CHAPITRE X

Des l/lcères.

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ARTICLE PREMIER

Des Ulcères en général.

On entend par ulcère une solution de continuité de partie molles , plus ou moins ancienne, accompagnée d'un écoulement de matière purulente, et entretenue par un vice local , ou par une cause interne.

La plupart 'des auteurs et des praticiens ont confondu les plaies simples qui suppurent , avec les ulcères. Mais la plus simple réflexion suffit pour faire saisir la différence qui distingue ces deux sortes de solutions de continuité Dans la plaie simple qui n'est point maintenue réunie, l'inflammation ,1a suppuration , le dégorgement et la cicatrisation se succèdent régulièrement , et la nature accomplit la guérison par ses seuls efforts , plus ou moins favorisés par les procédés de l'art. Dans l'ulcère, au contraire , ou les efforts médicabfs de la nature sont nuls , ou ils sont insuifisans , ou même il existe un ordre de phénomènes qui tendent à l'augmentation de la maladie ; toutes circonstances qui tiennent ou à un vice local , ou à un état maladif qui affecte toute la constitution.

Les ulcères peuvent affecter non-seulement tous les points de la surface • extérieure du corps , mais encore tous ceux des surfaces intérieures destinées à souffrir le contact de l'air ou des autres agens extérieurs ; surfaces tapissées par des membranes désignées sous le nom de muqueuses , et qui joignent à cette analogie d'affections , celle de structure , qui les rapproche de la peau : ainsi la membrane muqueuse de la bouche , celles des fosses nasales , du larynx , des poumons , du pharynx , de l'estomac , des intestins , de l'utérus , de la vessie , sônt sujettes aux ulcérations , tout aussi bien quele derme. Mais nous ne devons considérer ici que les ulcères qui surviennent à l'habitude extérieure du corps.

On observe en général que les ulcères surviennent le plus fréquemment aux extrémités inférieures, et nous verrons , quand nous entrerons dans le détail de leurs espèces et de leurs causes , que cette sorte de prédilection tient, soit à la débilité relative qu entraîne l'exercice plus fréquent de ces membres , soit à l'irritation que la même cause renouvelle sans cesse, soit aux difficultés que la circulculation y éprouve.

On sent aisément que l'étendue effective de tout ulcère dépend de celle de la solution de continuité qui lui a donné naissance , ou de celle de la perte de substance que la partie a éprouvée. Cependant un ulcère n'est pas. toujours aussi étendu , soit en largeur , soit en profondeur , qu'il le paraît d'abord ; le gonflement de ses bords , la distension de la peau par l'engorge» ment de la partie où il a son siège , hii donnent souvent , à cet égard , des apparences bien éloignées de la réalité.

La forme des ulcères est sujette à de grandes variétés. Quelquefois ils sont fort irréguliers et comme découpés par leurs bords ; d'autres fois ils se rapprochent plus ou moins de la forme oblongue; quelquefois aussi ils affectent la forme circulaire. Leurs bords sont tantôt minces , tantôt élevés

et plus ou moins durs , et quelquefois môme renversés. On peut tirer de toutes ces circonstances des inductions relatives à la cause qui entretient l'ulcère. On a observé depuis très-long-temps que la forme ronde était la moins favorable au travail de la cicatrisation des plaies et des ulcères, et les anciens, considérant cette forme comme la seule cause des difficultés que l'on éprouve en pareil cas , ont donné le précepte de la changer par diverses opérations. Il est incontestable que cette forme d'un ulcère en elle-même se prête peu à la cicatrisation , et la rend difficile : pour s'en convaincre, il suffit de se rappeler que la guérison dune plaie qui suppure, dépend principalement de l'affaissement des bords et de leur rapprochement mutuel , phénomène qui ne saurait avoir lieu avec autant de facilité dans un ulcère de forme circulaire, où tous les points de la circon férence sont également éloignés du centre. Rien ne s'oppose absolument à l'affaissement qui est la suite du dégorgement des parties et au rapprochement des bords qui en résulte; mais tout acheminement ultérieur de ces mêmes bords, qui a lieu dans les autres cas, qui les porte presque jusqu'au contact mutuel, et qui tient peut-être à l'action du tissu cellulaire, n'a pas lieu aussi facilement dans.celui-ci , et la cicatrice proprement dite est toujours plus étendue. Mais ce qui fait la principale difficulté de la cicatrisation des ulcères de forme ronde , c'est , d'une part , que ceux qui affectent cette figure, sont ordinairement entretenus par une cause interne, et de l'autre, que le plus souvent ils sont avec perte de substance. Dans ce dernier cas , l'affaissement des bords n'est que de peu d'utilité pour la formation de la cicatrice , qui dépend alors en grande partie de la dessiccation de la surface ulcérée.

Comme nous l'avons déjà dit , tout ulcère est entretenu par une cause particulière , qui rend nuls ou insuffisans les efforts de la nature pour la guérison. Or , la cause qui s'oppose à la guérison , peut être interne ou externe ; quelquefois même ces deux genres de causes se trouvent réunis dans un ulcère; circonstance d'autant plus importante^ considérer, qu'on aurait vainement combattu le vice intérieur , si l'on ne songeait pas en même temps au vice local qui peut encore entretenir long-temps la solution de continuité, et la rendre même incurable malgré lajdestruction du vice général. .

L'expérience a démontré que parmi les causes internes il faut compter le virus vénérien et dartreux , et les vices scrophuleux , scorbutique et cancéreux : les ulcères prennent le nom de celles de ces causes internes qui les entretiennent. On observe aussi des ulcérations entretenues par un vice indéterminé de la constitution , qui sont d'autant plus difficiles à guérir, que la nature de la cause étant inconnue , elle ne fournit aucune indication positive. On parvient néanmoins quelquefois à obtenir la cicatrisation , dans ces cas équivoques, en employant les moyens internes généraux , connus sous les noms d* altérons et de dépuratifs , qui agissent alors probablement en changeant l'état vicieux des solides et des humeurs. Il faut mettre au même rang que les vices internes dont nous venons de parler , les difficultés qui peuvent provenir de l'âge du malade, de son tempérament , de sa profession , de sa manière de vivre , du climat qu'il habite, etc.

, Les causes externes ou locales qui peuvent entretenir les ulcères , sont nombreuses et variées. Tantôt la peau cjui forme le contour ou les bords d'un ulcère, est décollée, amincie, privée de tissu cellulaire, et, en quelque sorte , désorganisée ; on appelle cette espèce, ulcère cutané. Tantôt la totalité de l'ulcère , ou ses bords seulement , sont habituellement enflammés :

on rappelle alors ulcère avec inflammation. Quelquefois le tissu cellulaire du fond, ou celui des bords de l'ulcère, a contracte une dureté calleuse ; dans ce cas , l'ulcère se nomme calleux. D'autres fois les veines du membre où l'ulcère a son siège , sont clans un état de dilatation variqueuse ; il prend alors le nom d'ulcère variqueux : espèce qui se complique souvent avec la précédente. Quelques-uns sont entretenus par le boursoufïïement éxtraorduiairc et l'état fongueux des chairs ; ils portent lenom d'ulcères fongueux , qu'il faut bien distinguer des ulcères avec carie, et de ceux avec altération d'un cartilage , d'un tendon , d'une aponévrose , ou la fongosité n'est qu'un symptôme. D'autres sont entretenus par des larves d'insectes, dont les ceuls ont été déposés par du linge ou par toute autre pièce d'appareil ; ils sont connus sous le nom de vermineux. Peut-on ranger parmi les ulcères entretenus par une cause locale , les ulcères du visage connus sous le nom de chancrciix? Existe-l-il des exemples bien authentiques d'ulcères de ce genre guéris par les procédés connus , et dont la guénson ait été suivie d'accidejis qr.i prouvent leur rapport avec une cause interne? Quoiqu'il y ait de grandes probabilités en laveur du premier sentiment , ces questions ne nous paraissent pas pouvoir être encore résolues d'une manière satisfaisante. Il est aussi des ulcères entretenus par une altération locale , indéterminée et dont on ne peut obtenir la guérison que par la destruction de la surface ulcérée, au moyen des caustiques , et en se procurant ainsi une surface nouvelle, dont les dispositions soient plus favorables au travail de la cicatrisation. Entin, les corps étrangers peuvent entretenir long temps une solution de continuité ; mais alors l'ulcère devient fi&tuleux , et ce n'est pas ici le lieu de s'occuper de ce dernier cas.

Aux espèces que nous venons d'énumérer, il faut encore ajouter l'ulcère gangreneux, soit que la gangrène résulte de l'inflammation produite par un agent externe, soit qu'elle provienne de la déposition soudaine d'une cause délétère qui était j épaudue dans l'économie animale. L'inflammation qui précède constamment la mortification dans les deux cas, mais surtout dans le premier, change la couleur et la nature de la suppuration , l'apparence de l'ulcère, et lui donne un aspect hideux et rebutant. C'est ce que les anciens out décrit sous les noms d'ulcères sordides, cacoèthes, chironiens, téléphiens , loups, etc. ; dénominations tirées, ou de l'aspect de l'ulcère , ou du nom de ceux qui s'étaient fait une réputation par la guérison de ces maladifs . etc.

Pour concevoir l'influence que les causes générales ou locales que nous venons d'indiquer , exercent sur les ulcères, il faut rappeler les principes que nous avons exposés à l'occasion des plaies simples qui suppurent : nous avons fait voir comment le gonflement inflammatoire des bords donnait lieu aux apparences d'une perte de substance, et faisait paraître cette déperdition beaucoup plus considérable qu'elle n'est en effet quand elle a , lieu ; nous avons démontré nue l'affaissement de ces mêmes bords et le léger boursouflement du fond, phénomènes qui surviennent consécutivement et à mesure que l'inflammation se dissipe , nivellent à-peu-près la totalité de la surface, et opèrent la réduction de la plus grande partie de la plaie, eu remettant les choses presque dans l'état où elles étaient au moment de la solution de continuité : mais il reste une petite étendue sur laquelle la peau ne peut point s'avancer , et cette étendue est beaucoup plus grande quand il y a eu perte de substance. C'est dans cet espace seulement qu'il doit se former une véritable cicatrice. Or , ce que l'on sait jusqu'à présent du mécanisme de ce travail, c'est que les bourgeons charnus qui forment cette partie du fond de la plaie sur laquelle la peau ne peut s étendre , se

couvrent, avec le temps, d'une pellicule membraniforme qui les lie entr'eux , qui se dessèche, s'organise et remplace les tégumens naturels. L'a- » nalogie oorte à croire que cette pellicule est formée par l'albumine qui' fournit également la matière des adhérences contre-nature entre les parties médiocrement enflammées ; et il est probable que la condition essentielle de là formation des cicatrices , est la réduction de l'inflammation jusqu'à ce degré où le tissu cellulaire , développé sous forme de bourgeons charnus, fournit une perspiration d'albumine au lieu de pus. Il est probable aussi que l'effet des causes , soit internes , soit externes , qui donnent lieu aux ulcères ou qui les entretiennent , est de maintenir l'inflammation audessus ou au-dessous de ce degré convenable. Quoi qu'il en soit , au moins est-il vrai que Ton voit des ulcères trop enflammés et d'autres qui ne le sont pas assez , et que l'on pourrait les ranger' dans deux classes fondées sur cette distinction : dans la première se trouveraient l'ulcère inflammatoire , lè vermineux , le calleux , le variqueux , le gangréneux , le cancéreux ; dans la seconde , seraient l'ulcère vénérien , le scrophujeux , le fongueux, le scorbutique, etc.; distinction de pure curiosité, qui n'a de rapports qu'avec l'exactitude de l'histoire de la maladie , et qui ne renferme que des idées trop vagues et trop générales pour être d'une grande utilité dans la formation du diagnostic et dans la détermination du traitement.

Ordinairement lesulcères qxii dépendent d'une cause générale ou intérieure, surviennent spontanément, accompagnés ou précédés de divers phénomènes qui sont propres à chacune des causes qui peuvent leur donner lieu , et que nous aurons soin d'exposer en décrivant chaque espèce particulière. Au contraire , ceux qui sont entretenus' par une cause locale ou externe , sont toujours produits par une cause différente de celle qui les entretient; ainsi ils succèdent souvent à un abcès, ou à une solutionne continuité accidentelle.

Les ulcères sont plus ou moins difficiles à guérir selon diverses circonstances : i° les ulcères des jambes sont plus difficiles à guérir que ceux des extrémités supérieures , à cause de l'exercice fréquent et pénible oVs premières, et des difficpltés que la circulation y éprouve. i° Ceux qui occupent une partie où la peau est garnie de peu de tissu cellulaire et dans un état , habituel de tension , sont difficiles à cicatriser , à cause du peu d'avantage que procurent l'affaissement et le dégorgement des bords : tel est le cas des ulcères situés sur la face interne du tibia et vis-à-vis la crête du même os. 3° Par les mêmes raisons , on obtient difficilement et lentement la cicatrisation des ulcères avec perte de substance. 4° Les ulcères qui dépendent d'une cause intérieure sont d'autant plus dangereux que cette cause est inconnue, ou qu'on a moins de moyens de la combattre. 5° Ceux même qui dépendent d'un vice interne connu , et pour la destruction duquel l'art possède dés moyens efficaces , peuvent être difficiles à guérir , et devenir même incurables, si la constitution est profondément affectée. 6° Parmi les causes locales capables d'entretenir un ulcère, il en est de faciles à combattre, telle est l'inflammation ; d'autres sont plus difficiles à détruire , comme la callosité , etc. 70 Enfin , les ulcères récens sont plus faciles à guérir que ceux qui sont anciens ; on guérit plus facilement ceux qui ont )ieu sur de jeunes sujets que ceux qui affectent les vieillards .

L'idée que les ulcères sont un moyen de dépuration habituelle , a fait agiter souvent la question s'il n'y en a point qu'on doive respecter , et qu'il serait dangereux de guérir. Mais si l'ulcère dépend d'une cause interne ou externe qu'il soit au pouvoir de l'art de détruire , quel est le

danger qui peut résulter de sa cicatrisation ? Il ne peut y en avoir d autre que celui de la suppression soudaine d'une évacuation devenue importante, non pas sous le rapport de la qualité de la matière évacuée , mais sous celui de la direction que les forces vitales ont contractée depuis longtemps pour la produire : c'est alors une fonction qui , par le temps qu'eue a déjà duré , et par la force de l'habitude qu'elle a introduite dans la constitution, est devenue partie essentielle de l'état habituel de santé, et qu'il pourrait être dangereux de supprimer tout à-coup et sans précautions. Mais dans ce cas,' on peut rompre l'habitude par de nouveaux changemens , comme ceux que peuvent causer un régime moins nourrissant , des purgatifs réitérés de temps en temps , et , s'il le faut même , un exutoire que 1 on peut supprimer à son tour et au bout d'un certain temps. Cependant , il faut que la constitution puisse se prêter à l'action de ces moyens , ce que l'on ne peut guère espérer chez des sujets d'un âge fort / avancé ; ainsi , chez les vieillards il est plus prudent de ne pas tenter la guérison des ulcères très-anciens qui fournissent une suppuration abondante.

L'indication générale relative à la guérison des ulcères, consiste à détruire la cause particulière , soit interne , soit externe , qui les entretient, et après les avoir réduits par là à la condition des plaies simples qui suppurent, à les traiter selon les principes généraux relatifs à cette sorte de lésion. Nous allons exposer, en parcourant les diverses espèces d'ulcères , les moyens convenables à chacune d'elles ; et pour mettre dans cet examen toute la clarté possible, nous commencerons par les cas les plus simples , ceux où l'ulcère est entretenu par une cause locale. Néanmoins , avant d'entrer dans le détail des espèces particulières d'ulcères, nous ferons une réflexion générale relative au traitement. Nous verrons bientôt que la compression a été reconnue comme un moyen très-eflicace pour la guérison des ulcères variqueux ; on l'a proposée successivement pour d'autres espèces , et l'on en est venu à croire qu elle pouvait-être utile dans le traitement de toutes les espèces d'ulcères ; mais l'expérience a démontré aujourd'hui combien cette idée est fausse , ainsi que nous le prouverons dans la suite.

ARTICLE. II

Des Ulcères entretenu* par une cause locale.

§. I« Des Ulcères cutanés.

Quand il survient une tumeur inflammatoire dont le siéce est le tissu cellulaire sous-cutané, et qu'elle passe à la suppuration, si l'inflammation est suffisante et la marche de l'abcès , franene , naturelle , et telle qu'on l'observe dans le phlegmon exquis , le tissu cellulaire est repoussé par la collection purulente , et non pas détruit , ou du moins , il ne l'est qu'en très petite partie ; l'inflammation s'étend du point central de l'engorgement vers la peau, et l'ouverture spontanée qui a lieu, ou celle que l'on pratique dans la partie la plus saillante et la plus molle de la tumeur , en donnant issue au pus qu'elle contient permet aussi au tissu cellulaire du fond et à celui qui double la peau , de revenir sur lui-même , et d'effacer la cavité qu'occupait la matière purulente. C'est ce qui arrive en effet en peu de jours , et la cicatrisation qui ne tarde pas à avoir lieu , ne laisse ni dépression , ni aucune autre apparence de perce de substance.

. Mais lorsqu'au contraire l'abcès , accompagné de peu d'inflammation , est du genre de ceux qu'on appelle froids , ce qui s'observe particulièrement sur les sujets scrophuleux, ou chez ceux dont la débilité du système lymphatique annonce une tendance à cette maladie , alors le pus se forme lentement, et son séjour prolongé donne lieu à la destruction de la plus grande partie, ou même de la totalité du tissu cellulaire sous-cutané , la peau est amincie , et quelquefois même désorganisée à tel point, qu'avant ou après l'ouverture de l'abcès ,'une certaine étendue de celte membrane tombe en mortification. En même temps le tissu cellulaire du fond , et celui qui double la peau, quand il eu reste, est dans un état de relâchement et d'atonie qui l'empêche de se prêter aux phénomènes de la cicatrisation. Cette seule disposition suffit pour entretenir la solution de continuité, et la convertir en ulcère; c'est celui que nous appelons cutané , et que quelques auteurs ont appelé fistuleux. Cette dernière dénomination est impropre, car le mot fistule suppose un trajet , un conduit d'une certaine étendue ; disposition qui n'a point lieu dans le cas dont il s'agit.

L'ulcère cutané peut aussi être le résultat, soit d'un grand abcès accompagné d'une inflammation violente et de la mortification du tissu cellulaire, soit d'une lésion externe, comme l'action d'un corps contondant, qui produirait le même effet.

Cette espèce d'ulcère est facile a reconnaître , et d'ailleurs les signes commémoratifs peuvent être de quelque utilité : un abcès froid qui s'est ouvert de lui-même, ou que l'on n'a ouvert que très-tard et après un séjour prolongé de la matière purulente, est déjà un préjugé en faveur de l'existence de l'ulcère cutané. D'un autre côté, un ulcère ordinairement de peu d'étendue, entouré d'une peau brune ou violette, décollée, mince, quelquefois découpée irrégulièrement, et sous laquelle on peut faire circuler librement une sonde; ces circonstances , dis-je, ne permettent guère de douter que l'ulcère est entretenu par un vice de la peau. Quant aux moyens de le distinguer d'avec une fistule, il suffit de considérer s'il est situé dans une partie où l'on en observe ordinairement, de s'assurer si la sonde peut parcourir une certaine étendue dans une même direction, et de comparer la quantité de suppuration fournie par l'ulcère avec son étendue connue. Ainsi, lorsqu'aux signes commémoratifs dont nous avons parlé, on peut joindre les considérations suivantes : qu'il n'y a dans le voisinage de l'ulcère ni conduit excréteur , ni cavité naturelle qui puisse communiquer avec lui ; ni os, ni tendon , ni aponévrose dont l'alleratiou puisse entretenir une fistule ; que la sonde portée au-dessus de la peau décollée et brune qui forme les bords de l'ulcère; en parcourt toute la circonférence à une profondeur à-peu-près égale; que la quantité de matière purulente fournie par l'ulcère est proportionne à son étendue , il ne reste plus de doute sur sa nature; c'est un ulcère cutané.

Tant que les choses restent dans cet état, la cicatrisation est impossible. La résistance que ces ulcères opposeut à toute espèce d'application , les a fait souvent attribuer à une cause interne; cependant nous verrons bientôt qu'un traitement local suffit pour en obtenir la guérison , pourvu qu'il remplisse les indications propres à cette espèce.

Il faut distinguer deux cas dans cette sorte d'ulcère, d'où dérivent deux indications différentes. Dans le premier, la peau qui recouvre la circonférence de l'ulcère n'est pas entièrement dépouillée de son tissu cellulaire; mais le défaut d'action ou plutôt du degré convenable d'inflammation, est ce qui s'oppose à son recollement avec le fond, dont les chairs partagent le même état d'atonie ; dans le second , le tissu cellulaire sous-cu-

tané est entièrement détruit ; la peau mince , brune , et en quelque sorte désorganisée, est incapable de l'irritation qui pourrait favoriser son recollement. Dans le premier cas , on peut tirer parti de la compression , pourvu qu'on ait excité d'abord , à La surface intérieure de la peau décollée et dans le fond de l'ulcère , un léger degré d'inflammation. L'application de substances irritantes dans l'intérieur de la cavité , comme la charpie sèche, le baume vert de Metz, et surtout le nitrate d'argent fondu, est propre à produire cet effet; et si les parties sont encore susceptibles de l'inflammation convenable, on obtient ensuite le recollement par le moyen d'une compression légère et exacte. Dans le second cas, ce pro-1 cédé ne réussit pas, et le seul moyen d'obtenir la guérison , est l'excision de la peau décollée; cependant , comme ce dernier moyen est nécessairement suivi d'une cicatrice étendue et plus lente à se former , à cause de la perte de substance , lorsqu'un ulcère cutané est situé dans une partie apparente , comme la face, le cou, la partie supérieure et antérieure de la poitrine chez les femmes, il convient de tenter le premier procédé malgré les apparences défavorables , et quoique l'extrême amincissement de la peau et sa couleur brune rendent le succès de ce moyen très-douteux.

Lorsque la compression n'est pas admissible, ou qu'elle a été tentée inutilement , on doit, comme nous venons de le dire , pratiquer l'excision de toute la portion de peau décollée et amincie. Cette excision doit être complète et pratiquée en dédolant , de sorte qu'à l'extérieur la coupe oblique anticipe sur la peau saine environnante, et qu'à l'intérieur elle comprenne la totalité du décollement. On incise d'abord dans deux ou trois endroits de la circonférence ce rebord flottant; puis on saisit les lambeaux avec des pinces à disséquer , et on les emporte exactement avec le bistouri. Ceux qui n'ont pas l'habitude de traiter cette espèce d'ulcère , craiît de faire une trop grande perte de substance, ils n'emportent pas la ' des lambeaux, et laissent ainsi une partie de la peau décollée , qui ; beaucoup la guérison , et peut même l'empêcher. Quand cette petite opération est bien faite, l'ulcère est réduit à une surface plate dont les bords n'apportent plus aucune difficulté à la cicatrisation ; mais le fond est encore composé de bourgeons charnus gros et lâches, dont il faut exciter l'inflammation pour les mettre dans des dispositions plus favorables. C'est pour cela qu'il faut toucher cette partie avec le nitrate d'argent foudu ; après quoi , le traitement ordinaire des plaies simples qui suppurent suffit pour obtenir la guérison.

Les observations suivantes seront propres à faire sentir la manière d'employer les deux procédés curatifs que nom venons d'exposer, et le moyen de prévenir la formation des ulcères cutanés. *

Une jeune demoiselle, d'une constitution délicate , n'ayant jamais éprouvé aucun symptôme d'affection scrophuleuse , mais offrant un ensemble de traits propres à indiquer une tendance sensible à cette diathèse, eut un abcès froid qui se développa au-dessous de l'oreille droite. La suppuration se manifesta lentement , comme il arrive d'ordinaire en pareil cas. Plusieurs personnes de l'art appelées auprès de cette jeune malade , employèrent plus de deux mois à délibérer si l'on ouvrirait l'abcès, ou si l'on attendrait son ouverture spontanée. Ayant été appelé, je trouvai la collection de pus considérable, la peau amincie et d'un rouge tirant sur le brun dans une assez grande étendue, et je ne pus m'empêcber de témoigner mes regrets que la tumeur n'eût pas été ouverte depuis long temps. La peau qui la recouvrait n'était pas également altérée partout : dans le tiers postérieur de la tumeur, elle avait conservé à-peu-près son épaisseur et

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sa couleur naturelles , pendant que dans les deux tiers antérieurs , elle était extrêmement mince et d'un rouge tirant sur le brun. Je fis sur-le-champ une incision longitudinale , non au milieu de la tumeur , mais bien dans l'endroit où la peau commençait à être trop altérée pour qu'on pût espérer d'en obtenir le recollement. Le pus étant évacué, aux pansemens subséquens, j'introduisis par l'ouverture un morceau de nitrate d'argent fondu, et je le promenai dans la cavité, touchant également et le fond de l'ulcère et la face interne de la peau décollée. Lorsque l'escarre produite par ce caustique fut tombée, j'exerçai une légère compression qui produisit le recollement de la portion de peau qui avait conservé son épaisseur , mais qui n eut aucun effet par rapport à celle qui était extrêmement mince et d'un rouge-brun. La guérison était impossible tant que cette portion de peau subsisterait. Je pouvais l'emporter avec l'instrument tranchant, ou la détruire avec un caustique. Le premier de ce£ moyens était plus expéditif , mais je préférai le second , tant à cause de la répugnance extrême de la malade pour l'instrument tranchant, que du peu d'épaisseur de la peau qui rendait sa destruction prompte et facile par le caustique le moins actif. Je me servis du nitrate d'argent fondu; je touchai plusieurs fois avec le caustique la peau malade, tant à l'extérieur qu'à l'intérieur, et de cette manière elle fut promp- 1 -ment détruite. Réduit par-là à l'état le plus simple, l'ulcère ne larda pas à guérir ; et à la grande satisfaction des parens de la malade , la cicatrice fut moins large et beaucoup moins apparente que si j'eusse emporté toute la portion de peau décollée.

Avant que la cicatrisation fut complète , il survint un autre abcès à la partie inférieure du cou. Je me promis d'éviter l'inconvénient dans lequel on était tombé à l'égard du premier ; et en effet, la fluctuation étant de- ' venue manifeste, sansjattendre davantage , je donnai issue au pus par une petite ouverture pratiquée au centre <je la lumeur. La peau n'ayant point été altérée, la cicatrisation fut prompte et sans difformité.

Mademoiselle de C**, âgée de dix-huit ans, d'une forte constitution et jouissant d'une bonne santé, s'enfonça une épine dans la plante du pied. Le corps étranger n'ayant pu être retiré qu'en partie , il survint un abcès dont l'ouverture spontanée se fit long-temps attendre , à cause de l'extrême épaisseur de la peau dans cette région. Les tégumens ayant été décollés et dépouilles du tissu cellulaire, l'ouverture dégénéra en un ulcère cutané dont on méconnutla nature , et qui fut considéré comme entretenu par une * cause interne. Je pratiquai l'excision de la totalité de la peau décollée, et la malade fut guérie au bout de vingt jours.

§. II. De* Ulcères entremit par l'inflammation.

Nous avons dit plusieurs fois , que la nature ne parvient à opérer la cicatrisation des plaies qui ne sont pas réunies immédiatement , et généralement celle de toutes les solutions de continuité , que par le moyen de l'inflammation. Nous venons de voir dans le paragraphe précédent , que si cette inflan? mat ion est au-dessous du degré convenable, il n'y a point de cicatrisation. Nous avons précédemment proposé quelques idées propres à faire presser.tir q uel est le degré auquel l'inflammation doit être réduite pour être le plusf avorable à la guérison ; mais quoi qu'il en soit de ces conjectures , que nous avons données pour ce qu'elles sont , toujours est-il vrai qu'un degré d'inflammation supérieur à celui qui est convenable, et qui ôlà à une plaie! a facilité de donner au pus qu'elle fournit y les qualités qui lui

sont propres^ s'oppose au travail de la cicatrisation , et convertit une plaie simple qui suppure, en un ulcère que l'on peut appeler inflammatoire.

Cette espèce d'ulcère est très-commune; car les causes capables de produire l'inflammation sont nombreuses et agissent fréquemment. Elles viennent du dehors, ou sont inhérentes à la constitution.

Le seul contact de l'air est une cause d'irritation pour les plaies, où la

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les substances balsamiques , les huiles essentielles , les substances salines , les emplastiques dans lesquelles entrent principalement des huiles qui rancissent par l'action du feu ou par la vétusté , des résines et des oxides métalliques ; ce sont dis-je, ces topiques , dont on a si long-temps abusé dans la pratique chirurgicale , et dont les empiriques se servent encore pour mettre à profit la crédulité du peuple, qui jouissent au plus haut degré de la propriété d'exciter l'irritation et l'inflammation. L'exercice et les mouvemens fréquens de la partie affectée d'une plaie, doivent être placés aussi parmi les causes extérieures capables d exciter l'inflammation ; aussi les ulcères des jambes sont-ils bien plus fréquens, et surtout parmi les gens du peuple, qui ne cessent de se livrer aux exercices .de leurs professions, et qui ne manquent jamais d'enflammer ainsi la moindre égratignure et de la convertir en un ulcère inflammatoire. La seule habitude de tenir le membre malade dans une position telle que la circulation n'y soit pas libre, suffit pour produire l'inflammation d'une plaie; nouvelle raison de la fréquence des ulcères aux jambes.

Parmi les virus et les vices généraux que nous avons dit pouvoir donner lieu aux ulcères et les entretenir , quelques-uns déterminent une inflammation habituelle de la surface ulcérée , et dans ce cas , les topiques relâchans qui réussissent d'ordinaire à dissiper l'inflammation qui dépend uniquement d'une cause externe , sont employés sans succès; on ne parvient à dissiper cette inflammation dépendante d'une cause spécifique , qu'en employant les moyens généraux ou locaux propres à détruire cette cause.

L'embarras gastrique estime cause fréquentede l'inflammation des plaies et des ulcères comme on peut l'observer chez les gens du peuple que la misère oblige à se nourrir de mauvais alimens, et à se livrer à des travaux pénibles qui altèrent les forces des organes digestifs, ainsi que dans les hôpitaux, où l'air malsain que les malades y respirent, produit le même effet.

Enfin , les fautes dans le régime, les excès dans tous les genres, et particulièrement l'abus des liqueurs spiritueuscs, ne manquent pas de produire l'inflammation des plaies ou des ulcères, quaud ils ne produisent pas des effets encore plus graves.

On sent bien , sans qu'il soit nécessaire de le dire , que plusieurs de ces causes peuvent se réunir ou se succéder, et entretenir ainsi long-temps l'inflammation .

Quand un ulcère est enflammé, sa surface et ses bords sont d'un rouge vif et même un peu brun; la suppuration est beaucoup moins abondante, et au lieu d'être blanche, opaque et homogène, elle est séreuse, iehoreuse et sanguinolente ; la surface ulcérée est d une sensibilité qui la rend douloureuse au toucher, et fournit, du sang , non-seulement au moindre contact, mais encore spontanément. Cependant ces symptômes ne sont bien marqués que quaud l'inflammation est récente et assez vive; mais quand

3ff>4 DES ULCÈRES.

elle a duré long-temps , et que la sensibilité de la partie a pour ainsi dire été usée , les phénomènes de l'inflammation sont beaucoup moins marqués, et elle se manifeste plutôt alors par la dureté de la surface enflammée, la mauvaise qualité et l'odeur fétide de la suppuration , et par cet aspect hideux et repoussant de l'ulcère qui lui a fait donner par les anciens le nom d'ulcère sordide, que par les symptômes légitimes de l'inflammation. Celle

3ui dépend de l'embarras gastrique présente aussi un aspect particulier , ont le trait le plus remarquable est la rougeur érysipélateuse qui s'étend plus ou moins sur la peau environnante ; tandis que l'inflammation produite par toute autre cause , s'étend peu au-delà des bords de l'ulcère.

Pour obtenir la cicatrisation des ulcères enflammés, il faut faire cesser l'inflammation et réduire l'ulcère à la condition d'une plaie simple. Les causes internes de cette complication doivent être combattues par le traitement médical qui leur convient; les causes externes doivent être éloignées ; après quoi , quelle que soit la nature de la cause qui a donné lieu à l'inflammation, on tiendra la conduite suivante.

On réduira la quantité d'alimens que le malade devra prendre, selon le degré de ses forces et celui de l'inflammation ; on lui prescrira des boissons délayantes, rafraîchissantes , acidulés ; on lui fera garder le plus parfait repos , et une situation telle que le membre affecté soit place horizontaleinent , et un peu plus élevé que le reste du corps. Dans le cas d'ulcères aux jambes / il est toujours plus avantageux que le malade garde le Jit, que de lui permettre de se tenir assis ; quand bien même dans cette attitude , il tiendrait le membre dans une situation horizontale , il se passe toujours alors des mouvemens qui gênent la circulation et qui renouvellent l'inflammation. Il nous est souvent arrivé , par le moyen de ce seul changement dans la situation du malade , d'obtenir en peu de jours la guérison d'ulcères qu'on n'avait pu cicatriser par tout autre moyeu. Si le sujet est jeune, pléthorique, et l'inflammation très intense, on pourra faire une saignée ; et s'il y avait des symptômes d'embarras gastrique, on n'oublierait pas les bons effets qu'on obtient des vomitifs, et des purgatifs, dans le traitement des inflammations sympathiques qui dépendent de cette cause. On appliquera sur l'ulcère un plumasseau enduit de cérat ou d'un digestif simple, et on couvrira toute la partie d'un cataplasme fait avec de la farine récente de graine de lin, cuite dans une décoction de racine de guimauve et de fleurs de sureau. Ces topiques relachans ne tardent pas à détendre l'ulcère et les parties environnantes ; bientôt la sensibilité diminue, la suppuration devient plus abondante et de meilleure qualité, les bords de l'ulcère s'affaissent et le fond se couvre de bourgeons charnus fermes, consistans , et d'un rouge moins intense. A cette époque il convient de suppiimerle corps gras qu'on appliquait sur l'ulcère; et dont l'usage prolongé relâcherait trop les chairs et les rendrait fongueuses ; on lui substitue la charpie sèche mollette , mais on doit continuer long temps l'usage du cataplasme , qui de cette manière n'a aucun inconvénient , et qui a l'avantage de prévenir le retour de l'inflammation , que la moindre cause peut renouveler.

§. III. Des Ulcères gangreneux.

Si une cause interne ou externe donne lieu à une vive inflammation à la surface et dans les environs d'un ulcère; si par l'effet de cette inflammation la suppuration est totalement supprimée , et si la persévérance de la cause rend la résolution impossible, la gangrène survient , et s'étend plus

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ou moins selon la violence de l'inflammation. On pourrait appeler l'ulcère où cet accident survient, ulcère avec gangrène, ou 'compliqué de gangrène.

Mais l'ou voit des sujets doués d'une mauvaise constitution , chez lesquels il existe une véritable disposition gangreneuse, qui se développe à la moindre occasion. Chez ceux-là un ulcère déjà existant, ou une solution de continuité récente, quelque légère qu'elle soit, est soudainement attaquée, sans cause manifeste, d'une inflammation violente et maligne, qui ne tarde pas à être suivie de la mortification. Cette dernière espèce de gangrène fait des progrès bien plus rapides , et tantôt elle détruit les tégumens dans une grande étendue , tantôt elle désorganise au loin le tissu cellulaire au-dessous de la peau, et met à nu les muscles, les tendons, etc.

Il n'est pas difficile de distinguer dans la pratique ces deux espèces différentes de gangrène : la moindre attention suffit pour reconnaître les causes locales ou générales qui ont déterminé l'inflammation légitime et successivement la mortification; et dans les cas opposés, il est facile de joindre à l'absence ou à l'insuffisance de ces causes , l'observation d'un enr semble de phénomènes adynamiques qui annoncent la nature pernicieuse de l'inflammation, la présence d'un agent délétère , et les efforts de la nature pour s'en délivrer. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit a l'article des ulcères entretenus par une, inflammation de cause externe1, pour décrire la marche de la maladie quand elle se termine par la gangrène ; ici s'applique tout ce que nous avons exposé précédemment sur le même sujet considéré d'une manière générale. Mais quoique nous ayons déjà eu occasion de nous étendre pareillement sur la gangrène que nous avons appelée maligne , nous en dirons encore deux mots ici , en considération de l'importance du sujet.

Ordinairement les personnes les plus exposées à cette espèce d'ulcères gangréneux , la seule que l'on puisse rigoureusement appeler de ce nom , sont celles dont la constitution est originairement faible, ou a été débilitée par des maladies antérieures; cependant on voit aussi quelquefois survenir ce même accident chez des sujets bien portans en apparence , au milieu de la plus brillante santé* et dans toute la force de la jeunesse. Dans ce cas,, à une époque plus ou moins éluiguée de celle où une plaie a été faite, quelquefois immédiatement après la blessure la plus légère, on voit les environs de la plaie devenir rouges, bruns ou violets ; les symptômes généraux, se déclarent; la plaie devient noire, et sa surface se convertit en une véritable escarre, qui s'étend plus ou moins , et quelquefois avec beaucoup de rapidité. La prostration des forces, la petitesse et l'irrégularité du pouls, l'assoupissement, le délire, qui surviennent quelquefois, et les autres symptômes généraux , ne se dissipent que lorsque la cause délétère est totalement épuisée sur la partie affectée, et pour lors la nature elle-même travaille à borner les progrès de la gangrène et à opérer la séparation des parties mortifiées. Cet heureux changement s'annonce , dans-ce cas, comme dans tous les autres, par un cercle inflammatoire qui entoure l'escarre, par le développement d'un mouvement fébrile , et par la disparition des symptômes généraux adynamiques.

On voit facilement que la gangrène maligne qui survient à un ulcère, est bien plus grave que celle qui est la suite d'une inflammation violente; que l'une ou l'autre sont plus ou moins dangereuses, selon l'importance de la partie affectée , l'âge du sujet, l'état de sa constitution plus ou moins altérée par des causes antérieures, et l'étendue de la mortification.

J^e traitement de l'ulcère gangréneux où la gangrène dépend de la vio-

la viv

lence de l'inflammation , est celui de l'inflammation elle-même , 'ainsi , par le moyen du repos , de la position horizontale , d'un régime antiphlogis-' tique, et des topiques émolliens dont nous avons déjà parlé, on réduit quelquefois avec une rapidité étonnante, à la condition d'une plaie simple un ulcère de la plus mauvaise apparence, et qui paraissait mettre les jours du malade en danger.

Mais il en est autrement des ulcères gangréneux proprement dits , où la gangrène dépend du caractère pernicieux de l'inflammation : dans ce cas , comme dans celui du charbon malin et de toutes les autres gangrène du même genre , la guérison dépend entièrement de la nature , dont les efforts doivent cependant être secondés par les moyens de l'art. Presque toutes les indications importantes sont du ressort de la médecine , et se réduisent à soutenir les forces , à aider le mouvement de dépuration nui s'opère, et à favoriser le développement du travail inflammatoire qui doit accomplir la séparation des parties mortifiées. 11 est bien rare que la cause délétère excite une réaction assez forte et une fièvre assez vive pour faire recourir à la saignée et aux moyens-rafraîchissans ; le plus souvent la prostration des forces réclame évidemment l'usage des toniques amers, surtout du quinquina. Le camphre, les an ti -scorbutiques., peuvent être de là plus grande utilité. Quant au traitement local, il faut se conformer à cet égard aux préceptes qui ont été établis à l'dccasion de la gangrène maligne. 11 faut observer que le développement de la gangrènè est quelquefois accompagné de douleurs très-aiguës; mais l'on commettrait une grande faute si l'on avait recou rs à l'usage intérieur de l'opium dans la vue de les calmer ; on risquerait d'aggraver par-là la prostration des forces, et si on l'emploie à l'extérieur, ce doit être avec une grande circonspection.

Du reste , quand ces ulcères sont détergés , que les escarres sont entièrement détachés , et qu'ils sont ramenés à la condition des plaies simples , leur guérison ne présente aucune difficulté particulière!.

/ Ç. IV. Des Ulcères calleux.

On appelle ulcères calleux , ceux dont le fond , les bords et les environs sont durs , et dans un état habituel d'inflammation chronique.

Ces ulcères sont très-communs chez les gens du peuple , où ils sont le résultat de leur négligence pour les blessures , surtout des extrémités inférieures. Comme nous l'avons déjà dit , les ouvriers , qui sont fort exposés à se blesser , continuent de se livrer aux exercices de leur profession jusqu'à ce que la douleur les en empêche totalement ; ils transforment ainsi les

S laies les plus simples en ulcères inflammatoires, ou entretenus par l'inammation. Si le repos qu'ils sont obligés de garder alors , était suffisam- , ment prolongé , l'inflammation étant dissipée , l'ulcère ramené à la condition d'une plaie simple , se cicatriserait promptement. Mais la misère les oblige à reprendre bientôt leurs exercices accoutumés , et presque toujours avant que l'inflammation soit entièrement dissipée. Une nouvelle inflammation ne larde pas à survenir; un repos insuffisant la dissipe encore incomplètement ; et dans cette succession fréquente de nouveaux accidens inflammatoires , la résolution n'ayant pas le temps de s'accomplir , le renouvellement rapide de l'irritation ne laissant pas aux vaisseaux lymphatiques, le temps d'absorder la lymphe qui s'est accumulée dans les mailles du tissu cellulaire , cette humeur y acquiert de la consistauce, et maintient, dans la partie, l'augmentation de volume que la première inflammation avait déterminée , en même temps qu'elle lui communique une fermeté ,

une dureté conlre nature. L'inflammation aiguë ou médiocre qui survient à une plaie récente , ne s'étend guère au-delà du fond et des bords de la plaie ; mais quand elle est violente , quand elle se renouvelle fréquemment et qu'elle se dissipe chaque fois incomplètement, elle se propage et s'étend chacjue fois plus loin , en sorte qu'au bout d'un certain temps elle occupe la plus grande partie du membre. Aussi , dans les ulcères calleux trèsanciens, les duretés qui sont l'effet général de l'inflammation chronique , ne sont pas bornées à l'ulcère et à ses bords , mais s'étendent plus ou moins loin au-delà de l'ulcération.

On sent , d'après ce que nous venons de dire , que les ulcères calleux sont toujours d'une certaine ancienneté, qu'ils sont d'autant plus durs, leurs , bords d'autant plus relevés, et leur fond d'autant plus déprimé, qu'ils ont duré plus long-temps , que les récidives d'inflammation aiguë ont été pins fréquentes , et les causes capables d'entretenir l'inflammation chronique , plus actives et plus permanentes. On sent aussi que quoique ces ulcères puissent être la suite de plaies avec perte de substance , il ne faut pas juger de cette circonstance par l'excavation de leur fond , puisqu'elle dépend engrande partie du gonflement et de l'élévation des^bords. »

L'exercice n'est pas la seule cause qui puisse transformer une plaie simple en ulcère calleux : tout ce qui peut donner lieu à l'inflammation et à ses récidives fréquentes , peut produire le même effet : on peut noter particulièrement les erreurs dans le régime et les applications irritantes. Les ulcères entretenus par des varices , comme nous le dirons dans la suite , sont souvent compliqués de callosités , parce que les varices sont une source perpétuelle d'rritation.

La seule dénomination des ulcères calleux en donne une idée suffisante pour qu'il soit aisé de les reconnaître : un ulcère plus ou moins ancien , 6itué ordinairement aux extrémités inférieures et surtout aux jambes , dont le fond , les bords et les parties environnantes sont d'une dureté remarquable ; dont la surface est ordinairement pale ou d'un rouge sale; dont les bords sont relevés, et les environs d'un rouge peu prononcé; causant peu de douleur , et fournissant , au lieu de pus , une matière séreuse, sanieuse, ou sanguinolente et fétide, ne laisse pas le moindre doute sur sa nature. 11 n'est pourtant pas rare qu'on attribue les ulcères calleux à des causes générales inhérentes à la constitution , ou qu'ils passent pour incurables, tandis que le plus souvent on en obtient la guérison avec assez de facilité , en remplissant les indications qui leur sont propres.

Les ulcères calleux n'ont rien de dangereux en eux-mêmes; cependant ils sont moins faciles à guérir que les ulcères inflammatoires, parecque l'inflammation aiguë est plus facile à combattre que l'inflammation chronique : il arrive même , lorsque ces ulcères durent fort long-temps , qu'ils altèrent tellement l'organisation du tissu cellulaire et du tissu cutané, qu'on obtient lentement une cicatrice complète , que celte dernière reste toujours mince et délicate, et que la moindre cause suffit pour la déchirer.

Cette espèce d'ulcère est celle que l'on regarde le plus communément comme le moyen d'une dépuration habituelle qu'il pourrait être dangereux de tarir. Quoique cette opinion n'ait aucun fondement solide, il est bon cependant d'avoir égard à l'habitude d'une suppuration quelconque , que la nature peut/ avoir contractée depuis long-temps. Ainsi quand on entreprend la guérison d'ulcères calleux fort anciens et assez étendus, il est prudent, avant la terminaison de la cure, détablir dn cautère , au moin* pour quelque temps.

La méthode curative qui convient aux ulcères calleux est facile à d< luire

de l'exposition que nous avons faite de leur nature. Le repos le plus absolu, un traitement local relâchant , en procure toujours la guérison. On recommandera donc au malade de garderie lit ; on appliquera sur l'ulcère un plumasseau enduit d'un digeslif simple; on couvrira les environs d'un cataplasme de farine de graine de lin, cuite dans une décoction déracines de guimauve; on réglera le régime, et l'on écartera toutes les causes d'irritation. Bientôt les duretés se ramolliront ; la surface de l'ulcère s'humectera et donnera un pus bien conditionné; les bords deviendront souples el minces ; le fond se couvrira de bourgeons charnus vermeils et d'une consistance naturelle; la cicatrisation s'annoncera et fera des progrès journaliers. On pourra supprimer de bonne heure le digestif dont on chargeait le plumasseau dans le principe, pour lui substituer la charpie sèche; mais il faut continuer long-temps l'usage du cataplasme , el jusqu'à ce que les callosités des bords et des parties environnantes soient complètement dissipées, et que la souplesse naturelle des parties soit parfaitement rétablie.

En considérant le soin avec lequel la plupart des auteurs ont recommandé de varier les applications dans les traitemens des ulcères calleux, de scarifier, d'inciser même les bords de ces ulcères, on aura delà peine à se persuader qu'un traitement aussi simple puisse suffire pour les guérir : il est pourtant très-vrai qu'au moyen d'un traitement relâchant on obtient toujours leur cicatrisation , et quelquefois même avec une promptitude qui passe toute espérance. Au reste, Lcdran connaissait l'efficacité de cette méthode curative ; il recommande l'usage de l'emplâtre de mucilage, dont il dit avoir retiré de très-bons effets. Mais il paraît n'avoir pas réussi dans tous les cas, puisqu'il recommande aussi les scarifications des bords, quand ce moyen ue suffit pas.

La compression , dont on retire des effets si salutaires dans le traitement des ulcères entretenus par les varices, ne convient pas, comme on l'avait cru, dans celui des ulcères calleux ; aussi les tentatives qu'on a faites pour étendre son usage à ces derniers, n'ont point été heureuses. Mais il est très-propre, après la guérison , à prévenir la rechute, en soutenant la cicatrice, qui ne manquerait pas d'être déchirée par le gonflement du membre , toujours inévitable après la cicatrisation d'ulcères fort anciens. .

§. V. Des Ulcères variqueux.

La dénomination d'ulcères entretenus par des varices, conviendrait mieux aux ulcères dont nous allons parler , que celle d'ulcères variqueux , par laquelle on les désigne ordinairement ; elle servirait mieux à distinguer de ces derniers , les ulcérations qui surviennent quelquefois sur les tumeurs fongueuses sanguines, et avec lesquelles on les confond mal-àpropos , attendu quelles constituent , comme nous l'avons déjà dit , une maladie essentiellement différente de celle dont il s'agit dans ce paragraphe. Nous continuerons cependant d'employer la dénomination usitée, pour né pas faire d'innovation. Les ulcères appelés variqueux sont ceux qui sont entretenus par la dilatation variqueuse ues veines de la partie affectée, et surtout par l'engorgement lymphatique ou pâteux auquel cette même dilatation donne lieu.

Comme nous l'avons déjà observé dans un autre article , la dilatation variqueuse à laquelle les veines sdus-cutanées sont su jettes , distend la peau qui les recouvre , et expose les vaisseaux lymphatiques qui rampent avec elles sous les tégumens , à une compression qui retarde la circulation de la

lymphe; de là une infiltration , un empâtement du tissu cellulaire sous-cutane , proportionné au nombre de vaisseaux lymphatiques gênés , et par conséquent au nombre de veines devenues variqueuses, et au degré de / , leur dilatation. Or, comme la cicatrisation d'une plaie qui suppure, est toujours le résultat, pour la plus grande partie, de l'affaissement et du rapprochement des bords, que l'élasticité , l'action vitale de la peau et l'inflammalion avaient écartés , il est évident que tant que l'empâtement cfuiest la suite des varices, subsiste, il n'est pas possible d'espérer l'affaissement et le rapprochement des bords d'une plaie qui serait survenue fortuitement à un membre ainsi disposé. On sent que la difficulté est d'autant plus grande, dans ce cas , que la cause de l'engorgement, les varices, n'étant point attaquée par des moyens convenables, l'infiltration doit faire des progrès continuels , et que la peau doit se trouver dans une tension toujours croissante. Il est si vrai que cette cause est celle qui entretient particulièrement les ulcérations dans ce cas, et que l'empâtement du membre, accompagné de varices, est ce qui caractérise spécialement les ulcères variqueux , que s'il survient une plaie qui suppure à un membre affecté de . varices, mais ou cette dernière maladie n'est pas encore parvenue au point de donner lieu à l'engorgement lymphatique , elle guérit sans difficulté et ne passe pas à l'état d'ulcère. Ajoutons encore que cette tension perpétuelle de la surface ulcérée, doit la tenir dans un état habituel d'irritation , ce qui est une des causes qui donnent lieu à la complication si fréquente des callosités dans les ulcères variqueux. Maintenant si 1 on compare ce que nous venons de dire avec ce qui a été dit à l'article des varices, on sentira combien les ulcérations qui surviennent sur les tumeurs variqueuses , diffèrent des ulcères appelés variqueux.'

Nous avons dit pareillement que les varices sont fort communes aux extrémités inférieures; ces extrémités doivent être aussi le siège le plus ordinaire des ulcères entretenus par cette cause ; c'est effectivement ce qu'on observe; les ulcères variqueux sont très-communs aux jambes : quand elles sont dans l'état que nous venons de décrire, couvertes de varices et infiltrées, la moindre excoriation s'enflamme, suppure, s'étend, et se convertit en ulcère.

Les ulcères variqueux sout faciles à reconnaître, aux varices qui couvrent le membre, à son engorgement lymphatique , à la lividité du fond de l'ulcération , au caractère séreux et sanguinolent de la matière qu'ils fournissent , et à la couleur brune des parties environnantes. Cependant leur aspect varie selon qu'ils sont simples, ou compliqués d'inflammation ou de callosités. Dans les cas de complication , aux caractères de cette espèce d'ulcères, sont joints ceux de la complication qui a lieu. Celle de callosités est très-fréquente dans les ulcères variqueux anciens. Les causes en sont les mêmes que celles des ulcères calleux simples, et leur action est d'autant plus efficace, que les varices elles-mêmes sont propres à produire le même effet par l'engorgement habituel qu'elles entretiennent. ,

Les ulcères variqueux ne sont point dangereux; ils sont même faciles à guérir : mais si on ne leur oppose pas un traitement convenable , ils s'étendent continuellement , à raison des progrès de l'empâtement que les varices déterminent, et après en avoir obtenu la guérison, on les voit récidiver promptement, pour peu que l'on néglige les précautions que nous allons indiquer.

La ; méthode curative consiste à dissiper l'engorgement qui s'oppose a l'affaissement des bords, à diminuer l'influence des varices sur la circulation de la lymphe, et à traiter ensuite l'ulcère comme une plaie simple en

suppuration. Aucun topique n*est capable de remplir les deux premières conditions , auxquelles tient cependant la guérison des ulcères variqueux ; mais la compression les remplit si parfaitement l'une et l'autre , que par son moyen la guérison de ces ulcères devient très-facile. En repoussant de cellule en cellule la lymphe qui abreuve le tissu cellulaire , et en la répandant dans un plus grand espace, la compression favorise l'absorption ; elle délivre ainsi la peau de la tension habituelle que l'engorgement occasion ait , ce qui permet aux bords de l'ulcère de s'affaisser et de se rapprocher. Enfin, la compression s'exerçant aussi sur les veines dilatées , et leur diamètre en étant diminué, elles compriment moins les vaisseaux absorbans , et la circulation de la lymphe est plus libre. Ces conditions étant remplies , l'ulcère se trouve ramené à l'état d'une plaie en suppuration , et le traitement le plus simple suffit pour en opérer la guérison.

On devra donc couvrir de charpie sèche un ulcère variqueux, en protégeant ses bords avec des bandelettes de linge enduites de cérat , ou par tout autre moyen analogue , et exercer sur tout le membre une compression légère , uniforme , et qui suive le progrès du dégorgement de la partie.

Une bande roulée , ou un bas lacé sont les moyens qu'on met en.usage pour exercer la compression. La bande peut être faite de toile ou de fia- * - nelle ; mais ces dernières ont l'inconvénient de surcharger la partie et de l'échauffer. Pour que le bandage réponde à l'intention qu'on se propose, il faut égaliser le membre, en plaçant de la charpie ou du coton dans les dépressions qu'il présente , et serrer les doloires également. Malgré ces précautions, qui sont difficiles à bien exécuter, le bandage roulé se déplace toujours avec facilité, et la compression exercée par ce moyen n'est jamais exacte. Les bas lacés sont bien préférables, à cause de leur exactitude et de leur invariabilité ; ils s'accommodent parfaitement à la forme de la partie; ils compriment également dans toute leur étendue, et ne sont point susceptibles de se déranger. Ceux de peau de chien chamoiséc sont plus élastiques , mais ceux de coutil fin ont l'avantage de pouvoir être lavés à volonté. Il n'est pas nécessaire d'ajouter que le repos et la situation horizontale sont aussi avantageux dans ce cas que dans tous les aHitres, jusqu'après la cicatrisation entière de l'ulcère.

Les Chirurgiens Anglais emploient , pour le traitement des ulcères des membres inférieurs , une méthode dont nous avons eu occasion d'apprécier les bons effets , et qui convient particulièrement aux ulcères variqueux. Elle consiste à entourer lè membre avec des bandelettes agglutinatives qui, passant sur l'ulcère, en ramènent les bords vers le centre. On couvre exactement l'ulcère avec ces bandelettes qu'on renouvelle toutes les 24 heures. Par la compression égale , uniforme , immédiate, qu'elles exercent , et la propriété fondante et résolutive de la substance qui les couvre , les bords de l'ulcère sont ramollis, tandis que tous les points de sa circonférence sont rapprochés du centre. Ces bandelettes compriment assez les parties sur lesquelles elles agissent pour en empêcher l'engorgement ; leur qualité emplastique s'oppose à leur déplacemânt , et si on a soin d'exercer une compression uniforme' sur tout le membre pour en prévenir le gonflement , on peut dispenser lp malade de garder un repos absolu. Le sparadrap de diachylon gommé , dont nous nous servons pour former les bandelettes, est plus épais et plus agglutinatif que celui qu'on prépare dans la plupart des pharmacies de Paris. H serait bon que celui qu'on destine h cet usage contînt plus de gomme que le diachylon composé ordinaire.

DES ULCÈRES. »ll

Gomme nous l'avons dit ailleurs , la compression affaisse les varices\ les empêche de s'accroître, mais ne les guérit pas. Ainsi , si on la supprime après la guérison de l'ulcère , les varices reproduiront bientôt l'engorgement du membre , la cicatrice ne tardera pas à être déchirée , et l'ulcère reparaîtra comme auparavant. Il importe donc de continuer l'usage de la compression , pour éviter la récidive.

Ce traitement , qui réussit toujours dans l'ulcère variqueux simple , ne saurait avoir le môme succès quand l'ulcère est complique d'inflammation. Il serait même nuisible alors ; car la compression ne manquerait pas d'aggraver l'inflammation. Dans ces cas, il faut employer d'abord le traitement relâchant, les plumassêaux chargés de digestif simple, les cataplasmes émolliens , et passer ensuite au traitement propre aux ulcères variqueux, quand on a détruit la complication.

§. VI. Des Ulcère* fongueux.

On donne ce nom aux ulcères entretenus par Tatonie et le boursouflement des bourgeons charnus qui en forment îe fond.

Si, dans l'ulcère inflammatoire, la cicatrisation est empêchée par le développement excessif des propriétés vitales, dans celui-ci, au contraire, l'atonie , le relâchement , donnent au tissu cellulaire qui fait le fond de l'ulcère sous la forme de bourgeons charnus , un développement excessif qui le fait s'élever plus ou moins au-dessus du niveau des bords; et nonseulement cette espèce de corps interposé entre ces bords en empêche Je rapprochement , mais encore , faute d'une activité suffisante , le travail nécessaire au dégorgement ne peut avoir lieu.

L'etaf fongueux des chairs dun ulcère est plus ou moins prononcé ; tantôt il est léger , et alors les bourgeons charnus, au lieu d'être serrés, distincts , consistans et rouges , sont pâles , larges , mous et confondus en semble. D'autres fois il est plus prononcé , et dans ce cas les chairs élevées audessus du niveau des bords , forment un champignon plus ou moins considérable, inégal , qui quelquefois ne tient que par un pédicule.

On peut rapporter à trois causes toutes les espèces de fongosités qui se développent sur une plaie ou un ulcère, et en retardent la guérison : i° l'abus des topiques gras et relâchans : 2° un état de débilité générale inhérente à la constitution ; 3° une carie, la mortification d'un tendon , d'une aponévrose correspondante à l'ulcère.

La connaissance des fautes qui ont pu être commises dans les pansemens précédées , le bon état de la constitution du sujet , les signes négatifs des autres causes , suffisent pour faire distinguer les fongosités qui dépendent de l'abus des topiques relâchans. Les signes ordinaires d'une constitution faible, et les circonstances commémoratives servent à faire connaître les fongosités (mi dépendent d'une débilité générale. Enfin , quand l'ulcère a été précédé d'une tumeur adhérente à un os voisin , et de douleurs dont l'os lui-même était le siège , quand un stylet pénètre sans effort à travers leschairs fongueuses et parvient jusqu'à l'os, on ne peut pas douter que la carie ne soit la cause qui entretient l'ulcère et les fongosités.

Quand l'ulcère fongueux tient à la première cause., des topiques convenables' peuvent suffire pour exciter dans la partie le degré d'inflammation nécessaire à la tranformation des chairs fongueuses en bourgeons charnus bien conditionnés. La charpie sèche , l'eau de chaux, la décoction d'orge miellée , ou celle de feuilles de noyer , l'application du baume vert de Metz , remplissent quelquefois cette indication; mais si ces moyens sont insuffi-

sans, on peut Baupoudrcr l'ulcère avec de l'alun calciné , ou le toucher avec le nitrate d'argent fondu , ou avec tout autre caustique plus actif , comme le muriate d'antimoine liquide, etc. Enfin, quand les fongosités sont élevées en forme de champignon , et sur tout quand elles tiennent à un pédicule, on est ohligé de les retrancher avec le bistouri , et d'employer ensuite les cathérétiques pour prévenir leur reproduction.

C'est pour combattre les fongosités , qu'on a' beaucoup vanté l'efficacité de la chaleur actuelle ou du calorique. Faure , dont l'Académie de Chirurgie accueillit le mémoire avec distinction, proposa de soumettre les ulcères fongueux à l'action de la chaleur, en tenant pendant quelque temps N à une distance convenable de leur surface , un cautère plat incandescent , ou un charbon allumé. Ce moyen peut avoir de bons effets , en excitant dans la partie un degré d'inflammation convenable au dégorgement et au travail de la cicatrisation.

Mais si l'état fongueux de l'ulcère tient à une débilité générale , si le sujet est faible, d'un tempérament lymphatique , qu'il ait les chairs molles , le tissu cellulaire lâche, infiltré , et le teint pâle , les topiques seuls ne peuvent avoir de succès , et l'on ne peut s'en promettre de bons effets qu'en y joignant un traitement médical approprié à l'état de la constitution. On assujetira le malade à un régime tonique et fortifiant , on lui administrera des boissons amères et toniques: le quinquina , les antiscorbutiques , etc.

Dans les cas où les fongosités sont le symptôme de la carie d'un os voisin , ou de la nécrose d'un tendon ou d'une aponévrose, toute espèce de procédé local est inutile , à moins qu'il ne se rapporte à la cause qu'il s'agit de combattre. Mais comme ce n'est pas ici le lieu où nous devons traiter ce sujet, nous bornerons là nos considérations relatives aux ulcères fongueux ; en ajoutant toutefois une seule réflexion sur certaines fongosités appelées hypersarcoses , qui deviennent ordinairement très- volumineuses , sont accompagnées de vives douleurs, d'une grande sensibilité au toucher, et saignent facilement, soit au plus léger contact, soit spontanément. Ces végétations fongueuses surviennent ordinairement chez les sujets disposés aux affections cancéreuses, et toute espèce d'irritation peut décider ou hâter le développement de ce principe funeste. Ainsi, il faut éviter, dans ce cas, l'usage de tous les moyens locaux excilans dont nous venons de paiier.

§. VU Des Ulcères verjnineux.

On a mal-à-.propos donné une dénomination particulière, et désigné comme une espèce distincte d'ulcères, ceux où l'on voit se développer des larves d'insectes. C'est une circonstance purement accidentelle qui peut avoir lieu dans toutes les espèces, et qui dépend de l'usage de charpie, ou de linge mal- propres, chargés d'œufs , que la chaleur et l'humidité du lieu font éclore. Si cet accident arrive dans le cours d'une plaie simple qui suppure, il n'est pas douteux que l'irritation qui en résulte ne la tienne dans un état d'inflammation habituelle qui s'oppose à la cicatrisation; mais une fois cette cause détruite, les choses rentrent dans l'ordre naturel. Il suffit, le plus souvent de panser la plaie ou l'ulcère avec un plumasseau chargé d'onguent napolitain, ou de la laver avec une décoction de quinquina , de staphisaigre, etc. , après l'avoir, exactement nettoyée.

ARTICLE HI

Des Ulcère m entretenus par une cause interne. $. Ie* Des Ulcères vénériens.

On donne le nom d'ulcères vénériens à ceux qui sont produits et entretenus par le virus syphilitique. Cette cause peut agir de deux manières différentes pour produire un tel effet : ou le virus agit immédiatement sur la partie où il a été appliqué par un contact étranger, ou bien il n'agit que plus ou moins long- temps après son inoculation , et sur une partie plus ou moins éloignée de célle par laquelle il a été introduit, après avoir pénétré toute la constitution, et après avoir été soumis à l'action des forces vitales. Cette considération rend nécessaire la distinction des ulcères vénériens , en primitifs et en consécutifs.

Les ulcères vénériens primitifs , connus sous le nom de chancres , peuvent survenir à toutes les parties où la texture mince et délicate de la peau, favorise l'action ou l'absorption du virus syphilitique mis en contact 'avec elles. * .

L'orifice de toutes les cavités intérieures du corps qui s'ouvrent à l'ex- ' teneur , sont dans ce cas; ainsi le gland, le prépuce, la face interne des grandes lèvres, la surface des nymphes, l'entrée du vagin, le bout du mamelon , la marge de l'anus , le bord libre des lèvres , l'intérieur de la bouche, la langue, le voile du palais, l'entrée des fosses nasales, sont souvent le siège des ulcères vénériens primitifs. Ces parties sont douées de la structure délicate et sensible , favorable à l'action immédiate du virus syphilitique , avec lequel d'ailleurs elles sont souvent mises en contact. Il est extrêmement rare que l'action immédiate du virus s'étende assez dans le canal de l'urètre, chez l'homme , et qu'elle y soit portée au point de produire des chancres dans cette' partie : cependant nous en avons vu un exemple fort remarquable par sa singularité ; l'ulcération fit des progrès au point de détruire la paroi inférieure du canal dans une grande étendue , et de produire ainsi une espèce d'hypospadias. Cette disposition rendait le sujet extrêmement susceptiple d'éprouver la contagion. La totalité dû vagin , l'orifice de la matrice, sont souvent exposés au contact immédiat du virus syphilitique; cependant rien n'est plus rare que les chancres vénériens dans ces parties. L'écoulement de la gooorrliée, mis en contact avec les parties sexuelles d'un sujet sain, donne souvent lieu aux chancres; cependant cette même matière portée sur la conjonctive, n'y cause jamais qu'une inflammation et une sécrétion abondante et altérée dans sa nature. Faut-il , pour la production des chancres , de la part des parties qui sont soumises au contact du virus, des propriétés spéciales, des conditions vitales particulières?

Tout le reste de la surface extérieure du corps , formé par une peau plus dense et recouverte d'un épiderme plus épais et moins humide , est naturellement à l'abri de la contagion , à moins que le virus vénérien ne s'y trouve appliqué sur un point excorié et dépouillé de son épiderme. Cette dernière voie de communication est fort rare.-

Au bout de peu de jours de l'application du virus sur l'une des parties favorablement organisées pour la contagion , ordinairement de quatre à dix , et quelquefois plus tard , l'ulcère vénérien primitif s'annonce par une démangeaison accompagnée de rougeur, et bientôt d'un noyau d'engorgement , dans le point où le contact a eu lieu. Sur cette petité tumeur oa

voit se former de petites phlycthènes ; elles s'ouvrent , et laissent voir un point ulcéré qui s'étend plus ou moins rapidement , selon l'activité du virus communiqué, et dont les progrès sont toujours en raison de la tumeur qui l'a précédé. Le plus souvent , dès que l'ulcère a pris une certaine étendue , les glandes lymphatiques qui reçoivent les vaisseaux absorbansde la partie.malade , deviennent douloureuses , s'engorgent , s'enflamment , suppurent même quelquefois, et deviennent ainsi le siège d'un nouveau symtôme vénérien. /

Le diagnostic des ulcères vénériens primitifs est ordinairement facile, sur-tout s'ils ont leur siège aux parties sexuelles ; les caractères qui leur sont propres , et les circonstances commémoratives , ne laissent aucun doute sur leur nature. Ces ulcères ont toujours un fond grisâtre; leurs bords sont rouges et entourés d'une aréole inflammatoire peu étendue ; mais ils ne sont pas gonflés et renversés ; il sont , au contraire , coupés perpendiculairement à la surface de la partie, et le plus souvent irréguliers. Us présentent, en outre, quelques circonstances particulières et remarquable, selon le lieu ou ils se sont développés, et dont nous parlerons en traitant des maladies considérées suivant les parties qu'elles affectent.

Après avoir observé, dans le développement des ulcères vénériens primitifs , les phénomènes d'une véritable inoculation , les effets d'un agent délétère venu de l'extérieur , n'agissant qu'à la faveur d'un contact immédiat , et ne produisant des effets ultérieurs que consécutivement , il était naturel de penser que , dans le principe, cette affection est purement locale, et qu'on doit en obtenir la guérison par des moyens locaux, capables de détruire la cause dans la partie qui la contient encore, ou eu détruisant ou en enlevant la partie elle-même : ainsi les caustiques et l'excision de la partie sur laquelle le chancre s'est développé , ont été mis en usage , conformément à cette idée. Mais quoiqu'on obtienne par ce moyen la guérison de 1 affection locale , l'expérience a démontré que nous manquons de données suffisantes pour connaître le moment où l'infection générale a lieu, et de nouveaux symptômes ont fait sentir tôt ou lard la nécessité d'un traitement plus ellicace. J. L. Petit, séduit par l'exemple de son maître, pratiqua l'excision du prépuce dès la première apparition de chancres véné riens survenus à cette partie ; et quoiqu'il eût obtenu une cicatrisation prompte et facile, des symptômes consécutifs lui prouvèrent qu'il ne pouvait pas se dispenser d'un traitement général. A la vérité, l'action des caustiques, même légers, quand il n'y a pas trop d'inflammation , ne manque guère d'être suivie de la cicatrisation des ulcères vénériens primitifs; mais l'engorgement inflammatoire et la suppuration des glandes lymphatiques qui sont en rapport avec la partie ulcérée, ne sout jamais plus probables ; c'est pourquoi on ne doit recourir à cette méthode que quand l'ulcère est placé sur des parties où ses pr« >yiv> pourrait devenir dangereux , et lorsque d'ailleurs rien ne peut retarder l'administration d'un traitement intérieur. Hors ces cas d'exception , on doit se contenter, quand il y a inflammation, de couvrir l'ulcère vénérien primitif d'un corps gras relâchant, et de baigner souvent la partie dans une liqueur émolliente, comme la décoction de racine de guimauve, celle de graine Je lin, etc.: et lorsquil n'y a point d'inflammation, ou qu'elle est dissipée, on peut tirer partie d'un mélange d'onguent napolitain et de cérat à partie égales, et d'ablutions avec l'eau d'orge miellée, ou avec tout autre liquide légèrement détersif. Cependant le traitement intérieur détruit la cause , et communément la cicatrisation de l'ulcère précède de beaucoup la guérison com-

DES ULCÈRES. m

plèto. 11 arrive quelquefois , surtout chez, des sujets d'une constitution faible et d'un tempérament lymphatique, qu'après avoir insisté longtemps sur le traitement intérieur, il reste une dureté plus ou moins considérable au-dessous de la cicatrice, ou-même que celle-ci n'a point lieu cl que la base de l'ulcère reste engorgée et dure. Il est essentiel de ne paj. laisser subsister une telle disposition; car non-seulement on ne peut pas considérer la guérison de l'affection locale comme solide , mais encore l'expérience a démontré qu'il n'est pas rare alors de voir paraître , au bout de quelque temps , les symptômes qui caractérisent l'infection générale. Dans ce cas, avant la terminaison du traitement intérieur , on doit chercher à exciter dans la partie une inflammation convenable, et si l'on ne réussit pas ainsi , il faut consumer la dureté par des caustiques , tels que le nitrate d'argent fondu , lemuriate d'antimoine, etc.

Quant au traitement général , on peut y employer le mercure en frictions , ou le muriate de mercure sublimé. Dans le premier cas , on donnera une friction d'abord d'un gros, puis d'un gros et demi , ensuite de deux gros d'onguent napolitain double, tous les trois jours , jusqu'à ce qu'on ait employé quatre ou cinq onces de pommade, ayant soin d'éviter le flux de bouche. Si l'on préfère l'usage du sublimé, on en fera dissoudre huit grains dans une livre d'eau distillée , dont le malade prendra une cuillerée tous les matins dans un verre de lait coupé, ou dans la même quantité d'infusion de graine de lin ; ou bien ou ajoutera une cuillerée de la dissolution sur une pinte de décoction d'orge, que le malade prendra dans la journée. La dose totale de ce remède doit être portée jusqu'-à vingt-cinq ou trente grains. L'expérience démontre tous les jours dans les hôpitaux et les dispensaires de la capitale, où cette dernière méthode est préférée, que si elle est la plus simple, la plus expéditive et la moins dispendieuse, elle est aussi la moins sûre dans ses effets.

Les ulcères vénériens consécutifs surviennent plus ou moins long-temps après l'infection vénérienne , et ordinairement plus ou moins long-temps après un traitement incomplet, ou mal-entendu, qui a fait disparaître les symptômes sans détruire complètement la cause.

Ces ulcères se développent le plus souvent sur les parties où la peau est peu distante des os, comme au crâne, devant les clavicules, le sternum, sur la face interne du tibia. On les observe quelquefois à la commissure ' des lèvres , dans l'intervalle des orteils , à )a marge de l'anus , et dans chacune de ces parties ils ont des caractères particuliers que nous aurons soin d'exposer ailleurs. On les voit aussi survenir souvent à la membrane interne de la bouche , et particulièrement au voile du palais , où ils présentent des- . phénomènes particuliers , et qu'il importe de remarquer afin de ne pas les confondre avec d'autres maladies. Enfin , ils surviennent aussi à la membrane qui tapisse les fosses nasales.

Ordinairement les ulcères vénériens consécutifs sont superficiels et ne dépassent pas les tégumens ; dans ce cas, ils s'annoncent par un tubercule indolent ou peu douloureux, qui a son siège dans l'épaisseur de la peau; il s'enflamme légèrement , se couvre d'une phlyetène , au-dessous de laquelle on trouve une petite ulcération qui fait des progrès plus ou moins rapides. Quelquefois le virus porte son action sur le tissu cellulaire sous-cutané , le périoste et l'os lui-même , cl frappe de mortification toutes ces parties à-lafois ; alors la maladie commence par une douleur assez vive, accompagnée d'une tumeur pâteuse et adhérente à l'os; la peau s'enflamme, plusieurs points d'ulcération isolés se forment , et. aboutissent à une cayité commune j pratiquée dans l'épaisseur de la tumeur; plusieurs de ces ulcérations se

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réunissent, une escarre qui comprend le tissu cellulaire se sépare, et laisse l'os à découvert et nécrosé.

En général, ces ulcères ont un fond très-inégal , d'une couleur pâle' et livide , et des bords coupés perpendiculairement et irréguliers. Cependant il ne faut pas croire que ces caractères puissent toujours suffire pour les faire, reconnaître , car bien souvent ils sont trop peu marqués. D'un autre côté, les circonstances commémoratives ne sont pas toujours de nature à nous éclairer; car on voit survenir des ulcères vénériens après le traitement le mieux dirigé et le plus heureux en apparence. Dans ces cas équivoques , où rien ne peut expliquer les difficultés que l'on éprouve pour obtenir la cicatrice que la supposition d'un principe syphilitique , sur l'existence duquel on n'a d'ailleurs que des soupçons , on peut tirer des lumières décisives de l'application sur l'ulcère lui-même , d'un mélange à parties égales d'onguent napolitain et de cérat : si l'ulcère est réellement vénérien, peu de temps après cette épreuve on le voit changer de couleur , se couvrir de bourgeons charnus vermeils, consistans, fournir une suppuration de bonue qualité, ses bords s'amincir, et le travail de la cicatrisation ne tarde pas à s annoncer. On voit assez communément dans cette sorte d'ulcère , la cicatrice commencer tout-à-la-fois par les bords et par quelque point de la surface , ce qui vient peut-être de ce que leur fond étant inégal , et la profondeur de l'ulcère n'étant pas la même dans toute son étendue , les points où il est le plus superficiel sont plus favorablement disposés pour la cicatrisation.

Nous pouvons citer un exemple des plus instructifs du défaut absolu de caractères propres aux ulcères vénériens consécutifs , de l'obscurité qui enveloppe quelquefois leur origine et qui rend le diagnostic de leur cause presque absolument impossible. En 1791 , nous pratiquâmes l'opération de la castration sur un ébéniste du faubourg Saint-Antoine, à l'occasion d'un squirrhe ulcéré qui était survenu à la suite d'une légère contusion. Les suites de l'opération furent heureuses; mais un an après, l'autre testicule s'affecta , et bientôt ne laissa plus de ressource que dans l'opération , que le malade eut encore le bonheur de supporter sans accident. Bientôt après, il survint sur diverses parties du corps des tumeurs qui s'abeédèrent et s'ouvrirent , celles qui se formèrent près de quelques os voisins, furent suivies de nécrose : le crâne , la clavicule , l'apophyse acromion , le sternum , furent tour-à-tour affectés de la sorte. Dans quelques endroits les portions d'os mortes se détachèrent et les ulcères se cicatrisèrent ; mais dans d'autres parties, l'exfoliât ion n'eut pas lieu, et les ulcérations devinrent stationnaires , même celles qui n'étaient pas entretenues par la nécrose. 11 n'en fallait pas tant pour nous donner des soupçons , quoique les ulcères n'offrissent aucun caractère propre à les justifier. Nous questionnâmes soigneusement le malade, qui déclara n'avoir jamais éprouvé aucun symptôme vénérien. Ses réponses négatives n'ayant pu éclaircir nos doutes, toutes nos idées se tournèrent vers les effets insolites d'une diathèse cancéreuse. Cependant, le malade étant clans l'indigence , nous l'engageâmes à se faire transporter à l'hôpital de la Charité, ou, l'ayant plus à notre portée, nous pûmes l'observer plus attentivement, et réitérer nos recherches. Ayant appris que dans sa jeunesse , il avait vécu avec une femme sur la santé de laquelle il ne pouvait pas trop compter , nous résolûmes de saisir ce faible indice , malgré le défaut absolu de tout signe positif d'infection , de tout symptôme primitif de vérole. On pansa les ulcères avec un mélange de cérat et d 'onguent napolitain ; cette méthode réussit, les ulcères furent améliorés. Dès-lors ayant administre un traitement mercuriel, nous obtînmes un succès complet: l'es portions cl os nécrosées, qui tenaient encore , se séparèrent , les ulcères se ci-

catrisèrent , et ce malheureux a toujours joui depuis d'une bonne santé.

Quand on a découvert la nature de l'ulcère vénérien , en continuant l'application du mélange que nous venons d'indiquer , on devra recourir à un traitement général ; et comme , en pareil cas , le sujet a ordinairement subi un ou plusieurs traitemens semblables , et quelquefois même depuis peu de temps, il faut avoir soin de donner le mercure sous toute, autre forme que celle sous laquelle le malade l'a employé précédemment, et dien accompagner l'usage de tous les moyens hygiéniques ou médicaux qui , d'après l'état particulier de la constitution du malade, peuvent contribuer à en assurer le succès.

§. II. Des Ulcères scrophuleux.

Les ulcères qui dépendent du vice scrophuleux sont très-communs , sur* tout chez les enfans, et d'une guérison très-difficile. Nous ne parlerons ici que de ce seul symptôme, la chathèse scrophuleuse considérée en général n'étant pas de notre sujet.

Il n'y a point de partie du corps où il ne puisse survenir des ulcères scrophuleux , parce qu'il n'y a pas de point de la peau qui ne puisse être altéré par ce vice général, et qu'il n'y a pas de point du tissu cellulaire ,qui ne puisse devenir le siège d'un abcès froid , dont l'ouverture se convertit alors en ulcère scrophuleux. Mais c'est surtout autour des glandes lymphatiques et des articulations, que ces ulcères ont lieu par la suite de l'altération organique de ces parties , déterminé par le vice général.

Tantôt le vice scrophuleux exerce son action à la surface et dans le tissu même de la peau , d où résulte une ulcération superficielle, fournissant une petite quantité de matière purulente qui se dessèche et s'attache sur l'ulcération sous forme de croûte , entourée quelquefois d'une légère aréole in-

brûlure profonde. Quelquefois le vice scrophuleux agissant sur le tissu cellulaire sous-cutané, y détermine un abcès froid, dont l'ouverture, toujours tardive quand elle est spontanée , se convertit en un ulcère : cette espèce est toujours compliquée , vers ses bords , du décollement et de l'amincissement de la peau quand on n'a pas eu le soin d'ouvrir l'abcès à propos. Il arrive souvent que les glandes lymphatiques, surtout celles du cou, ou k celles qui sont situées sous la mâchoire inférieure , s'engorgent , s'enflamment , suppurent ; que leur tissu est détruit en totalité ou en partie , et que l'ouverture de l'abcès se transforme en ulcère. Enfin , le vice scrophuleux produit souvent la carie , surtout des os courts et des extrémités articulaires des os longs, d'où résultent des ulcères fis tuleux.

Quand un ulcère survenu de l'une des quatre manières que nous venons d'indiquer , n'est pas le seul symptôme scrophuleux qui s'est déjà manifesté sur le même sujet , qu'en même temps la plupart des glandes lymphatiques sont engorgées , le caractère de la maladie n'est pas difficile à déterminer. Mais quand, au contraire, c'est le seul phénomène par lequel cette diathèse s'est annoncée , on doit tirer le diagnostic de certains caractères qui indiquent l'existence de la constitution scrophuleuse, des circonstances commémorât! vt\i , et de celles qui sont propres à la maladie locale. Ainsi, si le sujet est jeune , blond ; si sa peau est fine et blanche , et la face agréablement colorée ; si le tissu cellulaire est abondant et les chairs molles; si la taille est petite, ou haute et mince; si les articulations des coudes, des 1. 22

genoux , des mains et des pieds sont renflées; sfla vue est tendre , les yeux larmoyans, les ailes du nez et la lèvre supérieure gonflées et luisantes ; la mâchoire inférieure large et les dents noires et mauvaises, ou peut assurer que le sujet est scrophuleux , ou du moins disposé à la diathèse scrophuleuse. Si , en même temps , il est né de parens scrophuleux , ou s'il a sucé le lait d 'une nourrice scrophuleuse ; s'il a habité long-temps, et surtout dans sa tendre jeunesse, des lieux bas et humides; s'il a été nourri d'ali— mens de mauvaise qualité , de farineux non fermentés , on acquiert de nouvelles probabilités. Enfin , le caractère lent et froid de l'abcès qui a précédé l'ulcère, la couleur pâle et blafarde du fond de ce dernier, la mollesse de ses chairs, l'amincissement et le décollement de ses bords, la nature séreuse et caséuse de la matière qui en découle , sont autant de circonstances propres qui caractérisent suffisamment la nature de la maladie.

Ixîs ulcères scrophuleux, comme tous les autres symptômes des scrophules , peuvent guérir spontanément à l'époque de la puberté. Dans cette révolution importante où les propriétés vitales acquièrent une nouvelle énergie , et reçoivent une direction propre à développer les attributs du sexe, on voit souvent la résolution des glandes engorgées s'opérer, la carie se transformer en nécrose, l'exfoliation se faire, les ulcères se rèmplir de chairs fermes, vermeilles et grenues, et la cicatrisation s'îiccomplir; mais hors le temps de cette crise salutaire , il n'y a pas de guérison spontanée à espérer. On ne peut guérir alors parles procédés de l'art, qu'en réunissant à un traitement interne et au régi me, les soins locaux que l'état de. la partie affectée paraît exiger.

Le malade doit habiter un lieu élevé, dont l'air soit pur, sec, un peu chaud, et riche en oxigène; on aura soin que son linge de corps et de lit , soit bien sec, et ses vêlemens sufïisans pour le garantir de l'impression du froid et de l'humidité. Il doit se livrer à des exercices qui donnent de l'activité au corps , de la satisfaction à l'esprit , et qui ne fatiguent pas son attention; on aura soin d'écarter de lui tout sujet d'affliction. Ses alimens seront choisis parmi les substances animales riches en matière nutritive et faciles à digérer , et parmi les végétaux sucrés , amers et aromatiques ; mais on rejettera les alimens farineux non-fermentés , les végétaux peu nourrissans et le laitage. Les assaisonnemens aromatiques, le vin vieux et les boissons alcooliques sont très-convenables.

Les médicamens amers, toniques, fortiflans , anti- scorbutiques ; les murcuriaux, les martiaux, et les purgatifs par intervalles, sont les plus convenables. Les tisanes avec la bardane, la patience, la saponaire, le houblon, la gentiane; le sirop et le vin anti - scorbutiques , le sirop de quinquina, de gentiane, de salsepareille et de Bellet; une teinture d'une once de racine de gentiane dans une pinte d'eau -de -vie , dans laquelle on fait dissoudre deux gros de cristaux de soude, et dont le malade peut

E rendre une cuillerée à café matin et soir, sont très-utiles. On peut cominer avec avantage les mercuriaux et les anti-scorbutiques ; ainsi on peut donner en même temps le sirop de Bellet et le sirop anti- scorbutique. Les pilules de Belloste peuvent être aussi très-utiles , prises pendant quelque temps à dose altérante , et de fois à autre à dose purgative. On a vanté dans ces derniers temps le muriatc de baryte ; mais ce remède , très-actif, exige la plus grande circonspection , et ne paraît pas même avoir soutenu sa réputation. On peut en dire autant de 1 extrait de ciguë qui a été célébré par Storck. On peut tirer un grand parti des frictions sèches aromatiques , des bains froids de rivière, des bains de mer , et de l'action du calorique.

DES ULCÈRES. ' 8l9

Le traitement local de l'ulcère scrophuleux ne serait d'aucune utilité s il était employé seul. On ne peut racine on obtenir un effet marqué qu'après un certain temps de l'usage des remèdes internes, et lorsqu'ils ont agi sensiblement sur la constitution; alors la conduite qu'il faut tenir est relative à l'état particulier de l'ulcère.

S'il est du nombre de ceux qui n'affectent que le tissu de la peau , et qui ne se montrent à sa surface que sous la forme d'une excoriation on peut faire tomber la croûte qui le recouvre,' par l'application du cératfs'il règne tout autour une bande inflammatoire. Hors cette circonstance , il vaut mieux ne pas toucher à la croûte; car ordinairement à mesure que les remèdes internes agissent , la cicatrice se forme au-dessous de cette couche de matière desséchée. Cependant, si le traitement intérieur a été employé avec soin pendant un temps suffisant ; si la disparition de tous les autres symptômes prouve qu'il n'a pas été inutile, tandis que 1 ulcère subsiste encore, c'est le cas de détruire la surface ulcérée, par l'application d'un caustique : la partie a été trop désorganisée pour se prêter au travail de la cicatrisation.

Si l'ulcère a succédé à un abcès froid qui s'est formé dans une glande lymphatique , il reste à sa base des engorgemens dont on peut aider la fonte par des applications emplastiques , des bains alkalins, ou des douches hydro-suif m ces. Dans ce cas , comme dans celui où l'abcès qui a précédé 1 ulcère a eu son siège dans le tissu cellulaire, la peau est ordinairement altérée, les bords de l'ulcère sont minces, décollés et irréguliers; et lorsque d ailleurs la maladie est réduite à une affection purement locale, on doit tenir la conduite prescrite ci-dessus pour les cas de ce genre.

Les ulcères scrophuleux se couvrent souvent de fbngosités, qui diminuent ordinairement par l'usage des remèdes intérieurs. On est cependant oblige de les toucher de temps en temps avec le nitrate d'argent fondu ou tout autre caustique, dans la vue d'exciter les chairs et d'y ranimer I action vitale. Mais il faut se garder de les larder avec des caustiques comme on 1 a conseillé , dans l'intention de les détruire complètement ; car on détruirait ainsi une grande quantité de tissu cellulaire sous-cutané et I on n obtiendrait ensuite qu'une cicatrice d'une difformité proportionnée a cette perle de substance. 1

Enfin , dans les cas où les ulcères scrophuleux sont compliqués de carie les soins locaux se réduisent à peu de chose, puisque la cicatrisation ne peut avoir heu que la carie ne soit bornée, et l'exfoliation opérée En attendant ces eflets du travail de la nature, on doit se borner aux soins de propreté et a maintenir la liberté des ouvertures fistuleuscs, pour prévenir le séjour du pus. Néanmoins, quand la carie est étendue, quand elle aiiecte une grande articulation, l'abondance de la suppuration et la résorption de la matière purulente amènent la colliquation , jettent le malade dans le marasme, et le conduisent au tombeau, si l'on ne prévient celte funeste terminaison par l'amputation du membre. Mais pour nue cette opération soit praticable, il faut que les effets de la diathèse scrophuleuse soient bornes à la partie que l'on se propose de retrancher; car s il existait d autres aflections graves de la même nature , et surtout si l'af . ection générale avait agi sur les viscères de l'abdomen ou de la poitrine les accidens qui menacent la vie n'en subsistcraicnl pas moins , et l'opération, loin d arrêter les progrès de la maladie, ne ferait que les accélérer et la rendre plus promptement funeste , en affaiblissant le malade

§. III. De* Ulcères dartreux.

Le plus souvent le vice dartreux se manifeste spontanément par des altérations particulières du derme; mais il n'est pas rare devoir des plaies simples , dont létat promettait une cicatrisation prompte et facile , devenir stationnaires , changer de nature , passer à l'état d'ulcère , et être entourées d'une affection dartreuse bien caractérisée.

Le vice dartreux est quelquefois héréditaire ; d'autres fois il est acquis , et les causes qui peuvent le produire sont nombreuses. Le virus vénérien, le vice scrophuleux , se manifestent quelquefois sous cette forme; l'altération des fonctions digestives , surtout de celles du foie , la suppression ou u ne diminution notable de la transpiration , l'usage prolonge des alimens âcres , salés , épiecs , 1 habitation dans un pays exnosé à uue température très-élevée , sont autant de causes qui donnent fréquemment naissance à cette maladie. '

Les effets quelle produit sur le tissu cutané sont différens , et ces différences pourraient être considérées comme autant de degrés successifs.

Tantôt ce n'est qu'une altération légère du corps muqueux ou réticulaire, d'où résulte la mortification de l'épiderme , qui jaunit d'abord et se détache ensuite par petites lames et sous forme de poussière : de là le nom de dartre farineuse , que porte cette espèce d'affection dartreuse. Cette altération superficielle, qui peut se multiplier plus ou moins, est toujours renfermée dans un espace circonscrit , et qui affecte ordinairement une forme circulaire plus ou moins régulière.

Tantôt il survient dans un espace déterminé de la peau , de petits boutons d'où suinte une matière ichoreuse, âcre, qui se dessèche par le contact de l'air et forme des croûtes. Ces boutons , groupés et plus ou moins serrés dans le même espace , sont entoures d'une aréole inflammatoire qui se confond , en s étendant , avec celle des boutons voisins ; les croûtes de chaque petite pustule , en s accroissant , se confondent pareillement entre elles , en sorte què la totalité de la surface affectée est recouverte d'une teinte inflammatoire continue , et d'une croûte plus ou moins épaisse pareillement continue. Quelquefois , au lieu de petits boutons par lesquels cette espèce de dartre débute, on voit se former des gerçures peu profondes, suivies des mêmes phénomènes. Dans les deux variétés de cette espèce le tissu de la peau est engorgé, épaissi, et beaucoup plus dur que dans l'état naturel.

D'autres fois les pustules , telles que nous venons de les décrire , sont beaucoup plus étendues; l'ulcération qu'elles renferment est beaucoup plus profonde, et venant à se confondre par leur progrès successif, elles ne présentent bientôt plus qu'une ulcération continue , dont le fond est fort inégal , dont les bords sont jtrès-irréguliers , dont la couleur est variée, qui fournit une matière âcre , jaune et peu consistante , et qui est entourée d'un cercle inflammatoire plus ou moins étendu.

Toutes ces espèces de dartres sont accompagnées de démangeaisons et d'une sensation de cuisson brûlante , sur-tout dans la dernière , désignée sous le nom de dartre rongeante.

Quand un vice dartreux préexistant vient compliquer une plaie simple et la faire dégénérer en ulcère , on voit survenir de fa rougeur sur ses bords, qui se couvrent bientôt de boutons semblables à ceux que nous venons de décrire ; d'un autre côté , les chairs perdent leur couleur naturelle et deviennent pâles ; les bourgeons charnus grossissent , sont moins distincts , et sur-tout mollasses ; la suppuration change , devient moins consistante, plus séreuse et âcre.

Tout ce qui est relatif au pronostic des dartres, repose sur la plus ou moins > grande difficulté d'en obtenir la guérison, soit àcausë de leur ancienneté. soit par rapport à la nature de leur cause, et sur le danger de supprimer brusquement 1 écoulement de la matière quelles fournissent. En- général les dartres sontdimciles à guérir, tant parce qu'elles dépendent d'une cause intérieure don ton ignore la nature, que parce qu'on ne connaît pas de remède spécifique pour cette maladie , comme pour la syphilis. Les dartres héréditaires sont

Î presque incurables réelles qui sont anciennes , celles qui affectent les vieilards , sont très-difficiles à guérir. Celles qui sont récentes et dues à une cause accidentelle connue, sont dune guérison moins difficile. Les plus faciles à détruire , si l'on peut parler ainsi , sont celles qui dépendent du virus vénérien', ou 4u vice scrophuleux.

Quand une dartre est légère et récente, on peut la faire disparaître facilement par des topiques ; mais il est à craindre qu elle ne se reproduise sur quelquautre partie , ou que cette guérison imprudente ne soit bientôt suivie d'accidens graves. Quoique ce phénomène ne soit pas du nombre de ceux dont on puisse concevoir le mécanisme et donner une explication satisfaisante, toujours est-il vrai qu'il est très-dangereux d'agir ainsi, et que l'on ne peut jamais se dispenser, sans imprudence, d'employer un traitement médical.

Il n'y a peut-être pas de maladie pour laquelle on ait recommandé un plus grand nombre de remèdes. On doit appliquer aux dartres qui dépendent du virus vénérien ou du vice scrophuleux , le traitement qui convient à leur cause. Celles- qui paraissent tenir à un vice des organes digestifs, et particulièrement du foie , doivent être traitées par les délayans , le suc des plantes chicoracées, les savonneux et successivement les toniques amers. C'est le cas de donner l'eau de veau et l'eau de poulet , le petit-lait chargé du suc de chicorée , de fumeterre , de scabieuse , de saponaire , etc.

Le suc des plantes chicoracées , les bouillons et les apozèmes dépuratifs, le soufre, l'antimoine et leurs préparations, le mercure doux, les eaux minérales hydro-sulfurées , sont employées avec avantage dans tous les cas de dartres.

On a beaucoup vanté la douce-amère , l'écorce d'orme pyramidal et la pensée sauvage ; mais outre que l'expérience n'a pas justifié tous les éloges que ces remèdes ont reçus , ils ont l'inconvénient d'irriter l'estomac , et d'altérer quelquefois ses fonctions de manière à rendre leur rétablissement long et difficile.

L'usage des médicamens dont nous venons de parler, doit être secondé par un régime convenable : on doit proscrire sévèrement les alimens acres , échaïuTans, les assaisonnemens trop épicés, le vin pur et les liqueurs spiritueuses. Le malade doit se nourrir de viandes blanches , d 'œufs frais , de poisson léger cuit à l'eau , de fruits bien murs , de plantes légumineuses, etc. La diète blanche ou lactée , lorsque Y estomac s'en accommode , est d'une grande utilité. Elle a quelquefois procuré la guérison de dartres qui avaient résisté à tous les autres moyens. Un exercice modéré, des frictions sèches sur tout le corps , l'usage des gilets et des calerons de flanelle , sont d'un grand secours.

Tant qu'on est occupé du traitement intérieur, on ne peut songer qu'à pallier les symptômes les plus fâcheux de cette maladie , et notamment la démangeaison. Les corps gras, relâchans, les bains émolliens et, s'il le faut, un peu sédatifs, surtout une grande propreté, suffisent pour cela. Mais quand la cause a été combattue avantageusement , alors on peut employer des topiques plus efficaces. Le soufre sublimé, incorporé avec du

DES ULOÈHES.

cérat, est celui qui paraît le mieux convenir. On peut tirer parti également de la pommade citrine, des préparations de plomb , de l'eau de chaux , de l'eau phagédénique , du muriate de mercure , de l'oxide de cuivre , etc., à titre d excitans , capables de donner lieu à un degré suffisant d'in^ il animation. C'est dans celte vue qu'Ambroise Paré employa avec succès un masque d'emplâtre vésicatoire pour guérir une dartre qui occupait toute la face d'une demoiselle,, à laquelle son aspect hideux avait fait interdire l'entrée de l'église. Mais il peut arriver que l'ancienneté de la dartre ait donné lieu à une telle altération de la peau , qu'il ne soit pas possible d'obtenir une cicatrice solide , sans renouveler la surface de l'ulcère dartreux par l'action des caustiques.

§. IV. Des Ulcùres scorbutique*.

Ces ulcères sont un des symptômes par lesquels le scorbut se manifeste. Tantôt ils sont l'effet immédiat de l'aftection générale ; tantôt cette dernière exerce son influence sur une plaie survenue accidentellement, et la transforme en ulcère. Dans l'un et l'autre cas , l'ulcère est sous la dépendance de cette même affection , et ne peut être guéri qu'avec elle.

On reconnaît les ulcères scorbutiques par les circonstances commémoratives , par les signes ordinaires du scorbut et par les caractères particuliers de f'ulcère. Ainsi , si l'ulcère est survenu spontanément, ou si une plaie simple qui suppurait a pris un mauvais caractère chez une personne faible et mal constituée , qui a fait de longs voyages sur mer , qui a longtemps habité dans des lieux froids , humides et marécageux , ou dans les quartiers les plus mal -sains des grandes villes, qui a essuyé de grands chagrins , ou que la misère a obligée à se nourrir de mauvais alimens ; si en même temps le malade éprouve des lassitudes , des douleurs plus ou moins vives dans les membres , des ecchymoses spontanées , un affaiblissement notable des facultés digestives ; si la surface du corps , et notamment celle des membres inférieurs , est couverte de taches violettes , semblables à des piqûres de puces , ' ou d'ecchymoses plus ou moins larges ; si l'œil est triste et éteint , la face pâle et décolorée, les gencives molles , brunes , saignantes à la moindre pression , et quelquefois même ulèérées , les dents noires et ébranlées , la bouche fétide ; si , d'un autre côté , l'ulcère lui-même est brun , noirâtre , fongueux , saignant spontanément , ou au moindre con tact , peu ou point douloureux , ne fournissant , au lieu de pus , qu'une sanie putride et sanguinolente , il ne peut y avoir le moindre doute sur le caractère de l'ulcère scorbutique.

Mais on ne remarque pas toujours cet ensemble de phénomènes propres à caractériser bien évidemment des ulcères scorbutiques ^ le plus souvent on n'en peut réunir que quelques-uns , quelquefois même équivoques. On doit alors donner la plus grande attention aux causes de scorbut auxquelles le malade peut avoir éfé exposé.

On conçoit aisément que la guérison des ulcères scorbutiques dépend presqu'exclusivement du traitement médical. Les alimens seront tirés en grande partie du règne végétal , et on choisira de préférence les végétaux acides et ceux qui contiennent le plus d'azote. Si l'on permettes substances animales , ce doit être de préférence les viandes blanches et légères de jeunes animaux , qui se rapprochent davantage des substances végétales. Les assaisonnemens aromatiques , le vin généreux , les liqueurs alcooliques sont d'un grand secours.

Les remèdes intérieurs les plus utiles sont les boissons acides et anières ,

la bierre , le cidre , la limonade végétale , les décoctions de racines de patience , de chicorée sauvage , de bardane , de gentiane ; les apozèmes dans lesquels on fait entrer ces mêmes plantes ; le suc de cresson , de becca-

hunga , de cocliléaria , de raifort sauvage; le sirop, ou le vin anli-scorbutique , et surtout le quinquina.

A mesure que ces remèdes agissent , si déjà la maladie n'a pas fait d'assez grands progrès pour les rendre inutiles , on voit se dissiper les symptômes du scorbut , l'ulcère prendre une meilleure apparence ; les chairs une couleur moins foncée, et plus de consistance; la suppuration s'améliore et devient plus abondante. Ou doit alors seconder cet heureux changement par des applications toniques ; on peut employer le styrax , le baume d'Àrcéus, etc. ; mais, mieux que tout, des 'ablutions avec la décoction de quinquina.

L'ulcère cancéreux n'étant qu'une circonstance du cancer , nous n'ajouterons rien ici à ce que nous avons dit ailleurs de cette maladie, sur laquelle nous nous sommes suffisamment étendus.

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