CHAPITRE XI

Des Fistule».

On appelle fistule , un ulcère étroit , plus ou moins profond , disposé en forme de canal , et entretenu par une cause locale.

Pour mettre de l'ordre et de la clarté dans ce que nous avons à dire sur ce sujet , nous distinguerons les fistules en autant d'espèces qu'il y a de causes capables de les entretenir. Ainsi nous traiterons successivement, i° des fistules superficielles entretenues par l'amincissement de la peau sous laquelle elles rampent ; 2° de celles qui dépendent de la perte du tissu cellulaire et de la mobilité des parois d'un abcès ; 3° de celles qui tiennent à la présence d'un corps étranger ; 4° de celles qu'entretient la carie d'un os voisin, ou la mortification d'un cartilage, d'un tendon, ou d'une aponévrose ; 5° de celles gui soni produites par la perforation d'un réservoir ou d'un conduit excréteur ; 6* de celles qui communiquement avec quelque cavité intérieure ; n° enfin , nous dirons quelques mots de celles qui sont accompagnées de callosités , et' nous apprécierons à sa juste valeur cet accident , que l'on a regardé long-temps comme la cause , ou comme une circonstance inséparable de toutes les fistules.

ARTICLE PREMIER

Des Fistules cutanées.

Nous avons déjà dit plusieurs fois que si l'on tarde trop à ouvrir un abcès froid sous-cutané , il ne manque pas de détruire le tissu cellulaire ,d'amincir la peau , et de la laisser dans un état de débilité et de désorganisation qui la rend impropre au recollement. Or, sj l'ouverture d'un semblable abcès a L'eu d'une manière tardive et sur un point de la circonférence de la collection du pus , le trajet qui sépare l'ouverture d'avec le fond , se maintient x et les conditions d'une fistule existent déjà. Les- mêmes causes qui produisent l'ulcère cutané , peuvent donc aussi donner lieu a une fistule, que l'on peut appeler du même nom; la seule différence vient de la disposition des choses , de la situation de l'ouverture, et quelquefois de la mortification d'une partie de cette peau amincie , dans le cas d'ulcère.

A l'exception de Fabrice de Hilden , dans l'ouvrage duquel on en trouve quelques traces , et de Marvidès , qui l'a décrite assez exactement dans son mémoire, on ne voit rien dans les auteurs qui puisse être rapporté à cette espèce de fistule. Elle est pourtant fort commune , surtout dans les grandes villes où les scrophules sont très-fréquentes ; mais le plus souvent cette cause est méconnue, parce qu'elle est souvent jointe à quelque autre, qui fixe toute l'attention , et dont la suppression ne suffit pourtant pas pour guérir la fistule.

Les circonstances commémorât! ves , la couleur brune de la peau qui

recouvre le trajet fistuleux , et l'usage de la sonde , rendent très-aisé la connaissance de cette espèce de fistule.

Quand elle est disposée de manière que le fond est plus élevé que l'orifice, et que l'amincissement de la peau n'est pas extrême, on peut tenter de ranimer l'action vitale et d'exciter l'inflammation dans le trajet fisluleux , par des injections irritantes, comme celles de baume vert de Metz, d'une dissolution légère de potasse, d'alcool, etc., et de faciliter ensuite le recollement des parois par le moyen d'une légère compression. Si le fond répond , au contraire, à la partie la plus déclive, on ne peut guère tenter ce procédé qu'après avoir l'ait une contre-ouverture.

Mais ce procédé réussit rarement , parce que non-seulement la peau est amincie , mais encore le trajet fistuleux est couvert de chairs molles , fongueuses , incapables de se prêter à la réunion. La véritable indication consiste à inciser ou a retrancher toute la portion de peau qui forme l'une des parois du trajet fistuleux. Le choix entre ces deux parties dépend du degré d'amincissement auquel les tégumens ont été réduits : s'ils sont privés de tout leur tissu cellulaire et comme désorganisés, on ne peut se dispenser de les retrancher en entier ; si l'on se contentait de les fendre , on ne ferait que changer la fistule en un ulcère cutané , dont la guérison serait tout aussi difficile. Mais si la peau a conservé une certaine épaisseur, on peut se contenter d'inciser la totalité du trajet fistuleux, et de mettre ainsi à découvert les chairs du fond , que l'on ranime par l'application du nitrate d'argent fondu. Les bords de l'incision se rétractent , se recollent avec une partie du fond , et la cicatrice qui se forme est disposée en manière de rigole.

ARTICLE II

Des Fistules entretenues par le défaut de tissu cellulaire et la mobilité

des parties.

Un abcès qui entraîne la destruction d'une certaine quantité de tissu cellulaire, dans des régions qui en sont abondamment pourvues , entre des parties qui exécutent des mouvemens fréquens et qui ont de la tendance a s'éloigner l'une de l'autre , laisse une perte de substance qui ne manque guère de rendre l'ouverture fistuleuse pour un temps plus ou moins long. C'est le cas de certains abcès qui se forment sous l'aisselle , et qui détruisent la plus grande partie du tissu cellulaire interposé entre les muscles pectoraux, le grand dorsal, le grand dentelé et le sous-scapulaire. C'est encore Je cas des abcès non stercoraux de la marge de l'anus , où la destruction du tissu cellulaire et la mobilité du rectunWopposent au recollement. Si le sujet est en même temps fort maigre , la difficulté augmente , parce que l'espace qui sépare les parties que la destruction du tissu cellulaire a désunies, est plus grand.

Le repos de la partie affectée , certaines positions qui favorisent le rapprochement des parties , et la compression , quand elle est praticable , sont les indications naturelles de ces sortes de cas ; mais ces moyens réussissent rarement , et le plus souvent on ne peut espérer de guérison que par le retour de l'embonpoint. Le développement qu'acquiert alors le tissu cellulaire , met en contact les parois du trajet fistuleux, bien plus exactement que ne peut le faire aucun procédé de l'art. Nous avons vu un jeune homme porter long- temps une fistule à l'aisselle , suite d'un grand abcès dans

celte région , et ne guérir que par le séjour à la campagne et un usage abondant du lait, qui lui rendirent son embonpoint; les praticiens savent d'ailleurs combien il est fréquent , surtout dans les hôpitaux , que l'atrophie et la perte du tissu cellulaire , à la suite de l'opération de la taille , entretiennent une fistule urinaire qui ne guérit qu'autant que le malade reprend des forces et de l'embonpoint.

ARTICLE III

Des Fié taies entretenues par des corps étrangers.

On sait que les plaies d'armes à feu sont souvent compliquées de la présence du projectile qui les a faites , ou de divers autres corps étrangers qu'il peut avoir entraînés. Les plaies faites par des fragmens de verre sont souvent dans le même cas ; et si un instrument piquant , après avoir pénétré les parties molles , rencontre un os spongieux, et s'y enfonce , il peut se rompre , et sa pointe rester engagée au fond de la plaie. Dans tous ces cas , si , faute d'avoir pu reconnaître la présence des corps étrangers dès le principe , ou par ménagement pour des parties qu'il eût été dangereux de compromettre , ils n'ont point été relires , leur présence entretient l'inflammation et la suppuration dans les parties qui les entourent, et' l'ouverture reste fistuleuse.

Quand le corps étranger n'est engagé que dans les parties molles, il peut se déplacer par son propre poids, et s'il est en même temps de nature à exciter une inflammation considérable , il peut survenir un abcès à l'ouverture duquel on rencontre le corps étranger , dont l'extraction est alors facile.,

Mais s'il est engagé dans des'parties dures , où il ne. puisse exciter qu'une inflammation médiocre , il n'en résulte de suppuration que ce qu'il en faut pour entretenir l'ouverture par laquelle il a été introduit et pour la rendre fistuleuse , en lui permettant de se resserrer plus ou moins , et quelquefois même de se fermer par intervalles.

Une esquille totalement séparée du corps de l'os dont elle a été détachée , cl complètement nécrosée ; descorps étrangers formés dans l'intérieur du corps , comme certaines pierres urinaires , peuvent agir à l'instar des corps étrangers venant de l'extérieur , et donner lieu à une fistule , ou se joindre à d'autres causes pour l'entretenir.

Quand une fistule a succédé à un coup de feu , ou à toute autre blessure qui peut avoir été compliquée de corps étranger ; que le trajet qui conduit jusqu'à ce corps est assez direct pour que la sonde puisse le parcourir librement , et qu'il est lui-même d'une substance assez solide pour pouvoir être distingué on n'a pas de peine à reconnaître la nature de la cause qui entretient la fistule. Mais dans des circonstances opposées , on ne peut en juger que par les signes commémoratifs , par les signes négatifs de toute autre cause, et par la quantité de pus qui s'écoule, comparée à l'étendue de l'oii verture extérieure.

L'extraction des corps étrangers est, dans ce cas, une indication trèsévidente et qui peut être remplie facilement , si la profondeur à laquelle ils sont places n'est pas trop considérable , et s'ils ne sont pas situés trop rès de parties qu'il serait dangereux d'intéresser. Il faut alors dilater la stule avec le bistouri , ou bien pratiquer une autre ouverture , si elle peut favoriser l'extraction par un chemin plus court.

Lorsqu'il n'est pas possible, sans s écarter des règles delà prudence , de songer à l'extraction des corps étrangers , il faut attendre leur expulsion du temps et du travail de la nature , que l'on peut seconder , cependant , par les douches d'eaux minérales hydro-sulfurées , qui agissent en irritant , et en excitant autour du corps étranger un travail inflammatoire convenable.-

On doit ranger dans cette espèce les fistules occasionées parla carie d'une dent , et dont nous parlerons dans un autre article : quoique ces fistules paraissent avoir plus d'analogie avec une autre espèce , par la nature de leur cause , elles en ont en effet une bien plus importante avec celle-ci , par le traitement qui leur convient , et qu'il est toujours facile de leur opposer.

ARTICLE IV

Des Fistules entretenues par la carie.

L'altération du tissu osseux , connue sous le nom de carie , ne saurait exister sans produire l'inflammation et la suppuration des parties molles voisines ; mais l'ouverture de l'abcès qui ne manque jamais de se former en pareil cas , n'ayant d'autre résultat que de donner issue à la matière puru- t lente, la cause restant la même, cette ouverture devient fistuleuse.

On reconnaît cette espèce de fistule aux circonstances commémoratives. et à l'état même des parties : dès qu'un os est menacé de carie, il devient le siège d'une douleur plus ou moins vive , et proportionnée à l'activité de la cause qui produit la maladie. Bientôt il survient une tumeur adhérente à l'os lui-même , que l'on peut distinguer quand il n'est pas trop éloigné de la peau ; elle est d'un volume médiocre , molle , douloureuse , et renferme une quantité de matière purulente proportionnée à son volume. C'est l'ouverture de cette tumeur qui devient fistuleuse dans la suite. La matière qui s'écoule par la fistule est séreuse , fétide, et communique quelquefois au linge et aux autres pièces d'appareil , une couleur noirâtre; l'orifice de la fistule et les environs sont d'une couleur brune. Enfin , quand le siège de la carie et l'ouverture de la fistule ne sont pas trop éloignes l'un de l'autre; quand le trajet fistuleux n'est pas tortueux , que la sonde petit le parcourir librement et atteindre l'os altéré , on trouve ce dernier inégal , ramolli , et se laissant facilement pénétrer par l'instrument. Il est difficile de ne pas reconnaître alors la carie comme la cause de la fistule , surtout quand on peut joindre à tous ces signes ceux qui sont propres à caractériser quelqu'une des maladies qui produisent ordinairement cette altération du tissu osseux.

Mais on n'est pas toujours assez heureux pour réunir un assez grand nombre de preuves de l'existence de la carie et de son influence sur une fistule. On est privé de la plupart de ces lumières quand l'os carié , ou le point de son étendue où la carie est survenue , est situé à une graude profondeur ; quand l'abcès s'est ouvert à une grande distance du point altéré , et quand le trajet fistuleux est long et tortueux : alors on ne peut fonder son jugement que sur des signes rationnels ; et quoique l'observation ait appris jusqu'à quel point ils peuvent nous guider sûrement, elle apprend aussi qu'ils peuvent être une source d'erreurs. Nous sommes entrés à ce sujet dans d'assez longs détails, en parlant des abcès par congestion , et nous reviendrons dans la suite sur cette matière importante.

La guéri son des fistules entretenues par la carie ne pouvant avoir lieu' tant que la carie elle-même subsiste , on doit , dans le traitement de ces fistules , diriger tous les secours de l'art vers cette altération de l'os. Nous développerons les motifs et les règles de cette conduite au chapitre de la carie.

On doit mettre au même rang les fistules entretenues par l'altération des cartilages ; altération qui dépend presque toujours d'une cause interne, et qui doit être soumise aux mêmes règles de traitement que la carie.

Quant à la mortification des tendons et des aponévroses , qui peut entretenir plus ou moins long-temps un Ulcère et le rendre fistuleux , elle doit être assimilée à la nécrose. La séparation de la portion mortifiée est l'ouvrage de la nature, et rien ne peut l'accélérer.

ARTICLE V

Des Fistule* entretenues par la perforation d'un réservoir ou

d'un conduit excréteur.

La solution de continuité des parois des cavités destinées à servir de réservoir à quelqu'une des humeurs secrétrécs , ou celle des conduits qui les transmettent au-dehors, est suivie aussitôt du passage de l'humeur par la nouvelle voie; et si cet état de choses subsiste, l'ouverture peut devenir fistuleuse, Pour exposer clairement les phénomènes qui ont lieu dans ces sortes de lésions , et les raisons pour lesquelles elles sont transformées en fistules , nous distinguerons, i° la solution de continuité simple et par une cause externe ; 2° la solution de continuité avec perte de substance ; 3° la solution de continuité avec oblitération du conduit excréteur j 4° ceNe qui résulte dune ulcération produite par une cause interne.

i° La nature fait des efforts continuels pour rétablir dans leur intégrité les parties qui ont éprouvé une solution de continuité : dans le cas présent , le passage habituel ou périodique d'une humeur y met obstacle ; malgré cette difficulté elle vient quelquefois à bout de la guérison , sans aucun secours étranger, comme on en a de nombreux exemples dans les blessures de la vessie , du canal de l'urètre , du tube intestinal , etc. ; mais le plus souvent l'art est obligé de venir au secours de la nature , en détournant l'humeur qui s'échappe par la voie accidentelle. On conçoit aisément la possibilité et le mécanisme de la guérison , lorsque le conduit excréteur est ouvert seulement sur un de ses côtés ; mais si un canal est coupé en travers dans toute sa circonférence, il est rare que la guérison puisse avoir lieu, à moins qu'elle ne soit favorisée par quelque disposition particulière, comme au bas-ventre, lorsqu'un intestin grêle est totalement coupé en travers. Dans le cas où le canal totalement divisé n'est pas situé d'une manière aussi favorable", la réunion n'a point lieu, et la plaie devient fistuleuse : c'est ce qui arrive, par exemple, au canal de Stenon, quand il a été divisé avec la paroi de la bouche qui le renferme. Nous verrons, dans la suite, comment on peut , dans des cas de cette nature , tirer parti de l'impossibilité de la réunion , et donner à la fistule une direction convenable , pour obtenir une guérison , qui serait impossible sans les procédés de Vart.

2° La gangrène produit souvent des perforations avec perte de substance des réservoirs , ou des conduits excréteurs ; c'est ce qui arrive aux

intestins à l'occasion des hernies étranglées; à la vessie, à l'occasion d'un accouchement laborieux, et quelquefois au canal de l'urètre, dans les dépôts urineux et gangreneux. Les fistules qui dépendent d'une telle disposition sont les plus fâcheuses ; la nature ne peut que rarement opérer une guérison toujours défectueuse, et l'art ne peut que très-peu de chose pour la seconder. Quand ces sortes de lésions intéressent les parois d'un réservoir qui a une certaine ampleur , la guérison peut encore avoir lieu, surtout si la perte de substance n'est pas considérable ; il en est de même de celles qui intéressent un conduit qui a un diamètre considérable, et qui peut souffrir une légère réduction sans inconvénient s on a l'exemple d'une blessure faite par un fer rouge, traversant d'outre en outre le rectum et la vessie , guérie spontanément ; on a vu des hernies étranglées suivies de gangrène peu étendue, guérir sans fistule. Les moyens pro- . près i\ détourner l'humeur qui tend à s'échapper par l'ouverture, sont les seuls par lesquels on puisse favoriser ces soi tes de guérisons.

Mais si la perte de substance a été considérable , ou si elle intéresse un conduit d'un diamètre médiocre , la guérison est impossible , et quelquefois même dangereuse. C'est ainsi que l'on obtient bien rarement la guérison des fistules urinaires et de l'incontinence d'urine , suites d'un accouchement laborieux, où la pression exercée par la tête de l'enfant a déterminé la mortification du vagin et du bas-fond de la vessie, dans une étendue considérable ; c'est ainsi pareillement qu'on n'obtient point la guérison des fistules urinaires , suites d'un dépôt urineux , ou de tout autre accident qui a erttraîné la destruction d'une partie des parois du canal de l'urètre : enfin , pour les mêmes raisons on ne guérit que bien rarement d'une fistule stercorale , ou d'un anus contre-nature , qui résulte d'une gangrène étendue du tube intestinal ; et l'expérience a appris que ces guérisons étant toujours suivies d'un rétrécissement considérable du diamètre de l'intestin , le passage des matières est gêné , ou même intercepté , et le malade se trouve exposé à la rupture de l'intestin et à lepanchement des matières dans le bas-ventre.

3° Tous les conduits excréteurs ont une tendance singulière au rétrécissement , soit que cette tendance dépende de l'action tonique de leurs parois , sollicitée long-temps par une irritation quelconque , soit qu'une cause de la même nature détermine l'engorgement et lepaississement de ces mêmes parois. Quoi qu'il en soit , le rétrécissement du conduit ayant lieu , le cours de l'humeur qui doit le parcourir est retarde ; elle fait effort sur les parois du conduit , derrière le point rétréci ; et de cette distension fréquente ou continue, il résulte tôt ou tard ou une rupture, ou un point d'ulcération qui amène également la solution de continuité : delà, le passage de l'humeur sécrétée dans le tissu cellulaire voisin du canal perforé, un accès , quelquefois gangréneux, et une fistule. Il est évident que, dans ce cas, il n'y a

S oint de guérison spontanée à attendre, et qu'elle dépend essentiellement u rétablissement du diamètre naturel du canal. Heureux si l'on pouvait toujours y parvenir ! Si le rétrécissement ne se rétablissait pas constamment au bout d'un temps plus ou moins long, et si l'aBcès qui précède toujours la formation de fa fistule , ne produisait pas quelquefois une perte de substance, qui rend le plus souvent la fistule incurable!

4° Enfin , on voit survenir autour des réservoirs ou des conduits excréteurs, des abcès suivis de fistule, quoique le diamètre du canal soit sans altération , ou si légèrement rétréci , qu'il est évident que la rupture des parois ne peut avoir été la suite d une si légère réduction de son calibre. Dans ce cas, une cause interne a produit une ulcération, d'où sont résultées

la solution de continuité et toutes ses conséquences. On sent bien qu'alors les moyens propres à opérer la dilatation du conduit et* à détourner l'humeur sécrétée, ne sont plus que subsidiaires , et que l'indication principale consiste à combattre par les moyens qui lui sont appropriés , la cause qui a produit l'ulcération. C'est souvent le cas des fistules lacrymales , que le vice scrophuleux détermine fréquemment chez les enfans. *?\ Une indication fondamentale des fistules entretenues parla perforation des réservoirs des humeurs sécrétées et de leurs conduits excréteurs, c'est celle de rétablir ou d'entretenir la liberté de ce même conduit , et de détourner l'humeur de manière à l'empêcher de suivre la voie accidentelle et d'entretenir par là la fistule. C'est sur ce principe qu'est fondé l'usage des mèches , des bougies , et surtout des sondes creuses et élastiques , qui sont d'une utilité générale en pareil cas. Mais si , pour les raisons que nous avons déjà exposées, la consolidation et la guérison radicale sont impossibles , il faut se contenter d'une cure palliative , qui consiste à assurer l'écoulement de l'humeur sécrétée , et à lé rendre le moins incommode qu'il est possible. C'est là-dessus qu'est fondé l'établissement des fistules internes dans certaines fistules lacrymales et salivaires ; celui de l'anus contre-nature dans certaines hernies , etc.

ARTICLE VI

Des Fistule* qui communiquent avec une cavité

intérieure. .

On serait dans Terreur si l'on regardait la seule communication d'une plaie avec une cavité intérieure , comme suffisante pour la convertir en fistule. La matière de la sécrétion qui se répand à la surface de ces cavités , n'est jamais assez abondante pour que son issue puisse empêcher la cicatrisation. Toutes les fois qu'une simple solution de continuité pénètre dans l'intérieur d'une cavité dont les parois et les parties contenues sont dans leur état naturel , il survient une inflammation adhésive qui unit ensemble les parois et les parties contenues avec lesquelles les premières sont toujours en contact, et cette adhérence , qui détruit la communication, devient la base de la cicatrice. Ce même mécanisme peut encore avoir lieu , lorsqu'il y a perte de substance des parois de la cavité. Mais on sent que pour que la guérison s'accomplisse de cette manière , il faut qu'il ne reste pas d'espace libre dans la cavité intéressée ; que les parties contenues soient de nature à ne pas cesser d'être en contact avec les parois , et surtout que ces parties soient dans leur état naturel. Ainsi les plaies pénétrantes du bas-ventre, de la poitrine, l'ouverture qui résulte de l'opération du trépan , sont ordinairement suivies d'une guérison prompte et facile. Mais les plaies pénétrantes du sinus frontal, celles du sinus maxillaire avec perte de substance , sont souvent suivies de fistule ; non pas , comme on la cru , par le passage de l'air ou des mucosités, mais parce que ces cavités renferment un espace libre, et que leurs parois ne peuvent contracter adhérence entre elles , ni avec aucune partie contenue, qui puisse suppléer la substance perdue. Quand la fistule est cachée, comme cela a-lieu lorsqu'il s'agit du sinus maxillaire , il n'en résulte aucun inconvénient ; mais quand elle est apparente , comme le sont celles du sinus frontal , on doit remédier à la difformité par un obturateur.

Mais l'ouverture des parois de la poitrine , que l'on fait dans l'opération de 1 empyème , dans le dessein de donner issue à une collection de sérosité

ou de pus, peut être entretenue et devenir fisttileusc, par la sécrétion abondante et viciée que fournit alors la plèvremalade. L'accès de l'air dans la poitrine ajoute même à l'état contre-nature de cette membrane; et en fournisssant une nouvelle cause d'inflammation , en dépravant la matière, et donnant lieu à l'absorption et à la colliquation , il rend peut-être cette opération plus souvent pernicieuse qu'utile.

On sent bien que dans les cas de celte nature , la guérison n'est pas au pouvoir de l'art, à moins qu'il n'ait les moyens de rétablir la plèvre dans son état naturel. Peut-êtrft conviendrai t-iï alors de se conduire comme dans les cas d'abcès par congestion, et d'agir de manière à donner issue à la matière contenue , a plusieurs reprises, et en prenant des mesures pour empêcher la pénétration de l'air , ou du moins pour la retarder autant qu'il sera possible.

ARTICLE VII

Des Fistules accompagnées de callosités.

Ce que nous avons dit des ulcères calleux peut faire pressentir ce que nous avons à dire des fistules accompagnées de callosités. Toute cause d'irritation permanente peut donner lieu à cet accident , qui ne constitue pas une circonstance essentielle des fistules', mais seulement une circonstance qui les accompagne quelquefois; car toute cause capable d'entretenir une plaie et de la transformer en fistule , est aussi une cause d'irritation , qui contrarie sans cesse le vœu de la nature , et rend inutiles ses efforts perpétuels de guérison. Si les anciens ont eu d'autres idées sur les callosités , et s'ils les ont considérées comme la cause la plus, générale des fistules, c'est que cet accident était bien plus fréquent : les tentes et les bourdonnets qu'on introduisait scrupuleusement dans toutes les plaies d'une certaine profondeur , ajoutaient aux causes naturelles d'irritation , et ces corps étrangers étaient seuls capables de produire des callosités et d'entretenir les fistules.

Quels que soient l'espèce de la fistules et le vice qui l'entretient , si elle renferme des causes d'irritation fréquente ou habituelle, elle ne tarde pas Ji être compliquée de callosités ; mais aussi si la cause qui entretient la fistule vient a cesser, les callosités disparaissent. Cependant*, quand la fistule est très-ancienne , et les callosités épaisses et nombreuses , l'inaction dans laquelle sont tombées les parties qui sont le siège de ces engorgemens terminés par induration , devient un obstacle au travail de la cicatrisation , même après la suppression de la cause qui entretenait la fistule. Dans ce cas, en incisant les callosités on obtient une nouvelle surface, et l'on détermine un degré d'inflammation qui favorise le travail de la nature. Mais dans aucun cas, l'excision des callosités ne saurait être nécessaire pour obtenir la guérison d'une fistule, quand, d'ailleurs, on a rempli les indications essentielles*

Enfin , il arrive quelquefois , surtout dans les fistules très-anciennes , que les bords de l'orifice et le trajet fistuleux se couvrent d'une cicatrice , quiôteàces parties la condition la plus essentielle pour la guérison. Dans ce cas , c'est en vain que l'on remplit les indications propres à la maladie ; cette seule disposition rend toutes les mesures inutiles , jusqu'à ce qu'on ait remis les parois du trajet fistuleux en état de s'agglutiner. On doit alors introduire un caustique dans le trajet de la fistule , pour en ulcérer les pa-

rois , qui ne manqueront pas d'adhérer et de se cicatriser ensuite solidement , si les causes qui entretenaient la fistule sont déjà supprimées.

Des détails plus étendus seraient déplacés dans un article où la maladie qui nous occupe ne doit être considérée que d'une manière générale ; nous aurons soin d'exposer plus au long ce qui est relatif au traitement de chaque espèce de fistule , à mesure que l'occasion s'en présentera , en considérant les maladies dans l'ordre de leur situation.