CHAPITRE VIII

.4 Des Luxations du Bras.

De tous les os du corps humain , l’iiumérus est celui qui se luxe le plus facilement et le plus souvent. On en concevra aisément la raison , si l’on réfléchit sur la manière dont il s’articule avec l’omoplate : une éminence formant à-peu-près le tiers d’une sphère , située à l’extrémité supérieure de l’humérus , et dirigée en arrière et en dedans ,,est reçue dans une cavité superficielle de forme ovalaire, pratiquée surT’angle antérieur de l’omoplate. L’étendue de cette cavité , quoiiju’augmentée par un bourrelet fibreux qui règne dans son contour , est bien inférieure à cmle de la tête de l’humérus j en sorte que , dans qùelqu’attitude que se trouve le bras , la plus grande partie de cette éminence est hors de sa cavité et embrassée parle ligament capsulaire .•Ce ligament , mince et lâche dans toute son étendue , et sur- tout- dans sa partie inferieure , ne doit la consistance et l’épaisseur dont il jouit dans sa partie supérieure , qu’à up ligament accessoire qui vient de l’apophyse coracoïde. Cette disposition de l’articulation du bras procure à l’humérus la facilité d’exécuter des mouvemens trèsvariés et fort étendus , mais elle le rend aussi moins ferme , et plus sujet à se luxer. Aussi la nature a-t-elle tâché d’obvier à cet inconvénient par plusieurs moyens : i.® l’apophyse coracoïde , l’acromion et le ligament triangu-

DU bras. 175

laire qui s’étend de l’une à l’autre , forment au-dessus de la cavité glénoïde une espèce de voûte qui loge une partie de la tête de l’iiumérus et qui la retient , lorsque le bras est poussé de bas en haut. 2.® La cavité glénoïde de l’omoplate ayant la forme d’un ovale dont le grand diamètre est vertical , l’élévation du bras , mouvement dans lequel le déplacement de l’humérus a lieu, peut être portée très-loin, sans que la tête de cet os , qui glisse alors de haut en bas dans la cavité glénoïde , cesse d’être appuyée sur cette cavité. 3.® Le tendon du muscle sous-scapulaire en dedans ou en devant , celui du sus-épineux en haut , et ceux des sous-épineux et petit rond en dehors ou en arrière , adhèrent fortement au ligament cap sulaire , sont véritablement confondus avec lui, et réunis d’ailleurs entr’eux par un tissu cellulaire dense , ils forment une enveloppe trèssolide et propre à s’opposer jusqu’à un certain point aux déplacemens de l’humérus dans les endroits auxquels ils correspondent. Enfin les mouvemens du bras ne se passent pas uniquement dans l’articulation de l’humérus avec l’omoplate j ils dépendent en grande partie de la mobilité de ce dernier os , lequel se meut toujours en même temps que l’humérus et dans le même sens que lui j en sorte que dans les plus grands mouvemens du bras , l’humérus est rarement incliné sur l’omoplate , au degré convenable pour déterminer le déplacement. Malgré toutes ces dispositions , propres à donner de la solidité à l’articulation de l’humérus, et à mettre cet os dans le cas de soutenir , sans se déplacer , les efforts auxquels il est exposé , ses luxations sont très-fréquentes , et en les

176 DES I.UXATI OWS

comparant à celles des autres os pris ensemble , |

011 peut assurer sans exagération , qu’elles en | égalent le nombre.

Rien n’est plus vague que ce qui a été dit par presque tous les auteurs , sur les differentes espèces de luxations dont l’humérus est susceptible. Non - seulement l’inexactitude , l’ambiguité et la diversité de leur langage , rendent leurs descriptions presque inintelligibles ; mais encore il est évident que la plupart d’entr’eux n’ont point pris la nature pour modèle , et qu’ils parlent d’objets qu’ils n’ont pas vus. Il serait facile de démontrer la vérité de cette proposition par l’analyse critique de la doctrine des anciens et des modernes sur ce point de pathologie j mais les détails dans lesquels il faudrait entrer nous entraîneraient trop loin , et n’ajouteraient rien à ce qu’il est essentiel de connaître sur cet objet. Nous nous contenterons de remarquer qu’Hippocrate s’est beaucoup plus rapproché de la vérité que ceux qui l’ont suivi.

' Il ne nie point la possibilité de toute autre es-

1)èce de luxation du bras que celle dans laquelle a tête de l’humérus se porte en bas dans le creux de l’aisselle ; mais il déclare qu'’il n’a observé (|ue celle-là (1), quoique les exercices auxquels on se livrait beaucoup de son temps ,

(1) tt Jriumeri n erà articitlum uno modo luaoari novi ^ » ad lociim sub alis. Snrsùm aiitem nuvquàni , neqiie ad yy externam partent. Non tamen afjirmaverim an luxetiir » aut non , etiamsi habeam qnoci dicani de ipso. 6ed » neqite in anteriorem partent tinquàm vidi , neque

to videiur mihi unquànt excidisse Nunquànt vidi in

» anteriorem partem elapsttm : non tamen afjfirmârim ne » de hoc qtiidcntyan ita excidat^ nec ne, » Hivp. de Art, CA' , Vanderliiidc» J 1.

aient tlCi lui fournir de nombreuses occasions d’observer cette maladie. En elïet , cette espèce est la plus fréquente , et il n''est pas rare que dans le cours d’une longue pratique , on. n’ait pas occasion d’en observer d’autres.

Si l’on considère la disposition du ligament capsulaire de l’articulation de riiumérus avec l’omoplate, on trouvera, comme nous l’avons déjà dit , que sa partie inferieure est trèsmince et très* lâche 5 qu’elle n’est soutenue par aucun muscle dans ce point , et qu’elle y est très-disposée à céder : on serait même étonné qu’elle ne permît pas des déplacemens plus fréquens , si l’on ne considérait que l’élévation du bras cjui ramène la tête de riiumérus en bas, n’est pas le mouvement le plus fréquent de ce membre, ni celui dans lequel on peut exercer les plus grands efforts; et que l’omoplate, comme nous l’avons dit plus haut, se mouvant toujours en même temps que l’humérus pour augtnenter l’étendue des mouvemens du bras, rincliriaison de ce dernier os sur la cavité glénoïde du premier , est rarement portée au degré nécessaire pour que la luxation ait lieu.

Le bras peut être facilement porté en arrière, au point de former un angle aigu avec la ' suriace articulaire de l’omoplate , et si cette ; attitude vient à être forcée par une violence i extérieure , l’humérus pourra être luxé vers I le côté interne de l’omoplate. Cette espèce de [ luxation a été observée , mais beaucoup plus i rarement que la première ; et il paraît que la \ résistance ({ue le tendon du muscle sous-scaj pulaire oppose de ce côté à la tête de l’humérus^ est ce qui la rend moins fréquente. L’étude

lyS DIS D<UXAT10NS

des causes capables de produire la luxation du bras , nous l’oirriiira d’ailleurs bientôt d’autres raisons de celte différence.

Un mouvement opposé du bras , celui par le'piel il est porté fortement vers la partie antérieure du thorax , en dirigeant la tête de rinmiérus en dehors et en arrière , peut être suivi d’une luxation de ce côté , dans laquelle la- tête de riiuniérus est amenée dans la fosse sons- épineuse. Cette espèce a long- temps été admise sans jneuve , puis rejetée , ou regardée comme très-douteuse. En se fondant sur la seule observation , on trouve qu’elle est jigonrensernent possible , mais qu’elle est la jdus rare , attendu qu’on n’en peut citer jusqu’à présent que quelques exemples ; qu’il est uès-probable qu’une disposition vicieuse et pnrtlcidière des surfaces articulaires aura favorisé le déplacement (i) , et que le tronc ne

(i) Nous avons eu oecaston d’ab^'^rver snr un cadavre une inclinaison singulière de la cavité, glènoïde de l’omoplate en arrière, (.ette surface articulaire présentait eu iirème temps un prolongement remarquable du même cAté; aussi l'Iuiniérus passoii-ii facilement dans la région sousépineuse Un nralàde dont M. Fizean a publié l’iiistoire et surle-q-uel nous avons observé , curijoinlement avec lui , une luxation dé l’inimérus en dehors ou en anière , présentait cette circonstance remarquable , que la luxation se reproduisait avec une grande facilité. (Jette particularité n^e.st-elle pas étonnante dans une maladie qui est très-rare, et qui nepeut survenir que très - difficilement ; et n’est-il pas probable que les surfaces articulaires , et iiotaujmeiit celle de l’omoplate, présentaient queltpies disposilinns contre - nature , qui favorisaient le déplacement de riiiimériis?

* Journal <le Mcdrciiie , niirnrgic , Pliarmacie , ,;tc. , par MM. l.or\i<!art , L«roitt et Bpyer, lôme X, page S8G.

permet qu’à peine un mouvement du bras en devant, assez, étendu pour incliner suffisamment Tune sur l’autre les surfaces de l’articulation.

Quant à la luxation en haut, si l’on entend par là celle où la tête de l’humérus se porterait directement vers le point intermédiaire entre les apophyses acroinion ef coracoïde , iljest évident qu’elle n’est pas possible, à moins de supposer une fracture, simultanée de ces apophyses et de l’extrémité correspondante de la clavicule. Mais on a décrit sou^s la même dénomination une luxation dans laquelle la tête de l’humérus se porterait au-dessous de la clavicule et au côte interne de l’apophyse coracoïde. Cette luxation considérée comme l’effet immédiat d’une violence ex.térieure, n’a jamais été observée : elle peut cependant avoir lieu, mais par un autre mécanisme t|ue nous allons développer.

Lorsque la tête de riAimérus s’est échappée par la partie inferieure de l’articulation , ce qui arrive le plus souvent , elle repose sur une surface infiniment peu étendue et disproportionnée à celle de l’os déplacé. De nouveaux efforts, de nouvelles impulsions, le poids du bras, ou la seule action musculaire peuvent lui faire abandonner ce point d’appui , et lui donner une autre situation Un a pensé que., dans ce cas, la têie de l’humerus pouvait passer indifféremment .en dehors ou en dedans, -et le célèbre Petit était dans celte opinion. C’est pour n’avoir pas connu la véritable situation de l’os déplacé par rapport aux muscles environnans, que l’on est tombé dans cetLc erreur.; la longue portion du muscle

l8o DES LUXATIONS

triceps brachial , fixée au-dessous du col de l’oiiioplate , répond constamment au côté externe de la tête de l’iiumérus dans la luxation en bas j en sorte que cet os ne petit se déplacer consécutivement, qu’en se dirigeant en dedans. De même , lorsque la tête de l’humérus s’est déplacée en s’échappant tbabord par le côté interne de l’articulation , de nouvelles causes tendant à rapprocher le bras du tronc , peuvent augmenter l’étendue du déplacement, et porter la tête de l’humérus plus ou moins près de la clavicule, au-dessous ou au côté interne de l’apophyse coracoïde. Ainsi, si l’on ne peut pas nier l’existence d’une luxation de l’humérus, qui peut rigoureusement porter le nom de luxation en haut , elle n’a jamais lieu, comme on le voit, (|ue d’une manière consécutive , et toujours alors la luxation primitive s’est faite par le côté interne de l’articulation : d’un autre côté , si cette

dernière espèce a lieft quelquefois primitivement, elle ]>eut aussi exister consécutivement à une luxation en bas : remarque importante et qui peut avoir Une grande influence sur le succès des manœuvres propres à opére^ la réduction.

I.es luxations de l’humérus sont presque toujours ])roduites par une chute dans laquelle le coude étant écarté du corps , appuie sur un plan solide. Dans cette circonstance , le mouvement d’élévation du bras est ])orté aussi loin que la disposition des surfaces articulaires peut le permettre, et beaucoup plus que ne peut jamais le faire l’action des muscles destinés à cet usage; riiumérus s’incline fortement sur la surface articidaire de l’omoplate, et forme

D TT BRAS. l8l

avec elle un angle aigu dont le sinus est tourné en haut ; la tête de l’os est poussée contre la partie inférieure de la capsule articulaire, et si l’efFort est assez violent pour rompre ce ligament , le déplacement en bas arrive. Mais ce dernier effet aurait rarement lieu si les muscles qui rapprochent le bras du corps , ne joignaient leur action à celle de la violence extérieure. Or , voici de quelle manière ces organes contribuent à la luxation dont il s’agit. Lorsqu’une personne tombe sur le côté , son premier mouvement est de présenter le bras pour empêcher que sa tête ne porte sur la 'terre j dans cette situation , le corps . pèse sur l’articulation du bras j et comme , dans le même instant , les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond se contractent vivement pour soutenir le corps en tirant le bras vers la poitrine ils déterminent la tête de l’humérus à sortir de sa cavité , parce que le coude qui ])orte à terre est appuyé sur un point fixe , tandis que la tête de l’os devient le point mobile. La luxation du bras en bas est donc le résultat d’une violence extérieure combinée avec l’action vive et soudaine des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond. Ces muscles agissent d’autant plus efficacement pour produire cette luxation , qu’ils s’attachent trèsprès de la tête de l’humérus , laquelle devient alors , comme nous venons de le dire , le point mobile du levier du troisième genre , que cet os représente , et dont le point d’appui est au coude.

L’action musculaire peut seule , et sans le concours d’une chute , opérer lai luxation de l’humérus en bas : on cite l’exemple d’un ac-

182 DES LUXATIOXS

clJciit de ce genre survenu pendant l’efFort nécessaire pour elever un fardeau jusqu’à une hauteur considérable , et l’on artrib.ue à la compression exercée par le muscle deltoïde, sur la tête de l’humérus , le déplacement de l'os en bas. Mais si l’on se rappelle les belles considérations du célèbre Winslow , sur la simultanéité d’aclioii des muscles antagonistes , on cojicevra làcileinent que les muscles grand pectoral grand dorsal et grand rond , ont pu concourir avec les élévateurs du bras, pour produire la luxation de ce dernier. Le mécanisme a du être le môme dans un autre cas dont on a conservé l’histoire , et où la luxation de l’humérus en bas avait lieu presque constamment |>endant un accès d’épilepsie : l’état convulsit des muscles produisait une élévation extrême dn bras , pendant laquelle la luxation s’accomplissait.

Lors([ue le bras est élevé au point de former un angle [)res<|Ue droit avec l’axe du corps, et qu’il est en même temps porté en arrière , une chute sur le cô*é peut augmenter l’inclinaison de riinmerns sur la surface articulaire de l’omoplate, pousser la tête du premier de ces deux os contre la partie interne de ia capsule, rompre (oel te dernière , et déterminer le déplacement. Dans ce cas, la résistance du st>Jl s’exerce sur le coude d’une manière très-oblique ; par conséquent, une erande parJtie de l’elfort se trouye perdue ; aussi cette luxation est-elle beaucoup plus rare que la précédente. Un seconde cause Je cette difïërcnce, c’est que les muscles ne peuvent guère contribuer à celte espèce de déplacement, à cause de leur direction par rapport à celle de l’os.

» ü bras. iH 'i

Une chute Sur le coté , le bras étant porté» fortement en avant et en haut, peut clétermh ner une luxation en dehors ou en arrière; mats

Î)Our opérer cet effet, il faut que l’elFort (pie e coude supporte soit asse& grand pour surmonter l’obstacle que le tronc oppose à un mouvement du bras assez^ étendu pour cela. Dans ce cas , riiumérus appuie sur le côté de la poitrine, et à la faveur de ce point d’appui qui rend cet os un levier du premier genre y l’épaule doit être déplacée et portée en dehors. C’est l’opposition de ces deux mouvemens do l’humérus et de l’omoplate , qui doit violenter la partie externe de la capsule , la rompre et déterminer le déplacement de l’os du bras. On voit que , dans ce cas, les muscles ne peuvent prendre aucune part au déplacement , et c’est pour ces deux raisons que cette espèce de luxation es-t si rare.

Il n’est pas démontré jusqu’à présent , que les trois espèces de luxations primitives de l’humérus puissent être produites , au moins dans leur état de shnplicité , par une violence extérieure qui agirait sur tout autre point que l’extrémité inférieure du bras. Il existe bien des exemples de luxations causées par une vio-^ lence exercée sur le moignon de l’épaule; mais ^ dans tous ces cas , il y avait en même temps fractura*à l’omoplate ou à l’humérus (i).

(:) Un fait de ce aeme nous a été -coun»unif^ué depwts peu par M. Houzelot , médecin à Mea ux. J/H luxation avait lieu en dehors, mais il y avait en nièjiie temps fracture du cqI anatomiqtie de l’Iu.m m-us. iNous ronseï vons de «e fait rtrnarquable par celte deinièie circonstance , deu» (lessûis cxéculéa d’après o^tpre par ub> de aos élèves..

l8| DKS LUXATIONS

Quant aux déplaceinens qui ])cuv?nt avoir lieu consécutivement à Tune des luxations primitives dont nous venons de ]iarler , les causes qui les produisent sont j le poids du bras qui tend sans cesse à le rapprocher du tronc et a le ramener à sa direction verticale , l’action des muscles qui se contractent à l’occasion de l’irritation que la luxation détermine j les impulsions extérieures et de nouvelles chutes.

Dans la luxation en bas , comme la tête de riiumérus appuie sur une surface oblique et très-peu étendue , Faction des muscles qui passent sur l’articulation , et notamment de ceux que la luxation a mis dans un état de tension , lait aisément glisser l’humérus en dedans , et. produit un déplacement consécutif de ce côtélà. De même dans la luxation en dedans , la tête de l’humérus étant située sur la ])artie antérieure de la fosse sous- scapulaire , cette surface de l’omoplate ne saurait opposer aucune résistance à l’os déplacé, et les muscles peuvent facilement le porter en haut.

On n’aura pas.de peine à se persuader que le ligament capsvdaire est constamment rompu dans les luxations de l’humérus, si l’on considère combien ce ligament est mince et peu solide : on ne peut pas élever de doute sur cette question , et nous pouvons assurer que cette articulation est celle qui nou^ fourni le plus d’occasion de nous convaincre par l’autopsie anatomique , que la rupture est presque toujours beaucoup plus étendue qu’il ne làut pour admettre la tête de Fhumérus. Nous avons toujours trouvé cette ouverture assez grande pour pouvoir permettre sans difficulté le retour de Fos dans sa situation naturelle.