôt que la suppuration est établie, tous les symptômes inflammatoires se calment ; mais l'issue de la maladie est encore bien incertaine , et peut varier beaucoup.

Lorsque le pus, quoique très-abondant, a un écoulement facile, qu'il est de bonne qualité, que sa quantité diminue par degrés , que les chairs sont fermes, rouges , vermeilles, qu'il n'y a point ou presque point de fièvre, que l'appétit revient, et qu'en général toutes les fonctions se rétablissent dans leur état naturel , il y a lieu de croire que le malade guérira , que la fracture sera consolidée /et les plaies cicatrisées au bout de trois ou quatre mois. Dans ce cas , les pan se mens consisteront à remplir mollement les plaies avec de la charpie sèche, a couvrir les parties malades avec un cataplasme émoi lient , et à soutenir le tout avec l'appareil des fractures compliquées. On renouvellera les pansemens à des intervalles olus ou moins grands, suivant l'abondance du pus dont il faut toujours éviter le croiipissenient. On soutiendra les forces du malade par un bon régime, par un peu de vin , et par l'usage du quinquina. Quelquefois les plaies se cicatrisent avant l'entière consolidation de la fracture ; mais alors il se forme consécutivement des abcès dont l'ouverture donne issue à des esquilles ou à d'autres corps étrangers ; ou bien , ce qui est plus ordinaire , les plaies dégénèrent en fistules qui sont entretenues par des corps étrangers, dont la sortie est absolument nécessaire pour une guérison parfaite. En général, après la guérison , les articulations restent roides et les roouvemens sont fort difficiles pendant très -longtemps. Ce n'est que par l'usage des bains et des douches d'eaux thermales que l'on parvient à rendre à ces articulations toute leur flexibilité, et aux membres tous leurs mouvemens, lorsque d'ailleurs aucun muscle, aucun tendon n'ont été détruits.' Enfin , il arrive quelquefois qu'il reste des fistules incurables , entretenues par la carie de l'os , ou par des corps étrangers dont la nature ne peut se débarrasser, et que le Chirurgien ne peut extraire.

Mais les choses ne vont pas toujours aussi bien : dans un assez grand nombre de cas, quoique la suppuration soit d'abord extrêmemènt abondante, le dégorgement ne s'opère point, le gonflement et la tension ne se dissipent qu'imparfaitement, les abcès se multiplient non-seulement aux environs de la blessure, 4mais encore dans diverses parties du membre ; il se fait des fusées de pus , il se forme des clapiers considérables , les orifices des plaies et les contre-ouvertures ne suffisent point pour procurer une libre issue à la matière purulente, les pansemens multipliés n'en préviennent pas le croupissement ; et en pressant les environs

de la blessure, on en fait sortir chaque fois une quantité énorme.

Dans cet état de choses , les fraginens continuellement baignés par le pus ne peuvent se réunir ; la nature ne travaille pas même à la consolidation de la fracture, et au bout de cinquante ou soixante jours, en supposant que le malade parvienne jusqu'à cette époque , ou qu'on ne soit pas encore déterminé à 1 amputation , le cal n'est pas plus avancé que le premier jour : le pus qui est très-abondant et dont il est presque impossible d'empêcher le croupissement , est résorbé, et sa rentrée dans tes voies de la circulation produit la fièvre lente, des sueurs abondantes et un dévoiement^» colliuuatif ; les forces du malade s'épuisent de jour en jour , et si l'on persiste à vouloir lui conserver son membre,' il meurt dans lé dernier degré de marasme et de colliquation.

Ainsi , lorsqu'on voit tous ces symptômes se maintenir , et qu'on a épuisé sans succès tous les moyens propres à les combattre, tels que le parfait , x*epos de la partie , des pansemens réguliers et répétés aussi souvent que la v plaie l'exige , l'usage d'un régime fortifiant , celui du quinquina et des autres toniques, il n'y a plus que l'amputa lion du membre qui puisse sauver la vie au blessé, et on doit la pratiquer le plus tôt possible. Cette opération réussit d'autant mieux alors , que le malade , sans être parvenu encore au dernier degré de consomption purulente,, est dans un état de faiblesse qui le met à l'abri des accidens inflammatoires qui accompagnent fréquemment l'amputation des membres principaux, tels que la cuisse, la jambe, etc.

Indépendamment des plaies simples , ou avec fracas des, os et déchirement considérable des parties molles, les dinerens corps lancés par l'cx-

Siosion de la poudre à canon , peuvent encore produire un autre genre e lésion, savoir, la contusion sans plaie, c'est-à-dire, sans division apparente à la peau , et même quelquefois sans changement de couleur à cette membrane.

Il est bien reconnu aujourd'hui que cette sorte de lésion ne dépend point , ainsi qu'on le croyait autrefois , de 1a percussion de l'air fortement poussé contre la partie , par un boulet de canon; c'est toujours le corps contondarit lui-même qui agit sur cette partie. Tout corps sphérique doué d'une grande vitesse , tel qu'une balle et surtout un boulet, peut, en frappant obliquement une partie quelconque du corps , causer dans cette partie , sans intéresser les tégumens, un désordre intérieur proportionné à sa masse , à sa vitesse , et à l'étendue de la surface par laquelle il l'a touchée. Quelquefois il n'y a de froissés que le tissu cellulaire sous-cutané et les petits vaisseaux qui le parcourent : le sang qui sort de ces petits vaisseaux rompus forme alors, en s'infiltrant simplement , une ecchymose plus ou moins étendue ; ou en s épanchant, une tumeur plus ou moins volumineuse, molle et circonscrite. Mais presque toujours c'est un boulet qui

Sroduit l'espèce de lésion dont nous parlons, et alors la contusion est ordinairement très-grande. Dans la plupart des cas , les muscles sont contus, déchirés , réduits en bouillie , et leurs débris , joints à ceux des vaisseaux et des nerfs qui les traversaient , ainsi qu'aux fluides detout genre que contenaient ces vaisseaux et à ceux que la circulation y apporte de toutes parts, forment sous les tégumens un dépôt plus ou moins considérable dont la matière est semblable à de la lie de viu très-épaisse. Dans d'autres cas , le désordre est porte à un tel point, que les os sont à nu, dépouillés de leur périoste. Enfin , il arrive quelquefois que ces os , même les plus forts , teis que le fémur , l'humérus , sont fracturés et même moulus. Tous ces effets sont faciles à concevoir , et peuvent s'expliquer de la manière suivante : Lorsqu'un corps orbe , doué d'une grande vitesse , tel qu'un boulet de

cation , frappe très-obliquement un membre , la peau , déjà protégçe à l'extérieur par les vêtemens , cède et fuît pour ainsi dire devant le corps vulnérant; sa face interne est refoulée contre les chairs qui lui servent en quelque sorte de coussinet , et son tissu n'est nullement entamé ; mais ces chairs molles et flexibles, pressées% fortement par le boulet contre l'os, en supportent tous les efForts , sont plus ou moins contuses et di lacérées , et si ce Doulet touche le membre par une surface un peu considérable , et qu'il soit mu avec beaucoup de lorce^ il fracture presque toujours l'os qui lui résiste.

Les indications curatives de la contusion sans plaie varient à raison du degré de cette contusion. Dans le premier cas dont il a été question , c'est-à-dire, lorsqu'il n'y a de déchiré que le tissu cellulaire sous-cutané et les vaisseaux qui y rampent , on peut espérer de résoudre le sang épanché pu infiltré , en employant les résolutifs ordinaires ; mais lorsque les muscles sont dilacérés , réduits en bouillie, que la tumeur formée par les débris dè ces organes et par les fluides épanchés, est volumineuse, circonscrite, molle au centre , rénftcnle dans sa circonférence, il faut l'ouvrir sans hésiter, et traiter la plaie qui résulte de cette ouverture comme toutes celles qui doivent suppurer. Il est certain que dans ces cas on perdrait un temps précieux à attendre la dissipation de cette tumeur , et qu'un retard prolongé pourrait donner lieu à des accidens fâcheux. Enfin, lorsqu'il y a fracture, on conçoit que ce dernier degré de la contusion sans plaie rentre dans la classe des plaies d'armes à feu avec fracas des os , dpnt nous avons parlé.

Tout ce que nous venons de dire sur les plaies d'armes à feu , s'applique à celles des extrémités ; mais comme lorsqu'elles affectent les grandes cavités , et qu'elles déterminent dans les organes qui y sont renfermés des dérangeroensplus ou moins graves, elles offrent des particularités notables, soit relativement aux accidens qui les accompagnent , soit par rapport aux indications curatives qu'elles présentent, nous parlerons de ces plaies en particulier quand nous traiterons des maladies des différentes régions du corps.

ARTICLE VI

Des Plaies par arrachement.

On appelle ainsi les plaies qui résultent de l'entier arrachement d'nne partie du corps. Des exemples de ces sortes de plaies ne sont point rares; on en trouve plusieurs dans le tome II des Mémoires de l'Académie royale de Chirurgie. Un doigt, une main, un bras, une jambe, une épaule même peuvent être arrachés par une force quelconque qui açit toujours alors sur une partie plus ou moins éloignée de celle qui cède a sa puissance. Une plaie variable par sa forme et son étendue, suivant la partie qui a été arrachée, et la manière dont l'arrachement a eu lieu, résulte d'une pareille séparation de cette partie d'avec le corps. On conçoit facilement qu'une partie quelconque du corps ne peut être séparée des autres par arrachement , sans que les muscles , les tendons , les vaisseaux , etc. , n'éprouvent un très- grand tiraillement; et comme ces parties ne sont pas toutes susceptibles de s alonger au même degré , que d'ailleurs la puissance qui produit l'arrachement n'agit pas sur toutes avec la même forcé, il s'ensuit que cédant les unes après les autres, elles forment une plaie irrégunère, qui présente souvent des lambeaux.

Les plaies par arrachement sont rarement accompagnées d'hémorragie, même lorsque la partie arrachée, comme un bras, une jambe, reçoit des artères d'un gros calibre. Le froissement de l'artère , l'alongement inégal de ses fibres, la rupture irrégulière de ses parois, sa rétraction , suite nécessaire de son alongement et de son élasticité , la rétraction des muscles et des autres parties molles irrégulièrement déchirées; telles sont, sans doute , les causes qui empêchent l'hémorragie de survenir dans ces sortes de plaies.

Le traitement des plaies par arrachement est fort simple ; s'il y a des lambeaux de chairs, des tendoris, des apouévroses qui dépassent la surface de la plaie; si les lambeaux, lorsqu'il en existe, ne peuvent point être -appliqués sur la surface de la blessure , et se réunir par première intention , ou après s'être dégorgés par la suppuration , on les coupe de même qi:e les tendons èt les aponévroses, afin de donner à la plaie une forme plus régulière et d'en obtenir ainsi une plus prompte cicatrisation. D'ailleurs, la conduite que le Chirurgien devra tenir à cet égard, sera déterminée par les circonstances de la maladie. En général , ces sortes de plaies doivent être traitées comme toute plaie qui doit suppurer; s'il y a hémorragie , on liera l'artère ou les artères , bu l'on exercera sur elles une compression suffisante; ensuite on pansera la plaie avec de la charpie sèche \ on saignera le malade , et on le mettra à une diète plus ou moins sévère , suivant la gravité de l'accident. S'il survient de l'inflammation , on la combattra par les moyens ordinaires, et quand cet accident sera dissipé, et que la suppuration sera bien établie, on se conduira comme dans les plaies simples.

ARTICLE VII

Des Plaies par morsure.

Ces plaies peuvent être faites par des animaux sains , par des animaux venimeux, ou par des animaux enragés.

§. Ier Des Plaies par morsure d'animaux sains.

Les plaies par morsure d'animaux sains doivent être rapportées à la classe decellesqui sont faites par piqûre, par contusion, ou par arrachement ; car les morsures ne peuvent avoir lieu sans que les parties mordues soient contuses , déchirées , ou arrachées. Ces sortes de plaies sont quelquefois accompagnées d'accidens si fâcheux , qu'on a cru pendant long-temps que l'animal y portait quelque malignité particulière ; mais ces accident ne doivent être attribués qu'à la violente dilacéralion , et aux froissemens multipliés qu'éprouvent la peau , les muscles , les tendons, les nerfs, les vaisseaux, lestégumens et les os même, particulièrement si l'animal qui mord est grand et transporté de fureur , comme un gros chien , un cheval en colère, un loup affamé, etc. Cependant les accidens ne sont pas toujours en raison de la grandeur de la morsure; on a des exemples de morsures très petites qui ont été suivies d'engorgement inflammatoire excessif et de gangrène, sans doute parce que les nerfs.avaient seulement été piqués, ou en partie déchirés; tandis que d'autres bien plus considérables, où les chairs avaient été plutôt coupées et enlevées avec les dents, que mâchées et déchirées, n'ont été suivies d'aucun accident.

Dans le traitement de ces plaies , la première indication qui se présente, c'est de prévenir l'engorgement inflammatoire dont elles sont si susceptP

bles , et de le combattre lorsqu'il est survenu. Pour cela on emploie les émolliens , les anodins , la diète et la saignée , que l'on répète plus ou moins , suivant l'intensité de l'inflammation ; et lorsque les os sont brisés , on se conduit comme dans le cas de fractures comminutives.

Les plaies par morsure des animaux venimeux, ou enragés ont un caractère oui leur est particulier, et qui exige des moyens différens de ceux que 1 on emploie pour les autres plaies.

$. II. Des Plaies par morsure (T animaux venimeux.

De tous les animaux à la morsure, ou à la piqûre desquels on est expose en France, la vipère est le seul qui soit réellement venimeux, c'est-à-dire, qui verse dans la plaie un venin capable de produire des accidens graves.

Ce reptile , que les babitans des campagnes confondent souvent avec la couleuvre, a rarement plus de deux pieds longeur , et plus cTun pouce de grosseur au milieu du corps. Sa peau , écailleuse et luisante , est d'un cendré bleuâtre , ou d'un gris rougeatre , très-foncée sur le dos , plus claire sur les côtés . toujours parsemée de taches noires de forme irrégulière , espacées et arrangées symétriquement. La partie inférieure du corps est garnie d'écàilles plus larges , plus fortes , toutes d'un noir bleuâtre , avec le bord plus pâle ; ce qui est bien différent des couleuvres, dont le ventre est marqué de taches jaunes et bleuâtres. La tête de la vipère est en forme de cœur, sensiblement plus large que le corps , et susceptible de s'élargir encore dans la colère ; elle est couverte de petites écailles semblables à celles du dos , excepté au dessus des yeux , où elles sont un peu plus larges , et au bout du museau où il y en a une grande trapézoïdale. Le bout de ce museau forme un rebord saillant, relevé, retroussé à-peu-près comme celui du cochon.

Les mâchoires de la vipère sont garnies de dents, parmi lesquelles il y en a deux , à la mâchoire supérieure , très-différentes des autres. Ces dénis , longues d environ trois lignes, sont environnées jusqu'aux deux tiers, d'une tunique ou gaine membraneuse , terminée par un bourrelet souvent dentelé. Elles sont crochues ou courbes, articulées à l'os de la mâchoire , mobiles de devant en arrière, et disposées de manière à se coucher en arrière , lorsque l'animal est tranquille et que sa bouche est fermée, et à se redresser, lorsqu'il est irrité et qu'il veut mordre. Ces espèces de dents crochues .sont pourvues d'un canal intérieur, qui se termine à quelque distance de la peinte , sur la partie convexe , par une fente très-étroite : le reste de la dent est très-dur, t rès-solide , et taillé à l'intérieur à-peu-près comme un cure-dent. Ce canal est rempli ordinairement d'une liqueur transparante et jaunâtre, qui est le venin de la vipère.

Cette liqueur venimeuse est séparée du sang par deux glandes , ou mieux par deux assemblages de glandes , un de chaque côté de la tête , situés dans la partie antérieure du synciput t directement derrière le globe de l'œil, sous le muscle qui sert à abaisser la mâchoire supérieure , de façon que ce muscle ne peut agir sans qu'il les presse, et sans qu'il facilite , par conséquent , la sécrétion de la liqueur qu elles contiennent. Une vésicule qui tient à la base du premier os de la mâchoire supérieure , aussi bien qu'à l'extrémité du second , et qui couvre la racine des dents à crochets , sert de réservoir à cette liqueur.

C'est principalement dans les cantons montueux ,' pierreux et boisés , que se trouve la vipère. Elle est rare dans les^pays de plaine, et surtout dans les marais. Les parties de la France où elle est le plus commune , sont

les environs de Lyon , de Grenoble et de Poitiers. On la rencontre principalement au printemps , vers les neuf ou dix heures du matin , sur les collines exposées au levant , recevant la bénigne influence du soleil , auprès du buisson où est le trou dans lequel elle se réfugie dans le danger.

La vipère n'attaque point l'homme et les grands animaux sans être provoquée : elle ne se sert de son venin que pour tuer les reptiles plus petits qu'elle, les petits quadrupèdes, tels que les souris et les grenouilles , dont elle se nourrit , et sans doute aussi pour les disposer à se digérer dans son estomac où, pour l'ordinaire, elle les fait passer tout entiers. Cependant lorsqu'elle se sent poursuivie, lorsqu'on appuie imprudemment le pied sur elle, qu'on la saisit avec les mains sans précaution, ou qu'elle est blessée, elle mord , et fait une plaie qui pourrait être dangereuse par ellemême, à cause de la forme des dents de l'animal; mais qui l'est surtout par l'espèce d'inoculation dont elle est accompagnée, et dont \oici le mécanisme.

lorsqu'une vipère veut mordre , elle ouvre considérablement la bouche : alors ses deux crochets , qui étaient couchés dans la cavité de la membrane de leur base, se relèvent et deviennent perpendiculaires à la mâchoire inférieure. Lorsque la morsure commence, le poison est poussé dans les dents par la contraction des muscles , par les mouvemens que l'animal fait pour fermer la bouche, et est injecté dans la plaie avec d'autant plus de force, que la vipère est vigoureuse et abonde davantage en venin.

La mor>ure de la vipère est promptemenl suivie d'accidens, dont les uns sont locaux, et les autres généraux; mais c'est toujours par les premiers que le désordre commence. Le blessé éprouve à l'instant même , dans l'endroit de la morsure, une douleur vive qui , comme un trait de feu, se répand dans tout le membre, et même jusqu'aux organes intérieurs. Peu après, l'endroit blessé se tuméfie et devient rouge , quelquefois la tuméfaction se borne aux environs de la plaie; mais le plus souvent elle s'étend au loin , et gagne promptement tout le membre qui a été mordu , et même le tronc. Souvent il découle de la plaie une liqueur sanieuse , et il s'élève dans ses environs des phlycfèncs semblables à celles de la brûlure. Mais bientôt la douleur diminue beaucoup, la tension inflammatoire dégénère en un empâtement mou et œdémateux; la partie devient froide, et la peau se couvre de grandes taches livides et comme gangréneuses. Les accidens généraux ne tardent pas non plus à se manifester : le malade éprouve des angoisses , des faiblesses , de la difficulté à respirer, des sueurs froides et abondantes ; le pouls se concentre , devient petit et inégal ; l'œil se trouble , la raison s'égare; souvent il survient des vomissemens, quelquefois des déjections bilieuses, abondantes, des sueurs froides, presque toujours une jaunisse universelle, et des douleurs vives autour de l'ombilic.

Ces accidensse présentent presque delà même manière chez tous les sujets, à quelques différences près, qui dépendentde la sensibilité et du tempérament de la personne mordue, delà température plus on moins élevée de l'atmosphère, de la plus ou moins grande fureur de la vipère , du nombre des blessures qu'elle a faites , et de son volume , en raison directe duquel se trouve ordinairement la quantité de venin qu'elle communique ; le plus ou moins de profondeur de la plaie, doit encore entrer eu considération, sur-tout si elle a son siège dans des parties nerveuses. En général , les personnes faibles, cacochymes, pusillanimes, qui ont l'estomac plein, éprouvent des accidens plus prompts et plus graves , que les hommes forts, vigoureux , et qui voient le danger sans s'effrayer. Plusieurs morsures sont

plus dangereuses qu'une seule ; enfin , on a aussi remarqué que le poison de la vipère était plus actif en été qu'au printemps.

Au reste, quelle que soit l'intensité des accidens quî accompagnent la morsure de la vipère, elle est bien loin d'être aussi dangereuse qu'on le croit ordinairement. Il est très-rare, qu'elle soit mortelle , et dans le cas où* elle fait périr, cet événement fâcheux est dû à la grande quantité de venin inoculé, au nombre de morsures , à leur situation dans le voisinage des organes les plus nécessaires à la vie, et à l'omission des secours convenables. Dans les cas ordinaires d'une seule morsure aûx extrémités des membres, les malades guériraient, quand même ils ne recevraient aucun secours ; mais alors les accidens seraient plus graves, et se dissiperaient beaucoup plus lentement ;. peut-être même le venin prurrait-il faire une impression longue et fâcheuse sur la constitution : il ne faut donc pas négliger d'employer de bonne heure les moyens propres à faire cesser ces accidens.

On a préconisé de nombreux remèdes contre les suites de la morsure de la vipère. Chacun de ces remèdes avait, selon certaines personnes , produit des cures merveilleuses ; et cependant il était abandonné pour un autre dont la nouveauté faisait souvent tout lé mérite. La plupart de ces remèdes, quoique doués de propriétés contraires , guérissaient, ou du moins paraissaient guérir les malades; en conséquence, chacun se croyant' en droit de vanter son médicament , lui attribuait une vertu spécifique contre la morsure de la vipère , lorsque le malade auquel on l'avait administré , après avoir éprouvé des accidens plus ou moins fâcheux, s'était enfin rétabli en parfaite santé. Mais la raison de celte prétendue efficacité est facile à trouver, quand on sait que la morsure d'une vipère est trèsrarement mortelle pour l'homme , et que la gravité. des accidens qu'elle cause dépend toujours de la quantité de venin introduite dans la plaie.

Sans entrer dans le détail de tous ces remèdes, nous allons faire connaître le traitement que la raison et l'expérience ont 'proclamé comme le plus efficace , contre la morsure de la vipère. Cfe traitement est local , ou général.

Le traitement local consiste à détruire la partie dans laquelle le venin, a été déposé, et à faire cesser' par-là l'irritation qu'il produit sur le système nerveux , et qui paraît être la principale cause de tous les accidens qui accompagnent la morsure de la vipère. On peut opérer cette destruction avec un cautère actuel, ou avec les caustiques; mais on emploie communément ces derniers , parce qu'ils effrayent moins les malades que le. fer rouge , et que leur effet est tout aussi sûr. Fontana a donné la préférence à la* potasse concrète (pierre à cautère); il s'est" convaincu par un grand nombre d'expériences , que ce caustique doit, dans ce cas , être regardé comme une vrai spécifique ; mais un caustique quelconque produira infailliblement le même effet , puisqu'il s'agit uniquement de détruire le point d'irritation r le foyer du poison. On préfère même aujourd'hui les caustiques liquides , tels que le muriate d'antimoine liquide ( beurre d'antimoine ) , l'acide sulfurique, ou l'acide nitrique , parce qu'ils agissent plus promptement , et qu'ils pénétrent plus sûrement jusqu'au fond de la plaie^ '

Ainsi , lorsqu'une personne a été mordue par une vipère , et que les accidens qui résultent de cette morsure , quoique graves , ne sont pas bien urgens , on prend un morceau de bois mince et aigu à l'extrémité; on le trempe dans un caustique liquide, et préférablement dans le muriate d'antimoine ; on appuie la pointe de ce morceau de bois sur la morsure , et on tâche d'y insinuer une goutte de caustique : ensuite on

applique dans le même endroit un petit bourdonnet, ou tampon de «harpie, de la grosseur d'un pois, imbibé du même caustique; on le maintient en l'environnant de cliarpic sèche , et en le recouvrant d'un emplâtre agglutinatif ; enfin , ou soutient le tout par un bandage, ou par l'application delà main. jCe moyen simple suffit dans le plus grand nombre des cas : le muriate d'antimoine liquide produit en peu de temps une escarre qui comprend le venin, et fait cesser presque sur-le-champ l'irritation locale et tous les accidens qui en dépendent.

Mais lorsque les accidens spnt urgens , que la plaie est très-étroite et profonde , et qu'il est à craindre que le caustique, appliqué comme nous venons de le dire, n'atteigne pas toutes les parties de la morsure qui ont été exposées à l'action du venin, il faut le porter plus profondément. Pour cela , on commence par agrandir la plaie avec Ja .pointe d'un bistouri; après avoir essuyé le sang , on y porte un pinceau trempé dans le muriate d'antimoine liquide; on place dans le fond un petit bourdonnet imbibé du même caustique , et on le soutient par un bandage convenable : de cette manière , on détruit plus siheinent le foyer du poison et de l'irritation. Au bout de quelques heures , on lève l'appareil , on panse la plaie avec un linge imbibé d'huile d'olive tiède, ou d'un cérat adoucissant et camphré. Bientôt après l'application du caustique, la douleur diminue, les accidens perdent de leur intensité , ils cessent, même quelquefois dans l'instant de cette applicatiou , et il ne reste plus alors que l'engorgement local. On dissipe cet engorgement en couvrant la partie avec un cataplasme émollient fait avec la mie de paiu et le lait „ au , encore mieux, en la frottant de temps en temps avec de l'huile d'olives tiède, à laquelle on ajoute quelques gouttes d'ammoniaque. La petite plaie qui resuite de l'incision que l'un a faite avant l'application du caustique , suppure, et cette 'suppuration contribue à dissiper plus promptement l'engorgement du membre. Quand il esb entièrement dissipé, on abandonne les médicamens relâcha us , et on traite la plaie comme les plaies simples.

ta morsure de la vipère n'exige pas toujours un traitement local aussi violent. Lorsqu'elle est peu profonde , qu'elle a été laite par une vipère engourdie par le froid , ou dont le venin a déjà été épuisé par des morsures qu'elle a faites à d'autres animaux, que l'engorgement dont elle est accompagnée est peu considérable , qu'il est borné à la partie, et que le malade n'éprouve encore ni faiblesses ni maux de cœur, on peut se contenter d'instiller quelques gouttes d'ammoniaque dans la plaie, de la couvrir avec une compresse épaisse et de la largeur d'un pouce , trempée dans le même médicament, et de frotter le membre pendant un quart d'heure avec de l'huile d'olives tiède , puis de l'envelopper avec des linges doux trempés dans la même huile. Au défaut d'huile d'olives, on peut employer le beurre frais , toutes les graisses douces , ou les cataplasmes émollicns, qui produiront le même effet; car l'huile d'olives, préconisée parles Anglais et ensuite par Pouteau , n'est douée d'aucune vertu .spécifique contre la morsure de la vipère, comme l'ont prouvé les expériences de llunaud et de Geolfroi.

Quoiqu'cn général le, traitement loeal suffise seul pour faire cesser les accidens qui résultent de la morsure de la vipère il ne faut cependant pas négliger les remèdes internes : ceux qui conviennent le mieux, et dont#l'cxpérience a constaté l'efficacité , sont les cordiaux stimulait* et les sels alcalins volatils. Les anciens faisaient un grand usage de latbériaque, du mitluidate, du sel de vipère , ou à son défaut, de celui de corne de cerf, et ces moyens leur réussissaient presque toujours ; mais l'ammoniaque (alcali

volatil fluor), ou leau deluce, qui n'en diffère que par l'addition de , quelques gouttes d'huile de succin , est le remède le plus efficace que l'on puisse opposer à la morsure de la vipère. Ce remède a été regardé à juste titre comme le spécifique du venin de ce reptile, depuis 1 épreuve que Bernard de Jussieu en fit en 1 747 t e^ q"i a été rapportée dans l'Histoire de l'Académie des Sciences pour la même année.

« Le i3 juillet 17471 Bernard de Jussieu étant à herboriser sur les buttes de Montmartre avec ses élèves , un d'eux saisit avec la main un serpent qu'il prenait pour une couleuvre , et qui réellement était une vipère. L'animal irrité le mordit en trois endroits; «m pouce, au doigt index de la main droite, et au pouce de la main gauche; il sentit presqu'aussilôt un engourdissement dans les doigts, et ils s'enflèrent. L'enflure gagna les mains, et devint si considérable, qu'il ne pouvait plus fléchir les doigts. Ce fut dans cet état qu'on le mena à Jus;.ieu , qui était éloigné de quelques centaines de pas. L'inspection de l'animal le'fit aussitôt reconnaître pour une vipère très-forte et très-vive; et le malade qui avait été effrayé, fat rassure par l'espérance d'une prompte et sure guéri>on.En effet, Jussieu s'était assuré, tant par le raisonnement que par un grand nombre d'expériences faites sur des animaux, que. l'alcali volatil était, dans ces sortes d'occasions, un remède sûr, pourvu qu'il fût administré promptement. Il avait heureusement sur lui un flacon rempli d'eau de luce qui , comme l'on sait , n'est qu'une préparation de l'alcali volatil uni à l'huile de succin. Il en lit prendre au malade six gouttes dans un verre d'eau , et eti versa sur chaque blessure assez pour servir à les bassiner et à les frotter. Il était alors une heure après-midi , et il faisait fort chaud; sur les deux heures, le malade se plaignit de maux de cœur, et tomba en défaillance; on voulut faire une ligature au bras droit , qui était très-enflé ; mais Jussieu la fit défaire . et une seconde dose du même remède prise dans du vin . fît disparaître la défaillance. Alors le malade demanda à être mené au Heu où il devait passer la nuit ; il*y fut conduit par deux étudians en médecine, qui se chargèrent d'en avoir soin, et de lui faire prendre le même remède, s'il lui survenait quelques faiblesses.il en eut effectivement deux dans la route : étant au lit, il se trouva très-mal, donna même quelques marques de délire, et vomit son dîner ; mais tous ces accidens cédèrent à quelques nouvelles doses d'alcali volatil. Après son vomissement, il resta tranquille, et dormit assez paisiblement. Jussieu, qui arriva sur les huit heures, le trouva beaucoup mieux, et seulement incommodé de l'abondante transpiration que le médicament avait excitée; la nuit fut trèsbonne : le lendemain , les mains n'étaut pas désen fiées, on fit une embrocalion avec l'huile d'olives, dans laquelle on mêla un peu d'alcali volatil. L'effet de ce remède fut prompt ; une demi-heure après, le malade pouvait fléchir librement les doigts ; il s'habilla , et revint à Paris, après avoir déjeûné de très-bon appétit ; depuis il alla de mieux en mieux , et se trouva entièrement guéri au bout de huit jours. L'enflure, l'engourdissement des mains, et une jaunisse qui s'était montrée, dès le troisième jour, sur les deux avant-bras, furent dissipés par le même remède, dont il prenait deux fois par jour, deux gouttes dans un verre de boisson. >»

Il n'y a guère d'observation qui constate mieux l'efficacité d'un remède que celle que nous venons de rapporter. Depuis que Jussieu l'a rendue publique , l'ammoniaque a été employée à l'extérieur et à l'intérieur, contre la morsure de la vipère, et toujours aveç le même succès. Etendue dans de l'huile, et appliquée extérieurement , l'ammoniaque est un puissant résolutif; pure et instillée par gouttes dans une plaie, c'est un caustique lé-

ger, et c'est à ce titre que Ton a conseillé d'en insinuer sur-le-champ dans la morsure , et d'en appliquer dessus une compresse imbibée. Prise intérieurement , et à petite dose , c'est un tonique actif, qui ranime les forces rétablit les sécrétions, et détermine surtout des sueurs abondantes.

La manière de l'administrer est fort simple; elle consiste à en faire prendre quelques gouttes au blessé, tledeux en deux lieures; mais comme ce remède a une grande activité , on ne doit jamais le donner pur : il ferait sur la langue et l'estomac une impression fâcheuse : on l'éteud dans une infusion de thé, d'espèces vulnéraires, de fleurs de sureau, ou, encore mieux, dans une légère décoction de feuilles d'oranger. On règle la dose du remède d'après l'âge, le tempérament du malade, et l'intensité des accidens. Quatre ou cinq gouttes suffisent pour une personne jeune, d'un tempérament faible,, délicat et sensible; on en donne douze ou quinze aux personnes robustes, et lorsque les accidens sont graves: mais il ne faut jamais excéder celte dose, car le remède agirait comme un caustique sur les parois de l'estomac. Quand les accidens diminuent, on donne l'ammoniaque à moindre dose, et plus rarement?.

Le malade sera mis dans un lit ; on aura soin de le bien couvrir; on lui donnera une infusion légère de thé, ou de fleurs de sureau pour favoriser la sueur , et lorsqu'il suera « il faudra éviter de le refroidir en le pansant, ou en lui donnant à boire. Cependant ces deux choses doivent être fréquemment renouvelées, si on veut qu'elles aient toute Tu tili lé désirable : c'est au Chirurgien d'agir avec la prudence nécessaire. Dans les premiers jours, on ne donnera au malade aucune nourriture : seulement on soutiendra ses forces par quelques cuillerées de bon vin; mais ensuite, lorsque la faim commencera à le tourmenter, on lui accordera des soupes légères, et par degrés, des alimens plus solides , et en plus grande quantité , jusqu'à son entier rétablissement.

§. III. Des Plaies par morsure d'animaux enragés.

Ces sortes de plaies sont bien moins importantes à considérer sous le rapport de la blessure elle-même , cjue sous celui de la maladie affreuse qui en est ordinairement la suite, si 1 on n'emploie à temps les moyens propres à la prévenir.

Cette terrible afFection qu'on a généralement appelée rage, à cause des accès de fureur auxquels le malade est eu proie, est bien peu connue dans sa nature; celle du virus qui la produit ne l est nullement. Cependant on peut dire que la rage est une espèce de maladie nerveuse très-violente, qui produit dans la salive une altération telle, que la morsure d'un animal affecté de cette maladie, la communique à un autre. Comme la rage est presque toujours accompagnée d'une répugnance invincible pour les boissons , » on lui a aussi donne le nom dTiydrophobie : mais cette dernière dénomination n'est point exacte; car l'horreur de l'eau est un symptôme de plusieurs maladies nerveuses, et d'ailleurs ce symptôme n'a pas toujours lieu dans la rage ; conséquemment elle n'en forme point le caractère essentiel et absolu.

On distingue communément deux espèces de rage; savoir , la rage spontanée i et la rage communiquée. La rage spontanée est celle qui survient aux animaux , et quelquefois même à l'homme, sans qu'ils aient été mordus par un autre animal. La rage communiquée est celle qui survient à la suite d'une morsure faite par un animal attaqué de la maladie ; nous ne traiterons ici que de cette dernière.

On ne peut connaître, à l'aspect d'une plaie par morsure , si elle a été faite par un animal enrage, ou par un animal sain. Cette connaissance ' est cependant de la plus grande importance, parce qu'on petit aisément prévenir }a rage dont est menacée uue personne qui a été mordue par un animal affecté de cette maladie, et qu'on l'attaque sans succès après qu'elle s'est manifestée; mais l'expérience apprend tous les jours qu'on parvient très-difficilement à cette certitude : voici néanmoins quelques données utiles auxquelles il est bon d'avoir égard. Si c'est un loup, et qu'il ait mordu plusieurs personnes , ou plusieurs autres animaux sans les dévorer , on peut présumer avec raison qu 'il était enragé; Si c'est un cheval, un âne qui auparavant n'avaient pas de tendance à mordre, et qui d'ailleurs aient été mordus par un loup, par un chat, ou par un chien , on ne peut guère douter qu'ils ne soient aussi affectés delà rage. Quant aux chiens, comme ils sont sujets à plusieurs espèces de maladies que l'on confond généralement sous le nom de rage , et que ces animaux sont ceux qui la communiquent le plus ordinairement; à l'homme , il est essentiel de s'assurer , debonne heure, si un chien qui a mordu une ou plusieurs personnes est enragé ou non : voici # les sighes auxquels on le reconnaît.

Dans les premiers temps , un chienmalade de la rage paraît triste , abattu ; tapi dans un coin, il aime l'obscurité , la solitude; il-n'aboie pas , mais il grogne, souvent et saus cause apparente, sur tout contre les étrangers; il connaît encore son maître et le flatte : il refuse également La boisson et la nourriture ; s'il marche , il est chancelant , il paraît endormi. Çet état dure ordinairement deux ou trois jours ; mais la maladie faisant des progrès , l'animal quiÇte tout-à-epup la maison de son maître ; il a la tète basse, le poil -hérissé , la queue serrée entre les jambes, l'œil fixe et brillant , la gueule Léante et pleine d'une salive écumeuse ; il fuit de tout côté ; sa démarche est incertaine , tantôt lente, tantôt précipitée. S'il rencontre un animal de son espèce, il le poursuit, pendant que celui-ci cherche à l'éviter; il le mord quand il peut l'atteindre , et le laisse aussitôt qu'il s est satisfait. Il éprouve des accès du fureur, qui reviennent par intervalles, mais d'une manière irrégulière. Alors il se jette indifféremment sur tout ce qu'il rencontre, même sur son maître : il n'aboie point ; l'eau, la lumière, les couleurs vives redoublent sa fureur , ses membres sont agités de mouvemens couvulsifs ; enfin , il périt deux ou trois jours après avoir quitté les lieux qui lui étaient familiers , et son cadavre pourrit promptement, en répandant une odeur infecte.

Tel est l'ensemble des symptômes que l'on reraarqucdans un chien enragé : ils sont à-peu-près les mêmes dans tous les animaux; l'abattement, la tristesse, le refus des alimens caractérisent le premier degré de la maladie ; des accès de fureur, de délire, l'envie de mordre, l'horreur de l'eau, une salive gluante et écumeuse , signalent le second. Mais la rage présente quelquefois dans ses symptômes des variétés qu'il est important de connaître. Par exemple, la répugnance, l'horreur de l'eau , paraît être dans tous les animaux le signe le plus certain de cette maladie; cependant on a vu plus d'une fois des loups, des chiens dont la rage était bien constatée, boire abondamment après avoir mordu des personnes: on les a vus traverser des. ri vières , se détourner même de leur route, pour mordre des ouvriers occupés au milieu d'un ruisseau. Ainsi ce serait se tromper d'une manière bien fâcheuse , que de négliger des blessures , parce qu'on n'aurait pas observé dans l'animal qui les a faites tous les symptômes que nous venons de dire. i

Si un chien qui a mordu une ou plusieurs personnes sans y être excité,

et qui a pu être conservé, meurt après avo}r éprouvé le plus grand nombre des svmplômes que nous avons exposés, il n'y a point d'incertitude sur son état : ce chien était enragé. Mais souvent il s échappe, plus souvent

encore on le tue au moindre soupçon, et alors il est d'autant plus difficile de connaître son clat, que Irès-souvent, dans la campagne, on regarde comme enragé , un chien qui , ayant perdu son maître court à travers un village, en effraie les habitans qui le poursuivent, et mord quelquefois ceux qui se trouvent sur sa route. Daus ce cas , soit que le chien parvienne à s'échapper , soit qu'on le lue , comme cela arrive fréquemment , les personnes blessées sont dans la plus cruelle incertitude; il serait donc essentiel de pouvoir s'assurer si l'animal était seulement effrayé , où s'il était véritablement enragé. Lorsque le chien s'est échappe , il est impossible de connaître son état , mais lorsqu'il a été tué, on a proposé plusieurs moyeus pour parvenir à cette connaissance. Quelques-uns ont conseillé d'imbiber un morceau de pain ou de viande avec le sang et les autres sucs qui coulent de la plaie , et de le présenter ensuite à un autre chien ; s'il le mange, on peut, dit-on, rester tranquille sur la nature de la blessure; mais s'il le refuse, s'il fuit en aboyant, ou ne peut douter que la plaie n'ait été faite par un animal enragé. Quoique ce moyen soit recommandé par beaucoup d'écrivains, il ne paraît mériter aucune confiance ; en effet, un chien affamé mangera sans répugnance le pain imbibé des sucs d'une plaie; d'ailleurs, le venin de la rage , inhérent à la partie mordue, n'est pas toujours délayé parle sang , et en supposant 'qu'il le soit , sa quantité est trop petite pour qu'un chien , malgré la finesse de son odorat , puisse le reconnaître.

J. L. Petit conseil, d'après son expérience, de frotter la gueule, les dents, les gencives duchien lue, avec un mor eau de viande cuile, et de le présenter ensuite à un chien bien portant : s'il le refuse , en criant et en hurlant, on peut croire , dit— il , que l'animal tué était enragé ; mais , ajoutc-t-il , si la. viande a été bien reçue et mangée , il n'y a rien à craindre. Ce procédé est plus raisonnable que le premier ; il peut bien rassurer le malade inquiet et timide , et on doit toujours l'employer dans cette vue; mais s'il reste le plus léger soupçon , il est toujours plus sage d'employer le traitement préservatif convenable.

Ordinairement c'est par la morsure d'un chien , ou d'un autre animal enragé , que les hommes contractent la rage. Le venin qui produit cette cruelle maladie réside dans la salive de l'animal qui en est affecté , et c'est la dent qui le dépose dans la plaie ; mais celte voie n'est pas la seule par laquelle ce venin peut se communiquer. Des observations authentiques prouvent que la seule application de la salive on de la bave de l'animal sur une partie excoriée, ou seulement couverte d'un épidémie très-mince, comme les lèvres, suffit pour produire la rage. On prétend même que cette bave desséchée depuis long-temps sur du linge ou de l'étoffe , peut causer la maladie, et le fait , tout extraordinaire qu'il est , paraît confirmé par plusieurs observations. Quoique ces observations aient élé révoquées en doute par certains auteurs , elles commandent, cependant la plus grande attention , lorsqu'un animal enragé a fait quelque ravage dans un pays. Si sa bave a été répandue sur quelque.-, vcteiuens , il faut les laver avec soin , brûler la paille sur laquelle il couchait, et tout ce qui a élé infecté de sa salive; s'il a élé enfermé dans une chambre ou un cabinet, il faut en nettoyer le plancher cl les murs, les laver cl reblauchir les derniers à la chaux ; enfin, il faut que ceux qui touchent le cadavre de l'animal, aient le soin de laver leurs maius avec du vinaigre, et surtout qu'ils évitent

de les porter , encore teintes du sang ou de la bave de l'animal , sur les lèvres, le visage , parties dont la peau fine et délicate reçoit facilement la contagion des virus.

La présence de ce virus dans une plaie n'y produit aucun effet primitif, et ne s'oppose point à sa guérison. Aussi remarque- t-on qu'une plaie faite par un animal enragé , abandonnée aux seuls soins de la nature, ou pansée comme une plaie simple, guérit au moins aussi facilement et aussi promptement qu'une plaie faite par un animal sain. Ce n'est qu'après avoir, pour ainsi dire, couvé pendant un certain temps, que le virus hydrophobique se développe , et qu'il manifeste son impression funeste sur l'économie animale par les symptômes qui caractérisent la rage.

Il s'écoule quelquefois un long espace de temps avant que cette maladie se déclare. Quelquefois elle ne parait qu'au bout de deux , de trois , <Je six mois ; et les auteurs prétendent que la rage a mis encore quelquefois un temps beaucoup plus long avant de se développer. Galien t'a vu paraître au bout d'un an , et Mead après onze mois ; mais pour l'ordinaire elle arrive dans l'espace de trente ou quarante jours , quelquefois plus tôt , surtout chez les jeunes gens , qui en sont attaqués communément en quinze , ou en seize jours et même au bout de six ou huit jours. Cependant nous avons vu un enfant de dix à douze ans mourir de la rage, à l'hôpital de la Charité, onze mois après la blessure par laquelle le germe de cette maladie lui aVait été communiqué. Ces différences dans le temps du développement de la rage dépendent du tempérament de la personne mordue, de la violence de la maladie dans l'animal qui a fait la morsure, et de la situation de la plaie : les passions vives , les chaleurs extrêmes de l'été paraissent accélérer le développement de cette terrible affection. Il semble aussi qu'il y a des personnes qui sont peu disposées à recevoir les impressions du virus hydrophobique , puisqu'après avoir été mordues par des animaux enragés , elles n'ont poin t été attaquées de la rage.

Voici quels sont les symptômes qui annoncent cette maladie , et ceux qui la caractérisent : on sent dans la partie qui a été mordue , une douleur qui gagne insensiblement , et s'étend aux parties voisines ; la cicatrice devient rouge , noirâtre, se gonfle, se rouvre quelquefois , et il en exsude une sérosité rougeâtre ; ou si la plaie est restée ouverte , les chairs se boursoufflent, s'enflamment et fournissent un pus séreux et roussâtre. Comme la plaie est le foyer du venin , il n'est pas étonnant de voir les accidens commencer par la partie qui a été mordue ; cependant nous avons des exemples de personnes mortes de la rage communiquée par une morsure d'animal enragé , et dont la plaie, ou la cicatrice n'a éprouvé aucun changement. Presqu'en même temps que les symptômes locaux que nous venons de décrire se manifestent, le malade devient triste, mélancolique; son teint éproùve une altération remarquable , son sommeil est interrompu par des rêves effrayans , qui ont particulièrement rapport à l'accident qu'il a éprouvé. Quelquefois il s'imagine être entoure de chiens qui veulent le dévorer, ou être sur les bords d'un .précipice dans lequel il est près de tomber. Il éprouve souvent une horripilât ion générale ; il ressent une chaleur, une espèce de frémissement, qui, de la partie mordue, s'étend à tout le corps , et semble se terminer plus particulièrement à la poitrine et à la gorge. Le pouls est quelquefois alors petit et serré. Bientôt les symptômes augmentent; une fièvre nerveuse très-intense s'allume, il y a chaleur brûlante et incommode à l'épigastre; souvent le malade vomit avec abondance une bile verte, porracée; le visage est rouge, la voix forte, le regard farouche et étonne, la respiration laborieuse, le

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pouls dur, tendu , fort , précipité; des sanglots involontaires, et des soupirs profonds se font entendre. II survient plus tôt on plus lard une répugnance invincible pour la boisson , ou si cette répugnance n'existe pas , un étal convulsif des muscles du pharynx empêche le malade d'avaler; mais chez la plupart cette horreur pour les liquides a lieu ; les yeux sont brillans, la pupille est dilatée et immobile : la vue des corps polis et luisans excite en eux un frémissement général , qui les porte à les éviter. Bientôt il y a des mouvemens convulsifs et même des accès de fureur très- prononcés , que la simple agitation de l'air, l'éclat de la lumière , des sons aigus peuvent renouveler; l'envie continuelle de cracher et de mordre se joint à. ces symptômes ; il semble que ce soit un besoin irrésistible; mais le plus souvent le malheureux qui l'éprouve, conserve assez de présence d'esprit , pour avertir les personnes qui l'entourent de s'éloigner, lorsqu'il sent approcher le moment de l'accèsi Enfin , à tous ces symptômes qui caractérisent la fureur et la rage portées au plus haut dégré , succèdent une débilité générale, un affaiblissement complet; le pouls devient petit, misérable, les extrémités froides, et la mort termine cette scène d'horreur le troisième ou le quatrième jour , quelquefois plus tôt , rarement plus' tard.

L'ouverture des corps n'a fait connaître aucune trace du virus hydrophobique, ni aucune altération particulière constante dans les organes essentiels à la vie ; quelquefois seulement on a trouvé le pharynx phlogosé, et encore même alors était-il difficile de déterminer si c'était , chez les malades , un état naturel , ou un état morbifique de ces parties.

Quelle que soit la blessure faite par la dent d'un animal enragé, elle doit être considérée comme véritablement dangereuse ; cependant ces blessures sont plus ou moins graves , suivant les circonstances qui les accompagnent. Par exemple, une plaie médiocre, qui a beaucoup saigné, et qui ne peut se cicatriser sans une suppuration un peu abondante , est moins à redouter pour ses suites , qu'un simple coup de dent quia pénétré la peau profondément, et s'est cicatrisé prornptement. Une morsure superficielle n'est pas aussi fâcheuse que celle qui traverse toute l'épaisseur de la peau ; le traitement eu est plus simple et plus sûr; il en est cle même de celles qui sont faites par un animal faible, timide, qui n'est encore que dans le premier degré de la rage; elles sont ordinairement alors peu considérables, et les accidens, moins prompts à se développer. Mais toutes choses égales d'ailleurs, on a d'autant plus à redouter les suites des morsures faites par des animaux enragés , qu'elles sont plus voisines des organes salivaires , plus multipliées, et que la partie mordue était nue ; car comme il est certain que le virus de la rage réside dans la salive, on conçoit facilement que si la partie se trouve couverte dh^billemens , surtout un peu épais et d'un tissu laineux , ils essuient , pour ainsi dire , les dents de l'animal, s'imprègnent de sa salive, et diminuent d'autant la quantité de celle qui serait entrée dans la morsure. Celle-ci présente encore moins de dangers, lorsque le sujet est fort, vigoureux, et d'une grande tranquillité d'âme : on rapporte même que des nommes , qui réunissaient ces qualités, ayant été mordus par des chiens enragés, n'ont point contracté la maladie , qnoiqu'ils n'eussent reçu aucun secours de l'art. Mais tout le monde convient que la rage est une affection si terrible , et en général si facilement contagieuse , qu'il faut employer les moyens propres à la prévenir , non ■ seulement lorsqu'on est certain que l'animal qui a mordu était enragé , mais même lorsqu'on n'a que de fortes présomptions à cet égard. Enfin, il est des plaies par morsure d'animaux enragés , qui , très-dangereuses par

289 DES PLAïES EN GÉNÉRAL.

ellcs;mémes, sont presque nécessairement suivies delà rage, et deviennent mortelles , parce que le voisinage des gros vaisseaux ne permet pas de cautériser suffisamment les parties sur lesquelles le virus a été déposé; telle serait, par exemple, une plaie dans laquelle l'artère carotide , ou l'artère crurale serait à nu.

Dans le traitement des plaies par morsure d'animaux enragés , on doit avoir principalement pour objet d'enlever ou de détruire le venin qui a été déposé dans la partie par la dent de l'animal , avant qu'il ait eu le temps d'agir sur l'économie animale.

C'est pour atteindre ce but , que quelques praticiens ont conseillé d'extirper toute la partie mordue. Mais , outre que ce moyen est très-douloureux, qu'il en résulte une mutilation désagréable, et que cette extirpation exige souvent dans celui qui la pratique, beaucoup de dextérité et de connaissances anatomiques , il est encore des cas où, la structure des parties et leur importance s'opposent à ce qu'on puisse y avoir recours.

On parviendra au même but, dune manière aussi sûre et moins douloureuse , en désorganisant profondément toutes les parties sur lesquelles le venin a été déposé, ou ce qui revient au même, en les convertissant en une escarre dans laquelle ce virus se trouve renfermé, et , pour ainsi dire , isolé du reste de l'économie animale. Ce moyen , employé convenablement, mérite à juste titre le nom de spécifique, puisqu'il a toujours réussi entre les mains des praticiens sages et attentifs, à prévenir la rage , et assurer la guérison , surtout lorsqu'on a entretenu long-temps la suppuration de l'ulcère résultant de la chute de l'escarre.

On désorganise la partie , soit en y portant un fer rougi au feu , soit en y appliquant des remèdes caustiques , capables de former une escarre profonde , épaisse , et qui comprenne toute l'étendue de la blessure.

L'usage du feu était très-familier aux anciens, qui remployaient ponstammeut dans le traitement des plaies par morsure d'animaux enragés. Aussitôt après la blessure, ils faisaient rougir un fer un peu plus large que la plaie,, l'appliquaient hardiment dessus , de manière à produire une escarre épaisse et large , el toujours le succès couronnait leur entreprise. . Comme la plupart des malades ont beaucoup de répugnance pour le cautère actuel , on a proposé de le remplacer par l'huile bouillante , par la poudre à canon * ou par un cylindre de coton que l'on brûle sur la partie. Mai? en, général on doit préférer les caustiques aux cautères actuels, excepté pour les morsures qui pénètrent dans la bouche, auxquelles il convient exclusivement. La cautérisation avec un fer ardent n'est pas fort douloureuse; mais elle est très - effrayante , et il y a peu de personne qui veuillent s'y soumettre : d'ailleurs elle peut devenir inutile, si le fer n'atteint pas toute la surface de la plaie, ou s'il n'étend pas son action assez profondément pour que la totalité du venin soit détruite. On ne doit donc y avoir recours que lorsqu'on manque des autres moyens , et dans le cas dont nous avons parlé plus haut.

Les caustiques n'ont pas les mêmes inconvéniens ; ils causent moins de répugnance aux malades , et leur action plus sûre que celle du feu , peut être étendue et diminuée à volonté, suivant l'exigeance des cas. Tous les caustiques, tant solides que liquides, dont l'usage est connu et familier en chirurgie, peuvent être employés dans le traitement des plaies dont il s'agit ; ainsi la potasse caustique, le nitrate d'argent fondu, les acides nitrique , sulfurique et muria tique , lemuriate d'antimoine, sont autant de moyens propres à remplir l'objet qu'on se propose , et que l'on peut remplacer les uns par les autres , avec les précautions convenables. Mais le

muriate d'antimoine est pîus sûr et doit être employé de préférence : on trouve ce caustique sous deux états, solide et liquide. Le muriate d'antimoine solide est extrêmement actif, il brûle aussi rapidement et[aussi fortement qu'un charbon ardent , mais il s'humecte et s'amollit facilement à l'air, et s'il venait à casser au moment où on l'introduit dans une plaie , et qu'on ne pût l'en retirer h cause de sa mollesse, il brûlerait peut-être plus qu'il ne faut. Le muriate d'antimoipe liquide est- un peu moins actif, mais il est plus facile à manier ; il réunit toutes les conditions que l'on peut désirer; son action est aussi sûre que prompte, et l'on peut la borner ou l'étendre à volonté ; par conséquent il mérite la préférence. Au défaut des caustiques dont nous venons de parler, on peut en préparer un sur-lc* clnmp , et presque dans tous les pays , en mêlant une once de chaux vive, récente, réduite en poudre, avec* autant de savon tendre, ce qui forme une espèce de pâte, à laquelle il ne faut point ajouter d'eau.

Après le muriate d'antimoine liquide, la potasse concrète est le caustique qui nous paraît mériter la préférenee; voici la manière de l'employer. Si la surface de la plaie a peu d'étendue, on applique dessus un morceau de potasse concrète, d'une grosseur proportionnée à l'escarre que l'on veut produire; on met ensuite autour de la charpie sèche, et on la maintient appliquée, au moyen d'un emplâtre agglutinatif, d'une compresse et d'une bande sulUsamment serrée; mais lorsqu'il s'agit d'une plaie qui a une grande étendue, on écrase, on pile grossièrement cette potasse, on en saupoudre sur-le-champ toute la surface de la plaie; on applique ensuite quelques tampons de charpie, et un bandage convenable. Dans l'un et l'autre cas , on lève l'appareil au bout de trois ou quatre heures , et on trouve une escarre noire , épaisse de plusieurs lignes.

Le muriate d'antimoine liquide s'emploie de la manière suivante : on forme une espèce de pinceau avec une bandelette de linge eflilé, roulée sur l'extrémité d'un morceau de bois mince , et retenue par un fd tourné autour; la grosseur de ce pinceau doit être proportionnée à la largeur de la plaie; ou le trempe dans le caustique, et après l'avoir laisse égoutter, on le porte exactement sur toute la surface de la plaie ; on réitère cette application plusieurs fois de suite, et on appuie le pinceau plus fortement et plus long-temps dans les endroits où l'on veut cautériser profondément. Applique de cette manière , le muriate d'antimoine liquide convertit surle-champ les parties qu'il louche en une escarre blanche, qui n'a guère qu'une ligne et demie ou deux lignes d épaisseur. Lorsqu'une désorganisation plus profonde est jugée nécessaire, on imbibe du caustique un petit tampon de charpie, ou le place dans l'endroit convenable , on l'entoure de charpie sèche, et on maintient le tout au moven d'une compresse et d'une bande. Après trois ou quatre heures on lève l'appareil, et on trouve une escarre de trois ou quatre lignes d'épaisseur. Le succès du traitement dépendant de la destruction entière du virus, on doit avoir soin qu'aucun point de la plaie n'échappe à l'action du caustique. Ainsi, lorsqu'on croit n avoir pas cautérisé avec assez d'exactitude , ou (pie l'escarre paraît trop mince, on ne doit pas hésiter de l'aire une seconde application. 11 su n'irait qu'un atome de virus restât dans la blessure, sans être enveloppé par l'escarre, pour que la contagion delà rage eût son cllèt.

Nous venons d'exposer d'une manière générale . le traitement local qu'il convient d'employer dan» les plaies par morsure d'animaux enrages ; maintenant lions allons entrer dans les détails de ce traitement, et faire connaître les modifications qu'il doit subir, suivant les circonstances de la plaie.

Lorsqu'on est appelé auprès d'une personne qui a été mordue par un animal véritablement enragé, ou fortement soupçonné de letre, il faut le plus tôt possible, laver la plaie et les environs avec une liqueur capable dp dissoudre et d'entraîner le venin ; on se servira pour cela d'eau dans laquelle on aura fait fondre du muriate de soude ( sel marin ) , ou du savon , ou d'un mélange d'eau et de vinaigre ; on pourra aussi employer une lessive de cendres , ou une dissolution d'un gros de potasse caustique dans une livre d'eau ; il ne faut pas craindre d'agacer, d'irriter la blessure par des lotions longues et répétées; on doit même la frotter avec un linge un peu dur , chercher à en exprimer le sang , et à dégorger les chairs des sucs dont elles sont remplies. Si la plaie saignait beaucoup , il faudrait la remplir avec de la charpie sèche , et ne procéder à l'application du caustique que quand l'effusion du sang serait arrêtée. Les liqueurs dont on se sert dans ce , cas doivent toujours être un peu chaudes, afin qu'elles soient plus actives et plus dissolvantes. Après ces moyens préparatoires , qui sont très-essentiels, on en vient au seul véritablement efficace, la cautérisation.

Si l'animal a seulement déposé sa bave sur la peau, sans l'entamer, ou si ses dents n'ont fait qu'effleurer sa surface , qu'elles aient simplement enlevé l'épiderme, il suffira de toucher la partie fortement avec le muriate d'antimoine liquide, ou d'y appliquer un morceau de potasse caustique. ' Mais pour peu que la peau ait été entamée, et surtout si la morsure pénètre jusqu'au tissu cellulaire , il faut , avant d'appliquer le caustique t pratiquer une incision en croix, ou en étoile , s'il y a plusieurs ouvertures, et les réunir, quoiqu'elles soient un peu éloignées les unes des autres. Quelquefois, lorsqu'on a fait ces incisions, on trouve la peau décollée dans une plus ou moins grande étendue , et des portions de tissu cellulaire contuses , ecçhymosées, qu'il ne faut point hésiter d'enlever. Si la plaie , plus profonde encore , pénètre jusques dans l'épaisseur des muscles , on l'agrandira en tous sens , on en découvrira exactement le fond , et aussitôt que l'écoulement du sang sera arrêté, on appliquera le caustique; mais si l'effusion du sang est considérable, et qu'abandonnée à elle-même , elle doive se prolonger pendant long-temps , on pansera d'abord la plaie avec de la charpie imbibée d'une liqueur un peu active , et lorsqu'on jugera que le sang est arrêté , on lèvera l'appareil , et on procédera à l'application du caustique. Quand la plaie est considérable , que ses lèvres sont contuses , mâchées, il convient d'exciser les portions meurtries ; et s'il y a un lambeau , d'en emporter la plus grande partie, Dans tous ces cas , if ne faut pas se contenter -de toucher la plaie avec un pinceau trempé dans le caustique, l'escarre serait trop mince; il faut y mettre un bourdonnet ou un tampon de charpie bien serré, imbibé du même caustique; et afin que le caustique ne se répande pas sur les parties voisines , on l'environnera de petits tampons de charpie sèche : on recouvrira le tout d'un emplâtre de diachyion gommé, et on soutiendra cet appareil avec une compresse et un bandage un peu serré. La situation delà plaie, la nature des parties qu'elle intéresse ou qu'elle avoisinè , prescrivent des attentions particulières. , f .

Si le voisinage d'une artère considérable empêche de cautériser un peu profondément , on doit , pour peu qu'elle soit encore recouverte de tissu cellulaire , la toucher légèrement avec le nitrate d'argent fondu , et lorsque l'escarre sera tombée , la saupoudrer avec des cantharides pulvérisées; mais si l'artère était entièrement à nu , il faudrait se borner à ce dernier moyen, et entretenir très -long -temps la suppuration. Dans les cas de blessure à la tête , on ne doit pas se contenter de couper les cheveux dans

l'endroit blessé i comme on le fait ordinairement, il faut raser entièrement cette partie, afin de découvrir toutes les blessures; car la plus petite qui échapperait , pourrait avoir les suites les plus fâcheuses. Lorsqu'un tendon , un os, sont à découvert, on doit sans crainte les cautériser, et même auparavant avoir soin de bien ruginer l'os. Si l'une des lèvres avait été fendue par la dent de ranimai , on rafraîchirait un peu les bords de la fente , puis on y appliquerait le caustique , et après avoir entretenu la suppuration pendant quarante ou cinquante jours, on procurerait une réunion exacte , en employant les moyens de réunion dont on fait usage dans l'opération du bec-de-lièvre. Lorsque les paupières ont été atteintes , il ne faut point les ménager, mais les cautériser, et môme en exciser une portion , si cela paraît nécessaire : on peut même dire qu'en général , dans les morsures du visage , dont toutes les parties d'un tissu mou et délicat peuvent absorber facilement le virus , il faut, sans aucune considération pour la difFormité qui doit en résulter , brûler profondément , et entretenir long-temps la suppuration. Lorsqu'une plaie pénètre dans la bouche, on ne peut apporter trop de soin et d'attention pour reconnaître les lésions de la langue et des gencives, et les cautériser le plus exactement' et le plus promptement possible , au moyen du fer rouge , préférable dans ce cas aux caustiques, qui, délayés par la salive, pourraient être facilement portés dans l'estomac.

Il arrive quelquefois que la plaie est déjà cicatrisée lorsque la personne mordue apprend que l'animal qui l'a blessée était enragé. Le retard qui résulte de cette circonstance est fâcheux , mais il ne doit point faire désespérer du salut du malade. Le virus de la rage , comme nous l'avons dit , reste toujours plus ou moins long-temps avant d'exercer ses ravages ; il est confiné sous la cicatrice , et tant que la maladie n'est point déclarée , il est toujours temps de le détruire. Ainsi, après avoir rassuré le malade, on appliquera sur la cicatrice, avec les précautions ordinaires , un morceau de potasse caustique , ou un bourdonnet imbibé de muriate d'antimoine liquide, assez grand pour produire une escarre qui s'étendra au-delà de la cicatrice. Si la plaie était petite, peu profonde , le caustique seul suffirait ; mais si elle était grande et profonde , il serait à craindre que le caustirue appliqué sur la peau, ne pénétrât pas assez profondément. Dans ce cas, il faut ouvrir la cicatrice avec le bistouri, la laisser saigner, et y porter ensuite le caustique, comme dans une morsure récente.

Pratiquée à temps , et de la manière convenable, la cautérisation seule suffit pour prévenir les effets de l'inoculation du virus hydrophobique ; renfermé , concentré dans l'escarre , le venin y restera sans action , et les pansemens les plus simples pourront suffire; cependant , on doit encore, pour plus grande sûreté , appliquer sur Ta morsure, au second pansement, un emplâtre vésicatoire , beaucoup plus large que l'escarre ; on laisse cet emplâtre jusqu'à ce qu'il ait excité des phlyctènes, ce qui arrive dans douze ou quinze heures. L'application d'un épispastique a l'avantage, nonseulement d'enlever avec lepiderme les portions de la bave venimeuse de l'animal , dont la surface de la peau pourrait encore être imprégnée, malgré les lotions réitérées ; mais aussi de hâter la chute de l'escarre et d'exciter une suppuration plus abondante. Cette suppuration doit être entretenue pendant quarante ou cinquante jours, au moyen d'un onguent irritant , et même , si on le juge nécessaire, en laissant dans la plaie un corps étranger, comme un pois, un morceau d'éponge, de racine de gentiane, etc. Mais on conçoit facilement que ces moyeus deviendraient inutiles, et même nuisibles, si la plaie était grande, profonde, très-

gonflée, enflammée , et de nature à fournir une suppuration trèsabondante. Dans ce cas , on doit se borner à l'usage des topiques doux et relâchons, propres à faciliter l'établissement de la suppuration , et à des pansemens simples qui conduiront la plaie à une parfaite guérison. *

Le succès de la cautérisation dépend beaucoup de l'époque à laquelle on la pratique; ce moyen est un préservatif de la rage , d'autant plus sûr < qu'on y a recours sur-le-champ; son efficacité est moins certaine lorsqu'il s'est déjà écoulé plusieurs jours depuis le moment de la blessure, et surtout lorsque Celle-ci est cicatrisée. Cependant on doit toujours y avoir recours, à quelque époque que ce soit, pourvu croe le malade ne soit point encore décidément enragé, car alors la cautérisation serait absolument inutile et ne servirait qu'à ajouter de nouvelles douleurs à celles que ^ le malade éprouve , et sans doute aussi à jeter de la défaveur sur un moyen * pour lequel la plupart des blessés ont beaucoup de répugnance. Si l'hy— clrophobie déclarée rend la cautérisation inutile, il n'en est pas de même des premiers symptômes de la maladie : nous avons des observations qui prouvent qu'on est parvenu à faire cesser ces symptômes , et à prévenir le développement ultérieur de la rage , en cautérisant les plaies après les avoir rouvertes lorsqu'elles étaient fermées. Ces observations doivent donc nous encourager à. ne jpoint abandonner les malheureux menacés de ta rage, même lorsque les premiers accidens se déclarent, et à faire toutes les tentatives possibles pour les sauver.

Quoique les remèdes internes n'aient point une action directe sur le virus qui produit la rage, ils ne doivent cependant pas être négligés : ce sont des moyens accessoires qui peuvent être très-utiles. Ils doivent être choisis dans là classe des anti-spasmodîques tempérans, et dans celle des toniques doux; ces moyens propres à ramener et a maintenir le calme dans les fonctions , à donner aux organes le ton nécessaire pour que la personne jouisse d'une bonne santé, sont très avantageux en ce qu'ils mettent Te malade dans la condition la moins favorable possible au développement de la maladie. Si le malade présentait quelques symptômes d'embarras saburral des premières voies , on ne manquerait pas d'administrer un vomitif ou un purgatif, suivant que l'un ou l'autre serait indiqué ; il , serait bon, après avoir procuré les évacuations nécessaires, de donner une potion anti-spas modique, afin d'empêcher toute espèce d'irritation , ou de trouble nerveux capable de faciliter le développement de la rage.

Un point essentiel dans le traitement préservatif de cette maladie , c'est de s'emparer de la confiance du malade, de le tranquilliser sur son état, d'éloigner de lui toutes les idées affligeantes , de lui cacher, s'il est possible, le sort de rauimal qui l'a mordu , et celui de ses compagnons d'infortune, si déjà il a été funeste pour quelques-uns d'enlr'eux, lui promettre une guérison certaine; enfin , lui tenir l'imagination exempte de toute espèce de crainte; car l'imagination, toujours fixée sur un objet effrayant, met le malade dans un état c!e spasme continuel très-favpiableau développement de la maladie. La fréquentation d'une société gaie , un exercice modéré, et surtout des occupations agréables, propres à captiver l'attention du malade et à le distraire de tout autre objet, ne sont point des moyens à dédaigner; le raisonnement fait concevoir leur utilité, l'expérience l'a confirmée.

Le régime ne doit pas être sévère : il faut nourrir le malade avec des alimens faciles à digérer ; lui faire prendre des boissons toniques , comme

du vin "vieux avec de Peau , une tisane anière , légèrement sudorifique , par exemple, une décoction de quinquina, à laquelle on ajoute quelques gouttes a ammoniaque ( alcali volalil). En faisant concourir ainsi avec la cautérisation les médicamens internes et le régime propres à ramener lé calme dans l'économie animale , on prévient plus sûrement le développement de Thydrophobie.

Mais lorsque celle maladie est déclarée, tous les secours de l'art deviennent irapuissans pour la guérir, et la mort est inévitable!. Cependant on a préconisé dans tous les temps un grand nombre de moyens , comme propres non-seulemènt à prévenir la rage, mais encore à la guérir: nous u'eulrerons pofut dans le détail de tous ces moyens; nous nous bornerons à indiquer ceux qu'on a le plus vantés, et qui- ont été regardés comme les plus efficaces.

Les saignées répétées , les aspersions d'eau froide , les bains de mer , les bains domestiques, les baius froids et l'immersion subite et inattendue dans ces différens bains; les anti-spasmodiques de toute espèce, et surtout l'opium , le mercure à l'intérieur sous toutes les formes , et à l'extérieur en frictions, jusqu'à produire une salivation abondante; l'eau de luce, l'ammoniaque, le vinaigre, les coquilles d'huîtres, le lichen cendré terrestre, les scarabées , sans parler d'une foule de recettes particulières, dans lesquelles on a entasse sans choix un grand nombre de substances souvent inertes, ou douées de propriétés contraires : tels sont les principaux moyens qui ont été employés pour prévenir , ou pour guérir la rage. Il n'y a aucun de ces remèdes en faveur duquel ou ne trouve des témoignages plus ou moins nombreux dans les livres de l'art: mais si , en les employant, on croit avoir préservé de la rage quelques malades , c'est que l'animal qui les avait mordus n'était point enragé; et quant à ceux q^ue l'on enoit avoir guéris de cette maladie , il est plus que probable qu'ils n en étaient point attaqués, et que fou aura pris les symptômes d'une affection nerveuse violente , pour ceux de la rage. Au reste, remploi des prétendus spécifiques de Thydrophobie, ne peut pas avoir de grands inconvéniens lorsque cette maladie est déclarée , puisqu'alors la perte du malade est certaine, et qu'ils peuvent tout au plus exaspérer les symptômes de cette cruelle affection ; mais il n'en est pas de même lorsque la rage n'est point encore déclarée; l'usage de ces moyens peut inspirer une funeste sécurité, et faire négliger le traitement vraiment efficace , c'est-à-dire, celui cjui a pour but de détruire le virus hydrophobique dans la partie où il a éle déposé, avant qu'il ait pu se communiquer à tout le système.

Quoique nous n'ayons aucun espoir de guérir la rage, nous devons néanmoins prodiguer tous les secours de notre art aux personnes qui ont le malheur d être affectées de cette maladie. La conduite des Médecins qui abandonnent les malades aussitôt que la rage est déclarée, est d'autant

Î)lus blâmable, que l'on ne court aucun risque en les secourant. En effet, a rage ne rend pas sur-le-champ l'homme furieux ; les symptômes marchent par gradation, la plupart des malades conservent leur raison jusqu'au dernier moment ; ils avertissent à temps de leur état, et se laissent lier tranquillement. Mais quels sont les secours que Ton peut administrer aux enragés ? Comme les malades affectées de la rage souffrent beaucoup d'une lumière vive , de la vue des corps brillans, du bruit Je plus léger ; comme l'idée seule des liquides leur donne souvent des accès de fureur , on aura soin de les placer dans un lieu obscur, solitaire, éloigné de tout bruit ; on ne leur présentera des liquides qu'autant qu'ils pourront en supporter la vue sans entrer en fureur; on ne les approchera qu'avec précaution

et sans les surprendre, on leur parlera avec douceur, on évitera de les contrarier ; du reste on leur administrera le camphre , le musc , et surtout l'opium. Si la déglutition est impossible, on donnera ces remèdes et tous ceux dont on croira devoir taire usage , dans des lavement. Quand ils ne serviraient qu'à émousser la sensibilité, à diminuer les souffrances et le sentiment du malheur, ce serait toujours un grand avantage.