CHAPITRE XII

Des Luxations de La Clavicule.

La situation de cet os entre le sternum et l’omoplate , à laquelle il sert d’arc-boutant , l’expose à des elïorts considérables Jet fréquens. Nous avons déjà eu occasion de faire remarquer que cette disposition , sur-tout le peu de grosseur de' la clavicule, et les courbures très-prononcées qu’elle présente dans sa lon- ^neuè , rendaient très-fréquentes ses fractures a la suite des chutes sur le moignon de l’épaule : nous verrons bientôt que cette même situation de l’os dont il s’agit pourrait être la source d’un grand nombre de déplacemens de ses 'extrémités , si le mode de leurs articulations avec les pièces osseuses voisines, et le peu d’étendue des mouvemens que cet os peut exécuter, ne s’y opposaient : aussi , dans la comparaison des luxations et des fractures de la clavicule , at-on trouvé les dernières infiniment plus nombreuses que les premières. Nous traiterons séparément des luxations de l’extrémité sternale , et de celles de l’extrémité humérale de la clavicule.

Article premier.

Des Luxations de V extrémité sternale.

Dirigée obliquement de derrière en devant, de dehors en dedans , et de haut en bas , en-

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tre l’omoplate et le sternum , la clavicule s’articulerait avec ce dernier os, sous un angle obtus dont le sinus serait tourné en arrière, sans la courbure étendue que présente son extrémité interne , et par laquelle cette même extrémité est non-seulement ramenée vers la direction transversale , mais encore un peu tournée en arrière. Il suit delà que, dans le mouvement par lequel l’épaule est portée en arrière , mouvement le plus étendu et le plus fréquent de tous ceux dont cette partie est susceptible , quoique l’obliquité naturelle de la clavicule 5oit beaucoup augmentée, l’axe de l’extrémité interne de cet os ne cesse point d^être perpendiculaire à la surface articulaire du sternum , et qu’il forme rarement un angle aigu en devant avec cette surface , à moins que le mouvement ne soit porté beaucoup plus loin qu’il n’arrive d’ordinaire , et qu’il ne soit produit par une impulsion extérieure , soudaine et inattendue. .

Une autre circonstance dans le mode des rapports de la clavicule avec le sternum , mérite ia plus grande attention , et rend raison de la rareté de ses déplacemens : la partie supérieure du bord latéral du sternum présente une échancrure en forme de courbe régulière , dont le sinus est tourné obliquement en haut et en dehors; et ce point de l’os', aminci , arrondi de derrière en devant, est tapissé d’une couche cartilagineuse diarthrodiale : de son côté, l’extrémité interne de la clavicule , convexe de haut en bas, et embrassée, dans ce sens, par l’échancrure du sternum , présente une sinuosité profonde de derrière eu devant , terminée par deux prolongemens , à la faveur desquels

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elle embrasse à son tour la facette articulaire du sternuin. Il résulte de cette disposition, que rextrémitc interne de la clavicule, dans les

mouvemens de Tépanle en devant et en arrière, roule autour du fond de l’échancrure articulaire du stenimii, comme autour d’un pivot ou trun gond; et ([ue si ces moiivemens étaient assez étencius pour changer notablement la direction de l’axe de cette extréjiiité , et tendre par conséquent à la luxer , à la faveur de ses prolongemens elle trouverait , sur la cavité articulaire du scernmn , un point d’appui suffisant pour empecher son déplacement , ou du moins pour le rendre très-difficile. Du reste , cette disposition n’est bien prononcée que dans les sujets adultes, et stîr-tout dans les hommes; aussi A-t-on des exemples de luxation en devant de l’extrémité sternale de la clavicule , produite par des causes légères, sur des sujets jeunes et du sexe féminin.

D’un autre coté, lé cartilage de la. première cote , qui se trouve immédiatement au-dessous de l’échancrure articulaire du sternuin ; la situation de cette même côte , au-dessus du niveau de l’articulation sterno-clavlculaire , font également que , pour s’échapper par la partie inférieure de son articulation, la clavicule devrait être redressée jusqu’au point de devenir parallèle à l’axe du corps ; mouveiiient dont i’épauiè est évidemment incapable : et que, pour s’échapper par la partie supérieure , il faudrait que la clavicule fût urne par une force énorme qui, agissant sur l’épaule ou sur l’extrémité externe de cet os , ou ferait un levier du premier genre , qui aurait son point d’appui sur la première cote. Aussi né connaît-

DE LA CL AVICOLE. iS/

on pas d’exemple de luxation de ces deux espèces.

. Enfin , les llgamens qui unissent la clavicule au sternum et à la première cote , et quelquesuns des muscles qui s’attacJient à l’omoplate, et qui sont destinés tout à-la-ibis à la mouvoir et à borner l’étendue de ses inouveinens, concourent singiilièment avec la disposition des surfaces articulaires^du sternum et de la claviçide , pour prévenir les déplacemens de l’extrémité interne de ce dernier os. Parmi les ligamens , le rayonné antérieur et le costo-claviculaire éprouvent une forte tension , lorsque l’épaule est portée en arrière , et que Pextréraité interne de la clavicule, devient plus saillante, et fait efïbrt pour se porter en avant. A l’égard des muscles , il est très-rernarquable , par exemple, que le trapèze elle rhomboïde s’opposent absolument à un mouvement fort étendu de l’épaule en devant, et qu’il n’existe peut-être pas d’exemple incontestable de luxation en arrière de l’extrémité sternale de la clavicule.

Les auteurs ont généralement décrit, plutôt comme possibles que comme démontrées, trois espèces de luxations de l’extrémité interne de la clavicule : une en devant , une en arrière , et une en haut ou en dedans. La luxation en bas est la seule qui leur ait paru impossible. Cependant, si l’on recherche les faits sur lesquels cette doctrine repose , on trouvera que la luxation en devant est la seule dont on puisse citer de» exemples authenthjues. Ce résultat de l’observation s’accorde avec ce que nous venons de faire remarquer sur la disposltipn des parties ; et d’où il suit évidemment que la luxation en bas et celle en haut peuvent être con-

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sidérées comme impossibles , et que celle en arrière doit être extrêmement dilucile , à moins d’une contusion très-violente portée directement sur l’extrémité de la clavicule.

Dans les faits les plus exacts et les mieux exposés que l’on connaisse, de luxation eu devant de l’extrémité interne de la clavicule, il est manifeste que la cause a consisté en une violence extérieure et soudaine , dont l’effet a été de porter fortement l’épaule en arrière. Il est évident que , dans ce mouvement , la partie antérieure de l’articulation est fort tendue, et que les ligamens , et peut-être même une partie du tendon inférieur du muscle sterno - mastoïdien , sont enfin rompus, et l’os poussé en devant , faute de résistance de la part des liens destinés à l’assujettir. En outre , il est très-probable que , dans ce mouvement, le milieu de la longueur de la clavicule a appuyé sur la première côte , à raison de i’obiiquité de ce aernier os, et que la clavicule a été mue à la manière d’un levier du premier genre. Il ne paraît pas cependant que cette dernière partie du mécanisme soit toujours nécessaire j)our que la luxation ait lieu : nous avons déjà fait remarquer que cette luxation est pins facile chez les jeunes sujets ; nous Pavons vue survenir chez une jeune personne dont o»n avait porté brusquement les épaules en arrière pour l’engager à se présenter avec plus de grâce. Cette force ne sufïirait^pas pour produire le même effet sur des sujets plus avancés en âge J cependant il paraît qu’elle a réussi yChez un adulte dont on porta brusquement les épaules en arrière , pendant que le tronc était soutenu) ou même poussé en devant par un

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♦enou appuyé sur la partie postérieure du thorax.

Il n’est guère possible que l’action des muscles puisse prendre aucune part à la production de kl luxation dont il s’agit j il paraît même , au contraire , que si ceux de* ces organes qui sont destinés à porter l’épaule en devant, comme les pect(jraux , le grand dentelé , avaient le temps d’agir avant ou pendant l’eflbrt de la puissance extérieure , ils pourraient contrebalancer avaiitageuseraeut son action : il est très-probable , par exemple , que la luxation n’aurait pas eu lieu chez le boulanger que Desanlt citait , s’il avait pu prévoir à temps le dafjger de la chute de sa hotte , du poids de laquelle il se soulageait sur une borne située derrière lui , etc.

Il existe quehjues faits de luxation en devant de l’extrémité sternale de. la clavicule, ré-^ sultant de chutes sur lesquelles on n’a pa recueillir aucun détail. Si la chute avait en heu directement sur le moignon de l’épaule , il est plus que probable que la fracture en aurait été le résultat plutôt que la luxation. S’il est permis de faire usage de l’analogie , on est autorisé à penser que la résistance du sol a dû agir obliquement sur le moignon de l’épaule , de manière à le diriger fortement en afrière.

Nous avons déjà dit que l’on ne conçoit pas d’autre cause capable de luxer l’extrémité interne de la clavicule en arrière , qu’une forte côntusîon portée immédiatement sur cette extrémité. Mais , dans ce cas , la luxation ne se- ^'ait pas simple , et il est très-probable (ju’elle serait compliquée de fracture comminutive.

Le signes de la luxation de la clavicule éndè-^

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vant sont évidens et faciles à saisir ; l’action d’une cause (jui a porté l’épaule en arrière avec force , d’une manière soudaine et inattendue ; une douleur vive survenue à l’instant nième dans le lieu de l’articulation j une dépression sensible de l’épaule , cjui semble ap-

1)uyée de plus près sur les parois de la poitrine; e changement de direction de la clavicule y dont l’obliquité est augmentée , et qui se porte plus fortement en devant et en bas ; une tumeur devant le sternum , et au-dessous du niveau de l’autre articulation sterno-claviculaire, formée par l’extrémité interne de la clavicule déplacée j une dépression située plus haut et formée par la cavité que la clavicule a abandonnée J l’inclinaison de la tête et du cou vers le côté de la luxation ; l’impuissance du bras correspondant , et sur- tout la difficulté du mouvement en devant et de celui d’élévation : tels sont les phénomènes qui caractérisent ce déplacement.

Ces signes sont si évidens , que toute méprise à cet égard paraît impossible. Cependantla chose est arrivée à un chirurgien de beaucoup de mérite , et dans un cas qui a eu de la célébrité : la saillie formée par ^extrémité de l’os déplacé fut prise pour une tumeur de toute autre nature ^ et rajmlication d’un emplâtre fut conseillée. Tant n est vrai que les hommes les plus instruits peuvent se tromper sur la nature des maladies les plus simples et les plus faciles à reconnaître , lorsqu’ils prononcent avec précipitation , et sans un examen suffisant.

Les auteurs ont rangé parmi les phénomènes qui caractérisent la luxation en arrière de l’extrémité interne de la clavicule , une dépression

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dans le lieu de l’articulation , une gêne plus ou moins grande dans l’exercice de la respiration et dansle retour du sang veineux de la tête et *du cou , provenant de la compression exercée par la clavicule sur la trachée-artère et sur les veines jugulaires. Mais, d’après les remarques que nous avons faites précédemment , il ne paraît pas que cette description soit fondée sur des faits.

La luxation en devant de l’extrémité interne de la clavicule est une maladie de peu de conséquence , et qui n’est jamais accompagnée d’accidens fâcheux , quoique la plupart des ligamens qui entourent l’articulation soient déchirés. Comme il est impossible de main- ' tenir cette luxation exactement réduite , il reste toujours une difformité plus ou moins grande; mais cette difformité ne nuit point aux fonctions de la clavicule ; et lorsque la douleur est entièrement dissipée , et que les ligamens sont consolidés , les mouvemens de l’extrémité supérieure s’exécutent avec la même facilité et la même force qu’avant l’accident. La luxation en arrière , si elle pouvait avoir lieu , serait probablement accompagnée d’accidens graves , produits par la compression de la trachée-artère , de l’œsophage et des gros vaisseaux voisins.

Pour réduire la luxation en devant de l’extrémité interne de la clavicule , on s’y prend de la manière suivante. Le malade étant assis sur un tabouret , ou sur une chaise , et son corps étant retenu par un aide , le chirurgien , situé duxcôté de la luxation , place une main sur la partie interne supérieure du bras , et l’autre main sur sa partie externe inférieure, au-dessus 4*

i62 des luxations

du coude , et poussant cette dernière partie vers le tronc , pendant qu’il porte en dehors la

f>artie supérieure du bras, il convertit ainsi ’liuiiiérus en un levier du premier genre , à la faveur duquel il agit d’une manière médiate sur la clavicule , précisément comme dans le cas de Iracture de cet os. Dans ces efforts combinés des deux mains , on doit porter l’épaule en arrière et en haut , et diriger le coude en devant , afin que l’extension s’exerce suivant la direction oblique de la clavicule , c’est-à-dire , de dedans en dehors , de devant en arrière, et un peu de bas en haut. Le coussin cunéiforme de l’appareil de Desault pour la fracture de la clavicule , placé d’avance sous l’aisselle , et assujetti comme à l’ordinaire, peut tenir lieu de la main que nous avons dit devoir être appliquée sur la partie interne supérieure du bras , et servir de point d’appui à l’humérus , dans le mouvement qu’on lui fait exécuter en le rapprochant du tronc. Mais de quelque manière qu’on s’y prenne pour réduire cette luxation , si l’effort extensif ne suffit pas pour ramener l’extrémité de la clavicule dans la cavité du sternum , on l’y conduit en la pressant de devant en arrière. Aussitôt que les rapports naturels des os sont rétablis, on doit porter l’épaule en devant et le coude en arrière , afin de diminuer la tendance de l’extrémité interne de la clavicule à se porter en avant , et à se déplacer de nouveau. Les manœuvres dont nous venons de parler sont applicables à la réduction fies luxations en arriéré et en haut , avec cette différence cependant , que dans le premier cas , après avoir dégagé l’extrémité interne de la clavicule par l’effort extensif , on